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57 Sci J, 2019, Vol. 43, No. 2, pp.57~64 洪窕淇 劉香蘭

DOI: 10.6691/NSJ.201906_43(2).0003

壓力性損傷的營養篩檢與營養介入
洪窕淇* 劉香蘭

Nutritional Screening and Interventions in

Pressure Injury
Tiao-Chi Hung* and Hsiang-Lan Liu

Department of Nutrition, Min-Sheng General Hospital, Taoyuan, Taiwan

ABSTRACT Pressure injury is a common problem in bedridden patients. It not only reduces the
quality of life and increases mortality, but also causes huge medical costs. Accordingly, its prevention
and management are very important. A poor nutritional status has been identified as a major risk
factor for pressure injury. Nutritional screening should be conducted on admission by frontline medical
staff. When a nutrition risk is encountered, there should be an automatic referral to a registered die-
titian for a comprehensive nutrition assessment and intervention. Nutrition plays an important role in
the healing of pressure injuries. Adequate energy, protein, amino acids (arginine and glutamine), vit-
amins A, C, and K, zinc, and fluids must be provided. This review introduces nutritional screening
tools and nutrients needed for wound healing in patients with pressure injury.

前 言 性損傷佔多數，若住民有尿失禁、多重用藥（同時
服用 8 種以上藥物）、活動障礙或體重流失的情
壓力性損傷（pressure injury, PI）是臥床病人常 形，則壓力性損傷的發生率會顯著提升（4）。
見的問題，不僅會降低病人生活品質、增加死亡 美國國家壓瘡諮詢委員會（National Pressure
率，還會帶來龐大的醫療花費（1），因此，它的預防 Ulcer Advisory Panel, NPUAP）於 2016 年的專家共
和照護非常重要。壓力性損傷的盛行率在一般急症 識會議中，將壓瘡（pressure ulcer）正式更名為壓
單位為 10%～18%、重症單位為 14%～27%、長期 力性損傷，並重新定義術語及分級範圍。壓力性損
照護為 2.3%～28%、居家照護最高為 29%（2,3）。美 傷係指位於骨突處或/與醫源性設備相關的皮膚或皮
國疾病管制與預防中心的調查指出，美國養老院住 下軟組織局部損傷，此損傷病灶可能是完整的皮膚
民壓力性損傷的盛行率是 11%，其中以第 2 級壓力 或開放性傷口，也可能伴隨疼痛感，損傷的發生來
自於強烈或/和長期的壓力、或壓力合併剪力。軟組
織對於壓力及剪力的耐受力也可能受到微氣候、營
* Corresponding author: Tiao-Chi Hung
養、組織灌流、合併症及軟組織的狀況影響。過去
E-mail: A003321@e-ms.com.tw
 壓力性損傷的營養照護 58

