中国实用妇科与产科杂志 2018 年 10 月 第 34 卷 第 10 期 ·1095·

tion of pregnancy in a patient with advanced ovarian cancer at R737.3

中图分类号： 文献标志码：C
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come of pregnancy complicated by vulvar cancer：a systematic 顾及对母体、胎儿及妊娠结局的影响，相应手术的
review of literature［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，
麻醉处理较非妊娠期妇科肿瘤手术更为复杂，对
2014，179：216-223.
麻醉方式及药物的选择也要更为谨慎。
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in vulvar carcinoma during pregnancy：acase report［J］.Gyne⁃
col Oncol Case Rep，2012，2（2）：
63-64. 1 妊娠期妇科肿瘤
（2018-07-01 收稿） 妊娠期妇科肿瘤根据诊断的时间可分为妊娠
前诊断、妊娠期诊断（其中包括妊娠前已存在，但
DOI：10.19538/j.fk2018100107
于妊娠期才得以发现诊断的病例），还有一部分产
后 6 个月内诊断［1］。而根据发生的部位，妊娠期常
妊娠期妇科肿瘤手术的麻醉处理 见妇科肿瘤包括外阴肿瘤、子宫肌瘤、卵巢良恶性
肿瘤、宫颈肿瘤等，各类肿瘤的发生率不同，其中
徐铭军 1，2，吉嘉炜 1
恶性肿瘤极为罕见，文献报道妊娠合并宫颈癌的
发 生 率 为 1/10000～1/1200［2］。 对 于 一 些 妇 科 肿
摘要：妊娠期妇科肿瘤是临床上发生率较高的妊
瘤，如子宫肌瘤、宫颈癌最常见的临床表现之一为
娠合并症之一。由于此类患者妊娠的特殊性，相
应的手术麻醉处理也更为复杂，文章通过分析妊 阴道流血，即经量增多（>80 mL），经期延长等，长
娠期妇科肿瘤的基本要点，相应手术及麻醉对母 期经量增多可能会导致继发贫血、乏力、心悸等症
体及胎儿的影响，探讨麻醉过程中的处理要点， 状，但要注意宫颈癌导致的贫血不是由于经量多
以便于指导临床麻醉工作。 而是癌性出血。而妊娠期间由于盐皮质激素活性
关键词：妊娠；妇科肿瘤 ；麻醉方法；麻醉药物 增加导致水钠潴留，循环血容量于妊娠 6～8 周开
始增加，直到孕晚期增加 40%～45%，由于血浆量
作者单位：1.首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京
的增多大于红细胞的增加，所以常会出现生理性
100026；2.首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院，北京
101400 贫血，因此对于妊娠期合并因妇科肿瘤导致的贫
电子信箱：snake650222@163.com 血临床麻醉应引起重视，且要甄别原因。妊娠是
·1096·
特殊的生理过程，临床上妊娠期妇科肿瘤手术的
麻醉，最主要是考虑麻醉、手术及相关用药对母体
的安全、对胎儿的致畸性、避免导致早产和流产
等。
除了临床药物、手术等治疗外，对于那些正在
经历或已经经历过妊娠合并癌症者来说，不应低
估心理支持的重要性。以前的研究尽管在方法学
上有少许的缺陷，但已经显示女性癌症患者中有
