多囊卵巢综合征

遵义医科大学附属医院生殖中心
钱正利
 病例
30 岁女患 , 因“同居 5 年不孕 , 停经 2 月”就诊。 13 岁初潮，周期 1-6 月
不等，经期 4-5 天，经量多少不定。 LMP 为 2 个月前。体查： BMI ：
29.13 （身高： 1.55m, 体重： 70kg ），体毛较多，面部痤疮多，余无明
显异常。妇科检查：女性外阴，阴毛浓密，阴道、宫颈、子宫及双附件无异
常发现。

问（ 1 ）您初步考虑该患可能是何种疾病？

• （ 2 ）需进一步做何种辅助检查？

• （ 3 ）该病诊断依据是什么？
1 、教学目的及要求：
1) 掌握多囊卵巢综合征的内分泌及诊断标准；
2) 熟悉多囊卵巢综合征的病理生理变化；

3) 了解多囊卵巢综合征的治疗措施
 定 义

内分泌特征与病理生理

病 理
临床表现
辅助检查

诊 断
鉴别诊断
治 疗
 定义
1. 多囊卵巢综合征（ polycystic ovarian syndrome ， PCOS ）是一种
以高雄激素、无排卵及胰岛素抵抗为特征的疾病，以月经稀发或闭经、不
孕、肥胖多毛、痤疮和卵巢多囊样改变为临床特征的多态性内分泌综合征
2. 病因：不明。可能由于某些遗传基因与环境因素相互作用
内分泌特征及病理生理
内分泌特征：
 雄激素过多
 雌酮过多
 黄体生成素 / 卵泡刺激素（ LH/FSH ）比值增
大
 胰岛素过多
 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴异
常 下丘脑 - 垂
体
雌酮（ E1 ） LH↑ 血浆 LH↑
FSH↓
血 FSH↓
脂肪组织方 卵巢卵泡
慢性无排卵 卵泡
向酶活性↑ 间质及卵泡
成熟↓
膜细胞增生
循环雌激素 ↑
（ E2 ）
雄激素过量
卵泡雄激素分泌↑
肥胖与胰 肾上腺雄激素↑
岛素抵抗
图 1 多囊卵巢的发病机制
 胰岛素抵抗和高胰岛素血症
外周组织对胰岛素的敏感性降低，胰岛素的生物学效能低于正
常，称为胰岛素抵抗（ insulin resistance ） , 约 50% 患者存
在。
卵泡膜细胞—雄激素

高胰岛素 使 IGF-1 增加及活性增强 ---LH 刺激卵泡膜细胞分泌雄激素

P450C17a 雄性激素合成酶活性，孕酮转化为雄激素
 肾上腺内分泌功能异常

1 ）肾上腺皮质网袋 P450C17a 酶活性增加

2 ） 肾上腺细胞对肾上腺皮质激素（ ACTH ）敏感性增加和功

能亢进有关。
 病理
一、卵巢变化
大体：均匀增大，正常 2-5 倍，包膜增厚、坚韧；
切面：白膜增厚，白膜下有≧ 12 个大小不等的小囊泡，直径 2-
9mm ；
镜下：白膜增厚、硬化，皮质表层纤维化；囊性卵泡闭锁，无成熟卵
泡及排卵征
 病理
二、子宫内膜变化： 增生期内膜、子宫内膜增生过长、或为不典型增
生甚至内膜癌。

子宫内膜癌癌
 PCOS 的临床表现
起病于青春期，临床表现为高度异质性 :

1 、月经失调 最主要症状，可为稀发或闭经、量少，也可表现为不

规则子宫出血；月经周期 / 经期 / 经量无规律

2 、不孕 生育期妇女排卵障碍导致不孕；

3 、多毛、痤疮、为高雄激素血症最常见表现；

4 、肥胖 50% 肥胖，多数为腹型

5 、黑棘皮症
正常受孕条件？？
 PCOS 的临床表现
起病于青春期，临床表现为高度异质性 :

1 、月经失调 最主要症状，可为稀发或闭经、量少，也可表现为不

规则子宫出血；月经周期 / 经期 / 经量无规律

2 、不孕 生育期妇女排卵障碍导致不孕；

3 、多毛、痤疮、为高雄激素血症最常见表现；

4 、肥胖 50% 肥胖，多数为腹型

5 、黑棘皮症
 多毛
分布：肛周、腹股沟、腹中线 / 上唇、下颌细须、乳晕周围
 痤疮
1. 病因：睾酮刺激皮脂腺分泌过盛，

局部痤疮丙酸菌生长过度，分泌炎性介

质，毛囊漏斗过度角化及堵塞形成。

2. 分布：面部、前额、胸背等
 肥胖

1. 肥胖 50%
腰臀比 (WHR)≥0.8 或腰围≥ 80cm
WHR≥0.8 雄性肥胖—腹型肥胖
WHR≤0.75 女性体态—臀部肥胖

2. 原因：胰岛素抵抗、高雄、瘦素抵抗
 黑棘皮症
1 、是一种严重胰岛素抵抗的
皮肤表现
2 、皮肤皱褶处（阴唇、腋下、
乳房下、腹股沟等）出现灰黑
色色素沉着，成对称性，皮肤
增厚，质地柔软
 辅助检查

