綜 論 如何預測缺血性中風的復發風險

如何預測缺血性中風的復發風險

薛頌儒 1, 2、湯頌君 2
1
臺大醫院雲林分院神經部
2
臺大醫院神經部暨腦中風中心

摘　要
缺血性中風發生以後，一部分的病人會發生缺血性中風復發，此一現象的發生與病人的一些
危險因子有關，藉由危險因子的評估得以預測在缺血性中風復發的可能性。具有多重危險因子的病
人，可使用預測模式進行評估。對於發生暫時性腦缺血後的短期復發中風機率的評估，以ABCD 2
最為簡單常用，但此模式對於高風險與低風險族群的鑑別力不足，其衍生的ABCD 3-I與RRE-90
則有較好之效果。腦中風發生後的長期預測，則可使用Essen Stroke Risk Score、Stroke Prediction
Instrument-II等量測方式。對於接受靜脈血栓溶解治療的病人，急性復發機率尚未確定，而接受動
脈內血栓移除治療的病人，我們近期的研究顯示其復發之機率則可能與血管狀況和瓣膜性心臟病有
關。

關鍵詞：缺血性中風、復發、靜脈血栓溶解、動脈內血栓移除治療

1. 緒　　論
急性缺血性中風是目前常見的疾病之一，
也是造成病人失能的重要因素。除去超急性
期與急性期的靜脈血栓溶解治療(intravenous
thrombolysis﹝IVT﹞)及動脈內血栓移除治療
(endovascular thrombectomy﹝EVT﹞)，慢性期
的復健治療，以及在研究階段的細胞治療以
外，對於缺血性腦中風復發的預防，亦即次級
預防(secondary prevention)，是目前腦中風治療
中相當重要的一環。
目前，所知能有效預防再次缺血性中風
1
的方法有許多，包括戒菸 、使用抗血栓用藥
2, 3
(antithrombotics) 、控制糖尿病 、高血壓 、使
6
用statin類降血脂藥物 等，都是常用的治療。
而隨著對缺血性中風了解的增加，以及技術的
進步，預防缺血性中風的治療方法與藥物日新
月異，也越來越個人化，例如對於有心房顫動
的病人，除了應該使用抗凝血劑治療以外7，更
可以考慮使用新型口服抗凝血劑8、左心耳封堵
術(left atrial appendage occlusion)9 等；而對於因
嚴重內頸動脈狹窄所導致的缺血性腦中風，除
考慮藥物治療外，也可以考慮接受頸動脈內膜
切除術(carotid endarterectomy)或血管內支架置
放10, 11。這些新治療方法的使用，對於患者與醫
師來說，都是一大福音。
不過，除了如何預防與治療急性腦中風以
外，對於一位臨床醫師而言，最常被病人與家
屬問到的問題，不外乎是「我會不會再中風」
4 5
以及「某某再次發生中風的機會有多少」。進
一步而言，對於腦中風患者再發生中風機率的
評估，不僅僅是「病人想知道」這類涉及病人

通訊作者：湯頌君醫師　臺大醫院神經部暨腦中風中心
E-mail: tang0207@gmail.com
DOI: 10.6318/FJS.202009_2(3).0003

