綜 說 顱內椎基底動脈剝離治療：最新實證與未來展望

顱內椎基底動脈剝離治療：最新實證與未來展望

劉虹余

臺北榮民總醫院 神經醫學中心 神經內科

1. 前　　言 可以在無臨床症狀的情況下出現影像上的惡化
5
，因此，顱內動脈剝離的病程不容易掌握，需
顱內動脈剝離是年輕型中風的主要原因之 要謹慎追蹤。
一，而亞洲人又是顱內動脈剝離的好發族群， 以下就顱內椎基底動脈剝離的不同臨床表
尤其好發在後循環(佔整體顱內動脈剝離的76- 現，分別探討對應的治療選擇，及目前有的參
1
93%) ，當中，又以椎動脈的V4區段剝離最為 考證據。
常見。椎動脈進到硬腦膜後，血管結構和顱外
段不同，media的彈性纖維很少，adventitia很 2. 破裂之椎基底動脈剝離合
薄，在media和adventitia之間沒有externa elastic
併出血
lamina，這樣的結構加上附近沒有肌肉或軟組
織包圍，讓此部位血管剝離時更容易導致蜘蛛 椎基底動脈剝離合併破裂出血，絕大部分
網膜下腔出血。除了出血，剝離也可以造成母 是造成蜘蛛網膜下腔出血，且有很高機率會在
血管狹窄導致血流不足/堵塞、或母血管上的穿 短時間內再次破裂出血，在一個日本的回溯型
透支堵塞而造成缺血性腦中風，或是局部形成 研究中，納入143位顱內動脈剝離病人(112位動
血栓造成血管遠端的栓塞型中風2。椎基底動脈 脈剝離處在後循環，31位在前循環)，當中86
剝離也可能以非中風的臨床症狀表現，包含頭 位一開始以出血為表現的顱內動脈剝離病患，
痛、頸痛、Horner syndrome、顱神經或腦幹壓 37位出現復發症狀，其中35位在平均4.8天的時
迫等，有時也會合併動脈瘤的型態(dissecting 間發生了再次出血事件，這86位病人有接近半
aneurysm)2。目前並沒有單純針對顱內動脈剝離 數留有嚴重的殘疾或死亡3。另一個研究則觀察
治療的臨床試驗，大部分的治療方針來自回溯 到椎基底動脈剝離合併蜘蛛網膜下腔出血的再
型和追蹤型研究、系列案例報導、或參考顱外 出血率，有高達56.7%發生在24小時內，且再
動脈剝離的研究結果。值得注意的是，相較起 出血導致的死亡率顯著高於只出血一次的病人
顱外動脈剝離，顱內動脈剝離容易有症狀上的 (46.7%比8.3%，p < 0.05)6。目前並無椎基底動
復發，且破裂有可能造成殘疾和死亡率極高的 脈剝離合併蜘蛛網膜下腔出血，介入治療(經血
蜘蛛網膜下腔出血 3, 4。儘管多數的臨床或影像 管或手術) vs. 藥物治療的隨機分配試驗，回溯
上的惡化發生在三個月內，但少數病人可能在 型的觀察性研究也有諸多限制，分配到藥物治
初診斷幾年後才又出現症狀惡化，且多數血管 療的病人多半是臨床狀況太差或所需之介入治

通訊作者：劉虹余醫師，臺北榮民總醫院神經醫學中心神經內科
E-mail: christie393@yahoo.com.tw
DOI: 10.6318/FJS.202209_4(3).0003

