·392· 中国实用妇科与产科杂志 2019 年 4 月 第 35 卷 第 4 期

［12］ 尹少尉，张志涛，栗娜，等 . 射频消融选择性减胎术和胎儿镜 Fetal arrhythmia：prenatal diagnosis and man⁃

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Shanghai 201204，China
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Corresponding author：SUN Lu-ming，E-mail：lum⁃
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ing_sun@163.com
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growth restriction in monochorionic twins：pathophysiology，di‑
胎儿心律失常的产前检出率约为 2%，且多为
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Neonatal Med，2010，15（6）：342-348. 展为非免疫性水肿以及胎儿丢失，如室上性心动
［18］ Berg C，Holst D，Mallmann MR，et al.Early vs late intervention 过速（supraventricular tachycardia，SVT）、室性心动
in twin reversed arterial perfusion sequence［J］.Ultrasound Ob‑
过速（ventricular tachycardia，VT）、房颤、房室传导
stet Gynecol，2014，43（1）：60-64.
阻滞（atrioventricular block，AVB）等。M 型超声或
［19］ 罗金英，陈小梅，陈水仙，等 . 双胎妊娠一胎畸形的临床特点
及相关因素分析［J］. 现代妇产科进展，2016，25（12）：928- 胎儿超声心动图是胎儿心脏节律评估的重要手
930. 段，除心脏结构外，还可对心脏的血流动力学进行
（2018-12-20 收稿） 评估。当发现胎儿心律失常时，需明确其类型以
帮助制定产前管理及干预方案，从而改善围产儿
DOI：10.19538/j.fk2019040107
结局。本文针对胎儿常见心律失常的类型、管理
及治疗进展，对国内外文献进行回顾及总结。
胎儿心律失常的产前诊断及管理
1 胎儿心律失常的产前诊断
卫 星，孙路明
心律失常的产后诊断主要依据心电图表现，
产前往往难以通过心电图来对胎儿心脏节律进行
摘要：胎儿一过性心律失常的发生率相对更高。
准确的评估。胎儿心律失常可以在产前胎心听诊
持续性的心律失常通常与胎儿水肿、早产、围产
儿发病率及死亡率的增加相关。产前通过 M 型 或常规超声检查时被发现，特别是当胎儿心律失
超声或胎儿超声心动图能够增加胎儿心律失常 常持续存在时，需及时转诊以便于对其类型、心脏
的诊断率。精准的产前诊断及宫内干预，有望改 结构及心功能行进一步的评估。产前通过超声可
善心律失常胎儿的预后。 对心脏的电生理周期进行评估，其中 M 型超声为
关键词：心律失常；胎儿；超声心动图；产前诊断； 胎儿心律失常产前诊断的最常用方法，除可对胎
宫内治疗 儿心脏结构进行检查之外，还可对胎儿心律失常
中图分类号：R714 文献标志码：C
的性质进行判断［1］ 。M 型超声下将心房壁运动作
作者单位：同济大学附属第一妇婴保健院 胎儿医学科&产前 为 A 波，心室壁运动作为 V 波。AV 和 VA 间隔对应
诊断中心，上海 201204 心电图的 PR 和 RP 间期。胎儿心磁图（fetal magne‑
通讯作者：孙路明，电子信箱：luming_sun@163.com
 中国实用妇科与产科杂志 2019 年 4 月 第 35 卷 第 4 期 ·393·

tocardiography，fMCG）通过探测胎儿心脏磁场的变 （sinus tachycardia，ST）、SVT 和 VT。其中 SVT 最为

化对心脏电生理变化进行检测，可对 T 波及 QT 间 常见，占 70%～75%；VT 较为罕见［7］。
期进行分析，但由于其费用较为昂贵［2-3］，尚未在临 2.2.1 ST 心房率通常在 180～200 bpm，1∶1 房室
床广泛开展。 传导。持续性 ST 与胎儿宫内缺氧有关，也与一些
妊娠状态有关，如甲状腺毒症、贫血、母体特殊药
2 胎儿心律失常的临床类型 物治疗（ß-受体激动剂等）以及宫内感染等［8］。ST
2.1 心律不齐和期前收缩 是最常见的心律失常 的孕期治疗方案以纠正潜在病因为主，针对病因
类型，在妊娠中的发生率为 1%～2%，多数在分娩 进行治疗，预后多良好。
前可自行缓解，预后良好。极少数情况下与胎儿 2.2.2 SVT 是最常见的胎儿快速性心律失常，常
心脏结构异常或心脏肿瘤相关［4］。2%～3% 的期 发生于孕 24～32 周，胎儿心房率在 220～300 bpm，
前收缩可连续出现（成对），其中 10% 可能进展为 1∶1 房室传导，其发生的电生理机制主要为旁路传
持续性 SVT［5］，因而建议每周进行 1 次胎心率的监 导构成房室折返，不同类型 SVT 的特点见表 1。用
测［6］。 于经胎盘治疗 SVT 的药物有地高辛、索他洛尔和
2.2 心动过速 胎儿心动过速定义为胎心率超过 氟卡尼［1，9］，用药期间需监测药物相关的母体不良
180 bpm，当检查过程中一半以上的时间段胎心率 反应。胺碘酮可配合地高辛进行治疗，但长期使
均超过 180 bpm，则为持续性心动过速。在临床实 用会增加胎儿及新生儿甲状腺功能低下的风
践中，将胎儿心动过速分为 3 类，即窦性心动过速 险［6 ，10］。

