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栏目编辑：王忆卓 电话：( 010) 58302828- 6886 美编：代代 2009 年 10 月 1 日

教学查房
急性腹痛、恶心、呕吐、腹胀 2 天
▲130000 长春市宽城区宋家社区卫生服务中心 王艳玲

荩荩荩第一次全科查房(住院第一天)
荩荩荩病历摘要
住院医师 报告病人住院后 １～２ 次 ／ 分，声音弱。发现在 沙星，增用抑肽酶。 能刺激胃酸分泌，使十二指肠
患者，男，在发病的当天
不到 ８ 小时，病情加重，腹胀明 左腰部及脐周出现青紫斑。 实习医生 为什么饮酒容易 呈酸性环境，导致促胰液素分
中午，聚餐、饮酒，饱食。饭
后不到 ３ 小时，突然出现急性 显，全腹压痛，出现急性腹膜炎 病情加重，目前应该考虑为 引发急性胰腺炎？ 泌增多，使胰液分泌增加；②
腹痛，以上腹心窝部为主。当 体征和麻痹性肠梗阻征象。呕吐 重症胰腺炎，即急性出血性坏死 主治医师 我 国 引 起 胰 腺 酒 精 可 增 加 Ｏｄｄｉ 括 约 肌 的 阻
时自认为是“胃痉挛”，休息 频繁，手足抽搐。 性胰腺炎。应补充如下辅助检 炎的主要原因中＞５０％是“胆源 力，或使胰管被蛋白堵塞形成
并辅以热敷，未见好转，且疼 主治医师 再次行体格检 查：腹部 ＣＴ 及 Ｘ 线检查，复查 性 ”， 而 西 方 国 家 约 占 ６０％ 是
胰管内压力和通透性增加，胰
痛加剧，并向腰背部放散。同
查，发现病人有些烦躁，意识清 血、尿淀粉酶，淀粉酶同工酶， “酒精源性”。目前，我国由酒 酶 外 渗 ， 引 起 胰 腺 细 胞 损 伤 ；
时出现恶心、呕吐，后期见有
胆汁。呕吐后腹痛不见减轻， 楚，检查配合。腹部膨隆，压痛 血清脂肪酶，血钙，血糖，Ｃ 反 精引起者也在不断增加。饮酒 ③ 酒 精 可 使 自 由 脂 肪 酸 增 高 ，
同时伴有腹胀 。病后大便 １ 明显而广泛，有肌紧张和反跳 应蛋白。 容 易 引 发 急 性 胰 腺 炎 的 原 因 ， 其毒性作用可引起胰腺腺泡细
次，小便正常。 痛 ， 移 动 性 浊 音 （＋）， 肠 鸣 音 治疗方案：抗生素改用环丙 可从以下三方面理解：①饮酒 胞和末梢胰管上皮细胞损害。
体格检查 体温 ３８．０℃，
脉搏 ９４ 次 ／ 分，呼吸 ２４ 次 ／
分，血压 １４５／８５ ｍｍ Ｈｇ。 荩荩荩第二次全科查房(住院第三天)
症 状 表情痛苦 ， 自
动体位。皮肤、黏膜未见黄 住院医师 患者病情比较稳 梯状液气面。 和低血钙。 灌洗？
染，浅表淋巴结未触及。心、 定。提出的有关检查结果如下： 主治医师 根据补充检查结 主治医师 本患者的病情较 副主任医师 腹胀较重，腹
肺检查未见异常。腹部略显 复 查 白 细 胞 １８．０ ×１０９／Ｌ， 果，可以将诊断改为急性出血性 重，请指示下一步治疗方案。 腔渗出液多者，可以采用腹腔灌
饱满，上腹部及剑突下心窝
血清淀粉酶 ８４０ Ｕ／ｄｌ，尿淀粉酶 坏死性胰腺炎。为佐证诊断，行 副主任医师 建议患者仍可 洗。
部压痛明显，其他部位压痛
（± ）， 无 肌 紧 张 和 反 跳 痛 。 ７２０ Ｕ／ｄｌ，血清脂肪酶 ４００ Ｕ／Ｌ， 腹腔穿刺。抽出血性腹水，化验 继续保守治疗，维持原治疗方案： 住院医生 本患者可否考虑
肝、脾均未触及，振水音 血清淀粉酶同工酶（Ｐ 型）９０ Ｕ／Ｌ， 检查淀粉酶活性（＋）。 禁食、胃肠减压、补液、解痉止 手术治疗？
