高危險妊娠

重點內容
1 心臟病
#病理變化—心臟負荷增加的三個時期
@妊娠 28～32 週時約增加為原本血量之 30～50％，並維持此高血量到生產。
@生產陣痛時，心輸出量及心跳速率將更為增高，主要是因為子宮收縮所造成血液容積之增
加，此時心臟之負荷更大。
@產後胎兒及胎盤娩出後，子宮再度收縮，使得原本循流在子宮肌層的胎盤及胎兒血液回到
母體血液循環中，母體血量在幾分鐘之內就增加了原本血量的 20～40％，因此剛生產完，亦
可能是危及心臟病孕婦生命的關鍵性時刻。
#分類:以風溼性心臟病最多，先天性心臟病次之；風溼性心臟病以侵犯二尖瓣最多，三尖瓣
次之；先天性心臟病以中隔缺損最多；而發紺性心臟病則以法洛氏四重症（tetralogy of
Fallot）居多。
@心臟功能是決定妊娠預後的重要因素，心臟功能越好則預後越佳。一/二級心臟功能可順利
通過懷孕生產且產後可哺餵母乳.三/四心臟功能節節於妊娠中期需住院治療防心衰竭且產後
不適合哺餵母乳.心臟病婦女懷孕對胎兒及新生兒的影響如下：①胎兒死亡率及流產機會增
加；②易發生早產及體重過輕兒；③胎兒窘迫；④先天性心臟病機會增加。
臨床處置
Ⅰ.妊娠期之一般處置原則
@維持足夠的休息@每晚至少要有 10 小時以上的睡眠或是休息時間。@每餐飯後有半小時
休息。@建議孕婦盡量採左側臥姿勢休息。@有些醫師建議心臟病孕婦妊娠 30 週後採完全
臥床休息，以確保胎兒之健康，並能妊娠到足月。@採高蛋白、低鈉和足夠熱量的飲食。@
確定孕婦按醫囑補充鐵劑及葉酸，以預防發生貧血及胎兒畸形，@增加適量的體重（少於 11
kg），以免增加心臟太大的負荷。@協助正確使用藥物--妊娠期間要改用皮下注射之抗凝血劑
Heparin®，因為 Heparin 之分子較大，不會通過胎盤(哺乳期亦可使用)。口服抗凝血劑
warfarin（Coumadin）之分子較小，會通過胎盤，易造成胎兒畸形，尤其是妊娠前期的 3
個月宜避免使用。@生產前抗凝血劑必須停藥，以免影響生產時之止血。@若需進行小手
術，手術前需給予預防性抗生素，以避免細菌性心內膜炎的發生。@毛地黃或抗心律不整藥
物不會導致畸胎孕期可使用。@預防感染。@孕婦及其家人必須了解其身體狀況、活動之限
制、通常允許散步及做簡單的家事，禁做粗重的工作。@注意心臟代償不全之症狀*疲倦感增
加*呼吸困難或呼吸次數大於每分鐘 25 次以上*心悸或心雜音，或心跳大於每分鐘 100 次以
上*經常性咳嗽*進行性全身性水腫，尤其是手指或眼瞼。
II.生產時的處置:宜在生產前開始給予預防性的 penicillin 及 Gentamycin®抗生素治療，並至
少持續到產後 2 天。生產時的產痛會引起心跳加速及心輸出量增加，血壓亦較產痛前略增 10
％，心臟負荷增大，易出現心臟衰竭現象。臨床上常使用腰椎硬膜外麻醉法減輕產痛；第二
產程時避免產婦向下閉氣用力，常輔以真空吸引及會陰切開術來縮短產程以減少心臟負荷。
護產人員需仔細調整靜脈滴注的速度，以免增加心臟額外的負荷。除非有產科適應症，如骨
盆狹窄或前置胎盤，否則剖腹生產是不必要的。
III.生產後的處置
@產後要慎用子宮收縮劑，尤其是麥角生物鹼（Methergin）不可使用
@催產素（oxytocin）則必須謹慎以靜脈慢慢滴注；若子宮收縮不好，有大量出血時，前列
腺素製劑（PGE1 or PGE2）是較佳選擇，因較不易造成血壓的上升，增加心臟負荷，進而增
加心臟衰竭的機會。
@護產人員宜按時監測生命徵象以早期發現心臟代償不全之症狀，鼓勵產婦採左側臥或半坐
臥姿位休息。評估其心臟功能，如許可宜早期下床以減少血栓之形成。採漸進式增加自我照
顧之項目。其餘的護理需要宜由護產人員從旁協助，使產婦有足夠的休息。
@要注意膀胱是否漲滿，要避免快速排空膀胱，其易導致腹內壓急速下降，產生內臟充血及
全身性低血壓，而造成心臟負荷的增加。
@建議攝取合宜的飲食、水分及配合醫囑服用軟便劑，以減少排便時閉氣用力而增加心臟負
荷。
@建議合適的避孕方式，宜間隔一年在計畫懷孕。口服避孕藥易造成血栓栓塞，子宮內避孕
器易造成菌血症，都宜避免。
