实用妇产科杂志 2012 年 5 月第 28 卷第 5 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2012 May Vol． 28，No． 5 · 325·

随访，根据 Senat 等 （ 2004 年 ） 、Quintero 等 （ 2000 年 ） ［6］ Lopriore E，Middeldorp JM，Oepkes D，et al． Residual anastomoses
of after fetoscope laser surgery in twin-twin transfusion syndrome： fre-
的报道，在激光消融术后约 13% ～ 33% 胎儿死于第 1
quency，associated risks and outcome［J］． Placenta，2007，28：
周内。10% 发生胎膜破裂。 所以很多学者提出在术
204－208．
后应以 Doppler 监护胎儿的动脉血流情况，胎儿生长 （ 收稿日期： 2012-03-15）
情况是否有所改善。虽然现已认为在处理 TTTS 中激
光消融术是一个肯定能改善胎儿状态的方法，但也认 文章编号： 1003－6946（ 2012） 05－325－04
识到激光消融术也存在一定的并发症 ，包括 14% 的
TTTS 复发，
13% 发生 TAPS 及个别的 TTTS 逆转。 发 选择性胎儿生长受限的
生这些并发症的原因是还存在有残余的吻合。 根据
临床分型 、诊断和处理
Lewi 等 （ 2006 年 ） 以及 Lopriore 等［6］ （ 2007 年 ） 的 观
察，激光消融 术 后 的 胎 盘 仍 有 1 /3 存 在 残 余 的 吻 合 孙路明
支。原因是： ①胎儿镜检查时遗漏了吻合支； ②过于 （ 同济大学附属第一妇婴保健院，上海 200040）

选择性的照射法； ③曾经凝固的血管再管化； ④忽略

中图分类号： R714. 23 文献标识码： B
了极细小的吻合支发生 TAPS； ⑤小的不典型的 AV 吻
合藏于绒毛板下。因此，又有些学者重新审视激光处 选择 性 胎 儿 生 长 受 限 （ selective fetal growth re-
理两个胎盘整个交界面的方法即非选择法。 近来，有 striction，sFGR） ，在 本 文 是 特 指 除 双 胎 输 血 综 合 征
学者复习了较老的文献，在早期的应用连续羊水减量 （ TTTS） 外，单绒毛膜性双胎 （ monochorionic twins） 另
术的文献中围生儿的存活率甚至高 于 激 光 消 融 术。 一个较 为 常 见 的 并 发 症，发 生 率 约 为 10% ～ 15% 。
在近期研究中，不少发现大多数 Quintero Ⅰ级的患者 sFGR 伴有较高的死胎及早产的发生率，另由于单绒
病情稳定而并无发展，不必做激光消融术，这种保守 毛膜性双胎特殊性———胎盘血管吻合的存在，其新生
性的处理避免了因激光法发生的死亡以及由于过早 儿神经系统后遗症的发生风险较双绒毛膜性双胎合
施行激光消融术而后发生的复发。 而且处于稳定的 并胎儿生长受限增高。 临床上，由于表现为两胎儿体
Ⅰ级，胎儿发生脑部损伤的危险很小，因此 Quintero Ⅰ 重的显著差异，sFGR 常被误诊为 TTTS； 疾病的自然病
级而病情稳定者仍以密切观察为宜 。 程及转归因不同类型及数目的胎盘血管吻合的存在，
6. 4 选择性毁胎
为挽救一个胎儿而选择性地牺牲 呈现多样性，给临床的咨询带来了很多的困难，对其
另一个胎儿称为选择性毁胎。 该法在激光消融术普 的处理也远较 TTTS 棘手。作者参考国外最新的研究
遍应用之前使用稍多，毁胎对象为 Quintero 分级Ⅲ ～ 进展，对 sFGR 的定义、病理生理机制、临床诊断、分类
Ⅳ级的受血儿。 一般在孕 18 周后用宫内脐带结扎或 和处理原则做一归纳及总结，供临床医生参考。