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療太複雜 6-9。在有限的研究中，最重要預測死
亡的因子為入院時的臨床狀況和再出血 10，而
經介入治療後再出血的機率平均為2% (95%CI,
11
1%-4%) 。值得注意的是計劃接受介入治療的
病患，有31% (95%CI, 16%-41%)在治療施行前
又再度出血。歐洲中風學會動脈剝離治療指引
針對合併蜘蛛網膜下腔出血的顱內動脈剝離，
建議以手術或經血管介入治療，建議強度等級
為弱(證據等級：非常低)。
3. 未破裂之椎基底動脈剝離
之藥物治療
目前並無足夠的研究證據去證實未破裂之
椎基底動脈剝離，何者為最佳的治療方式。一
般的臨床處置，若病人合併缺血性症狀，會先
給予抗血栓藥物治療，若藥物治療無效(反覆出
現症狀或影像上惡化)，其他的治療選擇包含手
術或經血管介入治療。
急性缺血性腦中風病人在症狀發生的4.5小
時內到院，而病因疑似顱內椎基底動脈剝離導
致，是否應給予靜脈溶栓，目前缺乏隨機對照
試驗或針對此族群的次分析，只能參考觀察型
研究的結果。在四個針對頭頸動脈剝離族群接
受溶栓治療的研究，當中三個研究只針對顱外
動脈剝離族群，唯一的一個同時涵蓋顱內及顱
外動脈剝離族群的是在美國進行的大型研究，
納入了47,899位急性缺血性腦中風接受血栓溶
解劑的病人，其中488位診斷為頭頸動脈剝離導
致，25%是前循環動脈剝離，10%是後循環動
脈剝離，65%沒有明確說明位置，研究結果動
脈剝離並不影響接受血栓溶解劑之後的顱內出
血發生率(動脈剝離6.9%比非動脈剝離6.4%)；
不論是否接受血栓溶解劑，動脈剝離組較非動
脈剝離組在出院時有較多的中度失能(勝算比
2.8；95%信賴區間1.7-4.6；P < .001)，但是否
接受血栓溶解劑並不影響動脈剝離組觀察到的
12
較差預後 。不論是2019美國心臟學會/美國中
風學會的治療指引 13，或2021歐洲中風學會動
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脈剝離治療指引 11，皆因缺乏品質良好且足夠
的實證資料，無法對顱內動脈剝離族群是否
應接受溶栓作出建議，但後者的專家共識中，
11位專家中有10位專家認為，排除了靜脈溶栓
的禁忌症，包含腦影像上蜘蛛網膜下腔出血的
癥兆後，靜脈溶栓治療應列入考慮。至於急性
期應給予哪一種抗血栓藥物，目前沒有臨床試
驗單獨針對椎基底動脈或顱內動脈族群，去看
哪種藥物預防中風的療效最好，只能參考顱
外動脈剝離的兩個隨機對照試驗：CADISS和
TREAT-CAD。前者納入7天內有症狀的顱外頭
頸動脈剝離族群，比較使用抗血小板藥物和抗
凝血劑的療效，追蹤三個月的中風及死亡率在
兩組間沒有差異 14。後者納入兩周內有症狀的
顱外頭頸動脈剝離族群，欲證實aspirin不劣於
抗凝血劑，但合併三個月的臨床預後(中風、重
大出血、死亡)和第14天的影像預後(核磁共振
上出現新的缺血或出血病兆)之綜合結果，無法
證實aspirin不劣於抗凝血劑15。至於觀察型研究
的統合分析，在顱外動脈剝離族群，除了少數
研究看到抗凝血劑組預防缺血性中風優於抗血
小板藥物 16，大部分研究顯示兩者在中風預防
上並無優劣差異17-21，至於顱內椎基動脈剝離的
族群，一樣是缺乏實證資料。基於以上，2019
美國心臟學會/美國中風學會的治療指引，只針
對顱外頸動脈和椎動脈剝離合併缺血性中風給
出建議：使用抗血小板藥物或抗凝血劑3-6個月
是合理的(建議等級：IIa，證據等級B-NR)，並
未特別進一步針對顱內動脈剝離族群給予建議
13
。歐洲中風學會在2021年動脈剝離的治療指
引中，針對顱內動脈剝離合併缺血性症狀，急
性期使用抗凝劑相較起抗血小板藥物，是否能
更好的預防再次中風、降低死亡率、有較好的
功能預後，且不增加顱內出血的機率，在缺乏
足夠的實證資料下無法給出建議，但專家意見
(11位當中的10位)認為，由於未破裂的顱內動
脈剝離之後仍有破裂出血的風險存在，抗血小
板藥物相較抗凝血劑有較好的利弊比11。
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4. 未破裂之椎基底動脈剝離 率。Reconstructive techniques多半是經血管放置