213
 如何預測缺血性中風的復發風險
自主與知情同意程度的問題，對於醫師而言，
無論是對於預後的評估、患者病情的掌握、治
療強度的抉擇，都與中風再發生的機會有相當
重要的關係；而正確的評估患者再次中風的機
率，對於往後腦中風次級預防的研究發展也相
當重要。
2. 復發性缺血性中風的流行
病學研究
對於缺血性中風復發的機率，以及次級預
防的效果，藉由過去的許多臨床試驗與觀察性
研究，大致有一個粗略的估計。關於整體缺血
性中風再發生的機會，從超過30年前就開始出
現相關的研究。由美國國家衛生研究院資助的
Stroke Data Bank在1989年的研究發現，在1,273
位發生過一次缺血性中風病人中，30日內再發
生缺血性中風為3.3% 12 ，2年內的中風復發率
則為14.1%13。這項研究顯示，大血管性中風、
高血壓、糖尿病、及初始中風較為嚴重等，為
短期內中風復發的危險因子；而中風復發易有
不良的預後及更長住院時間。其他的研究也多
有類似的結論，不過值得注意的是，由於各研
究的研究族群以及年代不同，數字往往有相當
落差，例如5年的中風復發機率就有16.6%14 至
15
30% 不等的差異，而隨著時代的演進，中風
復發的機會，似乎有逐漸降低的趨勢 16, 17。上
述的各項流行病學研究，多為西歐、美國、日
本的研究，台灣以健保資料庫的分析，在2000
至2011年間，缺血性中風病人的1年復發率為
7.5%至9.8%，且有逐年下降之趨勢 18，另一篇
研究發現在相近的10年內，1年內的缺血性中風
復發率由10.3%降至8.1%19。
另外可參考的資料來自各種中風治療與預
防方式的前瞻性研究，藉由阿斯匹靈的研究，
若不使用阿斯匹靈則6週內再中風的機率約為
2%，12週則為4%，而使用阿斯匹靈的病人，
復發率較低，每年中風的機會由5%減為4%20；
針對雙重抗血小板劑治療的CHANCE研究發
214
現，不使用與使用雙重抗血小板劑的病人，90
日內缺血性中風復發的機會分別為9%與6%21。
對於長期中風的風險預測，已知對於常見危險
因子的控制可以降低再次中風的風險，例如
將收縮壓降低5毫米汞柱及舒張壓降低2.5毫米
汞柱，3年內中風再發生的機會由10%減低至
9%22；將低密度脂蛋白膽固醇降低1 mmol/L，3
年內中風再發生的機會降低1%23。藉由這些研
究，我們可以向病人與家屬解釋治療的重要性
以及預期的效果；但在閱讀這些研究時也應該
注意，各項研究多來自於不同的病人族群，收
治與排除標準也各有不同，因此由治療性研究
得出的復發機會，並不一定適用於整體的病人
族群，也不一定能正確評估任何一位缺血性中
風病人的復發機率。
3. 多重危險因子與實際狀況
下的缺血性中風風險評估
以上所述的各項研究，多是分析單一的
危險因子或治療，並且在研究中控制其它非研
究主題的危險因子。但實際遇到的病人，往往
都不只具有一項危險因子。因此，當我們面對
病人或家屬的詢問時，一個很現實的問題，就
是有沒有什麼簡單的辦法，可以預測病人缺血
性中風復發？有沒有可能藉由病人的臨床資訊
或症狀，得到一個「分數」來預測病人的危險
性？因此，許多對於多重危險因子的預測方式
應運而生。目前常見的預測模型，包括預測短
期再發生的ABCD 2 及衍生模型 24、RRE-90 25，
以及適合預測長期再發生的Essen Stroke Risk
Score (ESRS) 26、Stroke Prediction Instrument
(SPI)-II27 等等。這幾種模型對於不同時期的中
風復發率預測各擅勝場，以下將對這幾種模型
做更進一步的介紹。
3.1 ABCD2 與各衍生預測模式
ABCD 2 是一個常見對於短期內復發機率
的評估方法，主要的目的是評估暫時性腦缺

