· 1164 · 中华放射肿瘤学杂志 2022 年 12 月第 31 卷第 12 期 Chin J Radiat Oncol, December 2022, Vol. 31, No.

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·综述·

鼻腔鼻窦癌综合治疗研究进展
刘茜 罗京伟

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院
放疗科，北京 100021
通信作者：罗京伟，Email：nqluo202@163.com

【摘要】 鼻腔鼻窦癌病理类型多样，发病隐匿，临床症状无特异性，诊断时多为局部中晚期。目
前治疗以手术联合放疗伴或不伴化疗的综合治疗模式为主，但术后患者器官功能保留率低、生活质量
差，预后欠佳。近年来，随着手术及放化疗水平的提高，诊疗取得了一定进展，但具体方案仍存争议。
本文对鼻腔鼻窦癌的主要研究进展及争议做一综述。
【关键词】 鼻腔肿瘤； 鼻窦肿瘤； 多学科治疗； 研究进展
DOI：10.3760/cma.j.cn113030-20210730-00201

Recent advances in multidisciplinary therapy for sinonasal cancers

Liu Qian, Luo Jingwei
Department of Radiation Oncology, National Cancer Center / National Clinical Research Center for Cancer /
Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China
Corresponding author: Luo Jingwei, Email: nqluo202@163.com
【Abstract】 Sinonasal cancers (SNCs) are rare and heterogeneous diseases. Most patients present
with locally advanced stage due to the insidious symptoms. In the majority of cases, the treatment strategy
relies on the combination of surgery and radiotherapy, supplemented with or without chemotherapy.
However, postoperative organ preserving rate is low, quality of life and clinical prognosis are poor. With
recent advancement of surgical techniques, radiotherapy and chemotherapy techniques, certain progress has
been reached in the diagnosis and treatment of SNCs. Nevertheless, the specific treatment regimen remains
controversial. In this article, advances and controversies in SNC were reviewed.
【Key words】 Nasal cavity neoplasms; Paranasal sinus neoplasms; Multidisciplinary therapy;
Advances
DOI：10.3760/cma.j.cn113030-20210730-00201

