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指南解读
DOI:10.19538/j.fk2023020115
关键词:子宫肿瘤;指南解读
uterine neoplasms;guideline interpretation
Keywords:
中图分类号:R737.3 文献标志码:A
表4 子宫颈癌近距离放疗正常组织限量指引
危及器官 理想剂量限制(cGy)
(EQD23) 最大剂量限制(cGy)
(EQD23) ICRU 点(cGy)
(EQD23)
直肠 <6500 D2 cc <7500 D2 cc <7500 点剂量
膀胱 7500~8000 D2 cc <9000 D2 cc <7500 点剂量
阴道口(直肠-阴道点) <6500 点剂量 <7500 点剂量 -
乙状结肠 <7000 D2 cc <7500 D2 cc -
肠 <7000 D2 cc <7500 D2 cc -
5 全身治疗
(化疗)原则 残留病灶。
5.1 同期放化疗 一般用顺铂单药,
不耐受者可用卡铂。 6.2 随访时影像学检查推荐
5.2 一线联合化疗 持续性、复发转移子宫颈癌患者如 6.2.1 Ⅰ期 非保留生育功能患者的影像学检查选择基
PD-L1 阳性(CPS≥1)首选帕姆单抗+顺铂+紫杉醇±贝伐珠 于临床症状及复发/转移灶;ⅠB3 期患者或术后有高/中危
单抗或帕姆单抗+卡铂+紫杉醇±贝伐珠单抗(1 类证据)。 因素接受辅助放疗及放化疗的患者,在治疗结束 3~6 个月
或顺铂+紫杉醇+贝伐珠单抗或卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗 后可行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟区 PET-CT 检查;保留
(1 类证据)。其他推荐方案为:顺铂+紫杉醇、卡铂+紫杉 生育功能者术后 6 个月考虑行盆腔 MRI 平扫+增强检查,之
醇、拓扑替康+紫杉醇+贝伐珠单抗、拓扑替康+紫杉醇、顺 后的 2~3 年间每年 1 次;若怀疑复发,根据临床症状及复
铂+拓扑替康、顺铂或卡铂单药。 发/转移选择其他影像学检查。
5.3 二线治疗药物 首选帕姆单抗用于 PD-L1 阳性或 6.2.2 Ⅱ~Ⅳ期 治疗结束后 3~6 个月内行颈部/胸部/腹
MSI-H/dMMR 或 TMB-H(Mb≥10)肿瘤患者;新增 tisotumab 部/盆腔/腹股沟区 PET-CT 检查(首选)或胸部/腹部/盆腔
vedotin-tftv。其他推荐药物有:贝伐珠单抗、紫杉醇、白蛋 CT 平扫+增强检查;治疗结束后 3~6 个月后选择性行盆腔
白紫杉醇、多西他赛、氟尿嘧啶(5-FU)、吉西他滨、伊立替 MRI 平扫+增强检查;根据临床症状及复发/转移选择其他
康、拓扑替康、培美曲塞和长春瑞滨(2B 级证据)。某些情 影像学检查。Ⅳ期患者根据症状或下一步处理决策选用
况下可用药物:纳武单抗用于 PD-L1 阳性患者、selperca⁃ 相应的检查方法。可疑复发转移者均建议 PET-CT 及选用
tinib 用于 RET 融合基因患者、拉罗曲替尼、恩曲替尼用于 MRI。
NTRK 基因阳性肿瘤(2B 级证据)。
7 各期子宫颈癌的初始治疗方法
6 影像学检查原则 ⅠA 期子宫颈癌需经锥切诊断。有适应证者加子宫颈
除了胸部 CT 不要求增强,指南中提及的 MRI 及 CT 均 搔刮术(ECC)。早期鳞癌卵巢转移发生率低,<45 岁的绝
为增强检查,
除非有禁忌证。 经前患者可选择保留卵巢。前哨淋巴结显影在肿瘤直
6.1 初始检查影像学推荐 径<2cm 者检出率和准确性最高。
6.1.1 Ⅰ期 非保留生育功能 FIGO ⅠB1~ⅠB3 期患者首 7.1 保留生育功能 推荐用于病灶小于 2cm 的鳞癌,普通
选盆腔增强 MRI 评估局部病灶。首选颈部/胸部/腹部/骨 腺癌并非绝对禁忌。目前,尚无数据支持小细胞神经内分
盆/腹股沟 PET-CT 或胸部/腹部/骨盆 CT 或 PET-MRI 评估 泌肿瘤、胃型腺癌等病理类型的患者保留生育功能。不建
全身情况。根据临床症状及可疑转移病灶可选择其他影 议伴有高危和中危因素的患者保留生育功能。生育后是
像学检查进行诊断。全宫切除术后意外发现的子宫颈癌 否切除子宫由患者和医生共同确定,但强烈建议术后持续
