綜 論 2019年8月北區腦中風雙月會Highlight

2019年8月北區腦中風雙月會Highlight

杜萬良、陳右緯、陳柏霖

2019年8月11日的北區腦中風雙月會，特 症很多。指引於2013年將治療條件放寬，適用
別邀請北京天壇醫院神經內科的杜萬良教授演 時間也調整為中風發作4.5小時內，年齡為18歲
講，杜教授去年曾來台，他生動幽默又能引 以上，但3-4.5小時仍有相對禁忌症，該指引於
起共鳴的演講深獲好評，因此今年學會再次 2018年更將IVT條件進一步開放於特定情況的
邀請於8月10日在台南、8月11日在台北舉辦演 輕度中風可使用，且禁忌症也同步減少，例如
講，他演講的題目為「溶栓的實務與技巧」， 顱內腫瘤、小的或是中等大小的顱內未破裂動
同時也邀請聯新國際醫院的陳右緯醫師主講 脈瘤以及顱外頸動脈剝離皆可進行IVT治療。
「急性缺血中風靜脈血栓溶解治療(intravenous 根據2016年Whiteley等人的研究，將病
thrombolysis, IVT)指引」、與台中榮總的陳柏 患依嚴重程度分為五類，根據統合分析(meta-
霖醫師主講「急性缺血中風再灌流治療的突破 analysis)的結果，IVT治療對於輕度中風的結果
性研究」，內容精彩，特整理如下。 最好，中風嚴重程度最輕的組別相較於對照組
有良好預後的比例更高，且IVT後的死亡率無
顯著增加1，如表1所示。
1. 溶栓的實務與技巧
北京天壇醫院神經內科 杜萬良醫師 1.2. IVT治療待解決之問題
許多睡醒發現中風(wake-up stroke)的病人
1.1. IVT的發展 仍可能適合IVT治療，使得這部分的研究有發
1996年美國心臟學會/美國中風學會的急 展空間，例如在WAKE-UP研究和EXTEND研究
性缺血中風指引，IVT建議的適用族群為發生 透過多模式核磁共振等影像(magnetic resonance
中風3小時內，年齡為18到80歲之間，且禁忌 image, MRI)來判斷病患是否適用IVT治療2, 3。

表1　輕度中風與嚴重中風對於IVT治療的結果

NIHSS 0-4 NIHSS ≧ 22

嚴重程度 最輕 最嚴重

Alteplase組：34.6% Alteplase組：0.5%
三個月良好結果(mRS 0-1)
對照組：26.8% 對照組：0.3%

Alteplase組：2.4% Alteplase組：46.2%
三個月死亡(mRS 6)
對照組：2.2% 對照組：44.1%
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale ; mRS: modified Rankin Scale.

DOI: 10.6318/FJS.201912_1(3).0003

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然而，並非所有病患的半影區(penumbra)於3小 2. 急性缺血中風IVT治療指引
時後完全消失，直到中風發作18-24小時後仍有
44%的患者具有半影區，故將2015年的美國急 聯新國際醫院神經內科 陳右緯醫師

性缺血腦中風指引之建議治療族群(發生中風症
狀6小時內的病患)於2018年放寬至發生中風24
小時內。雖然有半影區的病患比例隨著時間延
長而降低，但是透過多模式的影像醫學仍可篩
選出適用IVT的病患。
1.3. IVT的經驗分享
依據台灣腦中風登錄資料顯示，80%中風
屬於缺血中風4。有鑒於此，台灣腦中風學會參
考2018年美國心臟/中風學會的急性缺血中風治
療指引5、其他國家的治療指引及新近發表的高
品質研究成果，依據治療效益強度及證據等級
認定標準，歸納出符合台灣實際可行的臨床建
議及治療方式，於2019年發表急性缺血中風IVT
治療指引，以提升台灣腦中風治療的品質6。

