麻醉安全与质控（ Perioperative Safety and Quality Assurance） 2018，2（ 3） 169

·综 述·

剖宫产全身麻醉新进展

姚伟瑜，林天文，李师阳 （ 泉州玛珂迩妇产医院麻醉与围术期医学科，福建 泉州 362000）

［摘要］ 目前椎管内麻醉仍是剖宫产麻醉的主要方式，但对于椎管内麻醉有禁忌证者、产妇拒绝椎管内麻醉以及危重产科（ 重
度子痫前期、HELLP 综合征、妊娠合并严重心脏病等） 等情况，全身麻醉仍然是一种必要的选择。剖宫产全身麻醉主要考虑母
体和胎儿 2 个方面，母体方面主要考虑气管插管困难和返流误吸，胎儿方面主要考虑麻醉及药物对胎儿、新生儿的影响。
［关键词］ 产科全身麻醉； 剖宫产； 气道管理； 返流误吸
DOI： 10． 3969 / j． issn． 2096 － 2681． 2018． 03． 013

General anaesthesia for caesarean section

YAO Weiyu，LIN Tianwen，LI Shiyang

Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine，Quanzhou Macare Women’s Hospital，Quanzhou 362000，China
Corresponding author： YAO Weiyu，E-mail： 284369139@ qq． com

［Abstract］ Neuraxial anaesthesia is the mainstream in obstetric anaesthesia． However，general anaesthesia is necessary for caesarean
section in certain circumstances． These include category one emergency caesarean section，patients with severe pre-eclampsia and HELLP
syndrome or certain cardiac diseases or patients who are contraindicated or refusal of regional anaesthesia． General anaesthesia affects both
mother and fetus． Considerations for general anaesthesia on parturients are potential difficult airway and aspiration． For fetus，side effects
of anaesthetic drugs on newborns via maternal blood are the main concerns．
［Key words］ general anesthesia in obstetrics； cesarean section； airway management； regurgitation and aspiration

孕妇的呼吸系统、循环系统、消化系统和内分 关死亡发生的主要原因。气道问题是产科全麻导致
［2］
泌系统等妊娠前后变化很大，对围术期麻醉管理带 产妇死亡的主要因素。有研究 报道 1991 ～ 2002 年
来了很大挑战。麻醉医生不仅要掌握相关的产科专 美国孕产 妇 的 麻 醉 相 关 死 亡 率 为 1． 2 /100 万，比
业知识，还要学习产科麻醉相关并发症的诊断和治 1979 ～ 1990 年下降了 59% ，认为可能与剖宫产全麻
疗。产科麻醉与其他手术的麻醉相比有很多不同点 ， 应用减少有关。
［3］
尤其是剖宫产全麻，仍然存在争议。剖宫产全麻国 有报道 认 为 产 妇 因 肥 胖 ，舌 体 肿 大 ，咽 喉 、
内报道较少，在西方发达国家，研究则相对较多，但 气管黏膜水肿 ，口腔黏膜脆易出血等可能导致困难
［1］
占比率仍低。Juang 等 调查了美国 2010 ～ 2015 年 气道 ，尤其是妊娠高血压疾病者 。随着研究的不断
［4］
218 285 例剖宫产手术 ，全 麻 占 所 有 剖 宫 产 麻 醉 的 深入 ，此观 点 受 到 质 疑 。Nafisi 等 报 告 465 例 剖
5. 8% ，占 紧 急 剖 宫 产 的 14． 6% 。全 麻 多 应 用 在 宫产全麻发生 1 例困难插管 ，通过声门上气道工具
大学医院 、周末或下班后 、ASA Ⅲ级及以上 、年龄 成功解决通气问题 ，产 妇 困 难 气 管 插 管 的 发 生 率
≤18 岁的产妇中 。剖宫 产 全 身 麻 醉 主 要 考 虑 母 体 仅为 0. 21% ，认为剖宫产全麻是安全的，风险极小。
和胎儿 2 个方面 。 Ｒajagopalan 等［5］ 分 析 2006 ～ 2013 年 数 据 发 现，
10 077 例剖宫产中有 695 例选择了全麻，急 诊 剖 宫
1 全身麻醉对母体的影响 产是全麻最常见的指征。所有全麻都顺利完成，其中
目前普遍认为剖宫产全麻并发症是产科麻醉相 3 例（ 0． 4% ） 插管失败，其后使用喉罩均获得成功。

收稿日期： 2017 － 10 － 29； 接受日期： 2018 － 01 － 05

作者简介： 姚伟瑜，副主任医师，硕士，E-mail： 284369139@ qq． com
通信作者： 姚伟瑜，E-mail： 284369139@ qq． com
170 麻醉安全与质控（ Perioperative Safety and Quality Assurance） 2018，2（ 3）

