腎臟與透析 29 卷 3 期，101-106 頁 (2017 年 9 月 )

Kidney and Dialysis Vol.29, No.3, pp. 101-106 (September, 2017) 臨床指引回顧
© Taiwan Society of Nephrology & Airiti Press Inc. DOI: 10.6340/KD.2017.29(3).01

臨床指引回顧―急性腎臟損傷的評估與治療
廖峻緯 1、張弘育 1、林俊良 1、董淳武 1,*

│摘要│
急性腎損傷有極高的發病和死亡率，同時也是醫療系統的一大負擔。早期的評估、診斷及儘速地給予治
療是影響病人預後的重要關鍵。找出高風險族群、避免暴露因子、補充足夠體液以及密切地監控血清肌酐酸和
尿量的變化是目前預防及早期診斷的要素。本文將回顧近年來的臨床治療指引和重要文獻，內容包含定義、風
險評估、早期診斷生物標記的發展，以及目前最新治療的觀念。而對於急性腎損傷的透析治療，我們應有腎臟
支持而非替代的概念以減少其他器官的負擔。
關鍵詞：急性腎臟損傷、評估、治療、臨床指引

Review of Clinical Guidelines -- Evaluation and Treatment of Acute

Kidney Injury
Chun-Wei Liao1, Hung-Yu Chang1, Chun-Liang Lin1, Chun-Wu Tung1,*

Abstract
Acute kidney injury (AKI) is associated with high incidence and mortality rates, and leads to great economic and
health-care burdens. Early assessment, diagnosis and interventions as soon as possible are important factors affecting
the prognosis of patients with AKI. Identifying high-risk groups, avoiding exposure factors, supplementing adequate
body fluids, and closely monitoring changes in serum creatinine and urine output are key elements of prevention
and early identification of AKI. We reviewed recently published clinical guidelines and important literatures, from
definition, risk assessment, new biomarkers for early diagnosis, and finally to discuss the current concept of treatment.
As for dialysis therapy in patients with AKI, we once again emphasize the concept of “renal support” rather than “renal
replacement” to reduce the load on other organs.
Keywords: acute kidney injury, evaluation, treatment, clinical guidelines

Submitted for publication: 2017.5.26; Accepted for publication: 2017.7.3

1 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院腎臟科；XXXXXXXXXXX
* Corresponding author: 董淳武 Chun-Wu Tung; E-mail: p122219@cgmh.org.tw
廖峻緯、張弘育、林俊良、董淳武
Chun-Wei Liao, Hung-Yu Chang, Chun-Liang Lin, Chun-Wu Tung

