Predavanje: Razvoj kretanja u prvoj godini života, razvojne smetnje, cerebralna paraliza

Prof. dr Lidija Dimitrijević

NORMALAN (NEOMETAN) RAZVOJ KRETANJA

Za procenu motoriĉke zrelosti deteta potrebno je dobro poznavanje normalnog razvoja kretanja.
Svako odstupanje od normalnog razvoja moţe se smatrati faktorom rizika za smetnje u razvoju.
Na narednim stranama prikazan je normalan razvoj kretanja u prvoj godini ţivota, po mesecima,
a koji se odnosi na zdravo, proseĉno dete, roĊeno u terminu. Za decu roĊenu pre termina
potrebno je proraĉunati korigovani kalendarski uzrast po formuli Brandt: od kalendarskog
uzrasta oduzeti vreme prevremenog roĊenja (broj nedelja/dana koji “nedostaju” do punog
termina poroĊaja). Uz osnovne elemente motoriĉkog razvoja dati su i najosnovniji elementi
perceptivnog i intelektualnog razvoja, kao i razvoja govora.

Novorođenče

U poloţaju na leĊima dominira obrazac fleksije i asimetriĉna postura. Glava je najĉešće okrenuta
na jednu stranu, a ako se ona pasivno okreće na drugu stranu, sa njom se okreće celo telo “en
block”. Ruke su flektirane, šake ĉešće zatvorene, palac u addukciji. Hvatanje je refleksno. Noge
su flektirane u kukovima i kolenima, abducirane i rotirane u polje. Motorika je spontana, pokreti
su alternirajućeg tipa, deluju nesvrsishodno, razliĉite su brzine, frekvence i amplitude.

U poloţaju na trbuhu takoĊe dominira obrazac fleksije. Zbog toga su kolena odmah pored ili
ispod trbuha, karlica ne dodiruje podlogu. Glava je okrenuta na jednu stranu i novoroĊenĉe je
moţe za trenutak podići i okrenuti na drugu stranu. Ruke su flektirane i nalaze se ispod ili odmah
pored grudnog koša. Dominira oslonac na obrazu i grudima.

Pri reakciji trakcije, glava zaostaje u retrofleksiji. Kada se dovede u pasivni sedeći poloţaj, glava
pada napred i klati se. Kada se novoroĊenĉe uspravi drţanjem ispod pazuha ono se kratko oslanja
na stopala (automatska potporna reakcija, automatski hod), glava pada napred, ruke flektirane. U
ventralnoj suspenziji glava visi – ispod nivoa trupa, ekstremiteti su u fleksiji.

NovoroĊenĉe opaţa pokretne predmete kada se oni nalaze na rastojanju od 40 - 50 cm. Fiksacija
je kratkotrajna, prati do srednje linije tela. Na ekstremno snaţne zvuĉne i svetlosne stimuluse
reaguje plaĉem ili Moro – reakcijom. Povremeno se oglašava grlenim glasovima.

1 mesec
U poloţaju na leĊima i dalje dominira obrazac fleksije, ali se ipak lakše dovodi u ekstendirani
poloţaj. Kratko odiţe glavu od podloge. Ruke su flektirane, ali šake povremeno otvara. Postura
je ĉesto asimetriĉana, prisutni su alternantni pokreti u okviru spontane motoriĉke aktivnosti.

1
U poloţaju na trbuhu takoĊe dominirara fleksioni obrazac, moţe da podigne glavu od podloge i
drţi je 1 – 2 sekunde. Oslonac je i dalje na grudima, ali je karlica bliţe podlozi.

Pri reakciji trakcije glava zaostaje, pri pasivnom sedenju leĊa su okrugla, kratko drţi glavu, a
zatim ona pada.

U vertikalnom poloţaju prisutna je potporna reakcija, ne moţe da odrţi teţinu. U ventralnoj

suspenziji ponaša se kao novoroĊenĉe.

Kratko posmatra predmet, prati pogledom kretanje osobe, reaguje na slabije zvuke, oglašava se
samoglasnicima, prestaje da plaĉe kada se majka pribliţi ili ga uzme u ruke.

