綜 說 肉毒桿菌素治療中風後痙攣之操作手冊

肉毒桿菌素治療中風後痙攣之操作手冊

蘇慧真 1、張庭瑜 2
1
成大醫院神經部暨腦中風中心、 2林口長庚紀念醫院神經內科部腦血管科

1. 什麼是肉毒桿菌素 掉，因此每隔一段時間需要重複注射。
肉毒桿菌素治療PSS的實證等級已詳述於
肉毒桿菌素(botulinum toxin)是由肉毒桿 前文「治療準則」中。目前都是使用Botulinum
菌(Clostridium botulinum)所分泌的一種神經毒 toxin A (BoNT-A)為主。以下簡單表列各肉毒桿
素蛋白，包含7種血清型(A-G)，其中A型和B 菌素製品在PSS的證據等級(表1)。
型在臨床上被廣泛使用。肉毒桿菌素的作用
位置在神經末梢運動終板處，與神經末梢結合 2. 進行肉毒桿菌素注射治療
後，乙醯膽鹼無法分泌，於是造成肌肉無法收
前的準備
縮(以及腺體無法分泌)。自從1989年美國FDA
第一次核准肉毒桿菌素在治療神經/眼科疾病
(blepharospasm、strabismus)適應症後，這30年 2.1 注射治療前的準備事項
來肉毒桿菌素在神經相關疾病與功能障礙的適 (1) 中風後痙攣之治療建議組成跨科部整合性
應症蓬勃發展。 醫療團隊(coordinated multidisciplinary team
基於上述肉毒桿菌素的特性，因此針對中 〔MDT〕)，共同評估治療此類病患。在開
風後肢體痙攣(post-stroke spasticity〔PSS〕)， 始使用肉毒桿菌素注射之前，應先擬定適當
局部注射肉毒桿菌素，可有效降低張力、緩解 的復健計畫或其他輔助治療計畫。
肢體痙攣；同時也因為肉毒桿菌素會被代謝 (2) 執行肉毒桿菌素治療的醫師必須清楚了解肌

表1　各肉毒桿菌素製劑在中風後痙攣的實證建議1

適應症 Level A effective Level B probably effective Level C possibly effective

上肢痙攣 Abobotulinum toxin A Rimabotulilum toxin B
(Dysport®)
Onabotulinum toxin A
(BOTOX®)
Incobotulinum toxin A
下肢痙攣 Onabotulinum toxin A Rimabotulilum toxin B
Abobotulinum toxin A Incobotulinum toxin A
(參考來源：Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of
blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016; 86: 1818-26.)

通訊作者：張庭瑜醫師，林口長庚紀念醫院神經內科部腦血管科
E-mail: jilltychang@gmail.com
DOI: 10.6318/FJS.202103_3(1).0002

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肉骨骼解剖構造及功能；必須受過中風後痙 (c) 接著評估施打可能帶來的成效。我們可

攣評估及治療的訓練及充分的經驗；也必須 以利用“Tardieu scale”的施測方式，在
有能力為病患制定適當的治療計畫並能預期 執行患者關節被動動作時，給予快速反
和治療潛在的治療併發症。 向用力，此時在第一個阻力點(first catch)
(3) 進 行 肉 毒 桿 菌 素 注 射 治 療 中 風 後 痙 攣 ， 的角度，定義為R1，接著繼續反向被動
最基本的可使用表皮座標定位法(Surface 活動關節，至最大伸展點的角度，定義
landmark)，若能輔以肌電圖、神經肌肉電 為R2。R2-R1的角度差即為預測可以透
刺激或肌肉超音波定位，更能提升注射肌肉 過施打肉毒桿菌素而改善的範圍。(可參
之精準度。無論選擇何種定位法或是輔助工 考“治療準則”之表3) (附圖1)。2
具，治療施打者皆應已具有基本定位概念。

