NCCN 肿瘤临床实践指南 (NCCN Guidelines®)

肺癌筛查
版本 1.2020—2019 年 5 月 14 日

NCCN.org
继续
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Lung Cancer Screening Discussion

概述 查检测不应该如此昂贵，给医疗体系带来繁重的负担。因此，筛查试验应：
1）改善结局；2）经过科学验证（例如，具有可接受的灵敏度和特异性水
肺癌是美国和全球癌症相关死亡的主要原因。1-5 2019 年，估计美国将发 平）；和 3）低风险、可重现、易得和具有成本效益。
生 142,670 例肺癌死亡（男性 76,650 例，女性 66,020 例），约占美国
所有癌症死亡的 24%。肺癌的 5 年生存率仅为 19%，部分原因是大多数患 也许肺癌筛查最困难的方面是解决道德义务。作为希波克拉底誓言的一部
者在初次诊断时已是晚期肺癌。7 这些事实——加上筛查在改善宫颈癌、 分，医生承诺首先不做伤害。24 困境是，如果肺癌筛查是有益的，但医生
结肠癌和乳腺癌患者结局方面的成功——一直是研究开发一种有效的肺癌 不使用，他们正在否定患者有效的护理。如果肺癌筛查无效，那么患者可
筛查检测方法的动力。8-10 理想情况下，有效的筛查将导致更早地发现肺 能
癌（在患者出现症状之前和治疗更可能有效的时候），并将降低死亡率。
11 目前，当患者出现持续性咳嗽、疼痛和体重减轻等症状时，大多数肺癌
被临床诊断；不幸的是，具有这些症状的患者通常是晚期肺癌。肺癌的早
期发现是降低死亡率的重要机会。数据支持使用胸部低剂量 CT (LDCT) 来
筛查选择肺癌高危患者。11-15 不建议将胸部 x 线片用于肺癌筛查。
11,16,17

NCCN 肿瘤临床实践指南 (NCCN Guidelines®) 用于肺癌筛查于 2011 年制

定，随后每年至少更新一次。11,18,19 这些 NCCN 指南 ®：1）描述了肺癌
的风险因素；2）推荐筛选具有高风险因素个体的标准；3）提供了初始和后
续筛选期间发现的肺结节的评价和随访建议；4）讨论了胸部 LDCT 筛查方
案和成像模式的准确性；以及 5）讨论了 LDCT 筛查的获益和风险。算法中
指南更新总结部分简要描述了 2020 年更新的新变更，在本修订版中进行了
更详细的描述
讨论文本；添加了近期参考文献。例如，在评估患者是否为肺癌高危人群
时，已将肺筛查年龄截止上限修订为 77 岁（从 74 岁开始）。

腺癌是非小细胞肺癌 (NSCLC) 中最常见的类型。因此，这些 NCCN 肺癌

筛查指南主要是指腺癌的检测。其他类型的癌症可以转移到肺部，比如乳
腺癌。还有较少见的肺癌或胸部癌症，如小细胞肺癌、恶性胸膜间皮瘤、
胸腺瘤、胸腺癌等。肺筛查还可检测胸部的非癌性疾病（如主动脉瘤、冠
状动脉钙化 [CAC]）、胸部以外的肿瘤或良性疾病（如肾细胞癌、肾上腺
腺瘤）和感染（如结核、结节病）。21-23

筛查的目标是在疾病不引起症状和治疗最成功的阶段发现疾病。筛查应通
过增加预期寿命和提高生活质量使个体获益。假阳性率应较低，以防止不
必要的额外检测。大部分没有疾病的人群不应该受到伤害（低风险），筛
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是对于有合并症的患者。16,45,46 建议进行肺癌筛查的机构采用多学科方
因过度诊断、增加检查、侵入性检查或操作以及潜在癌症诊断的
法，可能包括胸部放射学、肺内科和胸外科等专业。47 来自美国胸科医师
焦虑而受到伤害。25-28
学会 (ACCP) 和 ASCO 的指南指出，只有在肺癌筛查方面具有相当专业知
识的中心才能进行 LDCT。48
文献检索标准和指南更新方法
使用以下检索词对 PubMed 数据库进行电子检索，以获得肺癌筛查的关键 随机试验
文献：肺癌筛查计算机断层扫描、低剂量计算机断层扫描和低剂量 CT 筛
疾病特异性死亡率，是相对于筛查个体数量的癌症死亡数量，被认为是筛
查。选择 PubMed 数据库是因为其是医学文献和索引同行评审生物医学文
查有效性的最终检验，是唯一没有偏倚的检验。49 项随机对照筛查试验
献中使用最广泛的资源。通过选择以英文发表的人体研究，缩小了检索结
对于确定癌症筛查是否降低疾病特异性死亡率至关重要。
果的范围。结果局限于以下文章类型：临床试验，2 期；临床试验，3 期；
临床试验，4 期；指南；荟萃分析；随机对照试验；系统综述和验证研究。

在 NCCN 指南更新会议期间，NCCN 肺癌筛查小组选择用于审查的 PubMed

关键文章的数据，以及认为与这些指南相关并由 NCCN 肺癌筛查小组讨论
的其他来源的文章，均已纳入该版本的讨论部分（例如，
提前出版的电子出版物、会议摘要）。如果缺乏高水平证据，建议基于
NCCN 肺癌筛查小组对低水平证据和专家意见的审查。NCCN 指南开发和更
新的完整详情可参见www.NCCN.org.

LDCT 作为肺筛查项目的一部分
LDCT 肺癌筛查应作为护理计划的一部分，不应作为独立检查单独进行。29-
32 有效的肺筛查项目需要经过培训的人员和有组织的管理系统联系患者，
以实现对推荐随访研究的依从性。31,33,34 NCCN 推荐的
随访间隔假设符合随访建议。为了帮助确保良好的图像质量，所有胸部
LDCT 筛查项目均应使用符合美国放射学会 (ACR) 标准的 CT 扫描仪。
35 ACR 开发了肺成像报告和数据系统 (Lung-RADS)，以标准化 LDCT
肺检查的报告和管理。29,36-38 Lung-RADS 方案已被证明可改善肺癌
的检测，并降低假阳性率。31,33,37-42 在评估后续扫描时，最重要的
放射学因素是分辨率，
与既往影像学检查相比，既往结节的稳定性或生长或出现新结节。

考虑到许多患者的假阳性结果百分比较高和随之而来的下游管理，在进行
初始筛查 LDCT 扫描之前，应与个体讨论肺癌筛查的风险和获益。在决定
是否进行 LDCT 肺筛查之前，共同的患者/医生决策可能是最佳方法，尤其
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58% 的高危候选者同意筛查。在 2106 名接受筛查的退伍军人中，1257 名

非随机试验存在可能导致生存期明显增加的偏倚（例如，提前期偏倚、
(59.7%) 发现结节，31 名 (1.5%) 退伍军人发现肺癌。
长期偏倚）。50
重要的是，在 73 例结果被认为疑似肺癌的患者中，31 例 (42%) 随后被
诊断为癌症。在 857 例 (40.7%) 退伍军人中观察到偶发结果（例如，肺
如果在症状发生前通过筛查检测到肺癌，则诊断的前置时间等于筛查检测
气肿、其他肺部异常、CAC）。与 NLST 的候选者相比，退伍军人年龄更大
和其他诊断（由于症状或其他成像）之间的时长。即使早期治疗没有任何
（≥65 岁；NLST：26.6%vs. VHA：52.5%），更可能为男性 (NLST：59%vs.
益处，筛查者的存活率也仅仅通过增加前置时间来提高。长期偏倚是指筛
VHA：96.3%)，更可能为当前吸烟者 (NLST：48.2%vs. VHA：56.6%)。退伍
查试验检测需要更长时间才会出现症状的癌症的趋势，可能是因为它们生
军人也有
长较慢，也许是惰性癌症。经常报告存活率（检测和治疗疾病后存活的个
体数量相对于诊断为疾病的个体数量），但存在这些偏倚。10 有关随机和
非随机筛查试验的进一步讨论，请参见本讨论中肺癌筛查的获益。

几项随机试验评估了胸部 x 线检查筛查是否能提高肺癌生存率。其中许多
研究在设计或效力上存在缺陷，且均为阴性。27,51-54 一项 3 期随机试
验 (The Prostate,Lung,Colorectal,and Ovarian [PLCO]) 报告，每年用
胸部 x 线摄片进行筛查，对肺癌低危个体的肺癌筛查没有用处。55 项其
他研究重点关注了基于 LDCT 的肺癌筛查的更敏感模式（见本讨论中的肺
癌筛查获益）。使用 LDCT 扫描进行的一些肺癌筛查研究的分析表明，过
度诊断（即，诊断出永远不会危及生命的癌症）和假阳性筛查试验是重大
问题。28,56,57 尽管 LDCT 扫描可能是一种更好的肺癌筛查方法，但其也
存在局限性（见本讨论中肺癌筛查的获益和肺癌筛查的风险）。27
多项随机试验评估了 LDCT 在高危人群中筛查肺癌的情况，包括：1）由
NCI 申办的国家肺筛查试验 (NLST)；10 2）荷兰-比利时随机肺癌筛查试
验 (NELSON)；3）英国肺筛查 (UKLS)；4）丹麦肺癌筛查试验 (DLCST)；
5）用新型成像技术检测和筛查早期肺癌 (DANTE) 试验。12,58-74 NLST
发表的结果显示，与单纯胸片检查相比，LDCT 使肺癌死亡的相对风险
(RR) 降低了 20% (95%CI，6.8-26.7；P = 0.004)。11 NELSON 试验的初
步数据表明，与未进行筛查相比，LDCT 可降低肺癌高危男性和女性的肺
癌死亡率，女性的获益显著更高。58 尽管 NLST 也报告了显著降低
全因死亡率为 7%，减去肺癌死亡率后，明显下降不显著。几项较小的
试验报告，LDCT 筛查未降低死亡率；然而，DLCST 试验纳入了与 NLST
相比风险较低的个体。64,75

