ISOINMUNIZACION.

SUBTEMAS

1. Incompatibilidad Rh (D)
2. Sensibilización Rh (D)

Objetivos:

Se espera que, al finalizar el curso, el estudiante adquiera los conocimientos para

abordar de manera anticipatoria a la gestante con riesgo de isoinmunizacion , teniendo
claro su definición, formas de diagnóstico, la fisiopatología del sistema inmunitario. Así
mismo deberá adquirir las habilidades para evaluar y clasificar el riesgo de estos
pacientes, considerando las características fisiológicas propias de cada grupo etario e
identificando de forma objetiva que pacientes son susceptibles o no, de un manejo
seguro.

Contextualización

Hace 50 anos fallecían en Inglaterra y Gales unos 1000 neonatos/año afectos de esta
enfermedad, lo que suponía una incidencia de 150 muertes por cada 1000.000 de
nacimientos. A principios de los años 40, en Manitoba (Canadá́ ), un 10% de las muertes
perinatales se producían por EHFRN y la incidencia de éxitus entre los neonatos
afectados por la enfermedad era de un 40%. Las mejoras introducidas en los cuidados
obstétricos y neonatales permitieron reducir en 10 veces la incidencia de éxitus,
fundamentalmente con la introducción de la exanguinotransfusión, el parto prematuro y,
finalmente, con la transfusión intrauterina.

En los países occidentales, entre 1968 y 1994, la prevalencia descendió́ desde el 4-

5/1000 a 0,5–1/1000 RN vivos. Por ej. en París hubo 85.000 nacidos vivos en 1994, y
75 casos de EHFRN, lo que da una incidencia de 0,9/1000 nacidos vivos. La
incorporación de la administración de gammaglobulina anti-D (IgG anti-D) para la
prevención de la aloinmunización en las gestantes Rh(D) negativo fue el factor
determinante de este descenso en la prevalencia de la enfermedad. En el Reino Unido
la incidencia de aloinmunización materna se sitúa en un 1-1,5% debido, principalmente,
a fallos en la administración de IgG anti-D, a hemorragia transplacentaria antepartum o
a hemorragia importante durante el parto.

La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno

de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen
paterno), como respuesta a una sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por
el sistema reticuloendotelial fetal después de producirse una reacción antígeno-
anticuerpo. La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemolisis de origen
inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o
antiguamente Eritroblastosis Fetal.

El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de anticuerpos maternos

es el Rhesus (Rh), que comprende D, Cc y Ee. Otros grupos potencialmente
generadores de isoimmunización materna son Kell, Duffy, Kidd..... El principal
anticuerpo implicado en la mayoría de casos de isoinmunización es el anti-RhD, seguido
del anti-Rhc y el anti-Kell. El resto de antígenos son causa muy infrecuente de
isoinmunización

Causas de isoinmunización

La isoinmunización siempre se produce por un episodio de sensibilización previo:

• Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se considera que se

produciría isoinmunización en el 17% de las gestantes RhD(-) con feto RhD(+)
en ausencia de administración de gammaglobulina
• Transfusión de sangre y hemoderivados
• Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos)
• Transplantes de órganos
• Prevención ante un evento sensibilizante

Se consideran eventos sensibilizantes:

-Parto o cesárea de un feto RhD(+)

-Aborto
-Embarazo ectópica
-Procedimientos invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis, Cordocentesis, Cerclaje,
Fetoscopia, etc)
-Muerte de un feto “in útero”
-Versión cefálica externa
-Traumatismo abdominal materno
-Hemorragia ante-parto

En gestantes RhD(-) no sensibilizadas:

-Administrar una dosis intramuscular de 300 μg de Gammaglobulina anti-D en las

primeras 72 horas del proceso sensibilizante.
-Si no se ha administrado en las primeras 72 horas todavía es útil hasta 4 semanas
-Esta dosis es capaz de proteger hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL
-El efecto protector dura como mínimo 3 semanas

En episodios de hemorragias feto-maternas graves (muerte “in útero”, desprendimiento

de placenta, extracción manual de placenta, traumatismo materno, anemia fetal no
filiada), se debe ajustar la dosis de acuerdo con el grado de hemorragia feto-materna
estimada mediante test de Kleihauer, determinación de HbF o citometría de flujo. Se
administraran 20 μg de gammaglobulina anti-D por mL de hemorragia feto-materna.

Caso clínico:

Paciente de 35 años, multípara de 2, cesárea anterior en su segundo parto.

Antecedentes de 1 aborto espontáneo posterior al segundo parto y grupo sanguíneo B
Rh(D) negativo, altamente sensibilizada. Su marido y única pareja es A Rh(D) positivo
con probable fenotipo DCe/DcE. La paciente tiene historia de primer embarazo sin
complicaciones, con parto vaginal a las 39+2 semanas en abril de 2012, ocasión en que
se le inyectó gammaglobulina hiperinmune anti-Rh(D) únicamente en el post parto. El
2013 cursa embarazo que requirió 2 transfusiones intrauterinas intravasculares con
títulos de anticuerpos anti-Rh(D) 1/4096 al término de éste, practicándosele cesárea
electiva con recién nacido (RN) de sexo femenino con diagnósticos de: prematuro de 35
semanas adecuado para la edad gestacional, incompatibilidad Rh(D) del feto y del
recién nacido, hiperbilirrubinemia neonatal (bilirrubina de cordón 7,1 mg/dL) y anemia
secundaria (hematocrito de cordón 29%), requiriendo 2 exanguinotransfusiones. Al
examen físico: sin hallazgos anormales

1. ¿Cuáles serían los factores de riesgo de la gestante para isoinmunizacion?

2. ¿En un evento de isoinmunizacion cuales son las medidas preventivas para
evitar su aparición?
3. ¿Toda paciente con incompatibilidad Rh produce anticuerpos contra los
hematíes fetales? Explique las condiciones y los momentos de estos durante la
gestación.
4. Cuales son según su criterio las opciones de manejo de la gestante
isoinmunizada y sus repercusiones fetales.

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barcelona
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