表1 几种常见胎儿心动过速的电生理特点［13］

心动过速类型 节律 心房率(bpm) 房室传导 心室率(bpm) 房室间期

ST 规则 180～200 1∶1 180～200 AV=VA
折返性 SVT 规则 220～300 1∶1 220～300 VA<AV
房性心动过速 不规律 >160～250 1∶1 多样 VA>AV
JET 规律 180～240 <1∶1 或 1∶1 180～240 VA≥AV
VT 多样 多样 <1∶1 或 1∶1 180～300 VA<AV
AF 多样 350～500 2∶1；3∶1；4∶1 多样

注：ST：窦性心动过速；SVT：室上性心动过速；JET：交界性心动过速；VT：室性心动过速；AF：心房扑动；AV：房室间期；VA：室房间期

2.2.3 室性心动过速（VT） 在胎儿期极少发生， 需考虑病理性改变，如窦性心动过缓（窦缓，sinus

往 往 与 SVT 较 难 鉴 别 ，心 房 率 在 180～300 bpm。 bradycardias，SB）、LQTS 以及房室传导阻滞（atrio‑
与心肌炎症以及心肌氧供异常相关。当 VT 伴房室 ventricular block，AVB）等。
需警惕长 QT 综合征（long QT syndrome，
传导阻滞时， 2.3.1 SB 发病机制包括先天性心房异位起搏、
LQTS）。 对 于 持 续 性 VT 且 胎 心 率 超 过 200 bpm 获得性窦房结损伤、离子通道功能异常以及窦房
［11］
时，推荐母体静脉滴注硫酸镁作为一线治疗 。 节律的继发性被抑制［6］。常见原因包括心房异构、
2.2.4 其他 胎儿心动过速中，25%～30% 为心房 SSA/SSB 抗体引起的窦房结纤维化以及母体特殊
扑动（atrial flutter，AF），常发生于孕晚期，胎儿心房 用药［14］，此时房室率按 1∶1 传导。胎儿窦缓通常无
率 350～500 bpm。 AF 与 心 肌 炎 、抗 Ro（SSA）、抗 需特殊治疗，且与出生时的新生儿期血流动力学
La（SSB）自身免疫抗体以及先天性心脏病相关 ［12］
。 改变无关。由于胎儿窦性心动过缓中有 40% 由
当伴有胎儿水肿时，可考虑索他洛尔、地高辛或胺 LQTS 所引起，因而建议新生儿出生后行心电图检
［6，10］
碘酮经胎盘给药 。 查以排除该遗传综合征［15］。
2.3 胎儿心动过缓 胎儿心动过缓定义为胎心率 2.3.2 LQTS 及 其 他 类 型 的 离 子 通 道 病 胎儿
低于 110 bpm 且持续时间超过 10 min。中孕期后 LQTS 表现多样，包括轻度窦缓、2∶1 房室传导阻
胎心率的下降多为一过性改变，且在短时间内可 滞［16-17］、尖端扭转型室速或室速［15］。当怀疑胎儿存
自行恢复，多预后良好。当胎心过缓持续存在时 在 LQTS 时，可考虑行胎儿心磁图或心电图监测 QT
·394· 中国实用妇科与产科杂志 2019 年 4 月 第 35 卷 第 4 期