stent assisted coiling，或是放置沒有coil的flow-
之介入治療
diverter stent或conventional close-cell stent，雖
顱內動脈(含椎基底動脈)剝離導致顱內大 然保全母血管，但動脈瘤需要等待數天到數個
血管栓塞的急性缺血性中風，動脈取栓術是否 月的時間才會栓塞，而這段時間需要使用雙線
優於藥物治療仍是未知的。可參考的證據來自 血小板藥物，病人會曝露在較高的出血風險。
於顱外動脈剝離的族群，在三個過往的研究中 兩種方式各有其優缺點，應視整體狀況評估選
(兩個為顱外頸動脈剝離，一個包含顱外頸動脈 擇1。
或椎動脈剝離)，顱外動脈剝離族群和其他成因 未破裂之椎基底動脈剝離也可能在藥物治
所導致的缺血性中風，在接受動脈取栓術後， 療的情況下，反覆出現缺血性中風，或剝離區
三個月的良好預後並無差異22-24；在其中一個研 段持續往上延伸到基底動脈或侵犯到對側的椎
23
究中，腦出血和死亡率亦無差異 。 動脈，經血管支架置放有助於保全母血管之灌
未破裂之椎基底動脈剝離若合併動脈瘤， 流並幫助剝離的破口貼合。過去的研究發現，
目前並無臨床試驗或治療準則來引導臨床醫師 波及到基底動脈或posterior inferior cerebellar
何時是介入治療的時機。因此，必須根據過去 artery的動脈剝離，是未來臨床或影像惡化的預
觀察型研究病人的自然病程和臨床經驗做判 測因子，且有這兩特質的動脈剝離惡化的時間
斷。在一個日本的觀察型研究，發現未破裂之 會比較快5，而影響到基底動脈的後循環動脈剝
椎基底動脈剝離合併動脈瘤患者，一開始有顱 離病患預後也會較差 27。值得注意的是，動脈
神經壓迫症狀的，相較於無症狀或單純頭痛症 剝離的惡化過程未必會伴隨臨床症狀的改變5，
狀，有較高的破裂風險，且一開始動脈瘤較 因此密切的追蹤影像是必須的。
大以及大於10 mm的動脈瘤，將來有較高的風
險再擴大，而發生新臨床症狀者影像追蹤上
5. 椎基底動脈剝離治療的未
亦看到動脈瘤擴大 25。另一個研究發現相較於
竟之處
stenosis without dilatation，影像上呈現pearl-and-
string或dilation without stenosis，較容易有破裂 由於動脈剝離的診斷多半需要血管影像，
26
風險 。因此，未破裂之椎基底動脈剝離若合 甚至是血管壁影像，或前後對照的血管影像變
併大於10 mm的血管瘤、出現新的壓迫症狀、 化來佐證，在第一時間診斷上較為困難且需要
或是影像追蹤動脈瘤持續擴大暗示剝離的破口 影像判讀經驗，因此，動脈剝離合併急性缺血
4
並沒有修復，可考慮介入治療 。反之，歐洲 性中風的處置，包括靜脈注射血栓溶解劑或動
中風學會動脈剝離治療的專家共識，11位專家 脈取栓術，較難以執行隨機對照研究。儘管過
中有10位認為，合併動脈瘤之顱內動脈剝離， 往在顱外動脈剝離族群的回溯型研究中，靜脈
只單獨呈現頭痛症狀而無顱神經壓迫症狀，或 注射血栓溶解劑或經動脈取栓術的療效和安全
影像追蹤無動脈瘤變大之跡象，不建議介入 性，皆與其他成因之中風族群類似，但顱內與
11
治療 。不論是手術或經血管介入治療，旨在 顱外動脈剝離位置不同所合併的風險也不同，
降低剝離區域的血流，主要分成deconstructive 一來顱內動脈剝離若破裂可導致致死率或殘疾
techniques和reconstructive techniques，前者犧牲 率高的蜘蛛網膜下腔出血，二來，經動脈取栓
掉母血管，後者則保全母血管。若側枝循環不 術在顱內動脈剝離族群可能直接施作在剝離處
夠，Deconstructive techniques犧牲母血管可能 或附近，因此，仍需要更多的研究才能做出釐
會直接導致缺血性中風，但有較高的預防出血 清。缺血性中風的超急性期外的處置，不論是