鼻腔鼻窦癌（sinonasal cancers，SNC）发病率较低，约占 33 型感染与具有唾液腺和鳞状细胞分化的多型性 SNC 发病

头 颈 部 恶 性 肿 瘤 的 3%~5%，在 全 身 恶 性 肿 瘤 中 占 比 小 于 相关［4-5］。由于 EB 病毒感染在鼻腔鼻窦良恶性肿瘤中比例
1%。 该 病 发 病 高 峰 年 龄 在 50~60 岁 ，男 女 比 例 约 2∶1 。 ［1］
相似，故 EB 病毒在 SNC 中的致癌作用仍不明确［6］。SNC 的
SNC 病理类型多样，以鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma， 治疗方式主要包括手术、放疗、全身治疗等。
SCC）最 为 常 见 ，约 占 50%~80%，其 他 还 包 括 腺 癌 一、手术
（adenocarcinoma，AC）、腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma， 手术切除是早期 SNC 最有效的治疗方式，切缘情况是影
ACC）、黏膜黑色素瘤（mucosal melanoma，MM）、神经内分泌 响手术疗效的重要因素［7］。手术方式主要包括传统开放性
癌、嗅神经母细胞瘤（olfactory neuroblastoma，ONB）等。发病 手术和鼻内镜手术。
部位以鼻腔及上颌窦多见，因累及部位不同而症状各异。本 开放性手术按照手术入路主要分为单纯经面部入路、单
病起病隐匿，无特异临床表现，发现时多为局部晚期，预后较 纯经颅入路和颅面联合入路。SNC 易侵犯颅底，单纯面部入
差，5 年总生存（overall survival，OS）率约 50% 。已知与本病 ［2］
路难以彻底清除病灶。20 世纪 70 年代，颅面联合入路手术
相关的发病因素包括慢性炎症、吸烟、职业暴露及病毒感染 成为 SNC 治疗的标准术式。但颅面联合切除术有诸多缺陷，
等。据流行病学调查，长期暴露于木屑、粉尘、甲醛、皮革、纺 如并发症多、死亡率高、结构功能保留度差等。在一项针对
织品、镍、铬等工业合成物占据了 SNC 发病因素的 40%［3］。 1193 例行颅面切除术的鼻颅底肿瘤患者的国际合作研究中，
此外，人乳头瘤病毒 11、11/16、18、16/18 型感染在鼻腔鼻窦 手术死亡率高达 4.7%，术后并发症发生率高达 36.3%［8］。
内 翻 性 乳 头 状 瘤 恶 变 中 发 挥 了 一 定 作 用 ，人 乳 头 瘤 病 毒 20 世纪 90 年代，鼻内镜手术首次被应用于治疗 SNC。
中华放射肿瘤学杂志 2022 年 12 月第 31 卷第 12 期
随着内镜技术的发展、放化疗水平的进步以及患者对生活质
量要求的提高，越来越多的团队开始探索鼻内镜手术治疗
SNC。鼻内镜手术无面部切口，能够满足患者对美观的要
求。预后方面，有学者认为采用内镜手术切除肿瘤违反了整
块切除原则，从而影响患者预后，但研究显示，在保证安全切
缘 的 前 提 下 ，接 受 内 镜 下 分 块 切 除 的 患 者 生 存 率 并 无 下
［7］
降 。术后并发症方面，近期一项荟萃分析显示，内镜手术
的术后并发症发生率相较于开放性手术（18%∶24%）没有显
著 差 异［9］。 还 有 一 些 研 究 显 示 内 镜 组 并 发 症 发 生 率 更
低［10-11］
。既往研究认为，内镜手术的并发症以脑脊液漏最为
常见，但结果显示其发生率不超过 6%［10，12］。内镜手术在与
放疗联合方面也存在特有的优势。第一，内镜手术术后并发
症发生率较低，恢复时间及住院时间的缩短使得患者能够及
时接受术后放疗，减少因并发症导致的放疗延误
内镜切除无开放性伤口，可以使病灶所在靶区能够耐受更高
的放疗剂量，有利于提高局部控制（local control，LC）率。
目 前 对 于 鼻 内 镜 切 除 SNC 的 应 用 指 征 仍 存 争 议 。
2016 年英国发布的 SNC 多学科诊疗指南［14］指出，若涉及眶
内容物剜除，病变侵及上颌窦（除外内侧壁）、皮肤、额窦、硬
脑膜、脑实质，或血管受侵、视神经受累等情况，为鼻内镜手
术禁忌证。目前，保证手术切缘仍是行手术切除患者的根本
原则，故疗前需对患者进行个性化评估，选择最佳手术方案，
在达到根治性切除的同时保证较低的并发症发生风险。
二、放疗
SNC 行单纯手术难以实现局部晚期病变的彻底切除，临
床研究已经证实，放疗联合手术是提高肿瘤 LC 率的有效手
段［15］
。但对于术前、术后放疗的选择仍存争议。1965 年，
Jesse
［16］
首次回顾性分析了鼻腔鼻窦鳞癌术前对比术后放疗
的疗效，结果显示两种治疗策略在预后方面无显著差异。
目前在国际上，对于可切除的 SNC，手术切除序贯术后
放疗仍为主流。对于 SCC、AC、ONB、小唾液腺肿瘤、未分化
癌 ，美 国 国 家 综 合 癌 症 网（National Comprehensive Cancer
Network，NCCN）指南 ［13］
推荐：在筛窦肿瘤中，无论分期，行手
术切除后均建议行术后放疗；在上颌窦肿瘤中，除 T1 ⁃T2 局限
性病变且手术切缘为阴性的患者，其他患者均需进行术后放
疗；而对于 T1⁃T2 腺样囊性癌的患者，即便切缘阴性，仍推荐进