退伍军人健康管理局 (VHA) 在美国做了一个肺癌高危退伍军人肺癌筛查示

范项目，评估筛查大型退伍军人人群（670 万退伍军人）的可行性。76 约
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吸烟是肺癌发生的主要可改变的危险因素，占所有肺癌相关死亡的 85%。
与 NLST 中的吸烟史相比，吸烟史更重。据估计，约有 90 万退伍军人将
38,9 目前约有 3430 万美国成年人吸烟。85-87 吸烟烟草还与其他癌症和
有资格接受肺癌筛查。VHA 项目的高假阳性率 (58.2%) 导致了 VHA 人群
疾病有关，如头颈部、肾脏、膀胱、胰腺、胃或宫颈癌或急性髓性白血病。
不应实施筛查的建议。然而，VHA 研究没有使用现代 Lung-RADS 结节报告
据估计，每年约有 48 万美国成年人死于与吸烟有关的疾病；吸烟估计导
或管理，导致在发现的 1293 个结节中有 860 个 (41%) 过度读取阳性结
致约 30% 的癌症死亡。86,88,89 在全球范围内，据估计，到 2020.90 年，
果。如果在 VHA 研究中使用了结节管理的当前标准，则 2106 例患者中的
吸烟导致的死亡将增加到 1000 万。1950.91 年报告了吸烟与肺癌之间的
423 例或 20% 将报告阳性结果。
因果关系。92 此后，吸烟导致肺癌的风险已被明确确立。3 烟草烟雾中含
此外，一项分析表明，如果进行额外的风险分层并使用新的结节管理指南，
有 7000 多种化合物，其中至少有 69 种已知
肺癌筛查的获益将超过潜在危害。37,77 假阳性报告高估了非预期损害的
风险，因为只有一部分阳性结果被考虑用于侵入性组织诊断。39

肺癌筛查指南
NCCN 是第一个基于 NLST 数据使用 LDCT 制定肺癌筛查指南的主要组织。
18 国际肺癌研究协会 (IASLC) 通过强调指南、多学科团队方法和综合戒
烟计划的必要性，支持 NCCN 指南。47 美国预防服务工作组 (USPSTF) 推
荐用 LDCT 进行肺筛查；他们的 B 建议意味着 55～80 岁有高危因素的个
体的平价医疗法案涵盖了肺筛查。16 医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)
涵盖了每年对肺癌高危医疗保险受益人（即吸烟者和 55-77 岁的既往吸烟
者，有 30 包年吸烟史）进行 LDCT 筛查，前提是他们在筛查前还接受了
咨询并参与了共同决策。ACCP 和 ASCO 还建议，如果高风险个体符合
NLST 标准（即，
吸烟者和 55-74 岁的既往吸烟者，吸烟史为 30 包-年）；48 该建议也
已获得美国胸科学会的批准。美国癌症协会、美国胸外科协会和 USPSTF
也制定了 LDCT 肺癌筛查指南。16,78-80

肺癌的风险因素
任何肺癌筛查方案的一个基本目标是确定发生该疾病的高风险人群。尽管
吸烟是肺癌的一个公认的危险因素，其他环境和遗传因素似乎也会增加风
险。38,81-84 本节回顾了目前已知的肺癌发生的危险因素，以确定有高
危因素的人群应作为筛查的目标。请注意，具有高危因素并适合接受筛查
的个体不应出现任何提示肺癌的症状（例如咳嗽、疼痛、体重减轻）。

烟草烟雾
主动吸烟
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0.93 (95%CI，0.81-1.07)，在欧洲国家进行的研究为 0.81 (95%CI，0.71-

在细胞水平上增加癌变突变风险的致癌物，尤其是在具有遗传倾向的个
0.92)，在亚洲国家进行的研究为 1.59 (95%CI，1.18-2.15)。108
体中。93-97 FDA 已经确定了 93 种被认为是烟草产品或烟草烟雾中有
害和潜在有害成分 (HPHCs) 的化学品列表。
致癌物的职业暴露
吸烟与发生肺癌的风险之间存在剂量-反应关系；然而，烟草暴露没有无风 约 150 种药物被归类为已知或可能的人类致癌物 (IARC 2002)。特别
险水平。吸烟者肺癌的 RR 比不吸烟者高约 20 倍 3,98。停止吸烟可降低 确定为肺部致癌物的药物包括砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、
肺癌的风险。但是，与从不吸烟者相比，即使是曾经吸烟者也有更高的肺 柴油烟雾、煤烟和煤烟。82,110-116 发生肺癌的平均 RR 计算值为
癌风险。因此，当前或既往吸烟史被认为是发生肺癌的风险因素，与暴露 1.59 适用于美国具有已知职业的个体
程度和戒烟后时间无关。

在 NCCN 指南中，根据进入 NLST 的标准（见算法中的风险状态），选择

55 至 77 岁、有 30 包年或以上吸烟史的个体作为肺癌最高风险组，并推
荐进行 LDCT 筛查（第 1 类）。1011 名吸烟史为 30 包年、在不到 15 年
前戒烟的个体仍属于这一风险最高的群体。
吸烟史的包年定义为每天吸烟的包数乘以吸烟年数。请注意，确定患者是
否为癌症高风险的数据是基于吸烟，而不是基于其他类型的烟草产品，这
也可能使患者处于癌症风险中。85,103,104 对于吸雪茄的人，可以获得
可能有助于确定癌症风险的信息。105,106

暴露于二手烟
肺癌与暴露于二手烟（又称环境烟草烟雾、被动烟雾和
1987 年发表的流行病学研究首次提出了不自主吸烟 [即由吸烟的其他人
产生的烟雾]。107 此后，几项研究和汇总的 RR 估计值表明，
二手烟会增加不吸烟者患肺癌的风险。108 NCCN 肺癌筛查小组不认为二
手烟是足以推荐筛查的独立危险因素，因为这种相关性要么较弱，要么多
变（见算法）。在 NCCN 指南中，二手烟并不能为暴露个体提供足够大的
风险成为肺癌筛查的候选者。

对 37 项已发表研究的汇总分析发现，与吸烟者一起生活的成人非吸烟者
的估计 RR 为 1.24 (95%CI，1.13-1.36)。109 来自 25 项研究的汇总估
计发现，工作场所暴露于二手烟的肺癌风险 RR 为 1.22 (95%CI，1.13-
1.33)。6 项研究的汇总估计值表明，二手烟暴露年数与肺癌风险之间存在
剂量-反应关系。儿童时期二手烟暴露和成年后肺癌风险的数据不一致。对
于儿童期烟草烟雾暴露，在美国进行的研究发生肺癌的汇总 RR 估计值为
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病例对照研究和 17 项观察性队列研究显示 RR 为
暴露于这些药物。82,116 在暴露于这些致癌物的人群中，数据表明吸烟者
患肺癌的风险高于不吸烟者。111,113,117-119 1.8 (95%CI，1.6-2.0) 对于有兄弟姐妹/父母或一级亲属患有肺癌的个体。
135 有多个受累家庭成员或在年轻时被诊断为癌症的个体的风险更大。国
居民氡暴露 际肺癌联盟最近的一项荟萃分析报告了相同的风险 (1.8 [95%CI，1.6-
2.0])。136
氡（铀-238 和镭-226 的气体衰变产物）与肺癌的发生有关。120 铀矿工人
职业暴露的肺癌风险已得到确认。121,122 与住宅氡相关的风险尚不确定。 尽管尚未描述肺癌（小细胞肺癌或 NSCLC）的高外显率遗传综合征，但几
1997 年对 8 项研究进行的荟萃分析得出的估计 RR 为 1.14 (95%CI，1.0- 个研究小组已确定可能与肺癌发生风险增加相关的基因位点。137 肺癌遗
1.3)。123 2005 年对 13 项研究（使用患者的个体数据）进行的荟萃分析 传流行病学联盟对 52 个有几个肺癌一级亲属的家庭进行了全基因组连锁
报告了家庭中检测到的氡量与发生肺癌风险之间的线性关系。124 在暴露于 分析。在 6 号染色体上显示连锁不平衡，将影响肺癌风险的易感位点定位
氡的人群中，吸烟者患肺癌的风险高于不吸烟者。124 NCCN 肺癌筛查小组 在 6q23-25.138 随后，进行了 3 组
认为，如果有记录显示氡暴露持续和显著升高，氡是一个风险因素。

癌症史
证据显示，在肺癌、淋巴瘤或吸烟相关癌症（如膀胱癌或头颈癌）存活的
患者中，新发原发性肺癌的风险增加。125 例小细胞肺癌存活的患者发生
新的原发性癌症（主要是 NSCLC）的风险增加 3.5 倍。126 如果幸存者继
续吸烟，第二种肺癌的风险增加。127

在既往接受过胸部放疗或烷化剂治疗的患者中，后续肺癌的风险增加。既往
接受过胸部照射的患者新发原发性肺癌的风险增加 13 倍，既往接受过烷化
剂治疗的患者新发原发性肺癌的 RR 估计为 9.4。
4.2 如果既往接受过烷化剂治疗，5.9 如果既往接受过 5 Gy 或以上放射
治疗。128

在头颈癌患者中，随后的新发原发性肺癌可能同时或异时发生。约 9% 的
患者可见新发原发性肿瘤。129 其中大多数倾向于鳞状细胞癌，三分之一
发生在肺。在喉癌或下咽癌患者中，肺是第二原发癌最常见的部位。130
证据表明，与继续吸烟的患者相比，成功治疗（即治愈）初始吸烟相关肺
癌并戒烟的患者随后发生吸烟相关癌症的风险将降低。131,132

肺癌家族史
多项研究提示，即使在校正了年龄、性别和吸烟习惯后，肺癌患者的一
级亲属患肺癌的风险也会增加。94,133,134 28 项荟萃分析
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肺癌患者和匹配对照者的全基因组关联研究。他们发现 15q24-25 位点与 肺纤维化

肺癌、尼古丁依赖和外周动脉疾病风险增加相关。139-141 值得注意的是， 即使考虑到年龄、性别和吸烟史，弥漫性肺纤维化患者发生肺癌的风险似乎
烟碱型乙酰胆碱受体基因的亚基定位于该区域（CHRNA5、CHRNA3 和 更高 (RR，8.25；95%CI，4.7-11.48)。161,162 在有石棉接触史的患者中，
CHRNB4）。其他研究者发现，15q24-25 的变异与 CT 评估的肺量支气管阻 发生间质性纤维化的患者发生肺癌的风险高于无纤维化的患者。163
塞和肺气肿相关。142,143 患有典型家族性癌症易感综合征（如视网膜母
细胞瘤和 Li-Fraumeni 综合征）的患者，如果同时吸烟，患肺癌的风险大 激素替代疗法
幅增加
目前尚不清楚使用激素替代治疗 (HRT) 是否会影响女性患肺癌的风险。目
烟草。144-146
前已发表研究 20 余篇，结果不一致。目前获得的大部分信息来自病例对
照和队列研究。
肺病史 累积起来，这些研究是可变的；他们发现相关性范围从肺癌风险增加、对
慢性阻塞性肺疾病 风险无影响和对肺癌风险的保护作用。在一项大型随机对照研究中，164
慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 病史与肺癌风险相关，147-153，这种相关性可 在接受雌激素加孕激素 HRT 治疗的绝经后妇女中未发现肺癌发生率增加，
能主要由吸烟引起。137 Yang 等 154 发现，在重度吸烟者中，COPD 与 但接受 HRT 的患者中肺癌（尤其是 NSCLC）的死亡较高。在单独接受雌激
12% 的肺癌病例相关。数据表明，较低的包年阈值可能有助于触发 COPD 素治疗的女性中，未报告肺癌死亡增加。165
患者的 LDCT 筛查。155 即使经过统计学调整，有证据表明，COPD 和肺癌
之间的关联可能并不完全是由吸烟引起的。156-158 例如，1）慢性支气管 肺筛查个体的选择
炎和肺气肿家族史与肺癌风险增加相关；2）从不吸烟者中 COPD 与肺癌相 肺癌的发生存在众所周知的危险因素，尤其是吸烟。3,8,9 NLST 支持筛查
关；和 3）COPD 似乎是肺癌的独立风险因素。154,158-160 Yang 等 154 结果选择肺癌高危个体。11 NCCN 肺癌筛查专家组建议，肺癌高危个体应
发现，在从不吸烟者中，COPD 占肺癌病例的 10%。Koshiol 等 [158] 发 使用 LDCT 进行筛查；中低危个体不应进行筛查。使用 NLST 入选标准、
现，当他们将分析限制在腺癌（在不吸烟者中更常见，尤其是女性）时， 非随机研究和/或观察性研究选择不同风险类别的患者。仅当选择的高危个
COPD 仍与肺癌风险增加相关。 体是确定性治疗（即，根治性治疗）的潜在候选者且具有以下情况时，才
建议使用 LDCT 进行筛查
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81,82,84,124,128,135,158,170 请注意，NCCN 肺癌筛查小组目前

