异位妊娠

Ectopic pregnancy
中山大学孙逸仙纪念医院
妇科肿瘤 饶群仙
Tel ： 13902250700
 急腹症患者
女性， 31 岁，于 2021 年 3 月 23 日
因突然左下腹剧痛 2 小时，伴头晕、
恶心、呕吐，肛门坠胀感，来我院急
诊，就诊时出现面色苍白、脉搏细
数，心率加快、血压下降、四肢厥
冷，表情淡漠。
 问题
1 、可能的诊断是什么？

2 、应与何种疾病进行鉴别？

3 、如何处理？
 异位妊娠 (EP)
Ectopic pregnancy ：受精卵在子宫体腔以外着床。

异
位
妊
娠
发
生
部
位
输卵管妊娠：
占 95% ，壶腹
最多
部
（ 78% ）
伴胎动输卵管壶腹
妊娠
部
肝
脏
妊
娠
 输卵管妊娠
一、病因
 输卵管炎症
输卵管 育不良或功能异常
发
输卵管妊娠史（ 10% ）或手术史
（ 10%-20% ）
辅助殖技术（
生 2.8% ）
 避孕失败：口服避孕药 / 宫内节育器
 其他：盆腔肿瘤压迫、子宫内膜异位症
 输卵管炎症

输卵管粘膜炎

输卵管周围炎
输卵管
育不良
发
输卵管手术史：绝育术
盆腔肿瘤压迫牵拉
子宫内膜异位症
 二、病理
（一）输卵管妊娠
展与结局
发
1 ．输卵管妊娠流产（壶腹
部 8-
12w ） ：
部
峡 6w

2 ．输卵管妊娠破裂 间质：
部 12-
16w
3 ．陈旧性宫外孕
4 ．继
性腹腔妊娠
发
5. 输卵管妊娠胚胎停止
育并吸收
发
输卵管妊娠流产
输卵管妊娠破裂
性
发
继腹腔妊娠

绒毛
 （二）子宫的变化
1 ．增大变软，小于停经月份

2 ．内膜蜕膜化
腺体高度增
，
生呈 锯齿状

3 ． A-S 反应 腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状

细胞核浓染，参差不齐
 三、临床表现
（一）症状
1 ．停经： 20%-30% 无停经史
流产：一侧下腹隐痛、酸胀感
2 ．腹痛 破裂：一侧下腹撕裂样疼痛
持续性出血 持续性疼痛

3 ．阴道流血：胚胎死亡；不超过月经
量
 与阴道流血量不成正比
内出血积于直肠窝：肛门坠胀感
内出血较少：下腹痛
4 ．晕厥与休克
内出血较多：全腹痛
内出血更多：肩胛
部 放射性
痛 / 胸痛
5 ．腹
部 包块
 （二）体征
1 ．一般情况： T 、 P 、 BP

腹膜刺激征
2 ．腹
部 检 移动性浊音（ + ）：内出血﹥
查 500ml
下腹包块
阴道、宫颈着色
3 ．盆腔检 后穹隆饱满触痛、宫颈举痛、摇摆痛
查 一侧附件包块，触痛明显
 四、诊 断
1 ． HCG/P 测定

2 ．超声诊断

3 ．诊断性刮宫
 超声诊断

宫内无孕囊，子宫内膜增厚 宫旁不规则包块
孕囊 ! 腹腔积液
4 ．穿刺：后穹隆穿刺、腹腔穿刺

最简单可靠
5 、腹腔镜检查
 五、鉴别诊断要点
停经史
1. 流产：早期异位妊娠最易与流产 腹痛性质
相混肴
阴道流血
2. 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出
休克？
血易混肴。
发 热？
3. 卵巢囊肿蒂扭转
盆腔检查
4. 急性输卵管炎
WBC 升高？
5. 急性阑尾炎
6. 其它急腹症：如急性胃肠炎等 ß-HCG
B超
后穹隆穿刺
 六、治 疗
 输卵管妊娠破裂？
 内出血？
生 命体征是否平稳？

