临床肾脏病杂志 2022 年 7 月第 22 卷第 7 期 J Clin Nephrol，July 2022，Vol. 22，No.

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• 专家笔谈 •

关于儿童 IgA 肾病和紫癜性肾炎的一些

个人见解 开放科学
（资源服务）
张宏文 标识码（OSID）
北京大学第一医院儿科，北京 100034
通信作者：张宏文，Email：zhanghongwen@bjmu. edu. cn

【摘要】 IgA 肾病和紫癜性肾炎分别是儿科临床肾脏专业常见的原发性和继发性肾小球疾病之

一。儿童 IgA 肾病和紫癜性肾炎二者的肾脏表现、病理及治疗极为相似。作者就儿童 IgA 肾病和紫癜
性肾炎二者血尿和蛋白尿的诊断标准、临床分型、肾脏病理及治疗几个方面提出一些个人见解，仅供
临床同道参考和讨论。
【关键词】 儿童；肾小球肾炎，IgA；肾炎
DOI：10. 3969/j. issn. 1671-2390. 2022. 07. 001

Personal thoughts of IgA nephropathy and purpura nephritis in children

Zhang Hong-wen
Department of paediatrics，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China
Corresponding author：Zhang Hong-wen，Email：zhanghongwen@bjmu. edu. cn
【Abstract】 IgA nephropathy（IgAN）and Henoch Schonlein purpura nephritis（HSPN）are com⁃
mon primary and secondary glomerular diseases in children. Renal manifestations，pathological findings
and treatments of both diseases are rather similar. Based upon personal clinical experiences，the author
proposed some personal thoughts on diagnostic criteria，clinical classifications，renal pathology and treat⁃
ments of hematuria and proteinuria for IgAN and HSPN. It was intended only for peer discussions and ref⁃
erences.
【Key words】 Child；Glomerulonephritis，IgA；Nephritis
DOI：10. 3969/j. issn. 1671-2390. 2022. 07. 001