参与（或提供）共同决策。具有广泛共病的个体如果不适合接受根治性治
并不认为暴露于二手烟是足以推荐 LDCT 筛查的独立危险因素，因
疗，则不适合接受肺癌筛查。筛选前的初始风险评估需要包括功能状态评
为数据 是 弱或可变（见本讨论中的二手烟暴露）。NCCN 2A 类
估，以确定如果发现肺癌患者是否能够耐受根治性治疗。不建议将胸片用
建议 is 基于较低水平的证据（例如，非随机 研究、观察性数
于肺癌筛查。11,17
据、正在进行的随机试验）和 NCCN 肺癌中的统一共识 筛选 小
根据现有数据，NCCN 肺癌筛查小组建议使用以下标准来确定个体是否存在 组成员 (> 85%)。
高、中或低肺癌风险。 根据 NLST 和其他研究的数据，NCCN 肺癌筛查小组成员认为第 2 组中的
个体也是肺癌的高风险人群。NCCN 肺癌筛查小组认为限制使用 NLST 标准
具有高危因素的个体 是任意的和初治的，因为 NLST
NCCN 肺癌筛查小组建议对具有高危因素的个体使用 LDCT 进行肺癌筛查
（见算法中的风险状态）。有 2 组个体符合高风险：

• 第 1 组：年龄 55 至 77 岁，有 30 包年或 30 包年以上吸烟史，

目前吸烟或，如果
既往吸烟者，在 15 年内戒烟（1 类）。10,11 对于 2020 年的更
新，NCCN 肺癌筛查小组在评估患者是否为肺癌高危人群时，将肺
筛查年龄截止上限延长至 77 岁（从 74 岁开始）。在 NLST 中，
入组年龄为 74 岁 但筛查年龄限制实际上长达 77 岁，这也与
CMS 推荐的年龄上限一致。11 LDCT 初步筛查是第 1 组的 1 类建
议，因为这些个体是根据 NLST 入选标准选择的。10,11 NCCN 1
类建议是基于高水平证据（例如，随机对照试验）和肺癌筛查小组
成员的统一共识 (> 85%)。年度筛选
基于 NLST，建议对这些具有高风险因素的个体进行 LDCT。11 对
于 LDCT 扫描阴性的高危人群或结节不符合更频繁扫描或其他干预
的大小临界值的人群，也建议每年进行 LDCT 筛查，直到个体不再
是确定性治疗的候选者。166,167 关于适当的筛选持续时间和不再
适合筛选的年龄存在不确定性。27,168
• 第 2 组：年龄≥50 岁、吸烟史≥20 包-年、当前或既往吸烟者且
至少有一个额外风险因素的个体。NCCN 肺癌筛查小组成员将筛查
范围扩大至超过 NLST 标准的更大范围的肺癌风险个体，本节将对
其进行更详细的描述。LDCT 筛查是组 2.169 的 2A 类建议。这些
额外的风险因素之前已经描述过，并且 包括个人病史 癌症或肺
病，家族史 的肺癌、氡暴露、致癌物职业暴露。
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有高危因素个体行 LDCT。79 对于 77 岁以上有高危因素的个体，年度筛

仅使用年龄和吸烟史作为入选标准，未考虑其他已知的肺癌风险因素。其
查 LDCT 似乎是合理的，这些个体是确定性治疗的候选者，通常定义为根
他人也同意这一意见。79,171,172 NCCN 肺癌筛查小组认为，将 NLST 标
治性治疗（例如，手术、放化疗、立体定向放射治疗 [SBRT]）。对于年龄
准以外的筛查扩大到更大的有肺癌风险的个体群体非常重要。169,173 仅
超过 77 岁的个体，如果其功能状态良好，无妨碍治愈性治疗的严重合并
使用狭义的 NLST 标准——在 NCCN 高风险类别的第 1 组中显示（例如，
症，并愿意接受治疗，则可考虑进行筛查。
年龄 55-77 岁，有 30 包年或以上吸烟史的个体）——目前被诊断为肺癌
的患者中，只有 27% 将成为 LDCT 筛查的候选者。173 数据表明，有 20-
对于 LDCT 扫描阴性的高风险个体或结节不符合更频繁扫描或其他干预的
29 包年吸烟史的个体的肺癌风险与有 30 包年或以上吸烟史的个体相似。
大小临界值的个体，NCCN 指南建议每年筛查 LDCT，直至个体不再是确定
174 扩大筛查候选者的高危人群——例如，包括 50 岁或 50 岁以上、有
性治疗的候选者（见算法中的风险状态）。筛选的适当持续时间尚不确定。
20 包年或 20 包年以上吸烟史和至少一个额外危险因素（二手烟除外）的
48 NLST 经过 3 轮 LDCT 后，在 3.5 年间肺癌新发病例（367 例）被频
个体——可能挽救成千上万的额外生命。36,169,175-177
繁诊断
值得注意的是，NLST 包括低风险和高风险个体。171,176 仅 1% 的预防死
亡发生在风险为 0.55% 或更低的个体中；几乎 90% 的预防死亡发生在基线
风险至少为 1.24% 的个体中。171 筛查这些第 2 组个体的真实风险和获益
尚不确定。风险计算器可能有助于协助量化第 2 组中个体的风险，以用于
共同决策过程。如果第 2 组中的 176,178,179 例个体存在将肺癌风险增加
至 1.3% 阈值以上的其他风险因素（二手烟除外），则可将其视为高风险。
178

在 NCCN 指南中，第 2 组（即≥50 岁和 > 77 岁）的个体因多种原因扩

展了 LDCT 的年龄范围。NCCN 肺癌筛查小组成员认为，第 2 组中较年轻
和较年长的个体也是肺癌的高危人群基于
来自 NLST 和其他研究的数据。3 项 3 期随机试验评估了 50 至 55 岁
年轻患者的筛查。NELSON 筛查和 UKLS 试验评估了 50～75 岁个体的
LDCT。61,62,65,66,68,69,71,74,180 DLCST 筛查了 50-70 岁的个体。
64,181,182 几项研究使用 50-85 岁的扩展年龄范围评估了 LDCT。183-
185

尚不确定年龄临界值是多少，筛选不再合适。48 NCCN 指南承认，选择具

有高危因素、年龄大于 77 岁的个体也是 LDCT 的候选者。肺癌诊断时，
患者中位年龄为 70 岁。⑦ 大约 54% 的肺癌是在 55～74 岁的患者中确
诊的；大约 27% 的肺癌是在 75～84 岁的老年患者中确诊的。7186 例筛
查可使 78-84 岁的老年患者获益。187 USPSTF 和 ACR 推荐对 55～80
岁有高危因素的个体进行 LDCT。同样，美国胸外科协会推荐 55～79 岁
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随访（中位数 6.5 年）。11,188 NLST 和 NELSON 数据显示，具有高危因 LDCT 方案和成像模式的准确性

素的个体随着时间的推移，肺癌会不断发生。60 此外，在 NLST 的 7 年
评估结节的恶性肿瘤风险
间，肺癌的发病率和肺癌的死亡率没有变化。因此，NLST 数据支持每年筛
查 LDCT 至少 2 年，但未定义疗效的时间限制。NELSON 试验的数据表明， 如 NCCN 算法所示，建议使用 LDCT 检测疑似肺癌的非钙化结节，具体取
随着筛选间隔的延长， 决于其类型和大小（例如，实体、部分实体和非实体结节）。大多数非钙
未消退的新结节，因此肺癌的百分比较高，加强了 3 年后继续筛查获益的 化结节为实性。50 实性和亚实性结节是肺结节的 2 种主要类型。亚实性
证据。190 结节包括：1）非实性结节，又称磨玻璃影 (GGOs) 或磨玻璃结节 (GGNs)；
2）部分实性结节（又称混合性结节），同时含有磨玻璃和实性成分。193-
具有中度风险因素的个体 197 非实性结节，在随后的扫描中不消退，特别是如果它们表现为逐渐生
NCCN 将具有中度风险因素的个体定义为年龄≥50 岁且具有 20 包年吸烟或 长，主要是具有鳞屑成分的腺癌。20,194-196,198-200 这些结节主要包括
二手烟暴露史但无其他肺癌风险因素的个体。NCCN 肺癌筛查小组和 ACR 不 原位腺癌 (AIS)、微创腺癌 (MIA) 和表皮为主的腺癌。如果完全切除，
建议对这些具有中度肺癌风险的个体进行肺癌筛查。35 这是基于非随机研 AIS 和 MIA 的 5 年无病生存率分别为 100% 或接近 100%。20 例鳞屑型
究和观察性数据的 2A 类建议。有趣的是，数据显示，中等风险组的一些患 腺癌如果完全切除，预后良好，从 70% 到 90% 不等，这取决于病理证实
者将从肺癌筛查中获益。192 的侵袭性成分的大小和组织学类型。实性和部分实性结节更有可能是侵袭
性和生长更快的癌症，这些因素反映在对这些结节的怀疑和随访增加中。
具有低风险因素的个体 22,29,201-203 如果非实性结节中出现实性成分，则需要使用部分实性结
节指南。数据表明，如果
NCCN 将具有低风险因素的个体定义为年龄小于 50 岁和/或吸烟史小于 切除部分实性结节。193,204,205
20 包-年的个体。NCCN 肺癌筛查小组和 ACR 不建议对这些肺癌低风险个
体进行肺癌筛查。35 这是基于非随机研究和观察性数据的 2A 类建议。
如前所述，与疑似肺癌增加相关的临床风险因素包括年龄、吸烟史、暴露
48,191
于其他致癌物、COPD、肺纤维化和肺癌家族史。许多放射学因素与对肺癌
的怀疑增加有关，包括结节大小、形态、生长速度、密度、位置、
和边缘不规则或有毛刺。201 以下风险增加
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CT）以减少辐射剂量。35 虽然胸部 LDCT 没有严格的定义，但通常约为标

