病人安全手冊

台北市立萬芳醫院 病人安全資訊中心
中華民國 94 年 4 月

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 病人安全十大行動綱領

醫療的首要前題為病人安全，醫界會透過學習及監視機制，減少

醫療錯誤的發生，提供全國民眾安全的就醫環境。

1. 全面設置病人安全專責單位及人員

2. 建構以學習和改善為目的之醫療錯誤通報系統

3. 研發病人安全指標及指引

4. 重視病人權益的文化，加強醫病溝通

5. 推廣病人就醫權益之指引

6. 加強醫事人員的病人安全教育與研究

7. 建構病人安全資訊體系

8. 建構用藥安全機制

9. 加強院內感染管控措施

10. 強化醫療程序與設施安全

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 目錄

病人安全十大行動綱領 ..............................................................................................1

目錄................................................................................................................................2
前言................................................................................................................................3
病人安全是世界的趨勢................................................................................................5
邁向良性醫病互動的社會體系..................................................................................12
醫療服務面與病人安全之改善..................................................................................17
萬芳醫院推行病人安全資訊歷程..............................................................................29
以資訊提升病人安全工作成效..................................................................................31
未來努力方向..............................................................................................................40
萬芳醫院病人安全首頁..............................................................................................41
附註..............................................................................................................................42

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 前言

隨著醫藥衛生、社會、經濟環境迅速改變，台灣亦如同其他先進國家的健
康問題快速產生變化，為此不僅只是疾病的照護專業課題，社會更大的期待是究
竟我們的醫療體系及醫療團隊如何確保民眾的就醫安全，這一項新的時代挑戰。
為了對國民的健康與就醫安全帶來更大的保障，政府實施一連串措施以強化就醫
的醫療品質。2001 年財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱「醫策會」）開
始將病人安全主題納入醫院評鑑的條件，且於隔年開始試辦。2003 年行政院衛
生署成立「病人安全委員會」 ，開始研訂各項品質監控措施，提升醫療安全。2003
年 10 月國家衛生研究院舉辦全國衛生與醫療政策會議，發表對病人安全之規劃
內容，成為國家級政策。針對病人安全已成為國際醫學界首要課題，國內醫學界
亦受到衝擊，進行全面檢討。在本次全國衛生醫療政策會議中如何集合醫界、公
衛界、病人代表、法界及社會各界等團體在建立病人安全就醫環境之議題上，從
軟硬體之結構面、策略面、執行面作出改造的共識，並促請有關主管機關、團體、
醫療院所、社會確實執行，以建構良好的醫療體系。

為了促進良好社區醫病互動，注重完整病人照護品質，達到優良醫療服務
滿意，臺北市立萬芳醫院透過主管會議建立全院共識，提出「建構以病人為中心
之醫療品質服務系統」作為本年度醫院持續改善之重要院務方案。

萬芳醫院期望藉由推動此計畫，達以下幾個目標：

1.保障病人的就醫安全
2.研發病人安全資訊系統，建構完整的全院性病人安全通報系統
3.落實以病人為中心的醫療品質提昇與監測

病人安全是世界衛生組織及歐美國家近年來最受重視的議題，行政院衛生
署一直致力於保障醫療品質，在 2003 年 2 月成立病人安全委員會，2002 年已完
成病人安全之名詞定義、辦理相關研討會及教育訓練、並督導醫院成立病人安全
委員會。

衛生署根據 2002 年調查 4,510 位醫療人員，針對其中發生頻率及嚴重度較

高的不良事件，研訂國內 2004 年度病人安全的五大工作目標為「避免藥物錯
誤」
、「落實院內感染控制」 、「杜絕手術部位錯誤、病人錯誤及手術程序錯誤」 、
「避
免病人辨識錯誤」及「預防病人跌倒」，目前已列為各縣市衛生局管理所轄醫療
機構之重要工作，並推動全國民眾、醫事人員、醫院共同朝向病人安全目標改善。

臺北市立萬芳醫院從籌備期間開始，醫院整體的策略規劃即以「品質」為
推動的主軸，並深耕社區，且萬芳醫院之服務宗旨為「以病人為中心」提供醫療

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服務、研究、人才培育。

萬芳醫院推動以病人為中心之醫療品質服務系統的方式包括研發建置病
人安全資訊系統、建構完整的全院性病人安全通報系統。期能藉由資訊系統的提
示與再確認，降低人為疏失；並經由完整的通報系統，檢討、改善醫療疏失，以
建構安全的病人就醫環境為最終目標。

萬芳醫院 病人安全資訊中心

94.04.01

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 病人安全是世界的趨勢

壹、 前言

近幾年來，世界各先進國家對於醫療體系的改革方向，不僅致力於醫療費用
的控制，更逐漸重視與強調醫療品質的改善與病人安全的促進。美國 Institute
of Medicine 在 1999 年出版的報告 ＂ To Err is Human ＂一書中指出了醫療
上存在了相當的風險與傷害，醫療必須以不傷害為首要原則，安全的醫療體系急
待建立，而在 2001 年出版的＂Crossing The Quality Chasm＂一書中更指出 21
世紀醫療品質改革的六大方向，其中便是以病人安全為首要目標，因此，醫療疏
失的降低與病人安全的維護儼然已經成為世界各國醫療照護上的重要議題。

關於醫療錯誤的討論，在醫師的養成教育過程中，從醫學院開始便經常要參
加所謂的死亡或罹病病例討論會，不過傳統上這被視為是一項秘密的儀式，在這
個場合中，大家共同檢視病例的處理過程中是否有不當之處，從自己或別人的錯
誤中去學習，這其中當然有時也難免有所掩飾，以避免遭受太大的批評和法律糾
紛的困擾，而這些過程原則上是不對外公開的，因為大家戒懼牽涉到法律，及遭
受大眾的責難，甚至被認為是一位無能的醫師。但是從這樣的慣例中，至少可以
獲得兩點推論，第一，醫療錯誤並非少見，只是因為文化的因素或法律的顧慮而
很少被公開的討論，第二，傳統討論錯誤的方式（死亡或罹病病例討論會）和法
律的制約均無法有效地減少醫療錯誤的反覆發生。很顯然地，為了避免我們的病
人在醫療過程中遭受傷害，因此我們必須以另一種態度來正視這項議題，這也就
是目前提倡重視病人安全的意義所在。許多的研究報告和學者，紛紛提出另一項
不同於傳統處理醫療錯誤的模式，認為醫療疏失並非偶發的單一事件，而是由許
多一連串的錯誤所造成，而這些錯誤許多是存在許久的系統性失誤（system
failure）或潛在失誤（latent failure）
，苛責個人對系統制度的改善並無助益，
反而使問題化明為暗，喪失改善的機會，因此，病人安全的理想作法應該是系統
性思考、進行體制改革。

貳、 現況問題分析

病人安全已成為全球醫學界首要課題，以下首先分析我國醫療體系的現況與
近年在病人安全工作之推展，而後簡介先進國家針對病人安全採取的做法，最後
進行綜合比較以收他山之石的功效。

一、國內現況

國內關於病人安全的問題，一直都未被重視，直到民國 91 年底我國接連發
生二件重大醫療過失傷害，才漸漸被揭露。11 月底北城醫院錯將肌肉鬆弛劑誤

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當作 B 肝疫苗注射，以致造成 7 個新生兒的傷亡；但風險意識並未因此建立，
12 月初又發生崇愛診所護士錯把降血糖藥當感冒用藥抗組織胺讓病人服用，造
成 122 名感冒病人吃錯藥，其中 15 位幼兒因低血糖症狀住院急救治療。連續發
生兩起重大醫療疏失事件，使民眾對於醫療品質及醫療作業產生質疑，病人安
全問題亦浮上檯面。事實上，回顧歷年國內重大醫療過失傷害事件，民國 84 年
10 月，台北某醫學中心發生全球首例瘧疾院內感染事件，醫護人員重複使用注
射設備，造成四人死亡。同年 12 月台北某區域級醫院急救一名車禍送醫男子，
錯將 B 型血液輸入其 A 型血體內，造成該名男子死亡。85 年 7 月，一名 O 型再
生不良性貧血患者到台北某醫學中心急診，護理人員誤輸隔床病人的 A 型血液
血袋，造成病人身體嚴重不適症狀。90 年 5 月南部某衛生所錯將水痘疫苗當作
德國麻疹疫苗注射，所幸未造成傷害。以上是歷年重大的醫療過失傷害事件，
加上 91 年的幾起事件，雖然都是個案，但也突顯這些個案事件對於病人權益、
社會資源及醫療資源的危害。更何況實際的醫療過失傷害事件並不只如此！因
為上述這些事件均為重大的醫療安全疏失案件，而且嚴重到影響病人生命安
全，但實際上應該有更多可能危害病人安全的微小事件持續地在發生。

雖然醫界表示醫療錯誤常發生，但卻沒有實證的數據顯示醫療錯誤發生情
形到底有多嚴重，國內僅有行政院衛生署醫事鑑定小組及中央健康保險局醫事
審議委員會，針對醫療糾紛案件進行統計與審議。從醫療糾紛案件來看，全民
健康保險制度實施後逐年提高，根據衛生署醫事鑑定小組統計，從 85 年至 91
年，每年接受醫事鑑定的委託案件數從 238 件增至 416 件，其中 24﹪乃因醫療
不當，其次為手術相關( 15%)、延誤就醫( 11%)與用藥不當( 9%)。但這些數據
只是醫療過失已發生且造成傷害後所提出的案件，仍有許多醫療疏失並未被提
到法律層面來處理，多數已私下和解或被隱瞞，因此對於估計醫療疏失的盛行
率實有困難。

