綜 論 急性出血型腦中風的早期復健和早期活動

急性出血型腦中風的早期復健和早期活動

嚴筱晴、潘冠碩、李旻昊

臺大醫院復健部物理治療技術科

摘　要
中風後的急性期會有一段神經塑性較強的時期。在此期間，損傷後的大腦對於動態活動刺激反
應較為敏感，執行早期復健可能特別的有療效。這篇綜述總結了目前提供早期復健的神經塑性理論
基礎，以及目前針對出血型中風在早期復健及早期下床活動的臨床實證。文獻回顧中，我們定義在
出血型中風後1週內開始進行的復健，才視為「早期復健」介入。相關臨床研究證據提出，雖然在
中風後24小時內高頻率且積極地早期下床活動介入可能會造成危害，但是在出血型中風後48小時內
執行早期復健能降低死亡率。此外，出血型中風後24至72小時內於腦中風中心便開始執行早期下床
活動，有助於增加中長期的動作功能表現及短期內行走獨立性。因而，出血型中風後24小時到7日
內的早期活動或早期復健介入可以促進中風後的功能恢復。針對出血型中風後一週內的早期復健或
早期下床活動相關試驗仍然很少，最佳的介入模式和開始時間依然沒有定論。

關鍵詞：出血型中風、急性、早期復健、早期活動、功能

1. 前　　言 者的早期復健研究是非常少量的，主要是由於
病人常因血液動力學不穩定，需積極預防再出
根據台灣衛生福利部統計，2018年國民十 血等的安全考量，造成早期復健甚至於早期下
大死因中腦中風位居第四名(衛生福利部統計處 床活動的介入不易，所以展開跨領域研究有其
108年死因統計分析結果)，出血型中風後約有 難度。因此，出血型中風病人何時可以開始接
2/3的病患仍存有中度甚至重度殘障，同時也因 受早期復健或是接受早期下床活動的介入，這
1,
而降低病患在日常生活的獨立性及生活品質 個看似簡單的問題實際上並非簡單易懂，至今
2
。因此，過去有許多研究認為復健對腦中風病 仍未有一定的準則。
人的身體功能恢復是極為重要的一環。中風病 基於現今的臨床研究結果，雖然對於出血
人接受早期復健介入(early intervention)已被證 型中風病人何時可以開始接受早期復健或早期
3-5
實有助於其功能的恢復 ，近年來的研究更提 下床活動的結果尚未有一致性結論，但是根據
出中風後早期活動(early mobilization)介入更有 相關生物模型所提供的出血型中風後早期復健
6-8
助於早期中風後功能的提升 。然而針對中風 的益處，以及近期針對出血型中風的臨床試驗
後早期介入的相關研究，大部分是以缺血型中 中的研究結果，出血型中風後病人接受早期復
風為主要的研究對象，也多排除送進加護病房 健是有益的。因此，在本篇文章中，將先簡要
的出血型中風個案，所以在急性出血型中風患 概述早期復健對於缺血型中風後的潛在神經性

通訊作者：嚴筱晴物理治療師　臺大醫院復健部物理治療技術科
E-mail: jassicayen@yahoo.com.tw
DOI: 10.6318/FJS.202009_2(3).0005