常使用潰瘍（ulcer）這個詞來形容皮膚或黏膜破 醫護人員進行營養篩檢，且在固定時間間隔下進行
損，但損傷（injury）可表示皮膚是完整的或破損 再篩檢（12,13）。Meijers 等人（2008 年），調查 363
的，故損傷這個詞可以更適切地形容無開放性傷口 家醫院、護理之家和居家照護機構，結果顯示僅
的第 1 級壓力性損傷或深層組織壓力性損傷（deep 66.1%的機構有遵循營養指引建議確實執行營養篩
tissue pressure injury），並使用阿拉伯數字替代羅馬 檢與營養評估，且有遵循營養指引建議的機構其壓
數字。第 1 級壓力性損傷指完整的皮膚上有指壓不 力性損傷的發生率顯著較低（P < 0.05）（14）。營養
會消失的紅斑；第 2 級壓力性損傷指部分皮膚缺 篩檢工具必須是簡單、快速且有效的，壓力性損傷
損，並有真皮層暴露，傷口床呈現粉紅色或紅色， 病人的營養篩檢內容應包括：體重變化情形、食物
組織濕潤；第 3 級壓力性損傷指全層皮膚缺損並可 攝取情形/食慾狀況和疾病嚴重程度。迷你營養評估
看到脂肪組織，但骨骼、肌腱、肌肉並未暴露，通 （Mini Nutritional Assessment, MNA）是一個簡單、
常可看到肉芽組織及捲狀的傷口邊緣；第 4 級壓力 快速且非侵入性的營養評估工具，非常適用在老人
性損傷指全皮層組織損傷，並有骨骼、肌腱或肌肉 族群（15）。Rubenstein 等人（2001 年）又進一步將
的暴露，在部分的傷口床上可能呈現有腐肉或痂 MNA 的六項指標發展出短版的篩檢部份（MNA-
皮，通常包含有潛行和隧道型傷口。除了第 1 級～ short form, MNA-SF），若短版的篩檢分數≦11 分
第 4 級壓力性損傷外，還增加了醫療器械相關性壓 表示可能營養不良，則需進一步完成長版的評估部
力性損傷（medical device related pressure injuries） 分（MNA-long form），完成一份長版的 MNA 約需
以及粘膜壓力性損傷（mucosal membrane pressure 要 10～15 分鐘，而 MNA-SF 僅需要 3 分鐘，且二
injury）兩個定義（5,6）。 者之間有高度相關性（r = .945），MNA-SF 的敏感
營養不良是壓力性損傷最主要的危險因子。老 性為 97.9%，特異性 100%，預測準確度 98.7%（16）。
人常因為食慾減弱、吞嚥或咀嚼困難、熱量攝取不 Poulia 等人（2012 年）使用 6 種營養篩檢工具，評
足，造成體重減輕，加上活動量減少、肌肉和脂肪 估 248 位 60 歲以上老人入住醫院時的營養不良風
流失，是壓力性損傷的高風險族群。因此，營養不 險，結果顯示，營養不良通用篩檢工具（malnutri-
良的篩檢非常重要，有營養不良風險或已經營養不 tion universal screening tool, MUST）和短版迷你營
良者，都應該即早給予營養介入（7,8）。 養評估（MNA-SF）均有良好的信度與效度，又以
MUST 更適用於老人入住醫院時的營養篩檢工具
壓力性損傷病人的營養篩檢與 （17）
；而社區老人部分，最適合的營養篩檢工具是
短版迷你營養評估（18）。Hengstermann 等人（2007
營養評估
年）研究指出 MNA 適用於有多重疾病和壓力性損
Langer 和 Fink 二位學者於 2014 年發表系統性 傷老人的營養篩檢（19）。Yatabe 等人（2013 年）研
回顧文獻（整理 23 篇隨機對照試驗）（9），統和分 究結果也顯示，MNA 對於老人是否有壓力性損傷
析其中 8 篇研究來了解良好的營養狀態是否可以預 的預測優於 Braden 壓瘡危險因子評估表（Braden
防壓力性損傷的發生，結果顯示，給予病人口服富 Scale）（20）。
含熱量的營養補充品與一般標準醫院伙食相較之 國內也有專家學者使用 MNA 評估老年族群營
下，雖然壓力性損傷的發生率較低，但無統計上顯 養狀況。戰臨茜等人（2002 年）調查北台灣地區社
著的相關（相對風險 = 0.86；95%信賴區間 = 0.73～ 區與機構 801 位 65 歲以上老人，結果發現社區老人
1.00；P = 0.05），目前尚不清楚使用營養補充品是 營養良好比率高於機構老人（54% vs. 25%）（21）。
否可以預防壓力性損傷的發生，不建議常規給予。 王月萍等人（2012 年）調查高雄某老人公寓 128 位
過去許多研究顯示，營養不良是壓力性損傷最主要 65 歲以上老人，結果指出，營養狀況良好比率為
的危險因子，且營養不良會延遲傷口的癒合（7,8,10,11）， 63.3%，且 MNA 分數與營養素攝取、體重、中臂圍
因此，必須確實執行營養篩檢與營養評估以確認病 （mid-arm circumference, MAC）、小腿圍（calf cir-
人的營養狀況。 cumference, CC）和白蛋白（Albumin）等營養相關
所有病人在入住醫療機構時，都應該由第一線 檢測指標都有高度相關性（22）。但因為原版 MNA 使
用的身體質量指數（body mass index, BMI）切點與
 59 洪窕淇 劉香蘭