对脐带施以双极电凝法处理。 由于其单胎存活率与
1 定 义
激光消融术相似，因此目前仅用于双胎中的畸形胎儿
尚未形成 共 识，以 往 曾 采 用 双 胎 之 间 体 重 差 异
或已有脑损伤的患儿。
（ 大胎儿的估测体重-小胎儿的估测体重 ） / 大胎儿估
参 考 文 献 测体重） 大于 25% 作为 sFGR 的定义，但考虑到体重
［1］ Fisk MM，Duncombe GJ，Sulliran MHF． The basic and clinical sci- 差异 很 大 的 两 个 胎 儿 不 一 定 伴 有 胎 儿 生 长 受 限
ence of twin-twin transfusion syndrome［J］． Placenta，2009，30：
（ FGR） 。故目前较为广泛使用的定义是： 单绒毛膜性
379－390．
双胎，其中一个胎儿的超声检查估测体重 （ estimated
［2］ de Paepe ME，Shapiro S，Greco D，et al． Placental markers of
twin-twin transfusion syndrome in diamniomonochorionic twins： a mor- fetal weight，EFW） 小于相应孕周的第十百分位。 尽
phometric analysis of deep artery to vein anastomoses［J］． Placenta， 管这个定义可能包括两个胎儿体重均小于相应孕周
2010，31： 269－276． 的第十百分位或一个胎儿体重小于第十百分位，两胎
［3］ Galea P，Barigye O，Wee L，et al． The placenta contributes to acti-
儿体重差异较小的病例，但由于符合上述定义的双胎
vation of the renin angiotensin system in twin-twin transfusion syn-
95% 以上实际同时也伴有明显的双胎体重间的不一
drome［J］． Placenta，2008，29： 734－742．
［4］ Mieghem TV，Eixarch E，Gucciardo L，et al． Outcome prediction in
致（ 大于 25% ） ，且应用起来方便简单，故在临床及研
monochorionic diamniotic twin pregnancies with moderately discordant 究上延用至今。
amniotic fluid［J］． Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37： 15－21．
［5］ Rossi AC，D'Addario V． Laser therapy and serial amnioreduction as
2 病理生理机制
treatment twin-twin transfusion syndrome： a meta analysis and review 导致 sFGR 发生、影响其自然病程及转归的因素
of literature［J］． Am J Ostet Gynecol，2008，198： 147－152． 主要来源于两个方面。
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2. 1 供应两胎儿的胎盘面积比例不均衡 此是导致
sFGR 的重要原因。尽管单绒毛膜性双胎中只有一个
胎盘，但是分别供应两胎儿的胎盘面 积 比 例 可 有 不
同，胎盘份额相差 越 大，体 重 之 间 差 异 也 随 之 增 加。
另有研究发现，约 45% 的生长发育受限的胎儿合并帆
状或球拍状胎盘，脐带异常插入会影响有功能的胎盘
面积。
2. 2 不同类型胎盘血管吻合的存在
胎的特殊性———不同类型胎盘血管吻合的存在是造