若根據美國哈佛大學的研究結果推估國內的情形，國內一年應該約有七萬
多人次( 3%)受到醫療傷害，其中二萬多人次( 28%)為醫療疏失所致。但病人提
出的醫療糾紛案只有五千件，進入司法程序的更僅有三百件，只是冰山的一角，
未被發現或報導的事件仍未浮上檯面。

國內針對病人安全及醫療錯誤探討及調查的研究付之闕如，使得國內對於
政策之推行及民眾之病人安全衛生教育，缺乏可參考的資訊，導致醫療疏失事
件一再發生，醫療人員及民眾始終無法事先預防，只能在傷害事故發生後補救。

由上述之現況可知，目前國內推動病人安全的主要問題為：

1. 對於醫療疏失、病人安全等名詞未給予詳細的定義，因此無法針對定義
一致之事件進行研究，導致缺乏足夠之流行病學研究，以供政策規劃之

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 考量。
2. 政府未建立醫療過失通報系統，無法統計及分析醫療過失之因素，以作
為醫療政策規劃，以及評鑑醫療機構之參考。
3. 醫療機構及醫療人員對於病人安全之認知不足，醫療人員與病人對於病
人安全之認知及態度有所差異。
4. 醫療機構對於病人安全的重視程度不足，缺乏風險意識。
5. 病人對於本身在醫療體系中所應扮演之角色不清，病人理應主動積極參
與其治療計劃，以保障其受醫權利。
6. 社會大眾及媒體對醫療疏失之相關成因並不瞭解，當事件發生時，可能
各方面都有責任，但大眾的焦點卻集中於醫事人員，只一味地指責而輕
忽醫事人員所做的努力。

二、國外經驗

〈美國經驗〉

美國 Institute of Medicine 在 1999 年出版的報告書 ＂ To Err is Human ＂

中指出，依據數個大型的流行病學研究結果，估計美國每年死於醫療疏失的人數
約在 44,000 人至 98,000 人左右，相對於同年國民主要死因分析中，排名第八，
遠高於每年因交通意外事故死亡的人數，也高於死於乳癌的人數。這樣的論述，
不僅引發輿論的爭相報導，也引發學界、醫療界的許多爭論。同年，美國總統柯
林頓頒布了健康照護研究與品質法案（Healthcare Research and Quality Act），
正式揭露聯邦政府在健康照護上的幾項目標，包括降低疾病和失能的潛在原因、
確保醫療照護的適當性、加強病人在醫療上的參與度、加強治療效果評估的研
究、以及致力大幅減少醫療錯誤的發生。另一方面，美國衛生部亦委託健康照護
與品質研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality)連續數年投入
數千萬美元進行建立通報制度、病人安全中心的籌設，以及其他與病人安全相關
議題的研究如工作環境安全、資訊技術輔助病人安全、促進病人安全新技術、病
人安全知教育宣導等。美國醫院評鑑機構 Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organization 則在 2003 年提出病人安全之六大目標，包括病人
辨識、有效溝通、高危險性藥物、手術安全、滴注幫浦、與臨床緊示系統，除此
之外，在全球歷經嚴重呼吸道症候群肆虐後，則加入院內感染控制，共七項作為
2004 年的病人安全目標。

〈澳洲經驗〉

除了美國之外，澳洲 Wilson 等人在 1995 年發表了一項研究結果，指出澳

洲急性住院病人中約有 16.6%遭受醫療不當，同樣引起澳洲政府與民眾的注意，
經過幾年的完整規劃後，終於在 2000 年一月成立了澳洲健康照護安全和品質委
員會（Australian Council for Safety and Quality in Health Care）統籌全

7
國病人安全與醫療品質改善的工作，特別是在建立無障礙的醫療不當事件通報系
統和協助醫療機構排除推動醫療安全環境的阻礙上多所著力。但是，從資料分析
中發掘到急性住院病人所發生的醫療不良事件中大約只有 10%被通報，而這些醫
療不良事件中有 50~80%是可以預防避免的，為了達到鼓勵通報，從錯誤中學習
改善的目的，就必須改變苛責個人的文化，加重醫療機構或團體促使改善的機
制，但是另一方面也必須兼顧病人及其家屬的期望包括及時的致歉、原因的分析
與告知、採取必要的亡羊補牢措施、持續的追蹤與支持、以及防止同樣事件再次
發生所做的改變等等都是在醫療錯誤發生後，病人及家屬可能的反應與期待。因
此，澳洲國家病人安全及醫療品質委員會遂著手擬定公開討論醫療錯誤的準則，
其目的包括：(1) 提供一個環境，讓病人和家屬在醫療錯誤發生後可以瞭解發生
的始末以及相關的資訊。(2) 建立一個環境在醫療錯誤發生後，不僅是病人和家
屬，連同醫療人員與醫院管理者都能得到必要的支持。(3) 建立醫療不良事件的
分析與原因探討模式與流程。(4) 藉由醫療錯誤原因的探討，進而採取系統必要
的改變，以預防同樣錯誤的再次發生。至於，訂定該公開討論醫療錯誤準則所抱
持的原則包括：(1)及時及公開的溝通。(2)儘早與儘可能詳盡的告知。(3)歉意
的表達。(4) 認知病人及家屬的期待。(5) 全體醫療團隊的支持。(6) 結合風險
管理與系統改善。(7) 良好的系統管理機制。(8) 隱私與保密的確保。

當然，該準則仍然有某些限制，對於求償與訴訟則不在此準則涵蓋範圍，處
理流程則如附圖，其最大的特色在於團隊介入、不斷溝通、適時回饋與成果追蹤，
不僅兼顧病人和家屬的期待，亦著重系統改善的執行與成效追蹤，可使通報制度
達到最大的效益，而不再只限於現況的呈現與統計。該準則可達到的效益則包括：

（1） 增加信任感。
（2） 減少憤怒感。
（3） 促進醫療安全。
（4） 暢通溝通。
（5） 迅速且有效的介入。
（6） 增加滿意度。
（7） 減少醫療訴訟。

〈紐西蘭經驗〉

紐西蘭 Davis 等人針對 13 家 100 床以上之公立醫院共抽樣 6579 本病歷

（1998
年）進行審查，發現 735 件醫療不良事件，共佔所有住院病人之 13%，其中 2%
造成病人嚴重的後遺症，而在所有醫療不良事件中，約有 60%被認為是可預防的，
可預防之醫療錯誤中 30%來自個人的疏忽，而 70%則因為系統的問題所致。該研
究也指出，雖然 13%的住院病人遭受醫療不良事件，但是真正被通報的事件卻少
之又少，而由病人提出賠償或訴訟的比例亦不高，追究其原因可能來自兩方面：

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（1）醫療人員：害怕引發醫療訴訟而不願通報、畏懼討論醫療錯誤導致個人名
譽的傷害、缺乏進行改善的誘因。另一方面，病人則因為冗長的求償過程、昂貴
的訴訟費用與顯少成功的案例而畏於針對醫療錯誤提出求償。因此，紐西蘭政府
則委託 OTAGO 大學研議建立一套超然的補償制度，根據醫療不良事件的嚴重度、
可預防性與誘發原因，對於醫療人員個人因素所造成的可預防的醫療傷害、機構
因素所造成的可預防且罕見的嚴重醫療不良事件以及嚴重罕見的不可預防之醫
療不良事件，由該制度予以補償。該制度的設計其可預期的效益包括：

（1） 增加可近性：去除病人因為醫療錯誤請求賠償的障礙。
（2） 兼顧公平性：補償的範圍不僅涵蓋醫療錯誤，也包括嚴重的不可預防性醫
療傷害，彰顯社會之公平正義。
（3） 減少費用與社會成本：使大部份的醫療錯誤不必循法律途徑，減少訴訟之
費用與社會成本。
（4） 透明公開的文化：讓醫療錯誤得以公開討論與檢討，而不必害怕醫療訴訟
與個人的苛責。

該制度秉持「犯錯是人性」「錯誤多數來自系統」的觀念，由公正客觀的評
估來給予病人因遭受嚴重的醫療傷害所必須的補償，但是不可晦言的，仍有以下
的問題必須考慮到：

（1） 求償案件是否會大幅增加而造成補償程序之延後或選擇性執行。
（2） 缺乏訴訟的威脅，是否使醫療人員個人或機構減少了自省改善的動機。
（3） 若求償案件大幅增加，整體費用或成本是否能如預期般降低，值得懷疑。
（4） 民眾心理上，是否真能如構想上而減少醫療訴訟的程序，仍值得進一步研
究。

