PBL 考前整理

1. Nephrotic syndrome (minimal change disease)

 Edema

 Minimal change pathophysiology

 Classification
  Hyperlipidemia

2. AKI
3. UTI & Stone
4. IgA nephropathy
 IgA

首先從 IgA 的結構開始，IgA 在身體中有三個型態：monomeric，就是單體，存在於

serum 中。第二種則是 polymeric，是 dimer 的形式，藉由 J-chain 將兩個單體的 IgA 連在一
起，也存在於 serum 中，但很少。最後一種就是 secretory 的形式，可以看到在 J-chain 上多
了一條 secratory complement，這種型態存在於 mucosal areas and secretions(黏膜與分泌物中)。
這三種型態之間的轉換要從 IgA 如何製造開始說起，在 mucosa 的 lamina propria 中，
plasmablasts and plasma cells 分泌 IgA 並將兩個 IgA 單體用 J-chain 串在一起形成 dimer，這
個 dimer 會和 secretory epithelial cells basolateral side 的 poly-Ig receptor 結合，以 endocytosis
的方式進入細胞，並用胞內運輸的方式到 apical surface 以 exocytosis 的方式釋出。而
secratory complement 就是在這個過程中由 poly-Ig receptor 的一部分所構成黏上去的，他覆
蓋 J-chain 使得 secretory IgA 可以比較穩定，在黏膜層存在更久。
人的 IgA 有兩個 subtype，IgA1 和 IgA2，這是由位於不同位置的 plasmablasts and plasma
cells 所產生，這兩種 type 在人體的分布也不同。 IgA1 主要是在血清、眼淚、唾液、鼻分
泌物和小腸粘膜中。而結腸黏膜中 IgA2 占主導，IgA2 比 IgA1 更穩定。
secretory IgA 的分泌量是遠遠多於其他 immunoglobin 的，人一天要分泌 5-10 克到黏膜中，
這也讓我們知道如何避免 IgA 的沉積是很重要的。主要的功能是中和毒素、防止微生物跨
過黏膜上皮的屏障，與黏膜上細菌保持共生關係。
IgA 在每條重鏈上有 N-glycosylation，是與 Fc 受體的結合點，作用為抗原的調理和隨後
的 IgA 吞噬作用免疫複合物。 IgA1 鉸鏈區中的 O-glycosylation 參與抗原或 IgA 受體的結合，
清除血清 IgA。因此，IgA 的 O 和 N-glycosylation 多態性可能會影響循環清除，免疫複合物
的去除，補體激活以及與細菌的相互作用。
如何清除 IgA?有人利用 radioactively labeled IgA 追蹤，發現 90%以上 serum IgA 由內部代
謝，半衰期為 3-5 天。大部分 IgA 在肝臟中被吸收並分解代謝，脾臟和腎臟也有。在人肝
臟中有 asialoglycoprotein receptors(脫唾液酸糖蛋白受體)（ASGPR），會結合
asialoglycoproteins，包括 IgA 。這個 ASGPR 識別 IgA1 hinge region 的 GalNAc or Gal of O-
linked glycans，因此不結合與免疫複合物連接的 IgA2 或 IgA1。
另一種機制是 reticuloendothelial system，特別是 Kupffer cells，這種細胞上有 Fcα
receptor 1（FcαRI 也稱為 CD89）。 FcαRI 是具有 IgA-specificity 的，在嗜中性粒細胞，嗜
酸性粒細胞和單核細胞等 myeloid cells 上也有。 它會識別 IgA 的 Fc region，所以他可以清
 除形成免疫複合物的 IgA。在腎臟的 mesangial cells 中也發生 IgA 清除，有兩種 receptor：
transferrin receptors (TfR, CD71) and β-1,4-galactosyltransferase1 (GalT1) receptor
 Diagnosis (laboratory data)
The following studies are used to identify immunoglobulin A (IgA) nephropathy and to rule out
other causes of nephropathy:
a. Urinalysis (UA) usually reveals hematuria, proteinuria, and leukocytes. Microscopic
examination shows dysmorphic RBCs and RBC casts suggestive of glomerular origin of RBC
but not specific for IgA nephropathy
b. CBC count with differential to identify anemia, leukocytosis, and thrombocytopenia help
exclude other underlying causes for nephritis
c. A 24-hour urine collection estimates creatinine clearance (CrCl) and protein excretion;
proteinuria is associated with histologic lesions and a risk for progression; proteinuria also
helps determine therapeutic course as discussed in the treatment section
d. The ratio of urine calcium (Ca) to creatinine (Cr) measures hypercalciuria (normal is < 0.2), a
common cause for microhematuria
e. Serum electrolyte levels; Na, K+, Cl, and HCO3 could help detect early abnormalities
f. BUN and Cr levels estimate renal function and help in further management decisions
g. Serum C3 and C4 levels are usually normal; C3 is routinely measured to eliminate the
diagnosis of postinfectious glomerulonephritis (PSAGN) or membranoproliferative
glomerulonephritis (MPGN); low C3 and C4 suggest lupus nephritis
h. Antistreptolysin-O (ASO) titer or streptozyme tests help exclude PSAGN
i. Plasma polymeric IgA1 levels are elevated in 30-50% of cases, but this suggestive finding is
not sufficiently specific to establish the diagnosis; measurement of the proportion of poorly
galactosylated IgA1 O-glycoforms in the serum with or without measurement of poorly
galactosylated IgA1-specific IgG has been proposed as a clinically useful diagnostic test
 Pathophysiology
increase production of Gd-IgA
decrease IgA clearance and IgA receptor alterations
complement involvement
5. Hyponatremia & SIADH
 Hyponatremia Classification
 SIADH Pathophysiology

 SIADH diagnosis
 Laboratory data
6. RTA
7. Urinary test
 Hematuria
a. 定義：HPF 下有大於 3 個 RBC
b. 可以分成 Gross(肉眼看得出血尿)和 Microscopic(顯微鏡才看得出來)
c. 比較：Hemoglobinuria 或 myoglobinuria
紅棕色的尿液，但是顯微鏡下卻沒有看到 RBC 時要懷疑
 Proteinuria
a. 定義：尿液中出現蛋白質(每日蛋白尿>100-200mg)
b. Urine dipstick 的結果：
1+：30mg/dL；2+：100mg/dL
3+：300mg/dL；4+：>1g/dL
c. 估算每日尿蛋白的量：留 24 小時尿；Pro/Creat ratio
d. Nephrotic range proteinuria：定義為每日尿蛋白大於 3.5g
e. Dipstick (-)的蛋白尿：
想到 Light chain disease (ex. multiple myeloma)
因為 dipstick 對 albumin 外的蛋白質(ex. globulin)比較不敏感
 Pyuria
a. 定義：HPF 下有大於 3 個 WBC
b. Sterile pyuria：尿中持續有白血球，但找不到細菌
 UTI
a. 診斷：臨床徵象症狀、尿檢看到 Pyuria 加上 Bacteriuria
b. 細菌培養的量要多少(各家說法差異大，以下為小麻的)
女性、中段尿→10^5 CFU/mL
男性、中段尿→10^3 CFU/mL
使用導尿管病人→10^3 CFU/mL
 Asymptomatic bacteriuria
a. 定義：尿液中有足夠的菌量，但是沒有臨床症狀
b. 何時要治療：懷孕的婦女、準備做泌尿道手術者