的 患 者 ,建 议 颈 部/胸 部/腹 部/骨 盆/腹 股 沟 PET-CT 或 胸 性异常液基细胞涂片或人乳头瘤病毒(HPV)感染的患者在
部/腹部/骨盆 CT 评估转移性疾病和盆腔 MRI 评估盆腔残 完成生育后切除子宫。
留病灶。保留生育患者首选盆腔 MRI 以评估局部病灶和 7.1.1 ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润 先锥切。如切缘阴
肿瘤与子宫颈内口的距离;MRI 有禁忌者可行经阴道超声 性且有至少 1mm 的阴性距离,术后可随访观察。如切缘阳
检 查 进 行 评 估 。 考 虑 行 颈 部/胸 部/腹 部/盆 腔/腹 股 沟 区 性,建议再次锥切或行子宫颈切除术。该期淋巴结转移
PET-CT(首选)或胸部/腹部/盆腔 CT 检查。 率<1%,
不需要切除淋巴结。
6.1.2 Ⅱ~Ⅳ期 盆腔增强 MRI 评估局部病灶范围;颈 7.1.2 经锥切确诊的ⅠA2~ⅠB1 期 满足下列所有条件
部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟区 PET-CT 或胸部/腹部/盆腔 CT 者,即 ConCerv 标准:
(1)无 LVSI。
(2)切缘阴性。
(3)鳞癌(任
检查以评估转移情况;根据临床症状及可疑转移病灶选择 何级别)或普通类型腺癌(G1 或 G2)。
(4)肿瘤大小≤2cm。
其他影像学检查进行诊断;全子宫切除术后意外发现子宫 (5)浸润深度≤10mm。
(6)影像学检查无其他部位转移。锥
颈癌者考虑颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟区 PET-CT 或胸 切阴性切缘至少达 1mm 者可补充盆腔淋巴结切除(或前哨
部/腹部/盆腔 CT 检查以评估转移情况,盆腔 MRI 评估盆腔 淋巴结显影);阴性切缘未达 1mm 者再次锥切达阴性切缘
中国实用妇科与产科杂志 2023 年 2 月 第 39 卷 第 2 期 ·193·
烟。随访过程中不需常规进行影像学检查,有症状或怀疑 盆腔淋巴结切除术]。不保留生育功能的患者可行筋膜外
复发时可选用。复发病例在治疗前需经病理证实。对于 子宫切除术加盆腔淋巴结评估。接受筋膜外子宫切除术
肿瘤未控或复发者,治疗前需要进一步的影像学检查或手 且术后意外发现为子宫颈癌的患者,若符合 ConCerv 标准,
术探查来评估病情。 也可只接受系统性盆腔淋巴结切除术。结果 100 例可评估
患者入组。手术时平均年龄为 38 岁(23~67 岁)。ⅠA2 期
10 复发子宫颈癌的治疗 占 33%、ⅠB1 期占 67%。锥切+盆腔淋巴结评估 44 例;
锥切
复发子宫颈癌的治疗包括放疗±化疗或手术。局部复 后筋膜外子宫切除+盆腔淋巴结评估 40 例;意外筋膜外子
发病例,如果初治没有接受放疗或者复发部位在原来放射 宫切除后+盆腔淋巴结评估 16 例。5 例患者(5%)盆腔淋巴
野之外,能切除者可以考虑手术切除后继续个体化外照 结阳性。开腹手术 4 例,96 例采用腹腔镜或达芬奇机器人
射±全身化疗±近距离放疗。放疗后中心性复发者可考虑 腹腔镜进行手术。锥切后筋膜外全子宫切除+盆腔淋巴结
盆腔器官廓清术±IORT(证据等级 3)。中心性复发病灶直 评估 40 例中,1 例患者在全子宫切除术标本中发现残余肿
径≤2cm 的病例,经仔细选择也可以考虑行根治性子宫切除 瘤,立即失败率为 2.5%。中位随访时间为 36.3 个月(范围
术或近距离放疗。对于非中心性复发者,可选择个体化外 0.0~68.3)。3 例患者在手术后 2 年内复发,2 年累积复发
照射±全身化疗或手术切除±术中放疗或全身系统治疗。 率为 3.5%(95%CI 0.9%~9.0%),锥切+盆腔淋巴结评估组
再次复发的患者选择化疗或支持治疗。 复发率为 2.5%(1/40)。筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴结评
估组无复发,意外发现子宫颈癌组复发率 12.5%(2/16)。
11 治疗后管理 总共 3 例复发患者中,1 例为保留生育功能的锥切患者,第
子宫颈癌患者的治疗包括手术、化疗、激素治疗、放疗 1 次锥切为鳞状细胞癌,浸润深度 13mm,边缘呈阳性。接