如果结节位于上叶，尤其是右叶，则为癌症。206,207 如果肺结节在
准剂量 CT 的 10%～30%。在大多数情况下，已证明 LDCT 在检测实性肺结
PET 上的摄取高于纵隔血池，则无论标准摄取值 (SUV) 分析如何，结节
节方面与标准剂量 CT 一样准确，尽管在体型较大的患者中使用 LDCT 进
均疑似为肺癌。208,209
行结节检测可能有限。238,239 LDCT 检测极低密度非实性结节的灵敏度似
乎较低。240 当使用 1 mm 厚的切片时，降低辐射剂量不会显著影响结节
基线 LDCT 的以下因素增加了结节可能为恶性的怀疑程度：1）部分实性
大小的测量。241 这些低剂量扫描需要放射科医生评估比典型扫描噪声大
结节；2）20 mm 或以上的纯非实性结节；3）轮廓毛刺、外观有气泡或网
状的非典型亚实性结节；4）显示大小或衰减间隔变化的部分实性结节； 得多的图像。242 项研究表明，放射科医师对 LDCT 扫描的解释存在一些
差异。243-251
或 5）具有疑似浸润性癌特征的实性病变。195,202,207 应在薄 (< 1.5
mm) 切片上检查所有非实性结节，以排除任何实性成分。195 如果结节含
有任何固体成分，那么结节应使用以下建议进行处理
部分实性结节（见算法中筛选结果的随访）。210,211≤19 mm 的纯非实性
结节通常为 AIS 或 MIA，可进行 CT 随访，直至其形态发生改变，如出现
新的实性成分。195 小于 5 mm 的纯非实性结节通常是非典型腺瘤样增生。
数据表明，许多在后续扫描中消退的非实性结节不是腺癌，而是良性炎性
病变，尽管它们需要随访。50,212,213

在评估后续扫描时，与既往影像学检查相比，最重要的放射学因素是既往结
节的分辨率、稳定性或生长或出现新的结节。结节体积迅速增大提示炎症性
病因或 NSCLC 以外的恶性肿瘤。NELSON 试验的数据表明，在随后的 CT 筛
查中发现的新的实性结节比在基线筛查中发现的实性结节更有可能是肺癌。
60 约 44% 的新发实体结节 (50-500 mm3) 未消退，其中 10% 为癌症，而
基线时仅 3% 的未消退实体结节
均为肺癌。因此，新的实性结节需要比基线实性结节更积极地随访。60

孤立性肺结节带来了独特的挑战。已发表了 207,211,214-217 个结节风险

计算器，这可能有助于评估孤立性肺结节。214,218 地理和其他风险因素
可影响结节风险计算器的准确性。居住在真菌病流行地区的患者可有肉芽
肿病；肉芽肿 PET/CT 的假阳性率较高。219-221 胸部多排螺旋 CT (MDCT)
使发现极小的肺结节成为可能，包括良性和恶性。采集更薄切片的能力、
使用最大密度投影 (MIP) 或容积渲染 (VR) 图像和计算机辅助诊断 (CAD)
软件增加了小结节检测的灵敏度。222-236 使用更薄的图像也改善了小肺
结节的表征。237

对于肺癌筛查，目前推荐使用无静脉内造影剂的 LDCT（而不是标准剂量
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RADS 已被证明可以提高肺癌的检测，并将假阳性结果降低到约 1/10 的筛

LDCT 筛选方案
查个体，而 NLST 超过 1/4。31,37,38,42 对于基线后的后续 LDCT 扫描，
使用 MDCT 的 LDCT 肺癌筛查研究报告，与未筛查队列或接受胸片的队列 与 NLST 相比，Lung-RADS 的假阳性结果也降低（5.3% [95%CI,5.1%–
相比，肺癌死亡率降低。11,252 项在具有高危因素的个体中使用多排 5.5%] vs. 21.8% [95%CI,
LDCT 筛查肺癌的研究应用了各种不同的方案算法检测和随访肺结节/病变。 21.4%-22.2%]）。37 NCCN 肺癌筛查小组有
10,182,183,253-257 这些方案是基于以下之间的正相关关系：1）结节大 通过修订结节管理算法，协调肺 RADS 与 NCCN 肺癌筛查指南
小和/或结节一致性/密度和恶性肿瘤的可能性；2）结节大小和肿瘤分期； 筛查发现的肺结节。37 实性、部分实性和非实性结节的 NCCN 阈值临界
和 3）肿瘤分期和生存期。它们还考虑了肺癌的平均增长率（即体积倍增 值已四舍五入至最接近的整数，以与 Lung-RADS 临界值一致。29,36
时间）。258-265 这些方案中的大多数建议，对于至少为 7 至 10 mm 的
结节，应考虑动态对比增强 CT 和/或 PET/CT，因为这些技术已被证明可
增加恶性肿瘤的特异性。23,208,211,266-270 PET 对实性成分小于 8 mm
的结节和靠近隔膜的小结节的灵敏度较低。在 CT 检测高危肺癌筛查人群
肺结节的检查中，对比增强 CT 和 PET/CT 的作用仍在演变中。271,272

目前，使用 LDCT 检测肺癌的最准确方案难以确定，因为肺癌筛查研究中

的患者人群、方法、随访时间长度和统计分析不同。LDCT 筛查项目（随访
多年）报告 65%-85% 的肺癌检测为 I.58,68,75,175,256,270 期 I-ELCAP
（国际早期肺癌行动项目）和 NLST 是在具有高危因素的个体中使用 LDCT
检查肺癌检测的最大系列（见本讨论中肺癌筛查的获益）。表 1.10,260
总结了这些研究之间筛查算法或推荐诊断途径的差异，为帮助确保良好的
图像质量，所有 LDCT 筛查程序均应使用符合质量要求的 CT 扫描仪
等于或超过 ACR 认证标准的标准。29

Fleischner 协会于 2005 年发表了 CT 扫描发现的偶发实性肺结节的治疗

指南。273 Fleischner 协会随后发表了部分实性或非实性肺结节的治疗指
南。195 由于放射科医师、肺科医师和胸外科医师对 Fleischner 学会指
南的熟悉和/或接受，这些相同的原则被纳入最初的 NCCN 肺癌筛查建议中，
尽管 Fleischner 学会指南并不针对肺癌筛查人群。18 Fleischner 协会
指南已更新，用于其他疾病 CT 后检测到的偶发肺结节（即，并非 LDCT
肺癌筛查后）。201,274

ACR 专门针对肺癌筛查人群开发了 Lung-RADS，以便为临床医生提供标准

化的报告和管理工具。在解释接受肺癌筛查个体的 CT 结果时，应使用
29,38,275 Lung-RADS，而不是 Fleischner 协会指南。29,36,37 Lung-
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期随访 LDCT 扫描，以评估恶性肿瘤。NCCN 指南强调，必须使用薄层 (<

应在肺窗上测量结节，并报告为四舍五入至最接近整数的平均直径；圆形
1.5 mm) 对非实性病灶进行评价，以增加对实性成分的灵敏度，并检测随时
结节仅需测量一次直径。平均直径是结节最长直径及其垂直直径的平均值。
间的细微变化。194,195,227,228,237 NCCN 指南中提供了对其他类型结节、
但是，当使用手动直径测量评估结节生长时，可能发生读片者间变异性，
其他尺寸范围和不同类型 LDCT 扫描（即初始、随访、年度）的具体建议。
尤其是对于边缘有毛刺和不规则的结节，并且可能导致对结节生长的误解。
例如，对于在初始筛选 LDCT 上检测到的以下结节，建议立即进行造影胸部
243,244,276 半自动体积测量对于确定肺结节的大小和生长更准确；
CT 和/或 PET/CT 评估恶性肿瘤：1）15 mm 或以上的实性结节；和 2）实
NELSON 试验中使用了体积测量，体积测量将可能向前使用。
性成分为 8 mm 或以上的部分实性结节。
201,243,244,276
如果在随访中期扫描或随后的年度筛查 LDCT 扫描中检测到新的或生
最理想的情况是，这些肺癌筛查方案将增加早期肺癌的检测，并减少假阳
长中的结节，则阳性扫描的定义不同，因为这些结节与更高的
性结果、不必要的侵入性操作、辐射暴露和成本。在至少一个医疗中心，
CT 设备的改进和筛查方案的改变已被证明可以增加早期肺癌检测，降低手
术率，提高癌症特异性生存率。277 严格遵守筛查方案也可能显著减少不
必要的活检。278

NCCN 建议
算法中当前的 NCCN 建议是 Lung-RADS 指南的改编。29,38,195,273 研究
表明，LDCT 扫描阳性结果的定义需要修订，因为 NLST 的原始定义与高比
例的假阳性结果相关。11,65,279,280 在 NCCN 肺癌筛查指南 1.2014 版
中，评估实体瘤和
NCCN 和 ACR 推荐的初始 LDCT 筛查的部分实性肺结节直径增加至 6 mm，
而不是最初在 NLST 和早期版本的 NCCN 肺癌筛查指南中使用的 4 mm。
18,38,280,281
NCCN 推荐的 LDCT 扫描检测到的实性、部分实性和非实性结节的截断值如
算法所示。与随访和年度筛查 LDCT 扫描检测到的新发或生长结节相比，
初始筛查 LDCT 检测到的结节的截断值不同。对新发或生长结节的怀疑程
度较高，因此使用了较低的截止尺寸。60 如果高度怀疑肺癌，建议包括活
检或手术切除；然而，组织样本需要足够和足够进行组织学和分子检测。
199,282,283 对于边界关注的结节，通常建议使用间隔 LDCT 扫描进行评
估，以确定结节是否通过尺寸增加和/或具有新的或生长的实体成分而变为
可疑形式。

