(2020 V4) NCCN指南：非小细胞肺癌（中文）

NCCN 肿瘤临床实践指南 (NCCN Guidelines®)
非小细胞肺癌
版本 4.2020—2020 年 5 月 15 日
NCCN.org
NCCN 患者指南 ®
继续
NCCN Guidelines Version 4.2020 NCCN Guidelines Index
Table of Contents
Non-Small Cell Lung Cancer Discussion
肺癌预防和筛查
• 肺癌是一种独特的疾病，主要病原体是一种成瘾性产品，由工业制造和推广。大约 85% 至 90% 的病例是由自愿或非自愿（二手烟）吸烟引起的。降
低肺癌死亡率需要制定有效的公共卫生政策以防止开始吸烟、美国食品药品监督管理局 (FDA) 对烟草产品的监督和其他烟草控制措施。
• 持续吸烟与第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他与烟草相关的医疗状况、生活质量下降和生存率降低有关。
• 来自普外科医生关于主动吸烟的报告（http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/executivesummary.pdf）和二手烟显示都会
导致肺癌。证据显示，与吸烟者一起生活相关的二手烟暴露导致肺癌风险增加 20%-30%（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/).
应告知每个人烟草消费和暴露于烟草烟雾所造成的健康后果、成瘾性和致命威胁，并应在适当的政府层面考虑采取有效的立法、行政、行政或其他措
施，以保护所有人员不暴露于烟草烟雾（www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/).
• 使这一问题进一步复杂化的是，肺部致癌物的递送系统还含有高度成瘾性的物质——尼古丁。降低肺癌死亡率将需要广泛实施医疗保健研究和质量机
构 (AHRQ) 指南（http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/index.html）识别、咨询
和治疗有尼古丁习惯的患者。
• 当前或既往吸烟者有发生肺癌的显著风险；化学预防药物尚未
为这些患者确定。在可能的情况下，应鼓励这些患者入组化学预防试验。
• 建议在选择的高危吸烟者和既往吸烟者中使用低剂量 CT (LDCT) 进行肺癌筛查（见 NCCN 肺癌筛查指南）。
• 参见 NCCN 戒烟指南。
Table of Contents
临床表现风险评估 b
患者因素
• 年龄
• 吸烟史
• 既往癌症史
• 家族史实性结节见随
• 职业暴露访（图 2）
• 其他肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病 [COPD]、肺纤维
意外发现疑似肺癌 • 多学科
化）
结节评价 a
• 暴露于传染性病原体（例如，真菌感染、结核病的流
• 戒烟咨询
行区域）或提示感染的风险因素或病史（例如，免疫亚实性结节
抑制、吸入、传染性呼吸道见随访
症状）（图 3）
c,
放射学因素
d
• 肺结节的大小、形状和密度
• 相关的实质异常（例如，瘢痕形成或疑似炎性改
变）
• PET 成像上的氟脱氧葡萄糖 (FDG) 亲和力
肺结节在
无症状，高危 NCCN 肺癌筛查指南
在肺部检测到患者
LDCT 癌症筛查
包括胸外科医生、胸部放射科医生和肺科医生在内的多学科评价，以确定癌症诊断的可能性和最佳诊断或随访策略。
Table of Contents
Non-Small Cell Lung Cancer
b 风险计算器可用于量化个体患者和放射学因素，但不能取代在肺癌诊断方面具有丰富经验的多学科诊断团队的评价。
c 见诊断评价原则 (DIAG-A 1/3)。
Discussion
d 最重要的放射学因素是与以前的影像学研究相比的变化或稳定性。
Table of Contents
结果遵循 UPc,d,g,h
<6 mm 无常规随访
6–12 个月时的 CT 稳定考虑 CT
低风险 6–8 mm
18–24 个月
时
>8 mm 考虑 3 个月时的 CT、

PET/CT、i、j 或活检
偶然发现：胸
部 CT 显示实
性结节
<6 mm 12 个月时 CT 稳定无常规随访
（可选）
高风险 f 6–12 个月时的 CT 稳定重复 CT

6–8 mm
18–24 mo
>8 mm 考虑 3 个月时的 CT、

PET/CT、i、j 或活检
i PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。阳性 PET 结果定义为肺结节的标准摄取值 (SUV) 大于基线纵隔血池。阳

性 PET 扫描结果可能由感染或炎症引起，包括无肺癌伴局部感染、存在
c 见诊断评价原则 (DIAG-A 1/3)。肺癌伴相关（例如，梗阻后）感染，存在肺癌伴相关炎症（例如，淋巴结、肺实质、
d 最重要的放射学因素是与以前的影像学研究相比的变化或稳定性。胸膜）。小结节、低细胞密度（非实性结节或毛玻璃样密度 [GGO]）或 FDG 低肿瘤
e 低风险 = 吸烟史或其他已知风险因素极少或不存在。
亲和力（例如，原位腺癌 [之前称为支气管肺泡癌]、类癌）可能会导致 PET 扫描假
f 高风险 = 吸烟史或其他已知风险因素。已知的风险因素包括一级亲属的肺癌史；暴露于石棉、氡或铀。
g 非实性（毛玻璃样）结节可能需要更长时间的随访以排除惰性腺癌。阴性。
h 改编自 Fleischner 学会指南：MacMahon h,Naidich DP,Goo JM,et al.CT 图像上检测到的偶发肺结 j 患者在任何非手术治疗前需要组织确认肺癌。
节的管理指南：来自 Fleischner 协会 2017。放射学 2017;284:228-243. 建议进行多学科评价，至少包括介入放射学、胸外科和介入肺科，以确定最安全和最
© 北美放射学会。Fleischner 协会指南没有指导是否需要造影剂或 LDCT 是否适当。首选 LDCT，除非有理由进行对比增强以获得更好的诊断分辨有效的方法，或提供共识，即活检风险太大或困难，并且患者可以在没有组织确认的
率。
情况下继续治疗。（IJsseldijk MA,Shoni M,Siegert C,et al.立体定向放射治疗临
Table of Contents
结果遵循 UPc,d,g,h
孤立性纯磨玻 <6 mm 无常规随访
璃结节在 6-12 个月时进行 CT，以确认固体成
≥6 mm 分无生长或变化，然后每 2 年进行一次
CT，直至 5 年
偶然发现：孤立性部
胸部 CT 显分实性结 <6 mm 无常规随访
示亚实性结节
• 3-6 个月时进行 CT，以确认固体无生长或变化
节 ≥6 mm 组件，然后每年 CT 一次，持续 5 年
• 如果固体成分≥6 mm，考虑 PET/CTi,j 或活检
• 3-6 个月时的 CT
<6 mm 如果稳定，考虑在 2 年和 4 年时进行 CT
多发亚实
性结节 • 3-6 个月时的 CT
• 基于最可疑结节的后续治疗
≥6 mm
i PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。阳性 PET 结果定义为肺结节的 SUV 大于基线纵隔血池。阳性 PET 扫描结

果可能由感染或炎症引起，包括无肺癌伴局部感染、存在肺癌伴相关（例如，后阻塞性）感染以及存在肺癌伴
相关炎症（例如，淋巴结、肺实质、胸膜）。小结节、低细胞密度（非实性结节或 GGO）或 FDG 的低肿瘤亲
和力（例如，原位腺癌 [之前称为支气管肺泡癌]、类癌）可导致 PET 扫描假阴性。
j 患者在任何非手术治疗前需要组织确认肺癌。
建议进行多学科评价，至少包括介入放射学、胸外科和介入肺科，以确定最安全和最
c 见诊断评价原则 (DIAG-A 1/3)。有效的方法，或提供共识，即活检风险太大或困难，并且患者可以在没有组织确认的
d 最重要的放射学因素是与以前的影像学研究相比的变化或稳定性。情况下继续治疗。（IJsseldijk MA,Shoni M,Siegert C,et al.立体定向放射治疗临
g 非实性（毛玻璃样）结节可能需要更长时间的随访以排除惰性腺癌。
床诊断或活检证实的早期 NSCLC 后的生存率：系统综述和荟萃分析。J Thorac Oncol
h 改编自 Fleischner 学会指南：MacMahon h,Naidich DP,Goo JM,et al.CT 图像上检测到的偶发肺结
节的管理指南：来自 Fleischner 协会 2017。放射学 2017;284:228-243. 2019;14:583-595.）
© 北美放射学会。Fleischner 协会指南没有指导是否需要造影剂或 LDCT 是否适当。首选 LDCT，除非有理由进行对比增强以获得更好的诊断分辨
率。
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诊断评价原则
• 临床高度怀疑 I 期或 II 期肺癌（基于风险因素和放射学表现）的患者不需要活检
术前。
活检增加了时间、成本和操作风险，可能不需要用于治疗决策。
如果强烈怀疑可通过组织芯活检确诊的非肺癌诊断或
细针抽吸 (FNA)。
如果术中诊断似乎困难或风险很大，则术前活检可能是适当的。
如果尚未获得术前组织诊断，则有必要进行术中诊断（即，楔形切除术、穿刺活检）
肺叶切除术、双肺叶切除术或肺切除术前。
• 支气管镜检查最好在计划的手术切除过程中进行，而不是作为单独的操作。
手术切除前需要进行支气管镜检查（见 NSCL-2）。
手术前的治疗决策可能不需要单独的支气管镜检查，并增加时间、成本和操作风险。
如果中心肿瘤需要对活检、手术计划（例如，潜在的袖状切除）或术前气道准备（例如，取芯阻塞性病变）进行切除前评估，则术前支气管镜检查可能是
适当的。
• 对于大多数临床 i 期或 II 期肺癌患者（见 NSCL-2），建议在手术切除前进行侵袭性纵隔分期。
患者最好接受侵入性纵隔分期（纵隔镜检查），作为计划切除前的初始步骤（同一麻醉程序期间），而不是作为单独的程序。对于接受支气管内超声
(EBUS)/内镜超声 (EUS) 分期的患者，如果现场快速细胞学判读不可用，则可能需要单独的程序进行评价。
单独的分期程序增加了时间、成本、护理协调、不便和额外的麻醉风险。
术前侵袭性纵隔分期可能适用于临床高度怀疑 N2 或 N3 淋巴结疾病或术中细胞学或冷冻切片分析不可用时。
• 在疑似非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者中，许多技术可用于组织诊断。
应常规提供的诊断工具包括：
 痰细胞学检查
 支气管镜检查伴活检和经支气管针吸 (TBNA)
 图像引导经胸廓针芯活检（首选）或 FNA
 胸腔穿刺术
 纵隔镜检查
 电视辅助胸外科手术 (VATS) 和开放性手术活检
为活检提供重要附加策略的诊断工具包括：
 EBUS 引导的活检
 EUS 引导活检
Table of Contents
 导航支气管镜检查
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诊断评价原则
• 个体患者的首选诊断策略取决于肿瘤的大小和位置、是否存在纵隔或远处疾病、患者特征（如肺部病理和/或其他显著合并症）以及当地经验和专
业知识。
选择最佳诊断步骤时需要考虑的因素包括：
 预期诊断率（灵敏度）
 诊断准确性，包括特异性，尤其是阴性诊断研究的可靠性（即，真阴性）
 用于诊断和分子检测的足够体积的组织标本
 手术的侵入性和风险
 评价效率
– 手术的可及性和及时性
– 同时进行分期是有益的，因为它避免了额外的活检或操作。最好对赋予最高分期的病理进行活检（即，对疑似转移或纵隔淋巴结而非肺部病变
进行活检）。因此，在临床高度怀疑侵袭性晚期肿瘤的情况下，PET 成像通常最好在选择诊断活检部位之前进行。
 现有技术和专业知识
 PET 成像显示拟定活检部位肿瘤存活
应由胸部放射科医生、介入放射科医生和胸外科医生决定疑似 I 期至 III 期肺癌的最佳诊断步骤，这些医生将其实践的很大一部分用于胸部肿瘤。多学
科评价还应包括具有先进支气管镜诊断技术专业知识的肺科医生或胸外科医生。
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诊断评价原则
首选侵入性最小、诊断率最高的活检作为首次诊断研究。
 中央型肿块和可疑支气管内受累者应行支气管镜检查。
 外周（外三分之一）结节患者可能受益于导航支气管镜检查、径向 EBUS 或经胸廓针吸 (TTNA)。
 疑似淋巴结病变的患者应通过 EBUS、EUS、导航支气管镜检查或纵隔镜检查进行活检。
– EBUS 可进入淋巴结站 2R/2L、4R/4L、7、10R/10L 和其他肺门淋巴结站（如有必要）。
– 临床（PET 和/或 CT）阳性纵隔中恶性肿瘤 EBUS-TBNA 阴性应接受后续治疗
手术切除前纵隔镜检查。
– 如果临床上可疑，EUS 引导的活检可额外进入第 5、7、8 和 9 站淋巴结。
– TTNA 和前纵隔切开术（即 Chamberlain 手术）提供了进入前纵隔的额外入路（工作站 5 和 6）
淋巴结（如果临床上可疑）。如果 TTNA 因靠近主动脉而无法进行，也可选择 VATS 活检。
 EUS 还提供了进入左侧肾上腺的可靠通路。
 伴有胸腔积液的肺癌患者应进行胸腔穿刺和细胞学检查。初次胸腔穿刺术细胞学检查阴性并不排除胸膜受累。在开始根治性治疗前，应考虑对
胸膜进行额外的胸腔穿刺术和/或胸腔镜评价。
 如果可行，疑似有孤立性转移性疾病部位的患者应进行该部位的组织确认。
 如果可行，疑似患有转移性疾病的患者应通过其中一个转移部位进行确认。
 可能有多个部位转移性疾病的患者——基于强烈的临床怀疑——应进行原发部位的活检
如果对转移部位进行活检在技术上存在困难或风险很大，则为肺部病变或纵隔淋巴结。
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NSCLC 的病理初始评价临床分期

诊断见预处理
IA 期，外周 (T1abc，N0)
评价 (NSCL-2)
IB 期，外周 (T2a，N0)；
• 病理学审查 I 期，中心 (T1abc-T2a，N0)；II 期见预处理
• H&P（包括体能状态 + 体重 (T1abc-T2ab，N1；T2b，N0)；IIB 期评价 (NSCL-3)
减轻）b (T3，N0) e；IIIA 期 (T3，N1)
• 胸部和上腹部 CT 造影， IIBf 期（T3 浸润性，N0）；见预处理
包括肾上腺 IIIAf 期（T4 扩展，N0-1；T3，N1；T4，N0-1）评价 (NSCL-5)
• CBC，血小板
• 化学特征 IIIAf 期 (T1-2，N2)；IIIB 期 (T3，N2) 见预处理
评价 (NSCL-8)
• 戒烟建议，见预处理
咨询和药物治疗单独的肺结节（IIB、IIIA、IV 期）评价 (NSCL-8)
使用 5a 框架：
询问、建议、评估，见治疗
非小细多发性肺癌 (NSCL-10)
胞肺癌
协助，安排
http://www.ahrq.gov/clini IIIBf 期 (T1-2，N3)；IIIC 期 (T3，N3) 见预处理
评价 (NSCL-12)
c/ tobacco/5steps.htm
• 综合姑息治疗（见 NCCN 姑
IIIBf 期 (T4，N2)；IIIC 期 (T4，N3) 见预处理
息治疗指南）评价 (NSCL-13)
• 关于帮助老年人最佳评估和管 IVA (M1a) c 期（胸腔或心包积液）见预处理
理的工具，请参见 NCCN 老年评价 (NSCL-13)
人肿瘤指南
IVA 阶段 (M1b) c 见预处理
评价 (NSCL-14)
IVB (M1c) c 期播散性转移参见全身

治疗 (NSCL-18)
b 加强虚弱或老年评估可更好地预测治疗方式（尤其是手术）后的并发症。尚未建立首选的虚弱评估系
a 见病理学审查原则 (NSCL-a)。
Table of Contents
统。 Non-Small Cell Lung Cancer
c Temel JS、Greer JA、Muzikansky A 等人以下患者的早期姑息治疗
d 基于胸部 CT：外周 = 肺外三分之一；中心 = 内二 Discussion
肺的三分之一。
转移性非小细胞肺癌。N Engl JMed 2010;363:733-742. e T3、N0 与大小或卫星结节有关。
f 对于考虑为 Ⅱb 期和 Ⅲ 期肿瘤的患者，通常考虑一种以上的治疗方式（手术、放射治疗或化
疗），应进行多学科评估。
Table of Contents
临床评估治疗前评价初始治疗
手术探查切除 +
参见佐剂
可操作纵隔淋巴结清扫或治疗
系统性淋巴结采样 (NSCL-4)
纵隔淋巴结
阴性
确定性 RT 包括立体定向
消融放疗 (SABR) l,m,n
• 肺功能检查 (PFT)（如果
之前未进行）医学
• 支气管镜检查
（术中首选）不能操作的
IA 期
（外周 T1abc，N0） • 考虑病理性纵隔淋巴结评
估 h，i
• FDG PET/CT 扫描（如果没
有参见 IIIA/IIIB 期 (NSCL-8)
既往已完成）纵隔淋巴结或 IIIB/IIIC 期 (NSCL-12)
阳性
g 检测未按优先顺序列出，取决于临床情况、机构流程和资源的明智使用。确认。
h 评价方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、
EUS 和 CT 引导下活检。临床（PET 和/或 CT）阳性纵隔中恶性肿瘤阴性的 EBUS-
TBNA 应在手术切除前接受后续纵隔镜检查。
i 当这些淋巴结为
< 1 cm 的实体瘤和 < 3 cm 的纯非实体瘤 CT 和 PET 阴性。
因此，在这些情况下，切除前病理性纵隔评估是可选的。
j PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。远处转移的阳性 PET/CT 扫描结果需要病理学或其他放射学确认。
如果纵隔 PET/CT 扫描阳性，淋巴结状态需要病理
Table of Contents
k 见手术治疗原则 (NSCL-B)。
l 见放射治疗原则 (NSCL-C)。
m 图像引导热消融是所选患者的一种选择。
n 患者在任何非手术治疗前需要组织确认肺癌。建议进行多学科评价，至少包括介入放射学、胸外科和
介入肺科，以确定最安全和最有效的方法，或提供共识，即活检风险太大或困难，并且患者可以在没
有组织确认的情况下继续治疗。（IJsseldijk MA,Shoni M,Siegert C,et al.立体定向放射治疗临床
诊断或活检证实的早期 NSCLC 后的生存率：系统综述和荟萃分析。J Thorac Oncol 2019;14:583-
595.)
Table of Contents

手术探查
和 resectionk,p +
参见佐剂
可操作纵隔淋巴结清扫或系统性治疗 (NSCL-4)
淋巴结采样
纵隔阴性
考虑辅助治疗
• PFT（如果之前没有
节点确定性 RT 高危 IB–IIBr 期
IB 期（外周 T2a，完成） N0
包括 SABRl，n 的化疗 q
N0） • 支气管镜检查
医学上不可
I 期（中心 • 病理性纵隔淋巴结评价 h
T1abc–T2a，手术
N0）
II 期（T1abc–2ab， • FDG PET/CT 扫描 j（如果确定性 Durvalumabs,t
N1；T2b，N0）之前未进行） N1 放化疗（1 类）（仅
IIB 期 (T3，N0) e • 对比脑部 MRI III 期）
IIIA 期 (T3，N1) （II 期、IIIA 期）纵隔阳性参见 IIIA/IIIB 期 (NSCL-8)
（IB 期 [可选]）
e T3、N0 与大小或卫星结节有关。节点或 IIIB/IIIC 期 (NSCL-12)
g 检测未按优先顺序列出，取决于临床情况、机构流程和资源的明智使用。或活检证实的早期 NSCLC 后的生存率：系统综述和荟萃分析。J Thorac Oncol 2019;14:583-
h 评价方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、 595.)
EUS 和 CT 引导下活检。临床（PET 和/或 CT）阳性纵隔中恶性肿瘤阴性的 EBUS-
TBNA 应在手术切除前接受后续纵隔镜检查。
j PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。PET/CT 扫描阳性
远处转移的发现需要病理或其他放射学证实。如果纵隔 PET/CT 扫描阳性，淋巴结
状态需要病理证实。
n 患者在任何非手术治疗前需要组织确认肺癌。建议进行多学科评价，至少包括介入放射学、胸外科和
介入肺科，以确定最安全和最有效的方法，或提供共识，即活检风险太大或困难，并且患者可以在没有
组织确认的情况下继续治疗。（IJsseldijk MA,Shoni M,Siegert C,et al.立体定向放射治疗临床诊断
Table of Contents
o 如果无法进行 MRI，则进行头部 CT 造影。

p 手术评估后，可能接受辅助化疗的患者可接受诱导化疗作为替代治疗。
q 参见新辅助和辅助治疗 (NSCL-D) 的化疗方案。
r 高危因素的例子可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤 [不包括高分化神经内分泌肿瘤]）、血
管侵犯、楔形切除、肿瘤 > 4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明 (Nx)。这些因素可能不是独立的
适应症，在确定辅助治疗时可考虑
化疗。
参见与放射治疗联合使用的化疗方案 (NSCL-E)。
不建议将 Durvalumab 用于确定性手术切除后的患者。
Table of Contents
手术发现辅助治疗
边缘阴性 (R0) u 观察
IA 期 (T1abc，N0) 重新检测（首选）
边缘阳性 (R1,R2) u or
RTl（2B 类）
观察或
边缘阴性 (R0) u
高危患者的化疗
IB 期 (T2a，N0) IIA 期再切除（首选）±化疗 q,v
(T2b，N0) 边缘阳性 (R1,R2) u or
RTl±化疗 q（IIA 期化疗）
边缘阴性 (R0) u 化疗 q（1 类）
再切除 + 化疗 q
监督
IIB 期 (T1abc–T2a，N1) R1u or
(NSCL-16)
IIB 期 (T3，N0；T2b，N1) 放化疗 l（序贯或并发）
边缘阳性再切除 + 化疗 q 或
R2u 同步放化疗
化疗 q（1 类）
or
边缘阴性 (R0) u 序贯化疗 q + RTl（仅 N2）
放化疗 l（序贯或并发）
R1u
IIIA 期 (T1–2，N2；T3，N1)
边缘阳性
IIIB 期 (T3，N2)
R2u 同步放化疗
r 高危因素的例子可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤 [不包括高分化神经内分泌肿瘤]）、血
管侵犯、楔形切除、肿瘤 > 4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明 (Nx)。这些因素可能不是独立的参见与放射治疗联合使用的化疗方案 (NSCL-E)。
适应症，在确定辅助化疗治疗时可考虑。 u R0 = 无残留肿瘤，R1 = 显微镜下残留肿瘤，R2 = 肉眼下残留肿瘤。
Table of Contents
v 在评价是否需要佐剂时，尺寸增加是一个重要变量 Discussion
化疗。
Table of Contents
临床治疗前评价临床评价
评估
上沟瘤参见治疗 (NSCL-6)
胸壁参见治疗 (NSCL-7)
• PFT（如果之前未进行）
• 病理性纵隔淋巴结评价 h 近端气道
参见治疗 (NSCL-7)
• 对比脑部 MRI
Ⅱb 期（T3 浸润，N0）Ⅲa • 脊柱对比 MRI + 或纵隔
期（T4 扩展，
N0–1；T3，N1；T4，胸廓入口，用于紧贴脊柱或锁骨下
IIIA 期 (T4，N0-1) 参见治疗 (NSCL-7)
N0–1）血管的上沟病变
• FDG PET/CT 扫描（如果之前未进行）
不可切除疾病参见治疗 (NSCL-7)
参见转移受限部位 (NSCL-14) 或
转移性疾病远处转移 (NSCL-17) 的治疗

h 评价方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、EUS 和 CT 引导下活检。临床（PET 和/或 CT）阳性纵隔中恶性肿瘤阴性的 EBUS-TBNA 应在手术切除前接受后续纵隔镜检查。
j PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。远处转移的阳性 PET/CT 扫描结果需要病理学或其他放射学确认。如果 PET/CT
纵隔扫描阳性，淋巴结状态需要病理证实。
Table of Contents
临床表现初始治疗辅助治疗
上部
术前同步放化疗
沟瘤手术 + 化疗监督
（T3 侵袭， q (NSCL-16)
N0–1）
手术 + 监督
手术再评价，包括可切除
化疗 q (NSCL-16)
术前同步放化疗有或无造影剂的胸
可能可切除部 CT±PET/CT
完全确定性 RTl 监督
不可切除 + 化疗
上沟瘤（T4 扩 (NSCL-16)
展，N0-1）
不可切除确定性并发 Durvalumabs,t 监督

放化疗（1 类） (NSCL-16)
Table of Contents
Discussion
Table of Contents
临床初始治疗辅助治疗
报告
边缘化疗 q 监督
阴性 (R0) u (NSCL-16)
再切除 + 化疗 q 或
Surgeryk（首选）放化疗 l
R1u 监督
（顺序或并发）
(NSCL-16)
胸壁，近端气
边缘阳
道，
性
或纵隔 or 再切除 + 化疗 q 监督
（T3 侵袭，N0–1 可切除 R2u or (NSCL-16)
的 T4 延伸，N0–1）同步放化疗
边缘监督
IIIA 期 (T4，N0-1) 观察
手术再评阴性 (R0) u (NSCL-16)
同步放化疗 q
价，包括胸
部 CT± 外科学
PET/CT
边缘阳性重新决定监督
(R1,R2) u (NSCL-16)
IIIA 期 (T4，N0-1) 确定性并发 Durvalumabs,t 监督

不可切除放化疗（1 类）（1 类） (NSCL-16)
Table of Contents
参见与放射治疗联合使用的化疗方案 (NSCL-E)。Non-Small Cell Lung Cancer
Discussion
u R0 = 无残留肿瘤，R1 = 显微镜下残留肿瘤，R2 = 肉眼下残留肿瘤。
w 如果放化疗作为初始治疗，考虑 RT 加量。
Table of Contents
临床治疗前评价纵隔活检结果
评估和可切除性
见治疗
N2、N3 淋巴结阴性
T1–3、N0–1 (NSCL-9)
N2 淋巴结阳性，M0 参见治疗 (NSCL-9)
IIIA 期 (T1–2，N2) • 病理性纵隔淋巴结评价 h
IIIB 期 (T3、N2) • FDG PET/CT 扫描（如果之前未进行）
N3 淋巴结阳性，M0 参见 IIIB 期 (NSCL-12)
转移性疾病远处转移 (NSCL-17) 的治疗
单独的肺结节，同一肺叶
参见治疗 (NSCL-10)
(T3，N0–1) 或同侧
• PFT（如果之前未进行）非初级叶 (T4，N0–1)
• 病理性纵隔淋巴结评价 h IVA 阶段 (N0，M1a)：
单独肺 • 对比脑部 MRI 对侧肺参见治疗 (NSCL-10)
结节 • FDG PET/CT 扫描（如果之前未进行）（孤立性结节）
（IIB、IIIA、IV 期）
胸外远处转移 (NSCL-17) 的治疗
转移性疾病
h 评价方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、EUS 和 CT 引导下活检。临床（PET 和/或 CT）阳性纵隔中恶性肿瘤阴性的 EBUS-TBNA 应在手术切除前接受后续纵隔镜检查。

Table of Contents
纵隔扫描阳性，淋巴结状态需要病理证实。 Discussion
Table of Contents
纵隔活检初始治疗辅助治疗

结果
手术切除
+ 纵隔淋巴结
T1–3, N0–1 结果表，p 淋巴结清扫或系统参见辅助治疗 (NSCL-4)
（含 T3 同叶性淋巴结采样
多发结节）
参见根据的治疗
医学至临床分期 (NSCL-3)
不能操作
确定性并发 Durvalumabs,t 监督
T1–2, T3 放化疗（1 类）（1 类） (NSCL-16)
（除外
侵袭性）， or 无明显 Surgeryk±RTl（如果未给出）
N2 淋巴结阳
性，M0 诱导化疗 q,x±RTl 进展 RTl（如未给药）±化疗 q
本地
进展远处转移 (NSCL-17) 的治疗
全身性
T3
（入侵），确定性并发 Durvalumabs,t 监督
N2 淋巴结阳放化疗（1 类） (NSCL-16)
性，M0
Table of Contents
l 见放射治疗原则 (NSCL-C)。 Non-Small Cell Lung Cancer
p 手术评估后，可能接受辅助化疗的患者可接受诱导化疗作为替代治疗。
Discussion
x 胸部 CT 造影和/或 PET/CT 评价进展。
Table of Contents
临床表现辅助治疗
化疗 q 监督
N0–1 (NSCL-16)
单独肺化疗 q（1 类）
同叶结节
(T3，N0–1)，或 Surgeryk,p 边缘阴性 or 监督
同侧非原发性 (R0)u 序贯化疗 q + RTl (NSCL-16)
叶 (T4，N0–1)
N2 放化疗 l（sequentialq 监督
R1u 或并发） (NSCL-16)
边缘阳
性
R2u 并发 l,
监督
放化疗 s (NSCL-16)
IVA 阶段 (N0，
按两主肺论治
M1a)：参见评价 (NSCL-1)
对侧肺
肿瘤，如果两者均可治愈
（孤立性结节）
疾病
肺癌（基于胸外见转移性疾病的全身治疗 (NSCL-18)
疑似多发性
• 胸部增强 CT
活检的存在- • FDG PET/CT 扫描见初始治疗
N0–1
（如果之前未进病理性纵隔 (NSCL-11)
胸部外无疾
证实的同步病变或病史行）j 淋巴结
病
肺癌）y,z • 对比脑部 MRI
见全身治疗
评价 h N2–3 用于转移性疾病
(NSCL-18)
h 评价方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、EUS 和 CT 引导下活检。临床（PET 和/或 CT）阳
性纵隔中恶性肿瘤阴性的 EBUS-TBNA 应在手术切除前接受后续纵隔镜检查。
j PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。远处转移的阳性 PET/CT 扫描结果需要病理学或其他放射学确认。
如果纵隔 PET/CT 扫描阳性，淋巴结状态需要病理证实。
Table of Contents
p 手术评估后，可能接受辅助化疗的患者可接受诱导化疗作为替代治疗。 Discussion
u R0 = 无残留肿瘤，R1 = 显微镜下残留肿瘤，R2 = 肉眼下残留肿瘤。
y 细胞类型不同的病变（如鳞状细胞癌、腺癌）可能是不同的原发性肿瘤。该分析可能受到小活检样
本的限制。但同一细胞类型的病灶不一定是转移灶。z 用于亚固体评价、后处理和管理相关指南
肺结节，请参见疑似肺癌结节的诊断评价 (DIAG-1)。
Table of Contents
临床初始治疗
报告
低风险
监督
出现症状观察结果 (NSCL-16)
多发性
病灶保留实质的切除术（首
出现症状的风险选）k、bb 或
高 a 可能的确定性辐射 l
无症状局部治疗 or
图像引导热消融
孤立性病变（异
多肺姑息化疗±局部姑息治
时性疾病）
癌症 (N0–1) 疗
无法进行确定或观察
性局部治疗
症状性
见转移性疾病的全身治
疗 (NSCL-18)
aa 可观察到出现症状风险较低的病灶（例如，生长缓慢的亚实性小结节）。但是，如果病灶出现症状或产生症状的风险高（例如，生长加速或固体成分增加或 FDG 摄取增加的亚固体结节，即使很小），应考虑
治疗。
bb 首选保留肺的切除术，但肿瘤分布和机构专业知识应指导个体治疗计划。应在多学科背景（即，手术、放射肿瘤学、医学肿瘤学）下对患者进行评价。
Table of Contents
临床治疗前评价初始治疗
评估
• FDG PET/CT 扫描（如
果之前未进行） N3 阴性参见 I–IIIA 期 (NSCL-9) 的初始治疗
• 病理学确认
IIIB 期
确定性并发
(T1–2, 的 N3 病由： Durvalumabs,t 监督
N3 阳性放化疗
N3) 纵隔镜检查（1 类） (NSCL-16)
（1 类）
IIIC 期锁骨上淋巴结活检
(T3, N3) 胸腔镜检查
穿刺活检
纵隔切开术参见转移受限部位 (NSCL-14) 或
EUS 活检转移性疾病远处转移 (NSCL-17) 的治疗
EBUS 活检

Table of Contents
纵隔扫描阳性，淋巴结状态需要病理证实。 Discussion
Table of Contents

同侧纵隔
淋
巴结阴性参见 IIIA 期 (NSCL-7) 治疗
对侧 (T4, N0–1)
• FDG PET/CT 扫描（如果之纵隔淋巴结阴性
同侧纵隔淋巴确定性同步放化疗
前未进行）结阳性 (T4、（1 类） Durvalumabs，
• 对比脑部 MRI N2) t 分类 1
• N2–3 疾病的病理学确认，
IIIB 期通过以下方式之一： Durvalumabs,t
对侧纵隔
(T4, N2) 纵隔镜检查确定性同步放化疗（1 （1 类）
淋监督
IIIC 期锁骨上淋巴结活检类）
巴结阳性 (NSCL-16)
(T4, N3) 胸腔镜检查
(T4, N3)
穿刺活检
纵隔切开术参见转移受限部位 (NSCL-14)
EUS 活检或远处转移 (NSCL-17) 的治疗
EBUS 活检转移性疾病
阴性对照见根据 TNM 分期的治疗

IVA 期，胸腔穿刺或心包穿
必要时进行局部治疗（例如，胸膜固定
M1a：胸膜或刺术
术、非卧床小导管引流、心包开窗术）+
心包积液如果胸腔穿刺不确定，±胸腔
IV 期孤立部位或远端疾病 (NSCL-18) 治
镜检查阳性
疗
j PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。远处转移的阳性 PET/CT 扫描结果需要病理学或其他放射学确认。不建议将 Durvalumab 用于确定性手术切除后的患者。

如果纵隔 PET/CT 扫描阳性，淋巴结状态需要病理证实。 cc 大多数肺癌胸腔（心包）积液是肿瘤的结果。但少数患者胸膜（心包）液多次镜检肿瘤阴性，液体为
l 见放射治疗原则 (NSCL-C)。非血性，并非渗出液。如果这些要素和临床判断表明积液与肿瘤无关，则应排除积液，作为分期描述
o 如果无法进行 MRI，则使用造影剂进行头部 CT。符。
Table of Contents
临床治疗前评价初始治疗者
评估
立体定向放射外科
(SRS) 单独
or
参见以下治疗
脑手术切除，如有症状胸部疾病
或 (NSCL-15)
有必要进行诊断，随后进行
SRS 或全脑 RT (WBRT)
确认的有限
转移
参见胸部疾病治疗
其他部位 (NSCL-15)
PS 0–
1
如果之前未进行
• 脑部 MRI 伴
对比
IVA 阶段，多次参见全身治疗
• FDG PET/CT 扫描
M1bdd 转移转移性疾病 (NSCL-18)
• 如果可能，转移性
瘤
病灶的病理学确认
参见全身治疗
PS 2–4
转移性疾病 (NSCL-18)

纵隔扫描阳性，淋巴结状态需要病理证实。
o 如果无法进行
MRI，则使用造影剂进行头部 CT。
dd 包括选定的 M1c 期患者，以及可接受确定性局部治疗的转移病灶数量和体积有限的患者。数量有限，尚不明确，但临床试验已纳入多达 3-5 个转移灶。
Table of Contents
胸部疾病的治疗
T1–3, N1
• 病理学纵隔淋巴结
T1–3, 评价和
N0 • 手术切除
或 SABRl,m
考虑全身治疗
• 病理学纵隔淋巴结转移部位的确定如果尚未给予全身
(NSCL-18) 和再分
评价和性局部治疗，治疗，考虑全身治
确定性治疗期 m,ff
• 外科疗 (NSCL-18)
用于胸部证实无
可行疾病进展切除或如果尚未给药
或继续确定性 RTl 或放
确定性治疗化疗
T1–3, N2 确定性
T4, N0–2 放化疗
胸部疾病的确定性治见转移性疾病的全身治
疗不可行疗 (NSCL-18)
h 评价方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、EUS 和 CT 引导下活检。临床（PET 和/或
CT）阳性纵隔中恶性肿瘤阴性的 EBUS-TBNA 应在手术切除前接受后续纵隔镜检查。
Table of Contents
m 图像引导热消融是所选患者的一种选择。 Non-Small Cell Lung Cancer Discussion
x 胸部 CT 造影和/或 PET/CT 评价进展。
ff 通常，RT（包括 SABR）或手术切除。
Table of Contents
完成定义治疗后的监测
无临床/放射学疾病证据
• I–II 期（主要治疗包括手术）
±化疗）
H&P 和胸部 CT±造影，每 6 个月一次，持续局部见复发治疗
2-3 年，然后每年进行 H&P 和低剂量非造和转移 (NSCL-17)
影增强胸部 CT 复发
• I–II 期（主要治疗包括 RT）或 III 期或 IV
期（寡转移性，所有部位均接受了明确治疗）
H&P 和胸部 CTgg±对比度，每 3-6 个月一次
3 年，然后每 6 个月进行一次 H&P 和胸部 CT • PET/CT
±对比，持续 2 年，然后每年进行一次 H&P 和复发 • 脑部 MRI
低剂量非对比增强胸部 CT
 残留或新发放射学异常可能需要更频繁的成
像
• 戒烟建议、咨询和药物治疗
• PET/CThh 或脑部 MRI 不是常规检查
指示见复发治疗
• 参见癌症生存护理 (NSCL-F) 远端和转移 (NSCL-17)
转移瘤
指南参数范围内 CT 扫描的时间安排是临床决策。
hh FDG PET/CT 目前在 NSCLC 患者的常规监测和随访中没有必要。然而，许多良性疾病（如肺不张、实变和放射性纤维化）在标准 CT 成像上难以与肿瘤鉴别，FDG PET/CT 可用于鉴别这些情况下的真正恶性肿
瘤。但是，如果将 FDG PET/CT 用作放射治疗后患者的问题解决工具，则需要对疾病复发进行组织病理学确认，因为既往接受放射治疗的区域可保持 FDG 高摄取长达 2 年。
Table of Contents
复发和转移治疗
以下任何组合：
支气管内 • 激光/支架/其他手术
观察结果或
• 外照射 RT 或近距离放射治疗无证据全身治疗
阻塞 • 光动力疗法 of
• 再检测（首选）k 播散性
可切除复发
局部复发或症 SABRl，m • 胸部增疾病 (NSCL-18)
状性局部疾病 RT 前无 RT 同步放化疗强 CT （2B 类）
纵隔淋巴结复发
• 外部射束 • 脑部 MRI
全身治疗 (NSCL-18)
RT 或伴
• 同步放化疗
上腔静脉（如果之前未给出）±SVC 支架对比
(SVC) 阻塞 • 外线束 RTl±SVC 支架 • PET/CT 见转移性疾病
• SVC 支架播散性疾病的的全身治疗
证据 (NSCL-18)
以下任何组合：
• 外照射 RT 或近距离放射治疗
严重咯血 • 激光或光动力疗法或栓塞
• 外科学
局部症状姑息性外照射 RTl

参见全身
弥漫性脑转移姑息性外照射 RTl,ee 转移性疾病
(NSCL-18)
• 如果存在骨折风险，骨科稳定 + 姑息性体外的治疗
远处转移骨转移射束 RTl
• 考虑双膦酸盐治疗或狄诺塞麦
局限性转移播散性转移参见 IV 期 M1b (NSCL-14) 的通路
见转移性疾病的全身治疗 (NSCL-18)
Table of Contents
o 如果无法进行 MRI，则使用造影剂进行头部 CT。
参见 NCCN 中枢神经系统癌症指南。
Table of Contents
临床表现组织学 SUBTYPEa 测试测试结果
致敏性 EGFR 突变阳性

（见 NSCL-19）
• 分子检测 ALK 阳性（见 NSCL-22）
EGFR 突变检测
（1 类） ROS1 阳性（见 NSCL-25）
• 腺癌 ALK 检测（1 类） BRAF V600E 阳性（见 NSCL-26）
• 大细胞 ROS1 检测
MET 外显子 14 跳跃突变阳性
• 未另行说明的 BRAF 检测
（见 NSCL-28）
NSCLC (NOS) MET 外显子 14 跳跃检测
RET 检测 RET 阳性（见 NSCL-29）
检测应作为宽分子谱的一部分 PD-L1≥1% 和 EGFR、ALK、ROS1、BRAF，
进行，ll MET 外显子 14 跳跃突变和 RET
• 确定具有足够用于分 • PD-L1 检测（1 类）阴性（见 NSCL-30）
子检测组织的组织学
亚型 PD-L1 < 1% 和 EGFR、ALK、ROS1、BRAF，
MET 外显子 14 跳跃突变和 RET
晚期或转移（如适用，考虑再次 • PD-L1 检测（1 类）
性疾病活检）
• 戒烟咨询
• 分子检测
• 综合姑息治疗（见
从不考虑 EGFR 突变和
NCCN 姑息治疗指
ALK 检测
南）
吸烟者或小活检标本，或
混合组织学
考虑在小活检标本或混合组织
学中进行 ROS1、BRAF、MET
鳞状上皮细胞
外显子 14 跳跃和 RET 检
测
癌
检测应作为宽分子谱的一部分
进行，ll
Table of Contents
阴性（见 EGFR 突变阳性 Non-Small Cell NSCL-
ROS1 阳性（见 LungMETCancer
外显子 14 跳跃突变阳性 ROS1、BRAF， Discussion
NSCL-32）（见 NSCL-19） 25）（见 NSCL-28） MET 外显子 14 跳跃突变和 RET
BRAF V600E 阳性（见 RET 阳性（见 NSCL-29）阴性（见 NSCL-30）
ALK 阳性（见 NSCL-
致敏性 22） NSCL-26） PD-L1≥1% 和 EGFR、ALK、 PD-L1 < 1% 和 EGFR、ALK、ROS1、BRAF，
MET 外显子 14 跳跃突变和 RET
见 NSCL-18A 脚注阴性（见 NSCL-33）
Table of Contents
晚期或转移性疾病的脚注：组织学亚型和试验
a 见病理学审查原则 (NSCL-a)。
c Temel JS、Greer JA、Muzikansky A 等人转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗。N Engl JMed 2010;363:733-742.
ii 如果组织不足以进行所有 EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET 和 RET 检测，则应进行重复活检和/或血浆检测。如果这些不是
可行的，治疗是由现有结果指导的，如果未知，这些患者被视为没有驱动致癌基因。
jj 参见分子和生物标志物分析 (NSCL-G) 原则。
kk NCCN NSCLC 指南小组强烈建议进行更广泛的分子分析，目的是确定可能已经有有效药物可用的罕见驱动突变，或就临床试验的可用性向患者提供适当的建议。广泛的分子特征是改善 NSCLC 患者治疗的关键部
分。参见新兴生物标志物识别患者治疗 (NSCL-H)。
ll 检测应包括神经营养酪氨酸受体激酶 (NTRK) 基因融合；如果阳性，参见 NSCL-27。
mm 在鳞状细胞癌患者中，观察到的 EGFR 突变发生率为 2.7%，有信心认为突变的真实发生率低于 3.6%。EGFR 突变频率并不能证明对所有肿瘤标本进行常规检测的合理性。Forbes SA,Bharma G,Bamford
S,et al.癌症体细胞突变目录 (COSMIC)。CurrōHum Genet 2008；第 10 章：单元 10.11。
nn Paik PK,Varghese AM,Sima CS,et al.EGFR 突变的鳞状或鳞状细胞样晚期非小细胞肺癌患者对厄洛替尼的反应
组件。Mol Cancer Ther 2012;11:2535-2540.
Table of Contents
阳性致敏性 EGFR 突变 j
一线治疗
首选奥希替尼参见后续版本
进展
pp （1 类）治疗 (NSCL-20)
其他推荐的厄洛替尼（1
类）或阿法替尼（1 类）
发现 EGFR 突变或吉非替尼（类别 1）
一线治或 Dacomitinibpp（类别 1）
疗前或厄洛替尼 + ramucirumab 进展参见后续版本
全身治疗治疗 (NSCL-21)
在某些情况下有用厄洛替尼 + 贝
伐珠单抗，ss（2B 类）
致敏
EGFR 完成计划的全身治疗，qq，包
突变阳性括维持治疗，
或中断给药，随后为奥希
替尼（首选）或
厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼
EGFR 突变发现于参见后续版本
进展治疗 (NSCL-20)
一线全身治疗
治疗
或 dacomitinib 或厄洛替尼 + 进展参见后续版本
ramucirumab 或厄洛替尼 + 治疗 (NSCL-21)
bevacizumabrr,ss（2B 类）
oo 参见晚期或转移性疾病 (NSCL-I) 的靶向治疗。
pp 用于体力状态 0-4。
qq 如果全身治疗方案中含有免疫检查点抑制剂，医生在将检查点抑制剂与奥希替尼联用时，应了解此类药物的长半衰期和报告不良事件的数据。Schoenfeld AJ,Arbour KC,Rizvi H,et al.严重免疫相关不良事件
常见于序贯 PD-(L) 1 阻断和奥希替尼。Ann Oncol 2019;30:839-844；Oshima Y,Tanimoto T,Yuji K,Tojo A. EGFR-TKI 相关间质性肺炎在 nivolumab 治疗的非小细胞肺癌患者中的应用。JAMA Oncol
Table of Contents
2018;4:1112-1115;Ahn M-J,Yang J,Yu H,et Non-Small Cell
al.奥希替尼联合 durvalumab Lung
治疗 EGFR Cancer
突变的非小细胞肺癌：TATTON Ib 期试验的结果。J Thorac Oncol 2016;11:S115.（摘要 1360）. Discussion
rr 贝伐珠单抗治疗标准：非鳞状 NSCLC，近期无咯血病史。
FDA 批准的生物类似药是贝伐珠单抗的合适替代品。
Table of Contents
阳性致敏性 EGFR 突变 j 后续治疗
• 考虑对有限病变进行确定性局部治疗
无症状（例如 SABR 或手术）m
• 继续奥希替尼治疗
• 对于有限病变，考虑明确的局部治疗
奥希替尼治疗进（例如 SRS）
展脑 • 继续奥希替尼治疗进展，参见
• 参见 NCCN CNS 癌症指南多发性损伤的
therapyvv,ww，如下所示
症状性 • 考虑明确的局部治疗（如 SABR 或手

术）m
孤立性病变 • 继续奥希替尼或
• 多发性病灶参见后续治疗，如下所述
全身性
见初始全身治疗选择 vv,ww 腺癌 (NSCL-32)
或鳞状细胞癌 (NSCL-33)
多发性病变
在中止 EGFR TKI 治疗的患者子集中谨防复发现象。如果发生疾病复发，重新开始 EGFR TKI 治疗。
uu 考虑在疾病进展时进行活检，以排除 SCLC 转化。
Table of Contents
Non-Small
vv 阿法替尼 + 西妥昔单抗可考虑用于 EGFR TKI 治疗期间疾病进展的患者。 Cell Lung Cancer
ww 二线治疗数据表明，无论 PD-L1 表达如何，PD-1/PD-L1 抑制剂单药治疗 EGFR +/ALK + NSCLC 的疗效较差。
Discussion
Table of Contents
阳性致敏性 EGFR 突变 j 后续治疗

• 考虑对有限病变进行确定性局部治疗（例如 SABR
或手术）m
无症状 • 奥希替尼 pp（如果为 T790M +）（类别如果疾病进展，参见 (NSCL-20)
1）
or 疾病进展，多发病
rr
继续厄洛替尼±（ramucirumab 或贝伐珠单抗或阿法替 ) 变见
进展尼或吉非替尼或 dacomitinib） therapyvv,ww，
接受厄洛替尼 • 考虑有限的确定性局部治疗（例如 SRS）如下所述
± 损伤
（雷莫芦单抗
or T790M • 奥希替尼 pp（如果为 T790M +）（类别如果疾病进展，参见 (NSCL-20)
xx 1）
贝伐珠单测试脑 or
如果进展，请参见多
抗）、阿法替继续厄洛替尼±（雷莫芦单抗或贝伐珠单抗）
发性病变的
尼、吉非替尼或阿法替尼或吉非替尼或达可米替尼
therapyvv,ww，如下
或达可米替尼 • 参见 NCCN CNS 癌症指南
所述
症状性 • 考虑明确的局部治疗（如 SABR 或手术）m
• 继续厄洛替尼±（雷莫芦单抗或贝伐珠单抗）
孤立性病如果进展，请参见多
或阿法替尼或吉非替尼或 dacomitinib
变发性病变的
or
therapyvv,ww，如下
• 多发性病灶的后续治疗见下文
全身性所述
奥希替尼（1 类）
T790M+ 如果疾病进展，参见 (NSCL-20)
多次
（如果之前未给出）
病变部位见初始全身治疗选择 vv,ww 腺癌 (NSCL-32)
m 图像引导热消融是所选患者的一种选择。 T790M- 或鳞状细胞癌 (NSCL-33)
Table of Contents
rr 贝伐珠单抗治疗标准：非鳞状 NSCLC，近期无咯血病史。
在中止 EGFR TKI 治疗的患者子集中谨防复发现象。如果发生疾病复发，重新开始 EGFR TKI 治疗。
Discussion
uu 考虑在疾病进展时进行活检，以排除 SCLC 转化。
vv 阿法替尼 + 西妥昔单抗可考虑用于 EGFR TKI 治疗期间疾病进展的患者。
对于 T790M 突变，在 EGFR TKI 进展时应考虑基于 xx 血浆的检测。如果基于血浆的检测结果为阴性，则进行基于组织的再活检检测
强烈建议使用材料。执业医师可能希望考虑在血浆检测转诊的同时安排活检。
yy 考虑奥希替尼（不考虑 T790M 状态）治疗进展性软脑膜疾病。在 Bloom 研究中，奥希替尼的使用剂量为 160 mg。
zz 在 dacomitinib 的随机 III 期试验中，脑转移患者没有资格入组。在脑转移的情况下，考虑其他选择。
Table of Contents
ALK 阳性重组 j
一线治疗
首选
Alectinibpp（1 类）
其他推荐的 Brigatinibpp 参见后续版本

之前发现的 ALK 重进展
（1 类）治疗 (NSCL-23)
排
一线全身治疗 or （1 类）
治疗西立替尼
在某些情况下有用
情况
参见后续版本
ALK 克唑替尼 pp（1 类）进展治疗 (NSCL-24)
重排阳性
完成计划的全身治
疗，
ALK 重排包括维护
参见后续版本
治疗或中断治疗，随后为进展
在一线全身治疗期治疗 (NSCL-23)
alectinib（首选）或
间发现
brigatinib 或
ceritinib
or
参见后续版本
克唑替尼进展
治疗 (NSCL-24)
Table of Contents

Table of Contents
ALK 阳性重组 j
后续治疗
• 考虑对有限病变进行确定性局部治疗（例如
无症状
SABR 或手术）m
• 继续 alectinib 或 brigatinib 或 ceritinib 治疗
进展，氯拉替
alectinib 或尼或
brigatinib 或见初始全身治疗选项
• 考虑明确的局部治疗（例如 SRS）
ceritinibaaa 腺癌 (NSCL-32) 或
对于有限病变
治疗期间进展脑鳞状细胞
• 继续 alectinib 或 brigatinib 或
癌症 (NSCL-33)
ceritinib 治疗
• 参见 NCCN CNS 癌症指南
症状性
隔离
• 考虑明确的局部治疗（如 SABR 或手
病变术）m
• 继续 alectinib 或 brigatinib 或
全身性
ceritinib 治疗
lorlatinib
多次 or ww
参见腺癌 (NSCL-32) 或鳞状细胞癌
病变
(NSCL-33) 的初始全身治疗选择
Table of Contents
aaa 在停用 ALK 抑制剂的患者亚组中谨防复发现象。如果发生疾病复发，重新开始 ALK 抑制剂治疗。
Table of Contents
ALK 阳性重组 j
后续治疗
• 考虑对有限病变进行确定性局部治疗
（例如 SABR 或手术）m
无症状 • 继续克唑替尼治疗或
Alectinibpp,ccc,ddd 或
brigatinibpp,ccc,ddd 或
ceritinibpp,ccc,ddd
疾病进展，氯拉定
克唑替尼 bb 进 • 对于有限病变，考虑明确的局部治疗或参见初始全身治疗
展（例如 SRS）选项 sww 腺癌
脑 • Alectinibpp,ccc,ddd 或 (NSCL-32) 或
brigatinibpp,ccc,ddd 或鳞状细胞
ceritinibpp,ccc,ddd 癌症 (NSCL-33)
• 参见 NCCN CNS 癌症指南
症状性
隔离
• 考虑明确的局部治疗（如 SABR 或手
病变术）m
全身性 • 继续克唑替尼治疗
• Alectinibpp,ccc,ddd 或
brigatinibpp,ccc,ddd 或
多次
ceritinibpp,ccc,ddd
or
病变
• 见初始全身治疗选择腺癌 (NSCL-32) 或
鳞状细胞癌 (NSCL-33)
Table of Contents
aaa 注意 ALK 停药患者亚组中的复发现象 Discussion
抑制剂。如果发生疾病复发，重新开始 ALK 抑制剂治疗。
ww 二线治疗数据表明，无论 PD-L1 表达如何，PD-1/PD-L1 抑制剂单药治疗 EGFR +/ALK + NSCLC 的 bbb 对克唑替尼不耐受的患者可改用色瑞替尼、alectinib 或 brigatinib。
疗效较差。 ccc 如果之前未给出。
ddd Ceritinib、alectinib 或 brigatinib 是克唑替尼治疗期间进展的 ALK 阳性转移性 NSCLC 患者的
治疗选择。
eee Lorlatinib 是克唑替尼和 alectinib、brigatinib 或 ceritinib 治疗进展后的一种治
疗选择。
Table of Contents
ROS1 重新调整阳性 j
一线治疗后续治疗
首选克唑替尼
或恩替尼氯拉替尼
一线全身治疗前发现
的 ROS1 重排或
其他推荐的进展 fff
参见初始全身治疗选择腺癌 (NSCL-32) 或
Ceritinibpp 鳞状细胞癌 (NSCL-33)
ROS1
重排阳性
完成计划的全身治疗，包
一线系统治疗中发现括维持治疗或中断治疗，氯拉替尼
的 ROS1 重排随后为克唑替尼（首选）或
进展游离
或恩瑞替尼（首选）或色脂肪参见初始全身治疗选择腺癌 (NSCL-32) 或
瑞替尼酸鳞状细胞癌 (NSCL-33)

Table of Contents
BRAF V600E 阳性突变 j

首选
达拉非尼 + 曲美替尼参见初始全身治疗选择
腺癌 (NSCL-32) 或鳞状细胞癌
其他推荐的 ggg 维莫非尼进展
BRAF V600E (NSCL-33)
或达拉非尼
的突变在某些情况下有用
参见初始全身治疗选择腺癌 (NSCL-32) 进展达拉非尼 + 曲美替尼 g
或鳞状细胞癌 (NSCL-33)
BRAF V600E
突变阳性
BRAF V600E 完成计划的全身治疗，包括见初始全身治疗

维持治疗，选项
一线全身治疗期间发
或中断治疗，随后为达拉非进展腺癌 (NSCL-32) 或鳞状细胞癌
现的突变
尼 + 曲美替尼 (NSCL-33)

Table of Contents
阳性 NTRK 基因融合 j
首选参见初始全身治疗选择
Larotrectinibp 腺癌 (NSCL-32) 或鳞状细胞癌
进展 (NSCL-33)
一线全身治疗前发现 p 或
的 NTRK 基因融合 Entrectinibpp
治疗参见初始全身治疗选择 larotrectinib
进展或恩瑞替尼
腺癌 (NSCL-32) 或鳞状细胞癌 (NSCL-
33)
NTRK 基因
融合阳性
完成计划参见初始全身治疗选择
NTRK 基因融合发现
全身治疗，包括
于
一线全身治疗维持治疗，进展腺癌 (NSCL-32)
治疗或中断给药，随后为或鳞状细胞癌
larotrectinib 或 (NSCL-33)
entrectinib
Table of Contents

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MET 外显子 14 跳跃突变

首选
进展参见初始全身治疗选择
卡马替尼
腺癌 (NSCL-32) 或鳞状细胞癌
一线全身治疗前发现克唑替尼在某些情况下有用 (NSCL-33)
MET 外显子 14 跳跃突进展
变 or 首选卡马替
尼
参见初始全身治疗选择腺癌 (NSCL-32) 或
鳞状细胞癌 (NSCL-33) 克唑替尼在某些情况下有用
MET 外显子
14 跳跃突变
完成计划的全身治疗，包括维见初始全身治疗
发现 MET 外显子 14 跳跃
持治疗，选项
突变进展
或中断治疗，随后接受卡腺癌 (NSCL-32) 或鳞状细胞癌
一
马替尼或克唑替尼治疗 (NSCL-33)
线治疗期间
全身治疗
Table of Contents