成 sFGR 自然病程及转归呈现多样性的重要因素，也
是影响 sFGR 预后最关键的因素。约 95% 单绒毛膜性
双胎的胎盘存在一条以上的吻合血管，主要有三种类
型，即动脉 － 动脉 （ arterio-arterial，AA） 吻合、静脉 － 静
脉（ veno-venous，VV） 吻合、以及发生在绒毛小叶深部
毛细 血 管 水 平 的 动 脉 － 静 脉 （ arterio-venous，AV） 连
接。双胎间吻合血管区域面积的大小，AA 吻合血管
直径的粗细以及 AV 吻合网络的血流灌注影响了最终
两部分胎盘的血流分配。 两胎儿血管吻合的存在对
临床预后的影响主要表现在两个方面： ①代偿和保护
作用。大胎儿通过血管吻合对小胎儿灌注不良的胎
盘起到保护和补偿作用，表现为胎盘份额之间的差异
与胎儿体重之间的差异不呈现应有的线性关系，胎儿
之间体重的差异小于胎盘份额之间的差异，生长受限
胎儿在宫内生存的平均时间较单胎或双绒毛膜性双
胎中的生长受限胎儿延长。 ②损害作用。 由于胎盘
血管吻合的存在，尤其是粗的 AA 吻合的存在，一旦小
胎儿的情况发生恶化或失代偿，大的胎儿会由于血管
吻合存在而对小胎儿进行急性宫内输血而受损，主要
是引起神经系统的损伤。 据报道如果小胎儿死亡，则
由于这种急性宫内的输血，大胎儿同时死亡的风险约
为 25% ～ 30% ，存活的大胎儿中发生神经系统损伤的
风险约为 30% 。
3 诊断及鉴别诊断
3. 1 诊断
3. 1. 1 绒毛 膜 性 的 判 断
绒毛膜性的确定是诊断
sFGR 的前提，单绒毛膜性双胎合并 FGR 的预后与双
绒毛膜性双胎完全不同。 故仔细询问病史，结合孕早
期或孕中期的超声检查结果准确地评估绒毛膜性对
后续的咨询和处理至关重要。 若孕 5 ～ 10 周超声检
查可见一个独立的妊娠囊或孕 11 ～ 14 周胎膜分隔与
胎盘连接处呈“T”征，则可诊断单绒毛膜性双胎。 孕
早期超声诊断绒毛膜性的准确性达到 96% ～ 100% ，
孕中期可根据胎盘的数目及两个胎儿的性别，双胎之
间羊膜的厚度来判断绒毛膜性，但敏感性明显降低。
3. 1. 2 sFGR 的诊断 一个胎儿的超声检查估测体
重小于相应孕周的第十百分位。 由于目前缺乏双胎
Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2012 May Vol． 28，No． 5
宫内各妊娠时期的正常体重范围参考标准，故至今临
床上还是以单胎的体重发育指标来评价双胎妊娠胎
儿的发育情况。 另也需认识到不同的种族、区域，胎
儿不同的性别均可能影响胎儿不同孕周的正常体重
范围，故目前仅基于超声仪器所附带的胎儿生长数据
库建立 FGR 的诊断是有局限性的。
3. 2 鉴别诊断
单绒毛膜性双 3. 2. 1同样发生在单绒毛膜性双胎，但需要
TTTS
首先满足一个胎儿 （ 受血儿 ） 羊水过多 （ 定义为孕 20
周以前羊水的最大深度大于 8 cm，孕 20 周后羊水的
最大深度大于 10 cm） ，另一个胎儿 （ 失血儿 ） 羊水过
少 （ 定义为羊水的最大深度小于 2 cm） 。 对于 TTTS，
两个胎儿体重是否有差异并不是 诊 断 的 必 要 条 件 。
而对于 sFGR，尽管小胎儿可能由于胎盘灌注不良出
现羊水过少，甚至膀胱不显示及脐血流的异常，但大
胎儿多数羊水正常。
3. 2. 2 单绒毛膜性双胎一胎合并胎儿畸形
合并畸
形的胎儿可以表现为 FGR，甚至合并羊水过少，需要
仔细对胎儿大结构畸形进行超声筛查，必要时染色体
检查以帮助明确诊断。
3. 2. 3 双绒毛膜性双胎一胎合并 FGR 需要仔细地
核实绒毛膜性以帮助鉴别。 对于绒毛膜性不清的患
者，临床咨询及处理较为困难。
4 分 型
脐血流是用来评估 FGR 胎儿健康状况的重要指
标，可用来反映 胎 盘 的 灌 注 情 况。 然 而 与 单 胎 胎 儿
FGR 及双绒毛膜性双胎合并 FGR 不同，单绒毛膜性
