妊娠期高血压疾病

中山大学孙逸仙纪念医院妇产科

刘玉昆
 病例

 患者李某， 37 岁，孕 32 周，头痛、视物模糊 1 天

入院
 孕期规律产检，无异常。昨天无诱因出现头痛，并
逐渐加重，今晨始觉视物模糊。无胸闷、咳嗽，无
腹痛、阴道流血等，胎动正常。
 孕 2 产 1 ， 2017 年足月顺产一女婴，体健
 无心脏病、糖尿病、高血压病史
 查体： T36.8 ， P88 次 / 分， BP168/110mmHg
 神志清醒，心肺听诊无异常，神经系统检查无异常
体征，双下肢水肿（ + ），产科检查正常
 入院完善检查：
 血红蛋白 110g/L ，血小板 189×109/L ，
 尿常规：蛋白 +++
 肝功能： ALT80 ， AST100 ，白蛋白 21g/L
 肾功能正常
 凝血功能正常
 B 超发现胎儿偏小 2 周，羊水过少（ AFI 50mm
）
 ……
 妊娠期高血压疾病

 妊娠与血压升高并存
 发生率： 5%-12%
 影响母婴健康
 孕产妇与围产儿死亡的
主要原因之一

4
 分类 & 临床表现

分类 临床表现
妊娠期 妊娠 20 周以后出现
高血压 收缩压≥ 140mmHg ，和（或）舒张压
（ gestational ≥ 90mmHg
Hypertension ） 并于产后 12 周恢复正常
尿蛋白（ - ）
产后方可确诊

5
 分类 & 临床表现

分类 临床表现
子痫前期 妊娠 20 周后，收缩压≥ 140mmHg ，和（或）舒
张压≥ 90mmHg
24h 尿蛋白≥ 0.3g 或随机尿蛋白（ + ）
或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者

血小板减少（血小板＜ 100×109/L)
 肝脏功能损害（血清转氨酶水平为正常值 2

倍以上）
 肾脏功能损害（血肌酐升高大于 1.1mg

/dL 或为正常值 2 倍以上）

 肺水肿
 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍

6
 分类 & 临床表现
分类 临床表现
子痫前期
（重度）  收缩压≥ 160mmHg ，和（或）舒张压
≥ 110mmHg
 血小板减少（血小板＜ 100×109/L)
 肝脏功能损害（血清转氨酶水平为正常
值 2 倍以上）
 肾脏功能损害（血肌酐升高大于 1.1mg
/dL 或为正常值 2 倍以上）
 肺水肿
 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍

7
 分类 & 临床表现

分类 临床表现
子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

8
 分类 & 临床表现

分类 临床表现

妊娠合并慢 妊娠 20 周前收缩压≥ 140mmHg ，和（或）

性高血压 舒张压≥ 90mmHg ，妊娠期无明显加重。
或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产
后 12 周以后

9
 分类 & 临床表现

分类 临床表现
慢性高血压 慢性高血压
并发子痫前期 妊娠 20 周前无蛋白尿， 20 周后出
现蛋白尿
妊娠 20 周后突然蛋白尿增加
或血压进一步升高
或血小板＜ 100×109/L
或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、
神经系统异常或视觉障碍等严重表
现
10
子痫前期