血(transient ischemic attack﹝TIA﹞)後短期內
發生中風的機會。希望能以臨床的症狀預期短
期內缺血性中風的復發率，進而決定進一步處
置的強度以及是否需要住院治療，初步的研
究顯示，在急診與門診的場合，這一種評估方
法可以正確的找出高風險的族群 。另外一些
研究也顯示，此預估方法不只對於TIA，對輕
度中風的病人一樣有不錯的預測效果 。這一
個方法是將年齡、症狀持續時間、症狀種類、
血壓、糖尿病分別給予分數，以≦3分為低風
險，4-5分為中度風險、6-7分為高風險。依據
最初的驗證研究，低風險的病人7天中風發生
機率為1.2%、中度風險為5.9%、高風險族群則
為11.7%，而90天在低風險族群的中風發生機
率為3.1%、中度風險為9.8%、高風險族群則為
17.8%24。美國心臟學會與美國腦中風學會建議
以4分作為高風險的切點29。
不過，接續的研究則顯示，雖然使用上
相對簡單，但在實際狀況下使用，效果可能不
如預期 30, 31，主要問題是被這個模式設定為低
風險的族群和高危險群相比，風險差異太少，
一個統合分析顯示，對於7天內再中風的風險
的positive likelihood ratio僅約1-2，而negative
likelihood ratio則為0.5-1，就預測來說並不是
32
十分有效 ；即使將切點降低至兩分，對其敏
感度與特異度的增加亦有限 33。另外，依照目
前對於TIA的了解，若是已經出現組織上的破
34
壞 ，或症狀伴隨大血管的狹窄，則復發與惡
35
化機率會較高 ，但ABCD 並無法正確挑出這
些真正的高風險病人 30。因此，隨著技術上的
進步與核磁共振的廣泛使用，也有研究團隊
開始考慮是否應該要加入磁振照影的diffusion-
weighted image與大血管狹窄程度作為考慮的因
3 3
子；於是，ABCD -I與ABCD -V便應運而生
2 3
與原先的ABCD 相比較，ABCD -I比較能夠找
38-41
出中風復發率高的族群
險與低危險族群的分界點，兩組在90天內中風
發生機率可以差到8倍之多38。
如何預測缺血性中風的復發風險
3.2 RRE-90預測模式
RRE-90是以危險因子的總和來預估再次
中風可能性的評估方法。分數主要分為幾個項
目，分別是在過去1個月內是否有TIA、是否有
24
多處的急性腦中風、是否在不同的血管灌流範
圍內皆有出現阻塞、是否可以看到有多處不同
28
時間產生的中風、是否為單獨的皮質梗塞，以
及中風種類。本系統的特點之一，是可以同時
預測短期內(7天42 與14天25)再中風以及較長時間
(3個月25, 42-44)再中風之風險，本模型使用的方法
為將病人的危險因子輸入網路上的計算機，進
而推算RRE-90的分數與中風復發可能性，不過
由於要素僅有6項，因此用手算亦不困難。相對
於ABCD2 模型，本模型ROC curve的AUC較高
43
，在風險評估方面，若是分數>3分，兩個較
大型的研究發現，3個月內復發中風的可能性會
高於10%25, 44，回歸分析亦證明>3分為復發中風
的顯著危險因子 43。至於更短期間內的復發風
險，若分數為2分，則7日內復發的風險為3%，
但若分數增為3分，則風險會驟升至15% 42。不
過關於本模型的大型實際臨床研究仍然較少，
因此往後的適用效果仍有待評估。
至於長期預測方面，有部分研究指出
ABCD3-I與RRE-90對於長期的缺血性中風風險
也能有效預測 41，除此之外，另外兩種方式也
可以用來估計長期的缺血性中風復發風險，分
別是ESRS及SPI-II。
2
3.3 Essen Stroke Risk Scale預測
模式
ESRS是由CAPRIE試驗中的部分病人
(6,341位)測試抗血小板藥物對於中風預防效果
36, 37 26
，納入的因子包括年齡、高血壓、糖尿病、
心肌梗塞、其他心血管疾病、周邊動脈疾病、
，若以8分作為高危 吸菸、及之前是否有中風或TIA的歷史。其評
量的是1年內的缺血性中風復發機會，一般而
言，會以2分 46 或3分 47, 48 作為高風險與低風險
的切點。不過如同ABCD2所遇到的問題，本模
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 如何預測缺血性中風的復發風險

式也被認為高風險與低風險兩組的機率差異過 響。已知IVT是現代缺血性中風治療的基石之
48
小，導致預測效果不理想 ，因此也有modified 一，但缺乏對於短期內中風復發機率的系統
ESRS的產生，希望以增加一些項目來改善其效 性研究。在最早的NINDS rt-PA stroke studies57
果，不過這些修正多沒有良好的驗證研究 49。 中，90天內的缺血性中風復發率分別為8% (part
本模式另一個特色，是也可以計算缺血性心臟 1)與4% (part 2)；而在ECASS 1、ECASS 2、
50
病的風險 。 ATLANTIS等試驗則沒有報導相關的併發症。
另一個研究則是以瑞士國內8家醫院341位中
3.4 Stroke Prediction Instrument- 風病人的回溯性研究，發現僅有2 (0.5%)位有
II預測模式 復發中風 58，明顯的比NINDS trial的報告低許
SPI-II 是來自於SPI-I的修改版 27，考慮的 多。造成這些差異的原因之一，在於各研究對
因子包括鬱血性心臟病、糖尿病、中風史、年 於缺血性中風復發的定義不同；另外輕微的復
齡、高血壓、冠狀動脈疾病、與本次缺血性中 發容易在早期神經症狀惡化(early neurological
風的性質等7項因子。總分數共15分，依照分數 deterioration)中，若沒有詳細分析，則難以得到
高低可分為低、中、高等三個危險等級，依據 可靠的結論。
起始的研究族群，1年內的中風復發機率分別為
10%、19%與31%不等27。亦有研究將此模式應 4.2 動脈內血栓移除治療的缺血性
用於實際的病人族群，結果並無太大差異51。
中風復發
值得注意的是，以上所述的兩種預測模 上述的各項統計研究，多是在EVT蓬勃
式，雖然有部分研究嘗試將其適用範圍推展到 發展前的發現。EVT除了能成功的改善病人預
短期內的缺血性中風復發，也有一定的效果 後，也可能會影響缺血性中風的復發。目前
52
，但一般依舊不建議使用這兩種預測模式來 最常被討論到的機制是EVT治療對於血管的影
53
預測短期內的腦中風復發 。 響。在動物實驗中發現，EVT治療可能對於血
除了上述之外，還包括其它預測方式， 管內皮造成傷害 59。若是對皆受過EVT術後的
如Hankey Score 54、LiLAC 55、Fukuoka Stroke 病人作磁振照影，則可以發現在接受過EVT治
56
Score 等，但這些方式要不是較為複雜，或是 療的血管可能發生管壁增厚的現象，形態學
與其他計分方式差異不大，受限於篇幅，在這 上相當類似發生血管炎(vasculitis)的血管 60 。
裡暫不介紹。 另外，也有研究發現在接受過EVT治療的病人
中，若是在達成重新灌流(reperfusion)的血管有
出現微小栓子(microemboli)則可能導致術後的
4. 特殊狀況下的缺血性中風
再中風風險上升 61，這些證據都代表著接受過
復發
EVT治療的血管可能會因為機械因素或栓塞本
身造成的影響，而產生變化，進而可能導致中
4.1 靜脈血栓溶解治療後的缺血性 風的再次發生。在實務上，對於MR CLEAN、
中風復發 REVASCAT、ESCAPE三個隨機試驗的結果進
上述的幾種預測模式，多僅考慮到病人 行統合分析發現，在有接受EVT治療的患者中
本身的身體狀況(如大血管狹窄、多處新舊中 再發生中風的機率可達5%，相對於對照組僅
風)、慢性危險因子( 高血壓、糖尿病、高血 有1.3% (Risk Ratio=3.6，95%CI=1.59-8.15)62。
脂)、與第一次腦中風的類型，而沒有考慮到 Elgendy等依據中風登錄系統所進行的回溯性研
急性中風治療是否可能對於腦中風復發產生影 究則發現，在實際臨床狀況下，會因為再次中