 妊娠囊直径、胎心、胎动
 附件包块大小
 HCG 水平 / 持续性异位妊娠
 有无药物治疗禁忌症、随诊是否可靠？

药物治疗 / 手
 手术治疗（根治 / 保
守）
1 、输卵管切除术， 1883 年由英国
生 Tait 施行第一例。
医

2 、手术切除会减少妊娠机会，且仍
有 5-18% 的再次
率发
生
 药物治疗： MTX
1982 年、 Tanaka 首次报道运
用 MTX 治疗异位妊娠取得成
功

MTX 用法
MTX 0.4 ㎎ /kg /d ， im ， 5 天为一疗
程。
或单次剂量 50mg/m2 ， im
甲氨蝶呤肌肉注射
甲
氨
蝶
呤
介
入
治
疗
 药物治疗：米非司酮

用法：

米非司酮 50 ㎎，口服， BID ， 3 天

为一疗程，每疗程总量 300 ㎎。
 药物治疗
适应症
1 、无药物治疗的禁忌症；

2 、输卵管妊娠未破裂；

3 、无明显内出血；

4 、妊娠囊直径＜ 4 ㎝；

5 、血 HCG ＜ 2000IU/L ；
 药物治疗
禁忌症
1生
、 命体征不平稳。

2 、异位妊娠破裂

3 、妊娠囊直径≥ 4 ㎝或≥ 3.5cm 伴有胎心。

4 、药物过敏、
、
肝 肾功损害、血液系统疾病、活动性
疾
部
肺病、 免疫缺陷、消化道溃疡等。
 卵巢妊娠
诊断标准
1. 双侧输卵管正常
• 楔形切除 2. 孕囊位于卵巢中

3. 卵巢及孕囊通过卵巢
固有韧带与子宫相连

4. 绒毛组织中有卵巢组
织
腹腔妊娠
诊断标准：

1. 两侧输卵管和卵巢
正常，无近期妊娠证
据

2. 无子宫腹膜瘘形成

3. 妊娠只存在于腹腔
绒毛 内，无输卵管妊娠等
 剖宫产疤痕
位妊娠
部
B 超图像：
1. 宫腔内无孕囊

2. 宫颈管内无孕囊

3. 孕囊位于子宫峡
部 前壁

4. 膀胱壁和孕囊之间缺少正
常肌层
 急腹症患者病史
平素月经规律， 3/30 天， LMP ： 2021-02-
08 ，一周前开始出现少量阴道流血，少于月
经量。饮食佳，二便正常。继往无胃病史， 2
年前患过“盆腔炎”。 G4P1A3 。外阴经产
型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，正
常大，有明显举痛。后穹隆饱满，宫体稍大，
软，左附件区触痛明显。

问题：可能的诊断是什么？应与何种疾病进行
鉴别？应如何处理？
 停经 6+1 周，阴道流血 7 天，左下腹痛 2h

病史 恶心、呕吐，肛门坠胀感，有休克症状

LMP ： 2021-2-8 ，盆腔炎病史

宫颈举痛（＋），后穹隆饱满

体症 子宫稍大，软

左附件触痛
 本病最可能的诊断是：
1. 输卵管妊娠破裂
2. 失血性休克
 进一步检查：尿 ß-HCG 、 B 超、
后穹隆穿刺
 处理：明确诊断后尽快 LP 探查。
 辅助检查结果

Hb ： 76g/L

血 HCG ： 19173 IU/L

B 超：宫腔内未见明显孕囊，左附件区混
合回声包块性质待查（ 31mm×25mm ），盆
腔大量积血及血块。
LP 探查所见：

大网膜与前腹壁黏连，
盆腔见积血及血块，约
3000ml ，左侧输卵管峡
增
部 粗，见一约 3×3cm
包块，包块表面见一破
口，活动性出血，见绒
毛样结构。

左侧输卵管切除＋盆腔粘连松解术
 异位妊娠与医学伦理学

医师责任 人文关怀 医德医风

专业精湛：腹痛查因 知情同意：告知患者 救死扶伤；

患者，需要想到异位 及家属相关术式，术
妊娠的可能； 后受孕率可能降低； 人道主义；

生命优先：休克病人 争分夺秒：绿色通道 尊重病人的

入院，需要积极抢救， 入院 选择。
急诊手术

托举生命的力量
 谢
谢
饶群仙
badger777@163.com