QUY TRÌNH CAN THIỆP DINH DƯỠNG CHO

NGƯỜI SUY DINH DƯỠNG

I. ĐẠI CƯƠNG
Suy dinh dưỡng bệnh nhân là thường gặp trong bệnh viện, chiếm tỉ lệ 30- 50% bệnh
nhân nằm viện, trong đó suy dinh dưỡng vừa và nặng chiếm 50%. Suy dinh dưỡng ảnh
hưởng đáng kể đến diễn tiến lâm sàng và kết quả điều trị, làm suy giảm chức năng miễn
dịch, giảm sức cơ như cơ hô hấp, chậm lành vết thương, góp phần làm tăng tỉ lệ nhiễm
trùng, kéo dài thời gian thở máy, biến chứng bung hở vết mổ, kéo dài thời gian nằm viện
và tăng chi phí điều trị. Vì vậy, xây dựng phác đồ chẩn đóan tình trạng suy dinh dưỡng
bệnh nhân và lập ra kế họach dinh dưỡng trị liệu cho bệnh nhân trong vòng 3 ngày đầu vào
viện là cần thiết, nhằm cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng, sức cơ và tăng ường chức năng
miễn dịch, góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng, biến chứng, đặc biệt biến chứng sau mổ,
rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị.
II. NGUYÊN NHÂN
Có thể phân ra thành 3 nhóm nguyên nhân:
2.1. Khả năng dung nạp chất dinh dưỡng giảm:
- Biếng ăn: người già, tâm lý, bệnh lý.
- Giảm khả năng tiêu hóa, hấp thu: giảm nhu động ruột dạ dày (do bệnh lý, do thuốc, do
phẫu thuật), tiêu chảy, ruột ngắn.
- Mất chất dinh dưỡng do rò tiêu hóa, bỏng, chấn thương.
2.2. Chuyển hóa các chất dinh dưỡng tăng: trẻ em, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng,
bỏng, ung thư…
2.3 Cung cấp dinh dưỡng thiếu (dinh dưỡng qua ống thông, dinh dưỡng tĩnh mạch)
Nói chung suy dinh dưỡng thường do nhiều nguyên nhân kết hợp, thường là kết quả của
sự mất cân bằng năng lượng nạp vào và năng lượng tiêu hao.
III. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG:
Tầm soát hoặc đánh giá tình trạng DD ở bệnh nhân (BN) để đưa ra chỉ định can thiệp phù
hợp làm tăng khả năng điều trị, giảm thời gian nằm viện cho BN, giúp tiên lượng được
diễn tiến bệnh

1
Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng:
1. Dựa vào chỉ số nhân trắc:
Chỉ số nhân trắc thường được sử dụng như: cân nặng, chiều cao/ chiều dài, bề dày
lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay, vòng eo…
- Cân nặng: được cân bằng cân bàn có độ nhạy 100g vào buổi sáng (hoặc vào thời
điểm nhất định trong ngày khi đánh giá lại), cân nặng được ghi số kg với 1 số lẻ.
- Chiều cao: được đo bằng thước đo của cân đứng, có độ nhậy 1mm. Chiều cao được
ghi số m với 2 số lẻ.
- Chỉ số khối cơ thể [Body Mass Index (BMI)] Theo Tổ chức Y tế thế giới (2000)
dùng để nhận định về tình trạng dinh dưỡng, được tính theo công thức:
W
BMI = W: Cân nặng tính theo kg, H: Chiều cao tính theo m.
H2

Bảng 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Áp dụng với người Châu Á)

BMI Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (DD)

< 16 Suy dinh dưỡng (SDD) nặng
16 – 16,9 Suy dinh dưỡng trung bình
17 – 18,4 Suy dinh dưỡng nhẹ
18,5 – 22,9 Bình thường
≥ 23 Dư cân