Table of Contents
RET 重排阳性
首选
Selpercatini 进展参见初始全身治疗选择
b 腺癌 (NSCL-32) 或鳞状细胞癌
(NSCL-33)
在某些情况下有用卡博替尼
RET 重排进展
or 首选
凡德他尼（2B 类） Selpercatini
b 或
其他建议在某些情况下有用卡博替尼
参见初始全身治疗选择腺癌 (NSCL-32) 进展 or
网织红细胞
或鳞状细胞癌 (NSCL-33) 凡德他尼（2B 类）
重排阳性
RET 重排发现于见初始全身治疗

一完成计划的全身治疗，包括维选项
线全身治疗持治疗，腺癌 (NSCL-32) 或鳞状细胞癌
或中断给药，随后给予进展 (NSCL-33)
selpercatinib、
cabozantinib 或凡德他尼
（2B 类）
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PD-L1 表达阳性 (≥50%) jj oo

一线治疗
首选
帕博利珠单抗（1 类）
or 继续维护
（卡铂或顺铂）+ 培美曲塞 + • 帕博利珠单抗（1 类）iii
缓解或稳 • 帕博利珠单抗 + 培美曲塞
帕博利珠单抗（1 类）
定（1 类）jjj
疾病 • Atezolizumab 和 kkk
腺癌，大细胞，贝伐珠单抗（1 类）
其他推荐的卡铂 + 紫杉醇 + 贝
NSCLC（未特指） • 阿替唑胺
伐珠单抗 + atezolizumab（1
类）
PD-L1 表达阳性 or
见全身治疗或后续治疗，mmm
(≥50%) 和 EGFR、卡铂 + 白蛋白结合型紫杉醇 + 进展腺癌 (NSCL-32)
ALK、ROS1、BRAF、 atezolizumab
MET
外显子 14 跳跃突 Nivolumab + 易普利姆玛在某些情
PS 0– 况下有效
变，和 RET 2
PD-1 或 PD-L1 抑首选
响应继续维护
制剂 hh 阴性且无帕博利珠单抗（1 类）
• Pembrolizumabiii,nnn
禁忌症 or
卡铂 +（紫杉醇或白蛋白结合或疾病稳定
鳞状上皮细胞
型紫杉醇）+ 帕博利珠单抗
癌（1 类）
参见 PD-L1 表达见全身治疗或后续治疗，mmm 鳞状细胞
阳性 (≥1%-49%) NSCL-29 Nivolumab + 易普利姆玛在某些情进展癌
况下有效
jj 参见分子和生物标志物分析 (NSCL-G) 原则。或当前使用免疫抑制剂或存在致癌基因，这将预示缺乏获益。如有禁忌症，
oo 参见晚期或转移性疾病 (NSCL-I) 的靶向治疗。指 NSCL-32（腺癌）或 NSCL-33（鳞状细胞癌）。
FDA 批准的生物类似药是贝伐珠单抗的合适替代品。 iii 如果给予帕博利珠单抗单药治疗。
在某些情况下有用：PD-1/PD-L1 抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动性或既往记录的自身免疫性疾病和/
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Non-Small
(NSCL-33) Cell Lung Cancer Discussion
jjj 如果是帕博利珠单抗/卡铂/培美曲塞或帕博利珠单抗/顺铂/
给予培美曲塞。
kkk 如果给予 atezolizumab/卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗。
如果给予 atezolizumab/卡铂/白蛋白结合型紫杉醇。
mmm 如果患者未接受过铂双药化疗，请参见“全身治疗”。如果患者接受了铂类药物化疗和抗 PD-1/PD-
L1，请参见“后续治疗”。
nnn 如果给予帕博利珠单抗/卡铂/（紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇）。
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PD-L1 表达阳性 (≥1%–49%) jj 一线治疗

首选
（卡铂或顺铂）+ 培美曲塞 +
帕博利珠单抗（1 类）继续维护
• 帕博利珠单抗（1 类）iii
其他建议缓解或稳 • 帕博利珠单抗 + 培美曲塞
定（1 类）jjj
卡铂 + 紫杉醇 + 疾病 • Atezolizumab 和
kkk
腺癌，大细胞，贝伐珠单抗 + atezolizumab 贝伐珠单抗（1 类）

NSCLC（未特指）（1 类） • 阿替唑胺
or
卡铂 + 白蛋白结合型紫杉醇 +
PD-L1 表达阳性 (≥ 见全身治疗或后续治疗，mmm
atezolizumab
1%–49%) 和 EGFR、进展腺癌 (NSCL-32)
ALK、ROS1、BRAF、
Nivolumab + 易普利姆玛在某些情
MET
况下有效
外显子 14 跳跃突 PS 0– or
变，和 RET 2 帕博利珠单抗（2B 类）ooo
PD-1 或 PD-L1 抑
制剂 hh 阴性且无首选响应继续维护
禁忌症卡铂 +（紫杉醇或白蛋白结合 • Pembrolizumabiii,nnn
型紫杉醇）+ 帕博利珠单抗或疾病稳定
鳞状上皮细胞
（1 类）
参见 PD-L1 表达癌
在某些情况下有用见全身治疗或后续治疗，mmm
阳性 (≥50%) NSCL-30 尼鲁单抗 + 易普利姆玛
or 进展鳞状细胞癌
帕博利珠单抗（2B 类）ooo (NSCL-33)
或当前使用免疫抑制剂或存在致癌基因，这将预示缺乏获益。如有禁忌症，
jj 参见分子和生物标志物分析 (NSCL-G) 原则。指 NSCL-32（腺癌）或 NSCL-33（鳞状细胞癌）。
oo 参见晚期或转移性疾病 (NSCL-I) 的靶向治疗。 iii 如果给予帕博利珠单抗单药治疗。
在某些情况下有用：PD-1/PD-L1 抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动性或既往记录的自身免疫性疾病和/
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jjj 如果是帕博利珠单抗/卡铂/培美曲塞或帕博利珠单抗/顺铂/ Discussion
kkk 如果给予 atezolizumab/卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗。
如果给予 atezolizumab/卡铂/白蛋白结合型紫杉醇。
mmm 如果患者未接受过铂双药化疗，请参见“全身治疗”。如果患者接受了铂类药物化疗和抗 PD-1/PD-
L1，请参见“后续治疗”。
nnn 如果给予帕博利珠单抗/卡铂/（紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇）。
PD-L1 1%-49%、PS 较差或有其他联合化疗禁忌症的患者可考虑 ooo Pembrolizumab 单药治疗。
Table of Contents
腺癌，大细胞，NSCLC（未特指）
初始全身治疗后续治疗
首选（无既往 IO）：全身免疫
检查点抑制剂 sc,ww,rrr
Nivolumab（1 类）
或帕博利珠单抗（1 类）sss
PS 0– 或 atezolizumab（1 类）疾病进展
2
其他建议（无既往 IO 或既往 IO）：ccc
进展多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或
ramucirumab + 多西他赛
肿瘤疗效评最佳支持治疗
PS 0– 全身治疗类型价参见 NCCN 姑息治疗指南
2
ppp PS 3–
4
进展见上文的后续治疗
最佳支持治疗见 NCCN 指 4–6 肿瘤缓解继续维护 eppp
缓解或稳
PS 3– 南周期 • 贝伐珠单抗（1 类）
定
4
用于姑息治疗疾病（总计）评价 ppp • 贝伐珠单抗 + 培美曲塞促
qqq • 培美甲进展，
曲塞状
腺
（1 激
类）素
c Temel JS、Greer JA、Muzikansky A 等人以下患者的早期姑息治疗 • 帕博利珠单抗 + 培美曲塞
响应参见
转移性非小细胞肺癌。N Engl JMed 2010;363:733-742. （1 类）jjj
ww 二线治疗数据表明 PD-1/PD-L1 抑制剂单药治疗
或稳定 • Atezolizumab 和后续
kkk
jjj 如果是美曲塞或帕博利珠单抗/顺铂/ 疾病
在 EGFR +/ALK + NSCLC 中，无论 PD-L1 表达如何，疗效均较差。帕博利珠单
ccc 如果之前未给出。抗/卡铂/培
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贝伐珠单抗（1 类） Non-Small Cell Lung Cancer • 阿替唑 • 吉西他滨（2B 类） Discussion
治疗，上述
胺
or
ppp
kkk 如果给予 atezolizumab/卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗。开关维护
如果给予 atezolizumab/卡铂/白蛋白结合型紫杉醇。 • 培美曲塞
ppp 见晚期或转移性疾病 (NSCL-J) 的全身治疗。
qqq 一般而言，在维持治疗前给予 4 个周期的初始全身治疗（即，卡铂或顺铂）。但是，如果患者对治 ttt 如果贝伐珠单抗与一线培美曲塞/铂类化疗联合使用
疗耐受良好，可以考虑继续 6 个周期。方案。
rrr 如果 PD-1/PD-LI 抑制剂治疗后进展，换用另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂 uuu 如果尚未给予，PS 0-2 的选择包括（nivolumab、pembrolizumab 或 atezolizumab）、多西他赛
不推荐使用。（2B 类）、培美曲塞（2B 类）、吉西他滨（2B 类）或 ramucirumab + 多西他赛（2B 类）；PS 3-4
sss Pembrolizumab 获批用于 PD-L1 NSCLC 肿瘤患者的选择包括最佳支持治疗。进一步进展的选择是最佳支持治疗或临床试验。
表达水平≥1%，通过 FDA 批准的检测确定。
Table of Contents
鳞状细胞癌
初始全身治疗后续治疗
首选（无既往 IO）：全身免疫
检查点抑制剂 sc,ww,rrr
• Nivolumab（1 类）
或帕博利珠单抗（1 类）sss 或
atezolizumab（1 类）
PS 0– 进展 rrr,vvv
2
其他建议（无既往 IO 或既往
IO）：ccc
进展 • 多西他赛或吉西他滨或
ramucirumab + 多西他赛
肿瘤疗效评 PS 3–4 最佳支持治疗
PS 0– 全身治疗类型价
参见 NCCN 姑息治疗指南
ppp
2
进展见上文的后续治疗
疾病缓解 4–6 肿瘤缓解评价
最佳支持治疗见 NCCN 或稳定周期 ppp 继续维护 eppp
指南（总计）
qqq
PS 3– 用于姑息治疗疾病缓解 pembrolizumabjj 进展，
4 或稳定 • 吉西他滨（2B 类）见上文的后续
or 治疗
开关维护页
（2B 类）
• 多西他赛
c Temel JS、Greer JA、Muzikansky A 等人以下患者的早期姑息治疗效较差。
ccc 如果之前未给出。
转移性非小细胞肺癌。N Engl JMed 2010;363:733-742.
jjj 如果给予帕博利珠单抗/卡铂/（紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇）。
ww 二线治疗数据表明，无论 PD-L1 表达如何，PD-1/PD-L1 抑制剂单药治疗 EGFR +/ALK + NSCLC 的疗
ppp 见晚期或转移性疾病 (NSCL-J) 的全身治疗。
Table of Contents
qqq 一般而言，在维持治疗前给予 4 个周期的初始全身治疗（即，卡铂或顺铂）。但是，如果患者对治
疗耐受良好，可以考虑继续 6 个周期。
Discussion
rrr 如果 PD-1/PD-LI 抑制剂治疗后进展，换用另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂
不推荐使用。
sss Pembrolizumab 获批用于 PD-L1 NSCLC 肿瘤患者
表达水平≥1%，通过 FDA 批准的检测确定。
vvv 如果尚未给予，PS 0-2 的选择包括（nivolumab、pembrolizumab 或 atezolizumab）、多西他
赛（2B 类）、吉西他滨（2B 类）或 ramucirumab + 多西他赛（2B 类）；PS 3-4 的选择包括最
佳支持治疗。进一步进展的选择是最佳支持治疗或临床试验。
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病理学审查原则
• 病理学评价
NSCLC 病理学评价的目的取决于样本是否为 1）拟用于疑似 NSCLC 病例中初步诊断的活检或细胞学标本；2）切除标本；或 3）在确诊 NSCLC 的情况下用
于分子学评价。
 在用于初步诊断的小活检或细胞学标本中，主要目的是 a）使用 2015 年 WHO 分类进行准确诊断；和 b）保存用于分子研究的组织，尤其是如果患
者患有晚期疾病。
 在低分化癌的小活检组织中，术语“非小细胞癌 (NSCC) 1”或“未另行说明的非小细胞癌 (NSCC-NOS)”应尽可能少使用，且仅在通过形态学和
/或特殊染色无法进行更具体的诊断时使用。
 以下术语是可以接受的：“NSCC 有利于腺癌”和“NSCC 有利于鳞状细胞癌”。“NSCC-NOS”应为
仅保留免疫组化检测无意义或不明确的病例（见免疫组化部分）。
 保存用于分子检测的材料至关重要。对于不能仅根据组织学检查分类的病例，应尽量减少组织块再定向和免疫组化染色的数量（见免疫
组化部分）。
在切除标本中，主要目的是 a）对组织学类型进行分类；和 b）根据美国癌症联合委员会 (AJCC) 的建议确定所有分期参数，包括肿瘤大小、浸润范围、
手术切缘的充分性和是否存在淋巴结转移。
 应记录受累淋巴结站的数量，因为其具有预后意义（AJCC 第 8 版）。原发肿瘤直接扩展到邻近淋巴结被认为是淋巴结受累。
 AJCC、国际癌症控制联盟 (UICC) 和国际肺癌研究协会 (IASLC) 建议在手术切除期间至少切除 6 个淋巴结，3 个从 N1 站和 3 个从 N2 站（即每
个站的代表性淋巴结）进行准确分期。所有肺叶切除标本均应广泛清扫，寻找受累淋巴结。
在小活检或细胞学标本中——在靶向治疗进展后确诊的情况下获得用于分子检测的标本，主要目的是 a）仅在疑似小细胞癌转化或不同组织学中使用少
量用于免疫组化的组织确认原始病理类型；和 b）保存用于分子分析的材料。
• 福尔马林固定石蜡包埋 (FFPE) 材料适用于大多数分子分析，除了骨活检之前用酸脱钙溶液处理。非酸性脱钙方法可能成功用于后续分子检测。虽然许
多分子病理学实验室目前也接受细胞病理学标本，如细胞块、直接涂片或触摸制备，但强烈建议目前未这样做的实验室确定非 FFPE 细胞病理学标本的
检测方法。
1 未显示明确腺癌或鳞状细胞癌形态或免疫组化标记的非小细胞癌（NSCC，无肺 L）视为未另行说明的 NSCC (NOS)。在这种情况下，建议病理学家使用 NSCC 而不是 NSCLC 这一术语，因为小活检或细胞学检

查中缺乏肺细胞标志物表达，可能存在转移癌，在排除其他原发部位后，临床上必须确定肺原发部位。
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NSCLC 分类
• NSCLC 的类型有：腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌、肉瘤样癌等。
鳞状细胞癌：显示角化和/或细胞间桥，或形态学上
表达鳞状细胞分化免疫组化标志物的未分化 NSCC。
腺癌：
 对于小的 (< 3 cm) 切除病灶，确定浸润范围很关键。
– 原位腺癌（AIS；之前为 BAC）：呈鳞屑性生长的小 (≤3 cm) 局部结节，大部分为非粘液性，尽管
可发生黏液型。也可发生多个同时性 AIS 肿瘤。
– 微创腺癌 (MIA)：小的 (≤3 cm) 孤立性腺癌，主要呈鳞屑状，最大尺寸浸润≤5 mm。MIA 通常是非黏液性的，但很少可能是黏液性的。根据定
义，MIA 是孤立的和离散的。
– 浸润性腺癌：一种伴有腺体分化、粘蛋白产生或肺细胞标志物表达的恶性上皮性肿瘤。肿瘤呈腺泡型、乳头状型、微乳头状型、鳞屑型或实性
生长方式，有黏蛋白或肺细胞标志物表达。在以 5%-10% 的增量进行全面的组织学亚型分型后，根据其主要模式对肿瘤进行分类。浸润性腺癌
成分应至少存在于一个最大尺寸 > 5 mm 的病灶中。
– 侵袭性腺癌变异型：侵袭性粘液腺癌、胶样腺癌、胎儿腺癌和肠腺癌。
腺鳞癌：显示鳞状细胞癌和腺癌成分的癌，每种成分至少占肿瘤的 10%。明确诊断需要切除标本，尽管可根据小活检、细胞学或切除活检的结果提出建
议。活检标本中存在任何鳞状腺癌成分应触发分子检测。
大细胞癌：未分化 NSCC，缺乏小细胞癌、腺癌或鳞状细胞癌的细胞学、结构和组织化学特征。诊断需要对切除的肿瘤进行彻底采样，不能在非切除或细
胞学标本上做出。
肉瘤样癌是包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤的总称。为此，最好尽可能使用这些实体的特定术语，而不是通用术语。
 多形性癌是一种低分化的 NSCC，含有至少 10% 的梭形和/或巨细胞或仅由梭形和巨细胞组成的癌。梭形细胞癌由几乎纯的上皮梭形细胞群组成，
而巨细胞癌几乎完全由肿瘤巨细胞组成。
 癌肉瘤是一种恶性肿瘤，由 NSCC 和含肉瘤的异源成分（例如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤）混合组成。
 肺母细胞瘤是一种双相性肿瘤，由胎儿腺癌（典型的低级别）和原始间叶间质组成。
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免疫组织化学
• 强烈建议谨慎使用免疫组化来保存组织用于分子检测，尤其是在小标本中。当腺癌或鳞状细胞癌分化较差时，允许特异性诊断的明确形态学标准可能不
明显或不存在。在这种情况下，可能需要免疫组化或粘蛋白染色来确定特异性诊断。
• 在小标本中，用一个肺腺癌标记物 (TTF1,napsin a) 和一个鳞状细胞癌标记物 (p40,p63) 进行有限数量的免疫染色应该足以解决大多数诊断问题。几
乎所有缺乏鳞状细胞形态并显示 p63 和 TTF1 共表达的肿瘤均优先归类为腺癌。简单的 TTF1 和 p40 组合可能足以对大多数 NSCC-NOS 病例进行分
类。
• 在所有缺乏腺体分化或特定病因的低分化癌中，应考虑通过免疫组织化学检测 NUT 的表达，特别是在非吸烟者或年轻患者中，以考虑肺 NUT 癌。
• 应采用免疫组织化学方法鉴别原发性肺腺癌与鳞状细胞癌、大细胞癌、转移癌和原发性胸膜间皮瘤（特别是胸膜标本）。
• 原发性肺腺癌：
在癌症原发来源不确定的患者中，建议进行一组适当的免疫组化染色，以评估肺转移癌。
TTF1 是 Nkx2 基因家族的含同源结构域的核转录蛋白，在胚胎期和成熟期肺和甲状腺的上皮细胞中表达。TTF1 免疫反应见于大多数 (70%-90%) 非粘液
腺癌亚型的原发性肺腺癌。肺转移性腺癌几乎总是 TTF1 阴性，但转移性甲状腺恶性肿瘤除外，在这种情况下，甲状腺球蛋白和 PAX8 也呈阳性。在其
他器官（妇科、胰胆管）肿瘤中观察到 TTF1 阳性的罕见病例，可能取决于使用的特异性 TTF1 克隆，强调了与临床和放射学特征相关的重要性。
Napsin A——一种在正常 II 型肺细胞以及近端和远端肾小管中表达的天冬氨酸蛋白酶——似乎是
在 > 80% 的肺腺癌中表达，可能是 TTF1 的有用辅助手段。
TTF1（或 napsin A）和 p40（或 p63）组合可能有助于将既往归类为 NSCC NOS 的小活检标本中的腺癌或鳞状细胞癌的诊断细化。
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免疫组织化学
• 当存在神经内分泌形态的形态学证据（例如，斑点染色质模式、核成型、外周栅栏）时，应使用免疫组织化学确认神经内分泌分化：
NCAM (CD56)、嗜铬粒蛋白和突触素用于在形态学上怀疑存在神经内分泌分化的病例中识别神经内分泌肿瘤。
一组标记物是有用的，但如果在超过 10% 的肿瘤细胞中染色明确，一个阳性标记物就足够了。
• 恶性间皮瘤与肺腺癌
肺腺癌和恶性间皮瘤（上皮样型）之间的区别可以通过以下因素的相关性来区分：
组织学与临床印象，成像研究，和一组免疫标记。
对间皮瘤敏感和特异性的免疫染色包括 WT-1、钙视网膜蛋白、CK5/6 和 D2-40（在腺癌中通常为阴性）。
腺癌敏感和特异性免疫染色包括 pCEA、Claudin 4、TTF1 和 napsin A（间皮瘤阴性）。其他可以考虑的潜在有用的标志物包括 B72.3、Ber-EP4、MOC31
和 CD15，但这些标志物一般不具有上述标志物的敏感性和特异性。
全细胞角蛋白（如 AE1/AE3）也有用，因为阴性结果表明存在其他肿瘤的可能性。
其他标志物可有助于间皮瘤与转移癌的鉴别诊断，也将有助于确定肿瘤来源。例如肺腺癌（TTF1 和 napsin A）、乳腺癌（ERα、PR、GCDFP15、
mammaglobin 和 GATA-3）、肾细胞癌 (PAX8)、乳头状浆液性癌（PAX8、PAX2 和 ER）、肺腺癌的腺癌标志物。
胃肠道 (CDX2) 和前列腺癌 (NKX3.1)。此外，p40（或 p63）有助于区分上皮样
鳞状细胞癌中具有假鳞状形态的间皮瘤。
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外科治疗原则
评价
• 可切除性的确定、手术分期和肺切除应由进行肺癌手术的胸外科医生进行，作为其实践的突出部分。
• 用于分期的 CT 和 PET/CT 应在进行手术评估前 60 天内进行。
• 对于医学上可手术的疾病，切除是首选的局部治疗方式（其他方式包括 SABR、热消融（如射频消融）和冷冻治疗）。胸外科肿瘤科会诊应作为任何考
虑接受根治性局部治疗的患者评价的一部分。在考虑对高风险或临界可手术患者进行 SABR 的情况下，建议进行包括放射肿瘤学家在内的多学科评价。
• 应在开始任何非紧急治疗之前确定总体治疗计划以及所需的影像学检查。
• 胸外科医生应积极参与关于肺癌患者的多学科讨论和会议（例如，多学科诊所和/或肿瘤委员会）。
• 应向主动吸烟者提供咨询和戒烟支持（NCCN 戒烟指南）。
虽然主动吸烟者的术后肺部并发症发生率轻度增加，但不应将其视为手术的禁止风险。外科医生不应仅仅由于吸烟状况而拒绝对患者进行手
术，因为手术为早期肺癌患者延长生存期提供了主要机会。
切除
• 大多数 NSCLC 患者首选解剖性肺切除术。
• 叶下切除——肺段切除和楔形切除应达到实质切缘≥2 cm 或≥结节大小。
• 亚叶切除术也应采样适当的 N1 和 N2 淋巴结站，除非技术上不可行，没有实质性增加手术风险。
• 肺段切除术（首选）或楔形切除术适用于选定患者，原因如下：
肺储备功能差或其他禁忌肺叶切除术的主要合并症
外周结节 1≤2 cm，伴有以下至少一项：
 单纯 AIS 组织学
 CT 显示结节有≥50% 的毛玻璃样外观
 放射学监测证实倍增时间较长（≥400 天）
• 对于无解剖结构或
手术禁忌症，只要不影响胸外科手术的标准肿瘤学和解剖原则。
• 在具有丰富 VATS 经验的高容量医疗中心，所选患者的 VATS 肺叶切除术可改善早期结局（即，疼痛减轻、住院时间缩短、更快恢复功能、并发
症更少），且不会影响癌症结局。
• 如果解剖结构适当且边缘阴性，则保留肺的解剖切除术（袖式肺叶切除术）优于肺切除术
实现了切除。
• T3（侵袭）和 T4 局部扩展型肿瘤需要整块切除受累结构，切缘阴性。如果外科医生或中心不确定潜在的完全切除，考虑从高容量的专业中心获得额外
的手术意见。边缘和淋巴结评估（见 NSCL-B 2/4）手术在 IIIA (N2) 期 NSCLC 患者中的作用
1 外周是指肺实质的外 1/3。（见 NSCL-B 2/4 至 NSCL-B 4/4）
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外科治疗原则
边缘和淋巴结评估
• 手术病理相关性对于评估明显的紧密或阳性切缘至关重要，因为这些可能不代表真实的切缘或可能不真正代表局部复发的风险区域（例如，当进行单
独的隆突下淋巴结清扫时，主支气管或中间支气管的内侧面；当不存在主动脉附着时，邻近主动脉的胸膜边缘）。
• N1 和 N2 淋巴结切除和映射应该是肺癌切除的常规组成部分——至少对三个 N2 站进行采样或完全淋巴结清扫。
• 正式的同侧纵隔淋巴结清扫适用于因 Ⅲa (N2) 期疾病行切除术的患者。
• 完整切除需要游离切缘，系统淋巴结清扫或采样，最高纵隔淋巴结肿瘤阴性。当切缘受累、未切除的阳性淋巴结或阳性胸膜或心包积液时，切除被
定义为不完全切除。完整切除称为 R0，显微镜下阳性切除称为 R1，肉眼下残留肿瘤称为 R2。
• 病理分期为 II 期或以上的患者应转诊至肿瘤内科进行评价。
• 对于切除的 IIIA 期，考虑转诊至放射肿瘤学家。
手术在 IIIA (N2) 期 NSCLC 患者中的作用

手术在病理证实为 N2 期疾病患者中的作用仍存在争议。1 两项随机试验评价了手术在该人群中的作用，但均未显示使用手术的总生存获益。然而，该
人群是异质性的，小组认为这些试验没有充分评估 N2 疾病异质性存在的细微差别，以及可能的
特定临床情况下手术的肿瘤学获益。
• 开始治疗前，应通过放射学和侵袭性分期大力确定是否存在 N2 疾病，因为纵隔淋巴结疾病对预后和治疗决策有深远影响。（NSCL-1、NSCL-2 和
NSCL-6）
• 在肺切除时发现隐匿性阳性 N2 淋巴结的患者应继续按计划切除，同时进行正式的纵隔淋巴结清扫。如果在接受 VATS 的患者中观察到 N2 疾病，
外科医生可以考虑停止手术，以便在手术前给予诱导治疗；但是，继续手术也是一种选择。
• 应在开始任何治疗前确定手术在 N2 阳性淋巴结患者中的作用。
多学科团队，包括胸外科医生，他/她的大部分实践致力于胸部肿瘤。4
• N2 阳性淋巴结的存在大大增加了 N3 阳性淋巴结的可能性。纵隔的病理学评价必须包括隆突下站和对侧淋巴结的评价。EBUS +/-EUS 是对纵隔镜检
查术进行补充的微创病理性纵隔分期的附加技术。即使采用这些方法，在最终治疗决策前充分评价受累淋巴结站的数量和活检以及记录对侧淋巴结受
累阴性也很重要。
手术在 IIIA (N2) 期 NSCLC 患者中的作用继续在 NSCL-B 3/4 至 NSCL-B 4/4 中进行
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外科治疗原则
手术在 IIIA (N2) 期 NSCLC 患者中的作用
• 重复纵隔镜检查虽然可能，但技术难度较大，与初次纵隔镜检查相比准确性较低。一种可能的策略是在初始治疗前评估中进行 EBUS (±EUS)，并在
新辅助治疗后保留纵隔镜检查用于淋巴结再分期。5
• 单个淋巴结小于 3 cm 的患者可考虑采用包括手术切除在内的综合方法。1,6,7
• 诱导治疗后的再分期难以解释，但应进行 CT +/-PET 以排除疾病进展或间期
发生转移性疾病。
• 新辅助治疗后纵隔阴性者预后较好。7.8
• 50% 的 NCCN 成员机构采用新辅助放化疗，而另 50% 采用新辅助化疗。如果术后给予 RT，如果术前未给予，总生存期似乎相似。新辅助放化疗与较
高的病理完全缓解率和阴性纵隔淋巴结相关。10 然而，这是以较高的急性毒性率和增加的成本为代价实现的。
• 当使用低于标准确定性治疗剂量的新辅助放化疗时，应尽一切努力
以尽量减少手术评价放疗中的任何可能中断。超过 1 周的治疗中断视为不可接受。
• 当无法获得及时的手术评估时，不应采用新辅助放化疗的策略。在个体病例中，并经胸外科医生同意的另一种选择是在重新评价和考虑手术之前完成确
定性放化疗。如果外科医生或中心不确定确定确定确定明确剂量放疗后切除的可行性或安全性，考虑从高容量的专业中心获得额外的手术意见。这些手
术也可能受益于切除时放射野内软组织瓣覆盖的额外考虑。
• 一项大型多机构试验的数据表明，新辅助放化疗后的肺切除术具有不可接受的发病率和死亡率。② 但目前尚不清楚单纯新辅助化疗是否也是如此。
此外，许多研究小组对单机构经验证明诱导治疗后肺切除术安全性的协作组结果提出了挑战。13-16 此外，没有证据表明在可手术的 IIIA (N2) 期
患者的诱导方案中增加 RT 可改善结局
与诱导化疗相比。17
2010 年向 NCCN 成员机构提交了关于其治疗 N2 疾病患者方法的调查问卷。他们的

回答表明了处理这一棘手临床问题时的实践模式。
a) 一个 N2 淋巴结站被小于 3 cm 的淋巴结累及的患者会考虑手术：(90.5%)
b) 只要没有大于 3 cm 的淋巴结，将考虑手术，涉及一个以上 N2 淋巴结站：(47.6%)
c) 在纵隔的初步评价中使用 EBUS (+/-EUS)：(80%)
d) 新辅助治疗后，使用纵隔病理学评价，在术前做出最终决定：(40.5%)
e) 基于初始评价，当患者可能需要肺切除术时，会考虑在手术后进行新辅助治疗：(54.8%)
参考文献
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辐射治疗原理
I. 一般原则（见表 1. 放射治疗常用缩略语）
• 放射治疗 (RT) 的适当性应由进行肺癌 RT 作为
他们实践的突出部分。
• RT 作为确定性或姑息性治疗，在 NSCLC 的所有分期中均具有潜在作用。应向所有 III 期 NSCLC、医学上无法手术的早期疾病、拒绝手术或高危手术候
选者以及可能从局部治疗中获益的 IV 期疾病患者提供放射肿瘤学输入，作为多学科评价或讨论的一部分。
• 现代 RT 的关键目标是最大化肿瘤控制和最小化治疗毒性。最低技术标准是 CT 计划的 3D-CRT。1
• 当需要安全提供治疗性 RT 时，更先进的技术是适当的。这些技术包括（但不限于）4D-CT 和/或 PET/CT 模拟、IMRT/VMAT、IGRT、运动管理和质
子治疗（https://www.astro.org/Daily-Practice/
报销/模式-政策/模式-政策/）。使用先进技术的非随机比较证明，与较老的技术相比，毒性降低，生存率提高。2-4 在 III 期 NSCLC 患者确定性化疗
/RT 的前瞻性试验 (RTOG 0617) 中，与 3D-CRT 相比，尽管 IIIB 期比例较高且治疗体积较大，但 IMRT 与高级别放射性肺炎降低近 60%（从 7.9% 降
至 3.5%）以及相似的生存和肿瘤控制结局相关；5 因此，在这种情况下，IMRT 优于 3D-CRT。
• 使用先进技术的中心应实施并记录特定模式的质量保证措施。理想情况是治疗计划和输送的外部认证，如参与采用先进技术的 RTOG 临床试验所需。
有用的参考文献包括 ACR 实践参数和技术标准（https://www.acr.org/~/media/ACR/ Documents/PGTS/toc.pdf).
II. 放射治疗模拟、计划和输送
• 应使用适当固定装置在 RT 治疗位置获得的 CT 扫描进行模拟。对于有中心肿瘤或淋巴结病变的患者，建议尽可能使用 IV 造影剂联合或不联合口服造
影剂以更好地勾画靶区/器官。由于 IV 造影剂可能影响组织异质性校正计算，当存在强烈增强时，可能需要密度掩蔽或使用造影前扫描。
• PET/CT 显著改善了靶向准确性，6 尤其是对于显著肺不张和 IV CT 造影剂禁忌的患者。PET/CT 与仅 CT RT 计划的随机试验表明，PET/CT RT 计划改
善了无效根治性 RT 的优先权，降低了复发率，并有改善总生存期的趋势。7 鉴于 NSCLC 有可能快速进展，8,9 PET/CT 最好在治疗前 4 周内获得。在
治疗位置获得 PET/CT 是理想的。
• 模拟时应评估或考虑肿瘤和器官运动，尤其是呼吸引起的运动。选项包括透视，
吸气/呼气或缓慢扫描 CT，或理想情况下 4D-CT。
续
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II. 放射治疗模拟、计划和输送（续）
• 光子束能量应根据肿瘤的解剖位置和光束路径个体化。一般而言，对于进入肿瘤前通过低密度肺组织的光束，建议光子能量在 4 至 10 mV 之间。当射
束进入肿瘤前没有气隙时（如对于一些较大的纵隔肿瘤或附着于胸壁的肿瘤），较高能量可能会改善剂量分布，特别是在使用较少数量的固定射束角度
时。
• 建议使用组织异质性校正和准确的剂量计算算法来解释累积和横向电子
非均质密度组织中的散射效应。不建议使用简单笔形射束算法进行异质性校正。10
• 当运动过度时，应管理呼吸运动。这包括（但不限于）腹部加压用力浅呼吸、呼吸周期加速器射束门控、动态肿瘤跟踪、主动呼吸控制 (ABC) 或辅导/
生物反馈技术。如果活动范围极小或 ITV 较小，则适合进行包含运动的靶向治疗。实施呼吸运动管理的有用资源是 AAPM 任务组 76.11 的报告
• 当使用 SABR、3D-CRT/IMRT 和靶区周围陡峭剂量梯度质子治疗、OAR 非常接近高剂量区域以及使用复杂运动管理技术时，建议使用 IGRT——包括
（但不限于）正交对平面成像和/或容积成像（如 CBCT 或轨道上的 CT）。
III. 目标体积、处方剂量和正常组织剂量限制（NSCL-C 7/10 和 NSCL-C 8/10 见表 2-5）

• ICRU 报告 62 和 83 详细描述了 3D-RT 和 IMRT 靶区的当前定义。GTV 包括成像和病理学评估中已知的病变程度（原发性和淋巴结），CTV 包括假
定的显微镜下病变程度或播散区域，PTV 包括 ITV（包括靶运动边缘）以及定位和机械变异性的设置边界。
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx
• 通过制动、运动管理和 IGRT 技术可以降低 PTV 边界。
• 正常结构的一致勾画对于评价安全性计划至关重要。RTOG 一致肺轮廓勾画图谱是一种有用的资源。
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx
• 常用处方剂量和正常组织剂量限制总结在表 2 至表 5 中。这些是基于已发表的经验、正在进行的试验、历史数据、建模和经验判断。12,13 有用的参
考文献包括 QUANTEC 项目中正常器官剂量反应的最新综述。14-18 由于正常器官毒性的风险随剂量增加而增加，正常器官的剂量应保持在合理可行的
最低水平，而不是简单地满足标称限制。更先进的技术通常有助于实现更好的剂量一致性。
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IV. 一般治疗信息
早期 NSCLC（I 期，选定淋巴结阴性 IIA 期）
• SABR（也称为 SBRT）19 被推荐用于医学上不可手术或胸外科手术评估后拒绝手术的患者。SABR 获得了良好的原发肿瘤控制率和总生存期，并且高于
常规分割放疗，尽管尚未证实与肺叶切除术等效。20-26
• SABR 也是高手术风险患者的适当选择（能够耐受亚肺叶切除术，但不能耐受肺叶切除术 [例如，年龄≥75 岁]，肺功能较差）。
• 对于没有确定 SABR 项目的机构，更适度的大分割或剂量强化常规分割
3D-CRT 方案是较少首选的替代方案。29-31
• 在接受手术治疗的患者中，不建议进行术后放疗 (PORT)，除非切缘阳性或分期升至 N2 期（见本节中的局部晚期 NSCLC）。
淋巴结阴性早期 NSCLC 的 SABR

• SABR 的高剂量强度和一致性要求将 PTV 降至最低。
• 给药方案
对于 SABR，BED≥100 Gy 的强化方案的局部控制和生存期显著优于低强度方案。32 在美国，只有≤5 个治疗分次的方案符合 SBRT 的任意计费代码定
义，但也适合稍微延长的方案。32,33 对于位于中心的肿瘤（定义为距离近端支气管树 2 cm 以内）
和/或紧贴纵隔胸膜）甚至超中心型肿瘤（定义为紧贴近端支气管树），4 至 10 分次风险适应 SABR 方案似乎是有效和安全的，34-37，而 54 至
60 Gy 分 3 次是不安全的，应避免。38 但尤其应注意紧贴支气管树和食管的肿瘤，避免严重毒副反应。最大耐受
在 RTOG 0813 中前瞻性研究了 5 次治疗方案的剂量；初步结果表明，在 50 Gy 分 5 次治疗时未发生高级别毒性。39
• SABR 最常用于最大 5 cm 的肿瘤，尽管如果遵守正常组织限制，选择的较大孤立肿瘤可以安全治疗。39,40
• 处方剂量不完整地描述了实际递送剂量，这也强烈依赖于剂量的处方方式（对等中心与覆盖一部分 PTV 的等剂量体积）、剂量异质性程度、是否使用
组织密度异质性校正以及剂量计算算法的类型。10,41-42 在解释或模拟既往研究的治疗方案时，必须考虑所有这些因素。
续
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局部晚期 NSCLC（II–III 期）
• 对于不能手术的 II 期（淋巴结阳性）和 III 期 NSCLC 患者，建议同步化疗/RT。43-46
• 对于可管理的急性毒性，应通过采用支持治疗避免 RT 中断和剂量降低。
• 对于不能耐受同步治疗的体弱患者，序贯化疗/RT 或单纯 RT 为宜。47,48
加速 RT 方案可能是有益的，特别是当同步化疗不耐受时（即，在序贯或仅 RT 方法中）。49,50
• 术前同步化疗/RT 是可切除 Ⅲa 期（微小 N2 且可通过肺叶切除术治疗）51 NSCLC 患者的一种选择，推荐用于可切除的肺上沟肿瘤。应提前计划
52,53 RT，如果患者未按计划进行手术，则继续明确剂量，不得中断。
• 术前化疗和术后放疗是可切除 Ⅲa 期患者的替代方案。54,55 最佳时机
放疗在三模式治疗（术前与化疗或术后）中的应用尚不明确，存在争议。56,57
• 应在开始所有治疗之前确定三模式治疗中的可切除性。在考虑对 Ⅲ 期 NSCLC 患者进行手术治疗时，前期多学科会诊尤为重要。
• 在临床 I/II 期手术分期上调至 N2 + 的患者中，在非随机分析中，PORT 作为术后化疗的辅助治疗似乎显著改善了生存期。尽管尚未确定最佳序列，
PORT 通常在术后化疗后给药，并与化疗同时用于切缘阳性。60-63
• 不建议将 PORT 用于病理分期为 N0-1 期的患者，因为其与死亡率增加相关，至少
当使用较旧的 RT 技术时。64
局部晚期 NSCLC 的常规分割 RT

• 省略 ENI 的 IFI 允许肿瘤剂量递增，并且与孤立淋巴结复发的低风险相关，尤其是在 PET/CT 分期的患者中。65-69 两项随机试验发现 IFI 与
ENI 相比生存期改善，可能是因为其能够进行剂量递增。70 IFI 是合理的，以便优化肿瘤的明确剂量。71 IFI 是合理的，以便优化肿瘤的确定剂量
和/或降低正常组织毒性。
• 给药方案
确定性 RT 最常用的处方剂量为 60 ~ 70 Gy，分 2 次。应给予至少 60 Gy 的剂量。在单独 RT、73 序贯化疗/RT、74 或同步化疗/RT75 的非随机比较
中，72 剂量递增与更好的生存期相关。虽然最佳 RT 剂量强化仍然是一个有效的问题，但目前不建议将 74 Gy 的高剂量用于常规使用。76-81 一项荟
萃分析显示，加速分割 RT 方案改善了生存率，82 目前正在一项随机试验 (RTOG 1106) 中评价个体化加速 RT 剂量强化。
续
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局部晚期 NSCLC 的常规分割 RT（续）
• 给药方案
45 ~ 54 Gy 的剂量，分 1.8 ~ 2 Gy 次，为标准术前剂量。83 作为术前化疗 RT 给予的明确 RT 剂量可以安全地给药，并获得有希望的淋巴结清除率
和生存率，84-87，但需要胸外科技术的经验，以尽量减少高剂量 RT 后手术并发症的风险。
在 PORT 中，CTV 包括支气管残端和高风险引流淋巴结站。88 完全切除后的标准剂量为 50～54 Gy，分 1.8～2 Gy 次，但对包括淋巴结包膜外扩展或
镜下切缘阳性区域在内的高危区域可给予推量。58,59,89 肺剂量限制应更保守，因为术后耐受性似乎降低。正在进行的欧洲 LungART 试验为 PORT
技术提供了有用的指南。90
晚期/转移性 NSCLC（IV 期）
• 建议 RT 用于局部缓解或预防症状（如疼痛、出血或梗阻）。
• 孤立或有限转移部位（寡转移酶）（包括但不限于脑、肺和肾上腺）的确定性局部治疗可延长小部分体能状态良好且接受胸内疾病根治性治疗的精挑
细选患者的生存期。91 寡转移酶的确定性 RT（数量有限未被普遍定义，但临床试验纳入了多达 3-5 个转移灶），尤其是 SABR，是这种情况下的适
当选择，如果它可以安全地输送至受累部位。92,93 在两项随机 II 期试验中，发现局部巩固治疗显著改善了无进展生存期
（RT 或手术）至寡转移性病灶 vs 全身维持治疗或全身治疗后未进展患者的观察
治疗。94-96
• 在给定全身治疗线上有限数量部位发生进展的情况下（寡进展），对寡进展部位进行局部消融治疗可能延长当前全身治疗线的获益持续时间。
• 治疗寡转移性/寡进展性病变时，如果 SABR 不可行，可采用其他剂量强化加速/大分割适形放射治疗方案。
• 关于脑转移 RT，参见 NCCN 中枢神经系统癌症指南。
晚期/转移性 NSCLC 的姑息性 RT

• 姑息性 RT 的剂量和分割应根据护理目标、症状、体能状态和后勤考虑进行个体化。体力状态较差和/或预期寿命较短的患者首选较短疗程的 RT，因
为它们提供了与较长疗程相似的疼痛缓解，尽管再次治疗的潜在需求较高。97-100 用于胸部缓解
症状，较高剂量/较长疗程的胸部 RT（例如，≥30 Gy，分 10 次）与生存率和症状适度改善相关，尤其是在体力状态良好的患者中。101,102 当需要更
高剂量 (> 30 Gy) 时，可使用减少正常组织照射的技术（至少 3D-CRT，并酌情包括 IMRT 或质子治疗）。
续
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辐射治疗原理
表 1. 放射治疗常用缩略语
RT 放射治疗或放疗 ICRU 国际辐射单位和测量委员会
2D-RT 二维 RT
IFI 涉及场辐照
3D-CRT 三维适形 RT
IGRT 图像引导 RT
4D-CT 四维计算机断层扫描
IMRT 调强 RT
AAPM 美国医学物理学家协会 ITV* 内部目标体积
OAR 危及器官
ABC 主动呼吸控制
OBI 机载成像
ACR 美国放射学会
端口术后 RT
ASTRO 美国放射肿瘤学会
PTV* 计划目标体积
床生物有效剂量数量正常组织的定量分析
临床效果
CBCT 锥形束 CT
RTOG 放射治疗肿瘤学组现在是 NRG 肿瘤学
CTV* 临床目标体积的一部分
ENI 选择性淋巴结照射 SABR 立体定向消融 RT，又称
立体定向体部 RT (SBRT)
GTV* 大体肿瘤体积
VMAT 容积调制弧形治疗
*详细定义请参见 ICRU 报告 83。

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表 2. SABR 的常用剂量表 3. SABR* 的最大剂量限制
总剂量组分数量适应症示例 OAR/方案 1份 3 个组分 4 个组分 5份
脊髓 14 Gy 18 Gy 26 Gy 30 Gy
25–34 Gy 1 外周小 (<2 cm) 肿瘤，尤 (6 Gy/fx) (6.5 Gy/fx) (6 Gy/fx)
其是距离胸壁 >1 cm
食管 15.4 Gy 27 Gy 30 Gy PTV 的 105%
(9 Gy/fx) (7.5 Gy/fx) 处方
45–60 Gy 3 外周肿瘤和
距胸壁 > 1 cm 臂丛神经 17.5 Gy 24 Gy 27.2 Gy 32 Gy
(8 Gy/fx) (6.8 Gy/fx) (6.4 Gy/fx)
48–50 Gy 4 中枢或外周肿瘤
< 4–5 cm，尤其是 < 1 cm 心脏/心包 22 Gy 30 Gy 34 Gy PTV 的 105%
从胸壁 (10 Gy/fx) (8.5 Gy/fx) 处方
大血管 37 Gy NS 49 Gy PTV 的 105%

50–55 Gy 5 中心或外周肿瘤，尤其是距离 (12.25 Gy/fx) 处方
胸壁 < 1 cm
气管和近端支气 20.2 Gy 30 Gy 34.8 Gy PTV 的 105%
管 (10 Gy/fx) (8.7 Gy/fx) 处方
60–70 Gy 8–10 中枢肿瘤
肋骨 30 Gy 30 Gy 40 Gy NS
(10 Gy/fx) (10 Gy/fx)
皮肤 26 Gy 24 Gy 36 Gy 32 Gy
(8 Gy/fx) (9 Gy/fx) (6.4 Gy/fx)
胃 12.4 Gy NS 27.2 Gy NS
(6.8 Gy/fx)
*基于近期 RTOG SABR 试验（RTOG 0618、0813 和 0915）中使用的限制。

请注意-表 2-4 提供了常用或既往临床试验中使用的剂量和限制， ^ 针对中心肿瘤位置。NS = 未规定。
作为有用的参考文献，而不是具体的建议。
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辐射治疗原理
请注意：表 2-5 提供了常用或过去临床试验中使用的剂量和限制，作为有用的参
表 4. 常规分割和考文献，而不是具体的建议。
姑息性 RT
治疗类型总剂量分数治疗持续时间

尺寸
确定性 RT，伴或不伴 60–70 Gy 2 Gy 6-7 周
化疗
术前 RT 45–54 Gy 1.8–2 Gy 5 周
术后 RT
• 阴性切缘 50–54 Gy 1.8–2 Gy 5-6 周
• 淋巴结被膜外扩展或显微镜 54–60 Gy 1.8–2 Gy 6 周
下切缘阳性
• 大体残留肿瘤
60–70 Gy 2 Gy 6-7 周
姑息性 RT
• 阻塞性疾病（SVC 综合征或 30–45 Gy 3 Gy 2-3 周
阻塞性肺炎）
• 骨转移伴软组织肿块
• 无软组织肿块的骨转移 20–30 Gy 4–3 Gy 1-2 周
• 脑转移
• PS 较差患者的症状性胸部疾 8–30 Gy 8–3 Gy 1 天-2 周
病
CNS CNS GLs* CNS GLs*
• PS 较差患者的任何转移
GLs*17 Gy 8.5 Gy 1-2 周
8–20 Gy 8–4 Gy 1 天-1 周
*NCCN 中枢神经系统癌症指南
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表 5. 正常组织剂量体积限制
常规分割放疗联合同步化疗 *,‡
OAR 30–35 个分次的限制
脊髓最大值≤50 Gy
肺 V20≤35%–40%†；MLD≤20 Gy
心脏 V50≤25%；平均值≤20 Gy
食管均值≤34 Gy；最大值≤处方剂量的 105%；
V60≤17%；最好保留对侧
臂丛神经中位剂量≤69 Gy
Vxx = 接受≥xx Gy 的整个 OAR 的百分比。
*这些限制代表通常不应超过的剂量。由于毒性风险随着正常组织的剂量逐渐增加，放射治疗计划的
一个关键原则是保持正常组织剂量“最低合理可行”，同时充分覆盖靶区。任何给定的处于风险中
的器官的剂量通常应低于这些限制，只有当非常接近靶区时才接近它们。
† 使用 V20 < 35%，尤其是以下患者：≥70 岁的老年人、紫杉烷化疗和
PFT 较差（如 FEV1 或 DLCO < 50% 正常值）。对特发性肺纤维化 (IDP)/普通型间质性肺炎 (UIP)
的诊断或放射学证据采用更保守的限度（这些患者的耐受性较低，但尚未充分表征）。
‡Speirs CK,DeWees TA,Rehman S,et al.心脏剂量是局部晚期非小细胞肺癌总生存期的独立剂量学
预测因素。J Thorac Oncol 2017;12:293-301;Wang K,Eblan MJ,Deal AM,et al.III 期非小细胞
肺癌放疗后的心脏毒性：给予 70-90 Gy 剂量递增试验的汇总分析。J Clin Oncol 2017;35:1387-
1394;Al-Halabi H,Paetzold P,Sharp GC 等人
对侧保留食管的技术，以限制与胸部恶性肿瘤患者同步高剂量放疗和化疗相关的重度食管炎。国际
放射学肿瘤学生物学杂志 2015；92:803-810；Amini A,Yang J,Williamson R,et al.在接受肺部
治疗的患者中预防放射性臂丛神经病变的剂量限制
癌症。国际放射肿瘤学生物学杂志 2012；82：e391-398；Graham MV，Purdy JA，Emami B 等人非小
细胞肺癌 (NSCLC) 3D 治疗后肺炎的临床剂量-体积直方图分析。国际放射肿瘤学生物学杂志 1999；
45:323-329；Palma DA,Senan S,Tsujino K,et al.肺癌放化疗后放射性肺炎的预测：一项国际个体患
者数据荟萃分析。国际放射肿瘤学生物学杂志 2013；85:444-450。
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新辅助和辅助治疗的化疗方案
首选（非鳞状）
• 顺铂 75 mg/m2，第 1 天；培美曲塞 500 mg/m2，第 1 天，每 21 天一次，共 4 个周期 1
首选（鳞状）
• 顺铂 75 mg/m2，第 1 天；吉西他滨 1250 mg/m2，第 1 天和第 8 天，每 21 天一次，共 4 个周期 2
• 顺铂 75 mg/m2，第 1 天；多西他赛 75 mg/m2，第 1 天，每 21 天一次，共 4 个
周期 3 其他推荐
• 顺铂 50 mg/m2，第 1 天和第 8 天；长春瑞滨 25 mg/m2，第 1、8、15 和 22 天，每 28 天一次，共 4 个周期 4
• 顺铂 100 mg/m2，第 1 天；长春瑞滨 30 mg/m2，第 1、8、15 和 22 天，每 28 天一次，共 4 个周期 5,6
• 顺铂 75-80 mg/m2 第 1 天；长春瑞滨 25-30 mg/m2 第 1、8 天，每 21 天 1 次，共 4 个周期
• 顺铂 100 mg/m2 第 1 天；依托泊苷 100 mg/m2 第 1-3 天，每 28 天 1 次，共 4 个周期 5
有合并症或不能耐受顺铂患者的化疗方案
• 卡铂 AUC 6 第 1 天，紫杉醇 200 mg/m2 第 1 天，每 21 天一次，共 4 个周期 7
• 卡铂 AUC 5 第 1 天，吉西他滨 1000 mg/m2 第 1 天和第 8 天，每 21 天一次，共 4 个周期 8
• 卡铂 AUC 第 1 天，培美曲塞 500 mg/m2 第 1 天，用于非鳞状细胞癌，每 21 天一次，共 4 个周期 9
所有方案均可用于序贯化疗/放疗。
1Kreuter M,Vansteenkiste J,Fishcer JR,et al.优化顺铂联合培美曲塞辅助化疗治疗早期 NSCLC 的随机 2 期试验

对比顺铂和长春瑞滨：TREAT 研究。Ann Oncol 2013;24:986-992.
2Pérol M,Chouaid C,Pérol D,et al.晚期非小细胞肺癌顺铂-吉西他滨诱导化疗后吉西他滨或厄洛替尼维持治疗与观察（预定二线治疗）的随机、III 期研究。J Clin Oncol 2012;30:3516-3524.
3Fossella F,Pereira JR,von Pawel J,et al.多西他赛联合铂类与长春瑞滨联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌的随机、多国、III 期研究：TAX 326 研究组。J Clin Oncol 2003;21:3016-3024.
4Winton T,Livingston R,Johnson D,et al.长春瑞滨联合顺铂与观察切除的非小细胞肺癌。N Engl JMed 2005;352:2589-2597.
5Arriagada R,Bergman B,Dunant A,et al.国际辅助治疗肺癌试验协作组。以顺铂为基础的辅助化疗在完全切除的非小细胞肺癌患者中的应用。N Engl JMed 2004;350:351-360.
6Douillard JY,Rosell R,De Lena M,et al.长春瑞滨联合顺铂辅助治疗与观察完全切除的 IB-IIIA 期非小细胞肺癌患者（诺维本辅助国际试验协会 [ANITA]）：一项随机对照试验。Lancet Oncol
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7Strauss GM,Herndon III JE,Maddaus MA,et al.辅助紫杉醇加卡铂与 IB 期非小细胞肺癌观察的比较：CALGB 9633 与癌症和白血病 B 组、放射治疗肿瘤组和北中心癌症治疗组研究组。J Clin Oncol
2008;26:5043-5051.
8Usami N,Yokoi K,Hasegawa Y,et al.卡铂和吉西他滨作为完全切除的非小细胞肺癌患者辅助化疗的 II 期研究：来自日本中心肺研究组 CJLSG 0503 试验的报告。国际临床肿瘤学杂志 2010；15:583-587。
9Zhang L,Ou W,Liu Q,et al.培美曲塞联合卡铂作为根治性切除的非鳞状非小细胞肺癌患者的辅助化疗。
Thorac Cancer 2014;5:50-56.
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与放射治疗配合使用的化疗方案
同步化疗/RT 方案
首选（非鳞状）
• 第 1 天卡铂 AUC 5，第 1 天培美曲塞 500 mg/m2，每 21 天一次，共 4 个周期；同时接受胸部 RT1，*，†，‡
• 顺铂 75 mg/m2，第 1 天；培美曲塞 500 mg/m2，第 1 天，每 21 天一次，共 3 个周期；同时进行胸部 RT2,3,*,†,‡
±额外 4 个周期的培美曲塞 500 mg/m2†，§
• 紫杉醇 45–50 mg/m2，每周一次；卡铂 AUC 2，同时胸部 RT4，*，†，‡±每 21 天额外 2 个周期紫杉醇 200 mg/m2
和卡铂 AUC 6†，§
• 顺铂 50 mg/m2，第 1、8、29 和 36 天；依托泊苷 50 mg/m2，第 1-5 天和第 29-33 天；并发胸部 RT5,6,*,†,‡ 首选
（鳞状）
• 紫杉醇 45–50 mg/m2，每周一次；卡铂 AUC 2，同时胸部 RT6,*,†,‡±每 21 天额外 2 个周期紫杉醇 200 mg/m2
和卡铂 AUC 6†，§
• 顺铂 50 mg/m2，第 1、8、29 和 36 天；依托泊苷 50 mg/m2，第 1-5 天和第 29-33 天；同时接受胸部 RT5,6,*,†,‡
不可切除、PS 0-1、2 个或 2 个以上周期后无疾病进展的 III 期 NSCLC 患者的巩固治疗