对于实性或部分实性结节，初始筛选扫描阳性的 NCCN 定义为平均直径为

6 mm 的结节（见算法）。12,22,37,68,284 对于非实性结节，初始筛查扫
描阳性的 NCCN 定义为直径 20 mm；该大小的结节需要在 6 个月内进行短
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计算机断层扫描采集、存储、解释和结节报告 (Lung-RADS)]。37 对于
风险。60,285 如果在随访或随后的年度筛选 LDCT 扫描中检测到新的实体
2020 年更新，NCCN 肺癌筛查小组在该表中添加了 CAC 评分相关信息。
结节，截止阈值降至 4 mm（见算法）。对于实性成分为 4 mm 的新发部分
292-294 除了评价常规轴位图像以增加小结节检测的灵敏度外，强烈建议
实性结节，建议立即进行胸部 CT 造影和/或 PET/CT 评估恶性肿瘤。同样，
使用 MIP、VR 和/或 CAD 软件。1.5 mm 或更小的探测器准直对于这些三
如果在随访中期扫描或随后的年度 LDCT 扫描中检测到新的或生长的非实
维应用的最佳使用是必要的。对于准确的结节体积分析，一些放射科医生
性结节，随访建议不同（见算法）。对于≥20 mm 的新发非实性结节，建
认为需要 1 mm 或更小的探测器准直。小结节的测量和评价在 1 mm 厚的
议在 6 个月后进行 LDCT，对于稳定结节，随后每年进行 LDCT。285 不建
图像上更准确和一致
议活检和手术切除，因为这些非实性结节通常由肺炎引起或为 AIS，恶性
潜能很小，除非它们增大和/或发展为部分实性成分。如前所述，体积迅速
增大和/或多个结节提示炎症病因或 NSCLC 以外的恶性肿瘤。如果检查结
果提示感染或炎症，建议在 1 至 3 个月内进行随访 LDCT。

在 Lung-RADS 中，结节生长定义为尺寸增加超过 1.5 mm。19,247 部分固

体结节生长定义为 NCCN 算法中固体成分尺寸增加超过 1.5 mm。然而，
NCCN 肺癌筛查小组认为他们不能为部分实性结节的非实性组分增加提供指
导（例如，非实性结节难以测量）。29,201 结节生长的定义是基于测量肺
小结节时观察者内和观察者间的变异性，以及使用常规方法（不包括体积分
析软件）可以可靠检测到的直径的最小变化。286 与 i-ELCAP 使用的公式
（见表 1）相比，结节生长的这一定义被简化，i-ELCAP 要求 3～15 mm 结
节的平均直径为 1.5～3.0 mm 的结节生长，取决于其直径。结节生长的
Lung-RADS 和 NCCN 定义也应减少假阳性
与 NLST 相比，诊断提示结节生长的定义（结节直径增加≥10%）。11

目前，NCCN 对肺筛查的建议不包括其他可能相关的结节特征，如接近胸膜
或肺裂。287-290 结节体积分析和/或肿瘤倍增时间计算的主题也未讨论。
172,291 NELSON 试验正在使用体积分析，使假阳性率降至 64%；NLST 的
假阳性率为 96%。47,68,71,253 在 NELSON 试验中约 2% 的个体初始检测
结果为阳性，而 NLST 中为 24%。58 在某些情况下，进行静脉内造影剂标
准剂量 CT 进行随访或进一步评价筛选 LDCT 中检测到的肺或纵隔异常可
能是适当的。如果怀疑存在支气管内结节，则建议在 1 个月或更短时间内
进行 LDCT（见算法中筛选结果的随访）。如果没有缓解，则建议进行支气
管镜检查。技术人员应要求患者在 LDCT 前用力咳嗽，然后应立即进行
LDCT。

算法中包含推荐 LDCT 采集参数表，包括 Lung-RADS [见算法中的低剂量

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发现的大多数肺结节为良性；如果可能，应使用非侵入性程序评估这些结
与 5 mm 图像相比。237 可能有类似的
节，以避免侵入性程序在可能无癌症的患者中的发病率。306,309 在 LDCT
在 2.5 至 3.0 mm 厚切片上检测到结节后，在 1 mm 重建图像上评价 筛查开始前，应与个人讨论肺癌筛查的风险和获益（见本讨论中的共同决
结节的受益不太明显。 策）。

首选切片宽度为 1 mm 或更小，可接受的切片宽度为 肺癌筛查的获益

基于 Lung-RADS，≤2.5 mm。37,38,195,227 非实体病变必须在薄切片
本节总结了关于使用 LDCT 扫描筛查肺癌的可能或预计获益的信息，包括：
(< 1.5 mm) 上进行评价，以排除实体成分。195
1）降低肺癌死亡率，或改善其他肿瘤结局；2）筛查和癌症早期检测的生
部分实性结节的恶性率高于实性结节或单纯非实性结节，因此，需要严格的
活质量获益（与标准临床检测相比）；和 3）检测除肺癌以外需要治疗的
评估。195 由于层厚、重建算法和后处理过滤器影响结节大小测量，每次筛
疾病。14,27,44,48,189,302 有效的肺筛查可能预防每年超过 12000 例过
选 LDCT 应使用相同的技术参数（例如，相同的窗口/宽度和窗口/水平设
早肺癌死亡。310 可确定其他隐匿性健康风险，如甲状腺结节、COPD、中
置）。242,295 超低剂量胸部 CT 目前对结节检测产生的灵敏度较低，尤其
度至重度 CAC、主动脉瘤、其他癌症（例如乳腺癌、肾癌）和其他疾病。
是在较大的患者中。239 新的 LDCT 技术可能使显著降低辐射剂量而不影响
311
结节检测和评价成为可能。296-299 包括 ACR 在内的一些组织建议对所有
CT 筛查项目使用 CT 剂量追踪，以确保筛查机构遵守可接受的辐射限值
（例如，报告每次 CT 的剂量长度乘积 [DLP]）。300

多发性非实性结节
如前所述，亚实性结节包括 1）非实性结节（也称为 GGOs 或 GGNs）；和
2）部分实性结节（也称为混合结节），其中同时含有磨玻璃和实性成分。
194-197 亚实性结节可含有部分实性或实性成分，增加了恶性的可能性。
当多个
出现亚实性结节，应评估优势病灶。22 需要仔细评估以确定患者是否存在：
1）恶性结节和几个良性结节；2）几个同时性肺癌；或 3）一个显性恶性结
节伴转移。301 个多发结节
也可能是由于炎症或感染，特别是当它们体积迅速扩大时。22

肺癌筛查的获益和风险
筛查的目标是在疾病仍可治疗和治愈的情况下，在早期发现疾病。肺癌筛
查的潜在巨大益处包括降低死亡率和改善生活质量。26,302,303 肺筛查
的风险包括假阴性和
假阳性结果、辐射暴露、偶然发现的过度诊断、侵袭性疾病的无效检测、
焦虑、不必要的检测、诊断性检查的并发症和经济成本。25,302-308 LDCT
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扫描发现了更多的惰性癌症，随后的年度扫描发现了更快速生长的癌症。
肿瘤学结局
12,13,60,321
NSCLC 临床诊断后，生存期与诊断时的分期直接相关。尽管 312 例早期疾
病 (IA) 患者手术后 5 年生存率约为 75%，但随着分期的增加，结局迅速 随机试验
下降（例如，IB 期的 5 年生存率为 71%；IIA 期为 58%；IIB 期为 49%；
为了解决非随机筛查研究的偏倚和过度诊断问题，NCI 于 2002 年启动了
III 期和 IV 期 < 25%）。313 请注意，目前 NSCLC 分期采用 2017 年
NLST。10 NLST 是一项前瞻性、随机肺癌筛查试验，比较了每年筛查 LDCT
AJCC 分期系统（第 8 版）（见 NCCN 非小细胞肺癌指南，可在
扫描与每年胸片检查 2 年的结果；该试验旨在有 90% 的把握度检测出筛查
www.NCCN.org）。314 AJCC 癌症分期手册最近进行了修订（第 8 版），
组肺癌特异性死亡率主要终点下降 21%。研究者招募了 53,454 名年龄在
对 2018 年 1 月 1 日或之后记录的所有癌症病例均有效。314,315 尽管
55～74 岁、吸烟史至少 30 包年的个体。如果受试者不再吸烟，他们必须
直觉上吸引人的结论是，疾病的早期检测将改善结局，
在过去 15 年内戒烟。NLST 结果显示，每年筛查 LDCT 使肺癌死亡 RR 下
筛查发现的肺癌可能与临床发现的癌症具有不同的自然史 316,317，并且
降 20%。11 总体而言，24% 的 LDCT 扫描和 7% 的胸片为阳性筛选，基于
与早期发现本身相比生存期明显增加（提前期偏倚）。通过先前筛选试验
既往数据，预期存在不平衡。在 3 轮
检测到的切除肺癌的病理学结果表明，筛选增加了惰性癌症的检测。然而，
NLST 的随机试验数据和 NELSON 试验的初步数据显示，LDCT 筛查可降低
肺癌死亡率。11,58

非随机试验
在非随机筛选研究中，I-ELCAP 研究是最大的。52 其中包括来自世界各地
的 31567 名具有高危因素的个体，他们都接受了基线和年度筛查 LDCT 扫
描的筛查，这些扫描是在纽约集中分析的。260 在 I-ELCAP 研究中，
Henschke 等 260 报告使用 LDCT 检测到高百分比的 I 期癌症 (85%)，I
期癌症在诊断后 1 个月内切除的估计精确 10 年生存率为 92%（检测到的
所有癌症的 62%）。3 名临床 I 期癌症参与者——他们选择不接受治疗—
—均在 5 年内死亡，与检查 I 期 NSCLC 自然史的其他数据相似。318,319
作者得出结论，每年筛查 LDCT 可以发现可治愈的肺癌。关于 I-ELCAP
研究的重要警告包括未随机化，中位随访时间仅为 40 个月，观察超过 5
年的受试者不足 20%。鉴于随访时间有限，10 年生存率估计值可能被高
估。