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藥物治療或是介入治療，在顱內動脈剝離或顱 143 consecutive cases and pathological

內椎基底動脈剝離的族群，一樣是缺乏隨機對 investigation. Stroke; a journal of cerebral
照試驗的證據。至於在無症狀或輕微症狀的病 circulation. Jan 2013;44(1):126-31. doi:
人，例如沒有破裂出血也沒有合併缺血性症狀 10.1161/strokeaha.112.670745
的椎基底動脈剝離，或是狀況複雜的病人，例 4. Kai Y, Nishi T, Watanabe M, et al. Strategy
如同時有出血也有缺血性症狀的椎基底動脈剝 for treating unruptured vertebral artery
離，是否該使用抗血栓藥物來預防缺血性中風 dissecting aneurysms. Neurosurgery. Nov
的發生仍是未知的。 2011;69(5):1085-91; discussion 1091-2. doi:
上述提到病人在藥物治療下仍反覆出現缺 10.1227/NEU.0b013e3182262adf
血性症狀是一個介入時機，但中風是預防勝於 5. Matsukawa H, Shinoda M, Fujii M, Takahashi
治療，後循環的中風相較於前循環更有較差的 O, Uemura A, Niimi Y. Basilar extension and
功能性預後。此外，有些椎基底動脈剝離可以 posterior inferior cerebellar artery involvement
進展十分迅速，在症狀發生的一兩天內，還來 as risk factors for progression of the
不及追蹤影像變化，病人便再度中風(包括蜘蛛 unruptured spontaneous intradural vertebral
網膜下腔出血或缺血性中風)。相反的，許多病 artery dissection. Journal of neurology,
人在藥物治療長期追蹤下，便不再發生任何症 neurosurgery, and psychiatry. Sep 2014; 85(9):
狀。在可能惡化的病人症狀再度發生前，及早 1049-54. doi: 10.1136/jnnp-2013-306931
的介入治療是否會比單純藥物治療有更好的預 6. Mizutani T, Aruga T, Kirino T, Miki Y,
防中風效果，以及可接受的介入併發症，需要 Saito I, Tsuchida T. Recurrent subarachnoid
更多的研究來回答。如何能更精準的識別出可 hemorrhage from untreated ruptured
能惡化之病人，找到可預測的影像標記，也是 vertebrobasilar dissecting aneurysms.
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Intracranial VB Dissection Treatment: Where Evidences

Have Met and Unmet
Hung-Yu Liu

Department of Neurology, Neurological Institute, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan.

ABSTRACT
Intracranial vertebrobasilar dissection (VBD) is a leading cause of stroke in young adults and is
more prevalent in East Asian. It is associated with higher morbidity and mortality compared to extracranial
artery dissection. However, early diagnosing VBD is challenging, therefore limits the conduction of its
clinical trials. The treatment guidelines have mostly relied on indirect evidence from observational studies
and expert opinion, or derived from studies of extracranial artery dissection rather than intracranial artery
dissection specifically. In this article, we provide updated evidences in management of intracranial VBD
and discuss the unmet needs and future perspectives in this disease.

Keywords: dissection, vertebrobasilar arteries

Corresponding author: Dr. Hung-Yu Liu, Department of Neurology, Neurological Institute, Taipei Veterans General Hospital,
Taipei, Taiwan.
E-mail: christie393@yahoo.com.tw

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