2 meseca
U poloţaju na leĊima i dalje dominira obrazac fleksije, ali ne kao ranije. Glavu odiţe od podloge
i kratko je drţi podignutu. Šake su sve ĉešće otvorene, refleks hvatanja slabi. Postura tela je sve
više simetriĉna, motorika i dalje spontana.
U poloţaju na trbuhu moţe da odigne glavu od podloge za 450, glava je u srednjoj liniji, karlica
bliţe podlozi.

Pri reakciji trakcije glava manje zaostaje, u pasivnom sedećem poloţaju glavu drţi pravo
nekoliko sekundi.

U vertikalnom poloţaju ispravlja glavu na nekoliko sekundi. U ventralnoj suspenziji glava je u

ravni sa trupom.

Poĉinje da guĉe izmenjujući samoglasnike i suglasnike. Prati pogledom preko srednje linije,
osmehuje se osobi koja mu priĉa.

3 meseca
U leţećem poloţaju na leĊima odojĉe je stabilno. Postura je simetriĉna: linija koja spaja bradu,
grudnu kost, umbilicus i simfizu sada je potpuno prava. Ruke i noge su odignute od podloge,
nalaze se ispred tela, semiflektirane. Šake su otvorene, dovodi ih u srednju liniju, igra se njima,
doseţe rukom usta (koordinacija:”ruka-usta”).
U poloţaju na trbuhu podiţe glavu od podloge za 450 do 90o, motivisano je okreće na obe strane.
Teţište tela pomera se sa grudne kosti prema trbuhu, a oslanja se na podlaktice i karlicu (oslonac
“lakat-karlica”). Kukovi su ekstendirani, karlica je na podlozi. Zamišljena linija od potiljka,
preko kiĉmenog stuba, do glutealnog useka, sada je potpuno prava.

Duţe posmatra predmet, prati pogledom, okreće glavu prema izvoru zvuka, poĉinje udvajanje
slogova, moţe se ĉuti lanĉano rrrr.

2
4 meseca

U leţećem poloţaju na leĊima leţi simetriĉno, glava je u srednjoj liniji, privodi ruke srednjoj
liniji, posmatra ih, stavlja u usta, moţe da drţi predmet koji mu se stavi u ruku. Kada mu se
ponudi predmet sa strane, pruţa ruku sa poluotvorenom šakom u pravcu predmeta pri ĉemu je
dlan okrenut nadole (ulnarni hvat). Pokreti hvatanja su nekoordinisani, moţe ĉvrsto da drţi
predmet, stavlja ga u usta, pruţeni predmet hvata nespretno, posle više pokušaja, palmarnim
hvatom, sa izraţenom pronacijom podlakta, opire se oduzimanju predmeta.

U potrbušnom poloţaju odiţe glavu do 900, pravi pokrete “plivanja”, odupire se na flektirane
podlaktice, relativno je stabilno. Sposobnost ekstenzije tela je dobro izraţena. Pri reakciji
trakcije, vuĉe ruke ispitivaĉa prema sebi i pokušava da se podigne. Glava je stabilna, u srednjoj
liniji. Pri pasivnom sedenju leĊa su okrugla, ali je vratni deo kiĉme ekstendiran, okreće glavu na
obe strane, posmatra okolinu.

U vertikalnom poloţaju pri dodiru tabana sa podlogom, prihvata manji deo sopstvene teţine,
kontrola glave je dobra.

Glasno se smeje, navlaĉi pelenu na lice, na glas majke reaguje gukanjem, traţi pogledom majku
koja ga zove.

5 meseci
Iz leţećeg poloţaja na leĊima pokušava da se okrene na jednu i drugu stranu. Šake su konstantno
otvorene, pipanjem istraţuje svoje telo, dodiruje svoje noge koje su odignute od podloge.

U potrbušnom poloţaju odiţe se na ekstendirane ruke i drţi se na šakama. Pri reakciji trakcije
samo flektira glavu i laktove, dobro kontroliše glavu, leĊa su okrugla, ali moţe kratkotrajno da ih
potpuno ekstendira.