IgA 肾病是儿科常见的原发性肾小球疾病之 儿童 IgA 肾病和紫癜性肾炎二者的肾脏表现、

一，其本质为一种免疫病理诊断，即肾脏病理免疫荧 病理及治疗极为相似，作者现就二者血尿和蛋白尿
光肾小球系膜区以 IgA 沉积为主的临床综合征，临 的诊断标准、临床分型、肾脏病理及治疗几个方面提
床特征为感染后（多 3 d 内）出现发作性肉眼血尿、持 出一些个人见解。
续性镜下血尿、伴或不伴不同程度的蛋白尿、高血压 一、血尿和蛋白尿
［1-2］
及肾功能减退等 。紫癜性肾炎是儿科常见的继 “紫癜性肾炎诊治循证指南”中关于的血尿诊断
发性肾小球疾病之一，肾脏临床表现及肾脏病理与 标准：肉眼血尿或镜下血尿，后者定义为 1 周内 3 次
IgA 相似，区别之处在于紫癜性肾炎多在发病前 6 个 尿 沉 渣 镜 检 红 细 胞 ≥3 个/高 倍 视 野（high-power
月（常见为 1~3 个月内）有过敏性紫癜病史 ［3-4］
。 field，HP）。满足以下任意一项者为蛋白尿：
（1）1
目前中国关于儿童 IgA 肾病和紫癜性肾炎的最 周内 3 次尿常规蛋白定性阳性；
（2）晨尿蛋白/肌酐
新指南为中华医学会儿科学分会肾脏学组制订的 （g/g）>0. 2 或 24 h 尿蛋白定量>150 mg；
（3）1 周内
2016 年版“原发性 IgA 肾病诊治循证指南” 和“紫 ［1］
“ 原发性 IgA 肾病
3 次晨尿微量白蛋白高于正常值。
癜性肾炎诊治循证指南” ，对于儿科临床上规范该 ［3］
诊治循证指南”无相关诊断标准［1，3］。
两种疾病的诊断和治疗有着重要指导意义。 因为已知儿童特别是幼儿 24 h 尿蛋白定量正常
 530
值上限明显小于 150 mg，因此采用 4 mg·m-2·h-1 更为
准确 ［5-6］
，建议在“尿蛋白/肌酐（g/g）>0. 2、24 h 尿蛋
白定量>150 mg”基础上加用“或>4 mg·m ·h ”。
镜下血尿、尿常规蛋白定性和微量白蛋白三者标准
的 1 周内 3 次似乎过于严格，多数门诊患儿实际操作
困难、不易完成，建议改为 3 次以上、时间段不限。
为更便于临床实施，血尿：肉眼血尿或镜下血尿，后
者定义为 3 次以上尿沉渣镜检红细胞≥3 个/HP；满
足以下任意一项者为蛋白尿：
（1）3 次以上尿常规蛋
（2）3 次以上晨尿蛋白/肌酐（g/g）>
白定性阳性；
0. 2、24 h 尿 蛋 白 定 量 >150 mg 或 >4 mg·m ·h ；
（3）3 次以上晨尿微量白蛋白高于正常值。
二、临床分型
儿童 IgA 肾病和紫癜性肾炎两个指南临床分型
完全相同，均为七型：
（1）孤立性血尿型；
（2）孤立性
蛋白尿型（24 h 尿蛋白定量<50 mg/kg）；
（3）血尿和
蛋白尿型（24 h 尿蛋白定量<50 mg/kg）；
（4）急性肾
炎型；
（5）肾病综合征型；
（6）急进性肾炎型；
（7）慢性
肾炎型 ［1，3］
。 （4）Ⅳ级为系膜增生，50%~75% 的肾小球有新月体
此分型标准同时涉及临床表现和病程。已知中
国儿科肾小球肾炎的临床分型包括四型，即孤立性
血尿、孤立性蛋白尿、肾小球肾炎和肾病综合征 ，
无血尿和蛋白尿一说。如果血尿和蛋白尿能明确为
肾小球源性，即为肾小球肾炎，也就是说肾小球肾炎
等同于血尿和蛋白尿，而肾小球肾炎根据病程可分
为急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎，所谓的急进
性肾小球肾炎，可以理解为是急性肾小球肾炎的一
种特殊类型（临床和病理） 。按发病机制，IgA 肾
［8］
病和紫癜性肾炎均为 IgA 介导的血管炎，主要累及
细动脉、微静脉和毛细血管，肾脏病变主要累及肾小
球系膜区，临床上血尿特别是镜下血尿似乎应该为
必备表现，因此理论上不存在孤立性蛋白尿一型。
所谓的 IgA 肾病和紫癜性肾炎的孤立性蛋白尿型，
作者推测可能有以下几个原因：
（1）已知健康人，肾