确定性放化疗
Durvalumab 10 mg/kg IV，每 2 周一次，最长持续 12 个月 7（1 类）
*方案可作为术前/辅助化疗/放疗。
† 方案可用作确定性同步化疗/RT。
‡ 对于合格患者，可在观察到同时接受化疗/RT 方案后使用 durvalumab。
§ 如果使用 durvalumab，如果患者在放疗的同时没有接受全剂量化疗，则不建议再进行 2 个周期的化疗。
1Govindan R,Bogart J,Stinchcombe T,et al.培美曲塞、卡铂和胸部放疗联合或不联合西妥昔单抗治疗局部晚期不可切除非小细胞肺癌患者的随机 II 期研究：癌症和白血病 B 组试验 30407。J Clin Oncol 2011;29:3120-3125.
2Choy H,Gerber DE,Bradley JD,et al.培美曲塞与放疗同步治疗不能手术的 III 期非小细胞肺癌：一项已完成和正在进行的研究的系统综述。Lung Cancer 2015;87:232-240.
3Senan S,Brade A,Wang LH,et al.方案：培美曲塞-顺铂或依托泊苷-顺铂加胸部放疗后巩固化疗治疗局部晚期非鳞状非小细胞肺癌的随机 III 期试验。J Clin Oncol 2016;34:953-962.
4Bradley JD,Paulus R,Komaki R,et al.标准剂量与高剂量适形放疗同步和巩固卡铂加紫杉醇联合或不联合
西妥昔单抗治疗 IIIA 或 IIIB 期非小细胞肺癌 (RTOG 0617)：一项随机、2 × 2 析因 3 期研究。Lancet Oncol 2015;16:187-199.
5Albain KS,Crowley JJ,Turrisi AT III,et al.顺铂、依托泊苷和胸部放疗同步治疗病理 IIIB 期非小细胞肺癌：西南肿瘤协作组 II 期研究，SWOG 9019。J Clin Oncol 2002;20:3454-3460.
6Curran WJ Jr,Paulus R,Langer CJ,et al.序贯与同步放化疗治疗 III 期非小细胞肺癌：随机 III 期试验 RTOG 9410。J Natl Cancer Inst 2011;103:1452-1460.
7Antonia SJ,Villegas A,Daniel D,et al.III 期 NSCLC 放化疗后 durvalumab 的总生存期。N Engl JMed 2018;379:2342-2550.
Table of Contents
癌症生存护理
NSCLC 长期随访护理其他健康监测

• 癌症监测（见 NSCL-16） • 常规血压、胆固醇和血糖监测
• 免疫接种 • 骨骼健康：酌情进行骨密度检测
每年接种流感疫苗 • 牙齿健康：常规牙科检查
带状疱疹疫苗 • 常规防晒
肺炎球菌疫苗接种和复种（如适用）资源
• 参见 NCCN 生存率指南 • 美国国家癌症研究所正向前进：癌症治疗后的生命
关于健康促进和健康的咨询 1 https://www.cancer.gov/publications/patient-education/facing-正
• 保持健康体重向
• 采用积极的生活方式（有规律的体力活动：每周大部分时间进行 30 癌症筛查建议 2,3
min 中等强度的体力活动）这些建议适用于平均风险个体，高风险患者应个体化。
• 以植物来源为重点的健康饮食 • 结直肠癌：
• 如果饮用含酒精饮料，则限制饮酒见 NCCN 结直肠癌筛查指南
• 前列腺癌：
参见 NCCN 前列腺癌早期检测指南
• 乳腺癌：
参见 NCCN 乳腺癌筛查和诊断指南
1ACS 癌症预防营养和体力活动指南：http://www.cancer.org/healthy/eathealthygetactive/acsguidelinesonnutritionphysicalactivityforcancerprevention/index?sitearea=PED.
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分子和生物标记物分析原理
非小细胞肺癌的分子诊断研究
• 许多基因改变已被确定影响治疗选择。检测肺癌标本的这些改变对于识别潜在有效的靶向治疗以及避免不太可能提供临床获益的治疗非常重要。
• 靶向治疗的一些选择方法包括预测性免疫组化分析，这与用于确定肿瘤类型和谱系的免疫组化研究不同。
• 对于分子结果的利用和解释至关重要的分子检测的主要要素包括：
使用经适当认证的实验室，至少获得 CLIA 认证
了解使用的方法以及这些方法的主要局限性
了解通过特定检测试剂盒检测（和未检测）的改变谱
了解肿瘤样本在检测前是否进行病理学审查和肿瘤富集（即显微切割、大体切割）
检测实验室接受的样本类型
• 样本采集和管理：
尽管肿瘤检测主要集中在使用福尔马林固定石蜡包埋 (FFPE) 组织，但越来越多的实验室接受其他标本类型，尤其是未通过 FFPE 方法处理的细胞病理学制
备物。尽管 FDA 批准的多种伴随诊断试剂盒中不包括对细胞块的检测，但当其是唯一或最佳材料时，强烈建议对这些标本类型进行检测。
当使用微创技术获取样本时，获得 NSCLC 分子检测结果存在一个主要限制；产量可能不足以进行分子、生物标志物和组织学检测。因此，支气管镜医师和介入
放射科医师应获得足够的组织，以便进行所有适当的检测。
当组织极少时，实验室应部署技术，使组织最大化，用于分子和辅助检测，包括用于小活检的专用组织学方案，包括用于诊断和预测检测的“预先”载玻片切
片。
• 检测方法
下文分别说明了每种分析物的适当可能检测方法；然而，通常考虑使用几种方法：
 新一代测序 (NGS) 用于临床实验室。并非所有类型的改变均可通过单个 NGS 检测试剂检测到，熟悉单个检测试剂或检测试剂组合中可识别的改变类
型非常重要。
 此时建议可行时，通过广泛的、基于小组的方法进行检测，最典型的方法是下一代测序 (NGS)。对于在广泛检测中没有可识别的驱动致癌基因（尤其是
从不吸烟者）的患者，如果尚未进行，则考虑基于 RNA 的 NGS，以最大限度地检测融合事件。
 实时聚合酶链反应 (PCR) 可以以高度靶向的方式使用（靶向特定突变）。当部署该技术时，仅评估检测试剂靶向的特定改变。
 Sanger 测序需要最大程度的肿瘤富集。未修饰的 Sanger 测序不适用于检测富集后肿瘤 < 25%-30% 的肿瘤样本中的突变，也不适用于鉴定亚克隆事件（例
如，耐药突变）很重要的检测。如果使用 Sanger 测序，几乎总是推荐肿瘤富集方法。
 可使用其他方法，包括上文未列出的多重方法（即 SNaPshot、MassARRAY）。
 荧光原位杂交 (FISH) 分析用于检查拷贝数、扩增和结构改变的许多检测
如基因重排。
 免疫组织化学 (IHC) 专门用于某些特定分析物，并且可以作为其他分析物的有用替代或筛查检测。
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• 用于分析的分子靶标
一般而言，以下描述的突变/改变以非重叠方式观察，尽管 1%-3% 的 NSCLC 可能
隐藏并发改变。
EGFR（表皮生长因子受体）基因突变：EGFR 是一种受体酪氨酸激酶，通常存在于上皮表面
细胞并常在多种人类恶性肿瘤中过表达。
最常描述的 EGFR 突变（外显子 19 缺失，p.L858R 外显子 21 点突变）与对 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 治疗的反应性相关；最新数据表
明，不携带致敏 EGFR 突变的肿瘤不应在任何治疗线中接受 EGFR TKI 治疗。
许多不太常见的 EGFR 改变（累积约占 EGFR 突变 NSCLC 的 10%）（即外显子 19 插入，p.L861Q、p.G719X、p.S768I）也与 EGFR TKI 治疗
的反应性相关，但研究的患者数量较少。
EGFR 的一些突变与对 EGFR TKI 治疗缺乏反应性相关，包括大多数 EGFR 外显子 20 插入和 p.T790M。
– 大多数 EGFR 外显子 20 插入突变可预测对临床可达到的 TKI 水平的耐药性。例外情况是罕见的 EGFR 外显子 20 插入变异体
p.A763_Y764insFQEA，其与对 EGFR TKI 治疗的反应性相关。因此，EGFR 外显子 20 插入的知识必须包括在特定的序列改变中。
– p.T790M 的发现最常与 EGFR TKI 初始治疗后的复发相关，这是一种已知的耐药机制。如果在 TKI 暴露前发现，应考虑遗传咨询，因为生殖系
p.T790M 与家族性肺癌倾向相关，需要额外检测。
随着 NGS 检测的使用增加，越来越多的 EGFR 变异体被确定；然而，个体的临床意义
不太可能确定改变。
一些临床病理学特征-如吸烟状态、种族和组织学-与 EGFR 的存在相关
突变；然而，这些特征不应用于选择检测患者。
检测方法：实时 PCR、Sanger 测序（理想情况下与肿瘤富集配对）和 NGS 是最常见的
部署了检查 EGFR 突变状态的方法。
ALK（间变性淋巴瘤激酶）基因重排：ALK 是一种受体酪氨酸激酶，可在 NSCLC 中重排，导致
通过 ALK 激酶结构域的失调和不适当信号传导。
ALK 最常见的融合伴侣是棘皮动物微管相关蛋白样 4 (EML4)，但已确定了多种其他融合伴侣。
ALK 重排的存在与对 ALK TKI 的反应性相关，近期研究表明改善
alectinib 在一线治疗中相对于克唑替尼的疗效。
一些临床病理学特征（如吸烟状态和组织学）与 ALK 的存在相关
重排；然而，这些特征不应用于选择检测患者。
检测方法：FISH 分离探针方法是第一种广泛使用的方法。IHC 可作为一种有效的筛查策略。FDA 批准的 IHC（ALK [D5F3] CDx 检测）可用作独立
检测，无需 FISH 确认。许多 NGS 方法可检测 ALK 融合。靶向实时 PCR 检测在某些情况下使用，尽管不太可能检测与新伴侣的融合。
Table of Contents
ROS1（ROS 原癌基因 1）基因重排：ROS1 是一种受体酪氨酸激酶，在 NSCLC 中可重排，导致
通过 ROS1 激酶结构域的失调和不适当信号。
ROS1 可见大量融合伴侣，常见的融合伴侣包括：CD74、SLC34A2、CCDC6 和 FIG。
ROS1 重排的存在与口服 ROS1 TKI 的反应性相关。
一些临床病理学特征——如吸烟状态和组织学——与 ROS1 重排的存在相关；然而，这些特征不应用于选择患者进行检测。
检测方法：可以应用 FISH 分离探针方法；然而，它可能检测不足 FIG-ROS1 变异体。IHC 方法可以应用；然而，ROS1 融合的 IHC 特异性较低，随访确
证性检测是使用 ROS1 IHC 作为筛查方式的必要组成部分。许多 NGS 方法可以检测 ROS1 融合，尽管基于 DNA 的 NGS 可能检测不足。在某些情况下使用
靶向实时 PCR 检测，尽管它们不太可能检测与新伴侣的融合。
BRAF（B-Raf 原癌基因）点突变：BRAF 是一种丝氨酸/苏氨酸激酶，是经典 MAP/ERK 信号通路的一部分。
BRAF 的激活突变导致通过 MAP/ERK 通路的信号不受调节。
BRAF 突变可见于 NSCLC。导致氨基酸位点 600 (p.V600E) 改变的特定突变的存在与 BRAF 和 MEK 口服抑制剂联合治疗的反应性相关。
请注意，在 NSCLC 中观察到 BRAF 的其他突变，目前尚不十分清楚这些突变对治疗选择的影响。
检测方法：实时 PCR、Sanger 测序（理想情况下与肿瘤富集配对）和 NGS 是检查 BRAF 突变状态最常用的方法。虽然抗 BRAF p.V600E 特异性单克隆抗
体是市售的，并且一些研究已经使用这种方法进行了检查，但只有在广泛验证后才能应用。
KRAS（KRAS 原癌基因）点突变：KRAS 是一种具有内在 gtp 酶活性的 G-蛋白，激活突变导致未调节
通过 MAP/ERK 通路的信号传导。
KRAS 突变最常见于密码子 12，但其他突变也可见于 NSCLC。
与无 KRAS 突变的肿瘤患者相比，KRAS 突变的存在是预后不良的因素。
KRAS 突变与 EGFR TKI 治疗反应性降低相关。
由于重叠靶向改变的概率较低，KRAS 中存在已知的激活突变可识别不太可能从进一步分子检测中获益的患者。
NTRK（神经营养酪氨酸受体激酶）基因融合
NTRK 1/2/3 是酪氨酸受体激酶，在 NSCLC 以及其他类型肿瘤中很少重排，导致失调和信号传导不当。
已经确定了许多融合伴侣。
迄今为止，除了没有其他驱动改变外，还没有发现与这些改变相关的特定临床病理学特征。
融合。
检测方法：可使用各种方法检测 NTRK 基因融合，包括：FISH、IHC、PCR 和 NGS；可能出现假阴性。IHC 方法因一些组织的基线表达而变得复杂。FISH
检测可能需要至少 3 个探针组进行完整分析。NGS 检测可以检测广泛的改变。基于 DNA 的 NGS 可能检测不足 NTRK1 和 NTRK3 融合。
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• 靶向治疗进展背景下的检测：
对于上述许多分析物，人们越来越认识到治疗耐药的分子机制。重新测试 a
从暴露于靶向治疗时正在积极进展的肿瘤中采集的样本可以阐明适当的下一步治疗步骤：
 对于基础 EGFR 致敏突变且已接受 EGFR TKI 治疗的患者，最低适当检测包括 p.T790M 的高灵敏度评价；当无 p.T790M 证据时，可使用替代耐药
机制检测（MET 扩增、ERBB2 扩增）指导患者接受其他治疗。p.T790M 的存在可以指导患者接受第三代 EGFR TKI 治疗。
– 检测 EGFR p.T790M 的试验应设计为具有至少 5% 等位基因部分的分析灵敏度。在许多试验中，原始致敏突变可用作内部对照，以确定如果作
为亚克隆事件存在，p.T790M 是否在检测范围内。
 对于接受过 ALK TKI 治疗的潜在 ALK 重排患者，目前尚不清楚确定特异性酪氨酸激酶结构域突变是否可以确定治疗的适当下一步，尽管一些初
步数据表明特异性激酶结构域突变可影响下一线治疗。
• PD-L1（程序性死亡配体 1）：PD-L1 是一种共调节分子，可在肿瘤细胞上表达，并抑制 T 细胞介导的细胞死亡。T 细胞表达 PD-1（一种负性调节因
子），其与配体结合，包括 PD-L1 (CD274) 或 PD-L2 (CD273)。存在 PD-L1 时，T 细胞活性受到抑制。
检查点抑制剂抗体阻断 PD-1 和 PD-L1 相互作用，从而改善内源性 T 细胞的抗肿瘤效应。
PD-L1 IHC 可用于识别最有可能对一线抗 PD-1/PD-L1 治疗产生应答的疾病。
 已经开发了各种抗体克隆用于 PD-L1 表达的 IHC 分析，虽然有几种显示相对等效，但有一些没有。
 NSCLC 中 PD-L1 IHC 的判读通常侧重于在任何水平表达膜染色的肿瘤细胞比例
因此是一个线性变量，评分系统在其他肿瘤类型中可能不同。
 FDA 批准的 PD-L1 伴随诊断指导 NSCLC 患者使用帕博利珠单抗，并基于肿瘤比例评分 (TPS)。TPS 是显示任何强度部分或完全膜染色的存活
肿瘤细胞百分比。
 阳性和阴性检测的定义取决于单个抗体和部署的平台，这可能是每个检查点抑制剂治疗所独有的。多种不同的 PD-L1 检测试剂盒的潜力引起了病理
学家和肿瘤学家的关注。
 尽管在具有致癌驱动因素的患者中 PD-L1 表达可能升高，但致癌驱动因素的靶向治疗应优先于免疫检查点抑制剂治疗。
Table of Contents
• 血浆无细胞/循环肿瘤 DNA 检测：
不应使用无细胞/循环肿瘤 DNA 检测代替组织学组织诊断。
一些实验室提供检测外周循环中核酸的分子改变，最常见于处理后的血浆（有时称为“液体活检”）。
研究证明，无细胞肿瘤 DNA 检测通常具有非常高的特异性，但灵敏度显著受损，假阴性率高达 30%。
尚未确立无细胞肿瘤 DNA 的分析性能特征标准，与基于组织的检测相比，尚无关于此类检测推荐性能特征的指导原则。
无细胞肿瘤 DNA 检测可识别与关注病变无关的改变，例如，克隆造血
不确定潜力 (CHIP)。
在特定的临床情况下可以考虑使用无细胞/循环肿瘤 DNA 检测，最值得注意的是：
 如果患者在医学上不适合进行侵入性组织采样
 在初始诊断环境中，如果 NSCLC 诊断经病理学确认后，分子分析的材料不足，则仅在计划对所有未发现致癌驱动因素的患者进行基于组织的随
访分析时，才应使用无细胞/循环肿瘤 DNA
Table of Contents
正在开发用于识别转移性 NSCLC 患者新型治疗的生物标志物
基因改变（即驱动事件）现有的对肺癌驱动事件有活性的靶向药物
高水平 MET 扩增克唑替尼 1-2
ERBB2 (HER2) 突变 Ado-曲妥珠单抗 emtansine3
Nivolumab + ipilimumab4
肿瘤突变负荷 (TMB) *
Nivolumab5
*TMB 是一种不断发展的生物标志物，可能有助于选择患者进行免疫治疗。如何测量 TMB 尚未

达成共识。
1Ou SH,Kwak EL,Siwak-Tapp C,et al.克唑替尼 (PF02341066)，一种双重间质上皮转化 (MET) 和间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 抑制剂，在新发 MET 扩增的非小细胞肺癌患者中的活性。J Thorac Oncol 2011;6:942-946.
2Camidge RD,Ou S-HI,Shapiro G,et al.克唑替尼在晚期 c-MET 扩增的非小细胞肺癌患者中的疗效和安全性。J Clin Oncol 2014；32（增刊 5）：摘要 8001。
3Li BT,Shen R,Buonocore D, 等人Ado-trastuzumab emtansine 治疗 HER2 突变肺癌患者：一项 II 期篮子试验的结果。J Clin Oncol 2018;36:2532-2537.
4Hellmann MD,Ciuleanu TE,Pluzanski Aet al.Nivolumab 联合易普利姆玛治疗肿瘤突变负荷高的肺癌。N Engl JMed 2018;378:2093-2104.
5Carbone DP,Reck M,Paz-Ares Let al.IV 期或复发性非小细胞肺癌的一线 nivolumab 治疗。N Engl JMed 2017;376:2415-2426.
Table of Contents
针对晚期或转移性疾病的靶向治疗
初始治疗期间的监测
• 2 个周期后进行缓解评估，然后每 2-4 个周期进行一次已知疾病部位 CT 检查（伴或不伴造影剂）或有临床指征时进行缓解评估。
后续治疗期间的监测
• 每 6-12 周一次，使用含或不含造影剂的已知疾病部位 CT 进行缓解评估。根据指南参数确定 CT 扫描时间是一项临床决策。
致敏性 EGFR 突变阳性 ROS1 重排阳性 Nivolumab/ipilimumab35
• 一线治疗 • 一线治疗
阿法替尼 1 西立替尼 20
厄洛替尼 2 克唑替尼 21
达可米替尼 3 恩替尼 22
吉非替尼 4,5 BRAF V600E 突变阳性
奥希替尼 6 • 一线治疗
厄洛替尼 + 雷莫芦单抗 7 达拉非尼/曲美替尼 23
厄洛替尼 + 贝伐珠单抗（非鳞状）8 • 后续治疗
• 后续治疗达拉非尼/曲美替尼 24,25
奥希替尼 9 NTRK 基因融合阳性
ALK 重排阳性 • 一线/后续治疗
• 一线治疗 Larotrectinib26
Alectinib10,11 恩替尼 27
Brigatinib12 PD-L1≥1%
西立替尼 13 • 一线治疗 *
克唑替尼 10,14 Pembrolizumab28-30
• 后续治疗（卡铂或顺铂）/培美曲塞/帕博利珠单抗
Alectinib15,16 （非鳞状）31
Brigatinib17 卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗 **/
西立替尼 18 atezolizumab（非鳞状）32
氯拉替尼 19 卡铂/（紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇）/帕
博利珠单抗（鳞状）33
卡铂/白蛋白结合型紫杉醇/
atezolizumab（非鳞状）34
Table of Contents
MET 外显子 14 跳跃突变 Non-Small 克唑替尼
Cell Lung
37 Cancer 司帕替尼 38 Discussion
• 一线治疗/后续治疗 RET 重排阳性卡博替尼 39，40
卡巴替尼 36 • 一线治疗/后续治疗凡德他尼 41
*继续维持治疗是指在无疾病进展的情况下，使用至少一种一线药物，超过 4-6 个周期。

**FDA 批准的生物类似药是贝伐珠单抗的适当替代品。
参考文献
Table of Contents
晚期或转移性疾病的全身治疗
初始治疗期间的监测
• 2 个周期后进行缓解评估，然后每 2-4 个周期进行一次已知疾病部位 CT 检查，伴或不伴造影剂，或在临床
表明。
维持治疗
• 继续维持治疗是指在无疾病进展的情况下，使用至少一种一线药物，超过 4-6 个周期。转换维持治疗是指在初始治疗 4-6 个周期后，在无疾病进展
的情况下，开始使用不同的药物，不作为一线治疗方案的一部分。
• 如果患者接受一线免疫治疗，则应接受维持治疗 2 年。
• 如果患者接受二线免疫治疗，则应接受维持治疗直至疾病进展。后续治疗期间的监测
• 每 6-12 周一次，使用含或不含造影剂的已知疾病部位 CT 进行缓解评估。根据指南参数确定 CT 扫描时间是一项临床决策。
参见 NSCL-J 腺癌、大细胞、NSCLC NOS 的初始全身治疗选择 (2/4)
参见 NSCL-J 鳞状细胞癌的初始全身治疗选择
(3/4)
Table of Contents
晚期或转移性疾病的全身治疗--初始全身治疗 OPTIONSa,b
腺癌，大细胞，NSCLC NOS (PS 0-1) 腺癌，大细胞，NSCLC NOS (PS 2)
无 PD-1 或 PD-L1 抑制剂禁忌症 c 首选首选
• 帕博利珠单抗/卡铂/培美曲塞（1 类）1,2,d • 卡铂/培美曲塞 15
• 帕博利珠单抗/顺铂/培美曲塞（1 类）2，d
其他建议
• 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇 22,23
其他建议 • 卡铂/多西他赛 10
3,d,f,g,
• Atezolizumab/卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗（1 类） h • 卡铂/依托泊苷 10,12
• Atezolizumab/卡铂/白蛋白结合型紫杉醇 4，d 不能耐受顺铂。
c PD-1/PD-L1 抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动性或既往记录的自身免疫性疾病和/或当前使用免疫抑制剂或存在致癌基
• Nivolumab + ipilimumab5，d 因，这将预示缺乏获益。
PD-1 或 PD-L1 抑制剂的禁忌症 sc 在某些情况 • 卡铂/吉西他滨 13

下有用 • 卡铂/紫杉醇 14
• 贝伐珠单抗/卡铂/紫杉醇（1 类）6，f，g，h
• 贝伐珠单抗/卡铂/培美曲塞 6,7,f,g,h 在某些情况下有用
• 贝伐珠单抗/顺铂/培美曲塞 8，f，g，h • 白蛋白结合的紫杉醇 21
• 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇（1 类）9 • 多西他赛 24,25
• 卡铂/多西他赛（1 类）10 • 吉西他滨 26-28
• 卡铂/依托泊苷（类别 1）11，12 • 吉西他滨/多西他赛 19
• 卡铂/吉西他滨（1 类）13 • 吉西他滨/长春瑞滨 20
• 卡铂/紫杉醇（1 类）14 • 紫杉醇 29-31
• 卡铂/培美曲塞（1 类）15 • 培美曲塞 32
• 顺铂/多西他赛（1 类）10
• 顺铂/依托泊苷（1 类）16
• 顺铂/吉西他滨（1 类）14,17
• 顺铂/紫杉醇（1 类）18
• 顺铂/培美曲塞（1 类）17
• 吉西他滨/多西他赛（1 类）19
• 吉西他滨/长春瑞滨（1 类）20
a 对于尽管接受了前驱给药但在接受紫杉醇或多西他赛后发生超敏反应的患者，或标准前驱给药（即地塞米松、H2
阻滞剂、H1 阻滞剂）禁忌的患者，白蛋白结合型紫杉醇可替代紫杉醇或多西他赛。
b 以卡铂为基础的治疗方案常用于有合并症或
d 如果 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗后进展，换用另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂并不是
Table of Contents
e
推荐。 Non-Small Cell Lung Cancer
Discussion
f 贝伐珠单抗应给药直至疾病进展。
g 任何具有血小板减少高风险和潜在出血风险的治疗方案与贝伐珠单抗联合使用时均应谨慎。
h 贝伐珠单抗治疗标准：非鳞状 NSCLC，且近期无以下病史
咯血。贝伐珠单抗不应作为单药给药，除非最初与化疗联合使用作为维持治疗。
Table of Contents
晚期或转移性疾病的全身治疗--初始全身治疗 OPTIONSa,b,i
鳞状细胞癌 (PS 0-1) 鳞状细胞癌 (PS 2)
无 PD-1 或 PD-L1 抑制剂禁忌症 c 首选首选
• 帕博利珠单抗/卡铂/紫杉醇 33，d（1 类） • 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇 22,23
• 帕博利珠单抗/卡铂/白蛋白结合型紫杉醇 33，d • 卡铂/吉西他滨 13
（1 类） • 卡铂/紫杉醇 14
其他推荐其他建议
• Nivolumab + ipilimumab5，d • 卡铂/多西他赛 10
• 卡铂/依托泊苷 11,12
PD-1 或 PD-L1 抑制剂的禁忌症 sc 在某些情况
下有用在某些情况下有用
• 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇（1 类）9 • 白蛋白结合的紫杉醇 21
• 卡铂/多西他赛（1 类）10 • 多西他赛 24,25
• 卡铂/吉西他滨（1 类）13 • 吉西他滨 26-28
• 卡铂/紫杉醇（1 类）14 • 吉西他滨/多西他赛 19
• 顺铂/多西他赛（1 类）10 • 吉西他滨/长春瑞滨 20
• 顺铂/依托泊苷（1 类）16 • 紫杉醇 29-31
• 顺铂/吉西他滨（1 类）14,17
• 顺铂/紫杉醇（1 类）18
• 吉西他滨/多西他赛（1 类）19
• 吉西他滨/长春瑞滨（1 类）20
a 对于尽管接受了前驱给药但在接受紫杉醇或多西他赛后发生超敏反应的患者，或标准前驱给药（即地塞米松、H2 阻滞剂、H1 阻滞剂）禁忌的患者，白蛋白结合型紫杉醇可替代紫杉醇或多西他赛。

b 以卡铂为基础的方案常用于有合并症或不能耐受顺铂的患者。
c PD-1/PD-L1 抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动性或既往记录的自身免疫性疾病和/或当前使用免疫抑制剂或存在致癌基因，这将预示缺乏获益。
d 如果 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗后进展，不建议换用另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂。
i 顺铂/吉西他滨/necitumumab 作为一线治疗，阿法替尼作为二线治疗，未在 NCCN 成员机构用于这些相关适应症
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表 1. T、N、M 的定义
T 原发性肿瘤
TX 无法评估原发性肿瘤，或通过痰液或支气管冲洗液中存在恶性肿瘤细胞证实肿瘤，但成像或支气管镜检查不可见
T0 无原发性肿瘤证据
皮原位癌
重原位鳞状细胞癌 (SCIS)
原位腺癌 (AIS)：腺癌，呈纯鳞屑状，最大直径≤3 cm
T1 肿瘤最大直径≤3 cm，被肺或脏层胸膜包绕，无支气管镜下浸润证据更多还原
近端大于肺叶支气管（即，不在主支气管中）
T1mi 微创腺癌：腺癌（最大尺寸≤3 cm），主要为鳞屑型，≤5 mm
最大尺寸侵入
T1a 肿瘤最大尺寸≤1 cm。任何大小的浅表、扩散性肿瘤，其侵袭性成分仅限于支气管壁，并可延伸至主支气管近端，也被归类为 T1a，
但这些肿瘤并不常见。
T1b 肿瘤最大尺寸 > 1 cm 但≤2 cm
T1c 肿瘤最大尺寸 > 2 cm 但≤3 cm
T2 肿瘤 > 3 cm 但≤5 cm 或具有以下任何特征：(1) 累及主支气管，与隆突的距离无关，但不累及隆突；(2) 侵犯脏层胸膜（PL1 或
PL2）；(3) 伴有肺不张或阻塞性肺炎，并扩展至肺门区，累及部分或全部肺
T2a 肿瘤最大尺寸 > 3 cm 但≤4 cm

T2b 肿瘤最大尺寸 > 4 cm 但≤5 cm
T3 肿瘤最大直径 > 5 cm 但≤7 cm 或直接侵犯以下任何一项：壁层胸膜 (PL3)、胸壁（包括肺上沟肿瘤）、膈神经、壁层心包；或与原
发病灶在同一肺叶的单独肿瘤结节
T4 肿瘤 > 7 cm 或任何大小的肿瘤侵犯以下一项或多项：膈肌、纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；在同侧肺
叶中分离出与原发肿瘤不同的肿瘤结节
a 大多数肺癌胸腔（心包）积液是肿瘤的结果。然而，在少数患者中，胸膜（心包）液的多次显微镜检查肿瘤为阴性，液体为非血性，不是渗出液。如果这些要素和临床判断表明积液与肿瘤无关，则应排除积液，
作为分期描述符。
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表 1. T、N、M 的定义（续）表 2.AJCC 预后分组

N 局部淋巴结 T N M T N M
NX 局部淋巴结无法评估隐匿性 TX N0 M0 IIIB 期 T1a N3 M0
N0 无局部淋巴结转移癌 T1b N3 M0
N1 同侧支气管周围和/或同侧转移阶段 0 皮 N0 M0 T1c N3 M0
重
肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括直接侵犯 IA1 期 T1mi N0 M0 T1c N2 M0
N2 同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移 T1a N0 M0 T2a N2 M0
N3 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转 IA2 期 T1b N0 M0 阶 T2b N2 M0
移段 IA3 T1c N0 M0 IB T3 N1 M0
期 T2a N0 M0 IIA
T4 N0 M0
期 T2b N0 M0 IIB
M 远处转移 T4 N1 M0
期 T1a N1
M0 无远处转移 M0 T2a N3 M0
M1 远处转移 T1b N1 M0 T2b N3 M0
M1a 对侧肺叶中的单独肿瘤结节；肿瘤伴胸膜或心包结节或恶性 T1c N1 M0 T3 N2 M0
胸膜或心包积液 a T2a N1 M0 T4 N2 M0
M1b 单个器官的单个胸外转移（包括单个非区域淋巴结受累） T2b N1 M0 IIIC 期 T3 N3 M0
M1c 单个器官或多个器官的多发性胸外转移 T3 N0 M0 T4 N3 M0
IIIA 期 T1a N2 IVA 期任何 T 任何 N M1a
M0
任何 T 任何 N M1b
T1b N2 M0
IVB 期任何 T 任何 N M1c
a 大多数肺癌胸腔（心包）积液是肿瘤的结果。然而，在少数患者中，胸膜（心包）液的多次显微镜检查肿瘤为阴性，液体为非血性，不是渗出液。如果这些要素和临床判断表明积液与肿瘤无关，则应排除积液，
作为分期描述符。
经美国外科医师学会许可使用，芝加哥，伊利诺伊州。该信息的原始来源是 Springer International Publishing 出版的 AJCC 癌症分期手册第 8 版 (2017)。

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表 3. 肺癌 TNM 分类第 8 版与第 7 版描述符比较 *
描述词第 7 版 T/N/M 第 8 版 T/N/M

T 组分
0 cm（纯表皮腺癌）
T1a，如果≤2 cm；T1b，如果 > 2-3 cm 皮重 (AIS)
总尺寸≤3 cm）
≤0.5 cm 侵袭性大小（鳞屑型腺癌≤3 cm
T1a，如果≤2 cm；T1b，如果 > 2-3 cm T1mi
总大小）
≤1 cm T1a T1a
>1-2 cm T1a T1b
>2-3 cm T1b T1c
>3-4 cm T2a T2a
>4-5 cm T2a T2b
>5-7 cm T2b T3
>7 cm T3 T4
支气管距隆突 < 2 cm T3 T2
肺不张/肺炎合计 T3 T2
膈肌侵犯 T3 T4
纵隔胸膜侵犯 T3 —
N 组分
未评估、未累及或累及局部淋巴结
NX、N0、N1、N2、N3 无变化
M 组件
胸腔内转移 M1a M1a
单一胸外转移 M1b M1b
多发性胸外转移 M1b M1c
*Rami-Porta R,Asamura H,Travis WD,Rusch VW.肺癌——美国癌症联合委员会第 8 版癌症分期手册的重大变化。CA Cancer JClin 2017;67:138-155.

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NCCN 证据和共识分类
1 类基于高水平证据，NCCN 一致认为干预是适当的。
2A 类基于较低水平的证据，NCCN 一致认为干预是适当的。
2B 类基于较低水平的证据，NCCN 一致认为干预是适当的。
类别 3 基于任何证据等级，NCCN 对干预是否适当存在重大分歧。
除非另有说明，否则所有建议均为 2A 类。
NCCN 偏好类别
首选干预基于优越的有效性、安全性和证据；以及适当时的可负担性的干预措施。
其他推荐干预其他干预措施可能在某种程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的数据；或相似结局的可负担性
显著更低。
在某些情况下有可用于选定患者人群的其他干预措施（根据建议定义）。
用
认为所有建议均适当。
NCCN Guidelines Version 4.2020
25% 的小组投票包括在内）认为干预是适当的。根据定义，NCCN 指南不能
概述包含所有可能的临床变化，不能替代良好的临床判断或个体化治疗。
肺癌是美国癌症死亡的首要原因。1 2020 年，估计将诊断出 228820 例肺
癌和支气管癌新发病例（男性 116300 例，女性 112520 例），估计有文献检索标准和指南更新方法
135720 例死亡（男性 72500 例，女性 63220 例）是因为该病发生的。② 使用以下检索词对 PubMed 数据库进行电子检索，以获得 NSCLC 的关键文
所有肺癌患者中只有 19% 在确诊后存活 5 年或 5 年以上，其中包括同时献：非小细胞肺癌。选择 PubMed 数据库是因为其是医学文献和索引同行
患有非小细胞肺癌 (NSCLC) 和小细胞肺癌 (SCLC) 的患者。③2009-2015 评审生物医学文献中使用最广泛的资源。通过选择以英文发表的人体研
年，美国 NSCLC 总的 5 年相对生存率为 25%。③ 然而，肺癌的筛查、诊究，缩小了检索结果的范围。结果仅限于
断和治疗的微创技术以及包括立体定向消融放疗 (SABR)、靶向治疗和免疫
治疗在内的放射治疗 (RT) 的进展，近来取得了很大进展。4-9 适合靶向
治疗或免疫治疗的转移性肺癌患者现在生存期更长；5 年生存率范围为
15%-50%，取决于生物标志物。因此，肺癌的死亡率一直在下降，尽管肺癌
的死亡率仍然高于乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和脑癌的总和。② 肺癌常
见症状包括咳嗽、咯血、呼吸困难、体重减轻、胸痛等；有症状的患者更
易合并慢性阻塞性肺疾病 (COPD)。20
NCCN NSCLC 指南 ® 于 1996 年首次发表。21 随后，NCCN NSCLC 专家组

每年至少更新一次 NCCN 指南 ®；2019 年指南有 7 次更新。指南更新总
结描述了算法的最新修订，已纳入本更新讨论文本中（见 NCCN NSCLC 指
南和本讨论总结）。例如，NCCN NSCLC 专家组根据生物医学文献和专家组
的经验，在 2020 年更新（版本 1）时倾向于对全身治疗方案进行分层。
成员使用以下类别：1）首选干预措施；2）其他推荐干预措施；和 3）在
某些情况下有用的干预措施（见 NCCN NSCLC 指南）。22 这些新的偏好
类别旨在强调临床实践中的首选方案，并不旨在取代 NCCN 证据和共识类
别，如 1 类或 2A 类。
NCCN 指南还为指南中的所有治疗干预提供了特定的类别名称，这些类别
名称是基于生物医学文献的证据和专家小组成员的共识。1 类建议表明
NCCN 一致共识（至少 85% 的小组投票），基于以下理由，干预是适当的
高水平证据，如随机 3 期试验。2A 类建议表明，NCCN 一致认为，基于
较低水平的证据（如 2 期试验），干预是适当的。重要的是要注意，除
非另有说明，否则所有建议均为 NCCN 指南中的 2A 类。2B 类建议表明
NCCN 的主要分歧（至少 50% 的小组投票），即基于任何证据等级的干预
是适当的。第 3 类建议表明，基于较低水平的证据，NCCN 共识（至少
大约 85% 至 90% 的肺癌病例是由吸烟引起的。主动吸烟会导致肺癌；与
以下文章类型：临床试验，2 期；临床试验，3 期；临床试验，4 期；指
从不吸烟者相比，既往吸烟者患肺癌的风险增加。主动吸烟与肺癌之间存
南；荟萃分析；随机对照试验；系统综述和验证研究。
在因果关系，其他癌症（例如，食管癌、口腔癌、喉癌、咽癌、膀胱癌、
胰腺癌、胃癌、肾癌、卵巢癌、结直肠癌和宫颈癌）与其他疾病和状况之
NCCN 指南更新会议期间由 NCCN NSCLC 专家组选择用于审查的关键 PubMed
间也存在因果关系。吸烟几乎危害身体的每一个器官；与不吸烟者相比，
文章的数据，以及认为与这些指南相关并由专家组讨论的其他来源的文章，
吸烟者的死亡率增加。40 那些与吸烟的人一起生活的人患肺癌的风险增
均已纳入本版本的讨论部分（例如，打印前的电子出版物、会议摘要）。如
加。29 使这一问题进一步复杂化的是，香烟中还含有尼古丁，这是一种高
果缺乏高级别证据，建议是基于专家小组对较低水平证据和专家意见的审
度成瘾的物质。
查。NCCN 指南开发和更新的完整详情可参见www.NCCN.org.
风险因素
肺癌的主要风险因素是吸烟，吸烟是大多数肺癌相关死亡的原因。1,23-27
香烟烟雾中含有许多致癌化学物质（例如，亚硝胺、苯并 (a) 芘二醇环氧
化物）。肺癌的风险随着每天吸烟包数和吸烟年数（即吸烟史包-年）的增
加而增加。暴露于二手烟的非吸烟者发生肺癌的相对风险也增加 (RR =
1.24)；其他研究报告了中等风险（风险比 [HR]，1.05）。24,28-31
肺癌的其他可能风险因素包括疾病史（例如 COPD）、癌症史、肺癌家族史
和暴露于其他致癌物（参见 NCCN 肺癌筛查指南，可通过以下网址获取）
www.NCCN.org）。32，33 国际癌症研究机构列出了几种已知可引起肺癌的
药剂，包括砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅和柴油烟雾。34-36 石
棉是一种已知的致癌物，可增加肺部风险
暴露于空气纤维的人群中的癌症，尤其是吸烟个体。据估计，约 3%～4%
的肺癌是由石棉暴露引起的。37 石棉也会引起恶性胸膜间皮瘤（见 NCCN
恶性胸膜间皮瘤指南，可在www.NCCN.org）。氡气，一种由镭 226 衰变产
生的放射性气体，似乎也会导致肺癌。
目前尚不清楚激素替代治疗 (HRT) 是否会影响女性患肺癌的风险。目前已

发表的研究超过 20 项，但结果并不一致。在一项大型随机对照研究中，
在接受雌激素加孕激素 HRT 治疗的绝经后女性中未发现肺癌发生率增加；
然而，NSCLC 患者的死亡风险增加。38 在单独接受雌激素治疗的女性中，
肺癌的发病率或死亡风险没有增加。39
戒烟
肿瘤学家应鼓励戒烟，尤其是癌症患者（见 NCCN 戒烟指南，可在肺癌筛查

www.NCCN.org）。41-44 5a 的框架是一个有用的工具（即询问、建议、评
肺癌是全球男性癌症死亡的首要原因，晚期诊断是改善肺癌预后的主要障
估、协助、安排）。45 戒烟符合患者的最大利益。持续吸烟与第二原发
碍。由于局部癌症可以通过根治性治疗进行管理，并且由于其他实体瘤
癌、治疗并发症和生存率下降有关。46 一些外科医生不会对目前的吸烟者
（例如，子宫颈、结肠）的死亡率似乎通过筛查和早期检测而降低，因此
进行手术，因为主动吸烟可能会增加术后肺部并发症。47 然而，不应使用
肺癌是基于人群的筛查方法的适当候选者。
主动吸烟来排除早期肺癌患者接受将延长生存期的手术治疗。使用行为咨
询联合促进戒烟药物（经 FDA 批准）的项目可能非常有用。48 美国癌症国家肺筛查试验 (NLST)（ACRIN 方案 A6654）是一项随机对照研究，涉及
协会 (ACS) 有戒烟指南。 53000 多名当前或既往重度吸烟者，评估了低剂量 CT 扫描与胸片相比检
测肺癌的风险和获益。65 NLST 的数据显示，使用低剂量 CT 筛查具有高
可用于促进戒烟的药物包括尼古丁替代品（如口香糖、吸入器、糖锭、鼻危因素的个体，肺癌死亡率下降了 20%。66 例具有高危因素的个体为当前
喷剂、贴剂）、安非他酮缓释剂和伐尼克兰。一项研究表明，金雀花碱比或既往吸烟者，吸烟史为 30 包年或以上（既往吸烟者在入组前已戒烟长
尼古丁替代疗法更有效，尽管有报道称金雀花碱有更多的副作用，如恶达 15 年），年龄为 55-74 岁，无肺癌证据。65,67 NCCN,ACS,U.S.
心、呕吐和睡眠障碍。51 研究表明，伐尼克兰用于戒烟的效果优于安非他 Preventive Services Task Force (USPSTF) ,American College of
酮或尼古丁贴片。伐尼克兰预防复发的有效性尚未明确。55 FDA 已经发布 Chest Physicians,European Society for Medical Oncology
了伐尼克兰关于神经精神症状的警报。伐尼克兰还与视力障碍、运动障 (ESMO) ,and other organizations 推荐使用低剂量 CT 对选择的高危当
碍、意识不清和心血管疾病有关；因此，禁止用于卡车和公共汽车司机、前吸烟者和既往吸烟者进行肺癌筛查（见 NCCN 肺癌筛查指南，可在
飞行员和空中交通管制员。伐尼克兰的其他副作用包括恶心、梦境异常、 www.NCCN.org）。68-71 低剂量 CT 筛查和随访不能替代戒烟；应向患者
失眠和头痛。54,60,61 安非他酮也可能与类似的严重神经精神症状相关。提供戒烟咨询（见 NCCN 戒烟指南，可在www.NCCN.org).
尼古丁替代比伐尼克兰或安非他酮不良反应少。62 尽管存在潜在的不良反
应，但使用促进戒烟的药物可能对有动机的患者更有益。62 分类和预后因素
WHO 根据其生物学、治疗和预后将肺癌分为 2 大类：NSCLC（在这些指南中
讨论）和 SCLC（见 NCCN 小细胞肺癌指南，可在www.NCCN.org）。72,73
例 NSCLC 占所有肺部的 80% 以上
现的许多非实性结节将消退，许多持续存在的结节可能不会进展为具有临
癌症病例，包括 2 种主要类型：1）非鳞状（包括腺癌、大细胞癌和其他
床意义的癌症。87,90,91 实性和部分实性结节更可能是侵袭性、生长更快
亚型）；和 2）鳞状细胞（表皮样）癌。③ 腺癌是美国最常见的肺癌亚
的癌症，这些因素反映在对这些结节的怀疑和随访增加（见 NCCN 肺癌筛
型，也是不吸烟者最常发生的组织学。2011 年，一个国际小组修订了肺腺
查指南，可在www.NCCN.org).77,80,81
癌的分类（见本讨论中的肺癌病理学评价），WHO 已采纳该分类。72-74
所有 NSCLC 均应根据 WHO 指南中的亚型进行分类。73 最近，NCCN NSCLC 在确定肺癌诊断之前和开始治疗之前，需要在多学科诊断团队中仔细评价
专家组对病理学部分进行了广泛修订（见 NCCN NSCLC 指南中的病理学审患者的所有结果和因素。NCCN 指南推荐
查原则和本讨论中的肺癌病理学评价）。最近的一些变化包括增加了关于
腺鳞癌、大细胞癌和类癌的信息。某些预后因素可预测 NSCLC 患者的生存
期。良好的预后因素包括诊断时的早期疾病、良好的体能状态 (PS) (ECOG
0，1)、无明显体重减轻 (< 5%) 和女性性别。75
诊断评价
偶发肺结节
建议对无症状的高危患者进行肺癌筛查以早期诊断。风险评估用于确定哪些
个体具有肺癌高风险，因此是低剂量 CT 筛查的候选者。76 名临床医生参
考 NCCN 肺癌筛查指南进行风险评估标准，确定哪些患者适合筛查，以及如
何评价和随访低剂量 CT 筛查结果。77 NCCN 肺癌筛查指南已被修订，以协
调美国放射学会开发的 LungRADs 系统，目标是降低 NLST 中报告的低剂量
CT 筛查结果的假阳性。78
NCCN NSCLC 指南中的肺结节诊断算法纳入了 NCCN 肺癌筛查指南的信
息。最近，NCCN NSCLC 专家组根据更新的 Fleischner 标准修订了胸部
CT 检出的偶发实性和亚实性肺结节的诊断方案（见 NCCN NSCLC 指
南）。79-83 阳性扫描结果的截止阈值增加到 6 mm。请注意，
Fleischner 协会指南未规定随访是否需要使用造影剂 CT 或低剂量 CT
是否足够。首选低剂量 CT，除非为了更好的诊断分辨率需要对比增强。
实性和亚实性结节是胸部 CT 平扫可见到的 2 种主要肺结节类型。

Fleischner 协会对实性和亚实性结节患者有建议。80,81
亚实性结节包括：1）非实性结节又称磨玻璃影 (GGOs) 或磨玻璃结节
(GGNs)；2）部分实性结节，同时含有磨玻璃和实性成分。8184-86 非实性
结节主要为原位腺癌 (AIS) 或微创腺癌 (MIA)，以前称为细支气管肺泡癌
(BAC)（见本讨论中的腺癌）；如果这些非实性结节被完全切除，患者的 5
年无病生存率为 100%。74,81,84,85,87-89 数据表明，CT 成像中偶然发
方式之一
对低剂量 CT 扫描发现的高度可疑结节进行活检或手术切除，或根据结节
早期疾病（见 NCCN NSCLC 指南中的诊断评估原则）。在进行肺叶切除术
类型和其他患者因素的多学科评估，对疑似癌症的结节进行进一步监测
前，应确定肺癌的术前或术中组织诊断。
（见 NCCN 肺癌筛查指南，可通过以下网址获取）www.NCCN.org）。对于
接受重复扫描的患者，与既往影像学检查相比，最重要的放射学因素是结肺癌的病理学评价
节的变化或稳定性。当使用 NLST 认为疑似恶性肿瘤的结节大小的原始临
界值时，低剂量 CT 经常出现假阳性结果（例如，良性肺内淋巴结、非钙进行病理学评价以对肺癌的组织学亚型进行分类，确定侵袭程度，确定其
化性肉芽肿）。据报道，美国放射学会推荐并纳入 LungRADs 系统的可疑是原发性肺癌还是转移性癌，确定手术切缘的癌症累及状态（即，切缘阳
结节的修订截断值可降低低剂量 CT 的假阳性率。92-94 性或阴性），并进行分子诊断研究以确定是否存在某些基因变异（例如，
表皮生长因子受体 [EGFR] 突变）（参见 NCCN 中的病理学审查原则）
较大肿瘤
NCCN 指南建议，每例患者的诊断策略应个体化，具体取决于肿瘤的大小和
位置、是否存在纵隔或远处疾病、患者特征（例如合并症）和当地专业知
识。诊断策略需要在多学科背景下决定。关于活检（包括哪种类型的活检）
或手术切除是否合适的决定取决于 NSCLC 算法中概述的几个因素（见 NCCN
NSCLC 指南中的诊断评估原则）。例如，如果术中诊断似乎困难或风险很大
（例如小的中央病变，难以楔形或进行术中粗针活检），则术前活检可能是
适当的。首选的活检技术取决于疾病部位，并在 NSCLC 算法中进行了描述
（见诊断评价原则）。例如，对于疑似外周结节的患者，建议使用径向支气
管内超声（EBUS；也称为超声内镜）、导航支气管镜检查或经胸廓针吸
(TTNA)。95
PET/CT 成像在选择活检部位之前是有用的，因为最好对赋予最高分期的部
位进行活检。对于疑似淋巴结病变的患者，建议采用无创或有创分期方法
进行病理性纵隔淋巴结评价，包括内镜超声引导细针抽吸
(EUS-FNA)，EBUS 引导的经支气管针吸
(EBUS-TBNA)、导航支气管镜检查或纵隔镜检查（见 NCCN NSCLC 指南中
的讨论和诊断评价原则）。临床医生在对患者进行分期时同时使用无创和
有创两种方法。96 个 EBUS 可进入淋巴结站 2R/2L、4R/4L、7、10R/10L
和其他肺门淋巴结站。EUS 提供进入节点站点 5、7、8 和 9 的通道。
如果活检或手术切除的病理结果表明诊断为 NSCLC，则需要进行进一步评
估和分期，以便患者的医疗保健团队确定最适当和有效的治疗计划（参见
本讨论中的肺癌病理学评价、分期和临床评价以及 NSCLC 的 NCCN 指
南）。诊断、分期和计划切除（例如肺叶切除术）是以下患者的理想手术
化和/或细胞间桥；或 2）是一种未分化 NSCC，IHC 显示鳞状细胞癌标志
NSCLC 指南）。97 数据显示，靶向治疗在特定基因变异如 EGFR 突变或
物阳性。腺鳞癌是腺癌和鳞状细胞癌成分混合的肿瘤；每种成分至少占肿
ALK 融合的患者中可能非常有效；因此，需要保存组织用于分子检测（见
瘤的 10%。活检标本中存在任何鳞状腺癌成分应触发分子检测。大细胞癌
NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原则）。7,98-107
是缺乏明确谱系的形态学或 IHC 证据的肿瘤，有
术前评价包括以下检查：支气管刷检、支气管冲洗、痰液、FNA 活检、粗
针活检、支气管内活检和经支气管活检。95,108 微创技术可用于晚期不可
切除 NSCLC 患者的标本获取；109,110 然而，当使用小活检和细胞学检查
时，诊断可能更困难。88 可使用快速现场评价 (ROSE) 确保经支气管针吸
或 EBUS 标本足以进行分子检测。对纵隔淋巴结进行系统采样，以确定分
期和治疗选择。还需要排除其他肺部疾病（例如，结核病、结节病、球孢
子菌病）。113-115 肺叶切除术或肺切除术标本在术中进行评价，以确定
手术切缘状态、诊断手术时发现的偶发结节或评价局部淋巴结。
术后评估提供了肿瘤类型分类、分期和预后因素所必需的病理特征。手术
病理报告应包括 WHO 肺癌组织学分类。72,73,116 2011 年，WHO 采纳了
一个国际小组对肺腺癌的分类进行了修订（见本讨论中的腺癌）。72-74
修订后的分类推荐免疫组化 (IHC) 和分子学研究（见 NCCN NSCLC 指南中
的病理学审查原则）。117 此外，修订后的分类建议尽量减少使用一般类
别（例如，非小细胞癌 [NSCC]、未另行说明的 NSCC [NOS]），
因为当组织学已知时，可以选择更有效的治疗。
最近，NCCN NSCLC 专家组对算法中的病理学部分进行了广泛修订，包括

新信息关于腺鳞癌、大细胞癌，和类癌（见 NCCN NSCLC 指南中
的病理学审查原则）。NSCLC 病理学评价的目的取决于样本是否为 1）
用于疑似 NSCLC 病例的初步诊断；2）确定性切除样本；或 3）在确
诊 NSCLC 的情况下进行分子学评价。更多详情见算法。所有 NSCLC 应
使用 WHO 指南根据亚型进行分类。NSCLC 的 73 个主要亚型包括腺癌、
鳞状细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌、类癌和不太常见的亚型，这里不讨
论。理想情况下，应该指定子类型。通用术语 NSCC 或 NSCC NOS 应
不常使用，仅在通过形态学和/或特殊染色无法获得更特异的诊断时使
用。
腺癌包括 AIS、MIA、侵袭性腺癌和侵袭性腺癌变体（见本讨论中的腺癌
和 NSCLC 的 NCCN 指南）。鳞状细胞癌是一种恶性上皮肿瘤，1）显示角
上皮标志物，如角蛋白，如以及其他谱系特异性标志物，当鉴别诊断包括
组织学亚型，所有材料均应进行形态学评估，包括常规染色方法，如苏木
非肺和非间皮病变。其他标记可用于微分间皮瘤和肺转移癌之间的诊
精和伊红 (H&E) 组织学（或细胞学标本的相关染色）、临床结果、成像研
断（见 NCCN NSCLC 指南中的病理学审查原则）。
究和患者病史。细胞学检查可能足以区分腺癌和鳞状细胞癌。124 如有必
要，应使用 IHC 来区分腺癌、鳞状细胞癌、转移性恶性肿瘤和原发性胸膜尽管 NSCLC 的细胞学诊断通常是可靠的，但 SCLC 的诊断更困难（见 NCCN
间皮瘤（特别是用于胸膜取样）。122 IHC 可用于小活检和/或细胞学标本小细胞肺癌指南，可在www.NCCN.org）。95,125,132 许多 SCLC 患者具有
中的低分化 NSCLC。74,125 例鳞状细胞癌通常为 TTF-1 阴性和 p40（或特征性的 CT 和临床结果（例如，大量淋巴结肿大、纵隔浸润）。大多数
p63）阳性，而腺癌通常为 TTF-1 阳性。74 这 2 个标记物可能足以区分 scc 呈免疫反应性
腺癌和鳞状细胞癌。74,125 其他标志物（例如 p40、Napsin A）也可用于
区分腺癌和鳞状细胞癌。超过 80% 的肺腺癌发生 Napsin A 阳性
126,127。在以前被分类为 NSCC NOS 的小活检标本中，一组 TTF-1（或
Napsin a）和 p40（或 p63）可能足以将诊断细化为腺癌或鳞状细胞癌。
注意 p63 在腺癌中可与 TTF-1 或 Napsin A 共染。
如果癌的原发来源不确定，IHC 染色的适当组合应包括与评价肺转移癌相
关的染色。宜先进行有限组的 IHC 来评估 NSCLC，如果结果为阴性，则进
行额外的 IHC 来评估远处可能的转移。TTF-1 对于区分原发性肺腺癌和转
移性腺癌非常重要，因为大多数 (70%-90%) 非黏液性原发性腺癌 TTF-1
阳性。TTF-1 在鳞状细胞癌中通常为阴性。125 但 TTF-1 在甲状腺癌等肿
瘤中也呈阳性，在其他少数器官系统中罕见。128 此外，甲状腺球蛋白和
PAX8 在患有
甲状腺癌，而在肺癌肿瘤中呈阴性。可能有助于评估肺癌转移的免疫标记
物包括乳腺癌（ERα、PR、GCDFP-15、乳腺珠蛋白、GATA-3）、肾细胞癌
(PAX8)、乳头状浆液性癌 (PAX8、PAX2、ER) 和胃肠道腺癌 (CDX2) 或前
列腺腺癌 (NKX3.1)。所有典型和非典型类癌嗜铬粒蛋白和突触素均为阳
性，而 SCLC 在 25% 的病例中为阴性。
恶性胸膜间皮瘤是一种少见病。129,130 NCCN NSCLC 专家组认为，恶性

间皮瘤和肺腺癌可以使用临床印象、成像和有限的一组免疫标记物（如需
要）来区分，以保存组织用于分子检测。
常用的腺癌敏感和特异的免疫染色包括 pCEA、Claudin-4、TTF-1 和
Napsin A（间皮瘤阴性）。其他潜在有用的标志物包括 B72.3、Ber-EP4、
MOC31 和 CD15；然而，这些标志物通常不具有常用标志物的灵敏度和特异
性。对间皮瘤敏感和特异的免疫染色包括 WT-1、钙视网膜蛋白、细胞角蛋
白 5/6 和 D2-40（podoplanin 抗体）（腺癌为阴性）。129-131 广泛的
对于 TTF-1；它们通常对 CK34βE12 和 p63.133 呈阴性 134 许多小细胞预测和预后生物标志物