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 急性出血型腦中風的早期復健和早期活動
變化的生物模型證據，而後會將重點放在過去5
年內接受保守治療之出血型中風後早期復健的
相關文獻。出於文獻回顧的目的，我們定義在
出血型中風後1週內開始進行的復健，才視為
「早期復健」介入。此期間的定義主要基於相
關研究表示中風後數日內會有一個早期的「重
要」或「敏感」的時期，大腦會根據介入的運
動訓練而產生神經塑性9, 10。另外也有相關研究
顯示，中風後5天左右開始運動訓練比從第14天
11
或第30天開始復健更為有效 。因此在本篇，
我們將不討論在該時間段以外進行的復健研
究。有趣的是中風後24小時內執行積極且高頻
率的非常早期活動(very early mobilization)可能
是造成不良預後的因素12。2015年發表於Lancet
的研究已證實，中風後24小時內即執行積極且
高頻率非常早期活動介入，會不利於中風後的
功能恢復，也可能對於中風的腦組織是有傷害
12, 13
的 。雖然在中風後24-72小時內開始進行早
期活動依然具有其臨床介入的不確定性，但已
有證據顯示是有益的效果。本文針對出血型中
風後早期復健研究回顧重點將放在中風後24小
時到7日內的介入，並探討早期活動或早期復健
介入對出血型中風病人在功能回復上的成效，
以提供臨床實務上的應用。
2. 中風後早期復健/早期活動
理論基礎-神經塑性(neural
plasticity)
2.1 大腦皮質重組(cortical
reorganization)
神經塑性的基本要素之一就是大腦皮質重
組現象，在大腦皮質重組過程中，受損大腦的
功能可能會遷移到其他未受傷的腦區。相關的
動物試驗發現，小鼠在缺血型中風後1-3天內，
若刺激中風側的肢體，同側皮質會接受感覺訊
號到而產生電訊號活動 14, 15，代表感覺輸入是
具有重組性，即中風後1-3天內患側肢體的感覺
輸入移至到非中風的腦半球，然而在中風後1-2
週後，訊號活動則又轉移回到受傷的腦半球，
以倖存的病灶周圍皮層承擔受損大腦的原來功
能14, 15。在功能性磁振造影(functional magnetic
resonance imaging)和正子攝影(positron-emission
tomography)的研究中也證明人類在中風後的動
作控制也有相同的重組結果16, 17。此種控制活動
短暫轉變至對側健側腦半球可能是腦中風後產
生的適應性結果，但是目前針對人類的大腦皮
質重組作用轉移回受傷的腦半球的程度與行為
動作恢復的程度及其所需時間的過程仍不明確
9
。
2.2 大腦結構變化與再生(structural
change and regeneration)
中風後大腦結構變化為神經塑性和功能恢
復的支持論述之一。在動物模型研究中，大腦
局部缺血會誘導病灶周圍的皮質萌發新的樹突
和軸突。生長因子信號促使中風後3天即產生新
的突觸，此現象會在缺血型中風後7-14天達到
峰值 18。在缺血型中風的大鼠模型中也發現，
中風後會觸發血管生成，大鼠中風後10天之內
就產生血管側枝循環的發展，使得新血管得以
支持缺血性半影區(penumbra)19。針對出血型中
風，動物試驗研究顯示，腦出血後4日即給予早
期運動技能訓練(包含網格平台、繩梯、雙槓、
繩索和障礙物等任務訓練)，可促進雙側感覺運
動皮層和紋狀體的突觸可塑性而改善出血型中
風後早期的總體運動功能，並在後期改善運動
協調功能20。Takamatsua等人另一動物模型研究
指出，腦出血後4至14日即給予早期跑步機訓練
(每日以每分鐘9米速度在電動跑步機上運行30
分鐘)能促進樹突形態複雜性和長度21。此外，
在腦出血後24小時開始早期跑步機訓練比在中
風後3天至1週開始晚期跑步機訓練在恢復運動
功能和減少病變體積方面更有效 22。在另一篇
針對腦出血大鼠的實驗性試驗中，除了發現以
任務式運動技能訓練可在運動皮層中誘導塑性
改變以及促進感覺運動皮層中的樹突狀生長
231
 急性出血型腦中風的早期復健和早期活動