壹、前言 一、肌酐酸在過去的 48 小時內上升超過 0.3 mg/dL

(26.5 μmol/L)。
急性腎臟損傷 (acute kidney injury, AKI) 由於其 二、肌酐酸在過去的七天內上升超過基準值的 1.5
發病率和死亡率高、住院時間長，再加上治療費用 倍。
高，對於醫療系統會造成很大的負擔。因此，急性 三、尿量低於 0.5 ml/Kg/hr 達至少 6 小時以上。
腎損傷的早期評估、診斷以及儘速地給予治療可說
並且依據損傷的程度分為三期。茲將 RIFLE、AKIN
是至關重要。目前對於急性腎損傷的治療，不管是
與 KDIGO 定義與診斷標準的差異列於表一 [4] 中：
使用藥物或透析的方式，在近十年內已有不小的進
步，但是 AKI 病患併發其他後遺症所導致的死亡率
仍高 [1]。所謂預防勝於治療，目前對於急性腎損傷 參、急性腎損傷的風險評估
的生物標記研究正蓬勃發展中，希望能在急性腎損
一、急性腎損傷的危險因子評估
傷初期就能找出徵兆，及早介入治療以減少病患的
有許多原因都會導致 AKI，我們可以將這些容
死亡及住院時間。本文將以回顧 2012 年 The Kidney
易誘發 AKI 的因素區分為暴露性以及感受性因子
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 所 發
( 表二 ) [2]。因此，會進展到急性腎損傷的風險也有
表的 AKI 臨床治療指引 [2] 及近年來的相關文獻，
個體差異；當高危險群的病患暴露在危險因子時，
從 AKI 的定義、風險評估，最後再以實證醫學的角
應更加小心的評估直到狀況解除。血清肌酐酸及尿
度來探討目前急性腎損傷的最新治療進展。
量都應加以密切地檢驗與記錄。在重症病患如果發
現有暴露因子，可能的話應每日抽驗肌酐酸以評估
貳、急性腎臟損傷定義之沿革 AKI 的發生，有些個案甚至需要放置尿管以排除尿
路阻塞導致的 AKI，並且可以當作尿液排出量的監
急 性 透 析 品 質 創 始 小 組 (Acute Dialysis 控工具。
Quality Initiative Group) 在 2002 年所訂定的 RIFLE
criteria，將病患的肌酐酸 (creatinine) 及尿量變化分 二、最新生物標記 (biomarker) 在急性腎損
為 risk、injury 和 failure 三個等級，預後分為 loss 和 傷的角色
ESRD 兩種情形。這樣的劃分在後續的研究中發現 血清肌酐酸和尿量的變化是目前最被廣泛用來
可以對腎功能的預後甚至是患者的死亡風險提供一 評估 AKI 的臨床指標。然而，臨床經驗告訴我們，
定程度的預測能力。爾後急性腎損傷照護網 (Acute 感染、肌肉質量、營養等等因素都會影響肌酐酸數
Kidney Injury Network, AKIN) 於 2005 年 將 RIFLE 值的變化。而且，肌酐酸與腎絲球過濾率的變化雖
criteria 加以修正並訂定了 AKIN Criteria，除了肌酐 然有相關性，但是卻不見得有等比例的變化，單從
酸及尿量變化之外，更明確的定義出發生急性腎損 血清肌酐酸來判斷急性腎損傷是不夠準確的。有鑑
傷的時間為 48 小時內血清肌酐酸上升大於或等於 0.3 於此，新的生物標記逐漸被提出作為新的診斷依據，
mg/dL。而之後也有研究去比較這兩種定義對於急 而我們也將目前已知發展於評估及診斷 AKI 的各種
性腎損傷預後的預測效力：雖然 AKIN Criteria 在診 生物標記暨其臨床應用與特色整理於表三中 [5]。
斷急性腎損傷有較高的敏感度，但是它在預測重症
病患的死亡率比起 RIFLE criteria 並沒有明顯的差異 肆、急性腎損傷的治療
[3]。基於以上，KDIGO 在 2012 年發表了目前最被
廣為接納的急性腎損傷的定義及分期 [2]。它同樣包 一、一般處置
含了血清肌酐酸及尿量的變化，並將肌酐酸的變化 急性腎臟損傷早期管理的一個重要目標是防
與發生時間的關係重新修訂如下： 止進一步損傷並促進腎功能恢復。應特別注意評估

102 腎臟與透析 第二十九卷 第三期 (2017)