活检免疫荧光 IgA 沉积者约 10%~30%
他一些蛋白尿性疾病通过肾组织活检可能被误诊为
IgA 肾病和紫癜性肾炎的孤立性蛋白尿型；
（2）诊
断标准不同或有误，已知中国镜下血尿的标准有 3
个，即尿沉渣红细胞计数≥10/HP 、≥5/HP
［11］
≥3/HP ［13］
，分别对应中国儿童肾病综合征临床分
型的镜下血尿标准、中国儿科既往临床镜下血尿标
准、国际镜下血尿标准，目前国内外儿科和成人均
采用尿沉渣红细胞计数≥3/HP 作为镜下血尿的标
准。也就是说，可能因为既往采用的镜下血尿标准
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不同，导致血尿和蛋白尿（肾小球肾炎）被误诊为孤
（3）国外相关指南中，儿童 IgA 肾病和
立性蛋白尿。
-2 -1
紫癜性肾炎的临床分型分为 3 型，即孤立性血尿、血
尿 和 非 肾 病 水 平 蛋 白 尿 、血 尿 和 肾 病 水 平 蛋 白
尿［14-15］。作者前期单中心临床总结研究也显示儿童
IgA 肾病和紫癜性肾炎的临床分型无孤立性蛋白尿
型［16］。因此，建议中国儿童 IgA 肾病和紫癜性肾炎
的临床分型与国际统一，即孤立性血尿、血尿和非肾
病水平蛋白尿、血尿和肾病水平蛋白尿三型［16］。临
床分型确定以后，可以根据病程分急性（<3 个月）、
-2 -1
慢性（≥3 个月），其次分别为肾脏病理、肾功能分期
诊断［8］。
三、肾脏病理
最新指南紫癜性肾炎肾脏病理肾小球病理分级
（基于国际小儿肾脏病研究组分级）包括以下 6 级：
（1）Ⅰ级为肾小球轻微异常；
（2）Ⅱ级为单纯系膜增
（3）Ⅲ级为系膜增生，<50% 的肾小球有新月体
生；
形成和（或）节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）；
形成和（或）节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）；
（5）Ⅴ级为系膜增生，>75% 的肾小球有新月体形
［7］
成和（或）节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）；
（6）
Ⅵ级为膜增生性肾小球肾炎。其中Ⅱ~Ⅴ级中，根
据系膜增生情况可分为：
（1）局灶节段；
（2）弥漫性。
（1）Ⅰ级为肾小
肾小管间质病理分级包括以下 5 级：
（2）Ⅱ级为轻度肾小管变形、扩张；
管间质无明显常；
（3）Ⅲ级为间质纤维化，<20% 肾小管萎缩，散在炎
（4）Ⅳ级为间质纤维化，肾小管萎缩占
症细胞浸润；
20%~50%，散在和（或）弥漫性炎症细胞浸润；
（5）
Ⅴ 级 为 间 质 纤 维 化 ，>50% 肾 小 管 萎 缩 ，散 在 和
（或）弥漫性炎症细胞浸润［3］。
最新指南 IgA 肾病肾脏病理分级（基于 Lee 氏
分级）包括以下 5 级：
（1）Ⅰ级为绝大多数肾小球正
常，偶见轻度节段系膜增宽，伴或不伴细胞增殖；
［9-10］
，因此其 （2）Ⅱ级为<50% 肾小球局灶节段性系膜增殖或
硬化，小的新月体罕见；
（3）Ⅲ级为轻至中度弥漫
性系膜细胞增殖和系膜基质增宽，小新月体和球囊
粘连偶见；
（4）Ⅳ级为重度弥漫性系膜细胞增殖和
［12］
和 基质硬化，部分或全部肾小球硬化，<45% 肾小球
伴新月体形成；
（5）Ⅴ级为重度弥漫性系膜细胞增
殖和基质硬化，部分或全部肾小球硬化，≥45% 肾
小球伴新月体形成。近年来联合基于循证的 IgA
肾病牛津分类（MESTC 评分），包括系膜细胞增生
（mesangial hypercellularity，M）、内皮细胞增生（en⁃
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docapillary cellularity，E）、节段性肾小球硬化（seg⁃ 并不适用于儿科临床［2，6，16，27］。建议对于儿童 IgA 肾