1. 基础体温测定 单相
2. B 超 卵巢增大，一侧或双侧卵巢≥ 12 个直径 2-9mm 无回声区，项
链征，无排卵
注明：
1 ） . 正常育龄妇女中 20%-30% 可有多囊卵巢
2 ） . 口服避孕药患者，因此停用性激素治疗至少 1 月。
3 ） . 规律月经患者应在 D2-5 天，稀发排卵患者若卵泡直径≥ 10mm
或有黄体者在下个周期复查
3. 诊断性刮宫 增殖改变，无分泌期变化
4. 腹腔镜检查 卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色。包膜
下显露多个卵泡，无排卵征象，无排卵孔，无血体、无黄体
5. 内分泌测定
1 ）血清雄激素：总睾酮正常或轻度升高；检查常为总睾酮水
平， PCOS 者总睾酮高者仅占 30%
2 ）血清 FSH 、 LH ：常有血 LH 升高及 LH/FSH 比值升高 ( 可
2~3:1) ， LH/FSH 比值增高多见于非肥胖型患者
3 ）抗苗勒管激素（ AMH ） : 多为正常人的 2-4 倍；

4 ）尿 17- 酮类固醇：正常时提示雄激素来源于卵巢，升高

提示肾上腺功能亢进；

5 ）血清泌乳素： 20-35% 患者伴有轻度增高；

6 ）空腹胰岛素及空腹血糖。
 诊断（重点）
2003 年鹿特丹标准：目前全球 PCOS 诊断标准

1. 排卵异常（稀发排卵或无排卵）；

2. 高雄激素的临床表现和 / 或高雄激素血症；

3. 卵巢多囊改变：一侧或双侧卵巢各含有直径 2-9mm 卵泡≥ 12

个，和（或）卵巢体积≥ 10ml ；

 3 项中符合 2 项并同时排除其他高雄激素病因，如 : 先天性肾上

腺皮质增生 , 库欣综合征、分泌雄激素肿瘤
 一：育龄期及围绝经期 PCOS 诊断

疑似 PCOS ：
必要条件：月经稀发或闭经或不规则子宫出血
2 满足 1 ：

1 ）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；
2 ）超声波下表现为 PCOM 。

确诊 PCOS ：具备上述疑似 PCOS 诊断条件后还必须逐一排除

其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病

----- 中国 PCOS 最新诊断标准： 2018 年中国诊疗指南 -

二 . 青春期 PCOS 诊断

同时符合 3 指标
1. 初潮后月经稀发持续至少 2 年或闭经

2. 高雄激素临床表现或高雄激素血症
3. 超声下 PCOM 表现，同时应排除其他疾病
 鉴别诊断

1. 卵泡膜细胞增殖症：
2. 肾上腺皮质增生或肿瘤

3. 分泌雄激素的卵巢肿瘤
4. 其他 如垂体泌乳素瘤
 PCOS 患者治疗原则
因 PCOS 病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期
的健康管理。不同年龄段和治疗需求，临床表现高度异质性，应个体化。
 PCOS 患者的治疗
1. 生活方式干预

是 PCOS 患者首选的基础治疗，尤其是合并超重或肥胖的 PCOS ，患者

体重下降 7% ～ 15% ，即可改胰岛素抵抗。

包括：控制饮食；运动；行为干预
 2. 药物治疗 ---- 调整月经周期

① 周期性使用孕激素：青春期、围绝经期 PCOS 患者首选

优点：不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，对代谢影响小

缺点：无降低雄激素，治疗多毛及避孕的作用

P
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

孕激素后半期
2. 药物治疗 ------ 调整月经周期
② 短效避孕药：育龄期无生育要求的 PCOS 患者首选

优点：调节月经周期，预防子宫内膜增生，减轻高雄激素症状。
药物：达英 -35 （首选），妈富隆
3. 高雄激素的治疗
① 短效避孕药（ COC ）：青春期及育龄期 PCOS 高雄激素及多毛，
痤疮的首选；
痤疮： 3-6 月可见效

性毛过多：至少 6 月
② 螺内酯： COC 治疗不佳或有 COC 禁忌
推荐剂量 100mg /d, 至少使用 6 个月，监测血钾
4. 代谢调整

① 调整生活方式，减少体脂
② 改善胰岛素抵抗：二甲双胍
剂量：每次 500mg 口服，每日 2-3 次。

适应症：
1. PCOS 不孕、 CC 抵抗患者 Gn 促排前的
预治疗
2. PCOS 伴胰岛素抵抗；
5. 诱发排卵
1 ）克罗米芬、来曲唑、 HMG 等等；

2 ）警惕药物引起的 OHSS ，严密监测。

6. 手术治疗 腹腔镜下卵巢打孔术（手术技巧）
7. 辅助生殖技术

最常
用
ICI IUI
IFI
 小结
• 1. 最常见的妇科内分泌疾病之一；

• 2. 以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改

变为特征；

• 3. 内分泌特点为 LH 升高，雄激素升高， E1 / E2>1 ；

• 4. 治疗包括降低雄激素水平，调整月经周期，改善胰岛素抵抗，

促进排卵。
 病例
• 30 岁女患 , 因“同居 5 年不孕 , 停经 2 月”就诊。 13 岁初潮，周期 1-6 月
不等，经期 4-5 天，经量多少不定。 LMP 为 2 个月前。体查： BMI ：
29.13 （身高： 1.55m, 体重： 70kg ），体毛较多，面部痤疮多，余无明
显异常。妇科检查：女性外阴，阴毛浓密，阴道、宫颈、子宫及双附件无异
常发现。
问（ 1 ）您初步考虑该患可能是何种疾病？
• （ 2 ）需进一步做何种辅助检查？
• （ 3 ）该病诊断依据是什么？
• （ 4 ）如何治疗？