衛生福利部健康體位的切點不一樣，故使用原版 phase）、發 炎 期（inflammatory phase）、增 生 期

MNA 評估國內老人營養狀況時，可能會低估營養 （proliferative phase）和重塑/成熟期（remodeling/
良好的比率。2013 年林昀柔等人將 MNA 內的 BMI maturation phase）。影響傷口癒合的因素很多，包
使用衛生福利部的切點，評估偏遠地區 548 位 65 歲 括：營養不良、傷口環境、氧氣供應不足、灌流量
以 上 老 人 營 養 狀 況，結 果 顯 示 營 養 良 好 比 率 為 不足、軟組織感染或慢性病等諸多因素（28）。因為
81.8%與國外資料相近，且使用衛生福利部的 BMI 營養在傷口癒合過程中扮演非常重要的角色，所以
切點分析結果仍與營養狀況呈現相關（23）。蔡仲弘 因應不同時期的傷口狀況，所需的營養素也不盡相
教授等人（2007 年）以 1999 年台灣地區中老年身 同。
心社會生活狀況長期追蹤調查（Survey of Health and 凝血期通常發生在組織創傷後第 1～3 天，血小
Living Status of the Elderly in Taiwan, SHLSET）為研 板與血管壁中膠原蛋白纖維黏結以防止更多的出
究對象，使用 2400 位台灣本土老人資料，以第五百 血。第 4～6 天是發炎期，若是難癒合的慢性傷口可
分位為新切點修正原版 MNA 中的 BMI、MAC 和 能使發炎期持續更久，此時會活化一系列的凝血因
CC，將 BMI 切點訂定為 17 kg/m2，MAC 切點為男 子，釋放促炎性細胞因子，增加微血管通透性，嗜
性 22.5 cm、女性 21 cm，CC 切點為男性 28 cm、女 中性白血球和單核球進入傷口行吞噬作用將菌叢清
性 25 cm，此為 MNA 台灣修訂一版（MNA-TI）， 除乾淨，故需要充足的維生素 A、維生素 C、鐵和
以台灣本土族群的體位指標切點修訂的 MNA 量表 鋅，修復免疫系統並減少感染風險。第 3 天開始至
可改進其對臺灣老人的營養評估功能（24）。在考量 二、三週是增生期，此時血小板與巨噬細胞分泌趨
將 MNA 應用於社區或長照機構時，可能受限於沒 化物質與生長因子，巨噬細胞聚集纖維母細胞吸引
有床秤而無法取得體重，或是臥床老人的身高常常 鄰近血管形成新血管，纖維母細胞增生促使膠原蛋
是推估的，為了讓 MNA 可以更簡便地被使用，將 白合成並構成肉芽組織，上皮細胞移行至肉芽組織
CC 取代 MNA 篩檢部分的 BMI，並修正 MAC 分 上並分裂增生覆蓋傷口，肌成纖維細胞使傷口開始
數，此為 MNA 台灣修訂二版（MNA-TII）（25,26）。 縮和，故需要充足的維生素 C、鐵、銅、鋅和錳，
未來需要更多大型研究將 MNA-TII 應用在居家照護 使血管可以正常新生減少出血風險，並幫助纖維母
的老人或特殊慢性疾病族群的老人。 細胞增生和膠原蛋白合成。第 3 週開始延續至一、
營養篩檢後判斷為營養不良或有營養不良風險 二年進入最後的重塑成熟期，此時膠原蛋白成熟、
的所有病人，都應該轉介給營養師進行完整的營養 重組，逐漸增加傷口的張力和強度，瘢痕組織形成，
評估與介入。營養評估是一個動態且連續的過程， 故需要充足的維生素 A、維生素 C 和鋅，促使膠原
除了初次的營養評估外，必須不斷地再評估以確實 蛋白和上皮細胞合成，增加傷口張力和強度（28）。
掌握病人的營養狀況，它必須使用系統性的方法，
收集、記錄並解釋來自病人本身、家庭成員或醫護 熱量、巨量營養素和胺基酸的
人員提供的主觀性資料或客觀性資料，以準確地確
營養需求
認病人的營養狀況（12）。若長照或居家病人符合以
下六項中的二項以上，則定義為重度營養不良，包 細胞新陳代謝、膠原蛋白合成和維持正氮平衡
括：熱量攝取不足（熱量攝取≦50%總熱量需求達 都需要充足的熱量，壓力性損傷病人的熱量需求是
一個月以上）、非計畫的體重減輕（一個月體重流 每公斤體重 30～35 大卡（13），或第一級給予≧25
失 > 5%、三個月體重流失 > 7.5%、六個月體重流失 kcal/kg/d、第二級 28～30 kcal/kg/d、第三級 30 kcal/
> 10%或一年體重流失 > 20%）、重度皮下脂肪減 kg/d、第四級 33～35 kcal/kg/d，最高至 40 kcal/kg/d
少、重度肌肉流失、重度水分滯留（水腫）和握力 （28）
。若病人有體重過輕或體重流失的情形，就需
減弱（27）。 要再增加熱量攝取，但若是重症期的病人則需小心
評估熱量需求，避免過度餵食造成病人的不良反
傷口癒合不同階段所需的營養素 應。Cereda 等人在 2011 年統和分析 5 篇研究，結果
顯示，壓力性損傷病人（n 92）與對照組（n =
傷口癒合可分為四個階段：凝血期（hemostasis
 壓力性損傷的營養照護 60