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 如何預測缺血性中風的復發風險

風而住院的機會約為2%63，但本研究並沒有考 Diabetes as a risk factor for stroke in women

慮發生再次中風而未再住院的病人，因此機率 compared with men: a systematic review and
可能有明顯的低估。另外也有其他研究統計30 meta-analysis of 64 cohorts, including 775 385
64, 65
天內重複接受EVT的比例為0.3-1% ，但因為 individuals and 12 539 strokes. Lancet 2014;
不是計算所有的缺血性中風復發，一樣也會有 383: 1973-1980. doi: 10.1016/S0140-6736(14)
低估風險的可能。臺大醫院研究團隊根據過去 60040-4.
3年的EVT治療經驗，發現在200位病人中，共 5. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive
有17(8.5%)例在術後的30天內會發生缺血性中 blood pressure lowering on cardiovascular and
風復發。進一步統計分析顯示，EVT治療後的 renal outcomes: updated systematic review
復發中風與是否合併有瓣膜性心臟病有關，與 and meta-analysis. Lancet 2016; 387: 435-443.
初次阻塞處的血管狀況(有無明顯狹窄或置放支 doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3.
架)亦有微弱相關性，但與之前有無接受過IVT 6. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A III,
治療、心房顫動、血管狀況並沒有明顯相關性 et al, for the SPARCL Investigators. High-dose
66
。關於這一種特殊的腦中風復發，仍然有許 atorvastatin after stroke or transient ischemic
多方面尚不清楚，希望往後的研究能夠讓我們 attack. N Engl J Med 2006; 355: 549-559. doi:
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 如何預測缺血性中風的復發風險

How to Evaluate the Risk of Recurrence After Acute

Ischemic Stroke?
Sung-Ju Hsueh1, 2, Sung-Chun Tang2
1
Department of Neurology, National Taiwan University Hospital Yun-Lin Branch, Douliu City, Yunlin County, Taiwan.
2
Stroke Center and Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan.

ABSTRACT
Recurrence of ischemic stroke may occur in the short term or long term after the index event. The risk
of recurrence could be determined by the presence of certain risk factors. To predict the short term risk of
ischemic stroke development after a transient ischemic attack, the ABCD2 scoring system is the most well
known model, which is easy to use. However, studies had shown that it could not effectively differentiate
the patients with high risk of recurrence from the ones with lower risk. ABCD3-I, which was derived
from ABCD2, along with RRE-90, are more effective in identifying the patients with higher risk. For the
evaluation of long term ischemic stroke recurrence, Essen Stroke Recurrence Scale(ESRS) and Stroke
Prediction Instrument-II (SPI-II) are both effective. The risk of early recurrence of ischemic stroke in
patients receiving intravenous thrombolysis and endovascular thrombectomy are still not well determined.
Our recent study suggested that the risk of recurrence after endovascular thrombectomy may be related to
vascular conditions and the presence of valvular heart disease.

Keywords: Ischemic Stroke, Recurrence, intravenous thrombolysis, endovascular thrombectomy

Corresponding author: Dr. Sung-Chun Tang, Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, No 7, Chung-
Shan South Road, Taipei 100, Taiwan.
E-mail: tang0207@gmail.com

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