 急性腎臟損傷的評估與治療
Evaluation and Treatment of Acute Kidney Injury

表一 RIFLE、AKIN 與 KDIGO 對於急性腎損傷之定義與診斷標準的比較

RIFLE AKIN KDIGO
診斷準則 血清肌酐酸在過去的 48 小時內上升 血清肌肝酸在過去的 48 小時內上升超
超 過 0.3 mg/dL 或 50%； 或 者 尿 量 過 0.3 mg/dL 或七日內上升超過 50%；
低於 0.5 ml/Kg/hr 至少 6 小時以上 或者尿量低於 0.5 ml/Kg/hr 至少 6 小時
以上
分期準則
R i s k ( R I F L E ) o r 血清肌酐酸上升至基準值的 1.5 ~ 血 清 肌 酐 酸 上 升 至 基 準 值 的 1.5 ~ 血清肌酐酸上升至基準值的 1.5 ~ 1.9
stage 1 (AKIN/KDIGO) 1.9 倍，或者尿量低於 0.5 ml/Kg/ 1.9 倍或上升值超過 0.3 mg/dL，或 倍 或 上 升 值 超 過 0.3 mg/dL， 或 者 尿
hr，持續時間 6 ~ 12 小時 者尿量低於 0.5 ml/Kg/hr，持續時間 量低於 0.5 ml/Kg/hr，持續時間 6 ~ 12
6 ~ 12 小時 小時
I n j u r y ( R I F L E ) o r 血清肌酐酸上升至基準值的 2 ~ 血清肌酐酸上升至基準值的 2 ~ 2.9 血清肌酐酸上升至基準值的 2 ~ 2.9 倍；
stage 2 (AKIN/KDIGO) 2.9 倍；或者尿量低於 0.5 ml/Kg/ 倍；或者尿量低於 0.5 ml/Kg/hr，持 或者尿量低於 0.5 ml/Kg/hr，持續時間
hr，持續時間 12 ~ 24 小時 續時間 12 ~ 24 小時 12 ~ 24 小時
F a i l u r e ( R I F L E ) o r 血清肌酐酸上升至超過基準值的 血清肌酐酸上升至超過基準值的 3 血清肌酐酸上升至超過基準值的 3 倍，
stage 3 (AKIN/KDIGO) 3 倍，或上升值超過 0.5 mg/dL 且 倍， 或 上 升 值 超 過 0.5 mg/dL 且 血 或上升值超過 0.3 mg/dL 且血清肌酐
血清肌酐酸大 4.0 mg/dL；或者尿 清肌酐酸大 4.0 mg/dL；或者尿量低 酸大 4.0 mg/dL；或者尿量低於 0.3 ml/
量低於 0.3 ml/Kg/hr，持續時間超 於 0.3 ml/Kg/hr， 持 續 時 間 超 過 24 Kg/hr，持續時間超過 24 小時，或持
過 24 小時，或持續無尿超過 12 小時，或持續無尿超過 12 小時，或 續無尿超過 12 小時，或需要腎臟替代
小時，或需要腎臟替代治療 需要腎臟替代治療 治療
Loss (RIFLE) 需要腎臟代替治療超過 4 週
ESRD (RIFLE) 需要腎臟代替治療超過 3 個月
Reference from www.uptodate.com (definition and staging criteria of acute kidney injury) [?]

表二 容易誘發急性腎損傷 (AKI) 的因素

暴露因子 (exposures) 感受性因子 (susceptibilities)
敗血症 脫水、體液不足者
嚴重的疾病 年長者
休克 女性
燒傷 黑人
外傷 慢性腎臟病
心臟手術 ( 尤其是需要體外循環者 ) 慢性疾病 ( 心臟、肺臟、肝臟 )
接受非心臟的重大手術 糖尿病
腎毒性藥物 癌症
顯影劑 貧血
有毒動植物
Reference from 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI [2]

循環容積和體液補充，預防或治療高血鉀症和代謝 二、藥物治療
性酸中毒。在沒有出血性休克的情況下，建議應輸
1. 利尿劑
注等滲晶體 (crystalloids) 而不是膠體 (colloid) 溶液
(albumin 或 starch) 來補充具 AKI 風險患者的體液容 環利尿劑 ( 如 furosemide) 以前被認為具潛在的
積 [2]。我們也應瞭解藥物動力學、停用任何潛在有 腎臟保護作用，可能會阻止 AKI 的發展，並加速其
腎毒性的藥物，並需根據病患腎功能去調整經腎臟 恢復。但是新的證據卻認為可能有害，因為利尿劑
排泄的藥物劑量。 的過度使用反而導致腎前型腎損傷，使得 AKI 更為