Ako je dobro stabilizovano, odojĉe moţe obema rukama da uhvati predmet i to ĉini prstima i
ispruţenim palcem. Pronacija podlakta više nije tako izraţena. Moţe da prebaci igraĉku iz ruke u
ruku (naizmeniĉna igra sa obe šake). Pomno razgleda igraĉku drţeći je ispred lica i konaĉno je
stavlja u usta.

Razgleda okolinu i okretanjem glave traţi izvor zvuka, namerno pomoću predmeta proizvodi
zvuke. Vokalizuje dva ili više glasova. Postoji pozitivna emocionalna reakcija na svaki ljudski
lik.

6 meseci
Leţeći poloţaj na leĊima više nije dominantan. Odojĉe se samostalno okreće sa leĊa na stomak,
najpre preko jedne, a zatim preko obe strane. Postura tela je simetriĉna. Odojĉe ispituje svoje telo
pipanjem.
U potrbušnom poloţaju odiţe se na ruke (laktovi su ekstendirani) pri ĉemu je jedna dovoljna za
odrţavanje ravnoteţe, a drugom hvata igraĉke.

3
Hvata predmete radijalnim hvatom. Predmet koji mu se doda sa strane, moţe da dohvati
kontralateralnom rukom (ruka prelazi medijalnu liniju tela, levom rukom hvata igraĉku dodatu sa
desne strane i desnom rukom hvata igraĉku dodatu sa leve strane). Predmet hvata najpre celom
šakom (palmarni hvat), zatim pomera igraĉku u ruci prema srednjem prstu I palcu, radijalno
nagore. Refleks hvatanja dlanom potpuno je išĉezao. Kada mu se pruţi jedna igraĉka, pa zatim i
druga, baca prvu i uzima drugu.

Modulira glas tonovima kao da peva (u jaĉini, duţini i visini). Razlikuje poznate od nepoznatih,
ljuti se kada mu se uzme igraĉka. Smeje se svom liku u ogledalu. Pruţa ruke da bi ga uzeli.
Ispoljava prijatnost i neprijatnost.

7 meseci

Više ne ostaje u leţećem poloţaju na leĊima, okreće se stalno, preko obe strane podjednako
dobro, na stomak. Iz pronatornog još uvek ne uspeva da se vrati na leĊa. Ne uoĉava se
dominacija ni fleksornih ni ekstenzornih obrazaca. Uspeva da nogom dosegne usta. Hvata
hvatom pincete, ali je uoĉljivo inicijalno savijanje kaţiprsta. U svakoj ruci drţi po jedan predmet.
Voli da guţva papir. Ĉvrsto stišće usne kad neće više da jede. Imitira proste radnje. Okreće se na
dozivanje. Izgovara “ba – ba – da – ka - ta”, “peva”. Prati pogledom igraĉku koja je pala,
dodiruje svoj lik u ogledalu, proizvodi zvuk udarajući kockom o sto.

8 meseci
Boĉni transferi su potpuno razvijeni. Uspeva da se samostalno okrene sa stomaka na leĊa
(koordinisano, uz rotaciju kiĉmenog stuba izmeĊu karliĉnog i ramenog pojasa). Ponekad uspeva
da se dovede u ĉetvoronoţni poloţaj, koji zadrţava kratko. Pokušava da puzi. Iz ĉetvoronoţnog
preĊe u kosi sedeći, rado se igra na boku uz dobar balans (prisutan "boĉni parašut"). Hvata
predmet rukom usmerenom nagore, leţeći na boku. U svakoj ruci moţe da drţi po jednu kocku
ne ispuštajući ni jednu. Podjednako dobro koristi obe sake. Sitne predmete hvata hvatom pincete
(ispruţen srednji prst, kaţiprst i palac).

Igra “taši-taši”. Moţe da promeni poloţaj da bi dohvatilo predmet. Igra se bacajući predmete na
pod. Udvaja slogove bez znaĉenja: ba-ba, ma-ma, ta-ta.