101）相較之下，有較高的測量靜態能量消耗（Res- 可加速傷口癒合速度，但因為這些研究都存有研究
ting Energy Expenditure, REE）（P < 0.0001），且 偏差，未來仍需更進一步研究來確認精胺酸對壓力
使用 Harris-Benedict 計算公式預測壓力性損傷病人 性損傷的影響。麩醯胺酸是纖維母細胞和上皮細胞
的靜態能量消耗也較測量值低（P < 0.0001），故建 的燃料來源，麩醯胺酸的最大安全劑量為每天每公
議使用校正因數（×1.1）來校正 Harris-Benedict 計 斤體重 0.57 克（36），未來也是需要更多研究來證實
算公式，或使用 30 kcal/kg/d/day 來評估熱量需求 麩醯胺酸對傷口癒合的成效。
（29）
。碳水化合物是熱量最主要的來源，通常占總
熱量 45%～65%（28）。 維生素、礦物質和水分的營養需求
脂肪也可提供熱量，同時也參與細胞膜的合成
和發展成為發炎介質的重要組成，通常占總熱量 在壓力性損傷的缺血組織中，會形成大量的自
15%～50%（28）。Theilla 等人於 2012 年的研究，將 由基。許多微量營養素都具有抗氧化的特性，例
40 位壓力性損傷的重症病人隨機分配至灌食富含魚 如：維生素 A、C、E 和硒，可使自由基失活，加速
油配方的介入組和灌食同等熱量與蛋白質的對照 傷口癒合。臨床醫護人員應該評估病人的臨床表徵
組，結果顯示，富含魚油的組別在第 28 天時傷口癒 和血液生化值，若有微量營養素缺乏的風險則應予
合情況較佳（P = 0.02），但壓力性損傷病人是否需 以補充。
要常規補充 -3 脂肪酸仍沒有一致的建議（30）。 維生素 A 可使表皮細胞繁殖移動形成上皮化，
蛋白質是傷口癒合過程中最重要的巨量營養 促進傷口癒合進入重塑成熟期，維生素 A 也可聚集
素，它除了可保持身體呈正氮平衡外，還參與傷口 單核球和巨噬細胞進入傷口，增加膠原蛋白合成，
癒合的所有階段，包括：纖維母細胞增生、膠原蛋 維持黏膜上皮的完整。一般成年男性的維生素 A 建
白合成、血管新生和維持免疫功能，通常占總熱量 議攝取量是 600 g RE/d（2000 IU RE/d），女性是
15%～20%。維持身體正氮平衡至少需要 0.95 g/kg/d 500 g RE/d（1667 IU RE/d）（37），若是壓力性損傷
的蛋白質攝取，若是壓力性損傷的病人需促進傷口 的病人建議攝取 10000～50000 IU/d 的維生素 A 持
癒合，則蛋白質要攝取需達 1.25～1.5 g/kg/d（13）， 續 10 天，最大劑量為連續 10 至 14 天給予 25000～
或第 1、2 級給予 1～1.4 g/kg/d、第 3、4 級給予 50000 IU/d（28）。維生素 C 可增加鐵的吸收，也可促
1.5～2.0 g/kg/d，最高至 2.2 g/kg/d（28）。評估壓力性 使白血球進入傷口避免感染，增加嗜中性球和纖維
損傷病人的蛋白質需求時，還需評估傷口大小和有 母細胞活性刺激血管新生，它也是膠原蛋白合成過
