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产褥感染诊疗常规
产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性应化。发病
率为 1%～7.2%，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率是指分娩 24 小时以后的 10 日内
用口表每日测量 4 次，体温有 2 次达到或超过 38℃。可见产褥感染与产褥病率的含义不
同。虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括产后生殖道以外的其他感染与发
热，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。

病因

1.感染
（1）自身感染正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时使机
体抵抗力低下而致病。孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，而且在孕期即可通过
胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，并导致流产、早产、死胎、IUGR、胎膜早破等。有些病原
体造成的感染，在孕期只表现出阴道炎、宫颈等局部症状，常常不被患者所重视，而在
产后机体抵抗力低下时发病。
（2）外来感染由被污染的衣物、用具、各种手术器械、敷料等物品接触后引起感染。
常常与无菌操作不严格有关。产后住院期间探视者、陪伴者的不洁护理和接触，是引起
产褥感染的极其重要的来源，也是极容易疏忽的感染因素，应引起产科医师、医院管理
者和大众百姓的高度重视。
（3）感染病原体引起产褥感染的病原体种类较多，较常见者有链球菌、大肠杆菌、
厌氧菌等，其中内源性需氧菌和厌氧菌混合感染的发生有逐渐增高的趋势。①需氧性链
球菌是外源性感染的主要致病菌，尤其 B 族 β-溶血性链球菌（GBS）产生外毒素与溶
组织酶，有极强的致病力、毒力和播散力，可致严重的产褥感染。其临床特点为发热早
体温多超过 38℃，伴有寒战、心率加快、腹胀、纳差、恶心、子宫复旧不良，宫旁或附件
区疼痛，发展快者易并发菌血症、败血症。②大肠杆菌属，包括大肠杆菌及其相关的革
兰阴性杆菌、变形杆菌等，亦为外源性感染的主要致病菌之一，也是菌血症和感染性休
克最常见的病原体。在阴道、尿道、会阴周围均有寄生，平常不致病，产褥期机体抵抗力
低下时可迅速增殖而发病。③葡萄球菌属，主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金
黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起严重的伤口化脓性感染；表皮葡萄球菌存在
于阴道菌丛内，所致的感染较轻。值得注意的是葡萄球菌可产生青霉素酶而对青霉素耐
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药。④厌氧性链球菌，存在于正常阴道中，当产道损伤、机体抵抗力下降，可迅速大量
繁殖，并与大肠杆菌混合感染，其分泌物异常恶臭。⑤厌氧类杆菌属，包括脆弱类杆菌
产色素类杆菌等，为绝对厌氧的革兰阴性杆菌。此类细菌可加快血液凝固，易导致血栓
性静脉炎。⑥非结核性分枝杆菌，较为少见，但致病力极强、传染性强，可导致会阴切
口、剖宫产术腹部切口长期不愈，并通过接触传染使新生儿感染。⑦此外，由于卖淫、嫖
娼、吸毒等不良社会现象，使多种性传播疾病病原体如淋病双球菌、支原体、衣原体等病
原体引起的产褥感染有逐年上升的趋势。另外，梭状芽胞杆菌也可导致产褥感染，但较
少见。
机体对入侵的病原体的反应，取决于病原体的种类、数量、毒力以及机体自身的免
疫力。女性生殖器官具有一定的防御功能，任何削弱产妇生殖道和全身防御功能的因素
均有利于病原体的入侵与繁殖，如贫血、营养不良，各种慢性疾病如肝功能不良、妊娠
合并心脏病、糖尿病等等、临近预产期前性交、羊膜腔感染。
2.与分娩相关的诱因
（1）胎膜早破：完整的胎膜对病原体的入侵起有效的屏障作用，胎膜破裂导致阴
道内病原体上行性感染，是病原体进入宫腔并进一步入侵输卵管、盆腔、腹腔的主要原
因。如合并胎儿宫内窘迫者，胎儿排出粪便使羊水粪染，也是病原体的良好培养基之一
（2）产程延长、滞产、多次反复的肛查和阴道检查增加了病原体入侵的机会。
（3）剖宫产操作中无菌措施不严格、子宫切口缝合不当，导致子宫内膜炎的发生
率为阴道分娩的 20 倍，并伴随严重的腹壁切口感染，尤以分枝杆菌所致者为甚。
（4）产程中宫内仪器使用不当或次数过多、时间过长，如宫内胎儿心电监护、胎儿
头皮血采集等，将阴道及宫颈的病原体直接带入宫腔而感染。宫内监护超过 8h 者，产
褥病率可达 71%。
（5）各种产科手术操作（产钳助产、胎头吸引术、臀牵引等）、产道损伤、产前产
后出血、宫腔填塞纱布、产道异物、胎盘残留等等，均为产褥感染的诱因。
3.产褥期不良处理
产后产妇卧具不洁，床单、被褥更换不及时，以不洁液体擦洗阴部，探视者不更换
医裤即与产妇同床而坐或卧，过早性交等。