和(或)免疫治疗。以上治疗措施可能引起相关并发症,从 受了第 2 次锥切,未发现浸润癌,但锥切切缘为子宫颈上皮
而影响患者身心健康。治疗后管理的重点有以下几个方 内瘤变(CIN)3。腹腔镜盆腔淋巴结切除术,15 个淋巴结阴
面:
(1)慢性疾病的管理,如心血管疾病、胃肠功能紊乱、淋 性。术后 3 个月随访细胞学检查为高度鳞状上皮内病变。
巴水肿等。
(2)关注患者心理健康。
(3)详细询问病史、全面 再次进行冷刀锥切,发现浸润性鳞癌,边缘阳性。最后进
体检,并行必要的影像学和(或)实验室检查。
(4)询问泌尿 行了根治性子宫颈切除术,因为术中冰冻病理提示子宫颈
生殖系统症状,性功能障碍、围绝经期期症状,如外阴阴道 上切缘阳性,随后改为根治性子宫切除术,术后辅助化疗。
干燥、尿失禁等,如发现异常,则建议转诊至适当的专业服 随访 5 年未发现复发证据。因为这 1 例患者的出现,研究
务人员(例如物理疗法、盆底治疗、性疗法、心理疗法)。
(5) 者随后对纳入标准进行了修改,增加了浸润深度≤10 mm 和
建议在放射后使用阴道扩张器和保湿剂。 锥切边缘阴性(包括子宫颈上皮内瘤变 2/3 和原位腺癌)2
个指标。另外 2 例复发为进行筋膜外子宫切除术意外发现
12 讨论 子宫颈癌的女性。其中 1 例为原位腺癌,锥切边缘阴性,随
随着临床研究的不断深入,新版指南在早期子宫颈癌 后进行了腹腔镜筋膜外子宫切除术和盆腔淋巴结切除术
的手术范围进行了重大更新,在系统性治疗方面也增加了 (仅切除 3 个淋巴结,均阴性),术后病理为腺癌 G2,浸润深
新的推荐。 度 4.2mm。11 个月后盆腔复发和肺部转移,
后接受了化疗,
12.1 指南更新 新版指南最重大的更新源于 MD Ander⁃ 6 年后死于肿瘤。另 1 例为鳞癌,锥切阴性切缘<1mm,进
son 肿瘤中心 Schmeler KM 牵头的 ConCerv 临床试验(Con⁃ 行了腹腔镜筋膜外子宫切除术,术后病理显示浸润深度
Cerv: a prospective trial of conservative surgery for low-risk 6mm。随后进行了腹腔镜淋巴结切除术,切除 11 个淋巴结
early-stage cervical cancer[J]. Int J Gynecol Cancer,2021, 均阴性。10 个月后腹股沟淋巴结复发。后接受了化疗,4
31:1317-1325. doi:10.1136/ijgc-2021-002921)。有必要详 年随访未发现再复发。出现这 2 例复发后,于 2016 年停止
细了解该研究的主要内容才能更好理解指南的更新。Con⁃ 入组筋膜外子宫切除术后意外发现的子宫颈癌病例。这 3
Cerv 研究从 2010 年 4 月开始至 2019 年 3 月结束,历时 9 年。 例患者的复发部位均不是在子宫旁。该研究结论是早期、
是一项来自 9 个国家(包括欠发达国家)16 个单位参与的前 低风险子宫颈癌患者可进行保守性手术。
瞻性、单臂、多中心研究。入组标准(下称 ConCerv 标准)包 ConCerv 试验提出的保守性手术精粹是省略了宫旁和
(1)FIGO 2009 年ⅠA2~ⅠB1 期子宫颈癌。
括: (2)鳞状细 阴道上段切除,降低了手术难度、手术并发症和后遗症,提
胞癌(任何级别)或腺癌(仅 G1 或 G2)。
(3)肿瘤直径≤2cm。 高患者术后的生活质量。新版指南采纳 ConCerv 试验研究
(4)无淋巴脉管间隙浸润。
(5)浸润深度≤10mm。
(6)影像学 结论,将ⅠA1~ⅠB1 期子宫颈癌患者按照有无 LVSI 及是
(7)锥切阴性边缘>1mm(可重复 1 次锥切达切缘
无转移。 否符合 ConCerv 标准进行分流,有 LVSI 及不符合 ConCerv
阴性)。符合上述所有条件者,希望保留生育功能的患者 标准者手术范围按去年指南推荐,无 LVSI 及符合所有 Con⁃
进行盆腔淋巴结评估[包括前哨淋巴结活检和(或)系统性 Cerv 标准者,
盆腔淋巴结评估仍按去年指南推荐,
但缩小了
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宫旁和阴道的切除范围。保留生育功能者采用锥切,锥切 结切除术可能更为稳妥。