外，採用技能訓練相較於非技能訓練可以產生 指在中風後生命象徵穩定，先給予病人床上翻
23, 24
更好的功能回復 。 身、誘發動作訓練、床上抬臀等床上的活動或
執行主動/被動肢體關節運動 34。相關證據也顯
2.3 基因多型性及表現變化(genetic 示以任務導向治療模式(task-oriented training)的
polymorphism and expression 功能性任務可以幫助中風後的功能恢復 35。功
changes) 能性任務是指在實際生活中所需執行的功能活
許多基因在中風後可能會影響軸突發芽 動，例如：坐、站立、行走及上下樓梯等。因
程度和後續適應性連接強度的解剖變化。因 此，目前主流的早期活動也強調以在功能性活
而，中風後基因變異對功能性恢復結果具有影 動作為設計動作訓練的基礎。此外，針對「早
響性。其中，又以腦源性神經營養因子(brain 期活動」一詞，首次是在1980年代中期於瑞典
derived neurotrophic factor﹝BDNF﹞)最常被提 腦中風照護共識會議中被提出。1994年後，因
及其重要性，BDNF是神經生長因子家族中的 早期復健及活動已成為腦中風中心照護中的重
一種蛋白質，過去研究指出在缺血性中風後， 要組成之一，因而開始將「早期復健及活動的
若具較高濃度的BDNF則與較良好的預後有相 建議」放入腦中風照顧指引中 36。至2015年為
關；BDNF它具多種與中風後神經恢復有關的 止，30個國內外相關腦中風照顧指引中，其中
作用，包括神經新生(neurogenesis)，神經元分 有22個已包含中風後早期活動的建議，而其中
化(neuronal differentiation)，缺血性腦損傷的反 13個照顧指引更是強調早期活動能預防早期併
應和生存，以及抑制細胞凋亡(apoptosis) 25, 26
。 發症 37。第一項針對早期活動的隨機對照試驗
同時，研究顯示BDNF除具有可塑性外，它同 於2004年首次進行(A Very Early Rehabilitation
時也參與調解人類運動皮層的經驗依賴型塑性 Trial﹝AVERT﹞)，此研究探討對於腦中風病人
(experience-dependent plasticity)27, 28，因此其濃 來說，病發後24小時內即在腦中風中心開始接
度和缺血性中風後的功能預後呈正相關。相關 受特定任務的功能性活動訓練是否安全並可行
38
的研究表示，早期復健的介入(中風後24-72小 。此後，針對腦中風後的「早期活動」的概
時開始)能增加對側腦半球的BDNF，進而增加 念多以「早期下床活動」定義之，早期協助中
中風後的運動表現29。除此之外，基因脂蛋白E 風病人頭部直立(verticalization)並下床執行功能
(gene apolipoprotein E﹝APOE﹞)則被認為是出 性活動，以提供感覺動作系統刺激 39, 40。中風
血型中風的遺傳危險因素，APOE是一種多態 後的早期下床活動包含協助病人下床、使其坐
性蛋白，參與脂蛋白的轉化與代謝過程，其基 於床邊、站立或進行行走等活動訓練。但是針
因可以調節許多生物學功能，出血型中風功能 對出血型中風，標準且一致的早期活動介入模
預後則可能和APOE的基因多態性呈負相關或 式，包含運動模式和開始執行時間、運動強度
30, 31
無相關 。 及頻率至今還未有定論。

3. 中風後早期復健(early 4. 出血型腦中風早期復健及
rehabilitation)及早期活動 早期活動相關臨床試驗
(early mobilization)
2014年於Stroke期刊發表了一項在中國
中風後的早期復健目前定義於中風後一 針對326名出血型中風病人進行的隨機對照試
32
周內開始介入 ，早期復健的型式包含被動及 驗，此試驗比較腦出血後48小時內接受早期復
33
主動式的活動 。急性期的早期復健一般多是 健與接受標準照護的中風病人在死亡率及中風