肺癌也对神经内分泌分化标记物呈阳性染色，包括嗜铬粒蛋白和突触素。一些生物标志物已成为 NSCLC 的预测和预后标志物。预测性生物标志物可
只有当存在适当的形态学特征——斑点染色质模式、核成型和外周栅栏样指示治疗疗效，因为生物标志物和治疗对患者结局存在相互作用。预后生
时，才应使用 IHC 确认神经内分泌分化。如果形态学上怀疑存在神经内分物标志物指示患者的生存期，与接受的治疗无关，因为生物标志物是固有
泌分化，则使用 NCAM (CD56)、嗜铬粒蛋白和突触素来识别神经内分泌肿肿瘤行为的指标（见本节末尾的 KRAS 突变）。NSCLC 专家组建议在所有
瘤。如果在超过 10% 的肿瘤细胞中染色不模糊，则一个阳性标志物就足够适当的转移性 NSCLC 患者中检测某些生物标志物，以根据接受靶向治疗或
了。免疫治疗的患者与接受传统化疗方案相比总生存期改善的数据，评估患者
是否适合接受靶向治疗或免疫治疗。10-17
分期
AJCC 癌症分期手册修订版（第 8 版）于 2016 年底出版，对
2018.135,136 当天或之后记录的所有癌症病例有效肺癌分期系统由国际
肺癌研究协会 (IASLC) 137-139 修订，AJCC 采用。135,136,140,141 第 8
版 TNM 的定义和分期分组总结在分期表的表 1 和表 2 中（见 NCCN NSCLC
指南中 T、N、M 和分期的定义）。TNM 分类方案的描述符总结在分期表的
表 3 中，显示了第 7 版和第 8 版之间的差异（见分期）。142
早期疾病为 i 期和 II 期，淋巴结阴性 (N0)，而局部晚期疾病为 II 期
和 III 期，淋巴结阳性 (N +)；143 例晚期或转移性疾病为 IV 期。病
理学分期使用临床分期信息（无创，包括病史、体格检查和影像学检查）
和其他侵入性分期程序（例如开胸术、使用纵隔镜检查淋巴结）。144
2009-2015 年，美国 NSCLC 总体 5 年相对生存率为 25%。3 在 NSCLC

和支气管癌病例中，
19% 在癌症仍局限于原发部位时被诊断；24% 在癌症扩散至局部淋巴结或
直接超出原发部位后被诊断；55% 在癌症已经转移后被诊断；其余 2% 的
分期信息未知。相应的 5 年相对生存率分别为局限性 61.4%、区域性
34.5%、远处 6.1%、未分期 14.6%。3
病理 I 期 NSCLC 肺叶切除术后的 5 年生存率为 45%-65%，具体取决于患

者是患有 1A 期还是 1B 期疾病以及肿瘤的位置。另有 145 项 I 期患者
研究 (n = 19702) 发现，82% 手术切除，其 5 年总生存率为 54%；对于
未治疗的 I 期 NSCLC，5 年总生存率仅为 6%。146 拒绝手术的 Ⅰ 期患
者中（虽建议），78% 在 5 年内死于肺癌。
ROS1 融合基因或 BRAF 突变（2A 类）。
预测性生物标志物包括 ALK 融合致癌基因（ALK 与其他基因之间的融合
[例如，棘皮动物微管相关蛋白样蛋白 4]）、ROS1 基因融合、致敏性 EGFR 对于转移性非鳞状 NSCLC 患者，NCCN NSCLC Panel 目前建议至少检测以
基因突变、BRAF V600E 点突变、NTRK 基因融合、METex14 跳跃突变、RET 下生物标志物，包括 EGFR 突变、BRAF 突变、ALK 融合、ROS1 融合、
重排和 PD-L1 表达（参见 NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原 METex14 跳跃突变、RET 重排和 PD-L1 表达水平。随着新的致癌驱动变体
则）。新出现的预测性生物标志物包括 ERBB2 突变、高水平 MET 扩增和肿被确定和新的药物被批准，推荐的生物标志物列表可能会被修订。NSCLC
瘤突变负荷 (TMB)（参见 NCCN NSCLC 指南中识别转移性 NSCLC 患者新疗患者可能存在其他基因变异（参见 NCCN NSCLC 指南中识别转移性 NSCLC
法的新生物标志物）。存在 EGFR 外显子 19 缺失或外显子 21 L858R 突变患者新疗法的新兴生物标志物）。102,164,165 NCCN NSCLC 指南提供
可预测 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂 (EGFR TKI) 治疗（例如奥希替尼）的治疗
获益；因此，这些突变被称为致敏 EGFR 突变（见本讨论中的 EGFR 突
变）。147,148 存在 EGFR 外显子 19 缺失 (LREA) 或外显子 21 L858R 突
变似乎不是 NSCLC 患者生存的预后因素，与治疗无关。149
ALK 融合致癌基因（即 ALK 基因融合）和 ROS1 融合基因是在一小部分

NSCLC 患者中发现的预测性生物标志物；两者均可预测靶向治疗（如克唑
替尼或色瑞替尼）的获益（见本 NCCN NSCLC 指南中分子和生物标志物分
析的讨论和原则中的 ALK 基因重排和 ROS1 重排）。最近发现了其他基
因融合，如对靶向治疗敏感的 ERBB2 (HER2) 突变，尤其是目前正在临床
试验中研究的治疗（见 NCCN NSCLC 指南中识别转移性 NSCLC 患者新疗
法的新兴生物标志物）。150-155
对于转移性 NSCLC 患者，建议在 NSCLC 算法中检测 ALK 基因融合和

EGFR 基因突变（均为 1 类）
非鳞状 NSCLC 或 NSCLC NOS，以便携带这些基因变异的患者能够接受靶向
药物的有效治疗（参见本讨论中的靶向治疗和 NSCLC 的 NCCN 指南）。
NCCN 非鳞状 NSCLC 或 NSCLC NOS 指南中也推荐对 ROS1 融合基因和
BRAF 突变（均为 2A 类）进行 156-160 检测。尽管罕见，但 ALK 融合或
EGFR 突变患者可能具有混合性鳞状细胞组织学。161,162 因此，如果转移
性鳞状细胞癌患者从不吸烟者、使用小活检标本进行检测或报告混合组织
学，则可考虑在选定患者中进行 ALK 融合基因和 EGFR 突变检测。数据表
明，EGFR 突变在腺鳞癌患者中的发生率与腺癌相似，这在小标本中更难与
鳞状细胞癌区分。161 因此，建议在含有腺癌成分的混合鳞状细胞肺标本
（如腺鳞状 NSCLC）或不能排除腺癌成分的样本中检测 EGFR 突变和 ALK
融合基因。160 单纯鳞状细胞组织学患者 EGFR 突变的发生率很低 (<
4%)。163 在有小活检标本或混合组织学的鳞状细胞癌患者中，也推荐检测
应检测的单个生物标志物的建议和推荐的检测技术，但不支持任何特定的我的癌症基因组。{Lovly，2016#8113；Pao，2011#1092} 关于基因变异的

市售生物标志物检测。应在经适当认证的实验室进行 166 项生物标志物检生物标志物检测和血浆无细胞/循环肿瘤 DNA 检测（所谓的“液体活
测（临床实验室改进修正案 [CLIA] 认证最低限度）（见 NCCN NSCLC 指检”）的信息包含在算法中（参见 NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志
南中的分子和生物标志物分析原则）。物分析原则）。简而言之，专家小组认为血浆
EGFR、KRAS、ROS1、BRAF、METex14 跳跃突变、RET 重排和 ALK 基因变异无细胞/循环肿瘤 DNA 检测不应用于诊断 NSCLC；组织应用于诊断
通常不重叠；因此，检测 KRAS 突变可能确定不会从进一步分子检测中获 NSCLC。基因变异的无细胞 DNA (cfDNA)/循环肿瘤 DNA 检测的标准和
益的患者。150,167-171 KRAS 癌基因是一种预后生物标志物。与不存在指南尚未建立，有高达 30%
KRAS 突变相比，存在 KRAS 突变是 NSCLC 患者生存较差的预后因素，与假阴性率和可检测到与肿瘤无关的变异（例如，不确定潜力的克隆造血
治疗无关（见本讨论中的 KRAS 突变）。172 个 KRAS 突变也预示着 EGFR [CHIP]）。例如，通过 cfDNA 检测确定的 IDH1 突变可能与 NSCLC 无
TKI 治疗缺乏获益。147,173,174 关，考虑到异常低的发生率，更可能代表 CHIP。已经描述了携带 KRAS 突
变的 CHIP 的罕见示例，表明在解释 cfDNA 结果时应谨慎。185 此外，
其他致癌驱动变异体正在被鉴定，如高水平 MET 扩增、ERBB2 突变和 CHIP 可以在既往化疗或放疗后确定，进一步混淆变异的解释，如
TMB。175-178 TMB 是一种新出现的生物标志物，可能有助于识别有资格接 TP53.186 考虑到以前的警告，需要仔细考虑以确定 cfDNA 的发现是否反
受 nivolumab 联合或不联合 ipilimumab 一线治疗的转移性 NSCLC 患者映了真正的致癌驱动因素或不相关的发现。
（见本讨论中的 nivolumab 联合或不联合 ipilimumab）。179,180 然而，
如何测量 TMB 尚未达成共识。靶向药物可用于具有这些其他基因变异的但是，如果 1）患者在医学上不适合侵入性组织采样，或 2）组织不足以
NSCLC 患者，尽管它们已被 FDA 批准用于其他适应症（见 NCCN NSCLC 指进行分子分析，并且如果未发现致癌驱动因素，将进行基于组织的随访分
南中识别转移性 NSCLC 患者新疗法的新兴生物标志物）。因此，NCCN 析，则在特定情况下可使用 cfDNA 检测。187,188 最近的数据表明，血浆
NSCLC 专家组建议进行分子检测，但强烈建议进行更广泛的分子谱分析，以无细胞/循环肿瘤 DNA 检测可用于识别 EGFR、ALK 和其他在转移性 NSCLC
确定这些其他罕见驱动变异体，靶向治疗可用于确保患者接受最适当的治患者中无法识别的致癌生物标志物。189-191
疗；患者可能有资格参加其中一些靶向药物的临床试验。159 有几种在线资
源可用于描述 NSCLC 驱动事件，例如生物标志物的分子检测
分子检测用于检测与可获得靶向治疗的致癌驱动事件相关的基因组变异；
这些
在 NSCLC 患者中，最常见的 EGFR 基因突变是外显子 19 缺失（45% 的
基因组变异（也称为分子生物标志物）包括基因突变和融合。算法中描述了
EGFR 突变患者为 exon 19del [伴有 LREA 序列保守性缺失]）和外显子
可能用于评估不同生物标志物的各种分子检测方法（见 NCCN NSCLC 指南中
21 点突变（40% 为 L858R）。这两种突变都会导致酪氨酸激酶结构域的激
的分子和生物标志物分析原则）。广泛的分子谱系统可用于同时检测多种生
活，并且都与小分子 EGFR TKI 的敏感性有关，例如厄洛替尼、吉非替
物标志物。
尼、阿法替尼、奥希替尼和 dacomitinib（参见本讨论中的靶向治疗）。
因此，这些药物敏感性 EGFR 突变被称为致敏 EGFR 突变。对 EGFR TKI
新一代测序 (NGS)（也称为大规模平行测序）是一类广泛的分子谱分析系
也敏感的其他较少见突变 (10%) 包括外显子 19 插入，p.L861Q、p.G719X
统，如果已经设计并验证 NGS 平台来检测这些遗传变异，则可以检测突变
和 p.S768I（见 NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原则）。
和基因融合的 panel。181,192-199 重要的是要认识到，NGS 与其他任何
201,202 数据表明，携带肿瘤但无致敏 EGFR 突变的患者不应在任何治疗
诊断技术一样需要质量控制；因为它是引物依赖性的，NGS 检测到的一组
线中接受 EGFR TKI 治疗。这些致敏 EGFR
基因和异常会因 NGS 平台的设计而有所不同。例如，一些 NGS 平台既可
以检测突变和基因融合，也可以检测拷贝数变异，但无论是在商业上还是
在机构实验室进行的所有 NGS 检测中，它们并不是统一存在的。
其他突变筛查检测试剂盒可同时检测多种生物标志物——如 Sequenom 公
司的 MassARRAY® 系统和 SNaPshot® 多重系统——可检测超过 50 个点
突变；NGS 平台可检测更多的生物标志物。{Lovly,2016#8113;Dias-
Santagata,2010#798} 然而，这些多重聚合酶链反应 (PCR) 系统通常不能
检测基因融合。可使用荧光原位杂交 (FISH)、NGS 和其他方法检测 ROS1
和 ALK 基因融合（参见本讨论中的 ALK 基因重排和 ROS1 重排以及 NCCN
NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原则）。
为了尽量减少组织使用和潜在浪费，NCCN NSCLC 专家组建议将广泛的分子

特征作为生物标志物的一部分
使用经验证的检测方法进行检测，至少评估以下潜在基因变异：EGFR 突
变、BRAF 突变、METex14 跳跃突变、RET 重排、ALK 融合和 ROS1 融
合。FDA 和实验室开发的检测平台均可用于评价这些和其他分析物。还建
议进行广泛的分子谱分析，以确定可能获得有效治疗的罕见驱动突变，如
NTRK 基因融合、高水平 MET 扩增、ERBB2 突变和 TMB。尽管临床病
理学特征（如吸烟状态、种族和组织学）与特定基因变异（如 EGFR 突
变）相关，但这些特征不应用于选择患者进行检测。尽管 NCCN NSCLC 指
南为应检测的个体生物标志物提供了建议，并推荐了检测技术，但该指南
并不支持任何特定的市售生物标志物分析。
EGFR 突变
尼的患者中。227 建议对治疗前 p.T790M 患者进行遗传咨询，因为这提示
在约 10% 的白人 NSCLC 患者和高达 50% 的亚洲患者中发现突变。
生殖系突变的可能性，并与家族性肺癌的易感性相关。228,229 EGFR TKI
203
获得性耐药也可能与 NSCLC 向 SCLC 的组织学转化和上皮向间质转化相
关。230-233 对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组建议在疾
大多数携带致敏 EGFR 突变的患者为不吸烟者或组织学为腺癌的既往轻度吸
病进展时考虑活检，以排除 SCLC 转化。获得性耐药也可由其他分子事件
烟者。数据表明，EGFR 突变可发生在腺鳞癌患者中，这与小标本中的鳞状
介导，如获得 ALK 重排、MET 或 ERBB2 扩增。234
细胞癌更难区分。161 单纯鳞状细胞癌患者不太可能有致敏 EGFR 突变；腺
鳞癌可能有突变。161 然而，在选择患者进行检测时，不应使用吸烟状态、 NCCN NSCLC 专家组建议，基于奥希替尼、厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼
种族和组织学。通常不建议在鳞状细胞癌患者中进行 EGFR 突变检测，除非或 dacomitinib 的疗效数据以及 FDA 的批准（见本讨论中的奥希替尼、
患者为既往轻度吸烟者或从不吸烟者，仅使用小活检标本（即，非手术切厄洛替尼和吉非替尼、阿法替尼和 dacomitinib），在转移性非鳞状
除）进行组织学评估，或组织学混合。161 ESMO 指南规定，仅应对非鳞状 NSCLC 或 NSCLC NOS 患者中检测对 EGFR 突变的敏感性。206,208-211
NSCLC 患者（例如腺癌）进行 EGFR 突变评估。159,204 ASCO 建议对患者 DNA 突变分析是评估 EGFR 状态的首选方法；IHC 不推荐用于检测 EGFR
进行 EGFR 突变检测。205 突变。235-238 Real-time PCR、Sanger 测序（与肿瘤富集配对）、NGS
是
药物敏感性 EGFR 突变的预测作用已明确。携带这些突变的患者对厄洛替
尼、吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼或 dacomitinib 的反应明显更好。
200 数据显示，EGFR TKI 治疗应作为一线全身治疗（如卡铂/紫杉醇）前
记录的 EGFR 敏感突变的晚期 NSCLC 患者的一线单药治疗（见本讨论中的
靶向治疗）。206-211 与细胞毒全身治疗相比，EGFR 突变致敏患者使用
EGFR TKI 单药治疗的无进展生存期 (PFS) 更长，但总生存期无统计学差
异。206,207,212
EGFR TKI 治疗无应答与 KRAS 和

BRAF 突变和 ALK 或 ROS1 基因融合。EGFR 患者
外显子 20 插入突变通常对厄洛替尼、吉非替尼、
阿法替尼或 dacomitinib，尽管存在罕见的例外情况（见 NCCN NSCLC 指
南中的分子和生物标志物分析原则）。213-217 患者通常在一线 EGFR
TKI 单药治疗后进展；后续治疗建议为描述算法中 [参见本讨论中的
二线及以上（后续）全身治疗和 NSCLC 的 NCCN 指南]。EGFR
p.Thr790Met (T790M) 是一种与 EGFR TKI 治疗获得性耐药相关的突变，
在厄洛替尼、吉非替尼或阿法替尼初始缓解后约 60% 的疾病进展患者中
报告。197,218-224 大多数携带致敏 EGFR 突变的患者对厄洛替尼、吉非
替尼或阿法替尼耐药；PFS 约为 9.7-13 个月。207,212,219,225,226 研
究表明，T790M 可能很少发生在既往未接受厄洛替尼、吉非替尼或阿法替
变最常用的方法（见 NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原则）。
最常用的评估 EGFR 突变状态的方法（参见 NCCN NSCLC 指南中的分子和
生物标志物分析原则）。160,235 对应于外显子 18 至 21 的 DNA 直接 NCCN NSCLC 专家组建议根据显示达拉非尼加曲美替尼对 BRAF V600E 突变
测序（或仅检测外显子 19 和 21）是一种合理的方法；然而，可获得更患者的疗效数据和 FDA 的批准，检测转移性非鳞状 NSCLC 患者的 BRAF
灵敏的方法。203,237,239-241 使用多重 PCR 的突变筛查检测方法（例突变（见本讨论中的达拉非尼和曲美替尼）。168 对于 2020 年更新（版
如 Sequenom 的 MassARRAY® 系统、SNaPshot® 多重系统）可以同时检测本 1），NCCN 专家组偏好分层一线治疗 BRAF V600E 突变阳性转移性
50 多个点突变。242 NGS 也可用于检测 EGFR 突变。198 NSCLC 患者。对于 BRAF V600E 突变患者，推荐使用达拉非尼加曲美替尼
（2A 类；首选）。如果不能耐受达拉非尼/曲美替尼联合治疗，则达拉非
奥希替尼是 EGFR 阳性转移性 NSCLC 患者的首选一线 EGFR TKI 选择（见尼或维罗非尼单药治疗是“其他推荐”药物。168,169,248 化疗方案也用
本讨论中的奥希替尼）。对于 2020 年更新（版本 1），NCCN 专家组偏好于初始全身治疗（例如，卡铂/培美曲塞治疗非鳞状 NSCLC），“在某些情
分层况下有用”。BRAF 突变患者对免疫检查点抑制剂 (ICI) 有反应 (24%)。
EGFR 突变阳性转移性 NSCLC 患者的一线治疗。厄洛替尼、吉非替尼、阿 249
法替尼或 dacomitinib 是一线治疗的“其他推荐”EGFR TKI 选择。对于
接受厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼或 dacomitinib 治疗期间疾病进展的
EGFR T790M 阳性转移性 NSCLC 患者，建议将奥希替尼（第 1 类）作为二
线及以上（后续）治疗（见本讨论中的奥希替尼）。226,243 致敏性 EGFR
突变和 ALK 或 ROS1 融合基因通常互相独家。171,244,245 因此，
不建议将克唑替尼、色瑞替尼、alectinib、brigatinib 或氯拉替尼作为
接受 EGFR TKI 治疗后复发的致敏 EGFR 突变患者的后续治疗。最近用
“后续治疗”一词替代术语二线或二线以上全身治疗，因为治疗线可
能因既往靶向药物治疗而异。
BRAF V600E 突变
BRAF（v-Raf 鼠肉瘤病毒致癌基因同源物 B）是一种丝氨酸/苏氨酸激
酶，是 MAP/ERK 信号通路的一部分。BRAF V600E 是最常见的 BRAF 点
突变当
在所有肿瘤类型中考虑；在肺腺癌患者中的发生率为 1%-2%。168,246 尽
管其他 BRAF 突变在 NSCLC 患者中的发生率约等于 p.V600E（与许多其他
肿瘤类型不同），但这些其他突变尚无特异性靶向治疗。BRAF V600E 突变
患者通常是当前或既往吸烟者，而 EGFR 突变或 ALK 融合患者通常是非吸
烟者。BRAF 的 247 个突变通常与 EGFR 突变、METex14 跳跃突变、RET
重排、ALK 融合或 ROS1 融合不重叠。168,169 在转移性非鳞状 NSCLC 患
者中推荐进行 BRAF 突变检测（2A 类），如果使用小活检标本评估组织学
或报告了混合组织学，则可考虑在鳞状细胞 NSCLC 患者中进行 BRAF 突变
检测（2A 类）。168,169 实时 PCR、Sanger 测序和 NGS 是评估 BRAF 突
者的后续治疗（参见 ALK 阳性： NCCN NSCLC 指南中的后续治疗）。
ALK 基因重排
164,165
约 5% 的 NSCLC 患者存在 ALK 基因重排（也称为 ALK 融合）。107 例
ALK 融合基因患者对 EGFR TKI 耐药，但与 EGFR 突变患者具有相似的临 ROS1 重排
床特征，如腺癌组织学和轻度吸烟者或从不吸烟者。165 ALK 融合在鳞状尽管 ROS 原癌基因 1 (ROS1) 是一种独特的受体酪氨酸激酶，但其与 ALK
细胞癌患者中并不常见。ALK 基因融合患者可能具有混合性鳞状细胞组织和胰岛素受体家族成员非常相似（见 NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志
学。162,250 在小活检标本中准确确定组织学可能具有挑战性；因此，患物分析原则）。据估计，约 1%-2% 的 NSCLC 患者发生 ROS1 基因重排（也
者可能具有混合鳞状细胞组织学（或鳞状成分），而不是纯鳞状细胞。称为 ROS1 融合）；在 EGFR 突变、KRAS 突变和 ALK 基因融合阴性的患者
中发生率更高。118,151,153,267 基于克唑替尼、色瑞替尼和恩瑞替尼对
NCCN NSCLC 专家组建议，基于 alectinib、brigatinib、ceritinib 和克 ROS1 融合基因患者的疗效数据，NCCN NSCLC 专家组建议在转移性非鳞状
唑替尼对 ALK 融合的疗效数据以及 FDA 的批准，对转移性非鳞状 NSCLC NSCLC 或 NSCLC NOS 患者中进行 ROS1 检测（2A 类）（参见 NCCN NSCLC
患者的 ALK 融合进行检测。251-254 如果患者似乎患有鳞状细胞 NSCLC，指南中的分子和生物标志物分析原则）。转移性鳞状细胞 NSCLC 患者中，
则如果使用小活检标本评估组织学、报告混合组织学或患者为轻度或从不如果使用小活检标本进行组织学评估或混合，则可考虑进行
吸烟者，则可以考虑进行检测。算法中描述了 ALK 融合的不同检测方法 150,151,268,269 ROS1 检测
（参见 NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原则）。FDA 已批准
一种分子诊断 FISH 检测用于检测 ALK 融合。可使用 IHC 进行快速预筛
选，以评估 ALK 融合。160,171,255-262 ALK 融合的 IHC 检测也已获得
FDA 批准。如果该平台经过适当设计和验证，可用于检测 ALK 融合，NGS
也可用于评估是否存在 ALK 融合。263-265
推荐 Alectinib 作为 ALK 重排阳性转移性 NSCLC 患者的首选一线治疗

（见本讨论中的 Alectinib）。对于 2020 年更新（版本 1），NCCN 小组
倾向于对 ALK 重排阳性转移性 NSCLC 患者进行 brigatinib、ceritinib
或克唑替尼一线治疗分层。Brigatinib 和
色瑞替尼是“其他推荐”选择，而克唑替尼是“有用的在某些情况
下”（见本讨论中的 Brigatinib、Ceritinib 和克唑替尼）。ALK 重排
患者对 ICI 无应答。249
患者通常在 alectinib、brigatinib、克唑替尼或 ceritinib 一线治疗

后进展；后续治疗建议在算法中描述 [参见本讨论中的二线及以后（后
续）全身治疗和 NSCLC 的 NCCN 指南]。ALK 或 ROS1 融合基因、RET 重
排、BRAF 突变、METex14 跳跃突变和致敏 EGFR 突变通常相互排斥。
171,244,245 不建议将针对 RET 重排、BRAF 突变、METex14 跳跃突变和
致敏 EGFR 突变的特异性靶向治疗作为接受 alectinib、brigatinib、克
唑替尼、ceritinib 或氯拉替尼治疗后复发的 ALK 或 ROS1 融合基因患
不重叠多种方法可用于检测 NTRK 基因融合，包括 FISH、IHC、NGS 和
报告了组织学。与 ALK 融合检测相似，ROS1 融合检测使用 FISH 进行。
PCR 检测（见 NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原则）。基于
153,255,270-272 NGS 也可用于评估是否存在 ROS1 融合，平台是否经过
DNA 的 NGS 可能无法检测到一些 NTRK1 和 NTRK3 融合；基于 RNA 的 NGS
适当设计和验证以检测 ROS1 融合。151 临床医生应使用经过适当验证的
可能被考虑用于评估融合。285 在一项临床试验中，用 NGS（50 例患者）
检测方法来检测 ROS1 融合基因。269
和 FISH（5 例患者）检测 NTRK 基因融合。284 Larotrectinib 和
entrectinib 是口服 TKI，在年轻和老年 NTRK 基因融合阳性疾病患者的各
克唑替尼对 ROS1 融合基因患者非常有效，缓解率约为 70%-80%，包括完
种实体瘤中抑制 TRK。276,284
全缓解。14,150,151,273,274 NCCN NSCLC 专家组建议克唑替尼、恩瑞替
尼或色瑞替尼（均为 2A 类）作为以下患者的一线治疗选择
NCCN NSCLC 专家组建议，基于临床试验数据显示 larotrectinib 和
基于临床试验数据的 ROS1 阳性转移性 NSCLC（见本讨论中的克唑替
entrectinib 对 NTRK 基因融合阳性疾病患者的疗效，在转移性 NSCLC
尼、恩替尼和 Ceritinib）。NCCN NSCLC 专家组投票认为，克唑替
患者中开展 NTRK 基因融合检测；然而，NSCLC 的临床数据有限，无法支
尼和恩瑞替尼是 ROS1 阳性转移性患者的首选一线治疗选择
持这一建议。284,286,287 基于数据和 FDA 批准，NCCN NSCLC 专家组推
NSCLC 的耐受性更好，已在更多患者中进行了评估，并获得了 FDA 的批准
荐 larotrectinib 和 entrectinib（均为 2A 类）作为 NTRK 基因融合
（见本讨论中的克唑替尼和恩替尼）。268,269,275,276 尽管恩瑞替尼的
阳性转移性 NSCLC 患者的一线或后续治疗选择（见本讨论中的
CNS 渗透性优于克唑替尼，但毒性更大。如果在一线全身治疗（例如卡铂/
larotrectinib 和 entrectinib）。275,276,286,288
紫杉醇）期间发现 ROS1 融合基因，则可完成或中断计划的治疗，随后给
予克唑替尼（首选）、恩瑞替尼（首选）或色瑞替尼。
NCCN NSCLC 专家组建议将氯拉替尼（2A 类）作为选定的 ROS1 阳性转移性

NSCLC 患者（经克唑替尼、恩瑞替尼或色瑞替尼治疗后进展）的后续治疗选
择（见本讨论中的氯拉替尼）。277 用于腺癌或鳞状细胞癌的初始全身治疗
也是这种情况下的一种选择（例如卡铂/紫杉醇）。
ROS1 重排患者对 ICI 有轻微反应 (17%)。249 对于克唑替尼耐药的 ROS1
融合基因患者，不推荐使用 Alectinib、brigatinib 和 ceritinib。151
项关于 ROS1 融合基因患者新药的研究正在进行中
其疾病对克唑替尼、色瑞替尼或
恩瑞替尼。278-281 该短语“后续治疗”最近被术语二线或二线以上全身
治疗取代，因为治疗线可能因既往靶向药物治疗而异。
NTRK 基因融合
NTRK 基因融合编码原肌球蛋白受体激酶 (TRK) 融合蛋白（例如 TRKA、
TRKB、TRKC），作为实体瘤（包括肺、唾液腺、甲状腺和肉瘤）的致癌驱
动因子。282-284 儿童和成人中的多种实体瘤可能由 NTRK 基因融合（例
如，NTRK1、NTRK2、NTRK3）引起。据估计，NTRK 融合发生在 0.2% 的
NSCLC 患者中，通常与其他致癌驱动因子（如 EGFR、ALK 或 ROS1.283）
重排。298 RET 重排通常与 EGFR、ROS1、BRAF、METex14 跳跃和 ALK 遗
2020 年更新（第 1 版），NCCN 小组投票认为，larotrectinib 和
传变异体不重叠。然而，一些研究表明 RET 重排可能很少与 EGFR 和
entrectinib 均为 NTRK 基因融合阳性转移性疾病患者的首选（2A 类）一
KRAS 突变重叠。300301 个 FISH、RT-PCR 和 NGS 检测可用于检测 RET
线治疗药物。算法中还增加了关于 NTRK 融合的新章节（见 NCCN NSCLC 指
重排。297 例 RET 重排患者对免疫治疗反应极小 (6%)。249
南中的分子和生物标志物分析原则）。例如，如果 NRTK1/2/3 检测不作为
广泛前面板的一部分，则如果患者的肿瘤对主要致癌驱动因子呈阴性（即对于 2020 年更新（版本 4），NCCN NSCLC 专家组建议，基于显示几种
EGFR、ALK、ROS1、BRAF 驱动因子泛阴性），则可考虑进行 NTRK1/2/3 检药物对 RET 重排患者的疗效数据和 FDA 批准的 selpercatinib (LOXO-
测。 292)，对符合条件的转移性 NSCLC 患者进行 RET 重排（2A 类）检测
（见本讨论中抑制 RET 重排的口服 TKI）。152,302,303
METex14 跳过突变
C-MET 是肝细胞生长因子 (HGF) 受体，是一种酪氨酸激酶受体，参与细胞 KRAS 突变
存活和增殖；MET 的致癌驱动基因组改变包括 METex14 跳跃突变、MET 基 KRAS 是一种具有 gtp 酶活性的 G 蛋白，是 MAP/ERK 通路的一部分；
因拷贝数 (GCN) 获得或扩增和 MET 蛋白过表达。167 个 MET 基因组改变 KRAS 的点突变最常发生在密码子 12。数据表明，北美人群中大约 25% 的
通常与 EGFR、ROS1、BRAF 和 ALK 基因变异不重叠。289 然而，METex14 腺癌患者存在 KRAS 突变；KRAS 是该人群中最常见的突变。
跳跃突变和 MET 扩增可能同时发生。METex14 跳跃突变发生在 3%-4% 的 105,147,174,181,182 KRAS 突变
腺癌 NSCLC 患者和 1%-2% 的其他 NSCLC 组织学患者中。290,291
METex14 跳跃突变在不吸烟的老年女性中更常见。292
可能会发生几种不同类型的 METex14 跳跃突变，如突变、碱基置换和缺

失，这使得很难对所有的突变进行检测。NGS 和 RT-PCR 检测可用于检测
METex14 跳跃突变和 MET 扩增。METex14 跳跃突变的患者对免疫治疗有
适度的反应 (16%)，即使是 PD-L1 水平高的患者。249,293
对于 2020 年更新（版本 4），NCCN NSCLC 专家组建议

根据显示多种药物疗效的数据，在合格的转移性 NSCLC 患者中检测
METex14 跳跃突变（2A 类）
用于 METex14 跳跃突变患者和 FDA 批准卡马替尼的药物（见本讨论中抑
制 MET 外显子 14 跳跃突变的口服 TKI）。294,295
RET 重排
RET 是一种影响细胞增殖和分化的酪氨酸激酶受体。NSCLC 中 RET 基因
和其他结构域之间可能发生重排（融合），尤其是驱动蛋白家族 5B
(KIF5B) 和卷曲螺旋结构域包含-6 (CCDC6)，导致 RET 蛋白过表达。
296,297 RET 重排发生在约 1%-2% 的 NSCLC 患者中，在腺癌组织学患者
中更常见。155,296-299 在欧洲患者中，吸烟者和不吸烟者均发生 RET
NCCN NSCLC 专家组强调，如果临床上可行，临床医生应在给予一线 ICI
患病率与吸烟相关。304 例 KRAS 突变患者的生存期似乎短于野生型 KRAS
治疗前获得可操作生物标志物的分子检测结果。因此，在 2020 年更新
患者；因此，KRAS 突变是预后生物标志物。172,174,305 KRAS 突变状态
（版本 1）中，专家小组删除了 PD-1 或 PD-L1 抑制剂给药前某些可操
也是 EGFR TKI 缺乏疗效的预测因素；它似乎不影响化疗疗效。
作的分子生物标志物检测结果的“或未知”。PD-L1 表达水平≥1% 的转
105,147,173 KRAS 突变与 EGFR、ROS1、BRAF 和 ALK 基因变异体一般不
移性 NSCLC 患者——但也存在靶向驱动癌基因分子变异体（例如 EGFR、
重叠。150,168-171,306 因此，KRAS 检测可以确定可能无法从进一步分子
ALK、ROS1）——应接受一线治疗
检测中获益的患者。159,173 KRAS 突变可能很少与 EGFR 突变和 RET 重
该致癌基因的靶向治疗而非一线 ICI，因为在一线背景中，靶向治疗产生
排重叠。目前尚无 300,301 种靶向治疗用于 KRAS 突变患者，尽管免疫检
的缓解率（例如奥希替尼，80%）高于 ICI（缓解率较差），靶向治疗的耐
查点抑制剂 (ICI) 似乎有效。249,307
受性更好，这些患者不太可能对 ICI 产生缓解。249,320-323 对于 2020
年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组也删除了 PD-L1 表达水平检测结
PD-L1 表达水平
果“或未知”；专家组还在 PD-1 或 PD-L1 抑制剂给药前需要为阴性的可
人 ICI 抗体抑制 PD-1 受体或 PD-L1，可改善抗肿瘤免疫；PD-1 受体在操作生物标志物列表中增加了“ROS1 融合基因”和“BRAF 突变”。183
活化的细胞毒性 T 细胞上表达（见本讨论中的免疫检查点抑制剂）。308- 在开始 ICI 方案全身治疗前，至少应了解 EGFR 和 ALK 状态；然而，如
310 Nivolumab 和 pembrolizumab 抑制 PD-1 受体。121,311 果同时了解 ROS1 和 BRAF 状态是理想的。如果做分子不可行
Atezolizumab 和 durvalumab 抑制 PD-L1.312,313 NCCN NSCLC 专家组建
议（1 类）理想情况下，在所有转移性 NSCLC 患者一线治疗前（如果临床
上可行）进行 PD-L1 表达的 IHC 检测，根据显示这些方案疗效的临床数
据，评估 ICI 方案是否是一种选择（参见本讨论中的 Pembrolizumab）。
121,314
FDA 批准的 PD-L1 表达伴随诊断检测是基于肿瘤比例评分 (TPS)，用于确

定 pembrolizumab 在转移性 NSCLC 患者中的使用情况。TPS 是显示任何
强度部分或完全膜染色的存活肿瘤细胞百分比。对于处方 atezolizumab +
化疗方案一线治疗或后续 nivolumab 或 atezolizumab 单药治疗，无需检
测 PD-L1。
尽管它不是最佳生物标志物，但 PD-L1 表达是目前评估患者是否为 PD-
1 或 PD-L1 抑制剂（ICI；也称为免疫肿瘤学 [IO] 药物，免疫治疗）
候选者的最佳可用生物标志物。315,316 PD-L1 表达是连续可变和动态
的；因此，阳性结果的临界值是人为的。PD-L1 表达水平略低于和略高
于 50% 的患者可能有相似的缓解。为每个不同的 ICI 开发了 315 种独
特的抗 PD-L1 IHC 检测。315,317-319 阳性 PD-L1 检测结果的定义因
使用的生物标志物检测而异。319 已作出广泛努力，审查
不同克隆之间的交叉可比性，以促进试验的采用。
336-340 切除（包括楔形切除）优于消融。325,335 宽楔形切除术可改善
检测，然后患者被视为没有驱动致癌基因。
结局。341 无法进行手术的早期 NSCLC 患者可能适合接受 SABR，也称为
立体定向体部 RT (SBRT)。342,343 如果对高风险患者考虑进行 SABR，建
治疗方法
议进行多学科评价（参见本讨论中的立体定向消融放射治疗）。344-346
手术、RT 和全身治疗是治疗 NSCLC 患者最常用的 3 种方式。根据疾病
状态，可单独使用或联合使用。在以下章节中，描述了得出推荐治疗的淋巴结清扫
临床试验。关于帮助老年人最佳评估和管理的工具，请参见 NCCN 老年 ACOSOG Z0030 随机试验在患有 N0（无明显局部淋巴结转移）或 N1（同
人肿瘤指南（可在www.NCCN.org）。老年人可能存在以下风险侧支气管周围和/或肺门区域淋巴结转移，包括直接扩散）疾病的 NSCLC
治疗相关不良事件。324 患者中比较了肺切除术期间系统性纵隔淋巴结采样与完整淋巴结切除术。
在系统淋巴结清扫淋巴结阴性的早期 NSCLC 患者中，完整的纵隔淋巴结
外科学清扫并不能提高生存率。347,348 因此，
一般而言，手术为 Ⅰ 期或 Ⅱ 期患者提供了最佳的治愈机会。325 胸外科
肿瘤科会诊应作为任何考虑进行根治性局部治疗的患者评价的一部分。
应在开始任何非紧急治疗前确定治疗的总体方案和必要的影像学检查。必须
确定患者是否能够耐受手术或其在医学上是否无法手术；一些被认为无法手
术的患者可能能够耐受微创手术和/或亚肺叶切除术。325-329 尽管虚弱是
越来越被认可的手术和其他治疗发病率的预测因素，但尚未确立首选的虚弱
评估系统。330-332
NSCLC 算法中描述了手术治疗原则，并在此进行了总结（参见 NCCN

NSCLC 指南）。
可切除性、手术分期和肺切除的确定应由胸外科医生进行，胸外科医生应
参与肺癌患者的多学科诊所和/或肿瘤委员会。对于不常见类型的特定患
者，手术可能是适当的
肺癌（例如，肺上沟、胸壁受累）（参见 NCCN NSCLC 指南）。333 例
病理分期为 II 期或以上的患者可转诊至肿瘤内科医生进行评价。对于
可切除的 IIIA 期 NSCLC 患者，考虑转诊至放射肿瘤学家。应避免因专
科医生之间协调不良而延误治疗。
使用的外科手术取决于疾病的范围和患者的心肺储备。如果解剖结构适当
且可实现边缘阴性切除，则保留肺的解剖切除（袖式肺叶切除术）优于肺
切除术；如果生理上可行，则应进行肺叶切除术或肺切除术。325,334,335
小叶下切除术，肺段切除术（首选）或楔形切除术适用于特定患者；实质
切缘的定义见 NSCLC 算法（见 NCCN NSCLC 指南中的手术治疗原则）。
的手术治疗原则）。377-380 机器人 VATS 似乎比传统 VATS 更昂贵，手术
肺切除术期间适合进行系统性淋巴结采样；应从所有纵隔站采集一个
时间更长。381,382
或多个淋巴结样本。对于右侧癌，充分的纵隔淋巴结清扫应包括第
2R、4R、7、8 和 9 站。对于左侧癌，应采样第 4L、5、6、7、8 和 IIIA 期 N2 疾病
9 站。347
NSCLC 算法中描述了手术在病理学证实的 IIIA (N2) 期患者中的作用（见
患者应接受 N1 和 N2 淋巴结切除和映射（美国胸科学会地图），至少对
NCCN NSCLC 指南中的手术治疗原则），并在此进行了总结。治疗前，必须
3 个 N2 站进行采样或完全淋巴结清扫。135 IASLC 的淋巴结图可能有
使用放射学和侵入性分期（即，EBUS 引导手术、纵隔镜检查、胸腔镜手
用。349 正式的同侧纵隔淋巴结清扫适用于因 Ⅲa (N2) 期疾病行切除术
术）仔细评估 N2 疾病，并在多学科团队（应包括胸外科医生）中讨论手
的患者。对于接受小叶下切除术的患者，除非技术上不可行，否则应对适
术是否适当。383,384 项随机对照试验表明，手术不会增加这些患者的生
当的 N1 和 N2 淋巴结站进行采样，因为采样会显著增加手术风险。
存率。385,386 然而，其中一项试验 (EORTC) 仅入组了不可切除疾病患
小叶下切除术，无论是肺段切除术（首选）还是楔形切除术，在选择的患者者。386 大多数临床医生同意对阴性患者切除是合适的
中都是合适的（参见 NCCN NSCLC 指南中的手术治疗原则）：1）不适合肺
叶切除术的患者；和 2）周围结节≤2 cm，具有极低风险特征的患者。肺段
切除术（首选）或楔形切除术应达到实质切缘：1）2 cm 或以上；或 2）结
节大小或更大。
胸腔镜肺叶切除术
电视胸腔镜手术 (Video-assisted thoracic surgery,VATS) 又称胸腔镜
肺叶切除术，是一种微创外科治疗方法，目前正在肺癌各方面进行研究
（见 NCCN NSCLC 指南中的手术治疗原则）。350,351 篇已发表的研究表
明，胸腔镜肺叶切除术与开胸术相比具有几个优势。352-356 与胸腔镜肺
叶切除术相关的急性和慢性疼痛极轻微；因此，该手术需要的住院时间较
短。357,358 胸腔镜肺叶切除术的术后发病率和死亡率较低，术中风险极
小
出血或轻微局部复发。359-363 胸腔镜肺叶切除术与开胸肺叶切除术
相比，发病率更低，并发症更少，恢复功能更快。364-367
在胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫的 I 期 NSCLC 患者中，5 年生存率、长

期生存率和局部复发率与常规开胸肺切除术相当。368-372 胸腔镜肺叶切
除术还显示可改善老年人群和高风险患者的出院独立性。373,374 数据显
示胸腔镜肺叶切除术提高了患者完成术后化疗方案的能力。375,376 基于
其对术后恢复和发病率的有利影响，只要不影响胸外科手术的原则，NSCLC
算法中推荐胸腔镜肺叶切除术（包括机器人辅助方法）作为手术可切除
（且无解剖或手术禁忌症）患者的可接受方法（参见 NCCN NSCLC 指南中
有手术禁忌症的早期 NSCLC 患者；3）经选择的手术治疗患者的术前或术
术前纵隔淋巴结，开胸术时发现单个阳性淋巴结 (< 3 cm)。387 建议对选
后治疗；4）有限复发和转移的治疗；和/或 5）不可治愈 NSCLC 患者的姑
择的患者进行新辅助（术前）治疗。三模式治疗（术前配合化疗或术后）
息治疗。346,412-419 RT 的目标是最大限度地控制肿瘤和最大限度地降低
中放疗的最佳时机尚未确立，也存在争议。388,389 在 N2 期患者中，50%
治疗毒性。
的 NCCN 成员机构使用术前放化疗，而 50% 使用术前化疗。390,391 与单
先进技术如 4D 适形 RT 模拟，
独使用化疗相比，没有证据表明在诱导方案中添加 RT 可改善 IIIA (N2)
期疾病患者的结局。389 临床医生也同意，对于多个病理证实的恶性淋巴调强 RT/容积调强弧形治疗 (IMRT/VMAT)、图像引导 RT、运动管理策略和
结大于 3 cm 的患者，切除是不合适的；建议对这些患者进行确定性放化质子治疗已在非随机试验中显示可降低毒性并增加生存率。420-426 RTOG
疗。 0617 随机试验的二次分析报告，IMRT 与 3D 适形 RT 相比，2 年总生存
率、PFS、局部失败和无远处转移生存率没有显著差异。与 3D 适形 RT 相
NCCN NSCLC 专家组认为，手术可能适用于特定的 N2 疾病患者，尤其是诱比，IMRT 产生较低的严重肺炎发生率（3.5%vs.
导化疗治疗有效的患者（见 NCCN NSCLC 指南中的手术治疗原则）。
383,392 术前放化疗后行肺切除术是否合适尚存在争议。385,392-398 可
切除的 Ⅲa (N2) 期患者不应被排除在手术之外，因为其中一些可能长期
生存或可能治愈。392,399 对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 小
组删除了接受诱导化疗（伴或不伴 RT）的 T1-3（非侵袭性）N2 疾病患者
的术后化疗建议。
放射治疗
NSCLC 算法中的放射治疗原则包括：1）早期、局部晚期和晚期/转移性
NSCLC 的一般原则；2）早期、局部晚期和晚期/转移性 NSCLC 的靶区、
处方剂量和正常组织剂量约束；以及 3）RT 模拟、计划和输送。400-405
本节总结了这些 RT 原理。整体
本节还讨论了脑转移瘤的脑 RT 和立体定向放射外科 (SRS)。RT 缩略语
在 NSCLC 算法中定义（见 NCCN NSCLC 指南中放射治疗原则的表 1）。
最近，NCCN NSCLC 专家组广泛修订了算法中的 RT 建议（见 NCCN
NSCLC 指南中的放射治疗原则）。例如，根据生物医学文献修订了常规
分割 RT 的一些正常组织剂量限制（见表 5）。406-411
一般原则
应由多学科团队提出治疗建议。由于 RT 在 NSCLC 的所有分期中均具有
潜在作用，无论是确定性治疗还是姑息性治疗，作为其实践的主要部分进
行肺癌 RT 的放射肿瘤学家的意见应成为所有 NSCLC 患者多学科评估的
一部分。RT 治疗 NSCLC 的用途包括：1）局部晚期 NSCLC 的确定性治
疗，通常与化疗联合使用；2）NSCLC 的确定性治疗
通常应低于这些限制，只有当非常接近靶区时才接近它们。术后，肺对 RT
7.9%；P = .039）。427 CT 计划的 3D 适形 RT 现在被认为是最低水平。
的耐受性远低于肺完整的患者；因此，术后 RT 应使用更保守的约束。
辐射模拟、计划和输送
对于确定性 RT，常用处方剂量为 60 至 70 Gy，分次 2 Gy，持续 6 至 7
应使用在 RT 治疗位置获得的 CT 扫描进行模拟。建议尽可能采用静脉造周（见 NCCN NSCLC 指南中的放射治疗原则）。459,460 RTOG 0617，一项
影剂 CT 扫描（伴或不伴口服造影剂）更好地勾画靶区，尤其是在中心肿 3 期随机试验，表明使用 74 Gy 的高剂量放疗与同步
瘤或淋巴结受累的患者中。FDG PET/CT 可显著提高靶区勾画准确性，尤其
是存在肺不张或静脉 CT 造影禁忌症时。理想情况下，应在治疗前 4 周进
行 PET/CT，因为 NSCLC 可能快速进展。430,431 在 NSCLC 算法中，为接
受放化疗（包括肺或心脏功能受损的患者）、光子束或 IMRT 的患者提供
了建议（参见 NCCN NSCLC 指南中放射治疗原则中的放射治疗模拟、计划
和输送）。应管理 425,432-435 呼吸运动。AAPM 任务组 76 的报告是实
施 NSCLC 算法中描述的广泛运动管理策略的有用参考（参见 NSCLC NCCN
指南中的放射治疗模拟、计划和输送）。436
目标体积、处方剂量和正常组织剂量限制常用处方 RT（或 SABR）剂量和正常组

织剂量限制总结在 NSCLC 算法的放射治疗原则中（见 NCCN NSCLC 指南中的表
2-5）。来自国际辐射单位和测量委员会的 401,403,416,437-442 报告 50、62
和 83 提供了一种形式主义，用于根据肉眼可见的疾病、潜在的微观扩展以及目
标运动和日常定位不确定度的边界来定义 RT 靶区；443,444 ACR 实践参数和技
术标准也是一种有用的参考。422,445,446 有必要对
关键结构的剂量-体积直方图 (DVH)，并限制危及器官（如脊髓、肺、心
脏、食管和臂丛神经）的剂量，以尽量减少正常组织毒性（见放射治疗原
则中的表 5）。447 对于接受术后 RT（也称为 PORT）的患者，肺部应考
虑更严格的 DVH 参数。QUANTEC 综述根据正常组织并发症的剂量-反应关
系临床数据提供了最全面的估计。448-452
最近，根据 NCCN 成员机构放射肿瘤学家的调查，修订了常规分割 RT 的

一些正常组织剂量限制（见 NCCN NSCLC 指南中放射治疗原则中的表
5）。406-411 这些限制主要是经验性的，大多数情况下没有得到严格的
验证。410,437,453-458 因此，表中提供的剂量和限制不是特定的规定性
建议；它们是常用的或来自既往临床试验的有用参考剂量。还增加了一项
警告，即这些限制代表通常不应超过的剂量。由于毒性风险随着正常组织
的剂量逐渐增加，放射治疗计划的一个关键原则是保持正常组织剂量“最
低合理可行”，同时充分覆盖靶区。任何给定的处于风险中的器官的剂量
累及野照射或 IFI）是治疗局部晚期 NSCLC 患者淋巴结疾病的一种选择；
与 60 Gy 的剂量相比，化疗不能提高生存率，并且可能有害。407,461-
IFI 可能比选择性淋巴结照射 (ENI) 更有优势。489-496
465 尽管最佳 RT 剂量强化仍然是一个有效的问题，但在较高的 RT 剂量
下，正常组织限制变得更加重要。463 尽管在 RTOG 0617 试验中心脏的潜在可手术的 IIIA (N2) 期 NSCLC 患者的最佳管理存在争议，并在算法
RT 剂量降低，但存活率降低；因此，可能适合更严格的限制。465-471 中进行了详细讨论（见 NCCN NSCLC 指南中的手术治疗原则）。
NCCN 小组目前不推荐常规使用 74 Gy 的高剂量。462,464,465,467-474 383,385,397,497 对于 Ⅲa 期 NSCLC 手术切除前接受术前治疗的患者，
一些肿瘤学家更倾向于单纯化疗而不是放化疗作为术前治疗；如果术前未
一般治疗信息
给予放疗，一般术后应给予 389rt。498 NCCN NSCLC Panel 建议术前 RT
NSCLC 算法中描述了 I 至 IV 期患者的 RT 建议（见 NCCN NSCLC 指南剂量为 45～54 Gy，分 1.8～2 Gy 次。388,499 作为术前化疗/RT 输送的
中的放射治疗原则）。明确 RT 剂量可以安全给药，并获得有前景的淋巴结清除和生存率；440-
442,500 高剂量 RT 后手术并发症的风险可以通过专家胸外科技术最小
对于医学上无法手术的早期 NSCLC（即，i-II 期，N0）患者，建议进
化。NCCN 成员机构平均分配
行确定性 RT，尤其是 SABR，或
拒绝手术者（见本讨论中的立体定向消融放疗）。
342,343,346,419,475,476 图像引导热消融是医学上不可手术或需要明确局
部治疗的选定患者的一个选项。325,477-481 通过手术数据外推，对于具有
复发高风险因素（例如，大肿瘤 > 4 cm）的患者，在确定性 RT/SABR 后可
考虑化疗；对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组将化疗建议
从 2B 修订为 2A 类。344,482 SABR 也是无法耐受肺叶切除术（例如，重
大医学共病或肺功能严重受限）的高手术风险患者的一种选择。
对于医学上适合的早期 NSCLC 患者，建议进行切除术（见 NCCN NSCLC 指
南中的手术治疗原则）。483 NSCLC 算法中描述了仅使用术前或术后放化
疗或 RT 的适应症（见 NCCN NSCLC 指南中的放射治疗原则）。治疗后分
期上调至 N2 + 的临床 I 期或 II 期 NSCLC 患者
手术、术后化疗可以给药，然后根据切缘状态进行术后放疗（参见 NCCN
NSCLC 指南）。尽管该研究使用了较老的 RT 技术，但术后 RT 与病理分
期为 N0 至 1 期的患者死亡率增加相关。484
对于不适合手术候选者的 Ⅱ～Ⅲ 期患者，建议行确定性放化疗。485 对

于局部晚期 NSCLC（III 期）患者，确定性 RT 最常见的处方常规分割剂
量为 60 至 70 Gy，分 2 次 Gy 分次。应给予至少 60 Gy 的剂量。在
单独 RT、序贯化疗/RT 或同步化疗/RT.467,474,487 A 的非随机比较
中，剂量递增与更好的生存期相关
荟萃分析证实加速分割 RT 方案可改善生存期。488 涉及场 RT（也称为
转移酶（尤其是 SABR）进行确定性 RT 是适当的选择。514,515 在 2 项随
在 IIIA 期 N2 NSCLC 患者中使用术前化疗与术前放化疗。383 同样，考
机化 II 期试验中，发现原发性和寡转移性病灶局部巩固治疗（RT 或手
虑到临床试验中观察到的死亡率过高，一些人认为需要肺切除术是综合手
术）的 PFS 显著长于全身维持治疗或全身治疗后未进展患者的观察结果。
术方法的禁忌症，385 但 NCCN 成员机构在该实践中也存在分歧。
其中一项试验的最新数据还显示，与接受维持治疗或观察（中位数，17.0
在术后 RT 中，临床靶区 (CTV) 包括支气管残端和高危引流淋巴结站。个月；95%CI，10.1-10.1）的患者相比，接受局部巩固治疗的寡转移性
501 完全切除后的标准剂量为 50～54 Gy，分次 1.8～2 Gy，但对包括淋 NSCLC 患者的中位总生存期更长（中位数，41.2 个月；95%CI，18.9 个月-
巴结包膜外扩展区或镜下切缘阳性区在内的高危区域可给予推量。未达到）
402,502,503 肺剂量限制应更保守，因为术后耐受性似乎降低。欧洲 39.8 个月；P = .017）。518 巩固性 RT 治疗的 ii 期试验
LungART 试验为术后 RT 技术提供了有用的指南。504 在接受高剂量 RT 寡转移性 NSCLC (n = 29) 报告的中位总生存期为
（例如，60 Gy）的区域，手术与潜在更高的并发症风险相关，尤其是残端 28.4 个月（95%CI，14.5-45.8 个月）。519 NCCN 指南
破裂和支气管胸膜瘘。因此，外科医生往往对切除在
既往接受超过 45 至 50 Gy RT 剂量的区域，尤其是接受确定剂量的术前
同步放化疗（即≥60 Gy）的患者。软组织瓣覆盖和减少术中补液和呼吸机
压力可降低这些并发症的风险。440-442 当给予小于确定剂量（例如，45
Gy）的术前 RT 时，如果患者因某种原因未进行手术，应预先准备继续进
行完整的确定剂量的 RT，而不中断。由于这些原因，在考虑三模式治疗
时，治疗计划 — 包括可切除性和类型评估的切除——应在开始
任何治疗前决定。
对于广泛转移的晚期肺癌（即 IV 期）患者，建议进行全身治疗；姑息性
RT 可
用于缓解症状，并可能用于原发或远处部位的预防（如疼痛、出血或梗
阻）。419,505-507 对于 PS 较差和/或预期寿命较短（例如，17 Gy
8.5 Gy 治疗分次），因为它们提供了与更长疗程相似的疼痛缓解，尽管
再治疗的潜在需求更高（见 NCCN NSCLC 指南中放射治疗原则中的表
4）。508-511 较高剂量和较长疗程的胸部 RT（例如，≥30 Gy 分 10
次）与生存率和症状适度改善相关，尤其是在 PS 良好的患者中。
505,512 当需要更高剂量 (> 30 Gy) 时，可使用减少正常组织照射的技
术（至少 3D-CRT，并酌情包括 IMRT 或质子治疗）。
寡转移性疾病具有异质性，是指孤立或有限的转移部位；治疗正在不断发
展。寡转移酶（包括脑、肺）的确定性局部治疗在一小部分经过精心选择
的 PS 良好患者中获得了延长的生存期，这些患者也接受了胸内疾病的根
治性治疗。在这种情况下，如果能够安全地将其输送至受累部位，则对寡
良性炎症/纤维化改变可在治疗后持续 FDG-PET 高摄取 2 年或 2 年以
建议对于全身治疗无进展的患者，应考虑对原发性和寡转移性病灶进
上，强调了由经验丰富的团队随访解释这种治疗后效应的重要性。553,554
行局部治疗（RT、SABR 或手术）。516-518
该仔细随访尤其相关，因为 SABR 后局部复发的选定患者可能从手术或
立体定向消融放射治疗 SABR 再治疗中获益。555-559
SABR（也称为 SBRT）使用非常高（消融）、高度适形和剂量密集的短程 NSCLC 算法中提供了 SABR 分割方案和历史上使用的最大剂量限制的有限
RT，精确输送至有限尺寸的靶区。342,520-523 研究，包括前瞻性多机构试子集；通常使用 1-5 个治疗分次（见 NCCN NSCLC 指南中放射治疗原则的
验，已证实 SABR 对无法手术的 I 期 NSCLC 患者或拒绝手术的患者的疗表 2 和表 3）。342,525,527,534,560-570 在美国，仅 5 个治疗分次或
效。346,524-528 采用常规分割放疗，这些患者 3 年生存率仅约 20%～以下的治疗方案符合 SABR 的任意计费代码定义；然而，稍微延长的治疗
35%，局部失败率约 40%～60%。343 在前瞻性临床试验中，SABR 的局部控方案也是适当的。570,571 处方剂量不能完全描述实际给药剂量。572,573
制和总生存率似乎显著增加，在医学上不可手术的患者中，通常超过 85%，这些剂量限制为
3 年时约为 60%（中位生存期，4 年）。325,343,435,481,483,527,529-
534 对 65 例无法手术的 I 期 NSCLC 患者进行的 7 年随访报告，5 年时
的总生存率为 55.7%，7 年时的总生存率为 47.5%。475 在 12 例患者
(18.5%) 中，SABR 后发生第二原发性肺癌，中位时间为 35 个月（范围：
5-67 个月）；27% (18/65) 在 SABR 后疾病复发，中位时间为 14.5 个月
（范围：4.3-71.5 个月）。
在接受 SABR 治疗的潜在可手术疾病患者中观察到显著更高的生存率；与