临床表现
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发热、腹痛和异常恶露是最主要的临床表现。由于机体抵抗力不同、炎症反应的程度、
范围和部位的不同，临床表现有所不同。根据感染发生的部位将产褥感染分为以下几种
类型：
1.急性外阴、阴道、宫颈炎
常由于分娩时会阴损伤或手术产、孕前有外阴阴道炎者而诱发，表现为局部灼热、
坠痛、肿胀，炎性分泌物刺激尿道可出现尿痛、尿频、尿急。会阴切口或裂伤处缝线嵌入
肿胀组织内，针孔流脓。阴道与宫颈感染者其黏膜充血水肿、溃疡、化脓，日久可致阴道
粘连甚至闭锁。如阴道前壁黏膜受压严重过久伴有感染，可使组织大片坏死脱落，形成
膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。病变局限者，一般体温不超过 38℃，病情发展可向上或宫旁
组织，导致盆腔结缔组织炎。
2.剖宫产腹部切口、子宫切口感染
剖宫产术后腹部切口的感染多发生于术后 3～5 天，局部红肿、触痛、组织侵入有明
显硬结，并有浑浊液体渗出，伴有脂肪液化者其渗出液可呈黄色浮油状，严重患者组
织坏死、切口部分或全层裂开，伴有体温明显升高，超过 38℃。
3.急性子宫内膜炎、子宫肌炎
为产褥感染最常见的类型，由病原体经胎盘剥离面侵犯至蜕膜所致者为子宫内膜
炎，侵及子宫肌层者为子宫肌炎，两者常互相伴随。临床表现为产后 3～4 天开始出现
低热、下腹疼痛及压痛、恶露增多且有异味，如早期不能控制，病情加重出现寒战、高热、
头痛、心率加快、白细胞及中性粒细胞增高，有时因下腹部压痛不明显及恶露不一定多
而容易误诊。当炎症波及子宫肌壁时，恶露反而减少，异味亦明显减轻，容易误认为病
情好转。感染逐渐发展可于肌壁间形成多发性小脓肿，B 超显示子宫增大复旧不良、肌
层回声不均并可见小液性暗区，边界不清。如继续发展，可导致败血症甚至死亡。
4.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
多继发于子宫内膜炎或宫颈深度裂伤，病原体通过淋巴道或血行侵及宫旁组织，
并延及输卵管及其系膜。临床表现主要为一侧或双侧下腹持续性剧痛，妇检或肛查可触
及宫旁组织增厚或有边界不清的实质性包块，压痛明显，常常伴有寒战和高热。炎症可
在子宫直肠窝积聚形成盆腔脓肿，如脓肿破溃则向上播散至腹腔。如侵及整个盆腔，使
整个盆腔增厚呈巨大包块状，不能辨别其内各器官，整个盆腔似乎被冻结，称为“冰
冻骨盆”。
5.急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎
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炎症扩散至子宫浆膜层，形成盆腔腹膜炎，继续发展为弥漫性腹膜炎，出现全身
中毒症状：高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀、下腹剧痛，体检时下腹明显压痛、反跳痛。产
妇因产后腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。腹膜炎性渗出及纤维素沉积可引起肠粘连，常
在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，刺激肠管和膀胱导致腹泻、里急后重及排尿异常。如
病情不能彻底控制可发展为慢性盆腔炎。
6.血栓性静脉炎
细菌分泌肝素酶分解肝素导致高凝状态，加之炎症造成的血流淤滞静脉脉壁损伤，
尤其是厌氧菌和类杆菌造成的感染极易导致两类血栓性静脉炎。研究显示妊娠期抗凝蛋
白缺陷与静脉血栓栓塞的形成密切相关，先天性抗凝蛋白如蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ
的缺陷为其因素之一。常见的发生部位有盆腔、下肢和颅内等。
（1）盆腔血栓性静脉炎常累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及下腔静
脉，多为单侧，多发生在产后 1～2 周，与产妇血液呈高凝状态和产后卧床过久有关。
临床表现为继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，且反复发作，可持续数周，诊断有一定
的困难。
（2）下肢血栓性静脉炎病变多位于一侧股静脉和腘静脉及大隐静脉，表现为弛张
热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状包块，血液循环受阻，下肢水肿，
皮肤发白，称为股白肿。可通过彩色多普勒超声血流显像检测出。
（3）颅内血栓性静脉炎预计每 10 万例分娩中，发生中风的危险性为 13.1 人次，
发生颅内静脉血栓的危险性为 11.6 人次，其密切相关因素为：剖宫产，水、电解质、酸
碱平衡紊乱，妊高征。MRI 和经颅彩色多普勒有助于诊断。
7.脓毒血症及败血症
病情加剧细菌进入血液循环引起脓毒血症、败血症，尤其是当感染血栓脱落时可致
肺、脑、肾脓肿或栓塞死亡。

