肝衰竭诊治指南的热点问题

第三军医大学西南医院
感染病专科分院
全军感染病研究所
王宇明
 我科 1991~2003 年重症肝炎病人收治
数
( 人数 )
250
200

150

100
50

0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 ( 年 )

第三军医大学西南医院全军感染病研究所
概述

肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”
 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三
大功能的变化
 病因众多
 与其他器官及组织关系密切
 其他器官功能衰竭相对简单
- 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）
- 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）
- 肺衰竭（系气体交换障碍）
定义和分型诊断
定义和分型诊断

肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现
、预后、疗效等方面不尽一致
- 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主
- 我国：以病毒（主要是 HBV ）为主
 命名角度不一
- 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或
无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）
- 功能诊断（欧美）：肝衰竭
定义和分型诊断

ALF病因组成 (USA)

19%

其他 37%
醋氨酚
未定

特应性药物反应
病毒
18%

12% 14%

Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.

定义和分型诊断

诊断着眼点

欧美 中日

肝衰竭 剧症肝炎（暴发性肝炎）
Hepatic failure Fulminant hepatitis
定义和分型诊断

图 日本重症肝炎分型意见
定义和分型诊断

肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

 对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不
统一
- 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑
病纳入是必要的
- 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后
有显著差异
定义和分型诊断
严重急性肝炎、 FHF 及 SFHF 的临床特
征
临床特征 严重急性肝炎 FHF SFHF

肝性脑病 无 有 有
肝性脑病发作时间 无关 ≤2周 >2 周
非 OLTx 者存活率 预后良好 40% 20%
慢性肝病 罕见 罕见 常见
脑水肿 无 +++ +++
感染 罕见 常见 常见
低血糖 可能 +++ +++
心血管系统衰竭 无 +++ +++
多器官功能不全 无 +++ +++

OLTx ：原位肝移植
Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
定义和分型诊断

肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
 对过去肝病史的认识不一
 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我
国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）
- 我国严格定义为过去无肝病史（包括 HBV
携带史）
- 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的
隐
性感染，甚至一过性显性发作忽略不计
定义和分型诊断

急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）
 HBV 慢性携带者发生肝炎突发（ hepatitis
flares ）
 CHB 再活化（ reactivation ）
 从 e 抗原到 e 抗体的血清学转换所致重症化
 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种
肝炎病毒的重叠感染（如在 HBV 感染的基
础上发生 HDV 重叠感染）
定义和分型诊断

肝衰竭范畴认识的差异：病史
 国外 : 更看重本次急性发作的影响 , 对
乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计

 我国 : 更强调乙型肝炎慢性化和重型化
的连续发展过程

Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.

定义和分型诊断

表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率
病 因 肝衰竭发生率

甲型肝炎 极罕见

乙型肝炎 少见

丙型肝炎 未见

丁型肝炎（混合感染）※ 少见

戊型肝炎 少见

※ 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴
定义和分型诊断

不同肝衰竭的起病形式
 肝炎病毒
- 甲型、戊型──急性
- 乙型、丙型、丁型──慢加急性
 酒精性肝损害──慢加急性
 自身免疫性肝损害──慢加急性
 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）
──慢加急性
 药物──急性
 急性妊娠脂肪肝──急性
定义和分型诊断

急、慢性器官衰竭的区别
 急性心衰和急性肾衰病因多种多样，
呈急性起病，可反复发作

 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和
尿毒症，是其功能失代偿的表现
定义和分型诊断

肝衰竭发病形式与病理分类
 无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理
分类可分两类
- 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝
细胞非坏死性功能不全）
- 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代
偿为主
定义和分型诊断

肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
 按 Sherlock 提出的“慢加急”（“ A-on-C” ）
及“慢加急性肝衰竭”（“ ACLF” ）仍多指肝硬
化基础上的急性发作
- 慢加急性肝衰竭 = 慢性肝衰竭≠我国的慢性重
型肝炎
 Diehl ：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种
肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作
- 慢性肝衰竭 = 终末期肝病及失代偿性肝硬化
定义和分型诊断
表 慢性肝衰竭（ CLF ）和慢性重型肝炎（ CSH ）的异
同
慢性肝衰竭 慢性重型肝炎

主要表现 肝硬化失代偿 急性或亚急性肝衰竭

脑水肿 少见 可见
肝性脑病 有 可有可无
起病和发展 缓慢，间歇发作 急骤，进行性发展
原有肝病 常见肝硬化，失代偿症状明显 常见慢性肝炎，失代偿症状不明显
腹水出现和白蛋白降低 出现早，起病时出现 出现晚，常在起病 2 周以后
高度乏力、纳差、厌油、 不定 明显
鼓肠等
治疗重点 去除肝衰竭诱因（感染、出血 肝功能支持（如人工肝支持等）及
等）、营养疗法 ( 包括水、电及 紧急肝移植（剧症肝炎）
酸碱平衡等 ) 及择期肝移植
限制蛋白质饮食以预防肝 有效 无效
性脑病
肝性脑病对降氨药物反应 较好 较差或不足