232
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後3個月和6個月後的生活品質結果 41。受試者
條件須為第一次出血型中風病人且於48小時內
入住神經內科或復健病房，其中風患側肢體的
動作損傷程度需落在傅格-梅爾評估量表(Fugl-
Meyer Assessment)動作功能面向的27至90分之
間(滿分100分)，二組接受相同復健活動內容，
包含日常生活訓練、伸展運動、神經肌肉電刺
激和重覆性的手部功能性動作訓練(如攪拌、
抓握和指向活動)。訓練頻率為每月進行≥16次
的復健訓練，每次介入60分鐘。不同的是，早
期復健組是在出血型中風後48小時內即開始
接受復健介入，而標準照護組的患者則於出血
型中風後1週內以醫療照護為重點，主要是臥
床休息或坐在椅子上，並沒有其它復健活動介
入，直到1週後才開始接受復健。研究主要結果
指標是使用中風6個月後死亡率，而次要結果
使用SF-36整體健康調查問卷(the 36-item Short
Form Questionnaire)、改良版巴氏指數(modified
Barthel Index)以及Zung自評焦慮量表(the Zung
Self-Rated Anxiety Scale)，分別評估和健康相關
的生活質量、日常生活功能獨立狀態，以及焦
慮狀態和再中風率。結果顯示，相較於接受非
常早期復健活動的出血型病人，接受標準照護
者在中風後6個月時有較高的死亡率。同時，
與接受標準照護治療的患者相比，早期復健組
在6個月時的SF-36整體健康調查問卷分數顯著
提高(生理組成部份提高6分，心智組成部份提
高7分)，改良版巴氏指數可提高13分(95% CI:
6.8-18.3)，且Zung自評焦慮量表分數可降低6分
(95% CI: 4.4-8.3)。但是此篇研究並未納入動作
損傷較輕微及嚴重的病患，受試者均入住一般
病房而非入住於加護病房。同時，研究是著重
在復健介入時間上的差異，二組在復健內容的
設計上並無不同。
根據嚴等人於2020年發表的隨機對照試
驗，早期下床活動對於出血型中風病人具正面
42
功能性復原的效果 。此篇研究主要比較出血
型中風後24至72小時內接受早期下床活動和
早期復健的中風病人在中風後14日、1個月及
3個月後於動作功能活動表現的結果。實驗中
60名受試者均是中風後24小時內即入住腦中風
加護病房的出血型中風病人，其初始的美國國
衛院腦中風評估表(National Institutes of Health
Stroke Scale﹝NIHSS﹞)分數需小於20分，開始
接受復健的時間均是在中風後24至72小時內(平
均51.60±14.15小時)，但兩組是接受內容不同
的復健活動，早期下床活動組於腦中風加護病
房期間的活動主要以坐立於床邊，有/無手部支
撐下的站立訓練以及站立時的踏步活動；而早
期復健組著重在床上主動性活動訓練，包含翻
身、抬臀、各類誘發動作和靠背坐立於床上。
二組的復健訓練頻率及治療時間是相同的，
訓練介入的時間均是每次30分鐘，每天執行一
次，每週執行五天。研究的主要結果指標為功
能性獨立量表的動作部份(The Motor subscales
of the Functional Independence Measure﹝FIM-
motor﹞)，次要結果則包含中風病人姿控制評
估量表(The Posture Assessment Scale for Stroke
Patients)的分數、功能性步行量表(Functional
Ambulation Category)的表現等級以及在腦中
風加護病房的住院天數。結果顯示，出血型中
風病患在接受早期下床活動介入後，於中長期
的動作功能獨立表現上比接受早期復健的病人
為佳，除此以外，早期下床活動組在中風後短
期內也有較好的行走功能獨立性。文中討論指
出，早期下床活動介入因包含床邊坐立或進行
站立訓練，相較於一般早期復健，可以提供大
腦更多樣的早期動作經驗及更強烈的感覺剌
激，因而可能促進出血型中風後早期功能的恢
復。同時，早期下床活動介入也有益於病患在
轉至一般病房後，即表現出較大的活動主動
性。然而在此篇研究中，僅納入疾病嚴重程度
落在輕度至中重度的出血型腦中風病人，且無
接受任何的開顱手術，所以在研究結果推論仍
然有其限制。
233
 急性出血型腦中風的早期復健和早期活動