Kidney and Dialysis, Vol. 29, No. 3 (2017) 103

廖峻緯、張弘育、林俊良、董淳武
Chun-Wei Liao, Hung-Yu Chang, Chun-Liang Lin, Chun-Wu Tung
表三 各種急性腎損傷 (AKI) 生物標記的臨床應用與特色
生物標記
Neutrophil gelatinase-associated lipo-
calin (NGAL)
Kidney injury molecule 1 (KIM-1)
Liver-type fatty acid-binding protein (L-
FABP)
Interleukin 18 (IL-18)
Insulin-like growth factor-binding protein 加護病房的病患如有發生 AKI，有研究發現病患尿液中 [TIMP-2] × [IGFBP7] 的值，可以用來預
7 (IGFBP7) 和 Tissue inhibitor of metal- 測 9 個月後死亡以及是否需要透析的預後。
loproteinase 2 (TIMP-2)
Calprotectin
Urine angiotensinogen (AGT)
Urine microRNA
惡化 [6]。除非病患有體液過多的情況否則不建議使
用利尿劑來治療急性腎臟損傷 [2]。
2. 血管擴張劑 (dopamine, fenoldopam, and natriuretic
peptides)
(1) Dopamine
低劑量 dopamine 在健康人身上具有腎血管擴
張、利鈉和增加腎絲球過濾率的作用，曾被廣泛用
於危重病人的腎臟保護。但後來的研究發現它會增
加 AKI 患者的腎血管阻力並惡化腎臟灌流，不管是
用來預防或治療 AKI 都沒有助益 [7]。它也無法改
善病患存活、無法減少透析的需求或減緩急性腎臟
損傷的惡化 [8]。
(2) Fenoldopam
在接受心臟手術的高風險病人身上曾有研究
證 實 fenoldopam 可 預 防 或 減 緩 AKI [9]。 但 整 體
而 言， 目 前 沒 有 足 夠 的 多 中 心 試 驗 的 數 據 來 證 實
fenoldopam 可有效用來預防或治療 AKI。
(3) 心房利鈉肽 (natriuretic peptides, ANP)
心房利鈉肽在臨床上多用來治療充血性心衰
104 腎臟與透析 第二十九卷 第三期 (2017)
臨床應用
在缺血、敗血症或毒性造成的 AKI 初期，NGAL 會有明顯的轉錄增加，在早期腎小管損傷後約
3 小時可偵測到，並且在之後的 6 至 12 小時達到高峰值，其數值取決於 AKI 的嚴重程度。
在缺血和藥物所造成的急性腎損傷會有明顯的上升。目前已有研究指出 KIM-1 可用來區分是否
因為急性腎小管損傷而導致的 AKI，並且可用預測未來是否需要透析以及病患的死亡率。
缺血後的再灌流以及 cisplatin 導致的 AKI，L-FABP 早在血清肌酐酸上升之前就已開始表現，
並且尿液中的濃度也開始增加，尿中 L-FABP 對於預測急性腎損傷、是否需進入透析治療以及
住院中的死亡率具有一定的敏感度與特異性。
其數值約在缺血損傷後的 6 小時就開始上升 ( 早在一般 AKI 診斷前的 24 ~ 48 小時 )；約 12 小
時後達到高峰值，可超出正常值的 25 倍，截至目前只有少數臨床研究去探討 IL-18 作為在 AKI
的生物標誌，所以其診斷價值還有待確立。
尿中 calprotectin 在缺血損傷後的 2 小時開始有顯著的上升，約在 48 小時達到顛峰值 ( 超過正
常值的 69 倍 )，即使到第 5 天仍高。由於 calprotectin 主要來自於中性粒細胞和單核細胞，膿尿
基本上 calprotectin 就會增加。因此，calprotectin 的升高需要謹慎解讀。
尿中 AGT 用來預測早期 AKI 的價值尚無法確立，但可提供額外訊息用來預測嚴重 AKI 和其他
不好的預後。以前的觀察研究也證實在接受心臟手術後，尿 AGT 可預測 AKI 的進展是否更嚴
重或甚至死亡。
在接受心臟手術且發生 AKI 的病患身上，發現尿中和血液中 miR-21 的濃度調控了 microRNA
所控制的腎小管上皮細胞的凋亡或增殖，所以極可能可以預測 AKI 的進展。
竭。早期動物研究顯示 ANP 可有效地降低腎小球前
血管阻力而導致腎絲球過濾率的增加，所以它被認
為可能在預防或治療 AKI 有其效用。但後續許多研
究證實，其對於 AKI 後是否需要透析治療及死亡的
預後並沒有幫助 [10]。因此，目前並不建議使用上
述任何的一種腎血管擴張製劑來治療 AKI 患者。
三、透析治療
1. 介入時機
雖然沒有隨機對照試驗去證實在危及生命情況
下的透析適應症，但普遍被接受的是高血鉀症、嚴
重酸中毒、肺水腫、尿毒性心包膜炎或腦病變和出
現尿毒其他相關併發症時均應迅速地讓 AKI 患者接
受透析治療。而根據最新的隨機對照試驗的統合分
析結果：AKI 病患提早介入透析治療並沒有額外的
好處，不管是在死亡率、ICU 住院天數或總住院天
數均是如此 [11]。
2. 透析劑量
針 對 AKI 的 病 人， 根 據 在 ARFTN 這 個 大 型
 急性腎臟損傷的評估與治療
Evaluation and Treatment of Acute Kidney Injury