目前，没有研究直接比较产科手术麻醉和非产科手 能减少母亲因误吸引起的死亡风险。实际上，呕吐
术麻醉 在 困 难 气 道 发 生 率 和 死 亡 率 方 面 的 区 别。 返流误吸经常发生在诱导插管及拔管苏醒期，主要
［6］
Kinsella 等 回顾性研究指出，全麻中产妇死亡率是 可能是喉镜暴露以及气管导管置入或拔除时对咽喉
2. 3 /1 0 万，产妇死因主要因为误吸或食道插管所引 部位的刺激所致； 而喉罩对咽喉部的刺激要小得多，
起的低氧血症。大多数产科插管在紧急状态下进行 ， 因此，返流误吸的概率并不一定比气管插管高 。
对气道的准备不充分、困难气道设备没有及时到位、 近年来，各种喉罩用于产科全麻逐渐增多，特
麻醉医生缺乏经验，这些因素都会导致产科全麻气 别是可置入胃管的喉罩使用逐渐增多，为预防产科
道不良事件发生率增加。产科全麻通常行快速顺序 全麻返流误吸提供了更多的选择。Supreme 喉罩是一
诱导并按压环状软骨，环状软骨按压不恰当会影响 种新型双管喉罩，可插胃管进行食管引流。一项纳
气道解剖结构导致插管困难，但环状软骨按压方法 入 12 901 例患者的 meta 分析发现择期手术中使用
［7］ ［8］ ［16］
的有效性还存在争议 。Goldszmidt 等 分析了多组 喉罩与使用气管插管的误吸概率没有差别
研究，表明产妇和普通人群在困难插管 （ 1% ～ 6% ProSeal 喉罩以及经典喉罩行腹腔镜胆囊切除术
和 1． 5% ～ 8． 5% ） 和插管失败（ 0． 1% ～ 0. 6% 和 0. 1% ～ 的通气效果、脉搏血氧饱和度、胃扩张程度与气管
［17］
0． 6% ） 方面没有区别。 插管患者没有差别 。
［18］
对于产科全麻气道管理，一般认为术前充分评 有病例报道 喉罩曾使用在产科难以预见的困
［19］
估产妇气道、有经验的麻醉医生行紧急插管也能降 难气道患者中。也有报道指出 喉罩选择性应用于
低产科全麻气道相关并发症。随着各种困难气道设 禁食的产后患者的结扎术中。即使在高危人群中误吸
［20］
备使用增多，对于普通喉镜插管失败病例，可以选 的发生率也是很低的（ 1 /667） 。Han［10］和 Halaseh［11］
用 可 视 喉 镜 、喉 罩 甚 至 纤 维 支 气 管 镜 辅 助 插 管 。 等在 4067 例喉罩剖宫产全麻的研究中，没有误吸病
［9］
Amini 等 通过对不同插管设备的研究显示 ，在择期 例，发生了 1 例返流。这些研究表明对于低误吸风险
剖宫产患者插管后的前 3 min 内，对比普通喉镜组， 的产妇，全麻使用喉罩是安全有效的。
GlideScope 视频喉镜组的血流动力学参数波动较小， 由于面临伦理问题和实际操作困难，妊娠用药
而插管时间、咽喉痛程度和 Apgar 评分的差异无统 方面的研究大都来自动物实验，一般认为妊娠期母
计学意义。 体所需的麻醉药用量减少，而孕激素与内啡肽分泌
一项 1067 例择期剖宫产使用经典喉罩行全麻的 增加可能是其主要原因。
［10］
研究表明 ，第 1 次喉罩置入成功率为 99% ，经第
2 次或第 3 次尝试均成功置入，均通气良好。Halaseh 2 全麻对新生儿的影响
［11］
等 报道 ProSeal 喉罩用于 3000 例剖宫产全麻，第 除了肌肉松弛药外，目前常用的麻醉药及相关
1 次置入成功率为 99． 7% ，其余 8 例第 2 次均置入 用药都容易透过胎盘屏障，所以，全麻药物的选择
［12］
成功，没有发生通气失败的病例。Yao 等 研究了 和剂量控制很重要。药物作用时间更重要，一般认
Supreme 喉罩用于产科全麻，98% 的病例为一次性成 为麻醉诱导至胎儿娩出时间（ I-D 时间） ＜ 10 ～ 15 min
功置入，2% 病例第 2 次均成功置入，通气良好。通 和子宫切开至胎儿娩出时间 （ U-D 时间 ） ＜ 3 min 可
过上述 3 项喉罩用于产科全麻的研究，并没有出现 有效预防药物对胎儿的影响。
产妇通气困难的病例，与气管插管存在一定的失败 一般认为与椎管内麻醉相比，全麻会引起 Apgar
［21］
率相比较，体现了喉罩的优势，但仍然需要更多的 评分下降。最新研究 与上述研究不同。从决定进
相关研究。 行剖宫产手术开始到胎儿娩出的时间方面全身麻醉
［22］
胃内容物误吸也是导致产妇死亡的重要因素之 比椎管内麻醉更短 （ 17 ± 6） min。有研究 认为全
一，针对这个问题，已引入多种改进措施来降低返 麻虽然会引起新生儿呼吸抑制，但是抑制时间短暂，
流误吸发生率，包括按压环状软骨的快速顺序诱导 动脉血氧分压和动脉血氧饱和度值更高，与椎管内
技术、使用抑酸药枸橼酸钠和 H2 受体阻滞剂及气管 麻醉组相比，全麻组术中产妇血流动力学、新生儿
插管前避免行面罩加压通气。 Apgar 评分和血气分析差异无统计学意义 。对比椎管
剖宫产气管插管全麻中，报道的误吸发生率约 内麻醉，全麻的新生儿氧合和酸碱平衡更佳，Apgar
［13 － 14］ ［23］
从1∶ 900 到 1∶ 1547 不等 。有研究认为气管插管 评分差异无统计学意义 。通过氧合应激指标的对
［15］ ［24］
能预防误吸，最近研究 表明常规的气管插管并不 比，全麻对胎儿更加有利 。
3期 姚伟瑜，等． 剖宫产全身麻醉新进展