2.2 評估及選擇適合的病人
(1) 因局部痙攣導致疼痛、關節活動度受限、影
響手部衛生、影響步態等經評估後可考慮局
部注射肉毒桿菌素(可參考“治療準則”之
“訂定治療目標”)。
(2) 治療前必須與病患及家屬清楚解釋藥物作用
及副作用，共同擬定並清楚了解治療的目的
及方針。
(3) 施打前評估：
(a) 首 先 應 評 估 已 產 生 痙 攣 的 肌 肉 。 中 風
後的肢體痙攣，大部分集中在“屈肌
群”(flexors)。因此大部分第一次施打
幾乎都是集中在主要屈肌。因痙攣而
造成常見的上肢姿勢改變包括adducted 圖1　以modified Tardieu scale施測方式評估肢
shoulder、flexed elbow、pronated 體痙攣(圖片出處：Objective measurement
of clinical findings in the use of botulinum
forearm、flexed wrist、flexed finger、 toxin type A for the management of children
thumb-in-palm、clenched fist。下肢姿 with cerebral palsy. European Journal of
Neurology 1999; 6(S4): s23-s35)2
勢改變如adducted thigh、flexed knee、
plantar flexed foot/ankle、equinovarus
foot、striatal toe、flexed toe。 3. 施打時技巧及注意事項
(b) 其次評估張力嚴重程度，判斷是否適合
肉毒桿菌素注射。治療臨床上最普遍使 (1) 計算合適的治療劑量
用的評估準則是modified Ashworth scale 由於不同的肉毒桿菌素(Onabotulinumtoxin
(MAS) (可參考“治療準則”之表2)。張 A, Botox®或Abobotulinumtoxin A Dysport®)
力嚴重度屬MAS 2或3分的肌肉，比較具 的治療效價以及分子量不同，因此在選定治
有治療意義，且有成效。MAS 4代表已 療的藥物後，應參考該藥物針對不同肌肉的
達關節僵硬或甚至攣縮，並不適合肉毒 建議注射劑量及稀釋比例。(例：Botox®用
注射治療。 於肢體肌肉通常以100 單位以4 mL或是2 mL

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比例稀釋)
(2) 加總劑量
單次肉毒施打，會有建議的最大總劑量。超
過後易有副作用產生。(例：Botox®單次施
打最好勿超過400-800 單位3, 4)
(3) 初次施打的病人
針對初次施打的病人建議選擇“保守的治療
範圍劑量”，以免無法預期注射後患者的無
力程度及其能耐受的副作用。
(4) 倘若一開始技術上還未熟悉，建議可以先從
以“近端肌肉”痙攣為主的患者治療，如：
大胸肌、肱二頭肌、肱肌…等。
(5) 下針處應為該條肌肉“muscle fiber最集中
處”(motor unit最多)，直接肌肉進針。較
大的肌肉(如：Pectoralis major、Biceps、
Gastrocnemius)可以分兩點進針給藥，有助
於藥物平均分佈，效果更好。
(6) 常見的中風後肢體痙攣主要影響肌肉
肩內收(adducted shoulder)：大胸肌
(pectoralis major)、大圓肌(Teres major)。
肘屈曲(flexed elbow)：二頭肌(Biceps)、肱
肌 (Brachialis)、 肱橈肌(Brachioradialis)。
前臂內旋：旋前圓肌(Pronator teres)、旋前
方肌(Pronator quadratus)。
腕屈曲(bend wrist)：橈屈腕肌(FCR)、尺曲
腕肌(FCU)。
握拳(clenched fist)：屈指淺肌(FDS)、屈指
深肌(FDP)。
拇指屈曲(thumb-in-palm)：屈拇長肌(flexor
pollicis longus)。
大腿內收(adducted thigh)：內收大肌
(Adductor magnus)、內收長(Adductor
longus)。
膝屈曲(flexed knee)：大腿後肌
(Hamstrings)、腓腸肌(Gastrocnemius)。
膝伸張(extended knee)：股四頭肌，以股直
肌(Rectus femoris)為主。
掌/踝屈曲(plantar flexed foot/ankle)：腓腸肌
(Gastrocnemius)、比目魚肌(Soleus)。
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馬蹄內收足(equinovarus foot)：脛
骨後肌(Tibialis posterior)、腓腸肌
(Gastrocnemius)。
紋狀腳趾(striatal toe/plantar extended toe)：
伸趾長肌(Extensor hallucis longus)。
腳趾屈曲(flexed toe)：屈趾長短肌(Flexor
digitorum longus、Flexor hallucis longus、
Flexor digitorum brevis)。
(7) 施打劑量
以下整理中風後肢體痙攣各肌肉施打肉
毒 桿 菌 素 的 建 議 劑 量 整 理 5-7， ( 參 考 自
OnabotulinumtoxinA Injection for Poststroke
Upper-Limb Spasticity: Guidance for Early
Injectors From a Delphi Panel Process. PM/
R 2017; 9: 136-148. OnabotulinumtoxinA
for Lower Limb Spasticity: Guidance From a
Delphi Panel Approach. PM/R 2017; 10: 960-
968. Spasticity in adults: management using
botulinum toxin. National guidelines. Royal
College of Physicians 2018.)列表於表2、表
3。
4. 施打肉毒桿菌素後之處置
(1) 肉毒桿菌素平均在施打後1至2週後開始有顯
著作用。不過考慮到肢體痙攣本身需要作用
範圍較大，經驗上大概3週左右會比較看出
肢體鬆弛效果。因此初次施打後，應該安
排2至3週後回診觀察，最長不建議超過1個
月。
(2) 施打後的效果，應作為下一次施打計畫以及
劑量修改的參考。
(3) 有部分病人會反應施打後更加無力，這是正
常情況。通常就算有無力的副作用，至多3
週後也會消失，請患者不用擔心。
(4) 施打後，注射處勿推拿、勿搓揉。其他一切
活動照常。尤其應鼓勵病人繼續復健，持續
復健有助於肉毒桿菌素發揮更好效果。
(5) 至少間隔3~4個月再進行下一次施打肉毒桿
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表2　中風後肢體痙攣上肢肌肉施打肉毒桿菌素的建議劑量