（－），移动性浊音（－），肠 血钙 １．２ ｍｍｏｌ／Ｌ，空腹血 糖 １４ 副主 任 医 师 急性胰腺炎 痛和给予抑制胰腺外分泌及胰酶 副主任医师 尽量不手术。
鸣音 ２～３ 次 ／ 分。 ｍｍｏｌ／Ｌ， Ｃ 反 应 蛋 白 １２ ｍｇ／Ｌ。 （水肿型）可以向重症胰腺炎（出 抑制剂。应该注意的是，止痛禁 一般认为手术指征包括诊断不
辅助检查 红细胞 ４．０×
腹部增强 ＣＴ 扫描显示胰腺弥漫 血坏死型）转化，本患者的整体 止采用吗啡（防避引起 Ｏｄｄｉ 括约 明、继发性的胰腺感染，合并胆
１０１２／Ｌ， 白 细 胞 １２．０ ×１０９／Ｌ；
血红蛋白 ９０ ｇ／Ｌ。血清淀粉酶 性增大，周围组织变模糊，增 病情发展，基本符合这种转化规 肌痉挛）。抗生素不变，用药方法 道疾病，或经保守治疗临床症状
６４０ Ｕ／ｄｌ，尿淀粉酶 ７００ Ｕ／ｄｌ。 厚，并可见积液。腹腔积液，腹 律。目前应修订入院诊断，确诊 应将原来的肌注改为静滴。 继续恶化者。本患者若经上述保
初步诊断 急性胰腺炎 部 Ｘ 线检查（立位）显示腰大肌影 为重症胰腺炎（急性出血性坏死 住院医生 本患者从昨日下 守治疗病情仍无缓解，再考虑手
（水肿型）。收住院治疗。 消失，十二指肠充气，有少量阶 性胰腺炎），并发麻痹性肠梗阻 午开始腹胀加重，可否采用腹腔 术治疗。

荩荩荩第三次全科查房(住院第七天)
●就本病例，副主任医师 大，经腹膜后途经渗入到皮 急性胰腺炎，特别是急性重症
强调几个与临床诊断相关问题。 下，造成出血。多在腰部、季 胰腺炎 Ｃ 反应蛋白结果若是升 住院医生 患者采用上次查 主治医师 密切观察病情变
1. 急性胰腺炎为什么会引 肋部、下腹部或脐部皮肤出现 高，可佐证病情的严重程度， 房确定治疗方案后，病情稳定， 化，基本痊愈后，再出院。
起血钙降低？ 大片青紫色瘀斑。 对病情估计及预后的推测都有 病情好转。体温恢复正常。２ 天 病人住院治疗 １０ 天后，痊
这个问题应该从两方面来 3. 全面理解急性胰腺炎酶 重要的临床意义。 前开始排气，现已停止胃肠减 愈出院，回当地社区服务中心继
理解：一是急性重症胰腺炎 学检查。 5. 查空腹血糖 14 mmol / L 压，进半流食。 续恢复体力。
时，机体对甲状旁腺合成并分 我们都习惯了血清或尿淀 有何意义？
泌的具有升高血钙作用的甲状 粉酶检查对急性胰腺炎诊断的 检查血糖，常常可以发现 对社会负责、对产品负责、对企业负责——
—
旁腺素（ＰＴＨ）的反应降低，同 意义，但有时忽略了相关的其 一时性血糖升高，可能与胰岛 东阿阿胶“骨龙胶囊”“养心定悸口服液”临床应用专家座谈会
时，胰高血糖素和降钙素（ＣＴ） 他酶的检查。在此提醒大家： 素释放减少和胰高血糖素分泌
分泌亢进；二是大量胰酶被腹 ①血清脂肪酶。血清脂肪酶明 亢进，释放增多有关。重症胰 国家食品药品监督管理局近期发布了《关于做好中药注射剂安全性再
膜吸收入血，促使血淀粉酶和 显升高（正常值 ２３～３００ Ｕ／Ｌ） 腺炎时，如果血糖升高持久， 评价工作的通知》，同时对于口服液等剂型的中成药的临床再评价工作也
脂肪酶升高，脂肪酶使脂肪分 是重要的客观诊断指标之一， 一直＞１０ ｍｍｏｌ／Ｌ，则说明产生 在积极筹备。临床再评价，要求产品在上市后的一定时间后，用最新的
研究方法，从药理、药剂、临床医学、药物经济学等方面，从安全、有
解，脂肪酸与钙离子结合形成 尤其对出血性坏死性胰腺炎， 胰腺坏死，提示预后不良。
效、经济等方面进行总结。山东东阿阿胶本着对患者负责的态度，于
脂肪酸钙“钙皂”皂化斑，导 更有意义。②血清淀粉酶同工 6. 血清淀粉酶测定是常用 ２００９ 年 ９ 月 ６ 日，与中华中医药学会共同举办了东阿阿胶“骨龙胶囊”、