手术结局相比，基于人群的生存率相当，但局部区域复发更常见。
483,526,535-540 尚未证明对可手术的患者使用 SABR 可提供
与手术等同的长期结局。据报告，SABR 后超过 5 年出现晚期复发，强调需
要仔细监测。541 如果可能，活检应在使用 SABR 前确认 NSCLC。542,543
建议进行多学科评估，以提供活检安全或风险过大的共识。数据表明，生存
未接受恶性肿瘤病理学确认的患者的结局可能存在偏倚；其中一些患者可
能不患有 NSCLC。542
SABR 被推荐用于医学上不能手术的 i 期和 II 期 (T1-3、N0、M0) NSCLC

患者的 NSCLC 算法中；对于高风险、老年或经适当咨询后拒绝手术的潜在
可手术疾病患者，SABR 是手术的合理替代方案（见 NCCN NSCLC 指南）。
325,528,530,544,545 对 2 项随机试验（单项未完成入组）的合并分析比
较了 SABR 与肺叶切除术。544 该分析可未提供足够的数据来改变良好
护理标准手术候选者，但有助于确认手术相对禁忌症或拒绝手术患者的
SABR 适应症。SABR 也可用于局限性肺转移或局限性身体其他部位转移的
患者。521,528,546-552 SABR 后，影像学复发评估可能具有挑战性，因为
P < .001）。部分
参考点剂量，预期不用于处方；它们常用于或已用于临床试验。尽管这些
已经表明，切除后腔内 SRS（而不是切除后全脑 RT）将降低神经认知问题
剂量限制均未被验证为最大耐受剂量，但迄今为止的临床试验结果表明它
的风险。599,600 一项研究表明，使用 IMRT 避开海马可能有助于减少全
们是安全限制。支气管树、食管和臂丛神经是 SABR 的关键结构。对于位
脑 RT.601 后的记忆障碍一项 3 期随机试验评估了最佳支持治疗（包括地
于中心的肿瘤——任何纵隔关键结构（包括支气管树、食管、心脏、臂丛
塞米松）与全脑 RT 对比不适合脑部手术或 SRS 的 NSCLC 和脑转移患
神经、大血管、脊髓、膈神经和喉返神经）所有方向上 2 cm 以内的肿
者的最佳单独支持治疗。602 组间总生存期相似 (HR，1.06；95%CI，
瘤——54～60 Gy 分 3 次的治疗方案是不安全的，应避免使用；4～10 次
0.90–1.26)。两组的总体生活质量、地塞米松的使用和报告的不良事件也
的 SABR 治疗方案似乎是有效和安全的（见 NCCN NSCLC 指南中的放射治
相似。两项回顾性分析报告了接受 SRS 和同步 ICI 治疗的脑转移患者的
疗原则）。344,563,574-576 来自 RTOG 0813 试验的数据表明，5 次治疗
生存期延长。603,604
方案是安全的。577,578
对于 PS 良好的患者，如果其胸部疾病可以接受确定性治疗，则推荐 SRS
或 SABR 分别用于脑或其他身体部位的有限寡转移（见 NCCN NSCLC 指南
中的 IV 期 M1b）。333,514,515,528,579-582 SRS 或 SABR 可考虑用于
选定的 M1c 期患者，这些患者的转移病灶数量和体积有限，可通过确定性
局部治疗进行治疗；数量有限，但临床试验已纳入多达 3-5 处小转移灶。
对于靶向治疗期间发生进展的 ALK 融合或致敏 EGFR 突变患者（取决于进
展类型），建议采用 579,580 靶向治疗并考虑局部治疗（例如，对于孤立
病灶，采用手术或 SABR [或 SRS]）。583-586 是否推荐 SABR 的决定应
基于多学科讨论。如果既定的 SABR 程序不可用，则可以选择大分割或剂
量强化的传统 3D 适形 RT。587-589 非随机临床数据表明，SABR 的局部
肿瘤控制高于介入放射学消融技术。介入放射学
消融可能适用于局部控制不一定是最高优先级的选定患者。325,346,481
全脑 RT 和立体定向放射外科
许多 NSCLC 患者存在脑转移 (30%-50%)，显著影响其生活质量。在临床
试验中，全脑 RT 与可测量的神经认知功能下降相关，尤其是与患者剂量
增加和高龄相关。591-593 然而，控制脑转移可改善神经认知功能。
594,595 对于有限的转移灶，随机试验发现 SRS 加用全脑 RT 可降低颅
内复发但不能提高生存率，可能增加认知功能下降的风险。595,596 因
此，建议对有限体积转移的患者单独使用 SRS。597 一项随机试验评估了
213 例 1-3 处脑转移患者的认知功能，这些患者接受了单独 SRS 与 SRS
联合全脑 RT；大多数患者患有肺癌。598 单用 SRS 后 3 个月，患者的
认知功能恶化（40/63 例患者 [63.5%]）少于接受 SRS 加全脑 RT 的患
者（44/48 例患者 [91.7%]；差异，-28.2%；90%CI，-41.9% 至-14.4%；
明，社会支持，如结婚，与系统治疗同样有效。652 数据表明，与常规治
NSCLC 患者局限性脑转移的治疗选择包括：1）单用 SRS；和 2）对选定患
疗相比，在门诊化疗治疗期间进行系统的症状监测可增加总生存期。653-
者进行手术切除，然后进行 SRS 或全脑 RT（见 NCCN NSCLC 指南）。选定
655Ⅳ 期患者很少推荐手术。然而，手术切除局限性脑转移瘤可能会提高
的患者包括有症状转移或需要肿瘤组织进行诊断的患者。549,590,598,605-
选定的 IV 期患者的生存率，在 NCCN 指南中推荐用于选定的患者（参见
611 对于局限性脑转移瘤是否建议单独使用 SRS 或先进行脑部手术，然后
NCCN NSCLC 指南，可在www.NCCN.org）。656 如果可行确定性胸部治疗，
进行全脑 RT 或 SRS 的决策应基于多学科讨论，权衡每名个体患者的潜在
对于位于脑以外部位的有限单器官转移，建议采用手术切除或 RT 的确定
受益超过风险。605,612-614 对于复发性或进展性脑部病变患者，治疗应个
性局部治疗（见 NCCN NSCLC 指南中的 IVA、M1b 期）。
体化。615 NSCLC 患者局限性脑转移的治疗不同于 NCCN 中枢神经系统癌症
333,513,516,518,528,579,580 试验
指南中推荐的治疗，因为 NSCLC 脑转移患者通常具有长期生存；因此，全
脑 RT 可能发生的潜在神经认知问题是一个问题。616 临床医生在 NSCLC
和局限性脑转移患者中较少使用全脑 RT。598 对于多发转移瘤（如 > 3
个），建议行全脑 RT；对于 PS 好、全身肿瘤负荷低的患者可首选 SRS
（见 NCCN 中枢神经系统癌指南，可用地址www.NCCN.org).597,617-619
综合治疗
如前所述，手术为 I 期或 II 期疾病患者提供了最佳的治愈机会，这些患
者在医学上适合并可以耐受手术。对于不能切除的 Ⅰ 期或 Ⅱ 期 (T1-3，
N0) 患者或疾病淋巴结阴性拒绝手术者，可考虑 SABR（见本讨论中的立体
定向消融放疗，见 NCCN NSCLC 指南）。在完全切除的 NSCLC 患者中，辅
助（术后）化疗已被证明可改善早期疾病患者的生存期。620-623 有研究认
为，术前化疗（也称新辅助化疗或诱导化疗）与
比术后化疗耐受（见术前化疗后手术：本讨论中的试验数据）。383,624-
630 一项随机试验发现术前与术后化疗的生存期无差异。631 NCCN 指南
指出，Ⅱ 期或 Ⅲa (T3、N1) 期患者如果是术后治疗的候选者，可在术
前进行诱导化疗。对于不可切除的 III 期患者，同步放化疗比序贯放化
疗更有效 325,632。633-636 细胞毒性化疗药物可引起脱发，令患者苦
恼。脱毛量因治疗方案和其他因素而异。非转移性乳腺癌女性患者的数据
表明，头皮冷却装置可能有助于减少接受细胞毒性化疗方案患者的脱发。
637-641
对于 PS 良好的 Ⅳ 期患者，以铂类为基础的化疗是有益的。642-647 数
据显示，与未接受单独姑息治疗的患者相比，早期姑息治疗联合全身治疗
可改善转移性 NSCLC 患者的生活质量、情绪和生存期，即使这些患者的临
终关怀侵袭性较低。648,649 患者应接受衰弱症状的治疗。一项研究也表
对 4584 例患者 (LACE) 的荟萃分析发现，术后以顺铂为基础的化疗可增
支持联合治疗模式的建议将在以下章节中讨论。
加 5 年以上的生存率（绝对获益为 5.4%）；化疗方案（长春瑞滨、依托
泊苷等）之间无差异。662 一项亚组分析发现顺铂/长春瑞滨也可增加生
手术后化疗：试验数据
存期。659Ⅱ、Ⅲ 期且 PS 良好的患者获益较大。术后化疗使高达 80 岁
国际辅助治疗肺癌试验 (IALT) 评估的老年患者受益。328,663
完全切除的 I、II 或 III 期 NSCLC 患者的基于顺铂的术后治疗。621 该
研究纳入了 1867 例手术切除的肺癌患者，这些患者被随机分配到 CALGB 9633 试验在 IB 期 (T2a、N0、M0) 肺癌患者中评估了紫杉醇/卡
以顺铂为基础的术后化疗或至观察，中位随访时间 56 个月。以顺铂为基础铂。664-666 在这项试验中，344 名患者被随机分配到紫杉醇/卡铂组或观
的治疗 5 年生存率为 45%，观察为 40%（死亡 HR，0.86；95%CI，0.76- 察组（切除后 4-8 周内），中位随访时间为 74 个月。
0.98；P < .03）；无病生存率为 39%。术后化疗耐受良好，无
5 年时为 34% (HR，0.83；95%CI，0.74-0.94；P < 0.003)。但随访 7.5 化疗相关毒性死亡。6 年时的总生存率无显著差异（然而，亚组分析显
年，化疗组死亡较多，化疗获益随时间推移而下降。657 数据显示术后化示
疗可预防复发。肿瘤≥4 cm），尽管 3 年生存率显著（80%vs.
NCIC CTG JBR。10 项试验和 ANITA 试验比较了术后长春瑞滨/顺铂与观察

在早期 NSCLC 中的有效性。在 JBR 中。10 项试验中，482 例完全切除的
IB 期 (T2a，N0) 或 II 期（T1，N1 或 T2，N1）NSCLC 患者（ECOG PS 为
0-1）被随机分配至长春瑞滨/顺铂组或观察组。622 与单独观察相比，术后
化疗显著延长了总生存期（94 vs. 73 个月；死亡 HR，0.69；P = 0.04）
和无复发生存期（未达到 vs. 47 个月，复发 HR，0.60；P < 0.001）。5
年生存率分别为 69% 和 54% (P = .03)。JBR 更新数据显示，与单纯观察
相比，术后化疗对 II 期患者有益，但对 IB 期患者无益。10 随访 9 年
后。658 在接受术后化疗的 II 期患者中，中位生存期为 6.8 年，而在
只被观察的人。值得注意的是，接受化疗的患者死亡率没有增加。
在 ANITA 试验中，840 例 IB 期 (T2a、N0)、II 期或 IIIA 期 NSCLC

患者被随机分配到术后长春瑞滨/顺铂组或观察组。化疗组中 623 例 3/4
级毒性可管理；报告了 7 例毒性死亡。中位随访 76 个月，化疗组中位
生存期 66 个月，观察组中位生存期 44 个月。623 术后化疗显著改善了
完全切除的 Ⅱ 期和 Ⅲa 期患者的 5 年总生存率 (8.6%)，尽管在 Ⅰ
期未观察到获益，但根据试验数量和使用量，一些临床医生认为长春瑞滨
/顺铂是完全切除的早期 NSCLC 的首选方案；然而，659 美国大多数临床
医生倾向于使用毒性较小的方案。660661
早期疾病。325
73%，P = .02）。因此，卡铂/紫杉醇方案仅推荐用于不能耐受顺铂的早
期疾病（参见 NCCN NSCLC 指南中新辅助和辅助治疗的化疗方案）。667
几项试验表明，术前治疗对 N2 疾病患者有益。383,389,628 其他试验表
值得注意的是，CALGB 试验对于 1B 期疾病患者的把握度不足。668
明，术前治疗对早期疾病患者有益。625,626,630 一项随访、随机组间试
验 (SWOG 9900) 在 354 例 IB 至 IIIA 期（但非 N2 期）疾病患者中评
TREAT 研究在一项 2 期随机试验中评估了顺铂/培美曲塞和顺铂/长春瑞滨
价了术前紫杉醇/卡铂与单纯手术的疗效。由于实践变化，试验提前关闭，
作为完全切除的 IB 至 III 期 NSCLC 患者的术后治疗。660 试验表明，
因此没有适当的把握度。该 SWOG 试验确实显示了 PFS 改善的趋势（33
与顺铂/长春瑞滨相比，顺铂/培美曲塞是一种有效、毒性较小的方案；此
vs. 20 个月）
外，与顺铂/长春瑞滨相比，患者能够接受更多周期的顺铂/培美曲塞治
疗。两组的 3 年总生存率相似 (75%vs. 77%；P = 0.858)。669
在切除 IA 期疾病的 NSCLC 算法中，基于前面段落中描述的试验，不建议

术后化疗。670 对于高危、边缘阴性、IB 期疾病，可考虑术后化疗（见
NCCN NSCLC 指南）。NCCN 指南中为完全切除的 IB 至 III 期 NSCLC 患
者提供了术前和术后化疗的推荐化疗方案；该方案还包括具体剂量（参见
NCCN NSCLC 指南中新辅助和辅助治疗的化疗方案）。620,670 对于 2020
年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对所有全身治疗方案进行了分
层，并决定顺铂/培美曲塞是非鳞状 NSCLC 的首选术前和术后治疗方案。
660,669 顺铂/吉西他滨和顺铂/多西他赛是鳞状细胞 NSCLC 患者的首选术
前和术后方案。671,672 其他推荐方案包括顺铂/长春瑞滨和顺铂/依托泊
苷。621-623 术前术后治疗方案
对于有合并症或不能耐受顺铂的患者，在某些情况下被指定为有用，包
括：1）卡铂/紫杉醇；2）卡铂/吉西他滨；和 3）卡铂/培美曲塞（但仅
用于非鳞状 NSCLC）。673-676 术前、术后治疗又分别称为新辅助和辅助
治疗。
术前化疗后手术：试验来自切除 NSCLC 患者临床试验的数据表明，

化疗的输送是一个重要问题。在术后环境中，明显的合并症和术后不
完全恢复通常使患者难以耐受全身治疗。此
NATCH 是一项 3 期随机试验，比较了单纯手术与术前或术后紫杉醇/卡铂
化疗，结果证实了这一问题，因为 90% 的术前队列完成了 3 个周期的化
疗，但只有 61% 的术后队列完成了化疗；然而，所有 3 组的生存率相
当。629 一项随机试验发现，术前与术后化疗对早期 NSCLC 患者的 3 年
总生存率无差异 (67.4%vs. 67.7%)；两组的缓解率和生活质量相似。在
NCCN 指南中，631 推荐术后化疗（伴或不伴放疗或再切除），通常用于
胞减少（55 [57.3%] vs. 无）和血小板减少 (28 [29.2%] vs. 2
术前化疗的总生存期（62 vs. 41 个月），两组的切除率无差异。630
[2.0%])。
长期随访数据显示，与单独 RT 相比，接受化疗/RT 的老年患者的总生存
Scagliotti 等发表了一项在 270 例 IB～IIIA 期患者中比较术前顺铂/吉
期改善 (HR，0.743；95%CI，0.552–0.998；P = .0239)。687 一项研究
西他滨与单纯手术的 3 期试验。尽管试验提前关闭，但在接受化疗的 IIB
报道，与术后同步放化疗（中位总生存期，
和 IIIA 期患者中观察到显著的生存获益 (HR，0.63)。625 Song et al
分别为 58.8 vs. 40.4 个月；P < .001）。498 然而，N2 期和切缘阳性患
发表了一项评价可切除 NSCLC 术前化疗的所有可用随机临床试验的荟萃分
者术后序贯放化疗与术后同步放化疗相比，总生存期无差异（中位总生存
析。该荟萃分析评估了 13 项随机试验；HR 表明，术前化疗组的总生存期
期，42.6 vs.
与单纯手术组相似（HR,0.84;95%CI,0.77–0.92;P =
分别为 38.5 个月；P = 0.42）。尽管尚未确定最佳序列，但术后放疗通
.0001）。624 这些结果与另一项研究报告的结果相似
常在辅助化疗后给药或同时用于切缘阳性。401,403,404,688
荟萃分析 (HR，0.89；95%CI，0.81-0.98；P = 0.02)。625 术前化疗的获
益与术后化疗相似。625,631,662 可用于所有组织学类型的初始治疗的同步放化疗方案包括顺铂/依托泊苷和
卡铂/紫杉醇（见 NCCN NSCLC 指南中与放疗联合使用的化疗方案）。
放化疗：试验数据 462,633,635,689-694 对于非鳞状 NSCLC，额外
NSCLC 的主要争议与 IIIA 期患者的管理有关（见 NCCN NSCLC 指南中手
术治疗原则中手术在 IIIA (N2) 期 NSCLC 患者中的作用）。治疗 III 期
疾病时，可使用所有 3 种治疗方式——手术切除、化疗和放疗。目前正在
进行的辩论集中在使用哪种方式和按什么顺序。677-681 对于不可切除的
IIIA 期或 IIIB 期患者，联合模式治疗（放化疗）比单纯放疗更有效。
677,678,680-682 同步放化疗比序贯放化疗更有效。633-636,683 然而，
同步放化疗比序贯放化疗具有更高的 3 级或 4 级食管炎率。患者的选择
不仅应基于预期的治疗反应，还应基于患者对治疗的预期耐受性。加速 RT
方案可能有用，如果
同步放化疗不耐受。488684 对于不能耐受同步放化疗的虚弱患者，推荐
采用序贯放化疗或单纯放疗。326,685
JCOG0301，一项 3 期随机试验，评估化疗/RT 使用
低剂量卡铂与单纯放疗治疗不可切除 NSCLC 老年患者（> 70 岁）的比
较。686 卡铂放化疗的中位总生存期为 22.4 个月 (95%CI，16.5–
33.6)，单纯放疗的中位总生存期为 16.9 个月 (95%CI，13.4–20.3)
（HR，0.68；95.4%CI，0.47–0.98，
P = .0179）。在化疗/放疗组中，3% (3/100) 的患者死亡，而放疗组
中 4% (4/100) 的患者死亡。化疗/RT 组 3-4 级血液学效应的发生率
高于 RT 单药组，包括白细胞减少（61 [63.5%] vs. 无）、中性粒细
个月时持续缓解率更高，与安慰剂相比 (73.5%vs. 52.2%)。Durvalumab
可采用同步放化疗方案，包括卡铂/培美曲塞和顺铂/培美曲塞。695-697
在鳞状和非鳞状 NSCLC 患者中均有效。两组患者的 3 级或 4 级不良事件
每周紫杉醇/卡铂方案是另一种放化疗选择。462 算法中详细描述了术
发生率相似（durvalumab 组，30.5%vs. 安慰剂组，26.1%）。肺炎是最常
前、确定性和术后化疗/RT 的不同选择。对于 2020 年更新（版本 1），
见的 3 级或 4 级不良事件（durvalumab 组 4.4%vs. 安慰剂组 3.8%）。
NCCN NSCLC 专家组偏好对所有全身治疗方案进行了分层，并决定 NSCLC
Durvalumab 未影响患者报告的结局。700
患者首选以下同步放化疗方案：1）卡铂/培美曲塞和顺铂/培美曲塞，仅
用于非鳞状 NSCLC；和 2）卡铂/紫杉醇和顺铂/依托泊苷，用于所有组织 NCCN NSCLC 专家组推荐 durvalumab（1 类）作为巩固性免疫疗法（不考
学类型。对于 2020 年更新（版本 1），专家小组还删除了顺铂/长春碱虑 PD-L1 状态），适用于基于该试验和 FDA 批准，接受 2 个或 2 个以
伴随治疗方案，因为该方案在美国很少使用。最近，NCCN NSCLC 专家组上周期确定性同步铂类放化疗后病情仍未进展的不可切除 III 期 NSCLC
扩大了序贯放化疗的方案列表，纳入了也用于术前和术后化疗的方案合格患者 (PS 0-1)。312,698 值得注意的是，不建议手术切除患者接受
（即，顺铂联合培美曲塞 [仅非鳞状]、多西他赛、依托泊苷、吉西他滨 durvalumab 辅助治疗。此外，durvalumab 在这种情况下被用作辅助治
或长春瑞滨；卡铂联合紫杉醇），还为有合并症或不能耐受顺铂的患者增疗；它没有被用作二线治疗。Durvalumab 可用作算法中描述的任何同步放
加了 2 种新的卡铂方案，包括 1）卡铂/吉西他滨；和 2）卡铂/培美曲化疗方案（例如，顺铂/依托泊苷、卡铂/紫杉醇）治疗后的巩固免疫治疗
塞（仅非鳞状）。（参见
度伐利尤单抗
Durvalumab 是一种人 ICI 抗体，可抑制 PD-L1（见本讨论中的 PD-L1
表达水平和免疫治疗）。308-310,312 PACIFIC 是一项 3 期随机试验，
在不能切除的 III 期 NSCLC 合格患者中比较了 durvalumab（在这种情
况下也称为巩固免疫治疗）与安慰剂的辅助治疗 (PS 0-1) 2 个或 2 个
以上周期治疗后无进展的确定性同步铂类放化疗。312,698 例合格患者
在同步放化疗（1-42 天）治疗后接受 durvalumab 辅助治疗。大多数患
者为当前或既往
吸烟者且无 EGFR 突变；其 PD-L1 状态通常低于 25% 或未知。该试验
的更新分析报告，与安慰剂相比，durvalumab 巩固治疗后总生存期延长
（未达到 [34.7 个月-未达到] vs. 28.7 个月 [22.9 个月-未达到]；
死亡分层 HR，0.68；99.73%CI，0.47-0.997；P = .0025）。698 以下
时间点的总生存率
24 个月时 durvalumab 组为 66.3% (95%CI，61.7%-70.4%) vs
安慰剂组为 55.6% (95%CI，48.9%-61.8%)。698 PFS 为 17.2 个月
durvalumab 组 (95%CI，13.1-23.9) vs 安慰剂组 5.6 个月 (95%CI，
4.6-7.7)。3 年后的总生存期数据继续显示 durvalumab 的改善。699
durvalumab 组的中位至死亡或远处转移时间显著长于安慰剂组（28.3
个月 vs. 16.2 个月；P < .001）。接受 durvalumab 治疗的患者在 18
机试验表明，传统细胞毒性药物的治疗不应超过 4-6 个周期；然而，许多
NCCN NSCLC 指南中与放疗联合使用的化疗方案）。专家小组指出，
分配至较长治疗持续时间的患者未接受计划的周期数（见本讨论中的维持
PACIFIC 试验纳入了少数 II 期 NSCLC 患者，该试验采用了较旧的 AJCC
治疗）。720,721
分期（第 7 版）。
一项 3 期随机试验评估了顺铂/培美曲塞与顺铂/吉西他滨作为 IIIB 或
如果患者将接受 durvalumab 治疗，但尚未在放疗的同时接受全剂量化 IV 期 NSCLC 患者的一线治疗。703 对于接受顺铂/培美曲塞的腺癌患者，
疗，基于对如果患者也接受 durvalumab 治疗，增加巩固化疗将增加肺炎中位总生存期为 12.6 个月，而接受顺铂/吉西他滨的患者为 10.9 个月
风险的担忧，NCCN NSCLC 专家组不建议再接受 2 个周期的全剂量化疗 (HR，0.84；95%CI，0.71-0.99；P = .03)。相反，对于接受顺铂/培美曲
（即巩固化疗）。对于重度或危及生命的肺炎患者，应停用 Durvalumab，塞的鳞状细胞 NSCLC 患者，总生存期为 9.4 个月，而接受顺铂/吉西他滨
对于其他重度或危及生命的免疫介导的不良事件，如有指征，应停用或停的患者为 10.8 个月 (HR，1.23；95%CI，1.00–1.51；P = 0.05)。接受
用 Durvalumab（见处方信息）。如果患者由于医学禁忌症或其他原因不能顺铂/培美曲塞的非鳞状 NSCLC 患者的毒性反应低于接受顺铂/吉西他滨的
接受 durvalumab 治疗，如果患者在放疗的同时没有接受全剂量化疗，则患者。722 中位总生存期为
在同步放化疗后可以选择巩固化疗。
化疗：试验数据
PS 良好的转移性（IV 期）NSCLC 患者从化疗中获益，通常采用以铂类为
基础的方案，在靶向治疗和免疫治疗方案出现之前已使用多年。644-646
联合化疗方案产生的 1 年生存率为 30%-40%，比单药更有效。
667,672,701-703 然而，适合较新的靶向治疗或免疫治疗方案的 IV 期
NSCLC 患者的生存率较高。10-17 项 3 期随机试验显示，许多铂双药联
合治疗产生了相似的客观缓解率和生存期。704,705 铂双药治疗方案在毒
性、便利性和成本方面略有不同；因此，临床医生可以为患者进行个体化
治疗。706-709 含卡铂
方案包括吉西他滨/卡铂、多西他赛/卡铂和培美曲塞/卡铂；672,710-712
非铂基础方案，如吉西他滨/长春瑞滨和吉西他滨/多西他赛也是可选方
案。713-716 如果患者不适合靶向治疗，IV 期不可手术肺癌的预后仍然
较差。
在美国，IV 期非鳞状 NSCLC 常用的初始细胞毒性方案包括：1）顺铂

（或卡铂）/培美曲塞；或
2) 卡铂/紫杉醇联合（或不联合）贝伐珠单抗。689,717,718 吉西他滨加
顺铂（或卡铂）常用于 IV 期鳞状细胞 NSCLC 患者。703,708,717,718
根据 iii 期随机试验推荐这些化疗方案（例如，顺铂/培美曲塞、卡铂/
紫杉醇 [联合或不联合贝伐珠单抗]、吉西他滨/顺铂）（参见 NCCN
NSCLC 指南中晚期或转移性疾病的全身治疗）。703,719 一项 iii 期随
NSCLC 患者，建议进行化疗。推荐的化疗方案基于 PS，包括铂类药物（如
当合并组织学时，两种方案相似（分别为 8.6 vs. 9.2 个月；HR，
顺铂、卡铂）、紫杉烷类（如紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇 [ 也称为
1.08；95%CI，0.81-1.45；P = 0.586）。
nab-紫杉醇 ]、多西他赛）、长春瑞滨、依托泊苷、培美曲塞和吉西他滨
（见 NCCN NSCLC 指南中晚期或转移性疾病的全身治疗）。为了阐明全身治
TAX 326 是一项 3 期随机试验，评估了多西他赛联合顺铂（或卡铂）与长
疗的使用，NCCN 指南列出了根据组织学和 PS 推荐用于转移性 NSCLC 患者
春瑞滨/顺铂作为 IIIB 或 IV 期非小细胞肺癌患者的一线治疗。672 多西
的所有联合全身治疗方案和单药（见 NCCN NSCLC 指南中晚期或转移性疾病
他赛联合顺铂的总生存期相似（11.3 个月 vs. 10.1 个月（P
的全身治疗）。
= .044；HR，1.183 [97.2%CI，0.989–1.416]）和更好的缓解率
(31.6%) 与顺铂/长春瑞滨（24.5%;P = .029）；多西他赛/顺铂与更好的对于 PS 为 2 的晚期 NSCLC 患者，NCCN 指南推荐使用含铂联合治疗和
生活质量相关，耐受性更好。一些单药化疗药物；在这种情况下，不推荐使用含顺铂的治疗方案。204
对于非鳞状 NSCLC 或 NSCLC NOS，单药化疗包括吉西他滨、培美曲塞或
许多肿瘤学家将基于培美曲塞的治疗方案用于 IV 期腺癌（如果患者不适
合接受靶向治疗或 PD-1/PD-L1 抑制剂），因为基于紫杉烷的治疗方案与
更多的毒性相关（例如，神经毒性）。703,723 没有预防周围神经病变的
药物，很少有药物可用于治疗。724 POINTBREAK 试验表明，卡铂/培美曲
塞/贝伐珠单抗是转移性 NSCLC 患者的合理选择，并证实以紫杉烷为基础
的方案比以培美曲塞为基础的方案毒性更大。725 POINTBREAK 试验还表
明，两种方案的总生存率相似；因此，肿瘤学家可能会重新使用已充分确
定的以紫杉烷为基础的方案。一项回顾性队列研究表明，在卡铂/紫杉醇
基础上加用贝伐珠单抗并未延长老年（≥65 岁）晚期非鳞状 NSCLC 患者
的生存期。然而，另一项回顾性队列研究报告老年患者的生存率增加。
727 ECOG 4599 和 POINTBREAK 试验的联合分析发现，在卡铂/紫杉醇基
础上加用贝伐珠单抗对 75 岁以下患者有生存获益，但对 75 岁以上患者
无获益。728
请注意，白蛋白结合型紫杉醇（也称为白蛋白结合型紫杉醇）可以替代紫
杉醇或多西他赛用于以下患者：1）尽管接受了前驱给药，但在接受紫杉
醇或多西他赛后发生了超敏反应的患者；或 2）禁忌使用前驱给药（即地
塞米松、H2 阻滞剂、H1 阻滞剂）预防超敏反应的患者。729,730 一项在
晚期 NSCLC 患者中开展的 3 期随机试验报告，与紫杉醇/卡铂对照组相
比，白蛋白结合型紫杉醇/卡铂方案的神经毒性更小，缓解率更高。731
基于试验和 FDA 的批准，NCCN NSCLC Panel 推荐白蛋白结合型紫杉醇/
卡铂方案作为晚期 NSCLC 和 PS 良好患者的初始细胞毒性治疗。
对于 EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃或 BRAF 基因变异检测结果为阴

性；PD-L1 表达低于 1%；存在 PD-1 或 PD-L1 抑制剂禁忌症的 IV 期
95%CI，8.9-11.1）。737
紫杉烷类；联合化疗方案包括卡铂/紫杉醇或卡铂/培美曲塞。732-734 PS
分层 HR 仅为 0.84 (95%CI，0.74-0.96；P = .01)。此外，接受
为 2 的患者由于担心毒性，通常仅接受单药化疗。735 PS 为 2 的患者
necitumumab 方案的患者中 3 级或以上不良事件（538 例患者中的 388 例
中，与培美曲塞单药治疗相比，卡铂/培美曲塞治疗延长了中位总生存期
[72%]）多于仅接受吉西他滨/顺铂的患者（541 例患者中的 333 例
（9.3 vs. 5.3 个月，P = .001）；然而，卡铂/培美曲塞组发生了 4 例
[62%]）。尽管有人提出在顺铂/吉西他滨基础上加用 necitumumab 增加了
治疗相关死亡。732,736
价值且具有成本效益，但 NCCN NSCLC 专家组并不同意。738
对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对所有全身治疗方
靶向治疗
案进行分层。对于无免疫治疗禁忌症且不适合接受靶向治疗的转移性 NSCLC
合格患者，首选较新的化疗/帕博利珠单抗方案（见 NCCN NSCLC 指南中晚转移性 NSCLC 患者可接受特定的靶向治疗。158,739,740 阿法替尼、
期或转移性疾病的全身治疗和本讨论中的帕博利珠单抗）。对于存在免疫治 alectinib、brigatinib、ceritinib、克唑替尼、厄洛替尼、吉非替尼、
疗禁忌症的 PS 0-1 转移性非鳞状 NSCLC 患者，专家小组决定以下化疗方奥希替尼、dacomitinib、dabrafenib、trametinib、entrectinib、
案“在某些情况下有用”，包括 larotrectinib 和 lorlatinib 是口服 TKI。
1) 卡铂与紫杉醇（或白蛋白结合型紫杉醇）、多西他赛、依托泊苷、吉西贝伐珠单抗和 ramucirumab 是靶向血管内皮生长因子 (VEGF) 或 VEGF
他滨或培美曲塞；均为 1 类；2）顺铂与紫杉醇（或白蛋白结合型紫杉的重组单克隆抗体
醇）、多西他赛、依托泊苷、吉西他滨或培美曲塞；均为 1 类；3）贝伐
珠单抗与卡铂以及紫杉醇或培美曲塞；和 4）吉西他滨与多西他赛或长春
瑞滨。专家小组还倾向于对转移性非鳞状 NSCLC 和 PS 2 患者的治疗方案
进行分层；卡铂/培美曲塞是腺癌患者的首选。转移性鳞状细胞 NSCLC 患
者的治疗方案也进行了偏好分层。
最近对初始细胞毒性全身治疗方案进行了修订，根据每个小组成员的经
验，删除了在美国疗效较差、毒性较大和/或不常使用的选择，以及
调查 NCCN NSCLC 专家组生成的数据（参见 NCCN NSCLC 证据块指南
™，可从以下网址获取www.NCCN.org）。对于转移性非鳞状 NSCLC 和
NSCLC NOS 患者，小组成员删除了卡铂/长春瑞滨、顺铂/长春瑞滨、依
托泊苷、伊立替康和长春瑞滨。对于转移性鳞状细胞 NSCLC 患者，专家
小组成员删除了卡铂/依托泊苷、卡铂/长春瑞滨、顺铂/吉西他滨
/necitumumab、顺铂/长春瑞滨、依托泊苷、伊立替康和长春瑞滨。
NCCN NSCLC 专家组一致投票，从 NCCN 转移性鳞状细胞 NSCLC 患者指南

中删除 necitumumab/顺铂/吉西他滨方案。该决定反映了一个事实，即
NCCN NSCLC 专家组认为，基于毒性、成本和与顺铂/吉西他滨相比疗效改
善有限，在治疗方案中添加 necitumumab 无益。一项 3 期随机试验仅显
示总生存期略有改善（11.5 个月；95%CI，10.4-12.6；vs. 9.9 个月；
贝伐珠单抗是一种靶向 VEGF 的重组单克隆抗体。ECOG 4599 是一项 3 期
分别为受体。西妥昔单抗是一种靶向 EGFR 的单克隆抗体。厄洛替尼、吉
随机试验，评估了贝伐珠单抗联合紫杉醇/卡铂与单独化疗相比治疗复发性
非替尼、阿法替尼和 dacomitinib 抑制 EGFR 致敏突变；奥希替尼抑制
或晚期非鳞状 NSCLC（IIB-IV 期）患者的情况。719 在贝伐珠单抗/化疗
EGFR 致敏突变和 T790M。克唑替尼可抑制 ALK 融合、ROS1 融合和 MET
组中，中位生存期为 12.3 个月，而单独化疗组为 10.3 个月（死亡 HR，
酪氨酸激酶（即高水平 MET 扩增、METex14 突变）。
0.79；P = 0.003）。与单独化疗相比，贝伐珠单抗/化疗更常发生具有临
Ceritinib 可抑制 ALK 融合和 IGF-1 受体。Alectinib 可抑制 ALK 和
床意义的出血（分别为 4.4% 与 0.7%；P < .001）。贝伐珠单抗/化疗报
RET 融合。741 Brigatinib 可抑制各种 ALK 融合和其他靶点。742 氯拉
告了 15 例治疗相关死亡。
替尼抑制 ALK 和 ROS1 融合。275,277,743,744 达拉非尼抑制 BRAF
V600E 突变；曲美替尼抑制 MEK；两种药物均抑制 RAS/RAF/MEK/ERK 通路贝伐珠单抗可添加至卡铂/紫杉醇（1 类）、卡铂/培美曲塞或顺铂/培美曲
中的不同激酶。168,169 Entrectinib 和 larotrectinib 抑制 TRK 融合塞中。对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对全身治疗
蛋白。284,286,287 Capmatinib 抑制多种 MET 酪氨酸激酶，包括方案进行了分层，并根据临床数据和 FDA 批准，决定这些特定的贝伐珠单
METex14 跳跃突变。294 Selpercatinib、cabozantinib 和凡德他尼抑制抗 + 化疗一线治疗选择在某些情况下对合格的转移性 NSCLC 患者“有
RET 重排。152,302,303,745 其他靶向治疗正在开发中（见 NCCN NSCLC 用”。719,751 这些贝伐珠单抗联合化疗方案是 PS 为 0 ~ 1、非鳞状
指南中识别转移性 NSCLC 患者新疗法的新兴生物标志物）。一些停止 NSCLC 或 NSCLC NOS、EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃或 BRAF 变异体检
EGFR、ALK 或 ROS1 基因变异靶向治疗的患者可能发生闪辉现象。如果发测结果为阴性、PD-L1 表达低于 1% 以及有 PD-1 或 PD-L1 抑制剂禁忌症
生疾病复发，则应重新开始靶向治疗。746-749 患者的一种选择（参见
值得注意的是，推荐转移性 NSCLC 和特定致癌驱动因素患者接受靶向治

疗，不依赖于 PD-L1 水平。PD-L1 表达水平≥1% 的转移性 NSCLC 患
者——但也存在靶向驱动癌基因分子变异体（例如 EGFR、ALK、ROS1）的
患者——应接受
该致癌基因的一线靶向治疗而非一线 ICI，因为在一线背景中，靶向治疗产
生的缓解率（例如奥希替尼，80%）高于 ICI（缓解率较差），靶向治疗的
耐受性更好，这些患者不太可能对 ICI 产生应答。249,320-322,750 对于
2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组强调，如果临床上可行，临床
医生应在给予一线治疗前获得可操作生物标志物的分子检测结果。因此，
专家小组删除了 PD-1 或 PD-L1 抑制剂给药前可操作分子生物标志物检测
结果的“或未知”。如果临床上可行，在开始一线全身治疗前至少应了解
EGFR 和 ALK 状态；但是，如果还了解 ROS1 和 BRAF 状态，则是理想
的。如果做分子检测不可行，那么患者就像没有驱动癌基因一样被对待。
VEGF 或 VEGF 受体抑制剂
贝伐珠单抗
致敏 EGFR 突变阳性/一线治疗或 NCCN NSCLC 指南中的 ALK 阳

后续治疗
性/一线治疗）。
REVEL 是一项 3 期随机试验，在进展的转移性 NSCLC 患者中评估了
对于 PS 0-1、非鳞状 NSCLC 或 NSCLC NOS、EGFR、ALK、ROS1、METex14 ramucirumab/多西他赛与多西他赛单药治疗的比较。758 ramucirumab/多西
跳跃或 BRAF 变异体检测结果为阴性以及无 PD-1 或 PD-L1 抑制剂或贝伐他赛组的中位总生存期为 10.5 个月，多西他赛单药组为 9.1 个月 (HR，
珠单抗禁忌症的患者，无论 PD-L1 表达情况如何，贝伐珠单抗联合 PD-L1 0.86；95%CI，0.75–0.98；P < .023)。两组中超过 70% 的患者发生 3 级
抑制剂 + 化疗（例如，ABCP）均为一线治疗选择（1 类，其他推荐）（见或 3 级以上不良事件（ramucirumab/多西他赛组为 79%，多西他赛单药组
本讨论中的 Atezolizumab）。为 71%）。ramucirumab/多西他赛治疗特别关注的不良事件包括重度出血风
NCCN NSCLC 专家组建议，贝伐珠单抗生物类似药可用于任何含贝伐珠单抗险、3-4 级胃肠道出血、胃肠道穿孔或瘘、伤口愈合受损和高血压控制不
的全身治疗方案（例如，卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐珠单抗），根据临床数据和佳。REVEL 试验中有 16 例 3 级或更严重肺出血和其他不良事件导致的死
FDA 批准，用于转移性 NSCLC 的合格患者。752-756 为接受贝伐珠单抗和亡：ramucirumab/多西他赛组中 8 例死亡和多西他赛单药组中 8 例死亡。
化疗，患者必须符合以下标准：非鳞状 NSCLC 且无近期咯血史。任何具有 NCCN NSCLC 专家组根据 REVEL 试验和 FDA 批准，推荐 ramucirumab/多西
血小板减少高风险的治疗方案——因此，可能发生出血——与贝伐珠单抗联他赛（2A 类）作为一线化疗后进展的转移性 NSCLC 患者（不考虑组织学）
合使用时均应谨慎。不建议将贝伐珠单抗用于鳞状细胞 NSCLC 患者。的后续治疗选择。758,759
ramucirumab 抑制 EGFR 突变的口服 TKI

Ramucirumab 是一种靶向 VEGF 受体的重组单克隆抗体。
奥希替尼
一线治疗奥希替尼 (AZD9291) 是一种口服 TKI，可抑制 EGFR 致敏突变和
T790M。如前所述，EGFR 增敏
RELAY 是一项 3 期随机试验，在 EGFR 突变敏感的晚期 NSCLC 患者中比
突变包括 Exon19del 和 L858R 以及其他更罕见的突变
较了 ramucirumab/厄洛替尼一线治疗与厄洛替尼单药治疗。雷莫芦单抗/
厄洛替尼组 757 例 PFS 为 19.4 个月 (95%CI，15.4-21.6)，而雷莫芦
单抗/厄洛替尼组为 12.4 个月（95%CI，
11.0–13.5）与厄洛替尼单药 (HR，0.59；95%CI，0.46–0.76；P
< .0001)。
72% (159/221) 接受厄洛替尼/ramucirumab 治疗的患者（包括高血压）和
54% 的患者发生严重不良事件（3-4 级）
(121/225) 单用厄洛替尼者（包括丙氨酸氨基转移酶 [ALT] 增高）。1
例接受厄洛替尼/ramucirumab 的患者发生 1 起治疗相关死亡。对于
2020 年更新（版本 2），NCCN NSCLC 专家组建议将厄洛替尼
/ramucirumab 作为
患者的一线治疗选择基于临床数据的 EGFR 阳性转移性 NSCLC（2A
类，其他推荐干预）。757
化疗的患者，肿瘤学家应了解 ICI 的长半衰期和 ICI 与奥希替尼联用时
（见本讨论中的 EGFR 突变）。这两种突变均与对小分子口服 EGFR TKI
的潜在不良反应。762-764
的敏感性相关，如奥希替尼、厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼和
dacomitinib。200 NCCN NSCLC 专家组建议在某些转移性 NSCLC 患者中进
后续治疗
行 EGFR 突变检测（1 类），这是基于几种药物对 EGFR 突变患者的疗效
数据和 FDA 的批准（见 NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原 AURA3，一项 3 期随机试验，在 EGFR 患者中评估了奥希替尼与
则）。320,760 EGFR T790M 是一种与 EGFR TKI 一线治疗获得性耐药相关铂-培美曲塞化疗的比较
的突变，在致敏 EGFR TKI 初始缓解后约 60% 的疾病进展患者中报告。一线厄洛替尼、吉非替尼或阿法替尼治疗后进展的 T790M 阳性转移性
197,218-224 大多数致敏 EGFR 突变和转移性 NSCLC 患者通常在厄洛替 NSCLC。与化疗相比，奥希替尼组的 PFS 更长（10.1 vs. 4.4 个月；HR，
尼、吉非替尼或阿法替尼治疗约 9.7 至 13 个月后进展。 0.30；95%CI，0.23-0.41；P
207,212,219,226 数据显示，接受奥希替尼作为一线治疗的患者 PFS 约为 < 0.001）。接受奥希替尼的 CNS 转移患者中 226 例 PFS 也长于化疗患者
19 个月。320,761 在一些停用 EGFR TKI 的患者中可能发生闪辉现象。如（8.5 vs. 4.2 个月；HR，0.32；95%CI，0.21-0.49）。此外，与化疗相
果发生疾病复发，则应重新开始 EGFR TKI 治疗。746-749 比，奥希替尼的客观缓解率增加 (71%；95%CI，65%-76%)
(31%；95%CI，24%-40%)（客观缓解的比值比，5.39；95%CI，3.47-8.48；
一线治疗 P < 0.001）。奥希替尼的疾病控制率约为 93% (95%CI，90%-96%)，化疗
的疾病控制率约为 74% (95%CI，66%-81%)。与接受化疗的患者相比，接受
FLAURA 是一项 3 期随机试验，评估了奥希替尼与厄洛替尼或吉非替尼
奥希替尼的患者发生的 3 级或 3 级以上不良事件较少（23%vs.
相比一线治疗转移性 NSCLC 和 EGFR 突变患者（不考虑 T790M 状态）
47% [63/279 vs. 64/136]）。奥希替尼有 4 起致死性事件
的情况。奥希替尼组 10,320,760,761 例 PFS（18.9 个月；95%CI，
15.2-21.4）长于厄洛替尼或吉非替尼组（10.2 个月；95%CI，9.6-
11.1；HR，0.46；95%CI，0.37-0.57；P < .001]）。中位数
与厄洛替尼或吉非替尼相比，奥希替尼的缓解持续时间更长（中位缓解，
17.2 vs. 8.5 个月）。与接受厄洛替尼或吉非替尼的 15% (42/277) 患者
相比，接受奥希替尼的患者中仅 6% (17/279) 发生 CNS 进展事件。34%
(94/279) 接受奥希替尼的患者和 45% (124/277) 接受厄洛替尼或吉非替
尼的患者报告了≥3 级不良事件。一项更新的分析显示，中位总生存期为
奥希替尼组为 38.6 个月 (95%CI，34.5-41.8)，而厄洛替尼或吉非替尼
组为 31.8 个月 (95%CI，26.6-36.0) (HR，0.8；95%CI，0.64-1.0；P
= .046)。10
NCCN NSCLC Panel 基于 3 期试验和 FDA 批准，推荐奥希替尼作为携带

致敏 EGFR 突变的转移性 NSCLC 患者的首选一线治疗选择。如果在给予
一线全身治疗（例如，帕博利珠单抗/化疗）前发现 EGFR 突变，10,320
奥希替尼是 1 类（首选）推荐选择，如果在一线全身治疗期间发现 EGFR
突变，奥希替尼是 2A 类（首选）选择。10 对于接受一线 ICI 伴或不伴
（呼吸衰竭 [2 例患者]、肺炎和缺血性卒中）和 1 例化疗患者（低血容厄洛替尼和吉非替尼

量性休克）。
厄洛替尼和吉非替尼是口服 TKI，可抑制致敏 EGFR 突变。IPASS 是一项 3
NCCN NSCLC 专家组推荐奥希替尼（1 类）作为转移性 EGFR 患者的期随机试验，在亚洲患者中评估了吉非替尼单药与卡铂/紫杉醇一线治疗
后续治疗选择 EGFR 阳性转移性 NSCLC。212 例接受吉非替尼治疗的致敏 EGFR 突变患者
基于 3 期随机试验和 FDA 批准，接受 EGFR TKI（包括厄洛替尼联合或不与卡铂/紫杉醇相比，PFS 更长 (24.9%vs.6.7%)，缓解率更高
联合 ramucirumab 或贝伐珠单抗）治疗后进展的 T790M 阳性 NSCLC [见本 (71.2%vs.47.3%)，生活质量改善，副作用（如中性粒细胞减少）更少。
讨论中的二线及以上（后续）全身治疗]。226 对于在奥希替尼一线治疗期 212 来自 IPASS 试验的更新结果显示，无论致敏 EGFR 突变状态如何，接
间或治疗后进展的致敏 EGFR 突变患者，推荐的后续治疗取决于进展是否无受吉非替尼或化疗的患者的总生存期相似。776 这些结果可能是因为被分
症状或有症状，包括：1）考虑局部治疗（如 SABR 或手术）；2）继续使用配接受一线化疗的患者，如果发现有致敏 EGFR 突变，能够接受 TKI 作为
奥希替尼；或 3）转移性 NSCLC 的一线全身治疗方案（如卡铂/紫杉醇）。后续治疗。
尚无数据支持在奥希替尼一线治疗进展后使用厄洛替尼（联合或不联合
EURTAC 是一项 3 期随机试验，在欧洲转移性患者中评估了厄洛替尼
ramucirumab 或贝伐珠单抗）、吉非替尼、阿法替尼或 dacomitinib。
一线治疗与化疗的比较
T790M 可以使用 FDA 批准的检测或在 CLIA 批准的实验室中进行的其他经
确认的实验室检测进行评估。数据表明，在疾病进展时可以考虑血浆基因分
型（也称为血浆检测或液体活检），而不是组织活检，以检测患者是否患有
T790M；但是，如果血浆检测结果为阴性，则建议进行组织活检。765-767
NCCN NSCLC 专家组还根据显示改善的数据，推荐奥希替尼（1 类）用于接
受厄洛替尼（加或不加 ramucirumab 或贝伐珠单抗）、吉非替尼、阿法替
尼或 dacomitinib 治疗后出现症状性脑转移的 T790M 患者。226,768-771
来自 BLOOM 研究的更新数据表明，奥希替尼对 EGFR 突变（不考虑 T790M

状态）的进展性软脑膜疾病患者有益。772 在 BLOOM 研究 (n = 32) 中，
23 例接受奥希替尼（160 mg 每日一次）的患者进行了脑成像
评估；10 例放射学改善，13 例疾病稳定。在 12 周神经系统评估时，88%
(7/8) 的有症状患者改善，1 例疾病稳定。在 15 例无症状患者中，87%
(13/15) 保持无症状。772 多项研究表明，厄洛替尼冲击治疗对 EGFR 突
变的进展性软脑膜疾病患者有益。773-775 在一项高剂量厄洛替尼研究
中，分别有 50% (6/12) 和 33% (4/12) 的患者神经系统症状和 PS 改
善；中位生存期为 6.2 个月 (95%CI，2.5-8.5)。775 基于这些研究，
NCCN NSCLC 专家组认为，对于存在 EGFR 突变且存在进展性软脑膜疾病的
患者，可以考虑使用奥希替尼（不考虑 T790M 状态）。在 2020 年更新
（版本 1）中，删除了厄洛替尼脉冲作为进展性软脑膜疾病的一种选择，
因为奥希替尼在这种情况下是一种更好的选择。
者，因为与化疗相比，生活质量得到改善。厄洛替尼和吉非替尼是口服活
NSCLC 和致敏 EGFR 突变。与化疗相比，接受厄洛替尼治疗者 207 PFS 更
性 TKI，大多数患者耐受性非常好。784,785
长，缓解率增加。207 厄洛替尼组的中位 PFS 为 9.7 个月 (95%CI，8.4-
12.3)，化疗组为 5.2 个月 (95%CI，4.5-5.8)
RELAY 是一项 3 期随机试验，在 EGFR 突变敏感的晚期 NSCLC 患者中比
(HR，0.37；95%CI，0.25–0.54；P < 0.0001)。与接受化疗的患者相比，
较了厄洛替尼/ramucirumab 一线治疗与厄洛替尼单药治疗。厄洛替尼
接受厄洛替尼治疗的患者发生重度不良事件或死亡的患者更少。FDA 已批准
/ramucirumab 组 757 例 PFS 为 19.4 个月 (95%CI，15.4-21.6)，厄洛
使用厄洛替尼作为致敏 EGFR 突变患者的一线治疗。777 此前，由于吉非替
替尼/ramucirumab 组为 12.4 个月（95%CI，
尼的使用限制，厄洛替尼在美国常用于 EGFR 突变致敏的患者。然而，吉非
11.0–13.5）与厄洛替尼 (HR，0.59；95%CI，0.46–0.76；P < .0001)。
替尼基于一项 4 期研究再次获得 FDA 批准，并在美国上市。157,778
接受厄洛替尼/ramucirumab（包括高血压）治疗的患者中有 72% (159/221)
CALGB 30406 是一项 3 期随机试验，在 EGFR 突变敏感的晚期 NSCLC 患者的患者发生严重不良事件（3-4 级），而接受厄洛替尼单药（包括 ALT 升
（主要是高加索人）中比较了一线厄洛替尼单药治疗与厄洛替尼加卡铂加紫高）治疗的患者中有 54% (121/225) 的患者发生严重不良事件（3-4
杉醇治疗。779 与厄洛替尼/化疗相比，厄洛替尼单药治疗对 EGFR 突变敏级）。1 例接受厄洛替尼/ramucirumab 的患者发生 1 起治疗相关死亡。
感的患者副作用更少。因此，对于一线化疗期间发现 EGFR 突变致敏的患
者，中断或完成计划的化疗并转换为 EGFR TKI 治疗是适当的（见 NCCN
NSCLC 指南中 EGFR 突变阳性/一线治疗）。780 NCCN 指南不建议基于这项
CALGB 研究，在当前化疗的基础上加用 EGFR TKI。如果患者没有多个全身
症状性病变，进展的患者可以继续使用 779 EGFR TKI（见本讨论中初始治
疗进展后继续靶向治疗）。
WJOG 5108L 是一项 3 期随机试验，在既往接受过化疗的晚期肺癌患者中评

估了吉非替尼与厄洛替尼的疗效；大多数患者 (72%) 的 EGFR 突变为阳
性。781 吉非替尼组的中位 PFS 为 8.3 个月，吉非替尼组为 10.0 个月
厄洛替尼治疗 EGFR 突变阳性患者的月数 (HR，1.093；95%CI，0.879–
1.358；P = .424)。主要的 3 级或 4 级毒性包括皮疹（吉非替尼：
2.2%vs. 厄洛替尼：18.1%）和 ALT/天冬氨酸转氨酶 (AST) 水平升高
（吉非替尼：6.1%/13.0%vs. 厄洛替尼：2.2%/3.3%）。
对主要来自西半球的 5 项晚期 NSCLC（IIIB 期或 IV 期）患者临床试验