Onabotulinumtoxin A Abobotulinumtoxin A 每一肌肉

注射劑量(U) 注射劑量(U) 注射點
Abducted shoulder
Pectoralis complex 75-100 200-400 4
Latissimus dorsi 75 240-320 4
Flexed elbow
Biceps brachii 50 100-300 2
Brachialis 75 200-400 2
Brachioradialis 25 200-240 2
Pronated forearm
Pronator teres 50 120-160 2
Pronator quadratus 25 75-120 1
Flexed wrist
Flexor carpi radialis 50 120-160 2
Flexor carpi ulnaris 50 120-160 2
Flexed fingers/Clenched fist
Flexor digitorum superficialis 50 100-120 2
Flexor digitorum profundus 50 120-160 2
Thumb-in-palm
Flexor pollicis longus 40 75-120 1
Adductor pollicis longus 15 80-120 1
Flexor pollicis brevis 20 1

表3　中風後肢體痙攣下肢肌肉施打肉毒桿菌素的建議劑量

Onabotulinumtoxin A Abobotulinumtoxin A 每一肌肉

注射劑量(U) 注射劑量(U) 注射點
Adducted thigh
Adductor magnus 100 400-750 2
Adductor longus 75 2
Adductor brevis 75 2
Extended knee
Rectus femoris 100 400-500 4
Vastus lateralis 50 400-500 2
Vastus medialis 50 2
Equinovarus foot
Tibialis posterior 100 200-320 2
Gastrocnemius 125 4
Soleus 75 4
Plantar flexed foot/ankle
Gastrocnemius 125 200-400 4
Soleus 75 300-400 4
Flexed toe
Flexor digitorum longus 50 160-200 2
Flexor digitorum brevis 25 1
Flexor hallucis longus 50 160-240 2