經驗分享

適合IVT的病患 1. 來的早：梗塞時間越久，越接近完全性的中風，溶栓越難獲益。
2. 梗塞小：梗塞的大小和出血轉化的風險有直接關係。
3. 內科病少：基礎疾病越少的人，承受能力越強。

家屬溝通 1. 專業術語盡量少，避免聽不懂。
2. 選擇標準盡量簡單，避免絕對化。
3. 風險概率盡量具體，避免恐慌。
4. 引用數字盡量統一，避免疑惑。

病情解說 1. 得什麼病。
2. 應如何治療。
3. 治療帶來的好處。
4. 可能發生的風險，但機率很低。
以上解說越簡單越好。

引導病患了解病情 1. 未來加重的風險。
2. 當下決策的迫切。
3. 面前醫生的專業。

溶栓決策 1. 血管判斷。
2. 病因診斷。
3. 趨勢估計。
可嘗試與病患家屬回憶中風的發展經過，預估病情的發展趨勢並取得治療
共識。

發生出血轉化 1. 不談推測原因。
2. 談處理措施。
應建設性的討論後續治療過程，展現出誠意與專業，家屬大多能接受。

病程具有多變性，故在處理溶栓時不能教條，不同情況可能有不同的處置方式。
改善結局是治療的終極目的，解決問題是病患家屬的核心訴求。

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2.1 急性腦梗塞發作3小時內，NIHSS 4-25分， 不會顯著增加發生症狀腦出血(symptomatic

無其他禁忌症者適用IVT治療(Class I, Level intracerebral hemorrhage, sICH)的風險 1。
of Evidence A)。 2008-2017年台灣16家醫院的回顧性研究，
在沒有禁忌症的情況下，以靜脈注射 374名患者進行IVT治療，34.0%的預後良
Actilyse (rt-PA)可有效提升恢復腦中風神經 好，顯著高於對照組的22.7%，如表2 11 。
功能之勝算比(odds ratio, OR)，但是rt-PA的 以三種不同定義的sICH條件當作安全評估
臨床治療效益隨著距離腦中風發生的時間拉 標準，則rt-PA組與安慰劑組相比無顯著差
7
長而遞減 ，以『益一人需醫治數』(Number 異，而以多變項回歸分析rt-PA的mRS 0-1的
needed to treated, NNT)來評估療效，由90分 OR達2.39。
鐘內的4-5人增加至90-180分鐘的9人。 2.3 急性缺血中風患者符合靜脈注射rt-PA治療
2.2 急性缺血中風患者符合靜脈注射rt-PA治療 規範，若符合灌流影像有相當多的腦組織
規範，年齡≦80歲、未使用口服抗凝血劑、 缺血但尚未壞死,可考慮於發生4.5-9小時內
NIHSS≦25分、影像學檢查未顯示中風範 接受rt-PA治療(Class IIb, Level of Evidence
圍超過中大腦動脈灌流區域1/3以上、未同 B-R)。
時有先前中風及糖尿病史者，可考慮於發 WAKE-UP研究顯示，無確切中風發作
生3-4.5小時內接受rt-PA治療(Class I, Level 時間的病患，若MRI影像出現DWI-FLAIR
of Evidence B-R)。急性缺血性腦中風的患 mismatch，代表病患梗塞型中風發作時間
者符合靜脈注射rt-PA治療規範，若年齡> 80 少於4.5小時，接受rt-PA治療較安慰劑有
歲、或正使用口服抗凝血劑warfarin而INR < 更佳的預後(53.3%患者達主要研究終點，
1.7、或同時有先前中風及糖尿病史者，可 p = 0.02) 2。EXTEND研究指出，若影像學
考慮於發生3-4.5小時內接受rt-PA治療(Class 顯示中風病患腦部有半影區，表示病患的
IIa, Level of Evidence B-R)。 中風發作時間在4.5-9小時之間，35.4%病
Hacke等及Emberson等的研究皆顯 患接受rt-PA比起安慰劑組有更好預後(mRS
示，中風發作3-4.5小時內之患者進行IVT 0-1：OR = 1.44，p = 0.04；sICH 6.2%，p =
8, 9
治療，整體結果良好 。透過9個隨機試 0.053)3。
驗的統合分析，若標準放寬至4.5小時，治 2.4 使用靜脈注射rt-PA於年齡18-80歲或大於80
療仍能顯著增加患者恢復到功能幾乎正常 歲之急性缺血中風患者，均提供在三個月
10
(modified Rankin Scale [mRS] 0-1)機會 。 後神經功能改善之可能性；「年齡大於80
Stroke Thrombolysis Trialists (STT)整合分析 歲」不應單獨成為排除rt-PA治療的指標，
顯示，以rt-PA治療中風發作3-4.5小時的病 而應綜合其他指標做整體評估後，謹慎使用
患，與治療中風發作3小時內之病患相比， (Level I, Level of Evidence A)。