(n = 223) 的分析发现，接受 TKI 治疗的致敏 EGFR 突变患者的缓解率为
67%，总生存期约为 24 个月。782 TORCH 试验建议晚期非鳞状 NSCLC 患
者应做 EGFR 突变检测。783 野生型 EGFR 患者接受一线化疗的生存期长
于先接受厄洛替尼后接受后续化疗的患者（11.6 vs. 8.7 个月）。
OPTIMAL 试验报告，接受厄洛替尼治疗的 EGFR 敏感突变患者的 PFS 延
长。210,211 EGFR TKI 被推荐用于 EGFR 突变敏感的转移性 NSCLC 患
尼一线治疗可改善 EGFR 突变敏感的转移性腺癌患者的 PFS（11.1 vs.
NEJ026 是一项 3 期随机试验，在 EGFR 阳性晚期非鳞状 NSCLC 患者中比
6.9 个月，P = .001）。206 NCCN NSCLC 专家组根据临床试验和 FDA 批
较了一线厄洛替尼联合贝伐珠单抗与厄洛替尼单药治疗。786 中期分析时，
准，推荐阿法替尼作为 EGFR 突变敏感的转移性非鳞状 NSCLC 患者的一线
厄洛替尼/贝伐珠单抗的 PFS 为 16.9 个月 (95%CI，14.2-21.0)，而厄洛
治疗选择（见 NCCN NSCLC 指南）。如果在一线全身治疗（例如，帕博利
替尼/贝伐珠单抗为 13.3 个月
珠单抗/化疗）前发现 EGFR 突变，则阿法替尼是 1 类（其他推荐）选择
(95%CI，11.1–15.3) 厄洛替尼单药（HR，0.605；95%CI，0.417–0.877；
206,789,791-793。如果在一线全身治疗期间发现 EGFR 突变，阿法替尼是
P = .016）。8% (9/112) 接受厄洛替尼/贝伐珠单抗治疗的患者发生 2A 类选择。对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对全
4 级不良事件（包括中性粒细胞减少、肝功能障碍），4% (5/114) 接身治疗方案进行了分层，并决定阿法替尼是“其他推荐”选择；奥希替尼
受厄洛替尼单药治疗的患者发生 4 级不良事件（肝功能障碍）；未报是这种情况下的首选选择。如果患者无多个全身症状性病变，则进展的患
告治疗相关死亡。者也可继续接受阿法替尼治疗（见本讨论中初始治疗进展后继续靶向治
疗）。200 然而，基于一项显示缓解率较低的 3 期随机试验，不建议将阿
NCCN NSCLC 专家组根据这些试验和 FDA 的批准，推荐厄洛替尼和吉非替
法替尼作为后续治疗；与其他可用选择相比，阿法替尼的疗效和安全性较
尼作为已知存在活性致敏 EGFR 突变（不考虑其 PS）的转移性非鳞状
差 [参见本讨论中的二线及后续（后续）全身治疗]。794
NSCLC 患者的一线治疗选择（参见 NCCN NSCLC 指南中的致敏 EGFR 突变
阳性）。105,212,787,788 如果在一线全身治疗（例如帕博利珠单抗/化一项 2B 期试验评估了阿法替尼与吉非替尼相比用于 EGFR 敏感的转移性
疗）前发现 EGFR 突变，厄洛替尼和吉非替尼是 1 类（其他推荐）选择，腺癌患者的一线治疗
如果在一线全身治疗期间发现 EGFR 突变，厄洛替尼和吉非替尼是 2A 类
选择。对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对全身治疗
方案进行分层，并决定厄洛替尼和吉非替尼是 EGFR 患者的“其他推
荐”选择
突变阳性转移性 NSCLC；奥希替尼是这种情况下的首选。NCCN NSCLC 专
家组建议在某些转移性 NSCLC 患者中开展 EGFR 突变检测（第 1 类），
依据是有 EGFR 突变患者使用多种药物的疗效数据和 FDA 的批准（参见
NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原则）。207,212 对于 2020
年更新（版本 2），NCCN NSCLC 专家组根据临床数据增加了厄洛替尼
/ramucirumab 作为 EGFR 阳性转移性 NSCLC 患者（2A 类，其他推荐干
预）的一线治疗选择。757 该小组还增加了
根据临床数据，厄洛替尼/贝伐珠单抗作为 EGFR 阳性转移性 NSCLC
（2B 类，在某些情况下有用）患者的一线治疗选择。786
阿法替尼
阿法替尼是第二代口服 TKI，不可逆地抑制 ErbB/HER 受体家族，包括
EGFR 和 ERBB2.789,790
LUX-Lung 3 是一项 3 期随机试验，报告称与顺铂/培美曲塞相比，阿法替
突变。795 接受阿法替尼的患者与接受吉非替尼的患者相比，PFS 基本相 NCCN NSCLC 专家组根据这些临床试验数据和 FDA 的批准，推荐

同（阿法替尼组的中位 PFS 为 11.0 个月 [95%CI，10.6-12.9] vs. 吉 dacomitinib 作为致敏 EGFR 阳性转移性 NSCLC 患者的一线治疗选择。
非替尼组的 10.9 个月 [9.1-11.5]） 769,797 如果在给予一线全身治疗（例如帕博利珠单抗/化疗）前发现
吉非替尼；HR，0.73；95%CI，0.57-0.95；P = .017）。这些轻微的 PFS EGFR 突变，Dacomitinib 是 1 类（其他推荐）选择；如果在一线全身治
差异无临床相关性。更新的结果表明，阿法替尼和吉非替尼之间的总生存疗期间发现 EGFR 突变，Dacomitinib 是 2A 类选择。对于 2020 年更新
期无显著差异（27.9 vs. 24.5 个月 [HR，0.86；95%CI，0.66‒1.12；P （版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对全身治疗方案进行了分层，并决
= .2580]）。796 例患者定 dacomitinib 是“其他推荐”选择；奥希替尼是这种情况下的首选选
与接受吉非替尼治疗的患者相比，接受阿法替尼治疗的患者发生更严重的择。
治疗相关副作用（阿法替尼 11% [17/160] vs. 吉非替尼 4%
[7/159]）。1 例接受吉非替尼治疗的患者死于抑制 ALK 和 ROS1 融合的口服 TKI
治疗相关肝和肾衰竭；认为其他死亡与治疗无关 (9%vs. 6% [15/160 vs.
10/159])。更多接受阿法替尼治疗的患者发生腹泻 (13%vs. 1%)，而更多阿来替尼
接受吉非替尼治疗的患者发生肝酶水平升高（0%vs. Alectinib 是一种口服 TKI，可抑制 ALK 和 RET 重排（也称为融
9%）。NCCN 指南未指出阿法替尼比吉非替尼更有效（参见 NCCN 指南的合），但不抑制 ROS1 融合。741
NSCLC 证据块 ™，可通过以下网址获取www.NCCN.org）。781 阿法替尼的
安全性略低于厄洛替尼或吉非替尼（即阿法替尼 3 级 vs. 厄洛替尼和吉一线治疗
非替尼 4 级）（参见 NCCN NSCLC 证据块指南 ™，可在www.NCCN.org).
ALEX 是一项 3 期随机试验，在 303 例 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者（包括
达可替尼无症状 CNS 疾病患者）中评估了 alectinib 与克唑替尼一线治疗的疗效。
251 与克唑替尼组（68% [102/151]；中位随访时间 17.6 个月）相比，接
与阿法替尼一样，dacomitinib 是第二代口服 TKI，不可逆地抑制
受 alectinib 治疗的患者中发生疾病进展或死亡的患者较少（41%
ErbB/HER 受体，包括 EGFR、HER1、HER2 和 HER4。ARCHER 1050 是一项 3
[62/152]；中位随访时间 18.6 个月）。疾病进展或死亡的 HR 为 0.47
期随机试验，比较了 dacomitinib 与吉非替尼作为敏感 EGFR 阳性转移性
(95%CI，0.34-0.65；P < .001)。PFS 为
NSCLC 患者的一线治疗。797,798 例脑转移患者无资格入组。与接受吉非替
尼治疗的患者（9.2 个月；95%CI，9.1-11.0）相比，接受 dacomitinib 治
疗的患者的 PFS 延长（14.7 个月；95%CI，11.1-16.6）。21 例 (9%) 接
受 dacomitinib 的患者和 10 例 (4%) 接受吉非替尼的患者报告了与治疗
相关的严重不良事件。治疗相关死亡包括
dacomitinib 组（1 例与未治疗的腹泻有关，1 例与未治疗的胆石症/肝
病有关）和吉非替尼组的 1 例患者（与乙状结肠憩室炎/破裂并发肺炎有
关）。一项更新的分析报告，接受 dacomitinib 的患者的中位总生存期
为 34.1 个月 (95%CI，29.5–37.7)，而接受吉非替尼的患者为 26.8 个
月 (95%CI，23.7–32.1)（HR，0.760；95%CI，0.582–0.993；双侧 P
= .044）。797
与克唑替尼 (48.7%；95%CI，40.4%-56.9%) 相比，alectinib (68.4%；后续治疗

95%CI，61.0%-75.9%) 显著增加。与克唑替尼相比，在 11.1 个月
2 期试验在克唑替尼治疗期间疾病进展的 ALK 阳性转移性 NSCLC 患者中评
(95%CI，9.1-13.1) 时，alectinib 未达到中位 PFS（95%CI，17.7-未达
估了 alectinib；总缓解率为 48%-50%。156,801 在大型试验（138 例患
到）。接受 alectinib 治疗发生 CNS 进展的患者 (12% [18/152]) 少于
者）中，接受 alectinib 治疗的患者缓解率为 50% (95%CI，41%-59%)，中
接受克唑替尼治疗的患者 (45% [68/151])。alectinib 组的缓解率为 83%
位缓解持续时间为 11.2 个月（95%CI，9.6-未达到）。156 对于 CNS 疾
(126/152)，克唑替尼组为 75% (114/151) (P = 0.09)。与克唑替尼相
病，控制率为 83% (95%CI，74%-91%)，中位缓解持续时间为 10.3 个月
比，接受 alectinib 治疗的患者发生的 3 至 5 级不良事件较少（分别为
(95%CI，7.6-11.2)。在 84 例基线有 CNS 转移的患者中，23 例 (27%) 对
41% [63/152] vs. 50% [75/151]），即使患者接受 alectinib 治疗的持
alectinib 有 CNS 完全缓解。在 23 例基线有 CNS 转移且既往未接受过脑
续时间长于克唑替尼（中位数，
部 RT 的患者中，10 例 (43%) 对 alectinib 有 CNS 完全缓解。大多数不
17.9 vs. 10.7 个月）。alectinib 组报告的死亡 (3.3% [5/152]) 少于
良事件仅为 1-2 级（便秘、疲乏和外周水肿）；4 例患者 (3%) 发生 3 级
克唑替尼组 (4.6% [7/151])；克唑替尼组报告了 2 例治疗相关死亡，而
呼吸困难。1 例肠穿孔导致的死亡可能与 alectinib 相关。NCCN NSCLC 专
alectinib 组未报告。
家组基于这些试验和 FDA 的批准，推荐 alectinib 作为克唑替尼治疗后进
J-ALEX 是一项 3 期随机试验，在 207 例 ALK 阳性晚期 NSCLC 日本患者展的 ALK 阳性 NSCLC 患者的后续治疗选择。156,800,801 例对克唑替尼不
中评估了 alectinib 与克唑替尼一线治疗。alectinib 未达到 799 例中耐受的患者可改用 alectinib、ceritinib 或 brigatinib（如果之前未给
位 PFS（95%CI，予）。
20.3 个月-未达到）vs 10.2 个月 (95%CI，8.2-12.0)（HR，0.34；
99.7%CI，0.17-0.71；分层对数秩 P < 0.0001）。与克唑替尼组 (52%
[54/104]) 相比，alectinib 组 (26% [27/103]) 3 级或 4 级不良事件的
发生率较低；两组中不良事件均未导致死亡。与克唑替尼组 (20%) 相比，
因不良事件而停用 alectinib 的患者较少 (9%)。
NCCN NSCLC 专家组根据临床试验数据和 FDA 的批准，推荐 alectinib 作

为 ALK 阳性转移性 NSCLC 患者的一线治疗选择。251,799,800 小组成员
投票认为，基于这些试验，对于 ALK 阳性转移性 NSCLC 患者，alectinib
是首选的一线治疗选择。如果在给予一线全身治疗（例如，
pembrolizumab + 化疗）；如果在一线全身治疗期间发现 ALK 重排，
alectinib 是 2A 类（首选）选择。Brigatinib、ceritinib 和克唑替尼
也被推荐为
ALK 阳性 NSCLC 患者的一线治疗选择（见本讨论中的 Brigatinib、
克唑替尼和 Ceritinib）。对于 2020 年更新（版本 1），NCCN
NSCLC 专家组偏好对一线治疗方案进行了分层，并决定 brigatinib
和 ceritinib 是 ALK 阳性转移性 NSCLC 患者的“其他推荐”治疗选
择；专家组决定克唑替尼在某些情况下有效。
情况下对 ALK 阳性转移性 NSCLC 患者有用。Alectinib 是以下患者的首
克唑替尼
选一线治疗选择
克唑替尼可抑制 ALK 融合、ROS1 融合和一些 MET 酪氨酸激酶（高水平 ALK 阳性转移性 NSCLC；brigatinib 和 ceritinib 是 ALK 阳性
MET 扩增或 METex14 跳跃突变）；FDA 批准其用于 ALK 基因融合（即转移性 NSCLC 的“其他推荐”选择。
ALK 阳性疾病）或 ROS1 融合的转移性 NSCLC 患者。150,252,289,802-
806 基于临床试验数据和 FDA 批准，NCCN NSCLC 专家组推荐 ALK 阳性转对于接受克唑替尼治疗期间疾病进展的 ALK 融合患者，也可根据进展类
移性 NSCLC 患者使用 4 种药物——alectinib、克唑替尼、brigatinib 型继续接受克唑替尼治疗。803 最近，NCCN NSCLC 专家组删除了对脑转
和 ceritinib（参见本讨论中的 alectinib、brigatinib、ceritinib 和移患者继续使用克唑替尼的选择，这些患者在
ALK 重排和 NSCLC NCCN 指南）。基于试验数据和 FDA 批准，NCCN NSCLC 克唑替尼一线治疗；其他 ALK 抑制剂是这种情况下的推荐选择，因为它们
专家组推荐克唑替尼和恩瑞替尼（均为首选药物）用于 ROS1 阳性转移性具有更好的 CNS 缓解率（即 ceritinib、alectinib、brigatinib）。
NSCLC 患者（见本讨论中的恩瑞替尼）。NCCN NSCLC 专家组建议，基于显 815-818 与单药治疗（多西他赛或培美曲塞）相比，克唑替尼后续治疗改
示多种药物对 ALK 和 ROS1 融合基因患者的疗效数据以及 FDA 的批准，善了一线化疗后进展且既往未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性 NSCLC
在某些转移性 NSCLC 患者中开展 ALK 和 ROS1 检测（见分子学原理）。患者的 PFS（7.7 vs. 3.0 个月；P < .001）和缓解率 (65%vs. 20%；P
和 NCCN NSCLC 指南中的生物标志物分析）。 < .001)。803
ALK 重排
随机化 3 期试验比较了克唑替尼与一线化疗 (PROFILE 1014) 和后续化疗
(PROFILE 1007)。7,252,807 与化疗（培美曲塞 + 顺铂或卡铂）相比，克
唑替尼一线治疗改善了 PFS、缓解率 (74%vs. 45%；P < .001)、肺癌症状
和生活质量。252 克唑替尼用于 ALK 融合的晚期 NSCLC 患者（包括脑转
移患者）时，缓解率高 (> 60%)。107,252,808-810 克唑替尼治疗有效的
患者症状可迅速改善；克唑替尼治疗的中位疾病进展时间约为 7 个月至 1
年。811,812 克唑替尼的副作用相对较少（例如眼部疾病、水肿、肾功能
一过性变化）。809,813,814 然而，一些患者发生过肺炎；这些患者应停
用克唑替尼。804
不耐受克唑替尼的患者可换用 alectinib、ceritinib 或 brigatinib（如
果之前未给药），除非发生需要停药的不良副作用（例如肺炎）。
NCCN NSCLC 专家组根据临床试验数据和 FDA 的批准，推荐克唑替尼作

为 ALK 阳性转移性 NSCLC 患者的一线治疗选择。252 如果在给予一线
系统治疗（例如帕博利珠单抗/化疗）前发现 ALK 重排，克唑替尼是 1
类（在某些情况下有用）选择；如果在一线系统治疗期间发现 ALK 重
排，克唑替尼是 2A 类选择。对于 2020 年更新（版本 1），NCCN
NSCLC 专家组偏好对一线治疗方案进行了分层，并决定克唑替尼在某些
选）。NCCN NSCLC 专家组决定，与色瑞替尼相比，克唑替尼和恩瑞替尼是
ROS1 融合基因患者一线治疗的首选药物，因为它们的耐受性更好，已在更
ROS1 重排
多患者中进行了评估，并获得 FDA 批准（见本讨论中的色瑞替尼和恩瑞替
克唑替尼对 ROS1 融合基因患者也非常有效，缓解率约为 70%-80%，包括完尼）。对于 ROS1 阳性转移性 NSCLC 且对克唑替尼、色瑞替尼或恩瑞替尼
全缓解（见本讨论中 ROS1 重排的其他章节）。150,151,269,273,274 一项耐药的患者，推荐使用氯拉替尼（见本讨论中的氯拉替尼）。277
在 127 例东亚患者中评估克唑替尼的 ii 期试验
接受过≤3 线治疗的 ROS1 阳性晚期 NSCLC 患者。总缓解率为 72% 塞瑞替尼
(95%CI，63%-79%)，17 例完全缓解；中位缓解持续时间为 19.7 个月 Ceritinib 是一种口服 TKI，可抑制 ALK 和 ROS1 融合。819
（95%CI，14.1-未达到）。中位 PFS 为 15.9 个月 (95%CI，12.9-
24.0)。274
ALK 重排
PROFILE 1001 是一项 2 期研究，在 50 例 ROS1 融合阳性的晚期 NSCLC ASCEND-4 是一项 3 期随机试验，评估了 ceritinib 与含铂化疗
患者中评估了克唑替尼。151 例克唑替尼的客观缓解率为 72% (95%CI，作为 ALK 阳性转移性 NSCLC 患者一线治疗的效果。使用时 253
58%-84%)；3 例完全缓解，33 例部分缓解。151 中位缓解持续时间为例 PFS 改善
17.6 个月（95%CI，14.5-未达到），中位 PFS 为 19.2 个月（95%CI，色瑞替尼与含铂化疗相比；色瑞替尼组的中位 PFS 为 16.6 个月
14.4-未达到）。PROFILE 1001 的更新结果报告克唑替尼的总缓解率为 (95%CI，12.6-27.2)，含铂化疗组为 8.1 个月 (95%CI，12.6-27.2)
72% (95%CI，58%-83%)，包括 53 例 ROS1 阳性晚期 NSCLC 患者中 6 例 CI，5.8-11.1），化疗（HR，0.55；95%CI，0.42-0.73；P <
确认的完全缓解。14 中位总生存期为 51.4 个月（95%CI，29.3-未达 .00001）。对于色瑞替尼，常见的不良事件包括腹泻（85% [160/189] 的
到）。未报告 4 级或 4 级以上治疗相关不良事件。患者）、恶心 (69% [130/189])、呕吐 (66% [125/189]) 和 ALT 升高
(60% [114/189])。对于化疗，常见
EUCROSS 研究报告克唑替尼在 30 例 ROS1 阳性晚期 NSCLC 患者中产生的
总缓解率为 70% (21/30；95%CI，51%-85%)。97% (33/34) 的患者发生
273 起治疗相关不良事件。一项在 IV 期 NSCLC 和 ROS1 融合基因患者
（n = 30 例可评价）中开展的回顾性欧洲研究也评估了克唑替尼。150 例
完全缓解 5 例（总有效率 80%；疾病控制率 86.7%）。中位 PFS 为 9.1
个月。
许多患者 (n = 26) 接受了培美曲塞治疗（单药或在
与铂类药物联合以及克唑替尼治疗前或治疗后），并且
缓解率为 57.7%，中位 PFS 为 7.2 个月。NCCN NSCLC 专家组建议，根
据显示多种药物对 ROS1 融合基因患者的疗效数据和 FDA 批准，对某些
转移性 NSCLC 患者进行 ROS1 检测（见 NCCN NSCLC 指南中的分子和生
物标志物分析原则）。如果在一线全身治疗（例如，帕博利珠单抗 + 化
疗）前发现 ROS1 重排，克唑替尼是 2A 类选择（首选）150,151,269；
如果在一线全身治疗期间发现 ROS1 重排，克唑替尼是 2A 类选择（首
全缓解和 19 例部分缓解（总缓解率，62% [95%CI，45%-77%]）。克唑替
不良事件包括恶心（55% [97/175 例患者]）、呕吐 (36% [63/175]) 和
尼初治患者的 PFS 为 19.3 个月 (95%CI，1-37)，所有患者的 PFS 为
贫血 (35% [62/175])。
9.3 个月 (95%CI，0-22)。中位总生存期为 24 个月 (95%CI，5-43)。
NCCN NSCLC Panel 基于本试验推荐色瑞替尼（2A 类）用于 ROS1 阳性转
NCCN NSCLC Panel 根据临床试验数据和 FDA 的批准，推荐 ceritinib 作
移性 NSCLC 患者。如果在给予一线全身治疗（例如帕博利珠单抗/化疗）
为 ALK 阳性转移性 NSCLC 患者的一线治疗选择。253,820-822 如果在给予
前发现 ROS1 重排，Ceritinib 是 2A 类（其他推荐）选择；如果在一线
一线全身治疗（例如帕博利珠单抗/化疗）前发现 ALK 重排，Ceritinib 是
全身治疗期间发现 ROS1 重排，Ceritinib 是 2A 类选择。对于 2020 年
1 类（其他推荐）选择；如果在给药期间发现 ALK 重排，Ceritinib 是 2A
更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对一线治疗方案进行了分层，并
类选择
决定色瑞替尼是 ROS1 阳性转移性 NSCLC 患者的“其他推荐”选择。NCCN
一线全身治疗。对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好
NSCLC 专家组决定，克唑替尼和恩瑞替尼是晚期 NSCLC 和 ROS1 融合基因
对一线治疗方案进行了分层，并决定 ceritinib 和 brigatinib 是 ALK
患者一线治疗的首选药物，因为它们的耐受性更好，已在更多患者中进行
阳性转移性 NSCLC 患者的“其他推荐”治疗选择；alectinib 是 ALK 阳
了评估，并获得 FDA 批准（见本讨论中的克唑替尼和恩瑞替尼）。建议将
性转移性 NSCLC 的首选一线治疗选择。专家小组还决定克唑替尼在某些
氯拉替尼用于对克唑替尼、色瑞替尼或恩瑞替尼耐药的 ROS1 阳性转移性
情况下是有用的。
NSCLC 患者。277
ASCEND-5 是一项 3 期随机试验，在既往接受过至少 2 种或 2 种以上治
疗（包括化疗和克唑替尼）且疾病进展的晚期 ALK 阳性 NSCLC 患者中， brigatinib
对 ceritinib 后续治疗与化疗（培美曲塞或多西他赛）进行了评估。与化 Brigatinib 是一种口服 TKI，可抑制 ALK 融合。
疗相比，817 例接受色瑞替尼治疗的患者的中位 PFS 显著改善（色瑞替尼
组为 5.4 个月 [95%CI，4.1–6.9] vs. 化疗组为 1.6 个月 [95%CI，
1.4–2.8]）。
化疗；HR，0.49；95%CI，0.36–0.67；P < 0.0001）。43% (49/115) 接受
ceritinib 治疗的患者和 32% (36/113) 接受化疗的患者报告了严重不良事
件。ASCEND-2 是一项 2 期研究，在既往接受过至少 2 种或 2 种以上治
疗、克唑替尼治疗期间疾病进展和有脑转移的患者中评估了色瑞替尼。816
总有效率为 38%；缓解持续时间为 9.7 个月 (95%CI，7.1-11.1)。816 颅
内总缓解率为 45.0% (95%CI，23.1%-68.5%)，NCCN NSCLC 专家组建议将色
瑞替尼作为后续治疗选择（类别
2A）基于临床试验数据和 FDA 批准，用于克唑替尼治疗后进展的 ALK 阳
性 NSCLC 患者。816,817,820-822 对克唑替尼不耐受的患者可改用
alectinib、ceritinib 或 brigatinib（如果之前未给药）。
ROS1 重排
一项 2 期试验评估了色瑞替尼作为 NSCLC 和 ROS1 融合基因患者（n =
28 可评价）的一线治疗。在接受色瑞替尼治疗的患者中报告了 819 例完
lorlatinib
一线治疗
氯拉替尼是一种口服第三代 TKI，靶向 ALK 和 ROS1 酪氨酸激酶，具有
ALTA-1L 是一项 3 期随机试验，评估了 brigatinib 与克唑替尼作为 ALK
良好的 CNS 渗透性；抑制第一代和第二代 ALK 抑制剂治疗后出现的广泛
阳性转移性 NSCLC 患者一线治疗的疗效。与接受克唑替尼治疗的患者
的 ALK 耐药突变。743,744
(43%；95%CI，32%-53%) 相比，接受 brigatinib 治疗的患者 (67%；
95%CI，56%-75%) 254 例 PFS 延长（HR 后续治疗
疾病进展或死亡，0.49；95%CI，0.33-0.74；P < .001）。与克唑替尼组
数据显示，在接受 ALK 抑制剂治疗后进展的选定患者中，氯拉替尼有
(29%；95%CI，11%-52%) 相比，brigatinib 组 (78%；95%CI，52%-94%) 的
效，包括 CNS 转移患者。743,744 一项评估氯拉替尼治疗以下患者的 2
颅内缓解率也升高。根据临床试验数据和 FDA 批准，NCCN NSCLC 专家组建
期试验
议将 brigatinib 作为 ALK 阳性 NSCLC 患者的一线治疗选择。254 如果在
一线系统治疗（例如帕博利珠单抗 + 化疗）前发现 ALK 重排，Brigatinib
ALK 抑制剂治疗后进展的 ALK 阳性或 ROS1 阳性转移性 NSCLC；许多患者
是 1 类（其他推荐）选择；如果在一线系统治疗期间发现 ALK 重排，
有无症状的 CNS 转移。743 在既往接受过至少一种 ALK 抑制剂的患者
Brigatinib 是 2A 类选择。
中，47% 的患者达到客观缓解 (93/198；95%CI，39.9%-54.2%)；有 4 例
对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对一线治疗方案进
完全缓解和 89 例部分缓解。在具有可测量基线 CNS 病灶的患者中，在
行了分层，并决定 brigatinib 和 ceritinib 是 ALK 阳性转移性 NSCLC
63% 的患者中观察到客观颅内缓解 (51/81；95%CI，51.5%-73.4%)。氯拉
患者的“其他推荐”治疗选择；alectinib 是 ALK 阳性转移性 NSCLC 的首
替尼对既往接受过多达 3 种 ALK 抑制剂的患者有效。3-4 级不良事件包
选一线治疗选择。专家小组认为克唑替尼在某些情况下是有用的。
括高胆固醇血症和高甘油三酯血症（均为 43/275 [16%]）。
7% 的患者 (19/275) 发生严重治疗相关不良事件，包括 1% 的认知效
后续治疗应 (2/275)；认知效应
ALTA 是一项 2 期研究，在克唑替尼治疗期间疾病进展或对克唑替尼不耐
受的 ALK 阳性转移性 NSCLC 患者中评估了 2 种不同剂量的
brigatinib：每天 90 mg（a 组）或 180 mg（B 组）。823,824 A 组和 B
组的总缓解率分别为 45% (97%CI，34%-56%) 和 54% (97%CI，43%-65%)。
许多患者有脑转移（分别为 71% 和 67%）。在可测量脑转移的患者中，颅
内总缓解率分别为 42% (11/26) 和 67% (12/18)。中位 PFS 分别为 9.2
个月 (95%CI，7.4-15.6) 和 12.9 个月（95%CI，11.1-未达到）。3 级或
3 级以上不良事件包括
高血压（分别为 6% 和 6%）和肺炎（分别为 3% 和 5%）。NCCN NSCLC
专家组根据临床试验数据和 FDA 批准，推荐 brigatinib（2A 类）作为
克唑替尼治疗后进展的 ALK 阳性 NSCLC 患者的后续治疗选择。823,824
接受 brigatinib 治疗的患者应仔细监测呼吸道症状，尤其是在治疗的第
一周。对克唑替尼不耐受的患者可改用 alectinib、brigatinib 或
ceritinib（如果之前未给药）。
BRAF V600E 突变晚期 NSCLC 患者的后续治疗。168,826 例患者接受达拉
导致永久停用氯拉替尼。未报告治疗相关死亡。
非尼/曲美替尼治疗的缓解率为 63% (36/57)；然而，报告了相当大的毒
性。PFS 为 9.7 个月 (6.9-19.6)。
一项 1-2 期试验评估了氯拉替尼在 ROS1 阳性转移性 NSCLC 患者中的疗
56% (32/57) 的患者发生严重不良事件，包括发热、贫血、意识模糊状
效。277 许多患者 (58% [40/69]) 既往接受过克唑替尼治疗；一些患者为
态、咯血、高钙血症和皮肤鳞状细胞癌。3-4 级不良事件包括 9% 的患者
TKI 初治患者 (30% [21/69])。35% (14/40) 既往接受过克唑替尼治疗的患
(5/57) 中性粒细胞减少、7% 的患者 (4/57) 低钠血症和 5% 的患者
者和 62% (13/21) TKI 初治患者达到客观缓解。在 50% (12/24) 既往接受
(3/57) 贫血。研究期间 4 例患者死亡，但认为这些死亡与治疗无关（死
克唑替尼治疗的患者和 64% (7/11) TKI 初治患者中观察到颅内缓解。7%
亡原因为腹膜后出血、蛛网膜下腔出血、呼吸窘迫或重度疾病进展）。这
(5/69) 的患者发生严重治疗相关不良事件；未报告治疗相关死亡。
项 2 期试验更新分析的初步数据报告，接受达拉非尼/曲美替尼治疗的患
NCCN NSCLC 专家组根据临床试验数据和 FDA 批准，推荐 lorlatinib（2A 者中位总生存期为 18.2 个月（95%CI，14.3-未达到）。827
类）作为 ALK 阳性 NSCLC 经 ALK 抑制剂治疗后进展的选择患者的后续治
NCCN NSCLC 专家组建议在某些转移性 NSCLC 患者中进行 BRAF 突变检
疗选择。277,744 对于接受 alectinib、brigatinib 或 ceritinib 治疗后
测，这是基于几种药物对 BRAF 突变患者的疗效数据和 FDA 的批准（见
疾病进展的特定 ALK 阳性 NSCLC 患者，根据进展类型，Lorlatinib 是一
NCCN NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原则）。825-828 NCCN NSCLC
种后续治疗选择。
专家组建议首选达拉非尼/曲美替尼联合治疗
对于接受克唑替尼治疗后进展，随后接受 alectinib、brigatinib 或
ceritinib 治疗后进展的特定 ALK 阳性 NSCLC 患者，氯拉替尼也是一种
后续治疗选择。NCCN NSCLC 专家组还建议将氯拉替尼（2A 类）作为选定
的 ROS1 阳性 NSCLC 患者（经克唑替尼、恩瑞替尼或色瑞替尼治疗后进
展）的后续治疗选择。277
抑制 BRAF 突变的口服 TKI
达拉非尼和曲美替尼
达拉非尼和曲美替尼抑制 RAS/RAF/MEK/ERK 通路中的激酶。168,169
Dabrafenib 抑制携带 V600E 突变的 BRAF；trametinib 抑制 BRAF
信号下游的 MEK 1/2。
一项 2 期试验评估了达拉非尼/曲美替尼一线联合治疗 36 例 BRAF
V600E 突变的转移性 NSCLC 患者。825 总有效率为 64% (23/36；
95%CI，46%-79%)；有 2 例完全缓解。中位 PFS 为 10.9 个月 (95%CI，
7.0-16.6)。许多患者 (69% [25/36]) 发生一起或多起 3 级或 4 级不良
事件。严重不良事件包括 ALT 升高 (14% [5/36])、AST 升高 (8%
[3/36])、发热 (11% [4/36]) 和射血分数降低 (8% [3/36])。
一项 2 期研究评估了达拉非尼/曲美替尼方案作为 57 例化疗后进展的
融合的患者，也推荐其他全身治疗方案（在某些情况下有用）；可以使用
基于这些试验和 FDA 批准的 BRAF V600E 突变转移性 NSCLC 患者的一
与转移性 NSCLC 患者相同的初始全身治疗方案（例如卡铂/紫杉醇）。
线治疗。825,827,828
对于 BRAF V600E 突变且不能耐受达拉非尼/曲美替尼联合治疗的患者，达 entrectinib
拉非尼或维罗非尼单药治疗也是一种选择（其他推荐）。169,827,829 BRAF
恩瑞替尼是一种口服 TKI，可抑制多种酪氨酸激酶，包括 ROS1 和 TRK
V600E 突变患者也推荐其他全身治疗方案（在某些情况下有用）；可使用与
（见本讨论中的 ROS1 重排和 NTRK 基因融合）。已在多项 ROS1 阳性转
转移性 NSCLC 患者相同的初始全身治疗方案（例如卡铂/紫杉醇）。对于
移性 NSCLC 患者的 1 期和 2 期试验（2 期 STARTRK-2 试验、1 期
2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对 BRAF V600E 突变阳性
STARTRK-1 试验和 1 期 ALKA-372-001 试验）中对 276,830 例
转移性 NSCLC 患者的一线治疗方案进行了分层，并决定：1）达拉非尼/曲
Entrectinib 进行了评估。268,831 来自这 3 项试验的 53 例患者的汇
美替尼是首选方案；2）达拉非尼或维罗非尼是“其他推荐”方案；3）其他
总数据
全身治疗方案（例如卡铂/紫杉醇）在某些情况下是有用的。如果 BRAF
V600E 突变患者未接受达拉非尼/曲美替尼作为一线治疗，且在
接受一线恩瑞替尼治疗的 ROS1 阳性转移性 NSCLC 显示总缓解率为 77%
一线全身治疗方案（例如卡铂/紫杉醇），然后 NCCN NSCLC 专家组建议（41/53；95%CI，64%-88%；3 例完全缓解）。268 例颅内总有效率为 55%
将达拉非尼/曲美替尼作为后续治疗。168,826
（95%CI，32%-77%；4 例完全缓解，7 例部分缓解）。268,831 在较大
ROS1 人群 (n = 134) 中，34% 的患者发生 3-4 级不良事件。15 例患者发
抑制 NTRK 和 ROS1 融合的口服 TKI 生严重不良事件，如神经系统疾病（4 例患者 [3%]）和心脏疾病（3
larotrectinib
NTRK 基因融合编码 TRK 融合蛋白，作为各种实体瘤（包括肺、唾液腺、
甲状腺和肉瘤）的致癌驱动因子（见本讨论中的 NTRK 基因融合）。284
Larotrectinib 是一种口服 TKI，在患有不可切除或转移性疾病的年轻和
老年患者的多种实体瘤中抑制 TRK 融合蛋白；因此，Larotrectinib 被称
为年龄和肿瘤不可知疗法。284 一项在 55 例一系列实体瘤的 NTRK 基因
融合阳性疾病患者中开展的研究显示，larotrectinib 产生的总缓解率为
75% (95%CI，61%-85%)。284 对此进行了更新分析
研究显示，1 年后 90% 的患者仍存活，18% 的患者完全缓解，69% 的患者
仍有缓解，58% 的患者无进展。287 另外 35 例 NTRK 基因融合阳性患者
总有效率为 74%。287 例发生 3-4 级不良事件的患者少于 3%。
基于这些数据和 FDA 的批准，NCCN NSCLC 专家组建议将 larotrectinib

（2A 类）作为 NTRK 基因融合阳性转移性 NSCLC 患者的一线或后续治疗
选择。284,287 对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对
全身治疗方案进行了分层，并决定 larotrectinib 和 entrectinib 是
NTRK 基因融合阳性转移性 NSCLC 的首选一线治疗选择。对于 NTRK 基因
患者 [2%]）。未报告治疗相关死亡。虽然恩瑞替尼的 CNS 穿透力优 NTRK 基因融合阳性转移性 NSCLC。对于 NTRK 基因融合的患者，也推荐其

于克唑替尼，但毒性更大。他全身治疗方案（在某些情况下有用）；可以使用与转移性 NSCLC 患者相
同的初始全身治疗方案（例如卡铂/紫杉醇）。对于选择的经克唑替尼、色
与 larotrectinib 相似，entrectinib 在患有不可切除或转移性疾病的年瑞替尼或恩瑞替尼治疗后进展的 ROS1 阳性转移性 NSCLC 患者，也推荐使
轻和老年患者的一系列实体瘤中抑制 TRK 融合蛋白；因此，entrectinib 用氯拉替尼进行后续治疗（2A 类）。
也是一种年龄和肿瘤不可知的疗法。已在数项 NTRK 基因融合阳性转移性
NSCLC 患者的 1 期和 2 期试验（2 期 STARTRK-2 试验、1 期 STARTRK-1 抑制 MET 外显子 14 跳跃突变的口服 TKI
试验和 1 期 ALKA-372-001 试验）中对恩瑞替尼进行了评估。268,286,831
这 3 项试验在 10 例 NTRK 基因融合阳性 NSCLC 患者中开展的汇总数据显卡马替尼
示，恩瑞替尼的总缓解率为 70%（95%CI，35%-93%；7/10：7/7 例腺癌 Capmatinib 是一种口服 TKI，可选择性抑制 MET 基因组改变。MET 的致
NSCLC，0/3 例鳞状细胞癌、未分类或未分化 NSCLC）；有 1 例完全缓解。癌驱动基因组改变包括 METex14 跳跃突变、MET 基因拷贝数 (GCN) 增加
275 大多数 NTRK 基因融合阳性 NSCLC 患者 (70%) 接受过一种或多种既往或扩增和 MET 蛋白过表达（见本讨论中的 MET 基因组改变）。已在晚期
治疗。在 6 例 CNS 疾病患者中，恩瑞替尼的颅内缓解率为 67%（4/6；2 NSCLC 患者的 1 期和 2 期研究中对 Capmatinib 进行了评估。
例完全缓解，2 例部分缓解）。恩瑞替尼治疗一系列实体瘤的 3 级不良事 294,832,833
件包括贫血和体重增加。3 例患者发生 4 级不良事件（即，AST 升高、ALT
升高、血尿酸、高尿酸血症）。神经系统疾病是最常见的严重治疗相关不良 GEOMETRY 是一项 2 期研究，在不同队列的 MET 基因组改变患者中评估了
事件（4% [3/68] 和 3% [10/355]）。未报告治疗相关死亡。卡马替尼，包括 METex14 跳跃突变患者；患者患有 IIIB/IV 期 NSCLC，
EGFR 和 ALK 基因组改变为野生型。294 例卡马替尼一线治疗在 28 例
NCCN NSCLC 专家组建议恩瑞替尼作为 ROS1 阳性转移性 NSCLC（2A 类； METex14 跳跃突变患者中产生的总缓解率为 71.4% (95%CI，51.3%-
首选）患者的一线治疗选择，也基于这些数据和 FDA 批准，建议恩瑞替 86.8%)；一线治疗的中位 PFS 为 9.13 个月（5.52-13.9 个月）。在 69
尼作为 NTRK 基因融合阳性转移性 NSCLC（2A 类）的一线或后续治疗选例 METex14 跳跃突变患者中，后续卡马替尼治疗产生的总缓解率为 39.1%
择。268,275,276,831 对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家 (95%CI，27.6%-51.6%)；后续治疗的中位 PFS 为 5.42 个月（95%CI，
组偏好对全身治疗方案进行了分层，并决定恩瑞替尼和拉罗替尼是以下药 4.17-6.97 个月）。所有队列的常见不良事件包括外周水肿 (49%)、恶心
物的首选一线治疗选择 (43%) 和呕吐 (28%)，但大多数事件为 1-2 级。GEOMETRY 的更新结果表
明，卡马替尼
对脑转移患者有效。832 例脑
Libretto-001 是一项 1/2 期研究，在伴有 RET 重排的 NSCLC 患者中评
转移灶，54% (7/13) 对卡马替尼有反应；4 例患者脑内完全缓解。
估了 selpercatinib。302 例 selpercatinib 一线治疗产生的总缓解率为
85% (29/34；95%CI，69%-95%)。selpercatinib 二线治疗产生的总缓解率
对于 2020 年更新（第 4 版），NCCN NSCLC 专家组根据这些数据和 FDA
为 68% (71/105；95%CI，58%-76%)；中位 PFS 为
的批准，建议将卡马替尼作为 METex14 跳跃突变阳性的转移性 NSCLC 患
18.4 个月 (95%CI，12.9-24.9)。在脑转移患者中，91% (10/11) 对
者的一线治疗或后续治疗选择（2A 类；首选）。294,832 NCCN NSCLC 专
selpercatinib 有反应。selpercatinib 的常见不良事件包括口干 (32%)、
家组还偏好了 METex14 跳跃突变推荐的分层方案，并根据临床试验数据决
腹泻 (31%)、高血压 (29%) 和肝酶水平升高 (27%)。仅 1.7% 的患者
定卡马替尼是 METex14 跳跃突变阳性转移性 NSCLC 的首选一线治疗或后
(9/531) 因副作用不得不停用 selpercatinib。
续治疗选择。如果之前未作为一线治疗，Capmatinib 可用作后续治疗。专
家小组决定，克唑替尼在某些情况下可作为 METex14 跳跃突变阳性转移性
对于 2020 年更新（版本 4），NCCN NSCLC 专家组根据这些数据和 FDA
NSCLC 的一线治疗或后续治疗选择（见克唑替尼的下一段）。295 其他全
对 selpercatinib 的批准，推荐 selpercatinib 作为 RET 重排阳性的转
身治疗方案也被推荐在某些情况下可用于 METex14 跳跃突变阳性的转移性
移性 NSCLC 患者的一线和后续治疗选择（2A 类；首选）。302,832 NCCN
NSCLC 患者的一线治疗；这些全身治疗方案包括铂双联方案，如卡铂/紫杉
NSCLC 专家组还对推荐用于 RET 重排的治疗方案进行了偏好分层，并根据
醇。这些铂双联可用作卡马替尼或克唑替尼治疗期间疾病进展患者的后续
临床试验数据决定 selpercatinib 是 RET 重排阳性转移性 NSCLC 的首选
治疗。METex14 跳跃突变和 PD-L1 高表达的患者对免疫疗法没有反应，即
一线治疗或后续治疗选择。302,832 专家组决定卡博替尼（2A 类）
使是 PD-L1 水平高的患者。249,293
克唑替尼
克唑替尼是一种口服 TKI，可抑制一些 MET 酪氨酸激酶（高水平
MET 扩增或 METex14 跳跃突变）、ALK
融合基因和 ROS1 融合基因；FDA 批准其用于 ALK 或 ROS1 融合基因的转
移性 NSCLC 患者。一项 2 期研究在 69 例 METex14 跳跃突变阳性的晚期
NSCLC 患者中评估了克唑替尼。295 客观缓解率
为 32% (95%CI，21%-45%)。中位 PFS 为 7.3 个月（95%CI，5.4-9.1 个
月）。对于 2020 年更新（版本 4），NCCN NSCLC 专家组基于该数据推
荐克唑替尼作为 METex14 跳跃突变阳性的转移性 NSCLC 患者的一线治疗
或后续治疗选择（2A 类；在某些情况下有用）。然而，专家小组投票认
为，在 METex14 跳跃突变阳性转移性 NSCLC 的一线治疗中，卡马替尼是
首选（见上一段关于卡马替尼的内容）。294
抑制 RET 重排的口服 TKI
赛乐替尼
Selpercatinib (LOXO-292) 是一种口服 TKI，可选择性抑制 RET 重排。
EGFR 抑制剂：单克隆抗体
根据临床试验数据，凡德他尼（2B 类）在某些情况下可用作 RET 重排的
一线治疗或后续治疗选择（见卡博替尼和凡德他尼的下一段）。
西妥昔单抗
152,303,834 Selpercatinib、卡博替尼或凡德他尼如果既往未作为一线治
疗，可用作后续治疗。对于 RET 重排阳性的转移性 NSCLC 患者，也推荐西妥昔单抗是一种靶向 EGFR 的单克隆抗体。FLEX 是一项大型 3 期随机
使用其他全身治疗方案（2A 类；其他推荐方案）作为一线治疗；这些全身试验，评估顺铂/长春瑞滨联合（或不联合）西妥昔单抗治疗晚期 NSCLC
治疗方案包括双联铂，如卡铂/紫杉醇。这些铂双联可用作患者；大多数患者为 IV 期疾病。836 例患者加用西妥昔单抗治疗后，总
selpercatinib、cabozantinib 或凡德他尼治疗后进展患者的后续治疗。生存期略微延长（11.3 vs. 10.1 个月；死亡 HR，0.87；95%CI，0.762–
RET 重排患者对免疫治疗的反应极小 (6%)。249 0.996；P = .044）。与对照组相比，接受西妥昔单抗治疗的患者 4 级事
件增加 (62%vs. 52%，P < 0.01)；西妥昔单抗也与 2 级痤疮样皮疹相
卡博替尼和凡德他尼关。
卡博替尼和凡德他尼是口服 TKI，可抑制 RET 重排，但也可抑制其他激根据临床数据，NCCN NSCLC 专家组不推荐西妥昔单抗 + 顺铂 + 长春瑞滨
酶。一项 2 期研究在 26 例患者中评估了卡博替尼。152,303,834 总有方案。836 这种以西妥昔单抗为基础的方案的益处非常轻微，给药困难，
效率为 28% (95%CI,12%-49%)。许多患者 (19 [73%]) 因不良事件需要降与其他方案相比，患者对该方案的耐受性较差；例如，几乎 40% 的患者
低剂量。最常见的 3 级不良事件包括脂肪酶升高（4 例患者 [15%]）、
ALT 升高（2 例 [8%]），
血小板计数降低 (2 [8%]) 和低磷血症 (2 [8%])。NCCN NSCLC 专家组基
于该数据推荐卡博替尼作为 RET 重排阳性转移性 NSCLC 的一线治疗或后
续治疗选择（2A 类；在某些情况下有用）。152,303
一项 2 期研究在 18 例既往接受过 2 种或 2 种以上化疗方案的伴有 RET

重排的 NSCLC 患者中评估了凡德他尼。745,835 总生存期为 11.6 个月，
PFS 为 4.5 个月。3 例患者报告部分缓解 (18%)；另外 8 例患者报告疾
病稳定。疾病控制率为 65%。六
(33%) 患者在研究入组后 3 个月内死于肿瘤快速进展。NCCN NSCLC 专家
组基于该数据推荐凡德他尼作为 RET 重排阳性转移性 NSCLC 的一线治疗
或后续治疗选择（2B 类；在某些情况下有用）。745
对于 2020 年更新（第 4 版），专家小组偏好对推荐用于 RET 重排的治

疗方案进行了分层，并根据临床试验数据确定卡博替尼（2A 类）和凡德
他尼（2B 类）在某些情况下均可作为 RET 重排的一线治疗或后续治疗选
择；但是，在这种情况下首选 selpercatinib（见本讨论中的
selpercatinib）。152,303,745 Selpercatinib、卡博替尼或凡德他尼如
果既往未作为一线治疗，可用作后续治疗。
Pembrolizumab、Atezolizumab 和 Nivolumab 联合或不联合
发生 4 级中性粒细胞减少。642 例患者还可能存在阻止其接受顺铂的合并
Ipilimumab）；durvalumab 在不同章节中讨论，因为其用于不可切除的
症，如肾功能不良。
III 期 NSCLC 合格患者（见本讨论中的 durvalumab）。
顺铂/长春瑞滨联合（或不联合）西妥昔单抗由于担心毒性，在美国通常不
使用。642,660,836 尽管 FLEX 试验结果报告具有统计学显著性，但不具有无论组织学如何，PD-L1 表达水平≥50%，且 EGFR、ALK、ROS1、METex14
临床意义。642 NCCN NSCLC 专家组最近从所有组织学类型的转移性 NSCLC 跳跃和 BRAF V600E（特定分子）变异体检测结果为阴性，推荐将
患者的推荐细胞毒性治疗选择列表中删除了顺铂/长春瑞滨和卡铂/长春瑞滨 pembrolizumab 单药（1 类；首选）作为合格转移性 NSCLC 患者的一线治
方案。疗。NCCN NSCLC Panel 还建议，无论组织学如何，PD-L1 水平为 1%-49%
免疫检查点抑制剂（2B 类；在某些情况下有用），且特定分子变异体检测结果为阴性的合格
转移性 NSCLC 患者，可选择帕博利珠单抗单药作为一线治疗（参见本指南
人 ICI 抗体抑制 PD-1 受体或 PD-L1，可改善抗肿瘤免疫；PD-1 受体在
中的帕博利珠单抗）
活化的细胞毒性 T 细胞上表达。308-310 ICI（也称为免疫治疗或免疫肿
瘤学 [IO] 药物）与靶向治疗或细胞毒性化疗相比，与获益延迟相关。如
果患者存在免疫治疗禁忌症，不推荐单药免疫治疗或联合免疫治疗/化疗方
案，可能包括活动性或既往记录的自身免疫性疾病、当前使用免疫抑制剂
或存在预测缺乏获益的致癌基因。Nivolumab 和 pembrolizumab 抑制 PD-
1 受体；311,121 atezolizumab 和 durvalumab 抑制 PD-L1.312,313
NCCN NSCLC 专家组建议（第 1 类）根据帕博利珠单抗联合或不联合化疗的

疗效，在一线治疗前对所有转移性 NSCLC 患者进行 PD-L1 表达的 IHC 检
测（见本讨论中 NCCN NSCLC 指南和帕博利珠单抗的分子和生物标志物分析
原则）。314 理想情况下，如果临床上可行，在转移性 NSCLC 患者一线治
疗前评估 PD-L1 表达水平。还需要尽一切努力评估靶向的致癌驱动变体
治疗可用（例如，EGFR 突变、ALK 融合）。值得注意的是，推荐转移性
NSCLC 和特定致癌驱动因素患者接受靶向治疗，不依赖于 PD-L1 水平。
PD-L1 表达水平为 1% 或以上的转移性 NSCLC 患者——但同时具有靶向
驱动癌基因分子变异体（例如 EGFR、ALK、ROS1）——应接受该癌基因
的一线靶向治疗而非一线 ICI，因为在一线治疗背景中，靶向治疗产生
的缓解率（例如奥希替尼，80%）高于 ICI（缓解率较差），靶向治疗的
耐受性更好，这些患者不太可能对 ICI 产生应答。249,320-322,750 对
于接受一线 ICI 联合或不联合化疗的患者，肿瘤学家应了解 ICI 的长
半衰期和 ICI 与奥希替尼联合治疗时的潜在不良反应。762-764
以下内容简要总结了 ICI 作为合格转移性 NSCLC 患者的一线或后续治

疗；详细信息（包括临床试验数据）见后续章节（见本讨论中的
事件，如有指征，应暂停或停药（见处方信息）。已报告假性进展；因
讨论）。837 推荐（1 类；首选）pembrolizumab 联合化疗作为合格转移性
此，传统 RECIST 标准可能不适用。842
NSCLC 且特定分子变异体检测结果为阴性患者的一线治疗选择，不考虑 PD-
L1 表达水平。无论 PD-L1 表达水平如何，建议将 ABCP 方案联合治疗（第
帕博利珠单抗
1 类；其他推荐干预）作为合格转移性 NSCLC 且特定分子变异体检测结果
为阴性患者的一线治疗选择。 Pembrolizumab 是一种人 ICI 抗体，可抑制 PD-1 受体，从而提高抗
肿瘤免疫力。311,121 根据 pembrolizumab 的疗效，NCCN NSCLC
如果耐受，建议所有一线治疗方案维持免疫治疗 2 年。Durvalumab 被
Panel 建议（1 类）在所有转移性 NSCLC 患者的一线治疗前进行 PD-
NCCN NSCLC 专家组推荐（第 1 类）作为经确定性同步放化疗治疗后未发
L1 表达的 IHC 检测（见分子和生物标志物原则）
生疾病进展的不可切除的 III 期 NSCLC 合格患者的巩固性免疫治疗；临
床试验数据和 Durvalumab 的适当使用在其他地方进行了更详细的描述
NCCN NSCLC 指南中的分析）。314 FDA 已批准一种伴随诊断生物标志物检
（见本讨论中的 Durvalumab）。312
测用于评估 PD-L1 表达并确定哪些患者适合接受帕博利珠单抗治疗。
虽然它不是最佳的生物标志物，但 PD-L1 表达是目前评估患者是否为
如果患者在 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗（伴或不伴化疗）期间发生疾病进展， pembrolizumab 候选者的最佳可用生物标志物。315,316 PD-L1 表达持续
则不建议在后续治疗中换用不同的 PD-1/PD-L1 抑制剂。对于选定的 PD-L1 变化，且
水平大于 1% 的转移性 NSCLC 患者，推荐将 753 单药 pembrolizumab（1
类；首选）作为后续治疗选择；对于选定的转移性 NSCLC 患者，无论 PD-
L1 水平如何，推荐将 nivolumab 或 atezolizumab（1 类；首选）作为后
续单药治疗选择（参见本讨论中的 pembrolizumab、atezolizumab 和
nivolumab 伴或不伴 Ipilimumab）。基于二线治疗的数据，无论 PD-L1 表
达水平如何，PD-1 或 PD-L1 抑制剂单药治疗对 EGFR 突变或 ALK 融合患
者的疗效似乎较差。308,311,750,838,839 一项小型研究表明，单药
pembrolizumab 作为一线疗法对转移性 NSCLC 和 EGFR 突变患者无效，即
使是 PD-L1 水平超过 50% 的患者。321 例 ALK 阳性 NSCLC 和 PD-L1 极
高的患者
表达水平对帕博利珠单抗无反应。750 在评估帕博利珠单抗联合（或不联
合）化疗一线治疗疗效的试验中，大多数患者为 EGFR 或 ALK 变体的野
生型。对于所有后续治疗方案，如果耐受，建议维持免疫治疗直至疾病进
展。
ICI 与独特的免疫介导的不良事件相关，如内分泌疾病，而传统的细胞
毒性化疗并不常见；因此，医护人员应了解潜在的免疫介导的不良事件
谱，知道如何管理不良事件，并教育他们的患者可能出现的副作用（见
NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南，可在www.NCCN.org）。840,841 对于
重度或危及生命的肺炎患者，应停用 Pembrolizumab、atezolizumab、
nivolumab 或 durvalumab，对于其他重度或危及生命的免疫介导的不良
与接受化疗的患者相比，接受帕博利珠单抗单药治疗的患者报告了治疗相
因此，阳性结果的临界值是人为的。PD-L1 表达水平略低于和略高于 50%
关不良事件（3-5 级）(31.2%vs. 53.3%)。1.3% (2/154) 接受帕博利珠
的患者可能有相似的缓解。目前已为每个不同的 ICI 开发了 315 种独特
单抗单药治疗的患者与 2% (3/150) 接受单独化疗的患者发生了治疗相关
的抗 PD-L1 IHC 检测。315,319 阳性 PD-L1 检测结果的定义因使用的生
死亡。
物标志物检测而异。319
KEYNOTE-042 是一项 3 期随机试验，在 PD-L1 表达水平≥1%，但无 EGFR
理想情况下，如果临床上可行，在转移性 NSCLC 患者一线治疗前评估 PD-
突变或 ALK 融合基因的晚期非鳞状或鳞状 NSCLC 患者中开展，比较了帕博
L1 表达水平。还需要尽一切努力评估可获得靶向治疗的特定致癌驱动变
利珠单抗单药治疗与含铂化疗作为一线治疗的疗效。837 与化疗（12.2 个
体，如 EGFR 突变和 ALK 变体。基于血浆的检测可用于评价 EGFR 突变和
月；95%CI，10.4-24.9）相比，PD-L1 水平≥50% 且接受帕博利珠单抗单药
ALK 融合，尽管这些检测的灵敏度低于组织检测。值得注意的是，推荐转
治疗的患者的总生存期更长（20.0 个月；95%CI，15.4-24.9）
移性 NSCLC 和特定致癌驱动因素患者接受靶向治疗，不依赖于 PD-L1 水
14.2；HR，0.69；95%CI，0.56-0.85；P = 0.0003）。在一项亚组分析中，
平。PD-L1 表达水平为 1% 或以上的转移性 NSCLC 患者——但同时具有靶
接受帕博利珠单抗单药治疗的 PD-L1 水平为 1%-49% 的患者的总生存期相
向驱动癌基因分子变异体（例如 EGFR、ALK、ROS1）——应接受该癌基因
似（13.4 个月；95%CI，10.7-18.2）
的一线靶向治疗而非一线 ICI，因为在一线治疗背景中，靶向治疗产生的
缓解率（例如奥希替尼，80%）高于 ICI（缓解率较差），靶向治疗的耐受
性更好，这些患者不太可能对 ICI 产生应答。249,320-323
使用帕博利珠单抗可能发生免疫介导的不良事件。843-845 对于发生免
疫介导不良事件的患者，静脉注射
应根据反应的严重程度给予高剂量皮质类固醇（见 NCCN 免疫治疗相关毒
性管理指南，可在www.NCCN.org).
对于重度或危及生命的肺炎患者，也应停用帕博利珠单抗，并应在以下
情况下暂停或停药
其他重度或危及生命的免疫介导不良事件（见处方信息）。
一线单药治疗
KEYNOTE-024 是一项 3 期随机试验，在 PD-L1 表达水平≥50%，但无
EGFR 突变或 ALK 融合基因的晚期非鳞状或鳞状 NSCLC 患者中，比较了
帕博利珠单抗单药治疗与含铂化疗作为一线治疗的疗效。9,121 6 个月
时，pembrolizumab 单药治疗的总生存率为 80.2%，化疗为 72.4%（死亡
HR,0.60;95%CI,0.41-0.89;P = 0.005）。帕博利珠单抗的回复高于化疗
(44.8%vs. 27.8%)。121 KEYNOTE-024 的一项更新分析显示，与化疗相比
（14.2 个月；95%CI，9.8-19.0 个月；HR，0.63；95%CI，0.47-
0.86），pembrolizumab 单药治疗的中位总生存期延长（30.0 个月；
95%CI，18.3 个月-未达到）。9 重度更少
些患者接受了帕博利珠单抗 + 顺铂 + 培美曲塞 (28% [171/616])；患者无
与化疗相比（12.1 个月；95%CI，11.0-14.0）(HR，0.92；95%CI，0.77-
EGFR 突变或 ALK 融合。中位随访 10.5 个月后，接受帕博利珠单抗/化疗
1.11)。KEYNOTE-001 的长期数据显示，既往接受过 pembrolizumab 单药
的患者 1 年时的估计总生存率为 69.2% (95%CI，64.1%-73.8%)，而仅接受
治疗的初治患者的 5 年生存率约为 23%，转移性 NSCLC 患者的 5 年生存
化疗的患者为 49.4% (95%CI，42.1%-56.2%)（死亡 HR，0.49；95%CI，
率约为 15.5%；对于 PD-L1 水平≥50% 的患者，5 年总生存率分别约为
0.38-0.64；P < .001）。无论 PD-L1 表达水平如何，总生存期均有所改
29.6% 和 25%。11 初治患者的中位总生存期为 22.3 个月 (95%CI，17.1-
善；TMB 不能预测缓解情况。848 对于帕博利珠单抗联合化疗组，中位 PFS
32.3)，初治患者为 10.5 个月（95% CI, 8.6–13.2) 对于既往接受过
为 8.8 个月 (95%CI，7.6-9.2)，而单独化疗组为 4.9 个月 (95%CI，4.7-
治疗的患者与帕博利珠单抗单药治疗。对于仅接受化疗的转移性 NSCLC
5.5)（疾病进展或死亡 HR，0.52；95%CI，0.43-0.64；P < .001）。两组
患者，5 年总生存率约为 6%。11
中≥3 级不良事件的发生率相似（帕博利珠单抗/化疗，67.2%vs. 化疗，
NCCN NSCLC 专家组建议，对于符合条件的晚期非鳞状或鳞状 NSCLC 患 65.8%）。
者，PD-L1 表达水平≥50%，无 PD-1 或 PD-L1 抑制剂禁忌症，且基于临
NCCN NSCLC 专家组建议将帕博利珠单抗 + 培美曲塞 + 卡铂或顺铂（1
床试验数据和 FDA 批准，EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、RET 或 BRAF
类；首选）作为合格转移性非鳞状 NSCLC（即腺癌、大细胞癌）或 NSCLC
变异体检测结果为阴性的患者，可选择帕博利珠单抗单药（1 类；首选）
NOS（基于
作为一线治疗。121,837,846 帕博利珠单抗维持治疗也是这种情况下的推
荐选择（1 类）。对于接受帕博利珠单抗单药一线治疗后进展的患者，后
续治疗与 NCCN NSCLC Panel 推荐初始细胞毒全身治疗方案（例如卡铂
/紫杉醇）。
NCCN NSCLC 专家组还建议将帕博利珠单抗单药作为一线治疗选择（2B