相当一部分需要和期望心理支持者没有得到干
预，在其余患者行为变化中观察到心理干预是有
积极作用的［3］。应在术前和术后密切关注产妇心
理变化，并给予一定的心理支持治疗。
2 麻醉处理要点
妊娠期妇科肿瘤手术麻醉期间处理要点主要
有以下几个方面：维持母体最佳生理状态、使子
宫-胎盘血流和氧供维持最佳状态、避免致畸药
物、避免刺激子宫［4］ 、术后完善镇痛、避免流产和
早产。
2.1 母体安全 术前通过访视交待麻醉过程和风
险，尽可能减轻和消除患者的焦虑，并给予一定的
心理支持。对于因妇科肿瘤导致的中重度继发性
贫血，术前应给予一定的纠正。由于妊娠期生理
的变化，产妇氧需求增加，氧储备下降，在麻醉期
间可能出现低氧血症和插管困难，应做好充分的
术前准备。麻醉期间应避免产妇出现过度通气或
通气不足。
2.2 避免应用致畸药物 多年来人们一直对妊娠
期发育中的胎儿的麻醉作用留有担忧，但由于妊
娠期药物实验不符合伦理道德，并且没有实现动
物模型完全模仿人类妊娠。目前研究证据主要来
自动物模型，人类研究数据缺乏，目前没有哪项研
究提示某种麻醉药优于另一种，或建议产科麻醉
状态下使用哪种麻醉药物。
美国食品和药物管理局（Food and Drug Ad⁃
ministration，FDA）颁布的药物对妊娠的危险分为 5
个等级标准：A 级：在妊娠头 3 个月的妇女未见到
药物对胎儿产生危害的迹象；B 级：未见证据显示
药物对胎儿的不良影响；C 级：不能除外药物对胎
儿的危害；D 级：有明确证据显示，药物对人类胎儿
有危害性；X 级：已证实对人类有致畸作用，危害极
大，禁止使用 。 ［5］
目前对于妊娠期麻醉药物的研究主要集中于
中国实用妇科与产科杂志 2018 年 10 月 第 34 卷 第 10 期
吸入麻醉药和静脉全麻药物（丙泊酚、氯胺酮等），
其中对于吸入麻醉药物，少数研究有不同的结论，
笑气会使维生素 B12 失活，而维生素 B12 是蛋氨酸合
成酶的主要辅助因子。蛋氨酸合成酶的暂时失活
会影响叶酸代谢，并影响尿嘧啶与胸腺嘧啶的转
化，影响 DNA 合成，因此术中尽量避免使用笑气。
有研究者通过大鼠实验得出妊娠期间吸入 1.3%异
氟醚对后代的学习和记忆没有显著影响；2%异氟
醚会抑制与海马齿状回颗粒细胞层中 cAMP 反应
元件结合蛋白磷酸化，从而导致相关的空间记忆
损伤［6］。由于小型病例对照研究提示妊娠期使用
苯二氮卓药物与腭裂和心脏异常有关［7］，且 FDA 已
将此类药物列为 D 级，术中应避免此类药物的使
用。丙泊酚是 FDA 确认的对孕妇及胎儿不良影响
比较小的一种麻醉药物［8］，其在产妇全身麻醉中的
应用以及对母体、胎儿的影响均有研究，认为采用
常规剂量时，对胎儿、新生儿没有明显影响［9］。而
且根据临床数据，丙泊酚在产科全麻中的使用量
在增加［10］。阿片类药本身无致畸作用，造成的低
氧血症和高二氧化碳血症可能是实际上的致畸因
素，芬太尼、舒芬太尼及阿芬太尼在大鼠不造成呼
吸抑制，剂量高达 500 μg/kg 的芬太尼（自孕前至整
个孕期使用），100 μg/kg 的舒芬太尼及 800 μg/kg
的的阿芬太尼（后两种药均自妊娠第 5 天应用至 20
天），在大鼠中并无致畸作用。瑞芬太尼可以通过
胎盘，但其是代谢较快或存在药物的重新分配，产
妇镇静和呼吸发生变化，但并没有产生对母体或
胎儿不利的影响［11］。曾葵等［12］通过瑞芬太尼静脉
复合丙泊酚全麻后，对产妇和新生儿瑞芬太尼血
药浓度进行检测，发现胎儿娩出时脐动、静脉的血
药浓度分别为（0.66±0.33）ng/mL 和（1.01±0.22）ng/