mental sclerosis，S）、间质纤维化或肾小管萎缩（in⁃ 病和紫癜性肾炎，无论临床、病理分型如何，治疗措
terstitial fibrosis/tubular atrophy，T）、新 月 体（cres⁃ 施应该相对更加积极，特别是临床表现为少量或中
cents，C）情 况 ，预 测 肾 脏 结 局 或 预 后 的 独 立 病 理 等 量 蛋 白 尿 或 肾 脏 病 理 较 轻 者 ，不 建 议 仅 给 予
指标 。［1］
ACEI 或 ARB 维持或姑息治疗，应秉持尽量达到临
虽然儿童紫癜性肾炎和 IgA 肾病二者的肾脏病 床治愈的目的，最大可能避免或减少儿童 IgA 肾病
［17-18］
理特点和预后并不完全一致 ，但倾向认为二者 和紫癜性肾炎到成人期进展至终末期肾病的概率或
是同一疾病的不同临床表现形式，特别是近年来关 可能性［16］。如果仅 ACEI 或 ARB 对症治疗，3 个月
于二者发病机制相同的研究结果更加支持这一观 左右应该评估病情，尿蛋白无明显变化或有增多趋
［19］
点 。为了便于临床统一病理诊断标准，在此基础 势者，建议同时加用激素联合其他免疫抑制剂针对
上开展相同肾活检时间、临床表现、病理表现等临床 病因治疗。成人 IgA 肾病和紫癜性肾炎 10~25 年内
对照研究，以更精确地比较和随访紫癜性肾炎和 进展至终末期肾病者约 30%~40%［28］，明显高于儿
IgA 肾病的治疗效果和预后等，作者建议中国统一 童，原因之一可能与 ACEI 或 ARB 姑息治疗有关。
二者的病理分型，国际上目前倾向统一紫癜性肾炎 特别需要强调的是，目前儿科临床上关于 ACEI 或
和 IgA 肾病的病理分级［20-22］，其中以牛津 MESTC ARB 的应用，有过度、滥用甚至神化的趋势。已知
分型应用更为广泛［17，21，23］，且其中的 M1 与肾活检时 ACEI 或 ARB 减少尿蛋白的机制主要为肾血管阻力
尿蛋白水平明显相关，T1、T2 和 C2 与肾活检时肾 下降、肾血流量增加、肾小球滤过率下降从而减少尿
小球滤过率明显相关，而 S1 与远期预后肾功能下降 蛋白的排出，对于原发病因（免疫因素）无任何作用，
［23-24］
明显相关 。 从某种程度上有掩饰甚至延误病情的可能，且有可
四、治疗 能引起或加重肾功能异常，因此只能作为基础辅助
关于儿童 IgA 肾病和紫癜性肾炎的治疗，二者 治疗［29-30］。为减少糖皮质激素的相关远期不良反
指南大致相似，临床结合病理，治疗方案不同。大概 应，对于儿童紫癜性肾炎和 IgA 肾病的糖皮质激素
原则总结如下：
（1）孤立性血尿，病理多为Ⅰ级，观察 治疗，除了甲泼尼龙冲击以外，建议醋酸泼尼松（龙）
随访，有感染后发作性肉眼血尿者，抗感染、对症处 起始剂量以 1 mg·kg-1·d-1 晨起顿服为宜，不必达到
（2）血尿合并轻度蛋白尿者［24 h 蛋白尿定量<
理； 足量（1. 5~2. 0 mg·kg-1·d-1）和分次服用，应该以免
25 mg/kg 或 0. 5~1 g·d-1·
（1. 73m2）-1］，病理多为Ⅰ、 疫抑制剂治疗为主，首选环磷酰胺或吗替麦考酚酯，
Ⅱ级，可以考虑血管紧张素转换酶抑制剂（angioten⁃ 吗替麦考酚酯也常常作为环磷酰胺冲击完成后的序
sin converting enzyme inhibitor，ACEI）或 血 管 紧 张 贯治疗，如果糖皮质激素和环磷酰胺或吗替麦考酚
素 受 体 拮 抗 剂（angiotensin receptor blocker，ARB） 酯疗效欠佳，可在二者基础上酌情加用钙调磷酸酶
（3）血尿合并中度蛋白尿者［24 h 蛋白尿定量
治疗； 抑制剂（环孢素 A 或他克莫司）或利妥昔单抗等，但
25~50 mg/kg 或 1~3 g·d-1·（1. 73m2）-1］，病 理 多 为 不推荐钙调磷酸酶抑制剂特别是他克莫司作为儿童
Ⅱ、Ⅲ级，建议 ACEI 和（或）ARB 单独或二者联合治 紫癜性肾炎和 IgA 肾病免疫抑制的首选［31］。此外，
疗，但也不反对激素和免疫抑制剂治疗；
（4）血尿合 作者认为，对于儿童紫癜性肾炎和 IgA 肾病，特别是
并大量蛋白尿者［24 h 蛋白尿定量>50 mg/kg 或> 孤立性血尿或血尿伴微/少量蛋白尿者，为明确诊
3 g·d-1·
（1. 73m2）-1］，病理多为Ⅲ级以上，建议激素 断，理论上应该行肾活检但不是必需。国际上也有
联合免疫抑制剂治疗；
（5）对于肾功能异常或病理有 相同的观点，不建议仅为了明确诊断而肾活检［32］。
［1-3］
新鲜新月体者，建议甲泼尼龙冲击治疗 。 当然，对于二者合并急性肾功能异常者，肾活检有助
［25］
以上方案均来源于成人临床经验 ，已知儿童 于明确肾脏病理，更好地指导临床治疗和预后评估。
紫癜性肾炎和 IgA 肾病虽然总体预后良好，但部分 总之，针对目前中国儿童 IgA 肾病和紫癜性肾
患儿即使给予正规治疗也不可避免进展至终末期肾 炎最新指南，作者对实际临床使用中的问题提出一
病（约 2. 5%~25%，平均 8% ），考虑到中国人口
［26］
些见解，供广大临床同道参考和讨论。希望中国能
的基数，患儿进展至终末期肾病的总人数并不少。 开展多中心、大样本、长期性随访研究去进一步评价
而且儿童生命期限或预期寿命要远大于成人，因此 或证实。
对于成人临床可行的合理姑息或维持治疗原则也许 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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参 考 文 献
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（收稿日期：2022-02-17）