预后（未行肝移植者） 不良 非脑病型：较好
脑病型：较差
 0 2w 24w
China ASH SSH

0 10d 8w
Japan FHA FHS

0 7d 4w 12w
London HALF ALF SALF

0 2w 12w(HE)
Paris FLF SFLF

0 4w 24w(6M)
India FHF SHF （ HE ）

International Nomenclature of Severe Hepatitis & Acute Liver Failure

定义和分型诊断
定义和分型诊断

表 肝衰竭的分型（方案一）
命　　名 定　　义

急性肝衰竭 * 急性起病， 2 周以内出现肝衰竭的临床表现

亚急性肝衰竭 * 起病较急， 15 日～ 24 周出现肝衰竭的临床表

现

慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减
退和失代偿

* 根据有无慢性肝病基础，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：无慢性肝病基础；Ⅱ型：有慢性肝病基础）
问题： （ 1 ）国内外学者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型 ; （ 2 ）临床判断慢性肝病常有一定困难
定义和分型诊断

表 肝衰竭的分型（方案二）
命　　名 定　　　义

急性肝衰竭 急性起病， 2 周以内出现肝衰竭的临床表现

亚急性肝衰竭 起病较急， 15 日～ 24 周出现肝衰竭的临床表

现
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的
（ ACLF ） 临床表现

慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减
退和失代偿

问题： （ 1 ）国内外学者接受 ACLF 的新定义； （ 2 ）临床判断慢性肝病常有一定困难

定义和分型诊断

慢加急性肝衰竭（ ACLF ）定义

Wasmuth 等
 有肝硬化的组织学
 室验室或超声证据
 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝
性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且
须住 ICU 病房
 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（ HCC ）
或代谢性肝肿瘤等
 在近 3 月内未用免疫抑制治疗
定义和分型诊断

慢加急性肝衰竭（ ACLF ）定义

Jalan 等
 有代偿性慢性肝病
 最近因脓毒症或上消化道出血等发生
肝功能恶化
 述评：临床上脓毒症或上消化道出血
等常为肝失代偿的表现

Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252

定义和分型诊断

表 肝衰竭的分型（方案三）
命　　名 定　　　义

急性肝衰竭 急性起病， 2 周以内出现肝衰竭的临床表现

亚急性肝衰竭 起病较急， 15 日～ 24 周出现肝衰竭的临床表

现
慢性肝衰竭 * 在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现

* 分为 I 、 II 两型。 I 型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，
II 型以肝功能失代偿为主

问题： （ 1 ）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义
（ 2 ） I 、 II 两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难
定义和分型诊断

表 肝衰竭的分型（方案四）
命　　名 定　　　义

急性肝衰竭 * 急性起病， 2 周以内出现肝衰竭的临床表现

亚急性肝衰竭 * 起病较急， 15 日～ 24 周出现肝衰竭的临床表

现
慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿

* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型

问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的
观点，对 ALF 或 SALF 更看重本次急性发作的影响 , 而对乙型肝炎的隐性肝病过程
忽略不计
治 疗
治疗

一般支持治疗
 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担
 加强病情监护
 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日
静脉补给足够的液体和维生素，保证每日 1 400
千卡以上总热量
 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，
并补充凝血因子
 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意
纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒
 注意消毒隔离，预防医院感染发生
治疗

针对病因的治疗
病因治疗
 对 HBV DNA 阳性的肝衰竭患者，可早期（尽
早）酌情使用拉米夫定
免疫调节治疗
 肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，
病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖
皮质激素治疗
 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫
功能，可使用胸腺素 α1 等免疫调节剂
治疗

针对发病机制的治疗
 促肝细胞生长素和前列腺素 E1 等
 使用乳果糖或拉克替醇
 选用改善微循环药物
 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和 N- 乙酰
半胱胺酸（ NAC ）
治疗

并发症的防治：肝性脑病
 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等
 限制饮食中的蛋白摄入（ ALF 与 CLF 有区别）
 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠
 选择精氨酸、鸟氨酸 - 门冬氨酸等降氨药物
 使用支链氨基酸或支链氨基酸 + 精氨酸混合制
剂等
 人工肝支持治疗
治疗

并发症的防治：脑水肿

 高渗性脱水剂，如 20% 甘露醇或甘油果

糖，肝肾综合征患者慎用
 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），
可与渗透性脱水剂交替使用
 人工肝支持治疗
治疗

并发症的防治：肝肾综合征
 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续
泵入
 限制液体入量，控制在尿量 +500~700 ml
/24 h
 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特
利加压素等（只用于 CLF ）
 液体负荷试验
 人工肝支持治疗
治疗