理想上，第三者醫療補償制度似乎有利於建立一個無罪的病人安全體系，但
是若要真正落實於現實社會，仍有一番的考慮和配套措施。

〈英國經驗〉

2000 年六月，英國國家健康照護機構（National Health Service）也發表

一份類似的調查報告＂An Organization with a Memory＂，指出 1999 年當年，
至少有 400 名英國人死於醫療所造成的傷害，同時將近 10,000 人曾經因藥物而
產生嚴重的反應或後遺症，Vincent 等人也在 2001 年針對倫敦的兩家急性醫院
以病歷回溯的方式進行醫療不當事件的檢視，初步結果發現將近 11%的病人曾在
住院期間發生醫療不當事件，而這些醫療不當事件中有一半被審查者認為應可被
預防。因此，英國政府在 2001 年七月正式成立國家病人安全機構（National
Patient Safety Agency）負責全國醫療不良事件的資訊收集與分析，並藉由教
育訓練的推廣與改善措施的推動來降低醫療疏失的發生，該機構在英國衛生部支

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持之下，於 2001 年 9 月開始進行全國性的匿名通報制度，無論是醫療機構、醫
療人員個人或是一般民眾，均可透過該機構之通報系統（網頁）進行通報，通報
者只被要求針對事件內容進行通報，同時提出可能之原因和解決方案，不須署
名。該系統從 2001 年 9 月至 2002 年 6 月共接受了 28,998 件通報事件，平均每
月有將近 3000 件左右，數量驚人，是一項豐富的資料庫來源，根據其初步的分
析顯示，事件的性質 41%來自意外滑倒或墜落，9%來自藥物的意外，8%與人員相
關，7%與治療相關，3%來自醫療設備，另有 2%屬於自傷或自殺。最常發生的地
點是 66.6%發生在病房，6%在開刀房，4.8%在門診，4.5%在急診部門，3%在加護
病房，2.8%在產房，2.2%在精神病房，經由這些意外事件的分析，NPSA 也擬定
了一些行動方案提供醫療機構參考，以降低醫療意外事件的發生，如：

（1） 高危險藥物的管理（KCL, methotrexate）。

（2） 用藥安全的規範與訓練。
（3） 鼓勵洗手方案。
（4） 兒科病人之安全措施與作法。
（5） 心智障礙病人之安全措施。
（6） 標準化緊急呼叫程序。
（7） 降低不預期死亡。
（8） 輸液幫浦安全措施。
（9） 減少院內跌倒措施。
（10）避免手術病人、部位及術式之錯誤。

該制度之特色在於著眼於體制探討，而未針對個人，由於匿名通報而且無法
顯示出發生之機構名稱，因此可大大提昇其通報率，但是另一方面也增加了分析
的困難度，特別是通報內容缺乏必要之分析要項時。另外，由於是通報系統，因
此呈現出的是通報事件而非全部的醫療錯誤事件也無法代表整個醫療體系之表
現，不過藉由通報事件的分析，仍可研擬可能的預防措施並鼓勵系統進行改變，
再藉由此通報系統進行成效監督與查核，不斥為建立病人安全體系的另一種模
式，也可作為未來我國建立全國性通報制度的借鏡參考。

由上可知，歐美先進國家對醫療體系的政策走向，不僅致力於醫療費用的控
制，更逐漸重視與強調醫療品質的改善與病人安全的促進，而其中通報制度的建
立更是居重要的角色。

〈日本經驗〉

1999 年 1 月日本橫濱市立大學附設醫院發生一起重大醫療傷害事件，同時
誤將兩個不同手術目的之病人互開錯刀，此事件引發整個社會對於醫療安全的關
切。翌年，當時的首相森喜朗即對厚生勞動大臣發布「強化醫療安全」命令，一
連串之國家醫療安全對策之制定活動隨即展開。厚生勞動省首先於 2000 年開始

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研擬各項醫療安全相關草案，翌年提出「病人安全共同行動」(Patient Safety
Action, PSA)，訂定 2001 年為「病人安全推動年」，並提出「守護病人安全的
十大要點」，包括：(1)經由個人的努力與系統的建構讓病人安全文化紮根、(2)
加強醫病之間的對話獲取彼此的理解、(3)鼓勵醫事人員分享彼此經驗與教訓、
(4)確立、遵守、改善醫療規則與手續、(5)跨越部門、交換意見的職場氣氛、(6)
確認當前所有可能發生的危險並避免之、(7)自我健康管理是醫事人員的首要任
務、(8)嚴謹的態度是預防醫療事故發生的不二法門、(9)病人與藥物的再確認，
用量用法決不馬虎、(10)改善醫療環境、加強作業環境。另外，為了全面進行醫
療事故相關調查，更將原本每年僅有 1000 萬日圓預算的醫療安全相關研究經費
於 2001 年一舉提升到 2 億 1000 萬日圓。

同時厚生勞動省亦召集醫學、藥學、護理、法學等各領域專家展開「醫療安
全對策檢討會議」，針對日本中長期的醫療安全對策進行審議、確立工作，以制
定國家最完善之醫療安全對策。經過 12 次審議結果終於在 2002 年 4 月公佈日本
「醫療安全推動綜合對策」，分別從(1)醫療機關之安全對策、(2)醫藥品、醫療
用具等相關安全性之提昇、(3)醫療安全相關之教育與研習、(4)推動醫療安全之
環境改善、四個領域明訂日本醫療安全政策。

(1)醫療機關之安全對策：包括擬定安全管理準則、建構事故發生時之院內
通報制度、設置安全管理委員會、加強安全管理之員工訓練等。
(2)醫藥品、醫療用具等相關安全性之提昇：依藥品方面包括：研擬醫藥品
販賣名稱與外觀類似性之評價方法、制定第三者評價制度；醫療用具方
面包括：說明書之標準化、醫療用具操作方法之提供。
(3)醫療安全相關之教育與研習：醫師國家考試中增設醫療安全相關考題、
研習內容的明確化、教育研習相關教育方法與教材之研發。
(4)推動醫療安全之環境改善：於醫療院所成立病人諮詢中心、展開全國性
醫療事故案例搜查並強化案例分析體制、推廣醫療安全相關之必要研究
計劃。

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 邁向良性醫病互動的社會體系

壹、 前言

醫療服務著重於發展「以病人為中心」的理念，以人為本提昇醫療體系的服
務品質，而病人安全的核心價值更來自於良性的醫病關係。近年來由於病人自主
意識的高漲，病人安全(Patient Safety)已成為世界衛生組織(WHO)及歐美國家
最重視的課題。因此如何結合醫學倫理與病人安全，共創醫病關係雙贏的局面，
成為全球醫學界所追求的目標。要使醫病關係維持良性的互動，需站在病人的角
度，考量病人應有的權益，瞭解病人所關心的糾紛與抱怨，醫療面如何在符合醫
學倫理的要求，從政策面、媒體社會面、服務流程面，確保醫療服務品質是符合
病人為中心的醫療行為，在良性醫病互動關係下，提供病人一個安全無慮的醫療
環境。

貳、 維護病人安全就醫的權益

過去認為醫療行為是道德的表現，現代社會則認為醫病關係是權利與義務。
以往視醫師是人民健康的保護者，現在則將醫療行為界定為消費行為
（Consumerism）
，病人是顧客，是消費者。以前的醫師是自由業，現在的醫師是
服務業。以前把病治癒了，病人感激不盡，萬一失敗，病人也多能認命接受，因
為醫師已盡力醫治了；現在認為醫好病是應該的，若醫療結果不符合病人或家屬
的期待，也可能產醫療糾紛；即使醫療結果毫無缺失，也可能因為醫護人員態度
不佳、溝通不良或收費不合理而發生紛爭。

1. 符合病人及家屬對醫師的期待

病人希望醫師把病治好、解除痛苦；醫師要了解病人的需要，解說病情簡單
扼要且易懂。病人希望醫師要告訴病人疾病的診斷、醫療的方法、用藥或手術，
及可能發生的不良副作用或併發症，以及發生的處理方法。醫師看病要仔細，說
明要清楚；醫師要重視病人是否瞭解治療過程，要解說治療的預期結果。要詳細
說明診斷及建議的治療方法。要告訴病人可有那些選擇（Alternatives）告知病
人，不接受治療會有什麼後果，並能充分尊重病人的抉擇。

2. 實踐醫療倫理與醫師專業的準則

國內外很多醫療團體都訂有誓言、宣言、公約、規範或法規，希望透過自律
的行為，讓醫療人員從事醫療工作合乎病人安全準測。最常被引用的是世界醫學
會（World Medical Association）總會 1984 年發佈的「日內瓦宣言（Declaration
of Geneva）」
、世界醫學會的國際醫學倫理原則（International Code of Medical

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Ethics）
、台灣醫師公會全聯會並訂有十條的「醫師公約」
、台大醫學院亦訂有「醫
師誓言」，充分顯示國內外醫療界皆對病人權益及就醫安全已有明確的準則。

3. 病人對病人安全應有的積極作為

由病人立場「找對醫院看對醫師」是病人求醫看診第一準則，選定醫師或醫
院之後，雙方必須基於互信基礎，病人應診時應備好自己病情的資料，做詳盡的
陳述（切忌隱瞞病史），作為醫病雙方良好的互動，參考美國 JACHO 建議病人參
與醫療決策的五大重要原則：

(1) 當病人有疑問時應勇於發表意見
(2) 將病人平時所服用的藥物做完整的紀錄
(3) 確保病人擁有所有的醫囑或檢驗結果
(4) 當病人需要醫療照護時，應和病人的醫師及醫療團隊討論最適合病人健
康的權益
(5) 當病人需要開刀時，確保病人了解整個手術的過程及術後可能的風險及
結果