2. Phương pháp đánh giá toàn thể: (SGA -Subjective Global Assessment –Destky và
cộng sự 1987) áp dụng cho bệnh nhân ≤ 65 tuổi
Theo khuyến nghị bởi Hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN) và Mỹ
(ASPEN) năm 2002
Nguyên tắc chung, dựa vào:
1. Thay đổi cân nặng; 2. Thay đổi thói quen ăn uống; 3. Thay đổi thói quen sinh
hoạt hằng ngày; 4. Thay đổi lâm sàng (mất cơ, mỡ, phù, cổ trướng); 5. Triệu chứng
đường tiêu hóa; 6. Stress chuyển hóa.
Bảng 2. Khám bệnh nhân đánh giá theo bảng sau (Thang điểm đánh giá SGA)

Điểm
Các thông tin 2 điểm 1 điểm 0 điểm
Giảm cân trong 6 tháng < 5% Từ 5 – 10% Trên 10%
Thay đổi về khẩu phần Không Cháo đặc/ lỏng Đói, năng lượng
đủ năng lượng thấp

2
Các triệu chứng dạ dày – Không Chán ăn Buồn nôn, nôn
ruột
Các chức năng của cơ thể Bình thường Giảm lao động, Nằm tại gường
đi lại được
Sang chấn tâm lý(stress) Không Nhẹ, vừa Nặng
Dấu hiệu thực thể Bình thường Giảm lớp mỡ dưới Phù, cổ trướng
da, giảm khối cơ
Tổng số điểm của thang A B C
SGA (9 – 12 điểm) (4 – 8 điểm) (0 – 3 điểm)
Đánh giá tình trạng DD Bình thường SDD nhẹ và TB SDD nặng

3. Phương pháp tầm soát các yếu tố nguy cơ về dinh dưỡng {Nutritional Risk
Screening- (NRS) 2002}
3.1. Tầm soát ban đầu: Trả lời có hoặc không các tiêu chí
BMI < 20, Giảm cân trong vòng 3 tháng qua, Giảm lượng thức ăn ăn vào trong tuần
qua, Có bệnh nặng (Hồi sức tích cực)
Nếu trả lời “không” cho các câu hỏi thì đánh giá lại sau 1 tuần
Nếu trả lời “có” cho bất kỳ 1 câu thì tiến hành đánh giá tiếp theo
3.2. Đánh giá mức độ dinh dưỡng:
3.3. Đánh giá mức độ bệnh lý:
3.4. Đánh giá sau cùng:
Tính tổng số điểm ≥ 3: có chỉ định can thiệp DD

Bảng 3. Khám bệnh nhân đánh giá theo bảng sau (Thang điểm NRS):

1. Tầm soát ban đầu: Trả lời có hoặc không Có Không

BMI < 20
Giảm cân trong vòng 3 tháng qua
Giảm lượng thức ăn ăn vào trong tuần qua
Có bệnh nặng (Hồi sức tích cực)
Nếu trả lời “không” cho các câu hỏi thì đánh giá lại sau 1 tuần
Nếu trả lời “có” cho bất kỳ 1 câu thì tiến hành đánh giá tiếp theo
2. Đánh giá mức độ dinh dưỡng Điểm Tình trạng DD
Không có thay đổi 0 Bình thường

3
 -Giảm cân >5% / 3 tháng, hoặc
-Lượng thực phẩm ăn vào tuần qua còn 50 – 75% nhu 1 SDD nhẹ
cầu bình thường
-Giảm cân >5% / 2 tháng, hoặc
-18.5 < BMI < 20.5 + tổng trạng yếu, hoặc
2 SDD trung bình
-Lượng thực phẩm ăn vào tuần qua còn 25 – 50% nhu
cầu bình thường

-Giảm cân >5% / 1 tháng (> 15% /3 tháng ), hoặc

-BMI < 18.5 + tổng trạng yếu, hoặc
3 SDD nặng
-Lượng thực phẩm ăn vào tuần qua còn 0 – 25% nhu
cầu bình thường