表2　急性缺血中風3-4.5小時接受rt-PA治療的結果

中風發作時間 比較使用rt-PA與安慰劑(控制組)之結果
Hacke W et al.8 3-4.5小時 mRS 0-1: OR 1.42, p = 0.04
9
Emberson J et al. 3-4.5小時 mRS 0-1: OR 1.26, p = 0.0132
10
Hacke W et al. 3-4.5小時 mRS 0-1: OR 1.35
Chen YW et al.12 3-4.5小時 mRS 0-1: OR 1.75, p < 0.001

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Emberson等的研究顯示，大於80歲患
者接受rt-PA治療具有良好的預後表現(mRS
0-1：OR = 1.56)9。透過8個隨機試驗，若將
rt-PA歐盟仿單標準放寬至年齡大於80歲，
仍能顯著增加患者恢復到功能幾乎正常之
10
機會(mRS 0-1：OR = 1.43) 。STT整合分析
指出，年齡> 80歲的患者施打rt-PA後，不會
1
增加腦出血的風險 。TTT-AIS觀察性研究
指出，> 70歲的患者接受0.86-0.95 mg/kg的
rt-PA治療，發生sICH風險較高12。透過交叉
分析顯示，大於70歲的中風患者使用低劑量
(0.7 mg/Kg) rt-PA的預後比使用標準劑量(0.9
mg/Kg)的預後效果佳12。不應單獨以「年齡
大於80歲」排除急性缺血腦中風的患者進行
rt-PA治療，應綜合其他指標做整體評估，
謹慎使用。
2.5 輕微或迅速改善的急性缺血中風患者，經診
治醫師判斷合併有失能狀況，且無禁忌症
時，可考慮於中風發作3小時內施打靜脈血
栓溶解劑(Class IIa, Level of Evidence A)。
根據統計，約40% NIHSS小於5的病患
有大血管阻塞(large vessel occlusion, LVO)，
輕微中風患者也可能有半影區的存在 13 ，
此類病人應同樣給予積極的救治。ECASS
III研究針對3-4.5小時輕度中風的次族群分
析，顯示中風程度不影響預後與sICH的比
14
例 。而SITS-ISTR試驗顯示，NIHSS ≤ 5的
輕度中風患者施打rt-PA在0-3或3-4.5小時的
15
mRS 0-1預後相似 。
2.6 急性缺血中風發作3小時內有使用warfarin
之患者，若INR ≤ 1.7，可考慮施打血栓溶
解劑(Class IIb, Level of Evidence B-R)。急
性缺血中風患者在中風發生前48小時曾服
用非維生素K拮抗劑口服抗凝血劑(NOAC,
包括dabigatran、rivaroxaban、apixaban、
edoxaban)，不建議施打血栓溶解劑(Class
III, Level of Evidence C-EO)。而此類患者若
懷疑有顱內LVO可考慮進行動脈內血栓移
除術(endovascular thrombectomy, EVT)(Class
IIb, Level of Evidence B-NR)。至於針對服用
dabigatran的急性缺血性腦中風患者，可考
慮使用反轉劑idarucizumab後再施打血栓溶
解劑(Class IIb, Level of Evidence C-EO)。
根據台大醫院24年急性中風登錄資料
發現，發生腦梗塞的病人占全部急性腦血管
疾病病人的比例前後相近，但心源性栓塞從
19.9%逐年上升至28.5%，心房顫動的比例
也由17.6%升至25.7%16。此類病患建議使用
warfarin等抗凝血劑來預防中風。綜合美國
指引建議與相關研究報告，台灣腦中風學
會建議急性中風發作3小時內且使用warfarin
之患者，若INR≦1.7，可考慮施打rt-PA；
發作前48小時內曾使用Low Molecule Weight
Heparin或服用NOAC之患者，不建議施打
血栓溶解劑。但若服用的是dabigatran之患
者，可考慮使用反轉劑idarucizumab後再施
打rt-PA17。若懷疑此類患者有顱內LVO，可
考慮進行EVT。
2.7 疑似或確診LVO之急性缺血性腦中風患者，
可能或將進行EVT前，若符合IVT條件，可
先進行IVT治療(Class IIa, Level of Evidence
B-R)。
合併IVT及EVT的橋接治療的優點包
括可能在血栓移除前已由IVT打通血管
(5-10%)，也可能使EVT更加容易，且即使
EVT未能成功打通血管也能持續再灌流治
療；缺點為可能增加EVT施行時腦出血的風
險，並且可能延遲轉院或影像到鼠蹊部穿刺
時間。研究顯示，前循環LVO的中風病患在
中風後6-8小時內接受合併IVT及EVT，橋接
治療之病患在3個月的mRS 0-2比率為對照
組的1.27倍，且總死亡率降低近3成，而兩
組的腦出血風險相近18。台灣腦中風學會建
議疑似或確診LVO之急性缺血中風患者，開
始接受IVT時，宜盡快啟動EVT之評估與後
續治療，不需等待或觀察IVT的療效。
整體來說，急性缺血中風病人，發作時間
在3-4.5小時且無禁忌症，需要儘快接受IVT治
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療；發作時間在4.5-9小時，需由醫療團隊以詳 有顯著相關 29 。此外，以MRI分析急性缺血中