双胎合并 FGR 中的脐血流状况不仅反映了胎盘灌注
的情况，还反映了胎盘血管吻合的状况。 根据多普勒
超声对 sFGR 胎儿脐动脉舒张期血流频谱的不同，可
分为三型，这三种类型的临床表现及进展因血管吻合
模式不同而呈现很大的不同。
4. 1 脐血流舒张末期血流频谱正常 （ Ⅰ型 ） 在这种
类型中，胎盘血管吻合的模式与无并发症的单绒毛膜
性双胎类似，具有较高氧含量的血液从大的胎儿通过
双向的血管吻合，在压力差的推动下，可输送给较小
的胎儿，以弥补及代偿由胎盘份额不足引起的生长差
异。有研究报道，当无并发症的单绒毛膜性双胎胎儿
体重差异与胎盘面积差异之比为 1 时，Ⅰ型 sFGR 的
比值为 0. 79，导致胎儿体重差异低于胎盘面积差异的
主要原因正是由于这种代偿作用。 临床的预后较好。
死胎的发生率仅有 2% ～ 4% ，病情进一步进展出现脐
血流的缺失或倒置的情况少见，小胎儿虽生长受限，
但在整个孕期多生长趋势良好，生长曲线与大胎儿平
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行，两胎儿同时存活率可达 90% 。 早产的风险及胎儿死亡的风险。 如决定继续期待妊

4. 2 持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置 （ Ⅱ型 ） 娠，则建议定期的超声检查随访。 静脉导管 （ DV） 多
持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置 （ persistent 普勒是目前监测该型胎儿情况是否恶化最好的指标，
absent or reversed end-diastolic flow，AREDF） 与 Ⅰ 型 在脐血流多普勒异常而 DV 正常的情况下可以每周进
sFGR 相比较，Ⅱ型 sFGR 供应两个胎儿的胎盘面积差 行至少 1 次的随访，并根据孕周及病情的进展增加监
异较大。由于严重的胎盘灌注不良，此种类型的 sF- 护的频率。随着妊娠的继续，生物物理评分也是一种
GR 出现脐血流 AREDF 的孕周较早，但同样由于胎盘 监测的手段。如果出现 DV 异常 （ 静脉导管 a 波的缺
间血管吻合的代偿作用，sFGR 自诊断到病情发生恶 失或倒置） ，则根据不同的孕周可以选择宫内治疗或
化，胎死宫内的潜伏期要远远长于单胎或双绒毛膜性 择期分娩终止妊娠。 终止妊娠的孕周一般不超过 32
双胎合并 FGR。临床的预后较差，
90% 的患者在期待 周。
治疗的过程中由于胎盘间的血管吻合无法代偿严重 宫内治疗 是否行胎儿宫内的治疗还需要考
5. 2. 2
的胎盘灌注不良，病情会发生恶化，需要临床医生密 虑三个因素： ①胎儿死亡或脑损伤的风险。 目前认为
切监护，以期在胎儿情况发生恶化之前将胎儿娩出。 sFGR 如并发羊水过少或双胎之间体重差异大于 50%
临床上可通过监测静脉导管的血流来预测胎儿情况 或生长受限儿出现静脉导管 a 波的缺失或倒置，胎儿
是否进一步恶化。 死亡的风险较高，也因此被认为是考虑宫内治疗的指
4. 3 间歇型脐血流舒张末期血流消失或倒置 （ Ⅲ型 ） 征。②家属的意愿。 某些家属愿意面对手术的风险
间歇型脐血流舒张末期血流消失或倒置 （ intermit- 去获得一个健康的孩子，有些家属 宁 愿 选 择 期 待 妊
tent absent or reversed end diastolic flow，iAREDF） 与Ⅰ 娠，顺其自然。③技术层面的考虑。 手术者的受训及
型、Ⅱ型有所不同，可见较为粗大的 AA 吻合。在多数 经验、孕周的大小、胎盘的位置、脐带的插入点等。
情况下，这种 AA 的吻合对生长受限儿有较大的保护 进行宫内治疗的手术方式有两种： ①选择性减胎
作用，研究结果显示胎儿体重差异与胎盘面积差异之 术。可考虑行超声引导下的脐带双极电凝或经胎儿