Bach 等 320 的一项研究提出了一个问题，即 LDCT 筛查可能导致惰性病

例的过度诊断，而不会显著减少晚期病例的数量或肺癌的总体可归因死亡。
尽管 LDCT 在 NLST 中确实发生了过度诊断，但与放射学筛查相比，其幅
度不大（83 vs. 17 IA 期细支气管肺泡癌）。对 NLST 数据的分析表明，
LDCT 检测到的所有肺癌中有 18% 似乎是惰性的。28 数据表明，基线 CT
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能生活质量获益（与出现临床症状时的检测相反）包括：1）疾病相关发病
LDCT 扫描筛查阳性被确定为实际肺癌病例（即真阳性）的 4%、2% 和 5%，
率的降低；2）治疗相关发病率的降低；3）影响生活方式的健康的改变；
而胸片阳性的 6%、4% 和 7%。
和 4）焦虑和心理负担的减轻。据推测，LDCT 结果为阴性时，生活质量也
根据已发表的 NLST 结果，LDCT 组 356 例受试者死于肺癌，胸片组 443 得到改善，尽管继续随访的需求可能会增加焦虑。
例受试者死于肺癌。因此，每年筛查 LDCT 使 NLST 中肺癌死亡的 RR 降
减少疾病相关发病率
低了 20%。这些结果令人印象深刻，NLST 代表了第一项随机研究，显示了
当使用肺癌筛查项目时，疾病特异性死亡率的改善。12 NLST 结果表明， 与晚期（通过临床表现）相比，早期（通过筛查）检测到肺癌的患者疾病
要预防 1 例肺癌死亡，必须对 320 例具有高危因素的个体进行 LDCT 筛 相关症状负担降低是合理的假设。大多数早期发现肺癌的患者无症状，检
查。11 NLST 结果改变了美国的医疗实践。 测通常是偶然的或筛查方案的一部分。10,201 历史上，大多数肺癌患者表
现为疾病症状
一些临床医生认为，NLST 中 LDCT 筛查（与胸片相比）肺癌死亡率降低 （包括咳嗽、呼吸困难、咯血、疼痛、体重减轻和恶病质），
20% 实际上在临床实践中可能更大，因为观察到的死亡率降低低估了真实
的降低，并且因为目前不推荐将胸片作为标准实践用于肺癌筛查。
215,322,323 在停止筛选试验中，如 NLST，如果继续筛选，延长随访期间
的死亡可能已被预防。因此，如果每年肺筛查持续超过 2 年，这种增加的
筛查可能使肺癌死亡率降低超过 20%（NLST 在每年肺筛查仅 2 年后报
告）。研究结果表明，显示乳腺癌筛查的益处需要随访至少 20 年。325
其他人认为，在基线发生肺癌风险不同的患者中，LDCT 筛查肺癌的死亡率
获益将存在显著差异。NELSON 随机试验报告中的 326 份初步数据显示，
LDCT 筛查组中有 904 名患者死亡，而无筛查组中有 934 名患者死亡。58
项较小的随机试验，如 DLSCT 试验，尚未报告
LDCT 筛查可降低死亡率。181,327 MILD 试验检测死亡率差异的效力不足。
来自 MILD 试验的最新数据显示了长期 LDCT 筛查的获益。328 经过 10
年的筛查，LDCT 组肺癌死亡风险降低了 39% (HR，0.61 [95%CI，0.39-
0.95])。筛查获益在第 5 年后改善，肺癌死亡风险降低 58% (HR，0.42
[95%CI，0.22-0.79])。

2010 年，使用 NLST 定义的高风险，约 860 万人有资格接受 LDCT 肺筛

查。据估计，如果这些高危个体接受 LDCT 筛查，将避免 12250 例死亡。
310 如果 NCCN 第 2 组标准也被用于识别高危个体，那么另外 200 万个
体也将接受肺筛查，另外 3000 例死亡将被避免。169

生活质量
NLST 在每年筛选研究时评估参与者的生活质量。329 早期肺癌检测的可
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影响生活方式的健康改变
因此，他们的肺癌是临床检测到的。此外，肺癌筛查可以确定需要随访的
与肺癌无关的其他临床状况（例如 CAC、COPD、其他癌症）；可能的情况 肺癌筛查过程本身被认为可以提高戒烟率。相反，也有人提出，肺癌筛查试
是，治疗这些其他状况可以降低总体疾病负担。11,22,330-333 对于 2020 验的阴性结果可能为吸烟者提供一种虚假的安全感，并导致吸烟率升高。
年更新，NCCN 肺癌筛查小组认为，报告胸部 CT 检测到 CAC 的存在可能 350 这两个假设都没有得到任何实质性证据的支持。351-353 研究表明，当
作为动脉粥样硬化的标志物有用。292,293 CAC 可使用视觉评分（即无、 对异常结果进行更多的随访 LDCT 扫描时，戒烟率更高，无论癌症的最终诊
轻度、中度、重度）或定量评分（如 Agatston 评分）进行报告。292 如 断如何，表明患者害怕戒烟。351,354 在一项对照研究中，筛查组和未筛查
果 CAC 为重度，建议进一步评价。 组的戒烟率均高于预期。该结果表明，对戒烟的积极作用可能与筛选试验结
果无关，可能反映了对健康的更高渴望
治疗相关发病率降低
早期 NSCLC 患者主要采用手术治疗，有时采用辅助化疗，而晚期患者则采
用全身治疗和放疗联合治疗，或仅采用全身治疗（参见 NCCN 指南
非小细胞肺癌，可登陆www.NCCN.org）。334,335 例接受 R0 切除的早期
NSCLC 患者与接受确定性放化疗的更晚期患者相比，生存期延长。336 比
较手术与放化疗治疗负担的数据很少发表。可以合理地假设，需要单独肺
叶切除术（或 SBRT，也称为立体定向消融放疗 [SABR]）的 I 期 NSCLC
患者的治疗相关发病率可能低于需要联合治疗（即化疗、放疗、可能的肺
切除术）的 III 期 NSCLC 患者。337,338 然而，尚未显示发病率的差异。

NLST 发现，CT 筛查组检出的癌症中 40% 为 Ⅰa 期，12% 为 Ⅲb 期，

22% 为 Ⅳ 期。11 相反，胸片组检出的癌症中 IA 期占 21%，IIIB 期
占 13%，IV 期占 36%。这些
结果表明，LDCT 筛查减少了晚期肺癌的病例数，因此可能降低治疗相关
的发病率。NELSON 和 UKLS 试验的数据也表明，CT 筛查检测到更多的
早期肺癌。58,62,68 肺癌筛查可减少因肺癌治疗而需要行肺切除术的患
者数量，这将降低治疗相关的发病率和死亡率。多个系列研究显示，在
CT 筛查项目中诊断的肺癌病例中，仅 1% 的病例接受了肺切除术，相比
之下，在症状检测病例中，肺切除术的发生率为 20%-30%。339-342

早期 NSCLC 患者可能是不适合晚期患者的治疗候选者。
视频辅助胸腔镜手术 (VATS) 是早期 NSCLC 患者的一种选择（例如，无
法耐受或可能拒绝开放式肺叶切除术的患者）。343-346 VATS 肺叶切除
术的发病率低于开放式肺叶切除术。SBRT 是不适合手术的早期 NSCLC
患者的推荐选择。337,347-349
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参加筛选临床试验的志愿者中。355 一项在 1400 多名个体中进行的研究 肺癌筛查的风险

报告称，扫描结果为阳性且戒烟 2 年或以下的患者的复发率较低。356
使用 LDCT 进行肺癌筛查具有固有的风险和受益。必须了解这些风险，以
确定筛查是否有益。使用 LDCT 扫描筛查肺癌的可能或预计风险包括：1）
应始终鼓励吸烟者（包括接受肺癌筛查的吸烟者）戒烟（参见 NCCN 戒烟
假阳性结果，导致不必要的检测、不必要的侵入性操作（包括手术）、增
指南，可在www.NCCN.org）。同样，应鼓励既往吸烟者保持禁欲。肺癌筛
加费用和降低生活质量（由于精神痛苦）；2）假阴性结果，可能延迟或阻
查不能替代戒烟。360 个项目使用行为咨询结合促进戒烟的药物（FDA 批
止诊断和治疗，因为假健康感；3）对小的侵袭性肿瘤（已经转移，妨碍了
准）可以非常有用的帮助个人戒烟。360-362
筛查有意义的生存获益）的无效检测；4）对惰性疾病（即过度诊断）的无
效检测，其不会伤害随后接受不必要治疗的患者；5）结果不确定，导致额
减轻焦虑和心理负担
外检测；6）辐射暴露；和 7）诊断性检查的身体并发症。有几种合并症的
肺癌筛查是否引起焦虑或改善整体生活质量已在 NLST 和 NELSON 试验中
患者可能比很少或没有合并症的患者风险更大。因此，筛选前的初始风险
进行了评估。在 NLST 试验中，有假阳性结果或显著偶然发现的患者在筛
评估需要包括功能状态评估，以确定如果发现肺癌患者是否能够耐受根治
选后 1 个月或 6 个月未报告焦虑增加或生活质量差异。329 在 NELSON
性治疗。有广泛共病的患者可能不是肺癌筛查的候选者，因为肺癌治疗可
试验中，LDCT 扫描结果不确定的接受者在短期内经历了痛苦的增加，而在
能不会延长生存期，并可能导致潜在的发病和死亡。
阴性基线筛查检查后经历了缓解。363 随访 2 年后，NELSON 试验的数据
表明，肺筛查不会对生活质量产生不利影响。364 在 UKLS 试验中，筛查 假阳性结果
与癌症高危个体具有临床意义的长期焦虑、抑郁或痛苦无关。365 需要进 肺癌筛查研究（仅包括高危人群）发现 LDCT 筛查大于 4 mm 的非钙化结
一步的纵向研究来确定长期影响。患者对生活中风险的态度（风险感知） 节率较高，假阳性率为 10%～43%。184,341,368-371 在 NLST 中，CT 筛
也极大地影响了他们在进行癌症筛查检查时的焦虑。366 很少有确定性研 查组的假阳性率为 96.4%。11 接受连续 2 年检查的肺癌筛查者，假阳性
究支持或反驳肺癌筛查对生活质量的影响。 结果的累积风险为 33%。因此，LDCT 在 NLST 中具有较高的灵敏度，但特
异性较低。NLST 中的这些假阳性结果为
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的结果。43,378
可能是由于良性肺内淋巴结和非钙化性肉芽肿所致。来自 NELSON 试验的
数据显示，使用体积分析降低了假阳性率。71,253 使用 Lung-RADS 方案 假阴性结果
已被证明可降低假阳性率并增加肺癌的检测。36-38 在 2106 名退伍军人
Sone 等人 379 发表了 2 篇关于筛查时漏检肺癌的报告。在确诊的 88 例
中进行的一项肺癌筛查研究报告，低风险退伍军人中的假阳性率较高，而
肺癌中，38 例 LDCT 扫描漏诊 32 例：23 例为检测误差（平均大小为
高风险退伍军人中的假阳性率较低，尽管这被识别出大多数阳性结节混淆，
9.8 mm），16 例为判读误差（平均大小为 15.9 mm）。检测错误包括：1）
这些结节根据目前的 lung-RADS 标准被认为是阴性的。76,77
细微病变 (91%) 表现为非实性结节；和 2）与正常结构（如血管）重叠、
假阳性报告高估了非预期损害的风险，因为只有一部分阳性结果被考虑用
模糊或外观相似的病变 (83%)。在患有基础肺病（如肺结核、肺气肿或纤
于侵入性组织诊断。39
维化）的患者中观察到解释错误 (87%)。215
假阳性和不确定结果需要随访，可能包括胸部 LDCT 扫描监测、经皮穿刺
活检，甚至手术活检。每个程序都有其自身的风险和潜在损害。372 约 7%
的假阳性结果个体将接受侵入性操作（通常为支气管镜检查）。368 在
NLST 中，CT 筛查组假阳性结果检查后，侵入性操作后的主要并发症发生
率非常低（仅 0.06%）。11 一项研究报告称，退伍军人对肺癌筛查的健康
风险关注较少，对个人患癌风险关注较多。373