細的影像檢查協助，配合臨床狀況來判斷病人 風病人的半影區大小，發現腦部LVO的病人，
是否應接受IVT治療。 半影區可存活長達9小時以上30。雖然1998年的
ECASS II試驗31 及2008年的EPITHET試驗32 無法

3. 急
 性缺血中風再灌流治療 證實中風後3-6小時給予IVT治療可改善預後，
DEFUSE試驗針對急性缺血中風發作3-6小時的
的突破性研究
病人進行MRI灌流攝影評估，將病人分成有半
台中榮民總醫院神經醫學中心腦中風中心 陳柏霖醫師 影區及沒有半影區兩組，發現有半影區的病人
接受IVT治療後，再灌流成功者相較於再灌流
3.1 急性缺血性腦中風治療演變 失敗者，有較佳的功能預後，至於沒有半影區
1 9 9 5 年 的 N I N D S 試 驗 確 立 了 靜 脈 r t - PA 的病人，再度成功灌流與否並不影響功能預後
19 33
於中風後3小時時間窗的療效後 ，2008年的 ，這分析再度強調了半影區是再灌流治療效
ECASS-III試驗則將rt-PA的適用時機擴展至4.5 果的重要因素，因此EPITHET試驗對灌流不良
8
小時 ，而2015年大爆發的EVT試驗潮的正向結 區偏合(target mismatch)提出明確的定義，包括
果則將急性缺血中風再灌流治療導入了全新的 灌流權重(perfusion-weighted imaging, PWI) / 擴
20-24
階段 ，藉助高階影像分析，近二年更進一步 散權重(diffusion-weighted imaging, DWI)的體積
25, 26
將再灌流治療的時間窗推展至24小時 。 比> 1.2，和PWI與DWI的體積差≥ 10毫升34，並
以自動影像分析軟體(RAPID)再次分析，發現
3.2 急
 性缺血中風治療之相關背景 灌流不良區偏合的患者接受IVT後，僅58%有
研究 梗塞擴大(P = 0.046)，當EPITHET與DEFUSE以
8
2008年的ECASS-III試驗顯示 ，缺血中風 相同的偏合定義合併分析後，發現有偏合且成
發作3-4.5小時內給予靜脈rt-PA的病人，相較於 功灌流者得到良好預後的勝算比為灌流失敗的
接受安慰劑者有更佳的功能預後(mRS 0-1)， 5.61倍，至於沒有偏合的病人，成功灌流與否
有顯著統計意義。進一步分析顯示，中風發作 並不影響功能預後35。
後3-4.5小時內給予rt-PA，每百名患者有16.4名
受益，而每百人中僅2.7人受害 27。統合分析顯 3.3 EVT試驗爆發潮
示，於中風發作3-4.5小時內接受靜脈rt-PA治 隨著IVT治療日漸成熟，腦組織得到成功
療的病人，有35.3%病人有良好的功能預後， 再灌流對中風預後的重要性漸增，而受益於再
顯著優於控制組(OR = 1.26，95%CI = 1.05-1.51) 灌流治療最好的範例莫過於急性心肌梗塞，無
11
。2018年美國心臟學會建議急性缺血中風發 論是冠狀動脈氣球擴張術或支架治療，都一再
作3-4.5小時，符合適應症的病人，IVT應列為 提醒著腦中風專家往動脈內導管治療邁步的
5
第一級建議 。 方向，雖然經歷了IMS-III 36、SYNTHESIS 37、
隨著造影技術精進，過往以腦中風發作時 MR RESCUE 38 的失敗，學界也看見了失敗的
間做為IVT治療與否的判斷標準也受到挑戰。 原因，例如接受治療的病人沒有顱內LVO、使
以MRI對急性缺血中風病人進行腦灌流分析， 用舊型的取栓器械、或沒有將大面積梗塞列入
發現即使中風後24小時，仍有約50%半影區 排除條件等。而重新設計後的五大試驗就像
28
存活 ，以PET分析代謝受損的缺血腦組織發 是一場華麗的煙火大戲，於2015年燃放引爆，
現，在中風發作後48小時內仍有部份缺血腦組 吸引了大家的目光，隨機試驗MR CLEAN 20、
織存活，且存活組織的佔率與中風嚴重度變化 ESCAPE 21、EXTEND-IA 22、SWIFT PRIME 23