2 妊娠糖尿病(GDM)
娠糖尿病危險率較高的情況有：家族中有糖尿病史、生出 4,000 公克以上的嬰兒、肥胖或年
齡 35 歲以上。
#懷孕對糖尿病之影響
@糖尿病孕婦，其病況控制不良時，易發生下列之合併症：流產、早產、妊娠誘發性高血
壓、羊水過多。控制不良而發生高血糖，就極易併發酮酸血症及引發感染。
@胎兒易發生胎兒畸形，而糖尿病孕婦嬰兒常見有多發性異常，包括巨嬰、胎頭骨盆不相
稱、短暫性呼吸急促、胎死腹中、產程延長、生產損傷、呼吸窘迫症候群、新生兒低血糖、
低血鈣、低血鎂、先天性心臟病、神經管缺損及高膽紅素血症等。
@新生兒死亡的原因有：早產、先天缺陷、呼吸受抑制等。
#妊娠期處置
@檢查糖化血紅素（HbA1C）:HbA1C 可以反映出 4～10 週前血糖控制狀況，在妊娠任何時
間都可測 HbA1C（正常值 2.2～4.8％），若超過 6.5％以上，胎兒先天畸形之機率就會增
高。
@妊娠期間糖尿病篩檢:妊娠 24～28 週，口服 75 公克葡萄糖水試驗，空腹≧92 mg/dl， 1
小時≧180 mg/dl，2 小時≧153 mg/dl，若有一超標即為 GDM。
#產前護理措施
@飲食治療，需由營養師提供飲食指導的諮詢，並配合運動，控制血糖，建議標準是空腹血
糖 65~95mg/dl，飯後 1 小時 60~140mg/dl，飯後 2 小時 60~120mg/dl。若飲食控制之
結果未達上述標準，則需配合使用胰島素之注射。睡前點心需包括碳水化合物及蛋白質，可
預防半夜發生低血糖症(索莫吉效應)。
@口服降血糖藥物會通過胎盤，導致胎兒畸形，妊娠期間應改以胰島素注射，胰島素分子量
很大，是少數不會通過胎盤的藥物之一。
@妊娠早期，通常不需補充胰島素。第二妊娠期之後，因為 HPL 分泌增加、抑制胰島素的作
用也增加，產生胰島素拮抗作用，因此對胰島素需求量，隨妊娠之進展而逐漸增加至足月。
@胰島素的給法通常以短效型(RI)搭配中長效型(NPH)，分成早餐前及晚餐前給藥，或是多次
給藥。
@協助監測胎兒健康情況，羊水中之 L/S ratio 需大於 3：1，才可視為肺發育成熟。
#分娩期處置
@分娩之時機，通常選在胎兒肺部成熟，以避免發生新生兒呼吸窘迫症候群；妊娠週數以不
超過 40 週為原則。
@監測血糖每隔 2～4 小時監測血糖，若血糖過低，予以葡萄糖輸液，反之若血糖過高，則
予以，短效胰島素（RI）加入輸液中滴注，以維持血糖在 60～100 mg％。
@鼓勵產婦盡量採左側臥
@生產有產程延長、停滯、胎兒過大、胎頭骨盆不相稱或急性胎兒窘迫，皆可考慮 C/S。
#產後期處置
@產後 4～6 小時監測血糖值：重新評估胰島素需要量。宜仔細評估是否有高血糖或低血糖
之症狀、產婦進食情形及液體攝入量，並協助監測血糖及尿糖之變化。
@特別注意宮縮情形、惡露量，恐因胎兒過大或羊水過多致使子宮過度伸張後，導致產後宮
縮不良，而增加產後出血。
@產後宜給予抗生素以預防感染。
@提供產婦避孕指導，口服避孕藥易造成血栓栓塞，子宮內避孕器易造成菌血症，都宜避
免。
@建議產後 6 週時再做一次 OGTT
3 妊娠誘發性高血壓(PIH)
#病理變化
*PIH 最常發生於妊娠的 28～30 週之後。
*高危險群：妊娠誘發性高血壓好發於第一次懷孕、低社經狀況的低齡孕婦及 35 歲以上的初
孕婦；其餘的高危險群包括：有 PIH 家族史、多胞胎、葡萄胎、糖尿病孕婦及 Rh 因子不合
*PIH 的病因：懷孕時第Ⅱ型血管緊縮素增加，使血壓上升。
*PIH 診斷確定，治療的最好方式是終止妊娠。
*臨床處置得視其疾病之嚴重度、母體狀況、妊娠週數、胎兒狀況等因素決定。理想血壓宜控
制於 140～150/90～100 mmHg 之間，若血壓太高，母體發生腦中風及鬱血性心衰竭的機
會上升；但血壓太低又會增加母親腦部缺血及胎盤缺血之危險。
*血壓控制較安全的藥物有 apresoline 及 labetalol。
#分類
*妊娠高血壓：高血壓(BP＞140/90mmHg)
*子癇前症(輕度/重度)：高血壓、蛋白尿、全身水腫
*子癇症：全身痙攣