4. 研擬病人就醫安全指引

應考慮採美國 Agent for Healthcare Research and Quality（AHRQ）所提

出預防醫療傷害的 20 項建議，可作為病人就醫時預防醫療傷害有效參考指引：

(1) 避免醫療疏失的最佳方法就是在醫療團隊裡當一位積極的成員。
(2) 確認醫生完全了解您服用的所有藥物。包括醫師處方、藥局購買的藥、
營養品，例如維他命和藥草。
(3) 確認醫生完全了解您曾經對何種藥物有過敏反應。
(4) 確認您能讀懂醫師所開的處方簽。
(5) 當醫師開處方簽和領取藥物時，以您能了解的措辭詢問處方藥的資訊。
(6) 當您從藥局領取藥物時務必問：這是我的醫師所開的處方藥嗎？
(7) 如果您對關於藥物的用法說明有任何疑問，務必問清楚。
(8) 詢問藥師有關液態藥品最準確的量測工具。如果不懂如何使用務必問清
楚。
(9) 索取有關藥物副作用的書面敘述。
(10) 如果您有選擇的機會，應選擇一家已治療過多位和您相同病症的醫
院。
(11) 如果您在醫院裡，可詢問醫護人員有關和您有直接接觸的人是否有
洗手。
(12) 當您出院時，詢問醫師您到家後的治療計畫。
(13) 如果您需要開刀時，應確認自己、專責醫師和即將為您開刀的醫師

13
 皆認同且完全了解開刀的過程。
(14) 當您有疑問時應勇於發表意見。
(15) 請確認一定有人能負責您的照護，例如：您的專責醫師。
(16) 請確認所有照護您的醫護專家能提供您重要的醫療資訊。
(17) 請您的家人或朋友作伴並扮演一位擁護者的角色（一位可幫助您完
成事情並幫您發言的人）。
(18) 「多」不一定是一件好事。
(19) 如果您已做了檢驗，勿假設沒有檢驗結果的消息就是好消息。
(20) 從醫師、護士和其他可信任的諮詢中學習有關您的身體情況和治療
方法。

建構以病人權益為核心的服務模式，建議以過去的「醫師為中心的醫療模式」
（Physician-centered model of care），轉化為「病人中心的醫療模式」
（Patient-centered model of care）。醫師依其專業知識、訓練及經驗，提供
醫學診斷、預後、治療選擇及結果等資訊給病人，病人提供其本身對健康照顧的
目標，雙方以「分攤決策」的模式，達成彼此同意的醫療照顧計畫，以達到醫病
雙方的最佳合作。

參、 重視病人安全促進社會和諧

根據 1989 Kaplan 等學者理論，提出良好的醫病關係被視為一種「社會支

持」，進而強化醫病雙方的良好互動，以正面的觀點來看待病人健康狀態，並影
響病人的健康結果。我國醫療傷害情形，依據陳榮基教授等的研究顯示台灣執業
的醫師 44%曾經遭受過醫療糾紛的困擾。處理的結果是 42.3%撤回，42.0%和解或
調處成功，15.7%提出司法訴訟。訴訟案件中 3.4%病人勝訴（佔全部件數的
0.54%）
。但全部糾紛的案件中 42.5%病人獲得某種程度的金錢補償。訴訟案件中
82.3%提出刑事或刑事加民事的訴訟。醫療糾紛訴訟中醫師必須面對嚴峻的刑法
判刑，是台灣法律特色。依據台北市衛生局對醫療糾紛可能發生的原因統計，以
病人認知、醫師的互動及為：

(1)發生在病家原因，依次前五項為：無法瞭解醫療處置之說明、病人發生非預
期內之死亡、權利意識高漲、對醫師尊重及信任感降低、病人有不好癒後需
要診治。

(2)發生在醫師之原因，依次前五項為：事先醫療說明不夠詳盡、對醫療處置及
結果之說明不夠詳盡、態度不好、延誤治療、人際關係技巧不足。

1. 促進醫病雙方和諧之積極作為

如果始終陷在無奈和悲情之中，實際的困境將永無解決之日。所以，發生醫療爭

14
議時，醫院與病人及家屬應該以誠實及互信為基礎，作為溝通的平台，根據張苙
雲教授所提出的建議，作為雙方積極預防醫療傷害的準則：

(1)平常即依醫療常規執行醫療照顧，可避免許多醫療疏失。
(2)一旦發生醫療爭議，誠實、互信是最好的政策。
(3)把握第一時間的溝通。
‧平時即教育醫事人員瞭解病家身心情況與需求，避免溝通上的衝突。
‧設立專職處理人員，事件發生時可及時提供病家所需的協助。
‧完整資料（病歷）的立即提供。
‧告知病人可以利用哪些醫院內部管道和外部管道（衛生局、消保官、民間團體
等）表達需求。

(4)儘速釐清並說明事實：
‧釐清事實：由醫院負責醫療品質、醫療疏失問題的委員會進行調查，包括
面談相關醫師、臨床服務主管和其他人，以瞭解醫療過程和結果有哪些問題。
‧說明事實與後續處理方式：由相關主管人員邀請當事人到醫院聽取說明，
院方出席人員包括相關主管、當事醫事人員、醫糾專職處理人員、社工等，
假如當事人希望的話，可請地方公親、律師等同行。

(5)如果醫療爭議確實是院方醫療疏失所造成，則應：檢討流程、詳盡說明、誠
懇道歉、及時補償。
‧進行疏失的檢討，知會全院人員注意並執行改善措施，必要時通報衛生主
管單位與醫療社群。
‧針對確有疏失部分，由相關人員向受害當事人詳盡說明並正式致歉。
‧建立一明確標準，提供當事人及時補償。

2. 醫院在醫病和諧的積極作為

建構以病人安全為導向的就醫環境，醫院應有的積極作為，預防醫療糾紛發生的
改善方向：

(1)以同理心處理醫療糾紛
(2)以務實態度坦然面對問題的發生
(3)以預防重於事後補救方式做好風險管理
(4)積極投入病人安全的改善行動

3. 營造和諧的醫病關係

醫病關係的和諧需建立在醫病雙方互信的基礎，醫師在醫療過程中的術前術後作
清楚的說明，病人必須積極參與討論，建議作法為：

15
(1)充份溝通，隨時與病人及家屬說明病情進展及處置計畫，重要的溝通內容不
妨寫入病歷記錄，請病家簽章確認，可減少誤會

(2)建議醫師提供病人有被告知而後同意（Informed consent）或被告知而後做
抉擇（Informed choice）的權力

衛生署最近新公布新版「手術同意書」，醫療同仁更應該仔細說明後，由病
家簽署。保持完整的病歷記載，包括追蹤的計畫。在醫療的過程中維持歷久不衰
的「愛心」與親切的「笑容」，尊重病人知的權利，加上醫院管理高層的重視與
支持，是營造良性之醫病關係的基礎。

16
 醫療服務面與病人安全之改善

壹、 前言

醫療服務具有高度的複雜性與不確定性，而醫療過程均需考量風險，無論
發生任何程度的錯誤，都可能危害到病人的生命，甚至可能或對病人造成難以彌
補的身心傷害。因此醫療機構的人員，如論是臨床醫療、護理，或醫事行政等，
都必須以審慎的態度，遵照專業規範執行業務，才能建構較低風險的醫療環境，
提供「以病人為中心」的醫療服務。因此病人安全於醫療體系之推動更是重要，
包括醫療機構之病人安全管理、落實病人安全教育，以及發展病人安全指標等均
是當前的重要課題。

貳、 醫療機構之病人安全管理

依歐美先進國家調查研究，醫療傷害事故比例，約佔住院就醫病例總數的
4-16.6％間。如以此數據推估，台北市一年約 512,000 人次的健保住院中，其中
約有五萬次左右屬於醫療傷害事故，且從相關研究發現，約有 75％以上的醫療
傷害事故來自醫院運作系統錯誤或制度設計的缺失，25％是來自醫療人員疏失或
訓練不足所致。

1.建構安全的醫療體系：

病人安全（Patient Safety）是世界衛生組織（WHO）及歐美國家近年最重
視的的議題。行政院衛生署於民國九十二年二月成立了全國性之病人安全委員
會，各級政府與醫療機構也競相宣示對病人安全的重視，社會大眾更期待能有一
個免於風險的就醫安全環境，實為一項具時代意義的挑戰。

萬芳醫院在此一主流趨勢帶動下，將積極建構病人安全環境，強化病人安
全委員會之功能，全面設置專責單位及人員，建構病人安全指標指引，加強醫療
行為的改變與訓練、完備同仁病人安全課程與倫理教育、民眾之病人安全教育，
進行病人安全研究計劃、病人安全偵測與通報系統、運用資訊科技提昇病人安
全、用藥安全，加強醫院環境及硬體儀器設備安全，尊重病人就醫權益，營造和
諧的醫病關係，預防醫療糾紛之發生。

此外萬芳醫院將妥善導入科技、提昇病人安全，如資訊系統運用於病人用
藥交互影響之警示等，將有助於病人安全之保障。醫療機構具有高度的複雜性與
不確定性，且醫療環境並非百分之百的安全，其發生事故的風險比其他行業高出
許多，不管是任何程度的疏失，都可能危害病人的生命或對病人造成難以彌補的
身心傷害。因此醫療人員必須以審慎的態度，遵照專業規範執行業務，才能建構

