CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN CAM KẾT

Kính gửi: UBND phường xxx
Tôi tên: A Sinh năm: yyyy
Số CMND: 27xxx do Công an tỉnh xxx
Cấp ngày dd tháng mm năm yyyy
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:
Hiện nay tôi đang sử dụng:
 Thửa đất số x, tờ bản đồ xx, cấp ngày dd/mm/yyyy, có diện tích là
sss m2
 Thửa đất số y, tờ bản đồ yy, cấp ngày dd/mm/yyyy, có diện tích là
sss m2
(Hai thửa này hiện do ông B đứng tên)
Tôi tên: B Sinh năm: yyyy
Số CMND: 27xxx do Công an tỉnh xxx
Cấp ngày dd tháng mm năm yyyy
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:
Hiện nay tôi đang sử dụng:
 Thửa đất số x, tờ bản đồ x, có diện tích là ssss m 2 (Thửa đất này
hiện do ông A đứng tên)
Vào ngày 01/01/2003 ông Lê Trường Duy và ông Lê Quốc Bảo có làm
bản hợp đồng trao đổi đất với nội dung như sau:
 Ông A giao cho ông B diện tích đất là ssss m2 .
 Ông B giao cho ông A diện tích đất là ssss m2.
Từ đó đến nay ông A xây dựng nhà ở trên phần đất của ông B, còn
ông B xây dựng nhà ở trên phần đất của ông A.
Theo bản án sơ thẩm số xx/yyyy/DS-ST ngày dd/mm/yyyy, và bản án
phúc thẩm số xxx/yyyy/DS-PT ngày dd/mm/yyyy, đã công nhận hợp
đồng chuyển đổi quyền sử dụng đất ký ngày dd/mm/yyyy giữa ông A
và ông B.
Nay chúng tôi làm đơn này kính đề nghị quý cấp có thẩm quyền
chứng nhận quyền sử dụng đất cho chúng tôi. Để chúng tôi xin cấp lại
giấy biên nhận đã làm mất.
Những lời chúng tôi trình bày trên đây hoàn toàn đúng sự thật. Chúng
tôi xin cam kết không khiếu nại và tranh chấp đất về sau.
Rất mong được sự chấp thuận của quý cơ quan. Chúng tôi xin chân
thàn cảm ơn.
xxxx, ngày ..… tháng .… năm …..
Người cam kết
(Ký ghi rõ họ tên)

Người cam kết

(Ký ghi rõ họ tên)