#預防勝於治療
@給予硫酸鎂（MgSO4）以預防痙攣:硫酸鎂之治療劑量與中毒劑量十分接近，必須經常抽
血測其濃度，並注意病人深部肌腱反射（DTR；正常之反射評值為＋2）、呼吸速率及排尿
量。若深部肌腱反射消失(DTR:0)、4 小時尿量少於 100 c.c.（每小時尿量少於 30 c.c.）或呼
吸少於 12 次／分，則建議停藥。若投予硫酸鎂仍無法控制痙攣的，則給予鎮靜抗痙攣藥
物，amobarbital 或 Valium，但於產中要小心使用 Valium，因其會造成胎兒中樞神經抑
制。使用硫酸鎂時，胎兒的胎心率曲線會變平滑、變異性降低。硫酸鎂可鬆弛子宮平滑肌而
增加子宮肌肉層的血流量，及鬆弛血管平滑肌而預防子宮血管收縮，使血壓下降。硫酸鎂的
拮抗劑是鈣。準備 1 公克的 10％ 葡萄糖酸鈣(calcium gluconate)，由靜脈給予。PIH 孕期
使用 MgSO4 則須持續使用至產後 24-48 小時。
#妊娠期照護原則
Ⅰ. 輕度子癇前症照護原則:@居家自我照護應強調臥床休息的重要性。@在妊娠期間維持高
蛋白，適量鈉的飲食。@每天 80～100 公克的蛋白質攝取，可補充尿中流失的蛋白質，減少
水腫及血管內缺血的危險。@每天自己定時量血壓，舒張壓應控制 90-100mmHg。@每 1
～2 週需做一次產前檢查，有異常應提早就診。@每日監測胎動。
Ⅱ. 重度子癇前症照護原則:@絕對臥床休息。@在妊娠期間維持高蛋白，低鈉飲食為佳。@
每天 80～100 公克的蛋白質攝取，可補充尿中流失的蛋白質，減少水腫及血管內缺血的危
險。@監測血壓及給予抗高血壓藥物，血壓應控制於 140～150/90～100 mmHg。@病室環
境需安排一個安靜而無刺激的病房，使用床欄、左側臥，限制過多訪客干擾其休息，以減少
痙攣發作。@MgSO4 使用
Ⅲ. HELLP 症候群:通常發生於第三妊娠期，這是一種集合溶血（Hemolysis）、肝功能檢查值
上升（Elevated Liver function test）及低血小板計數（Low Platelet count）的症候群。
Ⅳ. 子癇症:重度子癇前症因腦部血管攣縮或腦部缺血、出血、梗塞、水腫或高血壓性腦病變
所引起的全身痙攣。約 80％的病患在發生子癇症之前有一些徵兆，如持續且嚴重的頭痛、怕
光、視力模糊等。
@治療原則預防及控制母親的痙攣，控制血壓於安全範圍內，改善缺氧及酸中毒，孕婦情況
一旦穩定即進行分娩。
@一般在產後仍需要再給硫酸鎂 24 小時，大多數病人於產後 24 小時後，整個疾病進展即自
動消失。
@發生痙攣時，應立即將病人轉為左側臥，以利胎盤血循。使病人臉側向一邊，以利口水流
出。床欄拉起，並放置一些枕頭於病人與床欄之間，以免病人受傷，並使用面罩給氧。
#產後照護原則
@產後 24 小時仍須使用 MgSO4
@監測生命徵象、宮縮、惡露及產後出血的症狀
@不給予 ergonovine/methergine
4 妊娠期出血
疾病診斷 發生孕期 臨床症狀 原因 醫療處置護理措施 併發症
先兆性流產 第一孕期 陰道點狀 不明 臥床休息
(12 週以 出血 受精卵異 黃體素補充
前) 常 安胎處置
子宮外孕 第一孕期 突發單側 受精卵著 腹腔鏡手術 腹腔大出血
(6-8 週) 下腹痛 床異常(常 預防休克
HCG(+) 見輸卵管)
寇倫氏徵
象
葡萄胎 第二孕期 水囊泡胎 受精卵染 D&C 絨毛膜癌
塊 色體為單 術後應追蹤 HCG 一年
HCG 過高 套或三套
子宮頸閉鎖 第二孕期 早產徵象 不明 子宮頸環紮術(14-18 流產或早產
不全 無痛性陰 曾 D&C 週)
道出血 臥床休息
安胎處置
前置胎盤 第三孕期 無痛性陰 胎盤著床 超音波診斷 產後出血
(30-32 道出血(鮮 子宮下段 禁 PV
週) 紅色) 臥床休息
安胎處置
選擇生產時機多 C/S
胎盤早期剝 第三孕期 有腹痛之 不明 C/S 庫非勒子宮
離 (接近足 陰道出血 PIH/突然 母嬰狀況監測 產後出血
月) (暗紅色) 破水可能 DIC
子宮壓痛 引發
腹部堅硬
如木板狀
胎兒窘迫