丙泊酚为短效静脉麻醉药，是目前常用的全麻
诱导药物，脂溶性高，可通过胎盘，故大剂量使用时
（ 用量超过 2． 5 mg / kg） 可引起新生儿呼吸抑制。有
［25］
研究 认为 1 mg / kg 丙泊酚复合 1 μg / kg 瑞芬太尼
用于剖宫产全麻诱导是安全的，对胎儿没有明显影
响。中长链丙泊酚脂肪乳在长链丙泊酚中加入中链
甘油三酯，溶解度更高，可减轻注射痛，代谢更快，
也用于剖宫产全麻，对胎儿影响极小，可以安全使
用
［26］
。冯颢等［27］认为丙泊酚 2 mg / kg 诱导行全麻剖
宫产术对 Apgar 评分及神经行为能力评分无明显影
响，产妇处于镇静状态。用 2 mg / kg 丙泊酚和 2 mg / kg
氯化琥珀胆碱全麻诱导，未发现新生儿呼吸抑制现
［28］
象 。全麻组开始注射麻醉药至钳夹脐带时间的间
隔略短于硬膜外组（ 11 ± 4 min vs 16 ± 5 min） ，2 组新
生儿神经行为能力评分无统计学差异 ，提示用丙泊酚
和氯化琥珀胆碱诱导全身麻醉和硬膜外麻醉行剖宫
产术对新生儿的影响无明显差别。作者也发现丙泊
酚单次 静 脉 推 注 对 新 生 儿 Apgar 评 分 无 明 显 影
［29］
响 。因此，建议丙泊酚的诱导剂量≤2 mg / kg，丙
泊酚全麻诱导对新生儿还是安全的 。
Yentur 等［30］ 研究认为产科全麻胎儿出生 1 min
Apgar 评分和直肠温度均高于硬膜外麻醉 ，可能与硬
膜外麻醉所需液体量较多相关。
近年来，阿片类药物用于产科麻醉镇痛的报道
越来越多，瑞芬太尼研究最多。瑞芬太尼是一种超
短效亲脂性的新型阿片类受体激动药 ，镇痛作用强、
起效快、苏醒迅速、体内无蓄积，长时间输注或多次
注射给药其代谢速度无变化。Shaylor 等
［31］
应用瑞芬太尼并不影响 Apgar 评分。2 μg / kg 瑞芬太
尼或者 0． 4 μg / kg 右美托咪定用于剖宫产全麻，均
可以有效减弱心血管应激且对胎儿无明显影响，但
是瑞芬太尼有可能引起新生儿短暂呼吸抑制
［33］
研究 认为瑞芬太尼用于全麻诱导约 50% 的新生
儿会有短时间的呼吸抑制，需要面罩通气或触觉刺
［34］
激来解决，但总体是安全的。Heesen 等
组随机对照研究，使用瑞芬太尼全麻诱导与不使用
瑞芬太尼相比，瑞芬太尼组新生儿脐静脉血气 PH 值
和碱 剩 余 值 较 高，对 胎 儿 血 气 值 有 益，但 2 组 的
Apgar 评分和新生儿是否需要通气支持无差别 。以上
研究提 示 瑞 芬 太 尼 可 以 安 全 用 于 剖 宫 产。Karbasy
［35］
等 研究认为全麻剖宫产诱导前使用 1 μg / kg 芬太
尼可以减少产妇血流动力学波动，且对 Apgar 评分没
有明显影响。10 μg / kg 阿芬太尼用于剖宫产全麻，
171
可以减少插管应激，稳定血流动力学，且对 Apgar 评
［36］
分没有明显影响 。
低浓度吸入麻醉药对子宫收缩的抑制作用较轻 ，
对胎儿也无明显影响； 高浓度吸入麻醉药则对子宫
有较强的抑制，分娩容易引起子宫出血，对胎儿不
［37］
利。Jirasiritham等 报道，吸入七氟醚行剖宫产术对
新生儿的呼吸抑制作用具有剂量依赖性，在最低肺
泡有效浓度 0． 5 MAC 时不影响 Apgar 评分。房小斌
［38］
等 研究发现 3. 5% 七氟醚吸入麻醉用于剖宫产对
［39］
新生儿 Apgar 评分无明显影响。Aydin 等 研究发
现新生儿在出生后 15 min、120 min 的神经和适应能
力评分 （ NACS） 方面，2． 5% 地氟醚明显好于 1． 5%
七氟醚，而出生 24 h NACS 评分二者无差异。两种方
法对 Apgar 评分、脐动脉血气分析值、母体失血量等
的影响无差异。七氟醚或者地氟醚用于全麻剖宫产
［40］
对产妇认知功能没有影响 。也有研究认为在氧化
［41］
应激方面七氟醚比地氟醚更有利 。
Yao 等［12］ 在 700 例全麻剖宫产中使用 Supreme
喉罩，新生儿 Apgar 评分中第 1 min 为 9 分，5 min为
10 分，脐静脉血 PH 值为 7． 31。提示选用喉罩通气
对新生儿无不良影响。喉罩是气道处理方面的重大
进展，操作简便，可作为产科插管失败的补救措施。
喉罩置入所需的诱导麻醉药用量更少，引起的血流
动力学波动更小，对于富有经验的麻醉医生，面对
剖宫产患者，用喉罩通气可能更为安全。
3 展望
随着“二孩政策 ”的开放，高龄孕妇、危重孕妇
认为产前 将越来越多，剖宫产全麻比例也会随之提高，麻醉
医生面临更严峻的考验。近年来已有多项研究表明
喉罩可成功用于产妇气道通气，研究表明产妇气道
已不再是以前认为的困难气道； 同时，随着可置入
［32］ 胃管的喉罩广泛应用，可以很好的预防产妇误吸，
。有
希望喉罩可以在产科全麻中发挥越来越重要的作用 ，
期待更多相关研究报道。目前产科全麻常用的丙泊
酚、肌肉松弛药、瑞芬太尼对新生儿 Apgar 评分、神
分析了多
经行为能力评分无明显影响，希望更多的相关研究
发现更好的对新生儿无影响的麻醉药物 。
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（ 本文编辑： 万磊）