5. 結　　論 R, Haheim LL. Treatment in a combined acute

and rehabilitation stroke unit: which aspects
腦中風後的早期下床活動及早期復健，看 are most important? Stroke 1999; 30: 917-923.
似簡單的介入卻有助於提升中風後急性期照護 doi: 10.1161/01.str.30.5.917.
的品質。在過去的十年中，生物的神經塑性模 5. Indredavik B, Bakke F, Solberg R, Rokseth R,
型支持出血型中風後的早期復健是有益的，但 Haaheim LL, Holme I. Benefit of a stroke unit:
是針對出血型腦中風早期下床活動的介入方式 a randomized controlled trial. Stroke 1991; 22:
和臨床實證仍有很多不足。這篇文獻回顧介紹 1026-1031. doi: 10.1161/01.str.22.8.1026.
中風後早期下床活動及早期復健的定義，並指 6. Cumming TB, Thrift AG, Collier JM, et al.
出早期下床活動對於出血型中風病人的正向結 Very early mobilization after stroke fast-
果。儘管目前討論中缺少對出血型中風後早期 tracks return to walking: further results from
下床活動介入的共識，但這些有限的實證是支 the phase II AVERT randomized controlled
持那些接受保守治療的出血型腦中風病患於48 trial. Stroke 2011; 42: 153-158. doi: 10.1161/
小時內執行早期復健介入，同時這些研究也有 strokeaha.110.594598.
助於我們確定在腦中風中心內哪些出血型中風 7. Sundseth A, Thommessen B, Ronning OM.
病人是可以於出血後24小時至7日內安全地及早 Early mobilization after acute stroke. J Stroke
執行下床活動，但是在將來仍需要更多的臨床 Cerebrovasc Dis 2014; 23: 496-499. doi:
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 急性出血型腦中風的早期復健和早期活動

Early Rehabilitation and Early Mobilization after Acute

Hemorrhagic Stroke
Hsiao-Ching Yen, Guan-Shuo Pan, Min-Hao Li

Division of Physical Therapy, Department of Physical Medicine and Rehabilitation,

National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan.

ABSTRACT
A period of enhanced neuroplasticity occurs after the acute post-stroke phase. During this period, the
injured brain is more sensitive to stimuli such as dynamic activities, which explain why early rehabilitation
could be particularly effective. In this review, we define ‘early rehabilitation’ as interventions that
commence within the first 7 days after hemorrhagic stroke. This review consolidated current studies on
the fundamentals of neuroplasticity in early rehabilitation as well as clinical evidence of the effectiveness
of early rehabilitation and early mobilization after hemorrhagic stroke. In general, relevant clinical
evidence has shown that even though high- intensive and frequency very early mobilization interventions
implemented within 24 hours of stroke onset could result in harms, implementing early rehabilitation
within 48 hours of hemorrhagic stroke onset helps reduce mortality rates. Moreover, implementing early
mobilization at the stroke center within 24 to 72 hours of hemorrhagic stroke onset enhances patients’
long-term motor function performance and short-term walking independence. Therefore, early out-of-bed
mobilization or early rehabilitation, within 24 hours to 7 days of hemorrhagic stroke, may improve early
functional recovery. Yet, there is still a dearth of trials pertaining to early rehabilitation or early mobilization
within a week of hemorrhagic stroke onset, and there is no firm consensus on the optimum protocol of
intervention or start time.

Keywords: hemorrhagic stroke, acute, early rehabilitation, early mobilization

Corresponding author: Hsiao-Ching Yen, PT, MS. Division of Physical Therapy, Department of Physical Medicine and
Rehabilitation, National Taiwan University Hospital, No.7, Chung Shan South Road, Taipei 100, Taiwan.
E-mail: jassicayen@yahoo.com.tw

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