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菌素。早期研究報告顯示密集施打可能造成
肉毒抗體出現，影響往後治療效果。現在藥
物純化技術更加純熟，抗體問題較低，但仍
應注意控制時效間隔。
5. 健保申請程序
申請健保給付肉毒桿菌素施打於成人PSS
的要點：(地區醫院以上可進行申請)
(1) 病人必須是年滿20歲，中風後經復健、輔
具、或是藥物治療滿6個月(上肢)或是3個月
(下肢)仍呈現明顯痙攣。
(2) 應依照欲治療肌肉擬訂治療計劃單(表2、
3)，肌肉張力嚴重度依MAS評估，應為
MAS 2或3分(每一條肌肉單獨評估)，關節
活動度(R1/R2)顯示顯著痙攣，影響其日常
活動，並且排除臥床、肢體攣縮、或關節固
定呈現不可逆攣縮者。
(3) 應檢附病歷紀錄、治療計畫、以照片或是影
片佐證病人張力情況(影片為佳)。建議不論
是照片或影片應盡可能將病患肢體痙孿的程
度、自然的姿勢、主動動作與被動動作、關
節活動度如實呈現。
(4) 單次施打總量Onabotulinumtoxin A上肢
以360單位為限，下肢以400單位為限，
Abobotulinumtoxin A上肢以1000單位為限，
下肢以1000單位為限。每年核准3次治療，
每4個月可注射一次。
(5) 核准療程結束後欲再次申請時，須提出使用
效果評估結果(附表4、表5，由中央健保署
提供)、病歷、治療紀錄、治療計畫、佐證
照片或影片。
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參考文獻
1. Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ, et al.
Practice guideline update summary: Botulinum
neurotoxin for the treatment of blepharospasm,
cervical dystonia, adult spasticity, and
headache: Report of the Guideline Development
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2. Boyd RN, Graham HK. Objective measurement
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cerebral palsy. European Journal of Neurology
1999;6(S4):s23-s35.
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Central Nervous System Damage: Where Are
We at? Toxins 2020;12(5):315.
4. Chiu SY, Patel B, Burns MR, et al. High-dose
Botulinum Toxin Therapy: Safety, Benefit,
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Hyperkinet Mov (N Y) 2020;10:10.7916/tohm.
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5. Spasticity in adults: management using
botulinum toxin. National guidelines, Royal
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OnabotulinumtoxinA Injection for Poststroke
Upper-Limb Spasticity: Guidance for Early
Injectors From a Delphi Panel Process. PM R
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OnabotulinumtoxinA for Lower Limb
Spasticity: Guidance From a Delphi Panel
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表4　申請健保給付施打成人中風後手臂痙攣治療計畫

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表5　申請健保給付施打成人中風後下肢痙攣治療計畫

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表6　健保成人中風後手臂或下肢痙攣肉毒桿菌素再次申請治療效果治療計畫效果評估表

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A Guide for Botulinum Toxin Therapy for

Post-stroke Spasticity
Hui-Chen Su1, Ting-Yu Chang2
1
Department of Neurology, National Cheng Kung University Hospital, Tainan, Taiwan.
2
Department of Neurology, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan, Taiwan.

ABSTRACT
Injection of Botulinum toxin A (BoNT-A) has been widely applied for treating various neurological
diseases. It can effectively relieve focal spasticity and is highly recommended for post-stroke spasticity (PSS)
according to the guidelines. When using BoNT-A for treating PSS, setting goals together with the patient
before injection and continuing rehabilitation programs after injection are warranted.
Most affected muscles caused by PSS are limb flexors. Only the severity of limb spasticity at modified
Ashworth scale (MAS) 2 or 3 would gain benefits from BoNT-A injection. While injecting the patients,
surface landmarks, electromyography, electro-stimulation, and soft tissue sonography are all helpful with
targeting muscles. Adequate dosing is according to the different BoNT-A brands, the affected muscles, and
the severity. Maximum dosage of single injection should be controlled for safety. After injection, patients
may experience transient weakness up to about three weeks.
Under the regulation of Taiwan National Health Insurance, patients may apply BoNT-A injection for
treating upper limb and lower limb PSS 6 and 3 months after stroke, respectively. The details of spastic
postures, related muscles, and the principles of BoNT-A usage are reviewed.

Keywords: botulinum toxin, stroke, spasticity

Corresponding author: Dr. Ting-Yu Chang, Department of Neurology, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan,
Taiwan.
E-mail: jilltychang@gmail.com

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