Bach 等人 320 还提供了对 LDCT 筛查潜在危害的认识，LDCT 筛查导致肺

癌诊断增加了 3 倍，肺癌手术增加了 10 倍；这代表了巨大的心理和生理
负担。尽管 I-ELCAP 研究者报告的手术死亡率仅为 0.5%（当由癌症中心
委员会认证的胸外科医生进行手术时），但全美肺部大手术的平均手术死
亡率为 5%，严重并发症的发生频率大于 20%。374
这些与胸外科手术 374-376 相关的潜在危害要求准确评估 LDCT 筛查的
有效性。减少胸外科手术潜在危害的方法包括使用发病率较低的治疗（例
如，亚肺叶切除术、VATS 肺叶切除术、SBRT）、使用微创诊断（支气管
内超声和导航支气管镜检查）以及使用经验丰富的多学科团队，以尽量减
少不必要的检查和手术以及这些手术的发病率。

NCCN 关于肺癌筛查的建议可以避免对 LDCT 基线筛查时检测到的非钙化

结节进行侵入性最大的随访（见算法中的筛查结果）。NCCN 筛查建议使
用 NLST 和
I-ELCAP 方案/建议（见表 1）、Lung-RADS 建议和 Fleischner 协会指
南，基于 NCCN 肺癌筛查小组成员的专家意见。11,37,195,201,273,377
重复胸部 LDCT 扫描与以下风险相关：1）辐射暴露增加；2）随访扫描和
诊所访视成本增加；和 3）个体持续焦虑，必须等待重复胸部 LDCT 扫描
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型腺癌如果完全切除，预后良好，为 70%～90%。鳞屑型的比例较大，与
第二份报告显示，该数据库中 84% 的遗漏癌症随后使用自动肺结节检测方
部分实性结节中的非实性成分相对应，与更有利的预后相关。
法被检测到。CAD 方法涉及使用灰度阈值技术来识别肺内的三维连续结构，
20,385,386
这可能是候选结节。问题是 CAD 系统并不是普遍部署的，检测疾病的成功
与否在放射科医生之间可能存在很大差异。CAD 和体积分析系统的变异性 此外，肺癌筛查的经验提出了在筛查人群中增加惰性肿瘤识别的问题，称为
和成功也可能影响筛选试验的成功。243,244 CT 扫描肺结节数据库为放射 过度诊断。320,387 这些惰性肿瘤可能不会引起症状或癌症死亡；因此，患
科医生提供了成像资源，这可能有助于减少 者无法从筛查和后续检查和治疗中获益。这些患者中的一部分将暴露于手术
假阴性和假阳性结果。224 切除的风险、发病率和死亡率，回想起来，这不会增加他们的预期寿命。
AIS 和 MIA 具有极好的生存率，应与明显侵袭性腺癌分开；因此，应通过
不同中心的变异性范围，尤其是学术机构以外的中心，可能导致结果与临 使用 CT 筛查方案和多学科决策，尽量减少单纯非实性结节的手术干预。
床试验发表的结果存在显著差异。评估亚实性结节时出现变异性。245-247 20,37
筛查试验的假阴性结果可能为个体患者提供一种虚假的安全感，导致患者
可能忽略可能导致更多评价的症状。 过度诊断难以测量；NLST 的初步估计值表明为 13%，但其他人认为可能同
样高
小侵袭性肿瘤的完整检测
如果一个小肿瘤侵袭性很强，已经转移，失去了有效治疗的机会，利用肺
癌筛查早期发现可能并无益处。研究表明，5 mm 肺癌经历了约 20 次倍增，
产生了 108 个细胞，而患者死亡通常发生在肿瘤负荷为 1012 个细胞时。
382 即使是小肿瘤也可能已经转移。研究还表明，转移灶可发生在血管生
成时，此时病灶约为 1～2 mm.383

NLST 和 NELSON 试验结果显示，肺癌筛查在选择具有高危因素的个体中是

有效的。11,58 这些数据
试验显示，检测和治疗肺部病变可减少
肺癌特异性死亡率。因此，筛查出肿瘤的患者进行无效治疗的可能性要小
得多。由于肺癌的自然史具有异质性且不能完全预测，384 在筛查诊断时
已经无法治愈的侵袭性肿瘤患者中，治疗无效的可能性仍然存在。

惰性疾病的完整检测
尽管肺癌专家通常对未经治疗的肺癌具有一致的致命性持强烈意见，但对
一些低分级肺癌（即，肺腺癌）的研究显示，即使未接受治疗，一些
NSCLC 患者的生存期也可能延长。385,386 例 AIS 和 MIA，很可能表现
为非实性结节，有 5 年
如果完全切除，无病生存率分别为 100% 或接近 100%。20385 例鳞屑
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当前的 MDCT 扫描仪通过允许更薄的切片图像，显著增强了检测小结节

以 25% 计。对 NLST 数据的分析报告，LDCT 检测到的所有肺癌中有 18%
的能力。使用
似乎是惰性的。28 Bach 等 320 发现通过筛查发现肺癌患者数量增加，但
低剂量技术，平均有效辐射剂量为 1.5 毫西弗 (mSv)（标准差 [SD]，
没有发现肺癌死亡数量下降的证据。他们的非随机研究引起了人们的关注，
0.5 mSv），而常规 CT 的平均有效辐射剂量为 7 mSv。11，14，50，394
即 LDCT 筛查可能导致惰性病例的过度诊断和治疗的发病率，而无生存获
LDCT 的辐射剂量是胸片的 10 倍。
益。然而，随机 NLST 和 NELSON 试验发现 LDCT 确实能降低肺癌死亡率。
11,58 使用胸部 LDCT 扫描进行肺癌筛查可能有更多的原因需要关注，因为这些
已经处于肺癌高风险的个体可能会因辐射暴露增加而出现不良反应。事实
生活质量
上，定期重复暴露于辐射的影响尚不清楚。Brenner395 估计，如果在美国
肺癌筛查对生活质量的影响（见本讨论中肺癌筛查的获益）尚不完全清楚。
50 至 75 岁的所有当前和既往吸烟者中有 50% 接受每年一次的 LDCT 筛
van den Bergh 等 389 的一项研究未发现测量的不良反应，尽管约一半的
查，肺癌病例将增加 1.8%。现在 LDCT 扫描使用较低剂量的辐射，这些较
参与者报告在等待结果时不适。几项研究（包括 NLST 和 NELSON 试验）
低剂量的危险可能较小。396,397 使用 LDCT 和 PET/CT 进行的肺癌筛查
测量了生活质量问题。363,364 来自 NLST 和 NELSON 试验的数据表明，
中，女性的辐射暴露量高于男性。304 对于男性，筛选 10 年后的中位累
肺筛查不会对生活质量产生不利影响。329,364 假阳性和不确定结果可能
积有效剂量为 9.3 mSv；剂量为 13.0
因为精神痛苦和额外的检测而降低生活质量。25

在 NLST 期间，进行了 3 轮 LDCT 筛查（即，基线、第 1 年、第 2

年），然后对个体进行额外 3.5 年的随访。在一些患者中，在每年筛查
之间诊断为肺癌（即间期癌）；在随访期间也诊断为肺癌。因此，应提
醒个体，LDCT 可能无法识别所有肺癌或预防肺癌死亡。11 此外，应告
知他们，检测结果阳性并不意味着他们患有肺癌，因为 LDCT 会出现假
阳性结果。43

不必要的测试
任何肺癌筛查项目都将进行额外的检查。在 Croswell 等人 391 的报
告中（来自 PLCO 试验），
有一个假阳性结果的男性为 60%，女性为 49%。假阳性试验提示接受侵入
性诊断程序的累积风险，男性为 29%，女性为 22%。NLST 是一项仔细监
督的随机对照试验。在控制较差的环境中，加性研究的比率可能更高。
Sistrom 等人 392 审查了超过 590 万份放射学报告中关于额外成像的建
议；他们报告胸部 LDCT 的额外成像率为 35.8%。筛查检查的偶然发现问
题是有问题的，一些组织试图解决这个问题，但地区和医生的差异仍然存
在。393

LDCT 的辐射暴露
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LDCT 的筛查研究中，23% 的 ELCAP 和 69% 的 1999 年梅奥诊所研究至少

女性 mSv。这些剂量相当于一次胸部标准 CT (7-8 mSv)。
有一个不确定结节。根据不确定结节的大小和特征，进一步评价可能包括
成本增加 连续随访 LDCT、动态对比增强结节密度测定、PET 或活检。假阳性结果还
会导致额外的不必要检测和成本增加。
许多人担心肺癌筛查对医疗资源的影响，包括 LDCT 筛查和额外检测的费
用。 肺筛查还可发现肺癌以外的疾病，如感染；CAC；COPD；以及肾脏、肾上
LDCT 扫描的估计费用约为 334 美元（美国全国平均水平）。398 约 14% 腺和肝脏病变。22,76,215,292,293,331-333,403,404 尽管检测其他疾病
的美国成年人（约 3430 万人）为主动吸烟者。85,87,89,399 据估计，约 可能经常为患者提供临床获益，但随着额外的检测和治疗，成本将进一步
90 万退伍军人将有资格接受肺癌筛查。76 2015 年，作为肺癌筛查候选者 增加。排除感染和炎症很重要（见算法中随访或年度 LDCT 的新结节）；
的高风险个体数量约为 600 万（采用 NLST 标准）。11400 根据筛查率 但是，抗菌剂不适用于
（50% 或 75%），美国每年的费用估计约为 17～34 亿美元。398,400 如
果符合条件的高危人群中 75% 有筛查，估计预防 1 例肺癌死亡将花费
240,000 美元。44 据估计，2020 年美国将有 180 亿美元用于肺癌护理。
398,401 然而，尚未考虑的是转换为早期疾病的肺癌治疗的潜在成本节约
（即，早期疾病的手术治疗成本与晚期疾病的全身治疗成本）。最近对医
疗保险患者肺癌护理成本的估计不包括免疫治疗。402

LDCT 筛查会导致假阳性结果，检测出不确定的结节，检测出肺癌以外的潜
在疾病。329 在 NLST 中，尽管 24.2% 的 LDCT 扫描为阳性，但其中大部
分为假阳性 (96.4%)。11 阳性结节的随访通常涉及进一步成像。11 假设
筛查率为 50%，保守估计每年处理假阳性结节的费用约为 8 亿美元（350
万 ×23%×1000 美元）。使用
Lung-RADS 可能会降低这一成本，因为假阳性率将会降低。该估计值不
包括以下工作成本
筛选期间检测到的其他潜在异常，如心脏和上腹部病理。在假阳性结果个
体中，约 7% 将接受侵入性操作（通常为支气管镜检查）。因此，假阳性
报告高估了非预期损害的风险，因为只有一部分阳性结果被考虑用于侵入
性组织诊断。39 将筛查仅限于具有高危因素的个体，不仅有助于避免癌
症风险较低个体的不必要风险，而且对于降低筛查项目的成本也很重要。
预筛选——基于年龄、吸烟史、适当病史、家族史和职业史——对于确定
哪些患者处于高风险非常重要（见算法中的风险评估）。