比为 0. 44，显著低于其他两组。 因此临床预后较好， 腹部的脐血管射频消融术，减去生长受限的胎儿。 手
80% ～ 90% 的患者孕周多可期待到 32 ～ 34 周而不出 术的优点是简单直接，可以防止生长受限儿的突然死
现小胎儿状况的恶化。 但是另一方面，也是由于这种 亡对大胎儿造成神经系统损伤的风险，保护了大的胎
粗大的 AA 吻合的存在，小胎儿一端哪怕出现十分短 儿，延长了孕周，也 避 免 了 严 重 生 长 受 限 儿 的 出 生。
暂的心率过缓或低血压，都会引起大胎儿向小胎儿的 手术的风险主要是胎膜早破及流产。 根据文献报道，

急性的、快速的、较大血量的宫内输血，导致大胎儿的 经过该类手术后健康胎儿存活率在 80% ～ 85% 。 ②

神经系统的损伤和小胎儿心脏肥厚性心肌病样的改 胎盘吻合血管的激光电凝术。 具有争议的是与治疗

TTTS 相比，采用激光治疗 sFGR 手术难度较大，对手
变。临床上，此种情况的出现往往发生突然，具有不
术者的技术和经验的要求很高； 且由于阻断了胎盘间
可预测性，10% ～ 20% 的胎儿会发生突然死亡，在两
的血管吻合，手术后生长受限儿也失去了来自大胎儿
胎儿都存活出生的患者中，10% ～ 20% 新生儿被发
方面的保护作用，多死于严重的胎盘灌注不良； 即使
现有脑白质的损伤。
两胎儿在术后都存活，生长受限儿仍不可避免地面临
5 临床处理 较高的围生期的发病率和死亡率。 优点是可以尝试
多具有较好的妊娠结局，可在严密
5. 1 Ⅰ型 sFGR 挽救两个胎儿，对于不愿意考虑减胎的家庭，该手术
监护下期待治疗，如脐血流没有出现恶化，发生缺失 有存在的价值和意义。 也有学者认为，对于存在对小
或倒置，可期待妊娠至孕 34 ～ 35 周。 胎儿不利的胎盘血管吻合的患者，该手术可能有利于
5. 2 Ⅱ型 sFGR 如在孕早期超声检查即诊断为Ⅱ 改善小胎儿的状况，但这种假设需要更多的临床研究
型 sFGR，孕妇及家属需被充分告知关于胎儿可能的 以证实。
预后，在充分的咨询基础上根据病情的严重程度、家 Ⅲ型 sFGR 和Ⅱ型 sFGR 不同，其大
5. 3 Ⅲ型 sFGR
属的意愿，及医院是否具备宫内干预的条件等决定治 多数患者中，FGR 胎儿的健康情况在孕 32 ～ 34 周之
疗方案。治疗的选择包括期待治疗及宫内的治疗 （ 选 前仍然保持稳定，但仍然存在 FGR 胎儿突然死亡的风
择性减胎、胎盘血管吻合的激光电凝术） 。 险及存活胎儿脑损伤的风险； 当孕妇及家属决定期待
5. 2. 1 期待治疗 根据以往的文献，Ⅱ型的 sFGR 多 妊娠，则定期的超声检查，随访频率的制定原则与Ⅱ
伴有较高的围生儿发病率和死亡率，需告知患者及家 型 sFGR 一致，但 FGR 胎儿很少出现 DV 的恶化。 当
属多数胎儿会在孕 32 周前发生恶化，及由此带来的 超声检查提示明显的脐血流 iAREDF 及估测胎儿间体
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重有较大差异时，为避免不良结局，建议孕 32 周终止 1 孕周和绒毛膜性的确定

妊娠。如果只是出现 iAREDF 及估测胎儿体重相差不
是很大时，可以期待妊娠至 34 周。
6 总 结
单绒毛膜性双胎 sFGR 的主要病理生理机制为胎
盘分配不均及胎盘间血管吻合的存在； 临床上对其诊
断、分型及监测主要依靠超声检查。 需要与 TTTS 及
双绒毛膜性双胎合并 FGR 相鉴别； 对于 Ⅰ 型 sFGR，
治疗方案以期待治疗为主，适时分娩。 对于Ⅱ型及Ⅲ
型，治疗方案的选择需结合 sFGR 类型、FGR 的严重程
度、孕周、患者意愿、手术的风险及手术者的经验和技
术等综合考虑。
文章编号： 1003－6946（ 2012） 05－328－03
双胎染色体非整倍体的产前筛查
周 祎
（ 中山大学附属第一医院胎儿医学中心，广东 广州 510080）
中图分类号： R714. 23
妊娠物染色体中，不少于 8% 是非整倍体。 常见