并发症的防治：感染
 常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生
态失衡等
 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和
败血症等
 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他
革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌
氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌
 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选
用强效抗生素或联合用药，同时加服微生
态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试
验，并根据药敏结果调整用药
定义和分型诊断
治疗

并发症的防治：门脉高压性出血
 降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也
可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类
药物
 用三腔二囊管压迫止血
 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血
 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术
 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋
白原等补充凝血因子，血小板显著减少者
可输血小板
 《急性肝衰竭的处理》
指导意见

Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181
指导意见

说明
 推荐意见主要集中在 ALF 的诊断、治疗和预防
方面，供内科医生参考使用
 不是标准方案，推荐意见有相当的灵活性，具
体到每个病例都要灵活运用
 特殊的推荐意见都是依据相关的文献而来，含
更多的专家意见而不是随机对照试验的结论
 不应因该文为实践指南而过分肯定或强调

Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181
指导意见

推荐意见的证据分级
证据等级 定 义

Ⅰ 随机对照试验

Ⅱ-1 非随机对照试验

Ⅱ-2 分组或病例对照分析研究

Ⅱ-3 多时间系列，明显非对照实验

Ⅲ 专家、权威的意见和经验，流行病学描述

Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181
指导意见

《急性肝衰竭的处理》指导意见

 ALF 的最新定义：发生于正常个体的罕见病
状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导
致精神异常及凝血障碍
 述评：未强调黄疸的原因是起病早期可不
明显

Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181
指导意见

《急性肝衰竭的处理》指导意见
 ALF 的标准
- 凝血障碍， INR≥1.5
- 精神异常即肝性脑病
- 无肝硬化
- 起病 26 周内
 如为母婴传播乙型肝炎（或自身免疫性肝
炎），尽管有肝硬化可能，只要本次起病 <
26 周，仍可诊断 ALF
Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181
指导意见

《急性肝衰竭的处理》指导意见
 确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的 ALF 患者，
在摄入后 4 小时内的，在给予 NAC 之前可先口
服活性炭（Ⅰ）
 对摄入大量乙酰氨基酚的 ALF 患者，应立即给
予 NAC ，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即
将或已经发生了肝损伤（Ⅱ -1 ）
 对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入
了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的 ALF 患者
，也可应用 NAC （Ⅲ）
Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181
指导意见

《急性肝衰竭的处理》指导意见
 明确或怀疑为菌（蕈）中毒的 ALF 患者，
应考虑给予青霉素 G 和水飞蓟素进行治疗
（Ⅲ）
 菌（蕈）中毒导致的 ALF 患者，应该列入
等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救
此类患者生命的惟一选择（Ⅲ）
 皮质类固醇类药物不应用于控制 ALF 患
者的颅内高压（Ⅰ）
Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181
指导意见

《急性肝衰竭的处理》指导意见
 患者进展到Ⅲ～Ⅳ级脑病时，应抬高患者
床头到 30 度，并应进行气管内插管以维持
呼通气（Ⅲ）
 癫痫发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二
氮卓类药物处理（Ⅲ）
 对复发性颅内高压可考虑使用短效巴比妥
盐（Ⅲ）
Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181
指导意见

《急性肝衰竭的处理》指导意见
 对 HBsAg 阳性的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗
完成后继续维持 6 个月，以防止再活化和突发（Ⅲ）
 只有在出现出血和进行侵入性操作前才推荐对血小板减
少症和凝血时间延长者进行补充治疗（Ⅰ , Ⅲ ）
 除临床验证外，当前对肝支持系统尚不推荐使用，其在
ALF 中的应用前景依然不清楚（Ⅰ，Ⅱ -1 ）
 当前的预后评分系统均不能充分预测 ALF 疾病转归和确
定肝移植候选资格，故不推荐全盘应用（Ⅰ ,Ⅱ-1 ）

Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181
美丽的山城重庆
定义和分型诊断

如果诊断须满足两项要求

 疾病诊断：重症肝炎
 功能诊断：肝衰竭
急性：有或无慢性肝病基础，本次肝炎呈急性发作（急性肝衰竭），
PTA≤40% 及 T.Bil≥ 171 μmol /L
0 14d 24 周

（ 1 ）非脑病型：重症型肝炎（ severe hepatitis, SH)

急性重症型肝炎 亚急性重症型肝炎
（ ASH ） （ SSH ）

（ 2 ）脑病型：剧症肝炎 (fulminant hepatitis, FH)

急性型 亚急性型剧症肝炎
剧症肝炎 （ SFH ）
（ AFH ）
慢性：失代偿性肝炎（ decompensated hepatitis, DH ）：肝炎肝硬化伴慢性肝
失代偿（慢性肝衰竭）， PTA≤40%

图 重症肝炎 / 肝衰竭分型意见
定义和分型诊断