间期［18］。对于心动过缓表现的 LQTS，不推荐在宫 时，尤其要警惕母体镜像综合征的发生。

内进行干预；而以尖端扭转型室速或室速为表现 3.2 胎儿心动过缓 AVB 的产前管理及治疗方案
的 LQTS，往往需要干预 ［15］
。 取决于病因、心室率、胎儿是否存在心衰及心衰的
2.3.3 AVB 先天性 AVB 的发生率为 1/（20 000～ 严重程度。对于 SSA/SSB 抗体阳性的孕妇，建议在
15 000） ，半数病例与心脏解剖结构异常、SSA 抗
［19］
16～24 周进行每周 1 次的胎儿超声心动图监测，以
体引起的心肌细胞炎症反应以及心脏传导系统纤 便尽早发现胎心率的异常。据报道 ß-肾上腺素能
维化有关 。AVB 临床分为三型，即Ⅰ度 AVB，
［20-21］
药物、糖皮质激素以及丙种球蛋白可经胎盘给药
Ⅱ度 AVB（不完全性）以及Ⅲ度 AVB（完全性） 。 ［22］
或 经 脐 静 脉 给 药 治 疗 胎 儿 AVB。 但 需 要 注 意 的
胎儿 AVB 最常伴有的心脏结构异常为左房异构和 是，胎儿心动过缓与心动过速相比，产前宫内干预
［1］
矫正型大动脉转位 ，即便出生后进行手术修补， 的疗效并不明确，需严格把握用药指证［6］。见表 3。
预后也较差［23］。当母体 SSA/Ro 和 SSB/La 抗体阳
性时，胎儿出现完全性房室传导阻滞的风险为 2%
～3%，往往发生在孕 16～24 周。当伴有胎儿水肿
或心内膜弹力纤维增生症时，胎儿死亡的风险可
高达 6%～20%［24-25］。非自身免疫性的 AVB 预后相
对较好［26］。

3 胎儿心律失常的产前监测及管理
3.1 胎儿心动过速 胎儿心动过速与非免疫性胎
儿水肿、早产及围产儿发病率及死亡率相关。当
胎儿心动过速持续存在时，需及时转诊，当胎肺尚 ST：窦性心动过速；SVT：室上性心动过速；JET：交界性心动过速；
未成熟时可考虑药物抗心律失常治疗以尝试改善 VT：室性心动过速；AF：心房扑动

胎儿宫内状况，包括经胎盘给药（母体口服或静脉 图1 胎儿心动过速宫内干预的用药方案及药物剂量
给药）和胎儿宫内给药（脐静脉给药），药物的选择
及常用剂量［6-7，9］见图 1 及表 2。
表2 胎儿心律失常的经胎盘母体给药方案
药物 起始剂量 维持剂量 给药频率
用药期间需严密监测母胎状况。当胎儿心律
地高辛 1.2～1.5 mg/d 0.375～0.75 mg/d q8h～q12 h
失常持续存在时，应用脐动脉或大脑中动脉的多
氟卡尼 100～300 mg/g 100～300 mg/g q8h～q12 h
普勒血流改变作为胎儿宫内状况的评估手段并不
索他洛尔 160～480 mg/d 160～480 mg/d q8h～q12 h
可靠，此时胎儿的监测主要依赖于生物物理评分 胺碘酮 0.8～1.2 g/d 0.2～0.6 g/d qd
及超声心动图的变化。母体需对心电图改变、生 硫酸镁 2～6 g，静脉推注 1～2 g/h 用药时间<48 h
命体征、抗心律失常药物的血药浓度、血电解质以 （用药时间>20min）

及维生素 D 水平等进行监测 。在并发胎儿水肿 ［6］ 地塞米松 4～8 mg/d 4～8 mg/d qd

表3 胎儿心动过缓的产前管理
诊断 病因 产前管理
窦性心动过缓 异位性房性起搏 排除胎儿窘迫
窦房结功能异常（免疫介导/宫内感染） 严密监测
离子通道病（如 LQTS） 严密监测 VT 和Ⅱ度 AVB，避免引起长 QT 的药物
继发性病因（母体特殊用药，甲减等） 针对病因治疗
房室传导阻滞 免疫介导（SSA/SSB 抗体阳性） 严密监测；Ⅱ度 AVB：地塞米松、丙种球蛋白；FHR<55 bpm 或伴胎儿水肿或
心功能不全时：β-肾上腺素能药物
房室结先天性异常 严密监测；FHR<55 bpm 或伴胎儿水肿或心功能不全时：β-肾上腺素能药物
离子通道病（如 LQTS） 严密监测 VT 和Ⅱ度 AVB；避免诱发长 QT 的药物
 中国实用妇科与产科杂志 2019 年 4 月 第 35 卷 第 4 期
心律失常胎儿的孕期监测频率及分娩时机需
根据妊娠孕周、胎儿宫内病情有无恶化、有无合并
产科并发症、新生儿的救治力量以及患者对胎儿
的态度等因素，个体化处理。当胎肺已成熟时，需
权衡宫内干预与终止妊娠的利弊，不再考虑积极
的宫内药物治疗，而是建议终止妊娠。胎儿心律
失常并非阴道分娩的禁忌证，但当胎儿合并水肿
或心功能下降且家属对胎儿采取积极救治的态度
时，可放宽剖宫产指征。
综上所述，胎儿心律失常多预后良好，少数种
类的胎儿心律失常可通过宫内干预改善预后。孕
期胎儿心律失常类型的精准诊断对于产前及产后
管理及治疗方案的选择至关重要。在今后的工作
中，仍需要大样本多中心的临床研究对不同类型
胎儿心律失常产前干预的有效性进行评估。
参 考 文 献
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［26］ Wojakowski A，Izbizky G，Carcano ME，et al.Fetal Doppler me‑ 心监护是目前评估胎儿安危的主要监测手段。基