無滲液等，病人的肝腎功能也是需要考慮的。 程中的輔因子，一般成年人的維生素 C 建議攝取量
精胺酸（arginine）和麩醯胺酸（glutamine）是 是 100 mg/d（37），若是第 1、2 級壓力性損傷病人建
急重症時期的必需胺基酸（31）。精胺酸可促使胰島 議攝取 100～200 mg/d，第 3、4 級建議 1000～2000
素分泌，刺激組織內蛋白質生成增加傷口癒合，促 mg/d，最大劑量為 2000 mg/d，更高的劑量未被證
使胺基酸向組織運轉減少傷口繼續擴大，精胺酸也 實可加速傷口癒合（28），過量的維生素 C 可能造成
作為蛋白質合成、細胞增殖、膠原沉積、維持 T 淋 腎結石的風險，若是腎臟病病人則建議調整劑量為
巴細胞功能的基質，它也是一氧化氮的前驅物，具 60～100 mg/d。維生素 K 參與肝臟中凝血原和凝
有強大的血管舒張、抗菌和血管新生的特性，這些 血蛋白的合成，這在傷口癒合初始階段是非常重要
對傷口癒合都很重要（32）。用於傷口癒合的精胺酸 的，一般成年男性的維生素 K 建議攝取量是 120
最大安全補充劑量尚未確定。過去研究給予 33 位有 g/d，女性是 90 g/d（37）。
第 1 級～第 4 級壓力性損傷的護理之家住民，每日 鋅有抗氧化的作用，也參與蛋白質、DNA 和
30 克精胺酸天冬胺酸（含有 17 克精胺酸）以三次 RNA 的合成，鋅在體內主要由白蛋白來運送，所以
分開劑量口服持續 4 週，沒有併發症發生（33），但 當病人有蛋白質熱量營養不良、創傷或敗血症造成
對於患有敗血症的重症患者，應謹慎使用精胺酸， 低白蛋白血症時，會降低體內鋅的吸收率。一般成
因為可能造成病人血液動力學不穩定（34）。雖然過 年男性的鋅建議攝取量是 15 mg/d，女性是 12 mg/d
去發表的回顧性文獻結果顯示（7,35），給予病人富含 （37）
，壓力性損傷的病人或有腹瀉、吸收不良、高
精胺酸的營養補充品與一般標準醫院伙食相較之下 異化代謝、創傷、敗血的情形時都可能造成鋅缺乏，
 61
使病人食慾減弱或味覺改變，當病人已出現鋅缺乏
的臨床症狀時，補充劑的劑量不應超過 35 mg/d，且
當鋅缺乏的臨床症狀消失後停止補充，因為過量的
鋅可能會造成體內銅缺乏或造成貧血。鋅補充劑的
溶解度和吸收率較差，所以當病人有嚴重的鋅缺乏
時，可使用連續靜脈注射 50～100 mg/d，並給予密
切的追蹤。其他重要礦物質還包括：銅、鐵和錳，
銅參與膠原蛋白分子間的交聯，鐵增加組織間氧的
輸送，錳也參與組織的再生作用。這些微量營養素
是否可幫助壓力性損傷病人傷口癒合，都需要再進
一步的研究。
壓力性損傷的病人也需攝取足夠的水分，支持
血液流向受傷組織並保持皮膚的完整性，一般成年
人的水分建議攝取量為 30～40 ml/kg/d 或 1.0～1.5
ml/kcal。若是第 1、2 級壓力性損傷病人水分建議攝
取≧30 ml/kg/d，第 3、4 級建議 30～40 ml/kg/d。評