读者·作者·编者
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本刊图表制作要求

论文中图表分别按其在文中出现的先后顺序插入相应位置，并确保每张图表在文中标明，图的下方、表的上方应
标注序号和题目，其题目、注释和内容均以中文形式简短准确表述。
表格制作要求
1． 表序、表题均以中文形式简短准确表述；
2． 半栏表为 8 cm； 全栏表为 17 cm；
3． 文中表格多采用三线表、子表（ 顶线、表头线、底线、子线） ，概率“P”用注释的形式列于表格底线下方，说明各
组间差异有无统计学意义，同时在表中相应数据处用“a”、“b”等角标标明并与注释相对应。
4． 表中量和单位要采用国标标准化形式，表内不设备注栏，数据位次对齐，表中无数据项用“…”填充，结果为零
者填“0”；
图片制作要求
1． 图片半栏不超过 8cm，全栏不超过 17cm，图片分辨率（ 单色不低于 1200dpi，彩色不低于 600dpi） ；
2． 折线图、直方图、曲线图、点图、帕累托图等，高度与宽度为 4∶6、5∶7 左右； 纵、横标目和单位应明确，置于纵、
横坐标轴外侧；
3． 鱼骨图要填写鱼头，画出主骨； 画出大骨，填写大要因； 画出中骨、小骨，填写中小要因； 可用特殊符号标识重要
因素。绘图时，大骨与主骨成 60°夹角，中骨与主骨平行。
4． 照片图应反差鲜明、清晰，病理照片应标明染色方法和放大倍数，必要时标出长度标尺。单幅图及多两幅图以
上的图片可以根据版面美观调整拼合。图片应直接插入文中相应位置，题目、注释以中文形式简单表述。

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