chanical PR interval：correlation with fetal heart rate，gestation‑
于互联网+计算机技术的引入，开启了远程医疗之
al age and fetal sex［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34
路，也促使远程胎心监护诞生与发展，丰富了家庭
（5）：538-542.
（2019-01-03 收稿） 自我保健的内涵，成为当下围产领域关注的热点，
但如何规范该项新技术、科学合理推广，提高其临
DOI：10.19538/j.fk2019040108 床应用价值是值得探讨的问题。

远程胎心监护临床应用价值评估
张 珂，贺
摘要：远程胎心监护技术是一种开放式分布的监
护系统，是院内胎心监护的补充，围产期保健的
院外延伸；丰富了家庭自我监护的内涵，是胎儿
安全的有力保障；为高危妊娠和伴有脐带因素胎
儿的孕期管理开辟了一条有效、实用、可行的新
途径。科学管理，加强质控乃是远程胎心监护开
展与推广的前提。
关键词：远程；胎心监护；高危妊娠；围产儿预后
中图分类号：R714
1 远程胎心监护的发展
进入 21 世纪的互联网时代，远程医疗以其较
高的可及性、成本效益、质量和效率等优势已逐渐
晶 普及全球［1］，在慢病管理系统得以广泛应用和推
广。鉴于胎儿电子监护是目前评估胎儿宫内安
危、了解胎盘功能的主要手段。妊娠晚期胎儿宫
内情况多变，尤其是高危胎儿，寻求一种既使孕妇
快捷方便，又能及时发现胎儿宫内缺氧的监测手
段，显得非常迫切和实际［2］。由此，胎儿电子监护
的发展和互联网+计算机技术的普及，开启了远程
胎心监护技术之路，推动其临床应用，成为居家自
我监护的有效监测手段。
文献标志码：C

Evaluation of clinical application value of re⁃

2 远程胎心监护设备与实施
mote fetal heart monitoring. ZHANG Ke. HE Jing. 远程胎心监护设备由 3 个部分组成：
（1）信息
Department of Obstetrics，Women's Hospital，School 接受装置，即孕妇与胎儿生物物理信号的提取，包
of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310006， 括心率、心音、心电信号，方法有超声多普勒、声学
China 传感、电信号提取等。
（2）信息传输系统即通信网
Corresponding author：HE Jing，E-mail：hej@zju.edu.
络，包括普通电话交换网、蜂窝移动通讯、卫星通
cn
讯、同轴电缆、双绞线、光纤网等各种通讯手段。
Abstract：Remote fetal heart monitoring technology is
（3）后台管理与结果判定系统，即具备监护专职人
an open-distributed monitoring system，which is the
员的监护中心，并能及时给出诊断及处理建议。
supplement of inpatient fetal heart rate monitoring and
the outpatient extension of perinatal health care.It has 第一代远程胎心监护，分布在孕妇端的信息
enriched the connotation of family self-monitoring and 接受装置为手提式多普勒胎心监测仪，传输装置
is a strong guarantee of fetal safety. It opens up an ef‑ 借助特定的电话机和电信网络，将孕妇家中的胎
fective，practical and feasible new way for the preg‑ 心率信号传输到医院的监护中心主机系统电脑屏
nancy management of high-risk pregnancy and fetus 幕实时显示，医生根据监护结果做出相应的诊断。
with umbilical cord factors.Scientific management and 浙江大学医学院附属妇产科医院于 1999—2005 年
quality control are the preconditions for the develop‑
使用第一代远程胎心监护，对高危妊娠的孕妇加
ment and promotion of remote fetal heart monitoring.
强管理，使这些孕妇及早发现异常，得到及时的处
Keywords：remote；fetal heart rate monitoring；high-
理和治疗，有效避免了胎儿宫内缺氧所致的不良
risk pregnancy；perinatal outcomes
结局发生，在提高围产期保健质量起到重要的作
胎儿安全是围产期保健的重要构成部分，胎 用［3］。
第二代远程胎心监护，其孕妇端胎心接受系
统为袖珍式胎心监护仪，通过下载手机 APP，蓝牙
作者单位：浙江大学医学院附属妇产科医院产科，浙江 杭州
310006
通讯作者：贺晶，电子信箱：hej@zju,edu,cn
传输，接收系统包括手机医生版呈现上传图形和