估病人的水分需求時，還需考慮傷口滲出、腸胃流
失、發燒和是否有腎臟或心臟疾病，並定期監測病
人的體重、皮膚飽滿度、尿量、尿液顏色、血鈉和
血清滲透壓來評估是否有脫水情形（28）。
特殊病人發生壓力性損傷時的
營養需求
糖尿病病人在傷口癒合階段仍需控制好血糖狀
況。高血壓老人給予限鈉飲食時可能因為過度清淡
的食物減少熱量攝取，應仔細評估病人的食慾和進
食狀況。第 3、4 期慢性腎臟病病人可能因為限制蛋
白質攝取造成傷口癒合延緩。當老人合併有其他慢
性疾病時，若過度限制飲食，可能反而減少老人的
進食量造成營養不良，所以當營養師給予飲食建議
時，應同時考量此建議的利益與風險，並給予個別
化的飲食指導（12）。當老人無法由天然食物攝取足
夠的營養時，可以考慮給予富含熱量和微量營養素
的口服營養補充品，仍然無法由口攝取足夠熱量
時，就該考慮給予腸道營養或靜脈營養。
不建議給予有壓力性損傷的肥胖病人（BMI≧
30 kg/m2）過度的熱量限制，因為傷口癒合的過程
需要充足的營養，若過度限制熱量可能造成瘦體組
織流失進而延緩傷口癒合，待病人傷口癒合後再給
予控制體重的飲食計畫（12）。
洪窕淇 劉香蘭
結 論
壓力性損傷的照護需耗費非常多的醫療花費，
所以最好的方式就是預防壓力性損傷的發生，對高
風險病人定期執行營養篩檢與營養評估是非常重要
的。當發生壓力性損傷時，病人可能需增加熱量、
蛋白質和微量營養素的攝取，營養師應提供壓力性
損傷病人個別化的營養評估與營養介入，並定期追
蹤病人的臨床進展適時調整營養計畫。壓力性損傷
的照護需要各團隊的醫護人員共同努力，護理人員
位於病人照護第一線，對壓力性損傷的篩檢、評估
與照護非常重要，當病人可能有營養不良風險時，
需盡早轉介給營養師進行營養介入，以同時提供病
人良好的護理照護和營養支持。
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 壓力性損傷的營養照護 64

壓力性損傷的營養篩檢與營養介入
洪窕淇* 劉香蘭

敏盛綜合醫院 營養室

（收稿日期：108 年 3 月 12 日。接受日期：108 年 5 月 6 日）

摘要 壓力性損傷是臥床病人常見的問題，不僅會降低病人生活品質、增加死亡率，還會帶來龐
大的醫療花費，因此，它的預防和照護非常重要。營養不良是壓力性損傷最主要的危險因子，所
有病人在入住醫療機構時，都應該由第一線醫護人員進行營養篩檢，營養篩檢後判斷為營養不良
或有營養不良風險的所有病人，都應該轉介給營養師進行完整的營養評估與介入。充足的營養在
傷口癒合過程中扮演非常重要的角色，必須提供足夠的熱量、蛋白質、胺基酸（精胺酸、麩醯胺
酸）、維生素 A、維生素 C、維生素 K、鋅和水份。本文就壓力性損傷病人適用的營養篩檢工具和
在傷口癒合過程中所需要的營養做介紹。

關鍵字：壓力性損傷、壓瘡、營養篩檢、傷口癒合

* 通訊作者：洪窕淇
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