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與REVASCAT 24 顯示在適當的條件選擇下，
EVT與單純使用IVT相比較，有較好的功能預
後，且不會增加腦出血風險。檢視這五大試
驗的納入標準，顱內LVO是必要條件，中風嚴
重度(NIHSS量表)的要求則互有差異：SWIFT
PRIME (8-29分)，三個試驗沒有NIHSS量表上
限(MR CLEAN ≥ 2，ESCAPE > 5，REVASCAT >
6)，EXTEND-IA則沒有要求NIHSS量表標準，
有三個試驗將ASPECT量表列入標準(ESCAPE
6 - 1 0 ， S W I F T- P R I M E 7 - 1 0 ， R E VA S C AT
7-10)，二個試驗要求腦灌流造影梗塞體積小
於70毫升且存在偏合區(EXTEND-IA、SWIFT-
PRIME)，結果顯示EVT對於顱內LVO達到再
通率(TICI 2b/3)的比率約6-9成，且良好預後
(mRS 0-2)的比率達33-71%，將中風發作時間納
入標準定為4.5小時內的EXTEND-IA與SWIFT
PRIME試驗的良好預後比率較佳，分別是60%
39
及71%；統合分析顯示 ，接受EVT組達到良好
預後的比率為46%，控制組為26% (OR = 1.7，
p < 0.0001)，各次分組分析包含年齡、ASPECT
分數、是否合併靜脈rt-PA、NIHSS量表、發病
至EVT時間、及性別等，均一致性地指出EVT
的好處，僅有年齡< 50歲、ASPECT > 6分及
NIHSS < 10分的族群沒有顯著差異，另外sICH
的比率僅4.4%，與控制組沒有顯著差異。另一
系統性分析顯示，愈早進行EVT與IVT，其預
40
後效果愈佳 。根據REVASCAT 資料所進行
的時間軸與預後分析，發現自發病至執行EVT
時間每增加30分鐘，就會減少5%復原良好的可
能性，其中影響較大的是完成CT至執行EVT時
間，每增加30分鐘，就會減少17%復原良好的
可能性，因此改善院內流程是很重要的課題。
3.4 EVT與IVT的關係
EVT與IVT之間是合作抑或是競爭關係？
統合分析顯示，無論病人是否有施打靜脈rt-
PA，符合EVT適應症且接受治療的病人的良
好預後是沒有治療者的約2.5倍 。另一統合
分析顯示，相較於最佳化的藥物治療，合併
2019年8月北區腦中風雙月會Highlight
EVT治療並不會增加sICH的風險(OR = 1.03，
p = 0.88) 41。因此病人究竟要接受IVT、EVT或
兩者合併治療，必須就個別情況考量治療方
法，IVT與EVT兩者間並沒有競爭關係，至於
同時符合IVT及EVT適應症的病人是否可直接
執行EVT而捨去IVT，則有待未來試驗的解答
(SWIFT DIRECT、MR CLEAN NO IV)。
3.5 EVT適應症的擴展
既然5大試驗確立了EVT在急性缺血中
風的角色，它是否能擴展應用更多病人？
DEFUSE-2試驗的次分析研究指出 42 ，以MRI
顯示有灌流偏合的病人，如成功經動脈內治療
而再灌流者，其良好功能預後的比率顯著增加
(OR = 4.0，p = 0.02)，且不受限於發病至治療時
間是否大於或小於6小時(p = 0.56)。因此相較
於時間窗(time window)，以組織窗(tissue-based
window)來篩選病人，可以使更多急性缺血中
風病人受益於EVT。2018年的DAWN試驗 26 針