类；在某些情况）对于符合条件的转移性 NSCLC 患者，PD-L1 表达水平
为 1% 至 49%，无 PD-1 或 PD-L1 抑制剂禁忌症，根据临床试验数据和
FDA 批准，EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、RET 或 BRAF 变异体检测结
果为阴性。837,846 NCCN NSCLC 专家组决定，在 PD-L1 水平为 1% 的患
者中，帕博利珠单抗单药是一种有用的干预措施
49% 不能耐受或拒绝铂类药物化疗（2B 类；在某些情况下有用）。在
PD-L1 水平为 1%-49% 的患者中，pembrolizumab 单药治疗与化疗相比，
HR 为 0.92，无统计学或临床意义；因此，如果患者能够耐受治疗，推荐
pembrolizumab + 化疗（1 类；首选）。维持治疗在这种情况下，帕博
利珠单抗也是一种推荐选择（2B 类）。
一线联合治疗
KEYNOTE-189 是一项 3 期随机试验，在转移性非鳞状 NSCLC 患者中比较
了帕博利珠单抗联合卡铂（或顺铂）/培美曲塞与化疗。847 在本试验中，
大多数患者接受了帕博利珠单抗/卡铂/培美曲塞 (72% [445/616])，但一
何。2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 面板删除推荐帕博利珠
临床试验数据和 FDA 批准。847,849 对于 2020 年更新（版本 1），NCCN
单抗/顺铂联合紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇方案，因为该方案的数据较
NSCLC 专家组偏好对全身治疗方案进行了分层，并决定这些帕博利珠单抗/
少。
化疗方案是合格转移性非鳞状 NSCLC 患者的首选一线治疗方案，无论其
PD-L1 表达水平如何。建议将这些 pembrolizumab/化疗方案（1 类；首
后续治疗
选）作为转移性非鳞状 NSCLC 患者的一线治疗选择，这些患者无 PD-1 或
PD-L1 抑制剂禁忌症，且 EGFR、ALK、BRAF V600E、METex14 跳跃、RET 和 KEYNOTE-010 是一项 3 期随机试验，在既往接受过治疗的 PD-L1 阳性
ROS1 变异体检测结果为阴性，无论其 PD-L1 表达水平如何。在这种情况 (≥1%) 晚期非鳞状和鳞状 NSCLC 患者中比较了帕博利珠单抗单药治疗；
下，pembrolizumab/培美曲塞维持治疗也是一种推荐选择（1 类）。对于大多数患者为当前或既往吸烟者。839 本试验有 3 组：帕博利珠单抗 2
PD-1/PD-L1 抑制剂/化疗联合治疗期间发生疾病进展的转移性 NSCLC 患 mg/kg、帕博利珠单抗 10 mg/kg 和多西他赛 75 mg/m²，每 3 周一次。中
者，如果之前未接受过多西他赛（联合或不联合 ramucirumab）、培美曲塞位总生存期为
（仅非鳞状细胞癌）或吉西他滨的后续治疗，则推荐这些药物。 pembrolizumab 较低剂量组为 10.4 个月，较高剂量组为 12.7 个月，多
西他赛组为 8.5 个月。两种剂量的帕博利珠单抗的总生存期均显著长于多
KEYNOTE-407 是一项 3 期随机试验，在转移性鳞状细胞 NSCLC 患者中比西他赛（帕博利珠单抗 2 mg/kg：HR，0.71；95%CI，0.58-0.88；P =
较了 pembrolizumab 加用卡铂与紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇；32% 的患 0.0008）（帕博利珠单抗 10 mg/kg：HR，0.61；CI，0.49-0.75；P <
者接受了白蛋白结合型紫杉醇（也称为白蛋白结合型紫杉醇）。850 中位 0.0001）。对于肿瘤细胞 PD-L1 表达至少为 50% 的患者，总生存期
数 pembrolizumab + 化疗的总生存期为 15.9 个月（95%CI，13.2-未达
到），相比之下，pembrolizumab + 化疗的总生存期为 11.3 个月
（95%CI，9.5-
14.8）单独化疗（死亡 HR,0.64;95%CI,0.49-0.85; P < 0.001）。接受
pembrolizumab/化疗的患者总缓解率为 57.9%，而仅接受化疗的患者为
38.4%。只有 38% 的患者 PD-L1 TPS 低于 1%。两组的 3 级或 3 级以上
不良事件相似（帕博利珠单抗/化疗，69.8%vs. 单独化疗，68.2%）。由
于不良事件，停止帕博利珠单抗/化疗治疗的患者多于化疗（分别为
13.3%vs. 6.4%）。
NCCN NSCLC 专家组建议使用帕博利珠单抗 + 卡铂和紫杉醇或白蛋白结合
型紫杉醇（1 类；首选）根据临床试验数据和 FDA 批准，作为转移性
鳞状细胞 NSCLC 患者的一线治疗选择。在这种情况下，帕博利珠单抗维
持治疗也是一种推荐选择（1 类）。对于 2020 年更新（第 1 版），
NCCN NSCLC 专家组偏好对全身治疗方案进行了分层，并决定对于符合条
件的转移性鳞状细胞 NSCLC 患者，无论其 PD-L1 表达水平如何，首选这
些帕博利珠单抗/化疗方案。建议将这些 pembrolizumab + 化疗方案（1
类；首选）作为转移性鳞状细胞 NSCLC 患者的一线治疗选择，这些患者
无 PD-1 或 PD-L1 抑制剂禁忌症，且 EGFR、ALK、BRAF V600E、METex14
跳跃、RET 和 ROS1 变异体检测结果为阴性，无论其 PD-L1 表达水平如
与多西他赛相比，任一剂量的帕博利珠单抗也显著延长（帕博利珠单抗一线治疗
2 mg/kg：14.9 vs. 8.2 个月； IMpower150 是一项 3 期随机试验，比较了 ABCP 方案一线治疗转移性非
鳞状 NSCLC 患者与贝伐珠单抗 + 化疗。854 中位总生存期为
HR，0.54；95%CI，0.38–0.77；P = 0.0002）（帕博利珠单抗 10 mg/kg：
ABCP 组 19.2 个月 (95%CI，17.0–23.8)，卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗组
17.3
14.7 个月 (95%CI，13.3–16.9)；死亡 HR 为 0.78 (95%CI，0.64–
vs. 8.2 个月；HR，0.50；95%CI，0.36–0.70；P < 0.0001）。与多西他 0.96；P = .02)。ABCP 组的 PFS 长于化疗/贝伐珠单抗组（8.3 vs. 6.8
赛相比，任一剂量帕博利珠单抗组的 3-5 级治疗相关不良事件均较少（帕个月；HR，0.62；95%CI，0.52-0.74；P < .001）。本试验入组了部分
博利珠单抗 2 mg/kg：13% [43/339] 的患者，帕博利珠单抗 10 mg/kg： EGFR 突变或 ALK 融合 (n = 108)、既往 TKI 治疗期间疾病进展（或不耐
16% [55/343] 的患者；多西他赛：35% [109/309] 的患者）。接受帕博利受）的患者，但大多数患者 (87%) 不存在这些基因变异体。在这些携带
珠单抗治疗的患者共发生 6 例治疗相关死亡（每种剂量 3 例），多西他赛 EGFR 突变或 ALK 融合的患者中，与化疗/贝伐珠单抗相比，使用 ABCP 时
组发生 5 例治疗相关死亡。 PFS 也延长（9.7 vs. 6.1 个月；HR，0.59；95%CI，0.37-0.94）。
IMpower150 亚组分析报告，与接受卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐珠单抗 (n = 45)
如果患者之前未接受过 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗，NCCN NSCLC 专家组建议的患者相比，ABCP 方案后续治疗增加了少数 EGFR 突变阳性转移性 NSCLC
根据临床试验数据和 FDA 批准，将帕博利珠单抗单药（1 类；首选）作为患者 (n = 34) 的中位总生存期。因此，对于 TKI 初始治疗后进展的
PD-L1 表达水平≥1% 的转移性非鳞状或鳞状 NSCLC 患者的后续治疗选择。 EGFR 突变或 ALK 融合患者，ABCP 方案可能是一种选择。
839,852,853 试验
建议在处方 pembrolizumab 单药治疗前检测 PD-L1 表达水平（见 NCCN IMpower130 是一项 3 期随机试验，在无 EGFR 突变或 ALK 融合的转移
NSCLC 指南中的分子和生物标志物分析原则）。性非鳞状 NSCLC 患者中比较了 atezolizumab + 卡铂 + 白蛋白结合型
紫杉醇与单独化疗作为一线治疗的疗效。856 atezolizumab + 化疗组的
阿替利珠单抗中位总生存期为 18.6 个月 (95%CI，16.0-21.2)，相比之下，
Atezolizumab 是一种人 ICI 抗体，可抑制 PD-L1，从而改善抗肿瘤免疫。卡铂/白蛋白结合型紫杉醇组 13.9 个月 (95%CI，12.0-18.7) (HR，
313 使用 atezolizumab 可能发生免疫介导的不良事件。838,854 对于发生 0.79；95%CI，0.64-0.98；P = .033)。atezolizumab + 化疗组 2%
免疫介导的不良事件的患者，应根据反应的严重程度给予静脉高剂量皮质类 (8/473) 的患者和仅化疗组不到 1% (1/232) 的患者报告了治疗相关死
固醇（见 NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南，可在www.NCCN.org). 亡。
对于重度或危及生命的肺炎患者，也应永久停用 Atezolizumab，对于其
他重度或危及生命的免疫介导的不良事件，如有指征，应停药（见处方
信息）。
根据临床试验数据和 FDA 批准，NCCN NSCLC 专家组建议将 ABCP 方案（1 后续治疗

类；其他推荐干预）作为合格转移性非鳞状 NSCLC（包括腺癌）患者的一 OAK 是一项 3 期随机试验，在全身治疗期间或治疗后进展的转移性
线治疗选择。854 无论 PD-L1 表达水平如何，对于 EGFR、ALK、ROS1、 NSCLC 患者中比较了 atezolizumab 与多西他赛。838,857 大多数患者为
METex14 跳跃、RET 或 BRAF 变异体检测结果为阴性的患者，推荐将 ABCP 当前或既往吸烟者，并接受过含铂化疗；10% 的患者未报告，因为他们存
方案（也称为四联方案）作为一线疗法选择。在这种情况下，也推荐使用在 EGFR 突变和 ALK 融合基因。838,857 例接受 atezolizumab 治疗的
atezolizumab 和贝伐珠单抗维持治疗（1 类；其他推荐干预）（见本讨论非鳞状 NSCLC 患者的总生存期（15.6 个月；95%CI，13.3–17.6）长于
中的维持治疗）。对于 2020 年更新（第 1 版），NCCN NSCLC 专家组偏接受多西他赛治疗的患者（11.2 个月；95%CI，9.3–12.6；HR，0.73；
好对全身治疗方案进行了分层，并决定 ABCP 方案是其他推荐的干预措 0.6–0.89；P = .0015）。鳞状细胞 NSCLC 患者中，接受 atezolizumab
施，因为基于这些方案的耐受性和经验，NCCN NSCLC 专家组偏好帕博利珠治疗患者的总生存期为 8.9 个月 (95%CI，7.4-12.8)，接受
单抗 + 化疗方案。NCCN NSCLC 专家组建议，根据临床数据和 FDA 批准， atezolizumab 治疗患者的总生存期为 7.7 个月 (95%CI，6.3-8.9) 与
贝伐珠单抗生物类似药可用于任何含有贝伐珠单抗的全身治疗方案，如多西他赛联合 (HR，0.73；0.54-0.98；P = .038)。与非鳞状细胞组相
ABCP，用于合格的转移性 NSCLC 患者。752-756 比，鳞状细胞组患者较少（222 vs.
628）。atezolizumab 组报告的治疗相关严重不良事件（3-4 级）少于多
对于 2020 年更新（第 2 版），NCCN NSCLC 专家组建议，根据临床试验
西他赛组（15%vs. 43% [90/609 vs.
数据，atezolizumab/卡铂/白蛋白结合型紫杉醇（2A 类；其他推荐干预措
247/578]).
施）可作为转移性 NSCLC 合格患者的一线治疗选择。856 Atezolizumab/
卡铂/白蛋白结合型紫杉醇被推荐为 EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、
如果患者之前未接受过 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗，NCCN NSCLC 专家组根据
RET 或 BRAF 变异体检测结果为阴性的转移性 NSCLC 患者的一线治疗选
临床试验数据和 FDA 批准，推荐 atezolizumab（1 类；首选）作为转移
择，无论组织学或 PD-L1 水平如何。在这种情况下，也推荐使用
性非鳞状细胞或鳞状细胞 NSCLC 患者的后续治疗选择。313,838,857 处方
atezolizumab 进行维持治疗（2A 类）。
atezolizumab 时不需要检测 PD-L1 表达水平，但可能提供有用的信息。
Nivolumab 伴或不伴 Ipilimumab

Nivolumab 和 ipilimumab 是对 T 细胞具有互补作用机制的 ICI；
Nivolumab 与或不与 ipilimumab 联合使用。
Nivolumab 抑制 PD-1 受体，从而提高抗肿瘤免疫力。308,311,121 PD-
1 受体在活化的细胞毒性 T 细胞上表达。308-310 Ipilimumab 是一种
人细胞毒性 T 淋巴细胞抗原 4 (CTLA-4) – 阻断抗体，与 CTLA-4 结
合，阻止
（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对全身治疗方案进行了分层，并决定
与 CD80/CD86 的相互作用，诱导新生 T 细胞对肿瘤的反应；CTLA-4 抑制
nivolumab/ipilimumab 一线治疗对于 PD-L1 水平≥1% 的患者“在某些情
T 细胞活化。858 nivolumab 或 nivolumab/ipilimumab 可能发生免疫介
况下有用”（例如，肾损害），是 PD-L1 水平 < 1% 患者的“其他推荐”
导的不良事件。859 对于发生免疫介导的不良事件的患者，应根据反应的
一线治疗选择。TMB 被认为是一种新出现的生物标志物，可能有助于选择接
严重程度给予静脉大剂量皮质类固醇（见 NCCN 免疫治疗相关毒性管理指
受 nivolumab 联合或不联合 ipilimumab 治疗的患者；然而，关于如何测
南，可在www.NCCN.org).
量 TMB 尚未达成共识。
对于重度或危及生命的肺炎患者，Nivolumab 联合或不联合易普利姆玛
也应永久停药，对于其他重度或危及生命的肺炎患者应停药
后续治疗
有指征时发生免疫介导的不良事件（见处方信息）。如果患者正在接受
nivolumab 加 ipilimumab 治疗并发生治疗相关不良事件，停用 CheckMate-057 是一项 3 期随机试验，比较了 nivolumab 与多西他赛作
ipilimumab 并继续 nivolumab 治疗可能是合理的。859 为一线化疗期间或之后疾病进展的转移性非鳞状 NSCLC 患者的后续治疗。
接受 nivolumab 的患者 308 例中位总生存期为 12.2 个月 (95%CI，9.7-
一线治疗 15.0)，相比之下，多西他赛为 9.4 个月 (95%CI，8.1-10.7) (HR，
0.73；95%CI，0.59-0.89；P = 0.002)。308
CheckMate 227 是一项 3 期随机试验，在 TMB 水平较高（≥10 个突变/
nivolumab 的中位缓解持续时间为 17.2 个月，而多西他赛为 5.6 个
兆碱基）、PS 为 0-1、无 EGFR 突变或 ALK 融合的转移性非鳞状或鳞状
月。18 个月时，nivolumab 的总生存率为 39% (95%CI，34%-45%)，而多
NSCLC 患者中，比较了一线 nivolumab/ipilimumab、nivolumab 单药治疗
西他赛为 23% (95%CI，19%-28%)。与多西他赛 (54%) 相比，nivolumab
和化疗。179 nivolumab/ipilimumab 组的 1 年 PFS 率为 42.6%，而单独
(10%) 报告的 3-5 级不良事件较少。
化疗组为 13.2%。nivolumab/易普利姆玛的中位 PFS 为 7.2 个月
尽管许多转移性非鳞状 NSCLC 患者获益
(95%CI，5.5-13.2)，而单独化疗为 5.5 个月 (95%CI，4.4-5.8)（疾病进
展或死亡的 HR，0.58；97.5%CI，0.41-0.81；P < .001）。
nivolumab/ipilimumab 的客观缓解率为 45.3%，而单独化疗为 26.9%；无
论 PD-L1 表达水平或组织学如何，nivolumab/ipilimumab 均有益。
nivolumab/易普利姆玛与单独化疗的 3 级或 4 级不良事件发生率相似
(31%vs. 36%)。当比较 nivolumab 单药治疗 (N = 71)（4.2 个月；
95%CI，2.7-8.3）与化疗 (N = 79)（5.6 个月；
95%CI，4.5-7.0）。更新 CheckMate 227 的结果，PD-L1 表达≥1% 的患
者，报告 nivolumab 联合易普利姆玛的中位总生存期为 17.1 个月
(95%CI，15.0-20.1)，化疗为 14.9 个月 (95%CI，12.7-16.7)（HR =
0.79；
95%CI，0.65-0.96；P = 0.007）。859
对于 2020 年更新（版本 2），基于 CheckMate 227.179、180,859，NCCN

NSCLC 专家组建议将 nivolumab + ipilimumab（2A 类）作为转移性
NSCLC 患者（无论 PD-L1 水平如何）的一线治疗选择。对于 2020 年更新
息。319 当前或既往吸烟状态与 ICI 应答率相关。308,864 数据表明错配
来自 nivolumab，肿瘤 PD-L1 染色为 1%～10% 或以上的患者总生存期为
修复缺陷与对 ICI 的反应相关。865,866
17～19 个月，而多西他赛为 8～9 个月。对于没有 PD-L1 表达的患者，
nivolumab 与多西他赛相比，总生存期没有差异；然而，nivolumab 与更长使用 nivolumab 可能发生免疫相关不良事件，如肺炎。310,843,845,867-
的缓解持续时间和更少的副作用相关。 871 对于发生免疫介导的不良事件的患者，应根据反应的严重程度给予静脉
高剂量皮质类固醇（见 NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南，可在
CheckMate-017 是一项 3 期随机试验，比较了 nivolumab 与多西他赛作为
www.NCCN.org).
一线化疗期间或之后疾病进展的转移性鳞状细胞 NSCLC 患者的后续治疗。
重度或
311 例 nivolumab 组的中位总生存期为 9.2 个月 (95%CI，7.3-13.3)，多
西他赛组为 6.0 个月 (95%CI，5.1-7.3) (HR，0.59；95%CI，0.44-0.79；危及生命的肺炎，如果出现其他重度或危及生命的免疫介导的不良事
P < .001)。311 例患者接受 nivolumab 治疗的缓解率为 20%，而接受多西件，应暂停或停用（见处方信息）。
他赛治疗的缓解率为 9% (P = 0.008)。鳞状细胞 NSCLC 患者中，PD-L1 表
维持治疗
达与 nivolumab 治疗缓解无关。与多西他赛 (55%) 相比，nivolumab (7%)
报告的 3-4 级不良事件较少。nivolumab 组无患者死亡，多西他赛组有 3 维持治疗是指晚期 NSCLC 患者一线治疗 4～6 个周期后可给予的全身治
例患者死亡。疗。872 例患者仅在其肿瘤对既往治疗有缓解（即肿瘤缓解）或疾病稳定
且肿瘤无进展时才是维持治疗的候选者。继续维持治疗是指使用至少一种
在 CheckMate-057 和 CheckMate-017 的长期分析中，与多西他赛相比，药物
接受 nivolumab 的晚期 NSCLC 患者的 2 年生存率和持久缓解率增加。在一线方案中给药。转换维持治疗指
860 对于非鳞状 NSCLC 患者，nivolumab 组的 2 年生存率为 29%
(95%CI，24%-34%)，多西他赛组为 16% (95%CI，12%-20%)。对于鳞状
NSCLC 患者，nivolumab 组的 2 年生存率为 23% (95%CI，16%-30%)，多
西他赛组为 8% (95%CI，4%-13%)。与多西他赛相比，nivolumab 报告的重
度治疗相关不良事件更少（3-4 级，10%vs. 55%）。
如果患者既往未接受过 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗，NCCN NSCLC 专家组建议

将 nivolumab 单药（1 类；首选）作为转移性患者的后续治疗选择
疾病进展的非鳞状或鳞状 NSCLC
基于临床试验数据和 FDA 批准的一线化疗。308,311,860,861 基于与细
胞毒性化疗相比，总生存率改善、缓解持续时间更长和不良事件更少，
NCCN NSCLC 专家组建议将 nivolumab、atezolizumab 或 pembrolizumab
作为首选的后续治疗选择（均为 1 类）。308,311,839,862
为了帮助临床医生确定哪些非鳞状 NSCLC 患者可能从 nivolumab 治疗中

获益最大，FDA 批准了一种补充诊断生物标志物检测，以评估 PD-L1 蛋白
表达。处方 nivolumab 时不需要检测 PD-L1 863，但可能提供有用的信
AVAPERL 是一项 3 期随机试验，评估了贝伐珠单抗/培美曲塞与贝伐珠单
开始使用不作为
抗单药在晚期非鳞状 NSCLC 患者中的维持治疗；初始方案为贝伐珠单抗/
一线治疗方案。选择适当的维持治疗取决于几个因素（例如，组织学类顺铂/培美曲塞。878,879 一项更新分析报告，贝伐珠单抗/培美曲塞维持
型、是否存在突变或基因融合、PS）。NCCN 指南中建议对具有肿瘤缓解或治疗的总生存期为 17.1 个月，贝伐珠单抗单药治疗的总生存期为 13.2
疾病稳定的选定患者进行维持治疗，不建议对所有患者进行维持治疗（例个月 (HR，0.87；95%CI，0.63–1.21；P = .29)。878 NCCN NSCLC 专家
如，不建议对 PS 3-4、疾病进展的患者进行维持治疗）（见 NCCN NSCLC 组建议根据临床试验数据，最初接受贝伐单抗/培美曲塞/铂类方案治疗的
指南）。873 对于 2020 年更新（版本 1），NCCN 专家组删除了密切观察非鳞状 NSCLC 患者继续接受贝伐单抗/培美曲塞（2A 类）维持治疗。
而不是维持治疗的建议。 878,879
继续维持治疗 IFCT-GFPC 0502 是一项 3 期随机试验，在晚期 NSCLC 患者中比较顺

对于继续维持治疗，根据导致批准的临床试验设计，选定药物（最初与一铂-吉西他滨一线治疗后使用吉西他滨或厄洛替尼维持治疗。吉西他滨
线治疗一起给予）可持续使用，直至出现疾病进展或不可接受的毒性证单药继续维持治疗为
据。本节主要讨论化疗的继续维持治疗；ICI 的继续维持治疗在另一节中报告 PFS 延长程度（3.8 个月）大于转换
讨论（见本讨论中的免疫检查点抑制剂）。在非鳞状 NSCLC 患者中，贝伐
珠单抗单药治疗（1 类）可持续超过 4-6 个周期的初始治疗（即，铂双药
化疗与贝伐珠单抗联合给药）。719,874,875 根据临床数据和 FDA 批准，
NCCN NSCLC 专家组建议，贝伐珠单抗生物类似药可用于任何含贝伐珠单抗
的全身治疗方案（例如，卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗），用于转移性 NSCLC
合格患者。因此，如果贝伐珠单抗生物类似药最初用作一线联合治疗的一
部分，则在合格患者中应继续将生物类似药作为维持治疗。
PARAMOUNT 是一项 3 期随机试验报告了与安慰剂相比，培美曲塞继续

维持治疗略微延长了 PFS（4.1 个月对比 2.8 个月）。876
PARAMOUNT 的更新结果报告继续维持治疗
培美曲塞还可改善总生存期（13.9 vs. 11.0 个月）。877 基于临床试验
数据和 FDA 批准，NCCN NSCLC 专家组建议将培美曲塞单药治疗作为非鳞
状 NSCLC 患者的持续维持治疗（1 类）。874,876,877
POINTBREAK 是一项 3 期随机试验，在转移性 NSCLC 患者中评估了贝伐

珠单抗 + 卡铂/培美曲塞或贝伐珠单抗 + 卡铂/紫杉醇；患者接受贝伐珠
单抗/培美曲塞或贝伐珠单抗单药维持治疗。培美曲塞 + 卡铂/贝伐珠单
抗组 725 例 PFS 为 6 个月，紫杉醇 + 卡铂/贝伐珠单抗组为 5.6 个
月。值得注意的是，与紫杉醇组相比，培美曲塞组的毒性更小（例如，神
经毒性更少、中性粒细胞减少更少、脱发更少）。
迟化疗组的许多患者没有接受多西他赛治疗。888
厄洛替尼维持治疗（2.9 个月）与观察（1.9 个月）相比。671,880 CECOG
的一项 3 期随机试验评估了在顺铂/吉西他滨初始方案后继续吉西他滨维临床评价
持治疗与最佳支持治疗。881 数据显示 PFS 存在轻微差异，但总生存期无
差异（分别为 13 个月与 11 个月；P = .195）。 NSCLC 算法中描述了在其他疾病成像中检测到的偶发肺结节的检查和评价
NCCN NSCLC 专家组建议将吉西他滨（2B 类）作为继续维持治疗，不考虑（见本讨论中的偶发肺结节和 NSCLC 的 NCCN 指南）。根据 Fleischner
转移性 NSCLC 患者的组织学类型，EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、RET 标准，胸部 CT 检测到的偶发实性和亚实性肺结节的阳性扫描结果的截止
或 BRAF 变体检测结果为阴性，PD-L1 表达低于 1%。阈值为 6 mm（见 NCCN NSCLC 指南）。79-83 如前所述，对于肺癌高风险
的无症状选择患者，建议进行低剂量 CT 筛查，并描述了在这些患者中检
继续维持治疗的使用取决于几个因素，例如患者在治疗期间是否有极小的测到的任何结节的管理
毒性。对于一些患者来说，药物假期可能更合适。723 一些临床医生认
为，继续维持治疗仅适用于选定的患者，因为仅显示少数药物而非所有药
物可改善总生存期或生活质量，尽管已显示可改善 PFS。此外，维持治疗
未显示优于在疾病进展时开始的后续治疗。一项 3 期随机试验表明，传统
的细胞毒性药物不应超过 4-6 个治疗周期；然而，许多分配至较长治疗持
续时间的患者未接受计划的周期数（见本讨论中的维持治疗）。720,721
切换维持治疗
关于转换维持治疗的问题已经提出，包括试验的设计、适度的生存获益、
生活质量和毒性。723,882 两项 3 期随机试验报告了无明显疾病进展的非
鳞状 NSCLC 患者在一线化疗（4-6 个周期）后开始培美曲塞治疗后的 PFS
和总生存期获益。883,884 NCCN NSCLC 转化盘
建议非鳞状细胞癌患者换用培美曲塞维持治疗；EGFR、ALK、ROS1、
METex14 跳跃、RET 或 BRAF 变异体检测结果为阴性；根据临床试验数据
和 FDA 批准，PD-L1 表达低于 1%。884,885
NCCN NSCLC 专家组不推荐将厄洛替尼作为非鳞状 NSCLC、PS 良好、

EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、RET 或 BRAF 变异体检测结果为阴性
的患者的转换维持治疗（或作为后续治疗）（基于 IUNO 的结果，一项随
机试验，以及 FDA 修订的适应症）。886 NCCN NSCLC 专家组还删除了厄
洛替尼在鳞状细胞 NSCLC 患者中转换维持治疗的建议，因为总生存期和
生活质量未改善。671,887 一项 3 期试验评估了化疗后立即给予多西他
赛或延迟至疾病进展的转换维持治疗。888 多西他赛转换维持治疗是
NCCN 指南中针对鳞状细胞 NSCLC、PS 良好、EGFR、ALK、ROS1、METex14
跳跃、RET 或 BRAF 变异体检测结果为阴性的患者的 2B 类推荐，因为延
对于识别 N2 疾病，胸部 CT 扫描的灵敏度和特异性分别为 69% 和 71%。
其他地方（见 NCCN 肺癌筛查指南，可在www.NCCN.org).
在识别 N2 疾病方面，使用胸部 CT 扫描加纵隔镜检查显著比单独使用胸
部 CT 扫描更准确 (89%vs. 71%)。当使用 CT 扫描时，淋巴结阳性是基于
根据病理诊断确认患者患有 NSCLC 后，需要进行临床评价（参见 NCCN
淋巴结的大小。因此，CT 扫描将遗漏未导致淋巴结增大的小转移灶。为了
NSCLC 指南）。在有症状的患者中，最初根据病史（即咳嗽、呼吸困难、
解决这一问题，Arita 等专门检查了 90 例患者肺癌转移至正常大小纵隔
胸痛、体重减轻）和体格检查以及一组有限的检查确定临床分期（见
淋巴结的情况，发现组织学鉴定为隐匿性 N2 或 N3 疾病的胸部 CT 扫描
NCCN NSCLC 指南中的评价和临床分期）。NCCN NSCLC 专家组还建议向患
假阴性发生率为 16% (14/90)。897 支气管镜检查用于中央型和周围型肺
者提供戒烟建议、咨询和药物治疗。42,889-891 确定临床分期后，将患
部病变的诊断和局部分期，推荐用于 Ⅰ～Ⅲa 期的治疗前评估
者分配到由分期、特定分期的特定细分和肿瘤位置定义的通路之一。请注
意，对于一些患者，诊断、分期和手术切除是在相同的手术过程中完成
的。治疗前应做多学科评估。
额外的治疗前评价
如前所述，纵隔淋巴结的评估是患者进一步分期的关键步骤。FDG PET/CT
扫描可用作肺门和纵隔淋巴结的初步评估（即，确定 N1、N2 或 N3 淋巴
结是否为癌症阳性，这是 II 期和 III 期疾病的关键决定因素）；然而，
CT 扫描用于评估肺癌淋巴结累及范围的已知局限性。96,892-894 与无创
分期方法 (EBUS、EUS) 相比，在评价纵隔淋巴结时，纵隔镜手术分期更适
合于某些情况；然而，临床医生在对患者进行分期时同时使用两种方法。
因此，鼓励将纵隔镜检查作为初始评价的一部分，特别是如果成像结果不
确定且纵隔受累的概率较高（基于肿瘤大小和位置）时。
因此，即使 FDG PET/CT 扫描未提示纵隔淋巴结受累，纵隔镜检查也适用
于 T2 至 T3 病变的患者。
对于 FDG PET/CT 扫描阳性的患者，纵隔镜检查也可能适用于确认纵隔淋

巴结受累。对于小于 1 cm 的实体瘤患者或小于 3 cm 的单纯非实体瘤
（即 GGO）患者，如果淋巴结为 FDG PET/CT 阴性，则可选择进行病理性
纵隔淋巴结评价，因为纵隔淋巴结阳性的可能性较低。895 临床 1A 期患
者 (T1ab、N0) 可考虑纵隔评价。在 FDG PET/CT 扫描阴性的周围型
T2a、中央型 T1ab 或 T2a 病灶患者中，纵隔淋巴结受累的风险较高，建
议进行纵隔镜检查和/或 EUS-FNA 和 EBUS-TBNA。Dillemans 等人报告了
一种选择性纵隔镜检查策略，对术前 CT 显示无纵隔淋巴结肿大的 T1 外
周肿瘤直接进行开胸术，不使用纵隔镜检查。896 该策略导致仅在开胸术
时发现的阳性 N2 淋巴结发生率为 16%。
议对 II、III 和 IV 期患者进行脑部对比 MRI，以排除无症状的脑转移。
肿瘤。在高度怀疑恶性肿瘤的孤立性肺结节患者中，无既往侵入性检查
920 IB 期 NSCLC 患者不太可能出现脑转移；因此，在这种情况下，脑
的手术切除可能是合理的。
MRI 是可选的，可以考虑用于选择的高风险患者（例如，肿瘤大于 5 cm，
位于中央位置）。如果无法进行脑部 MRI，则可选择使用造影剂进行头部
如前所述，CT 扫描在评价肺癌淋巴结受累程度方面存在已知的局限性。
CT 检查。请注意，不建议使用 PET 扫描评估是否存在脑转移（参见 NCCN
892 次 PET 扫描已被用于帮助评估疾病范围和提供更准确的分期。NCCN
中枢神经系统癌症指南，可在www.NCCN.org).
NSCLC 专家组审查了 CT 和 PET 扫描的诊断性能。NCCN NSCLC Panel 认
为，PET 扫描可以在 NSCLC 的评估和更准确的分期中发挥作用，例如在
初始治疗
识别 I 期（外周和中央 T1–2，N0）、II 期、III 期和 IV 期疾病中。
96,898,899 然而，FDG PET/CT 更是敏感，被 NCCN 推荐。900-902 如前所述，NSCLC 治疗前必须进行准确的病理学评估和分期，因为治疗方法
PET/CT 通常从颅底到膝盖完成；全身 PET/CT 也可以完成。因分期、组织学、是否存在基因变异和 PS 而异。治疗前，强烈建议由进行
肺癌手术的胸外科医生作为其实践的突出部分来确定肿瘤的可切除性（见
NCCN NSCLC 专家组评估了检查胸部 CT 扫描对纵隔淋巴结分期的敏感性和《外科原则》）
特异性的研究。903 根据临床情况，报告的灵敏度为 40%-65%，特异性为
45%-90%。904 因为它们检测肿瘤生理，与解剖结构相反，PET 扫描可能比
CT 扫描更敏感。而且，如果存在阻塞性肺炎，纵隔淋巴结的大小与肿瘤累
及的相关性不大。905 Chin 等人发现，当用于纵隔淋巴结分期时，PET 的
灵敏度为 78%，特异性为 81%，阴性预测值为 89%。906 Kernstine 等人
比较了 PET 扫描与 CT 扫描用于识别 NSCLC 中的 N2 和 N3 疾病。907
发现 PET 扫描在识别纵隔淋巴结疾病方面比 CT 扫描更敏感 (70%vs.
65%)。FDG PET/CT 已被证明可用于辅助治疗后患者的再分期。908,909
当使用 FDG PET/CT 对早期疾病患者进行准确分期时，避免了不适当的手

术。900 阳性 FDG PET/CT 扫描
远处转移的结果需要病理学或其他放射学确认（例如，骨 MRI）。如果纵
隔 FDG PET/CT 扫描结果为阳性，则需要对淋巴结状态进行病理学确认。
96,910 经食管 EUS-FNA 和 EBUS-TBNA 已被证明可用于对患者进行分期
或诊断纵隔病变；这些技术可用于替代选定患者的侵入性分期程序。911-
914 与 CT 和 PET 相比，EBUS-TBNA 对肺癌患者纵隔和肺门淋巴结分期
具有较高的敏感性和特异性。915 在 CT 或 PET 有阳性淋巴结的患者
中，EBUS-TNBA 可用于明确结果。916,917 在 EBUS-TNBA 阴性结果的患
者中，可做常规纵隔镜检查以证实结果。912,917-919 注意 EBUS 又称超
声内镜。
不建议常规使用骨扫描（以排除骨转移）。如果考虑积极的联合治疗，建
展，N0-1）的患者，建议行确定性同步放化疗。另外两个周期
NCCN NSCLC 指南中的治疗）。算法中也推荐 RT 剂量（参见 NCCN NSCLC
如果全剂量化疗未与 RT.693,927 同时给药，则可给予全剂量化疗。NCCN
指南中的放射治疗原则）。此外，NCCN 指南还推荐了靶向治疗、免疫治
NSCLC 专家组根据一项 3 期随机试验的数据和 FDA 的批准，推荐
疗、化疗和放化疗的方案（参见 NCCN NSCLC 指南中新辅助和辅助治疗的
durvalumab（1 类）作为不可切除的 III 期 NSCLC 合格患者接受确定性
化疗方案、与放射治疗配合使用的化疗方案和晚期或转移性疾病的全身治
同步放化疗后的巩固性免疫治疗（见本讨论中的放化疗：试验数据和
疗）。对于 EGFR、ALK、ROS1、BRAF、METex14 跳跃、RET 或 NTRK 变异
durvalumab 以及 NSCLC 的 NCCN 指南）。312 durvalumab 巩固免疫治疗
体检测结果为阳性的合格转移性 NSCLC 患者，建议进行靶向治疗。
的建议在 NCCN 指南中多处出现。
I 期、II 期和 IIIA 期疾病
根据共病的范围和类型，I 期或 II 期 (T1–2，N1) 肿瘤子集患者通常是
手术切除和纵隔淋巴结清扫的候选者。对于医学上不能手术或拒绝手术的
早期 NSCLC 患者，推荐采用包括 SABR 在内的确定性 RT；对于并发症风
险较高的患者，可考虑将 RT 作为手术的替代方法（参见本讨论中的立体
定向消融放疗，参见 NCCN NSCLC 指南中 i 期和 II 期的初始治疗）。
325,343,346,419,476,921 在某些情况下，手术时发现纵隔淋巴结 (N2)
阳性；在这种情况下，必须对分期和肿瘤可切除性进行额外评估，并对治
疗（即，纳入系统性纵隔淋巴结清扫）进行相应修改。因此，NCCN 指南包
括 T1–2、N2 疾病（即 IIIA 期疾病）的 2 种不同轨迹：1）T1–2、N2
疾病在手术探查时意外发现；和 2）T1–2、N2 疾病在开胸术前证实。在
第二种情况下，建议进行初始脑部 MRI 造影和 FDG PET/CT 扫描（如果之
前未进行）以排除转移性疾病。
对于临床 Ⅱb 期 (T3、N0) 和 Ⅲa 期肿瘤患者有不同的治疗方案（手
术、放疗或化疗），建议在治疗前进行多学科评估。对于 Ⅱb 期 (T3、N0)
和 Ⅲa 期 (T4、N0-1) 肿瘤的亚群，根据肿瘤的位置如上沟、胸壁、近端
气道或纵隔组织治疗方案。333 对于每个位置，胸外科医生需要确定肿瘤
是否可切除（见 NCCN NSCLC 指南中的手术治疗原则）。
对于上沟可切除肿瘤（T3 浸润，N0–1）的患者，NCCN NSCLC 专家组建

议在手术切除和化疗后进行术前同步放化疗（参见 NCCN NSCLC 指南中的
上沟肿瘤初始治疗）。术前同步放化疗后手术切除肺上沟肿瘤，已显示 2
年生存率在 50%～70% 范围。333,439,441,922-925 总的 5 年生存率约
为 40%。439,926 例可能可切除的肺上沟肿瘤患者应在手术再评价（包括
CT±PET/CT）前进行术前同步放化疗。对于上沟肿瘤无法切除（T4 扩
有肺癌病史的患者或活检证实同时存在病变的患者可能被怀疑患有多发性
手术切除是胸壁、近端气道或纵隔 (T3-4、N0-1) 肿瘤患者的首选治疗方
肺癌（见 NCCN NSCLC 指南中的临床表现）。931,932 确定多发性肺癌是
案。其他治疗方案包括术前化疗或手术切除前同步放化疗。对于无胸腔积
转移瘤还是单独的肺原发灶（同时性或异时性）很重要；大多数多发性肺
液的不可切除肿瘤 (T4，N0-1)，推荐确定性同步放化疗（第 1 类），然
肿瘤是转移瘤。因此，有必要确定肺肿瘤的组织学（见 NCCN NSCLC 指南
后使用 durvalumab 进行巩固免疫治疗（第 1 类）。385,633 最近，NCCN
中的病理学审查原则）。感染和其他良性
NSCLC 专家组删除了以下建议：如果患者在接受 RT 的同时未接受全剂量
化疗，且将接受 durvalumab，则增加额外 2 个周期全剂量化疗；基于对
如果患者同时接受 durvalumab，巩固化疗将增加肺炎风险的担忧。但是，
如果患者不会接受 durvalumab 治疗，可以选择巩固化疗。
建议大多数 III 期 NSCLC 患者采用综合治疗。685 对于 Ⅲa 期纵隔淋巴

结阳性 (T1–2、N2) 的患者，治疗是基于病理性纵隔淋巴结评价的结果
（见 NCCN NSCLC 指南）。纵隔活检结果阴性的患者是手术的候选者。对于
那些病灶可切除的患者，术中应行纵隔淋巴结清扫或淋巴结采样。医学上不
能手术的个体应根据其临床分期进行治疗（见 NCCN NSCLC 指南）。对于
(T1–2) N2 淋巴结阳性疾病患者，建议进行增强脑部 MRI 和 FDG PET/CT
扫描（如果之前未进行），以寻找远处转移。当不存在远处转移时，NCCN
NSCLC 专家组建议患者接受确定性同步放化疗（见 NCCN NSCLC 指南）。
418,634 转移性疾病的推荐治疗取决于疾病是在孤立部位还是广泛存在（见
NCCN NSCLC 指南）。
当存在肺转移时，通常发生在伴有其他全身转移的患者中；预后较差。因
此，其中许多患者不适合手术；然而，建议全身治疗。尽管不常见，但有
肺转移但无全身转移的患者预后较好，是手术的候选者（见本讨论中的多
发性肺癌）。928 例在同一肺叶 (T3，N0–1) 或同侧非原发肺叶 (T4，
N0–1) 有单独肺结节而无其他全身转移的患者，手术有可能治愈；5 年
生存率约为 30%。929 对于术后有 N2 淋巴结的患者，切缘阳性和 R2 切
除的患者推荐同步放化疗；R1 切除后推荐序贯或同步放化疗。大多数
NCCN 成员机构倾向于对切缘阳性进行同步放化疗，但对体弱患者进行序
贯放化疗是合理的。688 对于 N2 淋巴结和切缘阴性者，推荐放疗序贯化
疗（第 1 类）。对于 N0-1 个淋巴结的患者，建议仅进行化疗（见 NCCN
NSCLC 指南）。在同时性孤立性结节（对侧肺）患者中，NCCN NSCLC 专
家组建议，如果两者均可治愈，即使两种肿瘤的组织学相似，也应将其视
为 2 种原发性肺肿瘤（见 NCCN NSCLC 指南）。930
多发性肺癌
疗，如果患者在放疗的同时没有接受全剂量化疗，可以在同步放化疗后选择
还需要排除疾病（例如，炎性肉芽肿）。935,936 尽管已经建立了诊断多发
巩固化疗。对于通过 FDG PET/CT 扫描和脑 MRI 造影证实的转移性疾病，
性肺癌的标准，但在治疗前还没有建立明确的方法。936-939 Martini 和
治疗在 NCCN 局限或转移性疾病指南中进行了描述。
Melamed 标准常被用于诊断多发性肺癌如下：1）组织学不同；或 2）组织
学相同，但无淋巴结受累，无胸外转移。939 对于 T4、N2-3 期（Ⅲb 期和 Ⅲc 期）患者，不推荐手术切除。初步检查
包括 N3 和 N2 淋巴结活检。如果这些活检结果为阴性，可以使用与 IIIA
多发性肺癌的治疗取决于淋巴结状态（例如，N0-1）以及患者是否无症状、期 (T4，N0-1) 疾病相同的治疗选择（参见 NCCN NSCLC 指南）。如果对
有症状或出现症状的风险高或低（参见 NCCN NSCLC 指南中的多发性肺侧或同侧纵隔淋巴结为阳性，建议首先进行确定性同步放化疗（第 1
癌）。933,940-942 应由外科医生、放射肿瘤学家和医学肿瘤学家在多学科类），然后进行 durvalumab 治疗（见 NCCN NSCLC 指南）。
环境下对患者进行评价。在适合确定性局部治疗的患者中，首选保留实质的 385,633,693,698,947-950 再次，推荐 durvalumab（第 1 类）作为确定
切除术（参见 NCCN NSCLC 指南中的手术治疗原则）。根据需要局部治疗的性同步治疗后的巩固免疫治疗
肿瘤数量和分布，932,933 例 VATS 或 SABR 是合理的选择。943 多发肺结
节（如实性、亚实性结节）也可在 CT 扫描中发现；其中一些结节可通过影
像学检查随访，而另一些则需要活检或切除（见本讨论中的偶发肺结节和
NCCN 肺癌筛查指南，可在www.NCCN.org).944
IIIB 和 IIIC 期 NSCLC

IIIB 期 NSCLC 包括 2 个不可切除组，包括：1）T1-2，N3 肿瘤；和 2）
T3-4，N2 肿瘤；IIIC 期 NSCLC 包括对侧纵隔淋巴结 (T4，N3)，也不可
切除。T1-2，N3 期患者不建议手术切除。然而，在疑似 N3 疾病的患者
中，NCCN 指南建议对淋巴结状态进行病理学确认（见 NCCN NSCLC 指南中
的治疗前评估）。945,946 此外，FDG PET/CT 扫描（如果之前未进行）和
脑部 MRI（使用造影剂）应
也包括在预处理评价中。如果这些影像学检查结果为阴性，则应遵循适当
淋巴结状态的治疗选择（见 NCCN NSCLC 指南）。如果 N3 疾病得到证
实，则推荐在 durvalumab（1 类）之后进行确定性同步放化疗（1 类）。
385,633,693,698,947-949 Durvalumab 被推荐（第 1 类）作为不可切除
的 III 期 NSCLC 合格患者接受确定性同步放化疗后的巩固性免疫治疗
（参见 Durvalumab 和放化疗：本讨论中的试验数据和 NSCLC 的 NCCN 指
南）。312 例 Durvalumab 不推荐用于已接受明确手术切除的患者。如果
患者将接受 durvalumab 治疗，但尚未同时接受全剂量化疗和放疗，NCCN
NSCLC 专家组不建议基于以下问题再接受 2 个周期的全剂量化疗（即巩固
化疗）：巩固化疗将如果患者同时接受 durvalumab 治疗，会增加肺
炎风险。如果患者由于医学禁忌症或其他原因不能接受 durvalumab 治
于担心神经认知问题，临床医生在有限脑转移患者中不像经常使用全脑
无法切除的 III 期 NSCLC 合格患者的放化疗。如果全剂量化疗未与 RT
RT。因此，NCCN NSCLC 专家组降低了全脑 RT 治疗局限性脑转移的建议
同时给药，则可再进行 2 个周期的全剂量化疗（巩固化疗）；但是，如
（见本讨论文本中的全脑 RT 和立体定向放射外科）。积极的局部治疗可
果患者将接受 durvalumab 治疗，则不建议进行巩固化疗。
能包括手术和/或确定性 RT，包括 SRS 和 SABR，并且可能在化疗之前或
之后进行。在 TKI 治疗进展后，EGFR 突变阳性转移性 NSCLC 患者可继续
有限转移性疾病
接受其当前 TKI 治疗；可考虑局部治疗其有限的转移灶（例如，SRS 至脑
一般而言，建议转移性疾病患者接受全身治疗（见 NCCN NSCLC 指南中晚转移或其他部位，SABR 治疗胸部疾病）。954,955
期或转移性疾病的全身治疗）。此外，在病程中可能需要姑息治疗，包括
RT，以治疗局部症状、弥漫性脑转移或骨转移（见 NCCN NSCLC 指南中的
复发和转移治疗）。本节重点关注有限转移性疾病患者；广泛远处转移的
管理在另一节中描述（见本讨论中的复发和远处转移的治疗和 NCCN NSCLC
指南中转移性疾病的全身治疗）。
胸膜或心包积液是 Ⅳ 期，M1a 期疾病的标准。T4 伴胸腔积液分为 IV

期，M1a 期（见 NCCN NSCLC 指南分期中的表 3）。141 90%～95% 的患者
胸腔或心包积液为恶性；但可能与阻塞性肺炎、肺不张、淋巴或静脉阻塞
或肺栓塞有关。因此，建议通过胸腔穿刺术或心包穿刺术对恶性积液进行
病理学确认。在某些胸腔穿刺尚无定论的情况下，可进行胸腔镜检查。在
没有非恶性原因（例如阻塞性肺炎）的情况下，无论细胞学检查的结果如
何，渗出物或血性积液均被视为恶性。如果胸腔或心包积液被认为恶性肿
瘤阴性 (M0)，推荐的治疗是基于确诊的 T 和 N 分期（见
NCCN NSCLC 指南）。所有胸腔或心包积液，无论是否为恶性，95% 的病
例与不可切除的疾病相关。951 在恶性肿瘤阳性的积液患者中，肿瘤被定
义为 M1a，除 IV 期疾病的治疗外，还接受局部治疗（即，非卧床小导管
引流、胸膜固定术和心包窗术）（见 NCCN NSCLC 指南）。952
有限部位（即 IVA 期、M1b 期）远处转移和 PS 良好患者的管理取决于

转移灶的位置和数量；通过纵隔镜检查、支气管镜检查、FDG PET/CT 扫
描和脑对比 MRI 辅助诊断。与其他成像方法相比，FDG PET/CT 扫描的灵
敏度增加，可能识别额外的转移灶，从而使一些患者免于不必要的无效手
术。远处转移的阳性 FDG PET/CT 扫描结果需要病理学或其他放射学确
认。如果纵隔 FDG PET/CT 扫描结果为阳性，则需要对淋巴结状态进行病
理学确认。患有有限的寡转移性疾病（例如，脑转移）和胸部其他有限疾
病的患者可能从原发胸部和转移部位的积极局部治疗中获益。513,953 由
（首选）联合（或不联合）化疗；或 2）RT 联合（或不联合）化疗
术前和术后治疗（T2b,N0 推荐化疗）。402,666
化疗或放化疗
NCCN NSCLC 专家组建议手术切缘阴性 IIB 期患者接受化疗（1 类），包
基于临床研究，621-623 NCCN NSCLC 专家组在 NCCN 指南中推荐顺铂联合括 1）T1abc–T2a，N1；2）T2b，N1；或 3）T3，N0 疾病。662,964 如果
多西他赛、依托泊苷、吉西他滨或长春瑞滨用于所有组织学的术前和术后这些患者的手术切缘为阳性，R1 切除后的选择包括：1）
化疗。对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组偏好对所有全身再切除和化疗；或 2）放化疗（序贯或同步）。R2 切除后的选择包括：
治疗方案进行了分层，并决定非鳞状 NSCLC 首选顺铂联合培美曲塞，而鳞 1）再切除和化疗；或 2）同步放化疗。大多数 NCCN 成员机构倾向于对切
状细胞 NSCLC 首选顺铂联合吉西他滨或多西他赛（参见 NCCN NSCLC 指南缘阳性进行同步放化疗，但对体弱患者进行序贯放化疗是合理的。688Ⅲ
中新辅助和辅助治疗的化疗方案）。667,672,703 顺铂联合长春瑞滨或依期患者也可采用术后化疗
托泊苷是“其他推荐”选择。对于有合并症或不能耐受顺铂的患者，卡铂
可与培美曲塞（仅非鳞状）、紫杉醇或吉西他滨联合；因此，这些方案在
某些情况下是有用的。667,956 这些用于术前和术后化疗的方案也可用于
序贯放化疗。673-676
由于 III 期患者同时存在局部和远处转移失败，理论上，使用化疗可以
根除明显存在但在诊断时检测不到的微转移疾病。这种化疗的时间各不相
同（见 NCCN NSCLC 指南）。此类化疗可单独、序贯或与放疗同时进行。
此外，适当的患者可在术前或术后给予化疗。3 项 3 期试验评估了术前
化疗后手术与单纯手术治疗 Ⅲ 期 NSCLC 的比较。628,957-959 所有 3
项研究均显示接受术前化疗的患者具有生存优势。SWOG S9900——最大的
检查早期术前化疗的随机试验
NSCLC——在 IB/IIA 期和 IIB/IIIA 期 NSCLC（不包括肺上沟肿瘤）患
者中，评估单独手术与手术加术前紫杉醇/卡铂的比较。术前化疗改善了
PFS 和总生存期。958,959 早期的 2 项 3 期研究患者数量较少，而
SWOG 研究因为 IALT 研究的积极结果而提前停止。多项 2 期研究评价了
III 期 NSCLC 的术前化疗，伴（或不伴）RT，随后进行手术。960-962
IA 期肿瘤 (T1abc，N0) 和手术切缘阳性 (R1，R2) 患者的术

后治疗选择包括
再次切除（首选）或 RT（2B 类）；建议对手术切缘阴性 (R0) 的患者进
行观察。对于具有高危特征，包括低分化肿瘤、血管侵犯、楔形切除、肿
瘤 > 4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态 (Nx) 不明的 T2ab、N0 肿瘤和
手术切缘阴性患者，术后化疗是 2A 类推荐（见 NCCN NSCLC 指南）。
666,963 如果 T2ab,N0 肿瘤患者手术切缘阳性，可选择包括：1）再切除
受化疗的 N2 期患者的生存率。402 国家癌症数据库综述得出结论，与单
接受过手术的 NSCLC（见 NCCN NSCLC 指南）。T1–3、N2 或 T3、N1 疾
独化疗相比，术后放疗和化疗为完全切除的 N2 疾病患者提供了生存优
病（仅在手术探查和纵隔淋巴结清扫时发现）和切缘阳性的患者可接受放
势。966 一项荟萃分析还得出结论，术后放疗可改善 N2 疾病患者的生存
化疗；R1 切除推荐序贯或同步放化疗，而 R2 切除推荐同步放化疗（见
期。967 一项荟萃分析评估了主要为 III 期疾病患者术后化疗联合（或不
NCCN NSCLC 指南）。切缘阴性的患者可接受 1）化疗（1 类）；或 2）序
联合）术后放疗。964 在此
贯化疗加 RT（加 RT 仅针对 N2）。662
荟萃分析，70% 的合格试验在放疗前采用序贯化疗；30% 采用同步化疗/放
对于术前同步放化疗后可切除的 Ⅲa 期肺上沟肿瘤（T4 扩展期，N0-1），疗。方案包括顺铂/长春瑞滨序贯放疗或同步顺铂/依托泊苷。ACR 适当性
建议切除后化疗（见 NCCN NSCLC 指南）。进行手术再评价（包括有或无造标准为术后治疗提供了具体建议。968,969
影剂的胸部 CT 和有或无 PET/CT），以确定治疗后肿瘤是否可切除。如果
术前同步放化疗后病灶仍不可切除，则建议合格患者接受 durvalumab 辅助
治疗（1 类）。在 T3 侵犯-T4 扩展的胸壁病变、N0-1 期患者中，初次接
受手术治疗者（首选），如果手术切缘阴性，可接受单纯化疗。当手术切缘
阳性时，可接受 1）序贯或同步放化疗；或 2）再次切除和化疗。如前所
述，大多数 NCCN 成员机构倾向于对阳性切缘进行同步放化疗，但在虚弱患
者中序贯治疗是合理的。688 对近端气道或纵隔 (T3-4、N0-1) 可切除的肿
瘤推荐类似的治疗方案。
对于初始治疗后无明显疾病进展的 III 期纵隔淋巴结阳性 (T1–3，N2)