11
发病机制
1 子宫螺旋小动脉重铸障碍

2 炎症免疫过度激活

3 血管内皮细胞受损
血管

4 遗传因素

5
1 营养缺乏

12
 发病机制
 两阶段学说
子宫螺旋小动脉“血管重铸”障碍
 第一阶段
胎盘浅着床
胎盘缺血缺氧，释放多种胎盘因子

 第二阶段 系统性炎症反应激活
血管内皮细胞损伤
全身小动脉痉挛
子痫前期 - 子痫临床表现
 子宫螺旋小动脉重铸

妊娠 6 周开始直至妊娠 22-24 周结束

绒毛外滋养细胞侵润子宫内膜基质、子宫肌层内 1/3 ，部分进入子宫

螺旋动脉管腔，取代血管壁平滑肌细胞、内皮细胞，管腔扩大而变得无
弹性，血管阻力下降，其结果是使血液无阻力地流入绒毛间隙。
 滋养细胞侵袭异常

绒毛滋养细胞

细胞滋养细胞

绒毛外滋养细胞

15
 滋养细胞侵袭异常

间质绒毛外滋养细胞
interstitial extravillous trophoblast
iEVT

侵润子宫内膜基质、子宫肌层内 1/3

16
 滋养细胞侵袭异常

进入子宫螺旋动脉官腔
取代血管壁平滑肌细胞、内皮细胞
使动脉转变为低阻力高容量血管

血管内绒毛外滋养细胞
endovascular extravillous trophoblast
enEVT
17
绒毛外滋养细胞侵袭能力受损

胎盘浅着床

子宫螺旋动脉重铸不足
（仅蜕膜层血管重铸）
子宫螺旋动脉管腔细（正常的 1/2 ）

血管阻力大
胎盘灌注减少
18
 炎症免疫过度激活

 蜕膜 NK 细胞、巨噬细胞数量、功能异
常， Treg 细胞减少
 母胎界面免疫耐受状态的破坏
 影响子宫螺旋动脉重铸
 血管内皮细胞受损

血管收缩因子↑
激活血小板和
血管舒张因子↓ 凝血因子
高凝状态

小动脉痉挛
血管通透性增加

20
 遗传因素

 子痫前期具有家族倾向性，提示与遗传因素
有关
 遗传和环境因素的交互作用产生复杂的表型
 寻找易感基因仍面临挑战

21
 营养缺乏

 多种营养因素如低白蛋白血症、钙、镁、锌、
硒等缺乏与子痫前期相关。但仍需进一步证实

22
病理生理变化

基本病理生理变化

全身小动脉痉挛，血管内皮损伤

23
病理生理变化及对母儿影响

 脑
 心血管
 肝脏
 肾脏
 血液
 内分泌、代谢
 子宫胎盘血流灌注
24
 脑
头痛

脑水肿 视力模糊
充血 盲点、复视、失明
脑血管痉挛 视网膜病变：缺血、
通透性增加 缺血
血栓形成 梗死、脱落
脑出血 癫痫
昏睡、意识混乱 / 障
碍
行动迟缓
昏迷
脑疝
可逆性后部脑病综合
25
征（ PRES ）
心血管

血管痉挛 心肌缺血
间质水肿
血压升高 点状出血、坏死

低排高阻

高动力 心衰
肺水肿
26
 肝
转氨酶升高
右上、中上腹部疼痛、触痛
HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板减
少）
门静脉周围出血、坏死
肝包膜下血肿
肝破裂

27
 肾

• 肾小球扩张
• 蛋白尿
• 内皮细胞肿胀 • 低蛋白血症
肾血管痉挛 • 肌酐↑
• 纤维素沉积于
肾血流量、 • 尿酸↑
内皮细胞
肾小球滤过率降低 • 少尿
• 血浆蛋白自肾 • 肾衰竭
小球漏出
 血液
血容量：
全身小动脉痉挛
凝血异常：
血管通透性增加
凝血因子激活
血液浓缩
红细胞比容上升 血液高凝状态
贫血 微血管病性溶血
红细胞受损 / 溶血
内分泌及代谢

盐皮质激素↑
去氧皮质酮↑
↓ 子痫抽搐
钠潴留 酸中毒
水肿

30
子宫胎盘血流灌注
 胎盘血流灌注下降
 胎盘血管急性动脉粥样硬化
 胎盘功能下降
 胎儿生长育受限
 羊水过少
 胎儿窘迫
 胎盘早剥（胎盘床血管破裂））
 胎儿死亡

31
 妊娠期高血压疾病 ---
诊 断
• 病史询问
妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、系统性
红斑狼疮、血栓性疾病史
有无妊娠期高血压疾病家族史
此次妊娠后高血压、蛋白尿、头痛、视力模
糊、上腹疼痛、少尿、抽搐等症状出现的时
间和严重程度

32
 妊娠期高血压疾病 ---
诊 断
• 高血压
测量前，至少安静休息 5 分钟
肢体放松，合适袖带
同一手臂，≥ 2 次
首次发现血压升高，应隔≥ 4 小时复测
严重高血压，连续观察