17
較低風險的醫療環境。

依歐美先進國家調查研究，醫療傷害事故比例，約佔住院就醫病例總數的
4-16.6％間。如以此數據推估，臺北市一年約 512,000 人次的健保住院中，其中
約有五萬次左右屬於醫療傷害事故，且從相關研究發現，約有 75％以上的醫療
傷害事故來自醫院運作系統錯誤或制度設計的缺失，25％是來自醫療人員疏失或
訓練不足所致。

萬芳醫院管理者的觀念及人員的訓練皆依此準則來努力。美國醫療機構評
鑑單位 JCAHO（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization）已
於 2003 年初提出醫療機構應該致力促進病人安全的六大目標：

(1) 病人辨識之準確性
(2) 醫療服務者間之有效溝通
(3) 提高高危險藥物之用藥安全
(4) 消除手術病人手術位置及手術方式錯誤的發生
(5) 增進輸液幫浦之使用安全
(6) 改善臨床警示系統之效益

2.醫療機構內設置「病人安全委員會」：

萬芳醫院已於九十一年十二月積極成立「病人安全委員會」，並依上述
JCAHO 之六大目標落實醫院的安全作業，未來更將加強建築、環境、設備、設
施等硬體安全；財務、人身、消防、災害等行政作業安全；及臨床醫療科、護理
部、放射線科、藥劑部、病理檢驗科、核子醫學科等醫療作業安全。並落實建立
一個「以病人安全為中心」的服務流程，以統整所有病人安全相關議題，確實作
到追蹤、檢討、改善；並建立病人安全指標系統，以完善「醫療錯誤通報系統」
作業。

目前在多數醫療機構內皆有各個委員會規範不同的醫療品質、作業安全等
範疇。例如：感染管制委員會，檢討與改善重點在於院內感染管制監控。各委員
會皆定期開會檢討與改善所負責之範疇，但對於跨部會或全院性之病人安全事
件，卻缺乏一個統整的部門來控管，因此醫療機構內「病人安全委員會」之角色
與功能更是受到期待。如此應落實建立一個「以病人安全為中心」的服務流程，
以統整所有病人安全相關議題，確實作到追蹤、檢討、改善；並建立病人安全指
標系統，以完善「醫療疏失通報系統」作業。醫療機構「病人安全委員會」之組
織架構如圖三：

圖三 醫療機構病人安全委員會架構圖

18
 院長

病人安全委員會
（主委為副院長）
執行秘書

醫療糾紛委員會
護理品質管制組
手術室管理委會
病歷審查委員會
藥事委員會
急診管理委員會
輻射防護委員會
輸血作業管理委員會
感染管制委員會
3.整合醫療機構內與病人安全相關之委員會：醫療品質審議委員會

「病人安全委員會」整合與病人安全相關之委員會，制定病人安全之政策
方針，建立「病人安全指標系統」，辦理全院性病人安全促進教育訓練，且須整
合醫療機構各類通報系統，進行日常監控，檢討醫療體系內與病人安全相關之缺
失、異常案件，提出改善措施並追蹤改善結果。相關委員會如下所示，各委員會
應定期監控不同的醫療作業：

(1) 醫療品質審議委員會：設置重點為定期收集、檢討全院醫療品質相關指標，
及推動所有品質相關活動等。
(2) 感染管制委員會：設置重點為院內感染管制政策之制定、監測，法定傳染病
之轉歸通報等。
(3) 輸血作業管理委員會：需制定院內「安全輸血標準作業程序」、「血庫標準作
業程序」及相關表單之設計，並定期監測輸血異常事件等。
(4) 輻射防護委員會：應監控各輻射作業單位輻射安全，及各項放射性物質輸出、
輸入申請單。
(5) 急診管理委員會：設置重點為加速病人就醫流程，減少各科會診不必要之誤
會，確保病人診治正確。
(6) 藥事委員會：設置重點為研訂院內用藥原則、及新藥申請規範，並審查新藥
臨床試用計劃，確保用藥安全。
(7) 病歷審查委員會：設置重點為建立病歷紀錄控管制度，及審議病歷書寫內容
等。

19
(8) 手術室管理委員會：應製定「手術室管理作業準則」，及「手術室醫療資源運
用分配原則」，且定期督導、考核執行狀況，並研擬改善計劃等。
(9) 護理品質管理組：應每月監測意外事件、用藥疏失、檢體及標本疏失、備血
疏失及其他突發事件等。
(10) 醫療糾紛委員會：設置重點為建立「醫療糾紛處理機制」、制定「醫療糾紛
處理流程」，並鑑定醫療糾紛有無醫療疏失，決定醫療糾紛處理方式。

為了使各個委員會充分發揮功效，需有完善的員工教育制度。而員工教育
訓練應始於員工對醫療機構經營理念、願景之了解、認同，進而願意遵循既設之
工作指引、作業規範執行工作，並配合各項監督機制，共同建構一個安全的醫療
體系。

參、 病人安全教育

欲徹底改善醫病關係，減少醫療糾紛發生，全面維護病人安全，則醫療照
護制度之改造是絕對必要的。所有醫療照護應都以不傷害病人為最前提(Do no
harm)，藉由危機管理觀念之灌輸與持續性的病人安全教育訓練與品質改善，由
上而下的全員參與，將可成功塑造以病人安全為中心之組織文化，預防任何可能
危及病人安全事件之發生。

20
(1) 病人安全管理

醫療機構應系統性了解並掌控院內病人安全之結構與機制，跨科室部門分
析、應用，以處理病人安全相關問題。病人安全之管理應起於病人安全發生前之
偵測與防止，啟動於可能危及病人安全之任何醫療服務時機與發生時之應變，進
而提昇於病人安全之檢討與改進。

圖四 病人安全危機管理模式
危及病人安全之危險因子浮現

察覺 …………………………………………………. 列為要務 動員

…………………………………………………..

………………………………………………….
與否
啟動因應措施
列為要務與否
…………………………………………….....

察覺與否

有效因應防範
是
是 是

早該察覺 早該列為 早該
要務 動員嗎？
突發事件
可預見之
件
之突發事
不可避免

突發事件
可預見之
件
之突發事
不可避免

突發事件
可預見之
件
之突發事
不可避免

（引用自石曜堂博士研討會論文）

醫療院所欲避免醫病關係緊張，發生危及病人安全甚至醫療糾紛事件之發
生，重點不僅在就醫環境之自我檢視或應變計劃之擬定，更重要的是於事先以病
人安全為思考脈絡，察覺威脅之所在，將此一威脅列為組織之要務，動員所有必
要資源事前阻止發生。此為「RPM 程序」--察覺(Recognition)、要務(Prioritization)、
動員(Mobilization)。此三程序中任一階段出差錯，潛在的病人安全危機事件就可
能發生。

病人安全危機之察覺及其應變與動員有賴於組織文化所形成之洞察力、專
業力與執行力。於面對病人安全危機事件更應抱持；找出問題、全力處理問題、
面對責任、對外溝通、活用資源級化危機為轉機之態度，以使機構永續經營。

(2) 病人安全教育訓練

組織文化之塑造及在於平時之病人安全教育訓練，病人安全之全面品質教育
可同時由四大支柱構成，執行方向以圖五闡述之：

21
 卓越領導－ 全員參與－
病人安全的執行目的 全面性的教育訓練
（Goal）、使命（Mission） 充分授權分層執行
的建置、組織文化的塑造 全院總動員

病人
安全

顧客導向－ 持續改善 －
外部－病人滿意度與醫療糾紛 不斷的流程改善、
內部－員工、醫護人員的認同 零感染執行
標竿作業流程的建置

圖五 病人安全品質教育圖

(1) 優質領導

{病人安全之理念開始於頂層（Quality Start at the Top）

|建立以病人安全為中心的組織文化

(2) 全員參與

醫療機構由醫務、護理、醫技、行政構成最重要的四大體系，病人安全維護
之理念不僅需要深植於各體系之中，病人安全之維護更有仰於四大體系間之環環
相扣，因此所有同仁皆須持續參與病人安全教育訓練，以使所有業務之執行均能
以病人需求與安全為第一考量。

教育與訓練為組織朝向病人安全理念邁進的根本要求。教育訓練規劃方向與
長期目標，在於推動文化，強調病人安全和最佳化的服務。至於短期目標則在於
透過課程的安排，針對每項課程訂定課程目標，強調訓練所要達成的成果，藉以
落實病人安全於實務之中。依病人安全之最高方針，進行系統性教育規劃，促進
全方位的人才培育。

{ 教育—灌輸病人安全基本理念及最新資訊。

| 訓練—學習使用持續改善的工具和技術。

} 將病人安全意識深植於每位從事醫療照護人員腦海中。

~ 依層級、專業不同而改變病人安全執行之深度與廣度。

22
 廣義而言，病人安全繫於醫療品質之良窳，醫療品質之維護與提昇則有賴
於全面參與、確實執行與持續推動。其策略與步驟，採目標管理模式，由高階主
管訂定遠景與宗旨，分由各部門科室推展單位目標而逐步完成。

(3) 持續改善(continuous quality improvement)