3. Đánh giá mức độ bệnh lý (Stress chuyển hóa) Điểm Tình trạng DD
Không có 0 Bình thường
Gãy xương chậu, bệnh mạn tính có biến chứng cấp: Xơ
1 SDD nhẹ
gan , COPD, lọc máu mạn, đái tháo đường, ung thư
Đại phẫu thuật vùng bụng, đột quỵ, viêm phổi nặng,
2 SDD trung bình
bệnh lý ác tính vế huyết học
Chấn thương đầu, thay hoặc ghép tủy, bệnh hồi sức 3 SDD nặng
4. Đánh giá sau cùng: Tính tổng số điểm
- Điểm của phần đánh giá mức độ DD: Chọn 1 biến số cao nhất
- Điểm của mức độ bệnh lý
- Cộng 2 phần điểm để có được tổng số điểm
- Nếu tuổi của người bệnh ≥ 70 thì thêm 1 điểm để hiệu chỉnh tuổi
- Sau cùng nếu tổng số điểm ≥ 3 thì có chỉ định can thiệp DD

4. Dựa vào định lượng albumin huyết thanh.

Albumin huyết thanh thường được sử dụng để đánh giá dự trữ protein nội tạng.
Albumin có ý nghĩ lớn trong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính
5. Dựa vào số lượng lympho bào.
6. Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố.
7. Protein toàn phần.

4
 Bảng 4. Suy dinh dưỡng và các chỉ số sinh hóa:

Chỉ số sinh hóa Bình thường SDD nhẹ SDD vừa SDD nặng
Albumin (g/dl) 3.5 – 5.2 2.8 – 3.4 2.1 – 2.7 < 2.1
Hồng cầu (M/µL) 3.87 – 5.42 3 – 3.87 2–3 <2
Huyết sắc tố (g/dl) 11.7 – 15.3 8.1 – 11.6 5.4 – 8 <5.4
Lympho bào (K/µL) 0.6 – 3.4 0.36 – 0.59 0.24 – 0.35 < 0.24
Protein toàn phần (g/l) 6–8 <6 4–6 <4

IV. CAN THIỆP DINH DƯỠNG

4.1 Mục đích:
- Bảo tồn chức năng tế bào- mục tiêu ngắn hạn
- Phục hồi khối mô mất- mục tiêu dài hạn
Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng không chỉ nhằm bồi hòan lại tình
trạng thiếu hụt các chất dinh dưỡng để bảo tồn chức năng họat động của tế bào, mà còn
giúp hồi phục lại một số mô mất, khối nạc trong giai đọan đồng hóa, giai đọan hồi phục
của bệnh. Tuy nhiên dinh dưỡng liệu pháp chỉ là một phần của điều trị tổng thể, nó sẽ trở
nên vô ích trừ khi các phương pháp điều trị, chăm sóc khác đều tốt.
4.2 Phương pháp điều trị:
- Áp dụng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng
- Sơ đồ tóm tắt

5
4.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng:
- Cách tính nhu cầu dinh dưỡng nhanh trong thực hành lâm sàng

* Nhu cầu các chất điện giải:

- Sodium: 0,5 -1,5 mmol/kg/ngày
- Kalium: 0,3 -1,0
- Phosphate: 0,7 -1,0
- Magnesium: 0,1- 0,3
- Canxium: 0,3 - 0,5
- Nước: 20 - 40ml/kg/ngày
* Vi chất dinh dưỡng (vitamin và vi lượng như kẽm, sắt, selenium, đồng, Chrom...)
- Trong dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: nếu đạt được trên 1500kcal từ các công thức dinh
dưỡng chế biến sẵn thường đạt đủ nhu cầu vi chất dinh dưỡng cơ bản. Đối với nhiều bệnh
nhân bổ sung vitamin là cần thiết.
- Trong dinh dưỡng tĩnh mạch: cần bổ sung vi chất dinh dưỡng (khi pha vào trong dịch
truyền cần lưu ý các chống chỉ định do kết tủa).
* Lưu ý:
- Số Kg cân nặng là:

6
+ Cân nặng hiện tại (trong trường hợp tình trạng dinh dưỡng tốt) hoặc
+ Cân nặng thường có (trong trường hợp suy dinh dưỡng) hay
+ Cân nặng lý tưởng (trong trường hợp béo phì)
- Đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng hoặc có tình trạng đói kéo dài, nhằm tránh các
biến chứng liên quan đến nuôi dưỡng quá nhiều và tốc độ nhanh (như rối lọan điện giải
nặng, tăng đường huyết…)
+ Khi bắt đầu nuôi dưỡng nên khoảng 25 kcal/kg/ngày trong 1-2 ngày đầu và tăng
dần trong những ngày sau (30- 35kcal/kg/ngày). Giai đọan hồi phục có thể tăng lên đến
40kcal/kg/ngày.
4.3. Các phương pháp hỗ trợ:
1. DD qua đường miệng:
- Nhu cầu DD theo chế độ ăn bệnh lý
- Bổ sung thức uống và cao năng lượng
- Chỉ định: những BN được đánh giá tình trạng DD tốt hoặc SDD nhẹ và không có chống
chỉ định
2. DD qua ống thông:
- DD qua ống thông mũi – dạ dày
- DD qua ống thông mũi – tá tràng
- DD qua ống thông mở dạ dày, tá tràng ra da
* Chỉ định:
Giảm khả năng ăn vào:
- U vùng hầu họng, thực quản
- Rối loạn thần kinh: Tai biến mạch máu não, đa xơ cứng, bệnh neuron vận động, chấn
thương
Giảm hấp thu chất dinh dưỡng:
- Phẫu thuật cắt dạ dày, ruột non
- Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, tụy
- Bệnh crohn’s

7
- Hội chứng ruột ngắn
- Dò tiêu hóa
- Viêm ruột sau xạ trị
Chỉ định khác:
- Bệnh phổi mạn tính,
- Suy hô hấp (thở máy)
- Suy thận mạn,
- suy tim sung huyết
- Chán ăn thần kinh
- HIV/AIDS
- Trẻ em bại não, chậm phát triển, rối loạn chuyển hóa, trào ngược dạ dày thực quản.
* Chống chỉ định:
- Tắc ruột
- Viêm tụy cấp nặng
- Dò tiêu hóa cung lượng cao
- Tiêu chảy hay nôn ói kéo dài
- Xuất huyết tiêu hóa
- Viêm ruột tiến triển
- Huyết động học không ổn định
3. DD qua tĩnh mạch:
Khi DD qua đường tiêu hóa không đảm bảo hoặc không đủ nhu cầu
- DD qua tĩnh mạch hoàn toàn:
▪ Chỉ định:
+ Liệt ruột
+ Xuất huyết tiêu hóa nặng
+ Không có ống thông nuôi ăn
- DD qua tĩnh mạch hỗ trợ:

8
▪ Chỉ định:
+ DD qua đường miệng hoặc DD qua ống thông không đủ nhu cầu, đặc biệt trong SDD
nặng hay stress chuyển hóa nặng
V. THEO DÕI:
Nên theo dõi hằng ngày để đánh giá khả năng đáp ứng DD của BN khi sử dụng các phương
pháp can thiệp DD, Theo dõi:
1. Lâm sàng:
- Tổng năng lượng thực tế BN dung nạp
- Tốc độ nuôi dưỡng (Qua ống thông hay tĩnh mạch)
- Cân bằng nước điện giải
- Kiểm soát cân nặng
- Phù
- Lượng thức ăn trào ngược (nếu có)
- Lượng nước tiểu
- Phân: tính chất, sô lần đi tiêu
2. Sinh hóa:
- Đường huyết
- BUN
- Triglyceride
- Prealbumin
- Ion đồ
VI. Kết luận:
- SDD trong bệnh viện là một vấn đề khá phổ biến, việc hỗ trợ dinh dưỡng nên được đặt
ra ngay từ khi BN nằm viện.
- Đánh giá tình trạng DD khi nhập viện là cần thiết để có thể lượng giá và chọn lựa đường
nuôi dưỡng phù hợp cho từng bệnh nhân, bổ sung các chất DD đặc biệt khi cần thiết.
- Theo dõi và đánh giá lại sau một thời gian can thiệp DD, nếu cần thiết nên phối hợp để
các phương pháp DD có thể hỗ trợ lẫn nhau.

9
- DD tốt là nền tảng cơ bản đối với chức năng miễn dịch, sự tăng trưởng và thay thế mô
cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống. Thiếu dưỡng chất, thiếu năng lượng hay thiếu
đạm ăn vào sẽ dẫn đến nguy cơ SDD
- SDD tại BV gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình phục hồi sức khỏe và làm tăng
cao chi phí y tế. Vì vậy, cần đánh giá sớm tình trạng DD khi BN nằm viện và có can thiệp
kịp DD kịp thời để hạn chế SDD trong BV./.