隨 機 對 照 研 究 中 所 得 到 的 結 論， 目 前 每 週 的 Kt/ 伍、總結
V 值應該達到 3.9 [12]。至於連續性腎替代性治療
(continuous renal replacement therapy, CRRT)，目前 我們對於急性腎臟損傷仍是以找出高風險族
的建議則是透析量 (effluent volume) 至少應達到 20 群、避免其暴露於致病因子、補充足夠體液，並給
~ 25 ml/kg/h 以上 [13,14]，而較高的治療劑量目前 予密切的監控血清肌酐酸以及尿量的變化以期能及
並無更佳的證據指向可以有更好的腎臟預後或是病 早診斷與治療而有較佳的預後。目前，雖然沒有足
患存活。 夠的證據顯示提早透析可以改善病人的存活，但我
們仍應有腎臟支持 (support) 而非替代 (replacement)
四、營養與血糖控制 的概念以減少其他器官的負擔。相信早期診斷生物
1. 熱量 標記的發展、更多的隨機對照研究試驗以及更完整
的臨床指引修訂，將讓急性腎損傷的防治更向前一
急性腎臟損傷的患者往往處在於相對營養不良
大步。
的高風險狀態，而且其營養狀況與死亡率是息息相
關。在一篇針對 AKI 且進行連續性腎替代性治療的
患者所做的回溯性研究發現，如果要讓病患維持較 參考文獻
少的負氮平衡或者達到正氮平衡，每天所需的熱量
至少約需 25 kcal/kg [15]。然而，提供較多的熱量 1. Nie S, Feng Z, Xia L, et al: Risk factors of
並不會有更高的正氮平衡，反之卻會造成高血糖、 prognosis after acute kidney injury in hospitalized
高 三 酸 甘 油 酯 與 體 液 過 多 的 風 險 [16]。 根 據 2012 patients. Front Med 2017; 11: 393-402.
年 KDIGO 治療指引對於 AKI 患者的建議是 20 ~ 30 2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes
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對於重症病人應提供足夠的蛋白質以維持代謝
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平衡。在預防或延遲進入腎臟替代治療的策略上，
kidney injury in intensive care unit patients: a
目前建議應避免限制蛋白質的攝取。根據 2012 年
comparison between the RIFLE and the Acute
KDIGO 對於 AKI 患者蛋白質攝取的建議是：
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(1) 對於 non-catabolic 的急性腎損傷患者，如果尚
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不需透析治療，建議 0.8 ~ 1.0 g/kg/day。
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(2) 已進入透析者，提升至 1.0 ~ 1.5 g/kg/day。 acute kidney injury in adults. UpToDate 2017,
(3) 如果需要 CRRT 治療者，因為每天會流失 5 ~ retrieved from https://www.uptodate.com/
10 克的蛋白質，所以攝取則應提升至最高的 contents/definition-and-staging-criteria-of-acute-
1.7 g/kg/day [2]。 kidney-injury-acute-renal-failure/
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在考慮到血糖控制的潛在利益與傷害之間的平 Biomarkers of acute kidney injury: the pathway
衡，針對重症患者許多研究的結論建議使用胰島素 from discovery to clinical adoption. Clin Chem
以預防高血糖。鑑於腎臟損傷會影響胰島素的排泄， Lab Med 2017; 55: 1074-89.
進而造成潛在嚴重的低血糖風險，所以建議平均血 6. Ho KM, Sheridan DJ: Meta-analysis of frusemide
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Kidney and Dialysis, Vol. 29, No. 3 (2017) 105

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