患者，推荐的治疗包括手术联合（或不联合）RT（如果术前未给予）（参
见 NCCN NSCLC 指南）。或者，如果
疾病进展，患者可接受 1）使用 RT（如果之前未给予）联合（或不联
合）化疗的局部治疗；或 2）全身治疗。在同一肺叶 (T3，N0-1) 或同侧
非原发肺叶 (T4，N0-1) 有单独肺结节的患者，建议手术。在 N2 疾病和
切缘阴性的患者中，选择包括 1）化疗（第 1 类）；或 2）放疗序贯化
疗。如果 N2 期患者切缘阳性，R2 期切除推荐同步放化疗，而 R1 期切
除推荐同步或序贯放化疗。切缘阳性常采用同步放化疗，但对体弱患者序
贯合理。
放射治疗
在一项使用较老技术和给药方案的小型随机试验的荟萃分析（基于 SEER
数据的人群分析）中，临床早期 NSCLC 完全切除后，发现术后放疗对病
理性 N0 或 N1 期疾病有害。965 手术诊断为 N2 淋巴结期的患者术后放
疗有明显的生存获益。503 ANITA 试验的分析还发现，术后放疗增加了接
对于 T1–3、N2 期和切缘阴性的患者，建议术后采用 RT 序贯化疗（见监督

NCCN NSCLC 指南）。根据切除类型和环境（例如，N2 疾病），可使用同步
由于 NSCLC 治疗后复发很常见，NCCN 指南建议根据病史和体格检查 (H&P)
或序贯放化疗进行术后治疗（见 NCCN NSCLC 指南）。
以及胸部 CT（有或无造影剂）进行初步监测。来自随机 3 期试验的数据
R2 切除术推荐同步化疗/RT，而 R1 切除术推荐序贯或同步化疗/RT。
不可用于阐明监测建议；因此，最合适的时间表存在争议。972-976 通过
切缘阳性常采用同步放化疗，但对体弱患者序贯合理。688 顺铂/依托泊苷
NCCN NSCLC 专家组就其实践模式进行轮询，编写了监测指南。基于分期的
和卡铂/紫杉醇是 NCCN NSCLC 专家组针对所有组织学推荐的放化疗方案
算法中概述了完成确定性治疗后无临床或放射学疾病证据的患者的特定监
（见 NCCN NSCLC 指南中与放疗联合使用的化疗方案）。692 培美曲塞 +
测计划详情（见 NCCN NSCLC 指南中的监测）。尽管 NCCN 指南为某些 IV
顺铂或卡铂可用于非鳞状 NSCLC 患者的同步放化疗。695,970,971 当 NCCN
期寡转移性疾病患者提供了监测计划，但大多数转移性疾病患者的监测计
指南推荐放化疗时，这些方案可用于 Ⅱ～Ⅲ 期疾病。
划是针对每例患者的个体化的。
403,404,633,634,693,696,697
NLST 是一项大型随机试验，在肺癌高危个体中评估了低剂量 CT 筛查与胸
PROCLAIM 是一项 3 期随机试验，在不可切除的 III 期非鳞状 NSCLC 患者
片的肺筛查。66 与胸片相比，低剂量 CT 筛查降低了肺癌（主要是腺癌）
中，对顺铂/培美曲塞与顺铂/依托泊苷同步胸部 RT，然后进行巩固化疗进
的死亡率（分别为 247 例和 309 例死亡；死亡率相对降低 20%；95%CI，
行了评估。690 两种治疗方案的生存期相当，但顺铂/培美曲塞治疗方案的
6.8-26.7；P = 0.004）。66 低剂量 CT 推荐用于筛查肺癌高危个体（见
中性粒细胞减少发生率较低 (24.4%vs. 44.5%；P < .001)，3-4 级不良事
NCCN 肺癌筛查指南）。NCCN NSCLC 专家组认为，低剂量 CT 有利于识别
件发生率较低 (64.0%vs. 76.8%；P = .001)。NCCN NSCLC 专家组根据
既往接受过 NSCLC 治疗的患者的复发。值得注意的是，NSCLC 治疗患者的
PROCLAIM 试验删除了顺铂/依托泊苷巩固治疗方案。690 此外，NCCN NSCLC
监测建议与肺癌高风险个体的筛查建议不同（见 NCCN 肺癌筛查指南）。
专家组阐明，对于接受确定性放化疗的合格患者，顺铂/培美曲塞和卡铂/紫
杉醇方案之后可单独进行巩固化疗；但是，如果患者将接受 durvalumab， NCCN 指南建议在初始监测计划（2-5 年）内进行有（或无）造影剂的
则不应使用这些巩固化疗方案。胸部 CT 扫描和 H&P
病程中的症状缓解（可考虑双膦酸盐或地诺单抗治疗）。416,508,987 对于
随后每年进行一次低剂量非增强 CT 和 H&P（见 NCCN NSCLC 指南中的监
承重骨存在骨折风险的患者，建议进行矫形稳定和姑息性 RT。
测）。974,975,977-980 接受化疗联合（或不联合）RT 治疗的残留异常患
者可能需要更频繁的成像。FDG PET/CT 或脑 MRI 不常规推荐用于无症状值得注意的是，复发性和转移性疾病历来被认为是无法治愈的。然而，选
患者的常规监测。但是，PET 可能有助于评估 CT 扫描，这些扫描似乎显择的局部区域复发可以采用根治性治疗（手术或 RT 联合 [或不联合] 化
示恶性肿瘤，但可能是放射性纤维化、肺不张或其他良性疾病。既往接受疗）（见 NCCN NSCLC 指南中的复发和转移治疗）。同样，局限部位寡转
过 RT 治疗的区域可能保持 FDG 高摄取长达 2 年；因此，需要对明显的移性疾病和 PS 良好的患者可能从转移和原发部位的积极局部治疗中获
“复发性”疾病进行组织学确认。981 对于 2020 年更新（版本 1），益，临床数据提示长期生存的可能性（见 NCCN 中 IVA、M1b 期的初始治
NCCN NSCLC 专家组现在建议使用 PET/CT 和脑部 MRI（使用造影剂）评估疗）
复发患者。应向接受监测的患者提供有关戒烟的信息（例如，建议、咨
询、治疗），以改善生活质量。
NCCN 指南包括关于 NSCLC 生存者长期随访护理的信息（见 NCCN NSCLC

指南中的癌症生存护理）。这些建议包括常规癌症监测、免疫接种、健康
监测、健康咨询和健康促进以及癌症筛查指南。一项分析提示，肺癌存活
的患者在诊断后 1 年症状负担较高，因此需要治疗后的管理。982
复发和远处转移的治疗复发又分为局部区域复发和远处转
移。局部复发或症状管理
局部疾病 — 支气管内阻塞、纵隔淋巴结
NCCN 指南中描述了复发、上腔静脉 (SVC) 阻塞、重度咯血（见 NCCN
NSCLC 指南中的复发和转移治疗）。20 SVC 支架可与同步放化疗或 RT
联合用于治疗 SVC
阻塞。对于支气管内阻塞患者，解除气道阻塞可提高生存率，尤其是严重
受损患者，并可改善生活质量。983 局部复发治疗后，如果播散性疾病不
明显，建议观察或全身治疗（全身治疗为 2B 类）。播散性疾病建议全身
治疗。全身治疗的类型取决于组织学类型、是否存在可通过靶向治疗的基
因变异和 PS（见 NCCN NSCLC 指南中晚期或转移性疾病的全身治疗）。
NCCN NSCLC 专家组建议（2A 类）在 2 个全身治疗周期后、然后每 2-4
个治疗周期后或有临床指征时进行缓解评估；在已知疾病部位使用 CT
（或无造影剂）进行评估。225,984-986
NCCN 指南中描述了远处转移（局部症状；骨、局限性、弥漫性脑或播散性
转移）的管理（见 NCCN NSCLC 指南中的复发和转移治疗）。对于伴有局
部症状的远处转移、弥漫性脑转移或骨转移，可通过外照射 RT 实现整个
测；和 2）生物标志物检测正在迅速变化和改进。建议在非鳞状 NSCLC
NSCLC 指南）。546,547,550,580,988-991 此外，新出现的临床数据表
（即腺癌、大细胞癌）或 NSCLC NOS 患者中进行 EGFR 突变检测（1
明，使用高度适形技术在既往 RT 射野内明确再放疗局部复发的可行性，
类），因为 EGFR TKI 推荐用于致敏 EGFR 突变阳性的患者（参见 NCCN
尽管这应限于具有适当专业知识的专科中心的高度选择病例，因为高累积
NSCLC 指南中的 EGFR 突变阳性/一线治疗）。105,200,209,212,1003 ALK
辐射剂量可能对关键结构产生严重毒性。413,557-559,992-995
融合检测（1 类）也推荐用于非鳞状 NSCLC 患者，因为 ALK 抑制剂推荐
在有骨转移的 NSCLC 患者中，数据表明，与唑来膦酸相比，denosumab 可用于 ALK 融合阳性的转移性 NSCLC 患者。160,1004 NCCN NSCLC Panel
增加中位总生存期（9.5 vs. 8 个月）。996 Denosumab 和双膦酸盐治疗还建议检测 ROS1 融合基因（2A 类）。通常使用 FISH 进行 ROS1 检测；
可能与重度低钙血症相关；甲状旁腺功能减退和维生素 D 缺乏患者发生低也可以使用经验证的 NGS 平台检测这种基因融合。271 NCCN NSCLC 专家
钙血症的风险增加。Denosumab 或静脉双膦酸盐治疗可基于临床试验数组建议 EGFR 和 BRAF 突变检测作为广泛分子特征的一部分进行（例如，
据，在骨转移患者中考虑减少骨并发症（例如，减少疼痛、延迟骨骼相关多重突变筛查试验或
事件）。158,996-1000 FDA 已批准唑来膦酸和狄诺塞麦用于实体瘤骨转移
患者。1001,1002
对于复发和转移性疾病患者，NCCN 指南建议应在治疗前确定组织学亚型，
以便选择最佳治疗（参见 NCCN NSCLC 指南中的转移性疾病：组织学亚
型）。703 此外，建议在 NSCLC 患者中进行基因变异（即致癌驱动事件）
的生物标志物检测，因为靶向治疗已被证明可降低肿瘤负荷，减轻症状，
并显著改善特定基因变异患者的生活质量。现有靶向药物的数量正在增
加。在 NCCN 指南中，一些靶向药物被推荐用于特定基因变异患者的一线
治疗，如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼、dacomitinib、
alectinib、ceritinib、brigatinib 和克唑替尼。780 其他基因患者的额
外靶向治疗
也推荐使用变体，尽管这些药物的证据较少，且尚未获得 FDA 批准用于
治疗肺癌（参见 NCCN NSCLC 指南中识别转移性 NSCLC 患者新疗法的新
兴生物标志物）。某些靶向治疗——例如色瑞替尼、alectinib、
brigatinib、lorlatinib 和 osimertinib——被推荐作为适用基因变异
患者的后续治疗（如果之前未给予），这些患者的疾病对一线靶向治疗产
生耐药性；正在研究其他靶向治疗的耐药性。
基于合格的转移性 NSCLC 患者使用靶向治疗相关的结局改善，NCCN 指南

推荐进行基因变异的生物标志物检测（见 NCCN NSCLC 指南中的分子和生
物标志物分析原则以及本讨论中的预测和预后生物标志物）。需要注意的
是，1）可以使用几种不同的检测来鉴定相同的生物标志物，包括 FDA 批
准的生物标志物检测和在 CLIA 批准的实验室中完成的经验证的实验室检
些建议在以下段落中进行了简要总结。支持这些建议的数据在以下章节描
NGS）。如果平台经过验证并可以识别基因融合，则可以用 FISH 或 NGS
述（见本讨论中的试验数据）。
完成 ALK 基因融合的检测。181,198,199 NCCN NSCLC 专家组还建议在转
移性 NSCLC 患者接受一线治疗前进行前期 PD-L1 表达检测（1 类），以对于无基因变异的患者，推荐使用化疗/免疫治疗方案（见 NCCN NSCLC 指
评估患者是否适合接受帕博利珠单抗治疗（见本讨论中的帕博利珠单南中晚期或转移性疾病的全身治疗）。对于携带 EGFR、ALK、BRAF
抗）。 V600E、METex14 跳跃、RET 或 ROS1 变异体或其他新出现的驱动基因突变
的患者，推荐使用单药靶向治疗（参见 NCCN NSCLC 指南中晚期或转移性
对于新出现基因变异的患者，推荐使用以下靶向药物（2A 类）：1）克唑替疾病靶向治疗和新出现的生物标志物识别转移性 NSCLC 患者的新疗法）。
尼（用于高水平 MET 扩增 2）ado-trastuzumab 治疗 ERBB2 突变；3）
nivolumab 联合或不联合 ipilimumab 治疗以下患者化疗/免疫治疗方案，如 pembrolizumab/卡铂（或顺铂）/培美曲塞，推
TMB.102,107,151-153,168,169,177,181,206,289- 荐用于 EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、RET 或 BRAF 基因变异体（也
291,303,745,787,790,826,829,834,835,1005-1016 NCCN 称为野生型）检测结果为阴性的非鳞状 NSCLC 患者，无论 PD-L1 表达如
根据多项研究的数据，NSCLC Panel 推荐克唑替尼用于高水平 MET 扩增。何（参见全身
289,1017,1018 NCCN NSCLC Panel 根据一项 2 期篮子试验的结果，推荐
ERBB2（也称为 HER2）突变患者使用 ado-曲妥珠单抗 emtansine（2A
类）。178,1007 部分缓解率为 44% (95%CI，22%-69%)。中位 PFS 为 5 个
月 (95%CI，3-9)。轻微毒性（1-2 级）包括输注反应、血小板减少和转氨
酶升高；未报告治疗相关死亡。患者 (n = 18) 主要为女性 (72%)、不吸烟
者，且均患有腺癌。NCCN NSCLC Panel 不推荐曲妥珠单抗或阿法替尼单药
治疗（均针对 ERBB2 突变），因为当这些药物用于 ERBB2 突变患者时，缓
解率较低，治疗效果较差。1019,1020
如前所述，国际专家小组的建议是，NSCLC（例如 NSCLC）患者应避免使
用一般组织学分类，因为在组织学已知的情况下，可以选择更有效的治
疗。74 例单纯鳞状细胞癌患者似乎不存在 ALK 融合、ROS1 融合、RET
重排、致敏 EGFR 突变、METex14 跳跃
突变，或 BRAF V600E 突变；因此，不建议在这些患者中进行常规分子检
测。161,163,1021,1022 然而，在使用小活检标本或混合组织学标本确定
组织学的鳞状细胞癌患者中，可考虑进行 ALK 融合、ROS1 融合、RET 重
排、BRAF 突变、METex14 跳跃突变或 EGFR 突变的分子检测。161 从不
吸烟的患者也可考虑进行 EGFR 突变或 ALK 融合的分子检测。治疗建议
和合格标准在 NCCN 指南中描述，适用于 ALK 融合或致敏 EGFR 突变检
测结果为阴性且 PD-L1 表达低于 1% 的非鳞状 NSCLC（或 NSCLC NOS）
患者。NCCN 指南中也描述了鳞状细胞癌患者的治疗建议和合格标准。这
中，以寻找新的选择。7,102,199,1028,1029
NCCN NSCLC 指南、NCCN NSCLC 药物和生物制剂纲要 [NCCN 纲要 ®] 和
NCCN NSCLC 循证指南中的晚期或转移性疾病治疗）。703 试验数据
对于存在 pembrolizumab 或其他 ICI 禁忌症的转移性 NSCLC 患者，推荐数据显示，对于不适合靶向治疗或免疫治疗的晚期、不治之症患者，以铂

化疗选择（如卡铂/紫杉醇），尽管根据组织学、PS 和其他因素，某些方类为基础的联合治疗优于最佳支持治疗。顺铂或卡铂已被证明与以下许多
案可能更适合某些患者（见本讨论中的试验数据，NSCLC NCCN 指南、药物联合有效：多西他赛、依托泊苷、吉西他滨、紫杉醇（和白蛋白结合
NSCLC NCCN 纲要 ® 和 NSCLC NCCN 指南中的晚期或转移性疾病的全身治型
疗）。对于非鳞状 NSCLC、EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、RET 或
BRAF 变异体检测结果为阴性且 PD-L1 表达低于 1% 的患者，如果符合合
格性标准，则可选择 780,1023 化疗联合或不联合贝伐珠单抗。1024 此
前，由于担心 CNS 出血，脑转移患者被排除接受贝伐珠单抗治疗；然而，
数据表明，贝伐珠单抗可用于治疗 CNS 转移的患者。1025 在老年（70-89
岁）晚期 NSCLC 患者中开展的一项 3 期随机试验报告，与使用吉西他滨
或长春瑞滨的单药治疗相比，每周紫杉醇和每月卡铂联合治疗改善了生存
期（10.3 vs. 6.2 个月）。1026 老年晚期 NSCLC 患者的全身治疗需慎重
选择，避免不良反应。1027 NCCN NSCLC Panel 之前通过删除在美国很少
使用的方案，修订了推荐用于突变、融合基因或 PD-L1 表达阴性的非鳞状
NSCLC 或 NSCLC NOS 患者的双联和单药细胞毒化疗方案列表。删除的方案
包括卡铂/长春瑞滨、顺铂/长春瑞滨、依托泊苷、伊立替康和长春瑞滨。
对于 EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、RET 或 BRAF 变体检测结果为阴
性且 PD-L1 表达低于 1% 的转移性鳞状细胞 NSCLC 患者，推荐使用化疗
/免疫治疗方案——例如帕博利珠单抗/卡铂联合紫杉醇或白蛋白结合型紫
杉醇（1 类；首选）。对于存在帕博利珠单抗禁忌症的转移性鳞状细胞
NSCLC 患者，推荐的治疗选择包括顺铂/吉西他滨（1 类）。还推荐 703
卡铂/紫杉醇、卡铂/吉西他滨（均为 1 类）和 NSCLC 算法中列出的其他
方案（参见 NCCN NSCLC 指南中晚期或转移性疾病的全身治疗、NCCN
NSCLC 概要 ® 和 NCCN NSCLC 证据阻断 ™ 指南）。NCCN NSCLC 专家组
此前对推荐的细胞毒性双联治疗方案列表进行了修订，删除了转移性鳞状
细胞 NSCLC 患者以及 EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、RET 或 BRAF
变异体检测结果为阴性且 PD-L1 表达低于 1% 的患者很少使用的治疗方
案。删除的方案包括卡铂/依托泊苷、卡铂/长春瑞滨、顺铂/长春瑞滨、
顺铂/吉西他滨/necitumumab、依托泊苷、伊立替康和长春瑞滨。不建议
鳞状细胞癌患者使用含培美曲塞或贝伐珠单抗的治疗方案。目前，与非鳞
状 NSCLC 相比，鳞状细胞癌患者的可用治疗选择较少。研究正在进行
一线全身治疗的周期数
紫杉醇）、培美曲塞和长春瑞滨（见 NCCN NSCLC 指南中晚期或转移性疾
病的全身治疗）。667,672,701-703,710,711,731 以卡铂为基础的方案常 PARAMOUNT 试验的数据表明，4 个周期的铂类药物治疗并不是最佳的；876
用于有合并症或不能耐受顺铂的患者。1030 个肿瘤可以在 4-6 个周期的化疗之间缩小。但患者可能不能耐受 4 个周
非铂方案（例如吉西他滨/多西他赛、吉西他滨/长春瑞滨）是合理的替代期以上的化疗，维持治疗试验大多仅采用 4 个周期的化疗。723 一项荟萃
方案，因为数据显示它们比铂基础方案有效且毒性更低。713-716,1031 分析表明，继续初始治疗方案超过 4-6 个周期与 PFS 延长相关；然而，
患者发生的不良事件更多。1036 一项 3 期随机试验表明，在 4-6 个周期
ECOG 4599 是一项 2/3 期试验，将 878 例患者随机分配到 1）贝伐珠单抗后继续化疗并无益处；然而，许多分配至较长治疗持续时间的患者并没有
联合紫杉醇/卡铂组；或 2）紫杉醇/卡铂单药组。719,1032 两种方案均耐接受计划的周期数。720,721 在这项 3 期试验中，使用了以紫杉烷为基础
受良好，具有选定的毒性。与单独接受紫杉醇/卡铂的患者相比，接受贝伐的治疗方案，随着使用周期的增加，患者的神经毒性增加。720
珠单抗/紫杉醇/卡铂的患者显示中位生存期改善（12.3 vs. 10.3 个月，P
= 0.003）。719 贝伐珠单抗/紫杉醇/卡铂组的总体 1 年和 2 年生存率分许多腺癌患者接受以培美曲塞为基础的治疗方案，而非以紫杉烷为基础的
别为 51%vs 44% 和 23%vs 15%。与紫杉醇/卡铂相比，贝伐珠单抗/紫杉醇/ 治疗方案。基于培美曲塞的治疗方案较少
卡铂观察到更显著的毒性（4 级中性粒细胞减少：25.5%vs. 16.8%；5 级咯
血：1.2%vs. 0%；和 3 级高血压：6.8%vs. 0.5%）。贝伐珠单抗/紫杉醇/
卡铂（15 例患者）治疗相关死亡比紫杉醇/卡铂（2 例患者）更常见 (P
= .001)。ECOG 4599 分析发现，与单独化疗相比，腺癌组织学患者接受贝
伐珠单抗/紫杉醇/卡铂可改善生存期（14.2 vs. 10.3 个月）。1024 AVAiL
是一项 3 期随机试验，比较了顺铂/吉西他滨联合（或不联合）贝伐珠单
抗；加用贝伐珠单抗并未增加生存期。1033,1034 根据临床数据和 FDA 批
准，NCCN NSCLC 专家组建议，贝伐珠单抗生物类似药可用于任何含贝伐珠
单抗的全身治疗方案（例如，卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐珠单抗），用于转移性
NSCLC 合格患者。752-756
一项在 1725 例晚期 NSCLC（IIIB 期或 IV 期；大多数为 IV 期）患者中
开展的非劣效性试验评估了顺铂/吉西他滨与顺铂/培美曲塞相比的疗效。
703 例腺癌或大细胞癌（即，非鳞状 NSCLC）患者接受顺铂/培美曲塞治疗
后生存期获得了改善（腺癌：12.6 个月 vs. 10.9 个月）。顺铂/吉西他
滨方案可改善鳞状细胞癌患者的生存期（10.8 vs. 9.4 个月）。与顺铂/
吉西他滨方案相比，顺铂/培美曲塞方案的 3 级或 4 级中性粒细胞减少、
贫血和血小板减少 (P≤.001)、发热性中性粒细胞减少 (P = .002) 和脱
发 (P < .001) 的发生率显著降低。两种方案的治疗相关死亡相似（顺铂/
培美曲塞，9 例患者 [1.0%]；顺铂/吉西他滨，6 例患者 [0.7%]）。3 项
3 期试验分析证实，培美曲塞在一线、后续和维持治疗中均可改善非鳞状
NSCLC 患者的生存期。1035
疗）。
毒性大于以紫杉烷为基础的治疗方案。因此，表明超过 6 个周期的一线化
疗不适用的数据可能仅适用于以紫杉烷为基础的治疗方案。723 研究报告， IUNO 是一项 3 期随机试验，评估了厄洛替尼作为非鳞状 NSCLC 和 PS
60% 的患者能够接受 6 个周期的培美曲塞为基础的化疗（且毒性发生率较 0-2 但无 EGFR 突变患者的转换维持治疗（和后续治疗）。886 与安慰剂
低），而仅 42% 的患者能够接受 5 个周期以上的紫杉烷为基础的化疗，且相比，接受厄洛替尼治疗的患者的总生存期和 PFS 没有改善。NCCN
常因神经毒性而停止治疗。720,874 NSCLC 专家组此前根据 IUNO 结果和 FDA 修订的适应症，删除了厄洛替
尼作为非鳞状 NSCLC、PS 0-2 但无 EGFR 突变患者的转换维持治疗（和
NCCN 指南建议，接受晚期疾病一线全身治疗的患者应通过 CT 扫描评价肿
后续治疗）的建议。886
瘤缓解。应在 2 个周期后进行缓解评估，然后每 2-4 个周期使用已知疾
病部位（有或无造影剂）的 CT 或有临床指征时进行一次缓解评估。 IFCT-GFPC 0502 是一项 3 期随机试验，在晚期 NSCLC 患者中比较了顺
225,984-986 约 25% 的患者在首个化疗周期后出现疾病进展；建议这些患铂-吉西他滨初始细胞毒性治疗后吉西他滨或厄洛替尼的维持治疗。与观
者接受后续治疗（见 NCCN NSCLC 指南）。病情缓解或稳定的患者可继续察组（1.9 个月）相比，671,880 继续吉西他滨单药维持治疗（3.8 个
接受共 4～6 个周期的全身治疗。643,720,1037 NCCN 指南不建议继续化月）延长 PFS 的程度大于厄洛替尼转换维持治疗（2.9 个月）。671,880
疗超过 4-6 个周期。通常，转移性 NSCLC 患者接受 4 个周期的初始全身对于鳞状细胞 NSCLC 患者，基于本试验，推荐吉西他滨（2B 类）作为继
化疗（例如，卡铂/培美曲塞/帕博利珠单抗用于非鳞状的 NSCLC）开始续维持治疗（见 NCCN NSCLC 指南）。880,883
维持治疗前。但是，如果患者能够耐受治疗，则可以考虑 6 个周期的全身继续维持治疗的获益非常轻微；因此，
治疗。
维持治疗
对于一线全身化疗或免疫治疗后病情缓解或稳定的转移性非鳞状 NSCLC
患者，可选择维持治疗（见 NCCN NSCLC 指南）。继续维持治疗包括贝伐
珠单抗（1 类）、培美曲塞（1 类）、贝伐珠单抗/培美曲塞（2A 类）、
帕博利珠单抗/培美曲塞（1 类）、atezolizumab/贝伐珠单抗（1 类）、
atezolizumab（2A 类），或
吉西他滨（2B 类）（见 NCCN NSCLC 指南）。
671,719,725,836,876,879,880 这些患者的转换维持治疗包括培美曲塞
（2A 类）。671,880,883,884
一项在 663 例晚期 NSCLC 患者中开展的 3 期随机试验评估了最佳支持

治疗联合（或不联合）转换维持治疗培美曲塞在接受含铂化疗但病情未进
展的患者中的疗效。培美曲塞组 884 例患者的总生存期为 13.4 个月
(95%CI，11.9-15.9)，安慰剂组为 10.6 个月 (95%CI，8.7-12.0)（HR，
0.50；95%CI，0.42-0.61；P <
.0001）。本讨论前面将更详细地讨论维持治疗（见联合治疗：维持治
移和 T790M 患者。另 226 例选择是对这些有症状的脑转移患者继续使用
建议仅是吉西他滨维持治疗的 2B 类。一项 3 期试验评估了晚期 NSCLC
厄洛替尼、吉非替尼、dacomitinib 或阿法替尼；可添加或替代额外的治
患者在化疗后立即给予多西他赛或延迟至疾病进展的转换维持治疗。基于
疗（例如，局部治疗、全身治疗）。对于 T790M 阴性的多发性症状性病变
本试验，推荐 888 多西他赛（2B 类）作为鳞状细胞 NSCLC 的转换维持治
患者，推荐一线全身治疗选择；对于厄洛替尼、吉非替尼、dacomitinib
疗。多西他赛转换维持治疗是 NCCN 指南中的 2B 类建议，因为延迟化疗
或阿法替尼治疗期间进展的 T790M 阳性患者，推荐奥希替尼（1 类）作为
组中的许多患者未接受多西他赛。1038
后续治疗。奥希替尼治疗进展后，EGFR 致敏患者突变可能继续从奥希替
尼中获益；也推荐其他选择 [见本讨论中的二线及以上（后续）全身治
初始治疗进展后继续靶向治疗
疗]。在 alectinib、brigatinib 或 ceritinib 治疗进展后，ALK 融合患
在一线治疗期间疾病进展后，患者可能继续从 EGFR TKI 或 ALK 抑制剂中者可能继续从这些药物中获益；也推荐其他选择 [见本讨论中的二线及以
获益；这些 TKI 停药导致疾病进展更快（症状、肿瘤大小、PET 扫描上的上（后续）全身治疗]。
FDG-亲和力），称为复发现象。746-749 该策略反映了在其他癌基因成瘾
癌症中的经验，如 ALK 抑制剂。747 肺腺癌和 EGFR 敏感突变患者出现获
得性耐药后，可继续使用厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、dacomitinib
或奥希替尼，但对于选择的患者也可选择奥希替尼作为二线治疗；应考虑
局部治疗（例如，脑转移或其他部位的 SRS，胸部疾病的 SABR）。
585,954,955,1039,1040
越来越多的数据表明癌症如何对 EGFR 抑制剂产生耐药性。1041 最常见的

已知机制是获得 T790M（EGFR 的继发性突变），使激酶对厄洛替尼、吉非
替尼、dacomitinib 或阿法替尼耐药。1042,1043 因此，如果患者为
T790M 阳性，建议使用奥希替尼（1 类），并停用厄洛替尼、吉非替尼、
dacomitinib 或阿法替尼。MET 致癌基因的扩增是另一种经过验证的耐药
机制。为了克服耐药性，EGFR 仍然必须
抑制。在 MET 扩增的情况下，必须在 EGFR 抑制剂中添加新的抑制剂；
仍需要抑制 EGFR 以诱导缓解。此外，数据显示，当癌症开始进展（曾经
对 EGFR 抑制剂敏感）时，停用 EGFR TKI 可导致癌症进展加速得多。因
此，即使在许多患者对 EGFR TKI 产生耐药性后，继续使用 EGFR TKI 也
对其有益。1040
NCCN NSCLC 专家组建议无症状进展的患者继续使用厄洛替尼、吉非替

尼、阿法替尼、dacomitinib 或奥希替尼并考虑局部治疗；然而，症状进
展患者的治疗各不相同（见 NCCN NSCLC 指南中致敏 EGFR 突变阳性：后
续治疗）。1013,1039,1044-1046 奥希替尼被推荐（1 类）用于厄洛替
尼、吉非替尼、dacomitinib 或阿法替尼治疗期间发生进展的症状性脑转
2) 继续厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼、dacomitinib 或奥希替尼治疗；
二线及以上（后续）全身治疗
3）既往未接受奥希替尼治疗且 T790M 阳性；或 4）接受非鳞状 NSCLC 一
之前用术语二线、三线和全身治疗以外替代了短语“后续治疗”，因为治线全身治疗方案，如顺铂/培美曲塞。NCCN NSCLC 专家组建议奥希替尼（1
疗线可能因既往靶向药物治疗而异。在 NSCLC 算法中描述了一线治疗期间类）用于厄洛替尼、阿法替尼、dacomitinib 或吉非替尼治疗期间发生进
或之后发生疾病进展的患者的后续全身治疗方案，具体取决于特定的遗传展的脑转移 T790M 患者。226,768-770 数据表明，阿法替尼/西妥昔单抗
变异体、组织学亚型和患者是否出现症状（参见 NCCN NSCLC 指南）。方案可能对接受厄洛替尼、阿法替尼或吉非替尼后和化疗后进展的患者有
1047-1056 NCCN NSCLC Panel 建议接受后续治疗的患者每 6-12 周使用用。1059 例 T790M 阳性和 T790M 阴性肿瘤患者对阿法替尼/西妥昔单抗
CT 和造影剂对已知疾病部位进行一次缓解评估。请注意，传统 RECIST 缓方案的缓解率相似 (32%vs. 25%；P = 0.341)。基于这些数据，NCCN
解标准 (1.1) 用于评估大多数类型全身治疗的缓解，但不同的缓解标准可 NSCLC 专家组建议（2A 类）接受厄洛替尼、阿法替尼、dacomitinib 或吉
能有助于评估接受 PD-1 或 PD-L1 抑制剂患者的缓解。非替尼和化疗后进展的患者考虑使用阿法替尼/西妥昔单抗方案。
225,984,986,1057,1058
对于在奥希替尼一线治疗期间或治疗后进展的晚期 NSCLC 和 EGFR 致敏突
如果患者之前未接受过 ICI，基于与细胞毒性化疗相比，生存率提高、缓变患者，建议进行后续治疗。推荐的后续治疗取决于进展是否无症状或有
解持续时间延长和不良事件减少，NCCN NSCLC 专家组建议（1 类）将帕博症状，包括：1）
利珠单抗、nivolumab 或 atezolizumab 作为转移性 NSCLC 患者后续治疗
的首选药物（见本讨论中的帕博利珠单抗、atezolizumab 和 nivolumab
联合或不联合 Ipilimumab）。308,311,857 人 ICI 抗体抑制 PD-1 受体
或 PD-L1，可改善抗肿瘤免疫；PD-1 受体在活化的细胞毒性 T 细胞上表
达。308-310 基于 CheckMate 017 和 CheckMate 057 临床试验和 FDA 批
准，NCCN NSCLC 专家组推荐 nivolumab（1 类）作为转移性非鳞状或鳞状
NSCLC 患者的后续治疗。308,860 NCCN NSCLC 专家组建议将帕博利珠单抗
（1 类）作为转移性患者的后续治疗
非鳞状或鳞状 NSCLC 和 PD-L1 表达 > 1%，基于 KEYNOTE-010 和
KEYNOTE-001 试验以及 FDA 批准。839,852
NCCN NSCLC 专家组还根据 OAK 和 POPLAR 试验以及 FDA 的批准，推荐
atezolizumab（1 类）作为转移性非鳞状或鳞状 NSCLC 患者的后续治
疗。313,838,857 NCCN NSCLC 专家组根据临床试验数据和 FDA 批准，推
荐奥希替尼（1 类）作为厄洛替尼、吉非替尼、dacomitinib 或阿法替尼
治疗后进展的转移性 EGFR T790M 阳性 NSCLC 患者的后续治疗（见本讨
论中的奥希替尼）。226,243
对于一线厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼、dacomitinib 或奥希替尼治疗
期间或治疗后进展的致敏 EGFR 突变患者，推荐的后续治疗取决于进展是
否无症状或有症状，包括：1）考虑局部治疗；
后续靶向治疗进一步进展后，可选择包括：1）氯拉替尼；或 2）NSCLC
考虑局部治疗；和/或 2）继续奥希替尼治疗或转换为非鳞状 NSCLC 的一
的一线联合化疗选择（例如，卡铂/紫杉醇），推荐用于 PS 为 0 至
线全身治疗方案（如顺铂/培美曲塞）。尚无数据支持奥希替尼治疗进展
1.158,1061 的患者其他化疗选择也推荐用于 PS 为 2 的患者，如多西他
后使用厄洛替尼、吉非替尼、dacomitinib 或阿法替尼。
赛（参见 NSCLC NCCN 指南中晚期或转移性疾病的全身治疗）。NCCN
NSCLC 专家组还建议将氯拉替尼（2A 类）作为选定患者的后续治疗选择
在致敏 EFGR 突变的患者中，评估 pembrolizumab、nivolumab 或
atezolizumab 与多西他赛相比后续治疗的 3 期试验中未观察到总生存期
克唑替尼或色瑞替尼治疗后进展的 ROS1 阳性 NSCLC。
的改善，但这些突变的患者不足以确定是否存在统计学显著差异。
大多数 NSCLC 患者没有 EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、RET 或 BRAF
308,750,839,857 PD-1 或 PD-L1 抑制剂不比化疗差，耐受性更好。在比
变异体。对于所有组织学亚型、PS 为 0-2 但无这些基因变异、在初始细
较 pembrolizumab、nivolumab 或 atezolizumab 与多西他赛作为转移性
胞毒治疗期间或之后发生疾病进展的患者，推荐的后续全身治疗选择包括
NSCLC 患者后续治疗的 3 期试验中，在 EGFR 突变患者中进行了子集分
PD-1 或 PD-L1 抑制剂（nivolumab、pembrolizumab 或 atezolizumab
析，以确定最佳后续治疗。308,839,857 总生存期的 HR 不支持多西他赛
[均为 1 类]，如果有）或化疗（多西他赛伴或不伴
优于 nivolumab (HR，1.18；CI，0.69-2.0)、帕博利珠单抗 (HR，0.88；
CI，0.45-1.7) 或 atezolizumab (HR，1.24；CI，0.7-2.2)；HR 的 CI
较宽，可能是因为携带 EGFR 突变的患者太少。与帕博利珠单抗 (HR，
1.79；CI，0.94–3.42) 或 nivolumab (HR，1.46；CI，0.90–2.37) 相
比，EGFR 突变患者的 PFS HR 有利于多西他赛。但 CI 也很宽。推荐多西
他赛、帕博利珠单抗、nivolumab 或 atezolizumab 作为 EGFR 突变患者
的后续治疗的证据较弱。最近
荟萃分析表明，与帕博利珠单抗、nivolumab 或 atezolizumab 相比，多
西他赛可改善总生存期。1060 数据表明，与不存在这些基因变异的患者相
比，存在 EGFR 突变或 ALK 融合的患者对 PD-1 或 PD-L1 抑制剂的缓解
率较低（缓解率分别为 3.6%vs. 23%）。因此，不建议 EGFR 突变或 ALK
融合的患者接受 pembrolizumab、nivolumab 或 atezolizumab 的后续治
疗。ALK 阳性 NSCLC 患者和非常
PD-L1 高表达对帕博利珠单抗无反应。750 此外，METex14 突变和 PD-L1
高表达者对免疫治疗无反应。249,293
NCCN NSCLC 专家组建议将氯拉替尼（2A 类）作为 ALK 抑制剂治疗后进展

的 ALK 阳性 NSCLC 选择性患者的后续治疗选择（见氯拉替尼在本讨论
中）。对于在一线靶向治疗期间或治疗后进展的 ALK 融合患者，推荐的后
续治疗取决于进展是否无症状或有症状包括：1）考虑局部治疗（如
SABR、SRS、手术）；2）继续使用 alectinib、brigatinib、克唑替尼或
色瑞替尼；3）使用 alectinib、brigatinib 或色瑞替尼（如果之前未给
予所有药物）或氯拉替尼；或 4）使用非鳞状 NSCLC 一线全身治疗方案。
0.81；95%CI，0.69-0.95；P = 0.0077）；但是，每组中几乎 60% 的患者
ramucirumab 或吉西他滨（如果尚未给药）；建议非鳞状 NSCLC 患者使用
发生了 3 级或 3 级以上不良事件。相比之下，鳞状细胞 NSCLC 患者接受
培美曲塞）（如果尚未给药）。如果之前未接受过 ICI，NCCN NSCLC 专家
nivolumab 治疗的中位总生存期为 9.2 个月，而接受多西他赛治疗的中位
组建议（1 类），基于与细胞毒性化疗相比，生存率改善、缓解持续时间
总生存期为 6.0 个月。311 此外，仅 7% 接受 nivolumab 治疗的患者发
更长和不良事件更少，nivolumab、pembrolizumab 或 atezolizumab 可作
生 3 级或以上不良事件。由于一项 3 期随机试验显示缓解率较低，因此
为所有组织学亚型后续治疗的首选（参见本讨论中的 pembrolizumab、
不建议将厄洛替尼和阿法替尼作为鳞状细胞 NSCLC 患者的二线治疗；与其
atezolizumab 和 nivolumab 联合或不联合 Ipilimumab）。308,311,857
他可用选择相比，厄洛替尼和阿法替尼的疗效和安全性较差。794
PD-1 或 PD-L1 抑制剂优于多西他赛；然而，一些患者不能耐受免疫治疗。对于一线靶向治疗后出现症状性全身多处病变进展的转移性 NSCLC（例
基于一项 3 期随机试验，Ramucirumab/多西他赛是所有组织学亚型后续治如，卡铂/紫杉醇）和遗传变异体患者，推荐初始细胞毒性治疗采用双联化
疗的一种选择（见本讨论中的 Ramucirumab）。已证实多西他赛 758 在改疗方案。719 IMPRESS 试验表明，对于吉非替尼治疗进展的患者，化疗应
善生存期和生活质量方面优于最佳支持治疗、长春瑞滨或异环磷酰胺。单独使用，而不应与 EGFR 抑制剂，如吉非替尼联合使用。1068 厄洛替
1053,1054 与多西他赛相比，培美曲塞的中位生存期相似，但毒性反应较尼、吉非替尼、阿法替尼、dacomitinib 或奥希替尼可在致敏 EGFR 突变
少。1055,1062 非鳞状 NSCLC 患者中推荐使用培美曲塞。基于两项比较厄患者中继续使用
洛替尼与多西他赛的随机试验，884 多西他赛被推荐用于野生型 EGFR 肿瘤
患者。1063,1064 在 PS 为 3-4 的患者中，推荐最佳支持治疗（见 NCCN
NSCLC 指南）。20,650,651 尽管化疗可能起到有益的姑息作用，但患者对
ICI 以外的后续化疗的反应通常有限。1065
如果尚未给予以下药物，则建议某些患者在第二次疾病进展后接受后续治
疗：
1）nivolumab、pembrolizumab 或 atezolizumab，如果之前未给予（均
为 2A 类）；2）多西他赛联合或不联合 ramucirumab（均为 2B 类）；
3）吉西他滨（2B 类）；或 4）培美曲塞（仅非鳞状）（2B 类）。
1048,1064,1066,1067 这些
患者包括晚期 NSCLC 患者，PS 为 0-2，PD-L1 < 1%。
NCCN NSCLC 专家组此前根据一项随机试验 (IUNO) 的结果和 FDA 修订的

适应症，删除了厄洛替尼作为非鳞状 NSCLC、PS 为 0-2 分但无 EGFR 突
变患者的后续治疗（和作为转换维持治疗）的建议。886 数据显示，与安
慰剂相比，接受厄洛替尼治疗的患者总生存期和 PFS 没有改善。基于一
项比较阿法替尼与厄洛替尼的研究，NCCN NSCLC 专家组删除了厄洛替尼
作为鳞状细胞 NSCLC 患者后续治疗的选择；该研究具有统计学显著性，
但无临床意义。794 阿法替尼组的总生存期为 7.9 个月 (95%CI，7.2-
8.7)，厄洛替尼组为 6.8 个月 (95%CI，5.9-7.8)（HR，
ICI。249,320-322,750 对于 2020 年更新（版本 1，版本 4），NCCN
一线治疗后发生进展的患者，具体取决于进展类型。200,1013,1045,1046
NSCLC Panel 将 ROS1 融合基因、RET 重排、METex14 跳跃突变和 BRAF
奥希替尼推荐用于对厄洛替尼、阿法替尼或吉非替尼耐药的 T790M 患者。
突变添加到免疫治疗方案给药前需要阴性的可操作生物标志物列表中；完
243 阿法替尼/西妥昔单抗可考虑用于在厄洛替尼、吉非替尼、dacomitinib
整列表如下：EGFR、ALK、ROS1、METex14 跳跃、RET 和 BRAF 变体。183
或阿法替尼后和双联化疗后进展的致敏 EGFR 突变患者的第二次进展。1059
Ceritinib、alectinib 或 brigatinib 推荐用于克唑替尼一线治疗后进展对于 2020 年更新（版本 2），NCCN NSCLC 专家组增加了以下全身治疗
的 ALK 阳性 NSCLC 患者或对克唑替尼不耐受的患者。156,821,823 在一些方案作为某些转移性 NSCLC 患者的选择，无论 PD-L1 水平如何：1）厄
停用 EGFR 或 ALK 抑制剂的患者中可能发生闪辉现象。如果发生疾病复洛替尼加 ramucirumab（2A 类）或贝伐珠单抗（2B 类）治疗 EGFR 突变
发，则应重新开始 EGFR 或 ALK 抑制剂治疗。746-749 阳性转移性疾病；2）atezolizumab 加卡铂加白蛋白结合型紫杉醇（2A
类）治疗转移性非鳞状细胞癌
对于单药帕博利珠单抗一线治疗后进展的转移性 NSCLC 患者，建议采用含
铂双药治疗（例如卡铂/紫杉醇）。对于 PD-1/PD-L1 抑制剂/化疗一线治
疗后发生疾病进展的转移性 NSCLC 患者，建议采用多西他赛（联合或不联
合 ramucirumab）、培美曲塞（仅针对非鳞状细胞癌）或吉西他滨进行后
续治疗。在这些情况下也建议进行临床试验。
总结
NCCN NSCLC 专家组每年至少更新一次 NCCN NSCLC 指南；2019 年指南有
7 次更新。指南更新总结描述了算法的最新修订，已纳入本更新讨论文本
（见 NCCN NSCLC 指南）。部分近期更新的简要总结如下：对于 2020 年
更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组根据生物医学文献和专家小组成员使
用以下类别的经验对全身治疗方案进行了优先分层：1）首选干预；2）
其他推荐的干预措施；和 3）在某些情况下有用的干预措施。这些新的偏
好类别旨在强调临床实践中的首选方案，而不是替代 NCCN 证据和共识类
别，如 1 类或 2A 类。
对于 2020 年更新（版本 1），NCCN NSCLC 专家组删除了可操作的分子

或免疫生物标志物检测结果“或未知”，因为专家组认为，如果临床上可
行，临床医生应在一线治疗给药前获得合格转移性 NSCLC 患者的生物标
志物检测结果。22 PD-L1 表达水平为 1% 或以上的转移性 NSCLC 患者—
—但同时具有靶向驱动致癌基因分子变异体（例如 EGFR、ALK）——应接
受该致癌基因的一线靶向治疗而非一线免疫治疗方案，因为在一线治疗背
景中，靶向治疗产生的缓解率（例如奥希替尼，80%）高于免疫治疗方案
（缓解率较差），靶向治疗的耐受性更好，这些患者不太可能对
NSCLC；和 3）nivolumab 联合易普利姆玛（2A 类）治疗转移性非鳞状

和鳞状细胞 NSCLC。
对于 2020 年更新（第 4 版），NCCN NSCLC 专家组根据临床试验数据为

METex14 跳跃突变阳性的合格转移性 NSCLC 患者增加了卡马替尼作为一线
治疗或后续治疗选择（2A 类；首选）。294 克唑替尼也被推荐作为
METex14 跳跃突变阳性的某些转移性 NSCLC 患者的一线治疗或后续治疗选
择（2A 类；在某些情况下有用）。295 如果之前未作为一线治疗，
Capmatinib 或克唑替尼可用作后续治疗。NCCN NSCLC Panel 还对
METex14 跳跃突变推荐的偏好分层方案进行了偏好分层，并根据临床试验
数据决定，capmatinib 是 METex14 跳跃突变阳性转移性 NSCLC 的首选一
线治疗或后续治疗选择。294 专家组决定克唑替尼在某些情况下作为
METex14 跳跃突变阳性转移性 NSCLC 的一线治疗或后续治疗选择。295
对于第 4 版更新，NCCN NSCLC 专家组建议，基于卡马替尼和克唑替尼对
METex14 跳跃突变阳性转移性 NSCLC 患者的疗效数据以及 FDA 对卡马替
尼的批准，在某些转移性 NSCLC 患者中检测 METex14 跳跃突变（2A
类）。294,295
对于 2020 年更新（版本 4），NCCN NSCLC 专家组增加了 selpercatinib

作为基于临床试验数据 RET 重排阳性的合格转移性 NSCLC 患者的一线治疗
或后续治疗选择（2A 类；首选）。302 NCCN NSCLC 专家组推荐卡博替尼作
为 RET 重排阳性转移性 NSCLC 的一线治疗或后续治疗选择（2A 类；在某
些情况下有用）。152,303 NCCN NSCLC 转化盘
还推荐凡德他尼作为 RET 重排阳性转移性 NSCLC 的一线治疗或后续治疗
选择（2B 类；在某些情况下有用）。745 Selpercatinib、cabozantinib
或凡德他尼如果之前未作为一线治疗给药，可用作后续治疗。NCCN NSCLC
专家组还对推荐用于 RET 重排的治疗方案进行了偏好分层，并根据临床试
验数据决定 selpercatinib 是 RET 重排阳性转移性 NSCLC 的首选一线治
疗或后续治疗选择。302,832 专家组决定，卡博替尼（2A 类）和凡德他尼
（2B 类）在某些情况下均可作为 RET 重排的一线治疗或后续治疗选择。
152,303,834 对于第 4 版更新，NCCN NSCLC 专家组建议根据
selpercatinib、卡博替尼和凡德他尼对 RET 重排阳性转移性 NSCLC 患者
的疗效数据以及 FDA 对 selpercatinib 的批准，检测某些转移性 NSCLC
患者的 RET 重排（2A 类）。302

(2020 V4) NCCN指南：非小细胞肺癌（中文）

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(2020 V4) NCCN指南：非小细胞肺癌（中文）

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NCCN 肿瘤临床实践指南 (NCCN Guidelines®)

>8 mm 考虑 3 个月时的 CT、

高风险 f 6–12 个月时的 CT 稳定 重复 CT

>8 mm 考虑 3 个月时的 CT、

i PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。阳性 PET 结果定义为肺结节的标准摄取值 (SUV) 大于基线纵隔血池。阳

i PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。阳性 PET 结果定义为肺结节的 SUV 大于基线纵隔血池。阳性 PET 扫描结

NSCLC 的病理 初始评价 临床分期

IVB (M1c) c 期播散性转移 参见全身

临床评估 治疗前评价 初始治疗

临床评估 治疗前评价 初始治疗

o 如果无法进行 MRI，则进行头部 CT 造影。

上沟瘤 参见治疗 (NSCL-6)

o 如果无法进行 MRI，则进行头部 CT 造影。

临床表现 初始治疗 辅助治疗

不可切除 确定性并发 Durvalumabs,t 监督

IIIA 期 (T4，N0-1) 确定性并发 Durvalumabs,t 监督

h 评价方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、EBUS、EUS 和 CT 引导下活检。临床（PET 和/或 CT）阳性纵隔中恶性肿瘤阴性的 EBUS-TBNA 应在手术切除前接受后续纵隔镜检查。

纵隔活检 初始治疗 辅助治疗

j PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。远处转移的阳性 PET/CT 扫描结果需要病理学或其他放射学确认。如果 PET/CT

临床评估 治疗前评价 初始治疗

阴性对照 见根据 TNM 分期的治疗

j PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。远处转移的阳性 PET/CT 扫描结果需要病理学或其他放射学确认。 不建议将 Durvalumab 用于确定性手术切除后的患者。

j PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。远处转移的阳性 PET/CT 扫描结果需要病理学或其他放射学确认。如果 PET/CT

局部症状 姑息性外照射 RTl

局限性转移播散性转移 参见 IV 期 M1b (NSCL-14) 的通路

临床表现 组织学 SUBTYPEa 测试 测试结果

致敏性 EGFR 突变阳性

阳性致敏性 EGFR 突变 j 后续治疗

症状性 • 考虑明确的局部治疗（如 SABR 或手

阳性致敏性 EGFR 突变 j 后续治疗

其他推荐的 Brigatinibpp 参见后续版本

jj 参见分子和生物标志物分析 (NSCL-G) 原则。

jj 参见分子和生物标志物分析 (NSCL-G) 原则。

BRAF V600E 阳性突变 j

BRAF V600E 完成计划的全身治疗，包括 见初始全身治疗

jj 参见分子和生物标志物分析 (NSCL-G) 原则。

jj 参见分子和生物标志物分析 (NSCL-G) 原则。

MET 外显子 14 跳跃突变

oo 参见晚期或转移性疾病 (NSCL-I) 的靶向治疗。

RET 重排发现于 见初始全身治疗

oo 参见晚期或转移性疾病 (NSCL-I) 的靶向治疗。

PD-L1 表达阳性 (≥50%) jj oo

PD-L1 表达阳性 (≥1%–49%) jj 一线治疗

腺癌，大细胞， 贝伐珠单抗 + atezolizumab 贝伐珠单抗（1 类）

1 未显示明确腺癌或鳞状细胞癌形态或免疫组化标记的非小细胞癌（NSCC，无肺 L）视为未另行说明的 NSCC (NOS)。在这种情况下，建议病理学家使用 NSCC 而不是 NSCLC 这一术语，因为小活检或细胞学检

手术在 IIIA (N2) 期 NSCLC 患者中的作用

2010 年向 NCCN 成员机构提交了关于其治疗 N2 疾病患者方法的调查问卷。他们的

III. 目标体积、处方剂量和正常组织剂量限制（NSCL-C 7/10 和 NSCL-C 8/10 见表 2-5）

淋巴结阴性早期 NSCLC 的 SABR

局部晚期 NSCLC 的常规分割 RT

晚期/转移性 NSCLC 的姑息性 RT

*详细定义请参见 ICRU 报告 83。

大血管 37 Gy NS 49 Gy PTV 的 105%

*基于近期 RTOG SABR 试验（RTOG 0618、0813 和 0915）中使用的限制。

治疗类型 总剂量 分数 治疗持续时间

8–20 Gy 8–4 Gy 1 天-1 周

Vxx = 接受≥xx Gy 的整个 OAR 的百分比。

1Kreuter M,Vansteenkiste J,Fishcer JR,et al.优化顺铂联合培美曲塞辅助化疗治疗早期 NSCLC 的随机 2 期试验

不可切除、PS 0-1、2 个或 2 个以上周期后无疾病进展的 III 期 NSCLC 患者的巩固治疗

NSCLC 长期随访护理 其他健康监测

正在开发用于识别转移性 NSCLC 患者新型治疗的生物标志物

高水平 MET 扩增 克唑替尼 1-2

ERBB2 (HER2) 突变 Ado-曲妥珠单抗 emtansine3

高风险 f 6–12 个月时的 CT 稳定重复 CT

NSCLC 的病理初始评价临床分期

IVB (M1c) c 期播散性转移参见全身

临床评估治疗前评价初始治疗

临床评估治疗前评价初始治疗

上沟瘤参见治疗 (NSCL-6)

临床表现初始治疗辅助治疗

不可切除确定性并发 Durvalumabs,t 监督

纵隔活检初始治疗辅助治疗

临床评估治疗前评价初始治疗

阴性对照见根据 TNM 分期的治疗

j PET/CT 进行颅底至膝关节或全身。远处转移的阳性 PET/CT 扫描结果需要病理学或其他放射学确认。不建议将 Durvalumab 用于确定性手术切除后的患者。

局部症状姑息性外照射 RTl

局限性转移播散性转移参见 IV 期 M1b (NSCL-14) 的通路

临床表现组织学 SUBTYPEa 测试测试结果

BRAF V600E 完成计划的全身治疗，包括见初始全身治疗

RET 重排发现于见初始全身治疗

腺癌，大细胞，贝伐珠单抗 + atezolizumab 贝伐珠单抗（1 类）

治疗类型总剂量分数治疗持续时间

NSCLC 长期随访护理其他健康监测

高水平 MET 扩增克唑替尼 1-2

表 1. T、N、M 的定义（续）表 2.AJCC 预后分组

描述词第 7 版 T/N/M 第 8 版 T/N/M

肿瘤学家应鼓励戒烟，尤其是癌症患者（见 NCCN 戒烟指南，可在肺癌筛查

对于 TTF-1；它们通常对 CK34βE12 和 p63.133 呈阴性 134 许多小细胞预测和预后生物标志物

应检测的单个生物标志物的建议和推荐的检测技术，但不支持任何特定的我的癌症基因组。{Lovly，2016#8113；Pao，2011#1092} 关于基因变异的

术前化疗后手术：试验来自切除 NSCLC 患者临床试验的数据表明，

（呼吸衰竭 [2 例患者]、肺炎和缺血性卒中）和 1 例化疗患者（低血容厄洛替尼和吉非替尼

与克唑替尼 (48.7%；95%CI，40.4%-56.9%) 相比，alectinib (68.4%；后续治疗