對6-24小時內發病的前腦循環LVO、NIHSS ≥10
分的病人，如中風嚴重度與梗塞體積有偏合現
象時，隨機分配至EVT或藥物治療，最後目擊
正常至接受治療的中位數時間約12小時，其中
有63%病人為睡醒時中風(wake-up stroke)，結
果顯示EVT組有較高比率的良好功能預後(49%
比13%)，且兩組間的sICH沒有顯著差異。緊
24
接者發表的DEFUSE-3試驗25 則針對6-16小時內
發病、前腦循環LVO、梗塞體積< 70毫升、灌
流偏合比≥ 1.8、且偏合體積≥ 15毫升的病人，
隨機分配至EVT或藥物治療，中風發作至接受
治療的中位數時間約11個小時，其中有50%病
人為睡醒時中風，結果顯示EVT組有較高比
率的良好功能預後(OR = 2.67，p < 0.001)，且
兩組的sICH沒有顯著差異。結合ESCAPE 21、
REVASCAT 24、DEFUSE-3 25及DAWN 26 的統合
分析研究43，發現中風後超過6小時的病人於接
受EVT後，良好預後的勝算比是藥物組的3.33
39
倍，且sICH沒有顯著增加。美國心臟學會指引
已將6-16小時內中風的EVT列為class I的治療建
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議，而16-24小時的治療建議為IIa5。 3.8 結 論
IVT適應症評估：當病人中風發生時間小
3.6 進階影像對IVT治療的影響
於4.5小時，應進行靜脈rt-PA適應症評估；若發
無獨有偶，半影區或灌流偏合的概念也使
生時間為4.5-9小時或中風時間未知，則必須透
得IVT的時間窗得予延長，WAKE-UP試驗 2 利
過造影技術確認是否符合半影區或灌流偏合定
用MRI檢測腦中風發生時間大於4.5小時、且有
義，參考WAKE-UP和EXTEND試驗的條件，並
DWI-FLAIR偏合的病人隨機分配至接受IVT治
考量該醫院設備及人力後，決定是否進行靜脈
療或標準藥物治療，其中有超過90%病人是睡
溶栓治療。
醒時中風，且自最後目擊正常至接受治療的中
EVT適應症評估：若病人中風發生時間小
位數時間大約是10小時，IVT治療組的良好預
於6小時，可參考美國心臟學會指引所列符合第
後比率明顯優於控制組(53.3%比41.8%，OR =
一級建議的條件及各地區自訂的參考規範，至
1.61，p = 0.02)，sICH比率無顯著差異(8.0%比
於不符合第一級建議條件的病人，應就醫院設
4.9%，OR = 1.78，p = 0.13)。另一導入組織窗
備、人力及病人特性為個別考量，決定是否執
概念的試驗是EXTEND3，它將NIHSS 4-26分、
行EVT，至於發病時間6-24小時的病人，可參
時間窗是4.5至9小時、有灌流偏合的急性缺血
考DAWN和DEFUSE-3的納入及排除條件，及
中風病人隨機分配至靜脈rt-PA或安慰劑，而灌
各地區相關規範及病人特性做個別考量，以決
流偏合的定義是偏合比> 1.2、偏合體積> 10毫
定是否執行EVT。
升且梗塞體積不大於70毫升，65%的病人是睡
急性缺血中風再灌流治療的選擇及執行時
醒時中風，其中約70%病人有顱內LVO，結果
機是一門藝術，醫師考量得不僅是該不該進行
顯示接受靜脈rt-PA組有良好預後的比率顯著高
再灌流，也要考量醫院能不能執行治療，及病
於安慰劑組，且24小後的血管再通比率顯著較
人會不會因此受益，這包含了病人、家屬及社
高，但sICH略高於安慰劑組。
會等多重觀點的考量，值得深思。