病人安全之工作與推展由病人安全中心統籌執行，平行整合與病人安全相關
之委會，制定病人安全之政策方針，建立病人安全指標監測系統，並辦理全院性
病人安全促進之教育訓練，整合院內各類通報系統，定期檢討醫療體系內與病人
安全相關之缺失、異常案件，提出改善措施並追蹤改善結果。

基於持續改善之理念建構滾球理論基礎，強化病人安全管理系統，建構零
風險就醫環境。

{ 牽引力量—標竿學習（BMK）、品管圈（QCC）、5S、臨床路徑、標準化
（ISO-9002），帶領機構不斷向上提昇醫療品質，提供完善醫療服務。

| 煞車力量—稽核（Audit）：透過每月整理之檢討醫療異常報告（QA）、行政異
常報告（QA）、ISO 內部稽核，提案制度（SS）等，找出問題作為 CQI 的方
向。

(4) 顧客導向

不論醫療院所或是臨床醫師等所有醫療照護提供者，於病人之照護過程中都
應在病人有需求時，隨時以各類方式提供照護，如：門診、電話諮詢、網路問診…
等。醫療照護體系應能滿足絕多數人的需求，也能因應特殊族群之不同需求而修
正。醫病資訊對等，彼此充分溝通：醫療照護決策基於科學證據，病人亦能充分
了解自身病情，完全掌握所有資訊，並參與醫療照護之決策，使病人所期望的與
實際所得到的醫療照護沒有差距。

以內部顧客(員工)而言，所有院內員工在病人安全之全面品質教育之下，都
應全面體認病人安全之重要，並以病人安全為己任，徹底檢討所有流程與服務之
有效性、即時性、適切性與安全性，於病人安全危機事件發生前察覺與預防，於
發生時列為最高解決要務並動員所有資源解決，並於發生後徹底檢討並改善。

對於外部顧客(病人)而言，滿意度之評量與醫療糾紛之發生比率為提昇病人
安全之衡量依據。機構應紀錄每次醫療異常事件之發生，檢討所有原因，並定期
追蹤與檢討，回饋改善成果，提昇醫療院所之病人安全成效，以建構零風險的就
醫環境為最終目標。在主管相關衛生署與病人安全委員會、全國衛生政策會議之
主導下，台灣醫療體系應朝向二十一世紀健康醫療照護體系之六大目標邁進：

23
 1. 安全－避免病人在善意的診療中受傷，所有醫療行為在無害的前提下再
要求療效。
2. 實證－基於科學證據治療，避免醫療資源之濫用與誤用。
3. 以病人為中心－提供一個能尊重病人偏好與需求的醫療照護，並以此作
為所有臨床決定之依據。
4. 即時－減少提供與接受醫療照護者之等待與延遲。
5. 有效－避免無謂的資源與精力浪費。
6. 平等－同等對待所有病人，不因性別或種族有任何差別。

(1)病人安全教育訓練課程

為建立以病人為中心的組織文化，提供病人優質的就醫環境，提昇同仁對
病人就醫時醫療照護安全之認知並減少意外傷害；由研究顯示，專業的訓練是不
可或缺的一環，乃持續安排一系列教育訓練課程。

1. 推動全院員工簽署「提昇病人就醫安全十大宣言」
，藉此灌輸員工以病人
安全為中心的基本理念，期將提昇病人安全意識深植每位員工腦海中。

24
 2. 邀請院內外專家依人員專業不同，辦理一系列病人安全教育訓練課程；
期達成每人每年四小時以上之病人安全教育訓練。
¾ 病人安全與實證醫學：本院實證醫學中心陳杰峰主任主講；運用實
證方法，從龐大的醫學資料中過濾出值得信賴的部份，經過嚴格評
讀及綜合分析，將所能獲得的最佳文獻、證據(Evidence)與醫護人
員的經驗(Experience)及病人的期望(Expectation)結合，應用於
臨床工作，以促進病人安全。
¾ 用藥安全防護網：邀請和信醫院藥劑室陳昭姿主任主講；針對用藥
相關之層層環節辨識其可能出現的危機與陷阱，設下必要的安全防
護措施；藉由用藥不當案例的分析討論，提供專業人員在執業中即
時即刻的提醒與規範，期將人為難以完全避免的失誤行為發生率降
至最低，以提昇用藥安全品質。
¾ 學習的年代：邀請臺大醫學院骨科侯勝茂主任主講；從大學附設醫
院的任務談其願景、使命及價值的真諦，由速度─維持現狀即是落
伍的思維、藉群體合作及電子資訊的聯結關係，在不斷學習的三 C
時代中創造無形的價值。
¾ 病人安全與資訊科技：本院醫事暨資訊副院長李友專副院長主講；
以本院現行推動病人安全的行政架構，建構病人安全資訊中心，藉
由藥物交互作用提示暨回應系統(DDI)、外科病人安全系統
(SPSS)、藥物不良事件通報系統(ADE)、高危險檢驗檢查結果提示
(HRR)等資訊系統的使用，輔助病人安全的推展。
¾ 病人安全與醫療糾紛：邀請長庚大學楊秀儀教授主講；從消極的風
險管理、積極的品質提昇及法律層面探討醫療安全的重要性。
3. 照護品質與病人安全之研討會

本院為促進醫療照護之品質與病人就醫安全，已與台灣醫務管理學會共同
舉辦果多場研討會，期望藉由此類之研討會來增進對相關議題之認識。

透過病人安全理念的宣導及教育訓練課程的辦理，配合院方方針的推展，
期將病人安全理念深植員工心中，落實員工以病人為中心的醫療服務模式進而確
保醫療服務品質。

肆、 病人安全指標系統之建構

衛生署與病人安全委員會應儘速委請國內醫療專業團體與學者，針對病人
安全之指標列為要務，參酌美國 JCAHO、AHRQ、TQIP（其中有八大項指標與
病人安全有關）及台灣 THIS（其中有 21 項指標與病人安全有關）與病人相關之
品質指標，運用衛生署病人安全委員會及各界專家作信效度檢定，選出 40~50
個指標作為第一階段全國通用之病人安全指標監控系統，並訂出相關工作指引，

25
實施後，需做效益評估，以確保指標之適用性。

建構病人安全立指標系統之執行方式如下：

病人安全指標系統將從「一般的全院性病人安全指標」、「安全-急迫性工作
指標」、
「標竿學習」三個構面著手--

1. 一般的全院性病人安全指標（General Risk-Related Performance Measures）

：在
急性療護方面有下列指標以供參酌，例如：二十四小時內或一定時間內完成
照會手續之百分比、延遲診斷之百分比---等。在長期療護方面有 22 項指標，
例如：住院患者產生併發症之百分比、住院患者產生藥物不良反應之百分比
---等，其他如居家健康照護。門診醫療服務之患者因病情無改善於 72 小時
內回診之百分比、門診處方簽錯誤率---等，皆是醫院實際上重要的病人安全
指標。

2. 安全-急迫性工作指標（Safety-Critical Tasks）
：此指標是醫療服務中不可出錯
且要完成的，如果執行錯誤將產生很大的災難。

此指標之計算方式為：

危險程度 x 發生的可能性=工作的急迫性

(1) 在急性及門診手術方面，例如：在手術進行前可以確認病人其手術部位
之百分比…等。
(2) 藥物使用方面，例如：化學治療時藥物外滲之百分比…等。
(3) 與血液相關的指標，例如：輸錯血之百分比…等。
(4) 與病人的權利及醫療倫理相關，例如：患者拒絕接受進一步診治之百分
比…等。
(5) 病情上的評估，則包括急性、門診、居家療護 3 方面，例如：緊急檢驗
報告完成之平均時間…等。
(6) 在病人上的照料，包括急診、急性、門診居家照料等方面，例如：病人
第一次靜脈注射失敗率、已植入的人工血管因阻塞而需在手術之百分
比…等。
(7) 病人教育方面，例如：患者因前次住院未接受完整的教育而導致再度入
院之比率…等。
(8) 在持續性療護方面，例如：出院患者已有詳細的追蹤診療計劃之百分比…
等。

3. 標竿學習：透過內部與外部標竿學習，進行病人安全指標之評量。內部標竿
學習為「自我趨勢比較」；外部標竿為機構之間之同儕比較。

26
 伍、 異常事件處理

美國醫療研究機構(Institute of Medicine)針對醫療錯誤為主題的調查發現，
美國每年因可避免的醫療錯誤造成最多九萬八千人的死亡。台灣也因近兩、三年
來數件不當的醫療事件，引起民眾對國內醫療安全問題的重視。

近年來隨著醫療照護水準的提昇，醫藥科技的發展，使病人安全的重要性
更為明顯，許多先進國家都已發展出完善的機制來加強保護病人安全，藉由種種
可行的，能夠降低病人因就醫而發生的風險。

病人安全已成為世界衛生組織(WHO)近年來所重視的議題之一，由於醫療工作具
有高度的複雜性與不確定性，一旦發生失誤，都有可能危害病人就醫的權益，甚
至造成病人難以彌補的身心傷害。

近年來台灣經歷幾件重大醫療不良事件的經驗學習下，落實病人安全相關
之工作已成衛生主管機構、醫療機構及醫護人員之共識。

病人安全的觀念與實施的落實需要靠醫療機構團隊合作，加上持續參與及教育訓
練，病人安全相關作業才能貫徹執行。而造成錯誤的原因有許多，而且同樣的事
故也有可能在發生，所以要是能夠建立一種能夠修正錯誤的系統來防範錯誤，可
以有效的提升病人安全。