mL，脐动脉（UA）与脐静脉（UV）血药浓度的比值
（UA/UV）为 0.68±0.23，进一步说明瑞芬太尼可透
过胎盘屏障，瑞芬太尼静脉复合丙泊酚全麻可控
性强，能有效地抑制插管和手术应激反应，而且对
新生儿无明显影响。肌肉松弛药物由于其分子质
量大，蛋白结合率高，10～25 min 经过胎盘转运至
胎儿的量很小［13］。个别研究显示右旋美托咪啶没
有神经发育毒性作用。
术中根据手术要求、可能对母体及胎儿的影
响选取麻醉药物，选择对胎儿影响最小的药物，最
好选用有较长安全历史的麻醉药物。这些药物包
括硫贲妥钠、吗啡、哌替啶、琥珀胆碱及低浓度一
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氧化二氮（N2O，笑气 ）等。尽量减少药物使用的种
类，尽量选择不透过或透过胎盘屏障较少的药物，
如肌肉松弛药物；尽可能选择速效短效的药物，如
丙泊酚、瑞芬太尼；
尽量避免使用致畸药物。
2.3 避免发生胎儿窘迫，防止流产早产
妇科肿瘤手术麻醉管理的过程中不仅要保证母体
安全，还需考虑到手术及麻醉对胎儿的影响，避免
发生母体缺血缺氧导致的胎儿窘迫。
术中应给予母体足够的氧供应，以增加胎儿
氧供，母体氧饱和度应该保持在稳定的水平，没必
要长时间吸入高浓度的氧，母体吸入过高浓度的
氧气可能会导致早产儿视网膜病。妊娠期子宫血
流逐渐增多，在足月期平均约 500～700 mL/min。
通过子宫血管的血流速度快、阻力小，子宫血流缺
乏自身调节作用，其血流量的调节主要依赖母体
的动脉血压和心排出量，任何改变子宫血流量的
因素都会对胎儿血供产生负面影响，因此术中应
保证母体血流动力学平稳，避免母体高血压引起
的子宫血管紧张度的改变，避免母体低血压，收缩
压不可低于 100 mmHg，以免发生宫内胎儿缺血缺
氧。全麻中也要避免过度通气，低 CO2 会导致胎盘
血管的收缩，使得胎儿宫内缺血缺氧。由于随着
孕周增大，增大的子宫可能会压迫下腔静脉，导致
心脏的静脉血液回流下降，使心输出量下降，导致
仰卧位低血压的发生，导致术中胎盘血流灌注的
减少，应将产妇右髋垫高使子宫左侧倾斜，或着通
过摇床、手推子宫左移。术中出现其他原因导致
的低血压时由于胎盘血管无自主收缩功能，但对
升压药物很敏感，过度胎盘血管的收缩可能会导
致胎儿供血供氧减少，可以优先使用容量治疗，以
维持子宫胎盘血流量。
妇科肿瘤手术主要以腹部手术为主，而腹部
手术比四肢手术刺激子宫的可能性更高，使流产
早产风险增加，因此为保证此类手术顺利进行，避
免手术刺激造成流产的风险，术中需维持一定的
麻醉深度。术后应完善镇痛，减少疼痛刺激导致
的子宫收缩，也有利于孕妇早期活动以防止血栓。
2.4 妊娠期妇科肿瘤腹腔镜手术的麻醉管理
中应将气腹压限制在 15 mmHg 以内 ，使用呼气
［14］
末二氧化碳波形以指导通气，尽量使 PaCO2 维持在
32 mmHg 以下，减少二氧化碳气腹带来的高二氧
化碳血症等。同时术中可以将产妇子宫左倾位，
以减轻子宫对下腔静脉的压迫，确保子宫血流灌
·1097·
注，尽量避免发生 CO2 潴留和酸中毒，利于手术操
作和止血。标准的腹压控制、合理的手术体位、合
理 PaCO2 以及严格的血压管理是麻醉和腹腔镜手
术成功的关键，并能大大降低产妇酸中毒及胎儿
妊娠期 缺氧的风险。
总之，妊娠合并妇科肿瘤涉及肿瘤、母体和胎
儿三方面的因素，对于需行手术治疗的产妇，麻醉
医师应考虑到母体和胎儿的因素，根据具体的手
术方式给予正确合理的麻醉方案。
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