检查
查血尿常规、CRP、ESR 则有助于早期诊断。急性期取分泌物做鉴定病原体种类对确
诊和治疗极其重要，可在消毒阴道与宫颈后，用棉拭子通过宫颈管取宫腔分泌物，为
保证标本的可靠性，需在拭子外面加一套管。另外还可经阴道后穹隆穿刺取直肠子宫陷
凹分泌物或脓液。检测方法有三种：
1.病原体培养和药物敏感试验
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对治疗极有参考价值，但注意厌氧菌培养时应在厌氧培养基中培养。
2.分泌物涂片检查
对淋球菌或厌氧菌感染有一定的参考意义。
3.病原体抗原抗体检测
可采用相应免疫试剂盒进行快速检测。
通过仔细全面体检，双合诊及三合诊，可触及增粗的输卵管或盆腔脓肿包块，诊
断不难。必要时可进行 B 超、彩色多普勒、CT、MRI 等对其炎性包块、脓肿进行定性定位检
测。近年来非介入性检查如多普勒彩色超声、CT 及磁共振成像，已逐渐取代了静脉造影
并已广泛应用。

诊断
凡是产后出现持续性发热、局部红肿、压痛、恶露异常者，应考虑产褥感染的存在。
并详细询问病史，认真进行全身及局部体检注意有无引起感染的诱因，排除可致产褥
病率的其他因素或切口感染等。