為了可以有效推展病人安全，九十二年二月行政院衛生署特地成立了「病
人安全委員會」，並邀請醫療與學界一同統籌與推動國內病人安全的工作。

萬芳醫院為了要瞭解院內所發生的失誤與錯誤，並擬定改善方案以預防錯
誤反覆的發生，成立了六大系統：病人安全資料系統、異常報告、滿意度調查、
品質指標、民眾意見反映與醫療爭議通報系統。希望藉由資料的收集與系統性的
分析，去探討錯誤發生的根本原因以及可能造成的因素，改善策略的擬定執行，
成效的追蹤與落實，預防錯誤再發的目標。

27
 萬芳醫院病人安全通報系統架構圖

異常報告 滿意度調查 品質指標 民眾意見反映 醫療爭議事件

醫療 QA 門診 THIS
病人安全 行政 QA 住院
資料系統 急診
DDI SPSS
AERS HRS
RFID

病人安全委員會議
醫療品質審議委員會議
病患安全組秘 品管中心
企劃組 醫務會議
書室企劃組 社服室
一級主管會議
資料中心 院務會議 公關

改善與評估
QCC、標竿學習、專案、追蹤稽核

28
 萬芳醫院推行病人安全資訊歷程

萬芳醫院從開院起即積極推動「全面品質管理」(TQM)，期望能讓就醫的
民眾接受到最高品質的醫療照護。並以「品質是萬芳的尊嚴」 、
「品質是符合消費
者的期望」
、「品質是追求最好的醫療結果」，做為我們提供醫療照護的品質理念。
本院的宗旨是秉持「以病人為中心」的理念進行醫療服務、醫學研究及人才培育，
期能成為以病人為中心的國家級醫療重鎮。

萬芳醫院於2003年配合衛生署政策成立「病人安全委員會」
，由政大林英峰
教授、國策顧問柴松林教授、中研院許倬雲院士，以及文山區里長聯誼會許新榮
會長等5位專家為院外委員，積極推動以病人為中心之醫療品質服務系統之整
合。共進行三個構面的系統整合，包括病人安全資訊系統之建置、全院病人安全
通報系統架構之整合、病人安全指標系統之研訂。

一、病人安全資訊系統之建置

本院對院內專任主治醫師發放「病人安全資訊需求問卷」 ，以了解各科在臨
床醫療服務上最需要透過資訊系統給予輔助的項目。問卷回收共41份，進行各科
病人安全資訊需求問卷分析（PSI Questionnaire Analysis）顯示各科需求如下：

Medication - Lab：44%
Lab - Patient Profile：14%
Medication - Lab - Patient Profile – Procedure：15%
Other：27﹪

問卷交互作用需求統計如下圖：
 再根據各科的病人安全資訊需求問卷結果分析，開始進行門診、住院、手
術、藥物、檢驗…等資訊系統之研發與測試。

二、全院病人安全通報系統架構之整合

萬芳醫院致力於持續提供優質的醫療服務，以保障病人就醫安全，達到社區
民眾之滿意，因此自開院起即投入各項品質管理活動，利用品管工具進行持續品
質改善，其中包括病人滿意度調查、醫院行政與醫療異常事件通報與檢討改善記
錄(QA analysis)、醫院品質指標提報（TQIP、THIS、DQI）…等，由醫院各專責
部門進行醫療服務品質檢視與改善追蹤。鑑於醫院整體目標在提供以病人為中
心，重視病人安全的服務，因此透過整合機制，將全院各部門的功能整合成一個
整體性的病人安全通報系統架構，以強化醫院對全院病人安全訊息的瞭解與通報
後的改善與評估能力。

三、病人安全指標系統之研訂

病人安全指標之建置有助於醫院檢視對醫療品質之監控，更朝向提供以病人
為中心的醫療服務。本院根據國際性指標（包括：AHRQ、AHA、JCAHO） ，以
及本土性指標（TQIP、THIS）之集合，從中分析出適用於台灣臨床醫療照護之
病人安全指標，並將之建構成完整的醫院病人安全指標系統。分兩階段方式研
訂，第一階段以專家座談方式進行指標篩檢，本院舉辦 2 次專家座談會，討論病
人安全指標之重要條件、選定原則與指標定義，再根據專家意見初步篩選出病人
安全相關領域指標，包括門診、急診、住，以及加護病房照護等四個構面。第二
階段則以德菲法進行專家效度分析，調查病人安全指標適用於醫院之可行性分
析，以德菲法(Delfi Method)進行專家意見調查，彙整多位醫界專家意見，以彙集
指標。擬定經過 3 次專家效度凝聚共識以將病人安全指標數量縮減至合適於醫院
監控使用。

30
 以資訊提升病人安全工作成效

一、 目標達成

依據此目標所進行之結果，本院多次舉辦全國病人安全研討會、醫院主管
擔任衛生署病人安全委員會委員、參與全國病人安全醫療衛生政策之擬定，並出
版病人安全專書，成為衛生政策擬定之參考，本院現已成為全國病人安全之示範
醫院。

舉辦病人安全研討會 參與全國病人安全政策會議 出版病人安全專書

本院已完成研發建置 5 種病人安全資訊系統，並建構完整的全院性病人安
全通報系統，更進一步研訂出 54 項病人安全指標以落實「以病人為中心」的醫
療品質提昇與監測。

二、 成果與效益

（一） 研發建置病人安全資訊與通報系統

本院已研發出 5 項病人安全資訊系統，即：

1. DDI (Drug-drug Interaction Reminder)藥物交互作用提示暨回應系統

2. SPSS (Surgical Patient Safety System)外科病人安全系統
3. AERS (Adverse Event Reporting System )醫療不良事件通報系統
4. HRR (High Risk Reminder )高風險自動警示系統
5. RFID (Radiofrequency Identification)無線射頻病人辨識系統

31
各系統之說明如下：

1. DDI (Drug-drug Interaction Reminder)藥物交互作用提示暨回應系統：於 2003

年 12 月 16 日上線，共有 816 種 DDI，至 2003 年 5 月 9 日共發放 1,425 個
提示。

2003.12.16~2003.05.09 DDI 統計資料：

160
136
140
116
120 106
97 96 101 98 96 99
100 92 91 96 92

80
60
36
40 24
20 10 14 9 13
3
0 921216 930101 930105 930112 930119 930126 930202 930209 930216 930223 930301 930308 930315 930322 930329 930405 930412 930419 930426 930503
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
921231 930104 930111 930118 939125 930131 930208 930215 930222 930229 930307 930314 930321 930328 930331 930411 930418 930425 930502 930509
總計 36 3 10 14 9 13 97 136 96 116 101 24 92 98 96 91 96 99 92 106

32
2. SPSS (Surgical Patient Safety System)外科病人安全系統：2004 年 2 月 9 日上
線，至 2004 年 5 月 9 日止共確認 2,157 筆。

SPSS 外科病人手術確認統計表：

2500 2157
1961
2000
1500 1184
1000 803 777
381 381
500 196
0
9302 9303 9304 9305

確認 累計

33
3. AERS (Adverse Event Reporting System )醫療不良事件通報系統，包括 ADE
(Adverse Drug Event) Report 藥物不良事件通報、針扎事件通報、拔管事件通
報、跌倒事件通報、不明熱通報、給藥異常通報等子系統。

34
4. HRR (High Risk Reminder )高風險自動警示系統：2004 年 2 月 27 日上線，
本院以 PHS 簡訊方式以及 E-mail 傳遞高風險檢驗結果提示至醫師通報，至
2004 年 5 月 9 日共發放 1,390 筆提示，提示內容包括：

（1） Lab data (19 extreme values)

（2） Radiology report (life threatening)
（3） Pathology report (life threatening)
（4） Culture report (report required)

PHS手機簡訊發送至醫師

35
E-mail 發送檢驗與病理 HRR 至醫師

5. RFID (Radiofrequency Identification)無線射頻病人辨識系統：是一先進之自動

辨識技術，只需感應方式，便可讀取病患所佩帶之 RFID 標籤資料(Bar code)，
同步匯集確切資料至後端資料庫，以其快速自動之辨識系統，同時能夠提升
病患辨識、安全檢驗檢查及處置與醫療管理之效率及效能。2004 年 5 月導入
於醫院急診病人辨識，針對急診醫護人員進行操作訓練，醫護人員結合無線
網路應用概念，用手持式讀取器於照顧病患時，即時偵測與隨時了解病患之
狀況。

36
（二） 全院病人安全通報系統架構

經過跨部門的主管討論與共識，建構出本院的全院病人安全通報系統架構如
下圖，並彙整各通報資料，以進行各項改善計劃與追蹤，並評估改善後成果。

（三） 研訂病人安全指標系統

本院經 2 次專家座談會議所彙整之意見，篩選出病人安全相關領域指標共
67 項，包括門診照護 8 項、急診照護 9 項、住院照護 42 項以及加護病房 8 項指
標。本研究分別依「指標適用性」與「指標取得容易度」兩種向度研擬專家效度
問卷，並以 Likert scale 區分出五種程度，並分別計分。選定 16 位醫界專家進行
德菲法調查，將回收之問卷逐項分析，於一週後再將修正後問卷送專家再次評
估，並再次重複進行。