行术后放疗。对于 MM，所有接受手术的患者均推荐进行术
后辅助放疗。除病变切除程度外，术后放疗开始时间也与生
存密切相关。NCCN 指南推荐手术切除与术后放疗的间隔
时间≤6 周。术后放疗的范围及剂量通常根据手术情况、术
后病理、临床分期等因素而定，有肉眼残留者放疗剂量为
66~70 Gy，切缘阳性等不良特征者 60~66 Gy，低危及中危者
44~50 Gy。过去 20 年的研究显示，手术联合术后放疗的 5 年
LC 率为 50%~70%，5 年 OS 率为 45%~65%［17］。
术前放疗在国际上的应用较少，但具有独特优势：缩小
肿瘤，提高手术切除率；减少切除范围，最大程度地保留正常
组织器官；抑制癌细胞活性，减少术中癌细胞扩散；消除周围
亚临床灶，降低术后早期复发风险。1982 年，中国医学科学
Chin J Radiat Oncol, December 2022, Vol. 31, No. 12 · 1165 ·
院肿瘤医院在上颌窦肿瘤术前、术后放疗对比的研究中发
现，尽管术前放疗（中位剂量 60 Gy）有术后伤口愈合差、皮瓣
坏死相应增多的风险，但患者 OS 率高于术后放疗组［18］。但
RTOG7303 研究显示，术前放疗 50 Gy 不会导致术后并发症
发生率增加［19］。此外，SNC 放疗不会导致上述研究中咽瘘、
颈动脉破裂，故术前放疗能在不增加此类并发症的前提下提
高剂量。后期几项研究表明，术前放疗 5 年 OS 率在 50%~
62%，5 年 LC 率 在 65%~76%，与 术 后 放 疗 的 无 差 异［20］。 近
期，中国医学科学院肿瘤医院回顾性分析了 1998—2016 年
行术前放疗的 140 例鼻窦 SCC 病例，术前放疗在保证生存率
的同时，显著提高了手术切除率（93.3%∶38.0%，P<0.001）和
眶内容物保留率（85.7%∶58.3%，P=0.049）
［21］
。
近 20 年来，放疗技术的进步改善了 SNC 的治疗效果，调
［13］
。第二， 强放射治疗（intensity⁃modulated radiation therapy，IMRT）在保
证靶区高剂量的同时，减少了周围正常组织的不良反应，增
加了器官保留率。Liang 等［17］回顾了近 20 年内使用根治性放
疗或辅助放疗治疗 SNC 的研究得出，相比传统的二维（two
dimensional，2D）、三 维（three dimensional，3D）放 疗 技 术 ，
IMRT 降低了 5%~35% 3 级及以上的不良反应发生率，尤其
是在失明及视神经病的发生方面明显减少。视神经功能保
留方面，有研究显示 2D/3D 常规照射在剂量低于 54 Gy 时，能
够在距眼部结构较远的病灶中同时做到肿瘤控制及视力保
留，而 IMRT 能够在提高病灶剂量、LC 率的情况下，显著降低
放疗导致的视力下降甚至失明的发生率［22］。在 IMRT 能否带
来生存获益方面，Frederic-Moreau 等［23］的研究发现容积旋转
调强放疗相比三维适形放疗提高了 20% 的 3 年 OS 率，而其
他既往研究均未得出 IMRT 在生存方面有明显获益的结论。
高传能线密度（linear energy transfer，LET）射线的剂量分
布因具备布拉格峰，故能够实现病灶部位的高剂量照射，并
有效保护毗邻器官。高 LET 射线的粒子包括快中子、质子、
重离子等。目前尚缺乏针对 SNC 的质子重离子随机对照试
验证据。一项针对 SNC 的荟萃分析显示，接受质子重离子治
疗 的 患 者 在 5 年 OS 方 面 明 显 优 于 接 受 X 线 治 疗 者（P=
0.004）
［24］
。近期，另一项荟萃分析比较了碳离子治疗、质子
治疗及 IMRT 在 SNC 中的疗效，结果显示，接受碳离子治疗的
患者 3 年的 OS 率和 LC 率显著高于质子治疗和 IMRT，而质子
治疗和 IMRT 两组间的生存情况无显著差异［25］。但值得注意
的是，三组患者的基线水平并不相同，如碳离子治疗组主要
包括 MM 及 ACC，质子治疗组主要包括 SCC 及 ONB，IMRT 组
则主要包括 SNSCC 和 AC。此外，对于具有放疗抵抗的肿瘤
如 ACC，重离子治疗所具备的生物效应优势使其在 LC 率和
生存率上均较 IMRT 有显著提高［26］。由于质子重离子仍未广
泛应用，缺乏相关研究，而且目前尚没有指南作出有关推荐，
IMRT 仍是使用频率最高的放疗技术。
三、全身治疗
全身治疗是多学科治疗模式中的重要组成部分，其主要
模式包括新辅助化疗以及同步放化疗。
近年来，新辅助化疗在局部晚期 SNC 中所发挥的缩小肿
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瘤、提高手术切除率、提高眶内容物保留率的作用逐渐受到
关注。Abdelmeguid 等［27］回顾性分析了美国安德森肿瘤中心
的 123 例 SCC 患 者（90% 为 Ⅳ 期），接 受 紫 杉 醇 + 氟 尿 嘧 啶
（109 例）或铂类+紫杉醇+异环磷酰胺/氟尿嘧啶（60 例），或铂
类+紫杉醇+西妥昔单抗（8 例）诱导化疗后，57.8% 的患者达
到 完 全 缓 解（complete response，CR）或 部 分 缓 解（partial