的染色体非整倍体包括 21-三体、
18-三体、
13-三体等。
这些非整倍体导致了 50% 的妊娠早期流产和 5% ～
7% 的死产与新生儿死亡。 近年来，由于妇女生育年
龄普遍提高、辅助生殖技术的普及与不规范的卵巢刺
激，使得双胎妊娠的发生率明显提高，约为自然妊娠
的 3 倍。双胎妊娠中胎儿染色体非整倍体的发生率
高于单胎妊娠。 过去 30 年间，因为产前筛查方案的
改进和技术的提高，单胎妊娠胎儿染色体非整倍体的
检出率大幅提升。但是，对单胎有效的产前筛查方法
并不完全适用于双胎妊娠。
双胎胎儿染色体非整倍体的产前筛查较单胎复
杂和困难很多，工作富有挑战性。 目前国内尚无明确
的指南和规范。 作者检索 Pubmed 数 据 库、Cochrane
数据库 1980 ～ 2011 年文献，参考英国胎儿医学基金
会（ FMF） 、英国皇家妇产科学会（ RCOG） 、美国妇产科
学会（ ACOG） 、加拿大妇产科医师学会 （ SOGC） 、法国
妇产科学会 （ CNGOF） 以及中国卫生部产前诊断技术
标准，对双胎妊娠染色体非整倍体的产前筛查做出总
结和建议。本文主要包含以下几方面的内容： 孕周和
绒毛膜性的确定、孕早期超声检查联合血清学指标进
行产前筛查、双胎结构异常的检查以及后续的产前诊
断特殊注意事项。
应当在孕 11 ～ 14 周对所有双胎妊娠进行超声检
查。此时超声检查有两个目的： 确定孕周和了解胎儿
数目及绒毛膜性。
1. 1 孕周的确定
获得准确的孕周是胎儿染色体非
整倍体产前筛查的前提，能够提高其检出率。 在孕 12
周前通过测量胎儿头臀长 （ CRL） 推算孕周非常准确，
误差在 5 天以内，建议尽可能采用。孕 12 周后可使用
双顶径（ BPD） 测值推算孕周，但准确性降低。 至孕中
期，超声推测胎儿孕周的误差可达 2 周。
1. 2 绒毛膜性的确定
绒毛膜性的确诊至关重要。
绒毛膜性决定双胎的妊娠结局，合子性质决定了两类
双胎有不同的产前筛查风险值计算方法。 临床医生
（ 收稿日期： 2012-03-16）
还应该明白单绒毛膜双胎 （ MCDA / MCMA） 比双绒毛
膜双胎（ DCDA） 有更多的围生期并发症和胎儿异常的
风险，其孕 24 周前的流产、围生儿死亡、胎儿生长受
限、早产和胎儿严重畸形的风险分别约是后者的 6. 7
倍、
2 倍、1. 5 倍、
2 倍和 4 倍。
此外，双胎妊娠染色体非整倍体风险评估与绒毛
膜性有关。理论上讲，单绒毛膜双胎妊娠的风险与单
胎妊娠相同，两胎儿应同时为患儿或同为正常胎儿。
文献标识码： B
特殊情况下亦可见单绒毛膜双胎染色体核型不一致。
但在双绒毛膜双胎中，每个胎儿都有独立患染色体非
整倍体的风险，其中至少出现 1 个胎儿染色体非整倍
体的风险是单胎妊娠的 2 倍。 这些都应在风险评估
时予以校正。
绒毛膜性的确诊依靠超声检查。 若孕 5 ～ 10 周
超声检查可见两个独立的妊娠囊或孕 11 ～ 14 周见到
明确的“Lambda”标志，可以确诊双绒毛膜双胎； 而单
绒毛膜双胎此时的超声特征是胎膜分隔与胎盘连接
处呈“T”征。孕早期超声诊断双胎绒毛膜性的准确性
达到 96% ～ 100% ，孕中期则明显降低，约为 80% 。
2 背景风险
胎儿患染色体非整倍体的背景风险包括孕妇年
龄、遗传病史、某些不良妊娠史等。 胎儿三体综合征
的发生率随孕妇年龄增加而增加。 单胎妊娠妇女 35
岁以后，其发生率更是显著升高。 以往把 35 岁及以
上界定为“高龄孕妇”。分娩时 32 岁的双合子双胎孕
妇，胎儿患唐氏综合征和其他染色体非整倍体的机会
（ 约为 1 /250） 与单胎妊娠 35 岁的孕妇相似。因此，双
合子双胎孕妇，高龄应界定在 32 岁； 而单绒毛膜双胎
妊娠孕妇，高龄仍定义为 35 岁。 在多数西方国家，尽
管高龄不再是产前诊断的指征，但是高龄孕妇容易出
现染色体不分离和重排，因此医生应该明白高龄依然
是胎儿染色体非整倍体最常见的风险因素 。