根據專家效度，本院先研訂出 54 項病人安全指標，包括：

分別包括：

1. 門診照護指標：門診醫師處方箋不正確率、門診病患跌倒事件發生率、門診
病患輸錯血事件發生率、門診化學治療藥物外滲率、門診病人已進入手術等

37
 待室，而事後取消手術的比率、門診過程中，出現病人的病歷無法取得或遺
失之比率等 6 個指標。
2. 急診照護指標：急診醫師處方箋不正確率、急診處方箋調劑不正確率、急診
病患跌倒事件發生率、急診病患輸錯血事件發生率急診病人因病情無改善，
於 72 小時內回診比率、急診病人檢體被不適置當標示之比率、急診病人的
病歷無法取得或遺失之比率等 6 個指標。
3. 住院照護指標：住院醫師處方箋不正確率、住院處方箋調劑不正確率、住院
病患意外及事故傷害發生率、住院病患跌倒事件發生率、住院期間輸血錯誤
事件發生率、一般病房病人住院期間護理人員給藥不正確率、院內感染率、
剖腹產手術傷口感染率、子宮肌瘤切除手術傷口感染率、闌尾切除手術傷口
感染率、股及腹股溝疝氣(單側)手術傷口感染率、前列腺切除手術術後相關
感染率、心導管檢查傷口感染率、麻醉併發症發生率、產婦死亡率、住院病
患褥瘡發生率、住院期間護理人員給藥不正確率、病人使用中心靜脈導管併
發症之發生率、嬰兒出生創傷比率、手術後出血或血腫發生率、手術後髖關
節骨折發生率、手術後呼吸衰竭發生率、手術後敗血症發生率、在腹腔及骨
盆腔手術病人，手術後傷口裂開發生率、出院病人 48 小時內再入院率、因
同一疾病再度手術率、新生兒死亡率、住院病人化學治療藥物外滲率、住院
病人自殺率、住院病人產生藥物不良反應的比率、住院病人已進入手術等待
室，而事後取消手術的比率、住院病人檢體被不適當標示之比率、精神科病
房暴力事件病人受傷率、住院病人輸血治療完整率等 34 個指標。
4. 加護病房照護指標：加護病房護理人員給藥不正確率、加護病房中心靜脈導
管相關血流感染率、加護病房留置導尿管相關泌尿道感染率、加護病房呼吸
器相關呼吸道感染率、加護病房中心靜脈導管滑脫率、加護病房留置導尿管
滑脫率、加護病房氣管內管滑脫率、加護病房褥瘡發生率等 8 個指標。

從 54 個指標中，來自於醫院現行使用的指標系統(THIS)的指標共 21 個，可
善加活用醫院現有的指標資源，更提升效益。其餘指標主要來自於國外醫療體系
所使用的，未來將繼續蒐集資料以進行分析。

三、 顧客滿意

本院推動以病人為中心之醫療品質服務系統不遺餘力，在實施後於門診、住
院、急診的病人滿意度均有明顯增加。在門診病人滿意度方面，93 年第一季為
96.9%，第二季為 98.3%，增加 1.4%；在住院病人滿意度方面，93 年第一季為
94.3%，第二季為 95.2%，增加 0.9%；在急診病人滿意度方面，93 年第一季為
92.9%，第二季為 94.4%，增加 1.5%。此項結果顯示本院推行之各項病人安全措
施與從事病人安全通報系統整合後，已具體提昇醫療服務品質，並使病人感受到
醫療服務品質的實質效益，而獲得較高的滿意評價。

38
 病人滿意度調查結果

100.0
98.3
98.0 96.9
96.0 95.2
94.3 94.4 93年第一季
94.0 92.9 93年第二季
92.0
90.0
門診 住院 急診

39
 未來努力方向

隨著醫藥衛生、社會、經濟環境迅速改變，台灣亦如同其他先進國家的健
康問題快速產生變化，為此不僅只是疾病的照護專業課題，社會更大的期待是究
竟我們的醫療體系及醫療團隊如何確保民眾的就醫安全，這是一項新的時代挑
戰。

本院所進行之以病人為中心之醫療品質服務系統，以期透過此系統之建
置，更落實以病人為中心的醫療品質提昇與監測。實施至今已見相當良好的成
果，亦對本院所服務的廣大社區民眾之就醫安全保障有具體而良好的成效。未來
本院將更加朝向此方向而繼續努力，以成為「台北市文山地區民眾健康守護者」
而克盡職責。本院將朝以下方面更加努力：

1. 未來將依據衛生署定 2004 年度病人安全的五大工作目標繼續進行醫院

病人安全資訊系統之研發與增置。
2. 擴大推動病人安全指標資料之蒐集與分析檢討，以期對醫院的服務品質
有更完善的監督效果。
3. 研究訂定病人的安全就醫指引(Guideline)，在病人接受醫療服務前，主
動地先接受安全教育，則可與病人安全指標相輔，成為醫院提供以病人
為中心的就醫環境與醫療服務上的保證。

40
 萬芳醫院病人安全首頁

http://psi.wanfang.gov.tw
提供國內外最新病人安全相關資訊與教育訓練訊息

41
 附註

病人安全的目的『在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷
害』。提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安全的設計、操作及行為，這
需要更多病人安全相關的研究作為基礎。目前國內在此方面的相關調查與研究並
不甚多，即使在病人安全相關的詞彙、用法及其意涵也因為使用時機的不同而欠
缺普遍性的共識，或因名詞雷同而誤認為意義相同，即便是在國外文獻上有關病
人安全相關的名詞也不甚枚擧，為利於病人安全相關工作的推展、溝通與研究，
實有必要針對常用之病人安全相關字彙給與清楚之操作型定義。惟以現階段而
言，名詞定義僅供為病人安全有關議題溝通時能有一致的共識，不同等法律上的
權責界定。一般來說，常見的醫療異常事件主要分為三大部分：醫療錯誤、醫療
不良事件及警訊事件，其間關連請參考以下的分類圖。本名詞定義單張於去（94）
年推出後，即獲得各界的迴響並提出建議與疑義，故今年特別重新進行微幅的修
正與調整，並在錯誤項下之分類新增潛在錯誤（Latent error）一新名詞定義，其
他有關病人安全其他重要之名詞定義亦歸納於下，提供各界參考指正。

病人安全名詞定義

一般名詞

1. 病人安全（patient safety）

在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預
防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。

2. 風險管理（risk management）

就病人安全領域而言，風險管理係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意
外或傷害事件，來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。

3. 根本原因分析（root cause analysis）

針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。

42
事件 （event）

1. 警訊事件（sentinel event）

警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列
事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或
手術部位辨識錯誤等事件。

2. 意外事件（accident）

非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。所
稱意外事件，通常伴隨著有不良的後果。

3. 異常事件（incident）

通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論
此失誤是否導致整個系統運作中斷。

4. 重大異常事件（critical incident）

凡人為錯誤或設備失靈，若未及時發現或更正，便可能導致不希望發生的結果（例
如住院時間的延長或死亡），稱之為重大異常事件。

5. 異常事件報告（incident reporting）

用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。

6. 跡近錯失（near miss）

由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件
或情況並未真正發生。

7. 醫療不良事件（medical adverse event）

傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人身體受到傷
害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

8. 未造成傷害的異常事件（no harm event）

錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，
連病人都未感覺到。

43
9. 可預防之不良事件（preventable － avoidable adverse event）

意指按照現有的方法及知識，正確執行即可避免發生的特定傷害，卻仍然因為失
誤而造成的不良事件。

10. 高警訊藥物（high-alert drugs）

凡經由不當使用或不當管理，而可能對病人造成嚴重傷害的藥物。

11. 藥物不良反應（adverse drug reaction【ADR】）

凡病人因使用藥物而產生不希望發生、或是過度強烈的反應，因而造成以下狀況
之一者（附註：一般國際間對 ADR 的通報以鼓勵非預期的嚴重藥物不良反應才
列入）：

需要停藥（不論是治療性質或是診斷性質）

需要更換藥物治療

需要調整藥物劑量（輕微的劑量調整除外）

必須住院

延長住院時間

需要支持性治療

明顯使診斷複雜化

對預後產生負面影響

導致暫時或永久性的傷害，失能或死亡

12. 藥物不良事件（adverse drug event【ADE】）

病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。

13. 潛在性藥物不良事件（potential adverse drug event）

與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生，但是並未釀成病人傷害的藥物異常事
件。

44
錯誤 （error）

1. 醫療錯誤（medical error）

醫療錯誤是指以下兩種狀況：

1. 未正確的執行原定的醫療計畫之行為（即『執行的錯誤』）

2. 採取不正確的醫療計畫去照護病人（即『計畫的錯誤』）

2. 藥物錯誤（medication error）

藥物錯誤係指在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系
統相關之

因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。可能發生在處方的開立、
醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、
監管與使用過程。

3. 醫療過失（medical negligence）

醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。（並合於現今法律名詞定義）

4. 系統性錯誤（system errors）

由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果。

5. 潛在錯誤（Latent error）

發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤，其結果導致操作者出錯，一般而
言該錯誤的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。

名詞定義可參考醫策會網站之病人安全專區

http://www.tjcha.org.tw/

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