33
 妊娠期高血压疾病 ---
诊 断

 蛋白尿
24 小时尿蛋白定量≥ 0.3g

随机尿蛋白定性（ +)

34
 妊娠期高血压疾病 ---
诊 断
• 辅助检查
血常规 眼底检查
腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾
尿常规
电解质，动脉血气分析
肝功能 超声心动图及心功能检查
肾功能、尿酸 超声检查胎儿发育、脐动脉、大脑中
动脉等血流指数
凝血功能
必要时 X 线胸片确定有无肺水肿
心电图 头颅 CT/MRI 检查确定有无颅内出血、
胎心监测 脑水肿、可逆性后部脑病综合征
胎儿电子监护
B 超：胎儿、胎盘、羊
自身免疫疾病相关指标
水
35
 鉴别诊断
 子痫前期
 慢性肾炎

 慢性高血压

36
 妊娠期高血压疾病 ---
预测
 尚无有效、可靠、经济预测方法

 高危因素
 生化指标
 子宫动脉多普勒血流监测

37
 高危因素
初产妇 多胎妊娠
年龄：过小（＜ 18 岁） 子痫前期病史
高龄（≥ 40 岁） 家族史
慢性高血压 慢性肾脏疾病
抗磷脂综合征 血栓疾病史
体外受精胚胎移植受孕 糖尿病

肥胖 营养不良
社会经济状况低下
38
 预测

生化指标
可溶性酪氨酸激酶 -1 （ sFlt-1 ）

胎盘生长因子

胎盘蛋白 13

可溶性内皮因子等

39
 预测

子宫动脉多普勒血流检测
 妊娠 20-24 周，子宫动脉搏动指数和阻力指

数增高或出现子宫动脉舒张早期切迹

40
 预防

高危人群
 适度锻炼
 合理饮食
 补充钙剂 1.5 ～ 2g/d
 阿司匹林抗凝： 11-13+6 周开始，小剂量（ 100 ～
150mg/d ），至 36 周或终止妊娠前 5-10 日

41
 治 疗

 目的：控制病情，延长孕周，尽可能保障母儿安全
 原则：降压、解痉、镇静等

 最有效治疗措施：终止妊娠

42
 评估和监测
 辅助检查
 血常规、尿常规
 症状  24 小时尿蛋白定量
 血压
 肝肾功能、电解质
 头痛、眼花
 凝血功能
 胸闷、腹部疼痛
 头颅 MR/CT 检查
 胎动
 腹部超声
 阴道流血
 超声心动图检查
 子宫收缩
 胎儿超声
 尿量
脐动脉血流
电子胎心监护
43
 一般治疗
1. 在家或住院治疗：妊娠期高血压、轻度子痫前期
住院治疗：重度子痫前期、子痫
2. 注意休息
侧卧位
保证充足蛋白质、热量
不建议限制食盐摄入
3. 保证充足睡眠
必要时睡前口服 地西泮 2.5 ～ 5mg

44
 降压治疗

目的：预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重母胎
并发症
必须降压：收缩压≥ 160mmHg ( 或 ) 舒张压≥ 110mmHg
建议降压：收缩压≥ 150mmHg ，和 ( 或 ) 舒张压≥ 100mmHg
继续降压：妊娠前已用降压药

45
 降压治疗
 口服降压药：
拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪
 静脉降压药：
拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪
 一般不使用利尿剂降压
 禁止使用
血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）和
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ ARB)
 硫酸镁不作为降压药使用

46
 降压治疗
拉贝洛尔 labetolol
 α 、 β 肾上腺能受体阻断剂
不影响肾、胎盘血流量
抗血小板凝集
促进胎儿肺成熟
 口服剂量： 50 ～ 150mg 3 ～ 4 次 / 日
静脉注射：初始剂量 20mg ， 10min 后若无有效降压则
剂量加倍，最大单次剂量 80mg ，每天最大总剂量 220mg
静脉滴注： 50 ～ 150mg 加入 5% 葡萄糖 250 ～ 500ml
血压稳定后改口服
47
 降压治疗
硝苯地平 nifedipine
 钙离子通道阻滞剂
解除外周血管痉挛，扩张全身血管
 副作用：心悸、头痛
 与硫酸镁有协同作用
 一般不主张舌下含化，紧急时舌下含服 10mg
口服剂量： 10 ～ 20mg 3 ～ 4 次 / 日， 24 小时总
量不超过 120mg