鉴别诊断
应与上呼吸道感染、急性肾盂肾炎、急性乳腺炎等感染相鉴别。

治疗
应积极处理，切勿耽搁时机，否则病情加剧随时可致患者中毒性休克、多脏器功能
衰竭而死亡。治疗原则是抗感染，辅以整体护理、局部病灶处理、手术或中药等治疗。
1.一般治疗
半卧位以利脓液流于陶氏腔，使之局限化。进食高蛋白、易消化的食物，多饮水，
补充维生素、纠正贫血、水电解质紊乱。发热者以物理退热方法为主，高热者酌情给予
50～100mg 双氯灭痛栓塞肛门退热，一般不使用安替比林退热，以免体温不升。重症患
者应少量多次输新鲜血或血浆、白蛋白，以提高机体免疫力。
2.药物治疗
（1）抗感染治疗首选广谱高效抗生素，如青霉素、氨苄青霉素、头孢类或喹喏酮类
抗生素等，必要时进行细菌培养及药物敏感试验，应用相应的有效抗生素。近年来由青
霉素派生合成的广谱抗生素羟氨苄青霉素与 β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，其效率显
著高于普通的青霉素。同时应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题，可采用甲硝唑
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替硝唑抗厌氧菌治疗。对于青霉素过敏者，可采用克林霉素，克林霉素对厌氧菌亦有较
好的抗菌作用。病情危重者可短期加用肾上腺皮质激素，以提高机体的应急能力。
（2）血栓性静脉炎的治疗以往发生过血栓栓塞性疾病的妇女，妊娠过程中静脉血
栓的发生率为 4%～15%。因此，对既往有血栓栓塞史，特别是有易栓倾向的妇女（蛋白
C、蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ缺陷），整个孕期应给予肝素预防治疗，并监测 APTT。产后在抗
感染同时，加用肝素，维持 4～7 日。亦可加用活血化瘀中药以及溶栓类药物。如化脓性
血栓不断扩散，可结扎卵巢静脉、髂内静脉，或切开病灶静脉直接取出栓子，严密观察
血栓的发展变化，防止肺栓塞的发生，妊娠期及产褥期合并静脉血栓，经过正确诊断
并积极治疗，通常预后较好。
（3）尿激酶尿激酶为近年治疗血栓栓塞的有效药物，它可直接催化纤溶酶原转化
成纤溶酶，降解已形成的纤维蛋白，发挥溶栓作用。溶栓治疗强调尽量早期进行，因为
新鲜血栓较易溶解，同时可减轻组织的不可逆性缺血性损害。由于各种溶栓药物均有引
起出血的危险，因此孕期溶栓应谨慎，在溶栓治疗的 24 小时内应避免其他创伤性操作
或手术。溶栓同时给予抗凝治疗，可以有效地预防血管再度闭塞的发生。对有抗凝禁忌
的患者，或有下肢血栓广泛形成，出现肺栓塞的危险时，可采用手术取栓。
3.手术治疗
（1）局部病灶的处理 有宫腔残留者应予以清宫，对外阴或腹壁切口感染者可采
用物理治疗，如红外线或超短波局部照射，有脓肿者应切开引流，盆脓肿者行阴道后
穹隆穿刺或切开引流。并取分泌物培养及药物敏感试验。
（2）严重的子宫感染经积极的抗感染治疗无效，病情继续扩展恶化者，尤其是出
现败血症、脓毒血症者，应果断及时地行子宫全切术或子宫次全切除术，以清除感染源
拯救患者的生命，切不可为保留子宫而贻误时机。

预后
1.急性产褥感染治疗不及时，或产妇抵抗力差，则会发生败血症、脓毒血症、感染
中毒性休克，危及产妇生命。
2.如治疗不彻底，急性感染可以变成慢性，盆腔内可能遗留有慢性炎症，如器官
粘连或输卵管堵塞等。

预防
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加强围生期卫生宣教，保持全身及外阴清洁，妊娠晚期避免性交，加强营养，孕
期适当活动，增强体质，有外阴阴道炎和宫颈炎者应及早治疗。临产前注意避免胎膜早
破，产程异常者要及早处理，避免滞产、产道损伤、产后出血等引起感染的诱因。接产中
严格无菌操作，正确掌握手术指征。产后严密观察，对可能发生产褥感染者，应预防应
用抗生素。产后控制探视者的数量和时间，对陪护者进行必要的医学指导。

产后发热、局部红肿热痛、恶露异常

产褥感染

一般治疗 药物治疗 手术治疗

半卧位 抗生素
营养支持 局部病灶切除术
抗凝治疗 子宫（次）全切除术