缺乏明确的指南可能导致筛查的过度使用。在没有严格指南的情况下（如
乳腺 x 射线摄影），可能会由不熟练的个人对研究进行过度筛查和/或解
释。其他因素，如应进行筛选的时间间隔，也会影响成本的计算。在使用
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过程，涉及多年的年度（或更频繁）检测。在决定是否进行 LDCT 肺筛查

慢性病变。215 抗菌药使用不当可能引起不良副作用，并会增加费用。还
之前，共同的患者/医生决策可能是最佳方法，尤其是对于有合并症的老年
可能检测到偶发病灶，可能需要进一步检查（例如，肺内淋巴结、非钙化
患者。建议进行戒烟咨询 16,45,46,413 次。357,414 由于健康问题或其
性肉芽肿、甲状腺偶发瘤、上腹部病灶）。11,76,311
他主要问题，不建议对无法或不愿意接受治愈性治疗的患者进行肺筛查。
成本效益 和成本效益分析 因此，筛选前的初始风险评估需要包括功能状态评估，以确定如果发现肺
癌患者是否能够耐受根治性治疗。
考虑到肺癌筛查的成本效益也很重要。405 LDCT 成像比许多其他筛查项目
更昂贵，因此验证筛查的有效性非常重要。406 医疗保险报销了约 242 美 共同决策辅助可能有助于确定是否应建议筛查（见算法）。此外，风险计
元的 LDCT 扫描，根据地区进行了调整。398,405,407 请注意，成本效益分 算器可用于辅助 NCCN 指南中第 2 组的决策（即，≥50 岁且吸烟≥20
析为结局提供了美元值，而成本效益分析提供了每个健康结局的成本（例如， 包-年的个体）
每生命年获得的成本）。7 项分析报告了 LDCT 获得的每质量调整生命年
(QALY) 的成本效益比为 100,000 美元（美元）或更低，这表明筛查是
经济有效。408 每 QALY 获得 100,000 美元的阈值水平是什么
一些专家认为在美国是一个合理的价值。

肺癌筛查成本-效益分析的一个根本缺陷是，筛查的真正获益需要更多年的
随访和更多年的筛查才能实现全部潜力；因此，在既往分析中任意分配或假
设了这一关键因素。325 所做假设的类型会显著影响分析的结论。此外，许
多成本效益分析并不能充分代表假阳性检测结果对筛查的不利影响。对于每
年连续 2 次接受肺癌筛查的人，假阳性检测结果的累积风险为 33%。368
癌症筛查结果假阳性的成本估计至少为每起事件 1000 美元。409 ELCAP 研
究者记录了首次诊断程序费用和医院/医生费用
肺癌确诊后 1 年随分期增加而成比例增加。410 一项使用 SEER-
Medicare 数据的分析也发现，成本随着阶段的增加而增加。402 每生
命年获得比的增量成本对筛查发现的早期疾病患者的分数也非常敏感；
发现早期疾病患者的百分比越高，增量成本比越低。411

共同决策
考虑到许多患者的假阳性结果百分比较高和随之而来的下游管理，在进行
筛查 LDCT 扫描之前，应与个体讨论肺癌筛查的风险和获益。应提醒
26,27,43,44,279,373,412 个体，LDCT 可能无法识别所有肺癌或预防肺癌
死亡。11 此外，应告知他们，检测结果阳性并不意味着他们患有肺癌，因
为 LDCT 会出现假阳性结果。43 患者还应了解，LDCT 筛查是一个持续的
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节与较高风险相关。ACR 开发了 Lung-RADS，以标准化 LDCT 肺部检查的

历史）和组 1（NLST 标准）。178 风险计算器可以识别第 1 组中实际为
报告和管理。据报道，38,275 个 Lung-RADS 可提高肺癌的检出率并降低
低风险且不应进行筛查的患者，并识别第 2 组中高风险且应进行筛查的个
假阳性率。31,37,38,42 实性、部分实性和非实性结节的 NCCN 临界值阈
体，这一点已得到公认。例如，Tammemagi 风险计算器包括额外的变量，
值与 Lung-RADS 临界值一致。37 假阳性报告高估了非预期损害的风险，
可用于帮助确定第 2 组中的个体是否是筛查的候选者。415 其他变量包括
因为只有一部分阳性结果被考虑用于侵入性组织诊断。39
体重指数 (BMI)、COPD 病史、文化程度、过去 3 年内胸部 x 线检查以及
肺癌家族史。使用该风险计算器，筛查的阈值为 1.34%-1.51%。178415 既
算法中指南更新总结部分简要描述了 2020 年更新的新变更。例如，在评
往肺癌筛查结果也可用于危险分层。167,180 Tammemagi 风险计算器用于
估患者是否为肺癌高风险患者，因此是筛查的候选者时，肺筛查的年龄截
评估 7044 人（PanCan 研究）, 增加的发病率为
止上限已扩展至 77 岁（从 74 岁开始）。此外，指南提到，报告胸部 CT
与 NLST 相比，观察到早期肺癌 (Tammemagi：133/172 [77%] vs.
检测到的 CAC 的存在可能作为动脉粥样硬化的标志物有用。292,293 CAC
NLST：593/1040 [57%]；P < .0001)。415
可使用视觉评分（即无、轻度、中度、重度）或
总结
LDCT 肺癌筛查是一个复杂且有争议的课题，具有固有的风险和获益。随机
NLST 的结果显示，在具有高危因素（如大量吸烟史）的特定个体组中，
LDCT 筛查使肺癌死亡的 RR 降低了 20%。11 NLST 结果表明，为了预防 1
例肺癌死亡，320 例高危个体必须接受 LDCT 筛查。NELSON 试验的初步数
据表明，与未进行筛查相比，LDCT 可降低肺癌高危男性和女性的肺癌死亡
率。58 7 项分析报告了 LDCT 每获得 QALY 的成本效益比为 100,000 美
元（以美元计）或更低，这表明筛查是
经济有效。408 每 QALY 获得 100,000 美元的阈值水平是什么
一些专家认为在美国是一个合理的价值。

NCCN 肺癌筛查小组建议基于 NLST 对选定的肺癌高风险个体进行 LDCT

筛查
结果、非随机研究和观察性数据。11 这些 NCCN 指南详细讨论了选择可
能从 LDCT 筛查中获益的肺癌高危患者的标准，算法提供了评价和随访
LDCT 筛查中检测到的结节（例如，实体、部分实体和非实体结节）的建
议。在 NCCN 肺癌筛查指南第 1.2014 版中，修订了基线筛查 LDCT 评估
可疑结节的临界值，以降低假阳性率。对于实性或部分实性结节，阳性筛
选扫描的 NCCN 定义为基线筛选 LDCT 测量为 6 mm 的实性结节。对于非
实体病变，NCCN 推荐的基线筛选临界值为 20 mm。285 检测到的可疑结
节的临界值略低
随访中期扫描或随后的年度筛查 LDCT 扫描，因为这些新发或生长中的结
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定量评分（如 Agatston 评分）。292 如果 CAC 为重度，建议进一步评

价。

建议对肺癌筛查候选的高危人群（≥50 岁，吸烟史≥20 包年，且除二手

烟外至少有一个额外风险因素的人群）中的第 2 组进行肺癌筛查（2A
类）。NCCN 肺癌筛查小组认为，将筛查范围扩大到超出狭义 NLST 标准的
更大的高风险个体群体非常重要。169 仅使用狭义的 NLST 标准，目前被
诊断为肺癌的患者中只有 27% 会接受筛查。对于肺 LDCT，首选的层宽为
1.0 mm 或更小，可接受的层宽为
基于 Lung-RADS，≤2.5 mm。

在推荐肺癌筛查之前，建议共同的患者/医生决策，以便患者充分了解与
LDCT 筛查相关的所有风险和获益。169,373 共同决策辅助可能有助于确定
是否应建议筛查。应始终建议吸烟者戒烟（参见 NCCN 戒烟指南，可在
www.NCCN.org）。使用行为咨询联合促进戒烟药物（经 FDA 批准）的项目
可能非常有用。应鼓励既往吸烟者保持禁欲。建议采用多学科项目（包括胸
部放射学、肺医学和胸外科）优化决策，并尽量减少良性肺病患者的干预。
USPSTF 建议进行肺筛查；其 B 建议意味着，对于 55～80 岁有高危因素的
个体，肺筛查被纳入《平价医疗法案》。CMS 涵盖了基于 NLST 的适当医疗
保险受益人肺癌高风险的年度筛查 LDCT
如果他们在筛查前也接受咨询和共同决策。
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表 1：I-ELCAP 和 NLST 肺筛查方案的比较

阳性结节的定义 * I-ELCAP NLST†

基线 实体和 PS 结节≥5 mm‡ 结节≥4 mm

NS 结节≥8 mm‡
年度 新发实体或 PS 结节 与基线相同
新发 NS 结节≥8 mm‡
阳性结节的建议

基线 3 个月内进行 LDCT，如果情况稳定，则恢复每年一次的 实体或 PS 结节 4-10 mm，然后 LDCT 3-6

LDCT。如果固体成分 > 10 mm，则考虑 PET。如果 PET mo。NS 结节 4-10 mm，然后 LDCT 6-12 个
阳性，则进行活检；如果 PET 阴性，则每年进行 LDCT。 月。如果生长但结节 < 7 mm，则在 3-6 个月
如果结节≥15 mm，在 1 个月时使用抗生素和 LDCT 治 内进行 LDCT。如果生长和结节≥7 mm，则遵循
疗，或活检。实性支气管内结节 1 个月内 LDCT。 结节 > 10 mm 的建议。任何 > 10 mm 的结节
如果怀疑度较低，则在 3-6 个月内考虑活检、
CECT、PET/CT 或 LDCT。
年度 如果 NS 结节 < 8 mm，则每年进行 LDCT；如果新发实 与基线相同
体/PS 结节，则在 6 个月内进行 LDCT。如果实体/PS
结节≥5 mm 或 NS 结节≥8 mm，则进行抗生素和 1 个
月 LDCT，如果结节稳定，则进行 3 个月 LDCT。
结节生长的定义 如果结节 < 5 mm，平均直径增加≥50% 结节直径增加≥10%
如果结节为 5-9 mm，则平均直径增加≥30%
如果结节 > 10 mm，平均直径增加≥20%
CECT = 对比增强 CT；CT = 计算机断层扫描；I-ELCAP = 国际早期肺癌行动方案；LDCT = 低剂量 CT；NLST = 国家肺筛查试验；NS = 非实体；
PET = 正电子发射断层扫描；PS = 部分实体。
I-ELCAP 方案。可访问（https://www.ielcap.org/protocols）。访问日期：2019 年 5 月 10 日。

NLST 方案。可访问（https://www.acrin.org/TabID/145/Default.aspx）。访问日期：2019 年 5 月 10 日。
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*除年度 LDCT 外，需要成像或检查。† 指南而不是严格的研究方案。‡ 结节平均直径