48
 降压治疗
尼莫地平 nimoldipine
 钙离子通道阻滞剂
选择性扩张脑血管
 副作用：头痛、恶心、心悸、颜面潮红

 口服剂量： 20 ～ 60mg 2 ～ 3 次 / 日
静脉滴注： 20 ～ 40mg 加入 5% 葡萄糖 250ml
每天总量不超过 360mg

49
 降压治疗
尼卡地平 nicardipine
 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂

 口服剂量： 20 ～ 40mg 3 次 / 日
静脉滴注： 1mg/h 起，根据血压变化每 10 分钟调
整剂量

50
 降压治疗
酚妥拉明 phentolamine
 α 肾上腺能受体阻滞剂

 静脉滴注：
10 ～ 20mg 加入 5% 葡萄糖 100 ～
200ml ， 10μg/min

51
 降压治疗
硝酸甘油 nitroglycerin
 作用于氧化亚氮合酶，同时扩张动脉和静脉，
降低前后负荷
 用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症

 静脉滴注：起始剂量 5 ～ 10μg/min
每 5 ～ 10 分钟增加滴速
维持剂量 20 ～ 50μg/min

52
 降压治疗
甲基多巴 methyldopa
 兴奋血管运动中枢的 α 受体，抑制外周交感神经
 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓

 口服剂量： 250mg 3 次 / 日
最高不超过 2g/d

53
 降压治疗
硝普钠 sodium nitroprusside
 强效血管扩张剂，扩张周围血管
 对胎儿有毒性作用
 其他降压药效果不佳时，才考虑使用

 用法： 50mg 加入 5% 葡萄糖 500ml ，

0.5 ～ 0.8μg/ （ kg.min ）静脉缓滴
 用药期间，严密监测血压、心率

54
 解痉

 硫酸镁（ magnesium sulphate ）

子痫治疗的一线药物
2
预防子痫发作的预防用药

55
 硫酸镁 防治子痫
作用机制
1 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱
阻断神经肌肉接头信息传导，松弛骨骼肌

2
刺激血管内皮合成前列环素，
抑制内皮素合成，降低机体对
血管紧张素Ⅱ的反应，缓解血管痉挛

3 通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流
解除血管痉挛，减少血管内皮损伤

4 提高孕妇胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢

56
 硫酸镁 防治子痫
用药指征

1 控制子痫抽搐、防止再抽搐

2 预防伴严重表现子痫前期发展成为子痫

伴严重表现子痫前期临产前用药
3 ，
预防产时或产后子痫

57
 硫酸镁 防治子痫
用药方案

 负荷量 4 ～ 6g + 25% GS 20mL 静推（ 15-20 分

钟）
或 + 5%GS 100ml 快速滴注（ 15-20
分钟）
维持静滴 1 ～ 2g/h ；
或睡前停静脉给药，改为肌内注射：
25% 硫酸镁 20mL+2% 利多卡因 2mL 深部臀肌注射
总量 不超过 25g/24h
 一般用药不超过 5 ～ 7 日
 产后 24 ～ 48 小时停用

58
 硫酸镁 防治子痫
注意事项
 有效浓度： 1.8 ～ 3.0mmol/L
中毒浓度：超过 3.5mmol/L

 中毒症状
膝反射减弱或消失
全身肌张力减退、呼吸困难、复视、言语不清
呼吸肌麻痹、呼吸停止、心脏停搏

59
 硫酸镁 防治子痫
必备条件
 膝腱反射存在
 呼吸≥ 16 次 / 分钟
 尿量≥ 17ml/h 或≥ 400ml/24h
 备有 10% 葡萄糖酸钙 （如有中毒，
缓慢静推 10ml ）