致血钙下降及手足抽搐。 酶（ＡＭＹＬ）有 ２ 种，一种是胰型 的诊断急性胰腺炎的辅助检查 “养心定悸口服液”的临床应用专家座谈会，为下一步按照国家要求开展
应该提示的是，对于重症 （Ｐ 型 ）， 另 一 种 是 唾 液 型 （Ｓ 项目之一。 临床再评价工作奠定基础。
胰腺炎来说，血钙降低的程度 型）。在急性胰腺炎时 Ｐ 型明 血清淀粉酶升高不是诊断 会议主要邀请在京的药学专家以及各大医院的临床专家参加座谈会。
东阿阿胶研究人员从产品的研发、急性毒性实验、长期毒性实验、药效
常常与疾病临床严重程度平 显升高，Ｓ 型升高主要见于肾 急性胰腺炎的特异性指标，在
学、临床研究等方面作了介绍。大家认为“骨龙胶囊”作为临床经验方，
行，若血钙＜１．５ ｍｍｏｌ／Ｌ，则 功能衰竭，恶性肿瘤等。可 其他急腹症，如消化性溃疡穿 是一种治疗慢性风湿及类风湿性关节炎，有独特疗效的中药制剂。同时
提示预后不良。 见，测定 ＡＭＹＬ 对提高本病诊 孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻 组方精炼，配伍合理，特点突出，由狗腿骨和穿山龙提取物混合而成，
2. 为 什 么 会 出 现 断的准确性很有意义。有时， 等，都有可能出现血清淀粉酶 为纯动物胶和中药材提取物制成，不含任何激素，具有散寒镇痛，活血
Gr ey- Tumer 征和 Cul l en 征？ 虽然血清淀粉酶升高，而血清 升高。必须明确，只有血清淀 祛风，强筋壮骨的作用。对风湿性关节炎和类风湿性关节炎有很好的效
果，总有效率达 ８３．４％，药理研究表明，具有很好抗炎、镇痛作用。毒
Ｇｒｅｙ－Ｔｕｍｅｒ 征 和 Ｃｕｌｌｅｎ 淀粉酶同工酶不升高，也不能 粉酶测定值＞正常的 ３ 倍，才
理研究及临床研究结果，未发现明显毒副作用。
征是急性出血性坏死性胰腺炎 考虑急性胰腺炎的诊断。 可确诊为本病。 专家认为养心定悸口服液是一个古典名方，组方源于汉代张仲景著
的特有体征，前者表现为左腰 4.查血清 C反应蛋白的意义 血清淀粉酶的高低变化程 《伤寒论》中的“炙甘草汤” ，具有养血益气，祛除心悸功效，历经千年历史
部青紫斑，后者表现为脐周的 本患者血清 Ｃ 反应蛋白为 度与病情并非呈现正相关性。 验证，安全无毒，效果显著，治疗心律失常总有效率 ８６．６７％；不含糖，更
青紫斑。这是因为急性出血性 １２ ｍｇ／Ｌ，轻度增高。Ｃ 反应蛋 有时，出血坏死性胰腺炎由于 适于老年人与糖尿病患者服用；养心定悸的同时有明显的补血作用，纯中
药制剂，不抑制神经中枢，无耐药性和成瘾性，可有效提高睡眠质量。
坏死性胰腺炎以胰腺实质出 白简称 ＣＲＰ，是一种急性时相 大量胰腺组织坏死，严重影响
与会专家本着对患者负责，对企业负责的态度，就产品临床主要适
血、坏死为特征，腹膜后可出 “反应蛋白 ”，主要由 肝 脏 产 了胰腺分泌血清淀粉酶的正常 应症和临床研究重点指标的选择等诸多方面提出了宝贵意见，并建议在
现广泛组织坏死。腹腔内积存 生，其含量的变化对炎症、组 功能，导致血清淀粉酶值非但 临床推广应用的同时，采用循证医学方法开展临床再评价工作。
大量咖啡或暗红色血性液体， 织损伤、恶性肿瘤等疾病的诊 不升高，反而可能正常或低于 最后，专家建议东阿以阿胶为主线，继续保持东阿阿胶高品质的传
统，打造一个“阿胶”为核心竞争力的系列产品，为大力弘扬中医药文
外溢的胰液外渗，侵及范围扩 断及疗效观察均有重要意义。 正常。
化、发展中医药事业和提高大众健康水平做出更大的贡献。