3.7 EVT治療的適應症
雖然美國心臟學會指引已明確指出符合下 參考文獻
列條件的急性缺血中風病人應接受EVT治療(建
1. W hiteley WN, Emberson J, Lees KR, et
議等級為I)5：(1) 發病前mRS 0-1分；(2) 內頸動
al. Risk of intracerebral haemorrhage with
脈或中大腦動脈(middle cerebral artery, MCA)第
alteplase after acute ischaemic stroke: a
一段阻塞；(3) 年紀≧18歲；(4) NIHSS≧6分；
secondary analysis of an individual patient data
(5) ASPECTS≧6分；(6) 發病6小時內接受EVT
meta-analysis. Lancet Neurol 2016;15:925-933.
治療。但是臨床上經常會遇到一級建議規範外
2. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al.
的病人，例如遠端MCA阻塞、ASPECT < 6分、
MRI-guided thrombolysis for stroke with
梗塞範圍> 1/3的MCA灌流區等。統合分析發現
unknown time of onset. N Engl J Med 2018;
MCA第二段阻塞的病人如接受EVT仍有較高比
379:611-622.
率的良好預後44，ASPECT 3-5分或梗塞範圍大
3. M a H, Campbell BCV, Parsons MW, et al.
於1/3的MCA灌流面積的病人接受EVT也有較佳
Thrombolysis guided by perfusion imaging up
的良好預後45。因此一級建議規範外的病人是否
to 9 hours after onset of stroke. N Engl J Med
可接受EVT，需要更進一步的試驗，也要考量
2019;380:1795-1803.
醫院設備、技術能力及病人特性等個別考量。

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