有条件，监测血清镁离子浓度

60
 镇静治疗

 缓解精神紧张、焦虑症状，改善睡眠
 预防和控制子痫（硫酸镁无效或禁忌时）

 地西泮
冬眠药物（哌替啶 100mg 、氯丙嗪 50mg 、
异丙嗪 50mg ）
苯巴比妥钠

61
 利尿治疗
 不宜常规应用
 呋塞米等快速利尿剂：酌情使用
全身水肿、肺水肿、脑水肿、肾功
能不全、急性心力衰竭
 甘露醇（高渗性利尿剂）
主要用于脑水肿
心衰或潜在心衰禁用
 严重低蛋白血症有腹腔积液，补充
白蛋白后应用
4

62
 促胎肺成熟

 孕周＜ 35 周
 预计 1 周内可能分娩
 糖皮质激素

63
 分娩时机和方式
 妊娠期高血压
轻度子痫前期：可期待至孕 37 周终止妊娠
 重度子痫前期：
 妊娠＜ 24 周，经治疗病情不稳定，建议终止妊娠
 妊娠 24 ～ 28 周，根据母胎情况和当地诊治能力
决定是否期待治疗
 妊娠 28 ～ 34 周，如病情不稳定，经积极治疗
24-48 小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；
如病情稳定，可考虑继续期待治疗
 4
妊娠≥ 34 周，终止妊娠

64
 终止妊娠的方式

 如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试
产
 如果不能短时间内阴道分娩，病情加重，
可放宽剖宫产指征

65
 分娩期间注意事项

 观察自觉症状变化，检测血压并继续降压治疗
 血压控制在＜ 160/110mmHg
 监测胎心变化
 预防产后出血
 不可使用麦角新碱类药物
 产后处理

 妊娠期高血压可延续至产后，也可在产后首次
发生
 血压≥ 150/100mmHg 时，建议降压
 重度子痫前期和子痫：产后继续应用硫酸镁

67
早发型重度子痫前期的处理

 解痉
 降压
 促胎肺成熟
 严密监测母儿情况
 适时终止妊娠

68
期待治疗期间终止妊娠的指征

 出现持续不适症状或严重高血压
 子痫、肺水肿、 HELLP 综合征
 发生严重肾功能不全或凝血功能障碍
 胎盘早剥
 孕周太小无法存活的胎儿
 胎儿窘迫
4

69
子 痫

70
 子痫
多发生于病情加重的病例，

也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例
产前（较多）、产时、产后 48 小时（ 25% ）
前驱症状短暂：抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷

深部肌肉僵硬
典型全身高张阵痉惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，
呼吸暂停
抽搐停止，恢复呼吸，仍昏迷→
意识恢复，易激惹、烦躁

71
 鉴别诊
断

 子痫通常在子痫前期的基础上发生抽搐
 应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出
血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷鉴别

72
保持气道通畅
维持呼吸、循环功能稳定
密切观察生命体征
尿量 ( 留尿管 )
避免声、光等刺激
防坠地外伤
唇舌咬伤

首选 MgSO4
甘露醇降颅内压

73
 其他类型高血压

 妊娠合并慢性高血压

 慢性高血压并发子痫前期

74
 HELLP 综合征

H— HEMOLYSIS （溶血）
EL—ELEVATED LIVER ENZYMES （肝酶升高）
LP—LOW PLATELETS （血小板减少）

 特点 : 溶血、肝酶升高及血小板减少
 妊娠期高血压疾病的严重并发症

75
 HELLP 综合征

诊断指标
 血管内溶血
 外周血涂片见破碎红细胞等异形细胞
 胆红素≥ 20.5μmmol/L
 血清结合珠蛋白＜ 250mg/L
 肝酶升高
 LDH 升高
 ALT≥40 U/L 或 AST≥70 U/L
 血小板减少 ＜ 100×109/L
76
 HELLP 综合征

治疗
 必需住院，尽快终止妊娠
 按重度子痫前期处理

77
 HELLP 综合征

治疗措施
 糖皮质激素（血小板减少＜ 50×109/L ）
可使血小板、 LDH 、肝功等各项参数改善，地塞米

松 10mg 静滴 /12 小时 , 产后继续 3 次）

 备血、备血小板
血小板减少＜ 50×109/L ，血小板迅速下降 / 凝血

功能障碍，血小板减少＜ 20×109/L

78
谢谢！

79