阴性切缘标准从至少 3mm 减为至少 1mm;不保留生育功能 另外,虽然 ConCerv 试验进行了比较严谨的设计和质
者采用筋膜外子宫切除术代替改良根治性或根治性子宫 量控制,但入组患者毕竟只有 100 例,设置指标也不尽合
切除术。筋膜外子宫切除术后意外发现的子宫颈浸润癌, 理,单凭一项临床试验就改变沿用多年的临床实践似乎略
符合 ConCerv 标准者,术后也推荐只需补充盆腔淋巴结评 显仓促。我们需要关注另外 2 项接近完成的评估低风险子
估,不需要进行宫旁广泛加阴道上段切除术(详见上文 宫 颈 癌 保 守 手 术 的 前 瞻 性 研 究 ,即 SHAPE 试 验
7.1.1~7.1.4,
7.2.2~7.2.4 和 7.3 部分)。 (NCT01658930,比较筋膜外子宫切除术加盆腔淋巴结切除
对于新版指南的上述推荐,有 2 点值得商榷:首先是符 术与根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术的安全性和
合 ConCerv 标准的意外发现子宫颈癌,术后只需补充盆腔 盆腔无复发生存率的非劣效随机Ⅲ期研究),GOG 278 试验
淋巴结评估的问题。从查阅 ConCerv 试验原文可得知,按 (NCT01649089,筋膜外子宫切除术或锥切加盆腔淋巴结切
该指征入组 16 例患者中出现 2 例复发,对于早期子宫颈癌 除术对患者淋巴水肿、膀胱、肠和性功能的影响和复发率、
来说,高达 12.5% 的 2 年复发率是不可接受的(LACC 试验 生存率分析)。在获得更充分、更高质量临床研究数据后,
中,随访 4.5 年,复发或死亡率微创组 10.03%,32/319;开放 再来改变我们的临床实践。毕竟生存比生活更重要。
组 2.56%,8/312)。也正因为如此,数据和安全监测委员会 12.2 新版指南明确提出 Sedlis 标准主要用于鳞状细胞癌
于 2016 年停止了 ConCerv 试验,直至后来经评估认为终止 虽然 Sedlis 标准是 1 级证据,但发表年代已久。近年来,
意外发现的子宫颈癌患者入组,其他患者还是安全之后, 众多学者在寻求比 Sedlis 标准更现代的指标来指导子宫颈
ConCerv 试验才得以重启。所以,我们认为对于意外发现 癌患者术后补充治疗。包括使用特异性列线图、结合基因
的子宫颈癌患者来说,能否免除宫旁广泛和阴道上段切除 检测分子标志物等新的工具或指标来模拟复发风险和提
尚须进一步研究,建议仍按去年指南推荐处理。其次,是 出辅助治疗建议。但迄今为止,对于子宫颈鳞癌来说,Sed⁃
ConCerv 标准中“肿瘤大小≤2cm”这个指标设置的合理性 lis 标准的地位仍然不可撼动。新工具、新指标仅在腺癌或
问题。如果是内生型病灶,肿瘤 2cm 即 20mm,浸润深度会 其他类型子宫颈癌比 Sedlis 标准略有优势。
超过另一个指标“浸润深度≤10mm”;如果是肉眼可见的外 12.3 新版指南进一步明确免疫和靶向治疗在子宫颈癌治
生型肿瘤,可以直接在肿瘤表面活检,没有必要再行锥切 疗中的地位 复发转移性子宫颈癌(鳞状细胞癌、腺癌或
明确诊断。在肿物表面直接取活检的标本很难诊断 LVSI, 腺鳞癌)一线联合治疗方案指南中,继续推荐 PD- L1 阳性
即使看到 LVSI,也难以判断真伪。所以,对于不保留生育 患者首选 PD-1 阻断剂联合化疗和贝伐珠单抗。二线治疗
功能肉眼可见的外生型ⅠB1 期子宫颈癌患者来说,我们还 推荐新增 tisotumab vedotin-tftv(抗体药物偶联物):该推荐
是建议直接行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术(或 源 于 针 对 晚 期 子 宫 颈 癌 患 者 的 innovaTV 204/GOG-
前哨淋巴结活检)± 主动脉旁淋巴结切除术为宜;保留生育 3023/ENGOT-cx6Ⅱ期临床研究,共 35 个中心入组 102 例
功能的患者才可考虑选择先锥切,锥切标本病理符合所有 患者,ORR 达 24%(95%CI 16~33)。7% 的患者达到 CR,
ConCerv 标准者可再行盆腔淋巴结评估。我们同样认为选 17% 的患者达 PR。
择活检明确诊断后直接行根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴 (2023-01-07 收稿)