response，PR），81.5% 的患者获得眶内容物保留。此外，诱导
化疗后有反应患者的 OS（P=0.028）显著优于无反应患者。
另一项荟萃分析显示，在 SCC、ONB 以及未分化癌（sinonasal
undifferentiated carcinoma，NUC）中，诱导化疗均能显著提高
疗前有眼眶受侵患者的眶内容物保留率［28］。除器官保留外，
Turri⁃Zanoni 等
［29］
的研究中 96% 实现眶内容物保留的患者同
时实现了功能保留。另一方面，通过评估新辅助化疗后的肿
瘤消退程度能在一定程度上预测治疗效果，辅助临床医生制
订医疗决策。Amit 等 回顾性分析了 95 例接受铂类+依托
［30］
泊苷双药方案诱导化疗的鼻窦 NUC 患者的临床疗效，诱导
化疗后评价 PR/CR 的患者接受放化疗组的 5 年疾病特异性
生存（disease specific survival，DSS）率显著高于接受手术组
的患者（84%∶51%），而诱导化疗后疾病进展或疾病稳定的患
者接受手术组的 5 年 DSS 率显著高于接受放化疗组（39%∶
0%）。目前有两项针对 SNC 行诱导化疗的疗效评估的随机
对照试验（NCT03493425、NCT00707473）正在进行中。
关 于 SNC 根 治 性 同 步 放 化 疗 （concurrent
chemoradiotherapy，CCRT）的研究较少。虽然根治性治疗手
段仍以手术切除为主，但迄今的回顾性数据在手术联合术后
放疗（加或不加化疗）是否优于同步放化疗方面仍存在争议。
此外，对于不可切除病变或不可手术患者，CCRT 仍是重要手
段。在既往大部分研究中，放疗多采用 IMRT，同步化疗药物
多以铂类为主。一项来源于美国国家癌症数据库（National
Cancer Database，NCDB）的大宗研究显示，在鼻窦 SCC 患者
中，CCRT 组与单独手术组 OS 无显著差异，但不同治疗组的
［31］ ［32］
患者基线特征可能存在一定差异 。Kang 等 回顾性分析
了 65 例Ⅲ⁃Ⅳ期的上颌窦癌患者，结果显示，相较于 CCRT，手
术联合放疗组具有更长的无进展生存期（P=0.043）和 OS 期
（P=0.029）。但在 Kim 等［33］的研究中，Ⅲ⁃Ⅳ期鼻窦 SCC 患者
在两种治疗方式下的局部无复发生存、无远转生存、DSS 和
OS 均无显著差异。除静脉注射化疗药物外，既往一些研究
显示，动脉灌注化疗联合放疗能够获得与手术联合放疗相当
的 LC 和 生 存 ，但 可 能 会 增 加 近 、远 期 不 良 反 应 的 发 生 风
险［34］
。Homma 等 ［35］
通过一项剂量探索研究得出，通过血管
造影联合 CT 成像系统准确识别选择灌注血管 ，每周一次
100 mg/m2 动脉内灌注化疗，同步 70 Gy 放疗连续给予 7 周，最
终有 68% 的患者完成了 7 周化疗，3⁃4 级不良反应主要包括
血液学不良反应及放射性黏膜炎。因此该剂量模式被认为
是可接受的，目前进一步的疗效确认试验正在进行中。
因 SNC 通常被排除在靶向治疗及免疫治疗相关临床试
验之外，故而，目前尚缺乏两种治疗药物的有力证据。学者
们通过检测鼻窦 SNC 中存在的基因突变发现了潜在的治疗
Chin J Radiat Oncol, December 2022, Vol. 31, No. 12
靶点，常见的突变基因有 EGFR、ERBB2、VEGFR、COX2 等［36］。
因此，可能具有一定疗效的靶向药物包括西妥昔单抗、酪氨
酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）、曲妥珠单抗
等。免疫治疗方面，纳武单抗及帕博利珠单抗主要应用于复
发/转 移 的 头 颈 部 肿 瘤 患 者 中 ，但 在 SNC 中 尚 无 证 据 。
Riobello 等［37］在鼻窦 SCC 标本的 34% 肿瘤细胞和 45% 免疫浸
润细胞中观察到程序性死亡蛋白配体⁃1（programmed death
ligand⁃1，PD⁃L1）的膜表达。Hongo 等［38］在 131 例鼻窦 SCC 患
者中检测到 45.8% 具有 PD⁃L1 表达，并且 PD⁃L1 表达显示与
较差的 OS 显著相关（P=0.024）。这提示着部分特定的鼻窦
SCC 患者存在从免疫治疗中获益的潜在可能性，但临床决策
的具体实施仍待进一步研究。
四、小结
SNC 发病隐匿，病理类型复杂，预后较差，目前推荐手
术+术后放疗±化疗的综合治疗模式。手术术式需根据肿瘤
侵犯范围进行个性化选择，在保证彻底切除的前提下，选择
鼻内镜手术可以减少术后并发症、改善生活质量。IMRT、质
子重离子治疗等放疗新技术的应用降低了正常组织器官的
不良反应，但能否带来生存获益仍需深入研究。新辅助化疗
在眶内容物、功能保留及预后预测方面发挥了一定的作用。
对于不可切除的病变，同步放化疗是有效替代手段。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 刘茜：论文撰写；罗京伟：论文修改
参 考 文 献
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（收稿日期：2021⁃07⁃30）