Lưu đồ đánh giá tóm tắt theo sơ đồ sau

10
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. S. Allison (2004), ''Theo dõi hỗ trợ dinh dưỡng'', Những vấn đề cơ bản trong dinh
dưỡng lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 281 - 291.
2. Bộ Y tế (2007), Hướng dẫn chế độ ăn bệnh viện, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Bộ Y tế (2007), Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, Nhà xuất
bản Y học, Hà Nội.
4. Nguyễn Thị Kim Hưng (2002), ''Lượng giá dinh dưỡng'', Dinh dưỡng lâm sàng, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 160- 169.
5. Nguyễn Thị Kim Hưng (2002), ''Các vấn đề dinh dưỡng trong Bệnh viện'', Dinh
dưỡng lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 406- 415.
6. Phạm Thu Hương (2006), ''Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện'', Dinh
dưỡng và thực phẩm, Hội dinh dưỡngViệt Nam, số 3+4, tr. 85 – 91.
7. Lê Thị Hợp (2004), ''Đánh giá tình trạng dinh dưỡng'', Dinh dưỡng và vệ sinh an
toàn thực phẩm, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 173 - 190.
8. Lubos Sobotka (2004), ''Các khái niệm cơ bản trong dinh dưỡng'', Những vấn đề cơ
bản trong dinh dưỡng lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 1 - 45.
9. Trần Văn Tập (2008), ''Nhu cầu dinh dưỡng'', Dinh dưỡng lâm sàng, Nhà xuất bản
Quân đội Nhân dân, tr. 19 - 38.
10. Đỗ Thị Thu (2007), ''Chuyển hóa acid amin'', Hóa sinh, Nhà xuất bản Y học, Hà
Nội, tr. 147 – 162.
11. Viện dinh dưỡng Quốc gia (2007), Bảng thành phần hoá học thức ăn Việt Nam, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội
12. GS.TSKH Hà Huy Khôi, (2002), Dinh dưỡng lâm sàng, NXB Y học Hà Nội
13. PGS.TS Nguyễn Công Khẩn, (2007), Bảng Thành phần thức ăn Việt Nam, NXB Y
học, Hà Nội
14. PGS.TS Lê Thị Hợp, (2008), Tài liệu tập huấn dinh dưỡng lâm sàng, Trung Tâm
Dinh Dưỡng TPHồ Chí Minh
15. TS.BS Lưu Ngân Tâm, (2011), “Phát đồ chẩn đoán suy dinh dưỡng và điều trị”,
Bệnh viện Chợ Rẫy
16. Beddhu S, et al (2003), ''Effects of body size and composition on survival in
hemodialysis patients'', J Am Soc Nephrol, 14, pp. 2366 – 2372.

11
17. Christo J Van Rensburg and Aref AHaffejee (2005), ''Marietjie G herselmen,
Demetre Labadarios'', Clinical Nutrition, Blakwell Publishing, pp. 163 – 190.
18. Kondrup J. (2003) Nutrition Risk Screening (NRS), Clinical Nutrition pp. 321 – 328
19. Prasong Tienboon (1998), ''Nutrion support for Hospitalized patients'', Nutrion and
Metabolic support in Clinical Practice, pp. 1 - 17.
20. Shruti Tapiawala (2006), ''Subjective Gllobal Assessment of Nutritional Status of
Patients with Chronic Renal insufficiency and End Stage Renal Disease on Dialysis'',
Original Article, pp. 923 - 926.
21. Serge Bernard (1999), Biochimie Clinique, Deuxieme édition, Maloine, Paris.
22. Susan G, Dudek (1997), ''Disorders of the liver" Nutrition Handbook, Lippincott,
pp. 530 – 536.
23. Susan E Weil (1992), ''Nutrition in the kidney transplan Recipient'', Handbook of
kidney tranplantation Little, Brown and company- Boston Toronto London, pp. 374 - 397.
24. WHO (1997), ''Body Mass Index'', Obesity, pp: 9 - 11.
25. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care, 2006, Clinial Nutrition.

12