9 meseci
Ne zadrţava se u leţećem poloţaju u budnom stanju. Poĉinje da puzi. Preko boĉnog zauzima
sedeći poloţaj, preko potrbušnog zauzima ĉetvoronoţni i opet sedeći poloţaj. Sedi relativno
stabilno. Puzi sa rotacijom trupa. Stoji drţeći se uz nameštaj.

Razvija igru bacanja – namernog ispuštanja predmeta otvaranjem šake. Paţljivo posmatra
predmet koji pada (opaţa prostornu dubinu). Interesuje se za finije draţi: kucanje sata, signal
telefona. Detalje pokazuje kaţiprstom. Pokušava da samo pije iz šolje drţeći je obema rukama.
Traţi neposredno sakriveni predmet. Privlaĉi predmet pomoću vrpce.

4
Brblja, udvaja slogove bez znaĉenja, razume jednu reĉ. Afektivno se vezuje za jednu osobu,
plaĉe kada se odvaja od nje. Pokazuje strah i rezervisanost u prisustvu nepoznatih. Skida kapu sa
glave, stavlja ruke na lice da izbegne umivanje.

10 meseci
Ima sve transfere od leţećeg do stojećeg poloţaja samostalno. Samo se dovodi u sedeći poloţaj,
dobro i stabilno sedi, uz potpunu ekstenziju kiĉmenog stuba. Zauzima pravilan ĉetvoronoţni
stav, klati se napred-nazad, iz ovog stava lako I brzo prelazi u sedeći ili puzeći poloţaj. Puzi
brzo na kolenima i šakama. Moţe da se podigne u stojeći stav bez pomoći (oslonac “šaka-
stopalo”). Moţe da napravi po koji korak postranice (boĉni hod).

Hvata preciznije, pinceta hvatom- palcem i kaţiprstom koji je prav. Istraţuje sitne detalje na
predmetima koristeći kaţiprst. Poseţe za predmetom izvan domašaja, pokazuje kaţiprstom,
pruţa predmet drugoj osobi, ali ga nerado pušta, imitira “pa-pa”, ponavlja radnju koja izaziva
smeh kod drugih. Prepoznaje predmete iz svog okruţenja, okreće glavu prema osobi ili predmetu
ako se to od njega traţi, razume nekoliko reĉi, sluša i imitira zvuke iz okoline.

11 meseci
Stabilno stoji, hoda boĉno uz pridrţavanje za predmete, ali radije puzi. Hvata “klešta hvatom”
(palcem i kaţiprstom koji su flektirani jedan ka drugom). Zna znaĉenje reĉi mama i tata. Taši kad
ĉuje poznatu pesmicu. Reaguje na zabranu prekidom zapoĉete aktivnosti (razume znaĉenje NE ).
Pruţa igraĉku na “daj” i pusta je. Za “NE” vrti glavom. Kotrlja loptu. Samo jede, ali prosipa.

12 meseci
Stoji bez pridrţavanja, moţe da napravi par samostalnih koraka prema napred. Hoda nesigurno
na širokoj osnovi. Radije puzi. Uzima igraĉke iz kutije i vraća ih nazad. Pronalazi skrivenu
igraĉku. Sitne predmete provlaĉi kroz uzan otvor. Hvat vrlo precizan po principu klešta. Manji
predmet ubacuje u kutiju, ili kroz otvor (savršena koordinacija aktivnosti fleksora i ekstenzora
prstiju). Oponaša šaranje olovkom po papiru. Izvršava jednostavne naloge: “doĊi”, “nemoj”.
Ţvaće hranu, pomaţe pri oblaĉenju, pokazuje interes za decu i odrasle.

RAZVOJNE SMETNJE (RAZVOJNO PRAĆENJE RIZIĈNE DECE)

Praćenje razvoja riziĉnog deteta podrazumeva kontinuirani proces koji se temelji na

timskom radu i funkcionalnom povezivanju svih deĉjih sluţbi koje se bave detekcijom,
dijagnostikom i tretmanom riziĉne dece.
Cilj razvojnog praćenja je obuhvatanje sve dece sa anamnestiĉkim rizikom i njihovo
ukljuĉivanje u program praćenja da bi se blagovremeno otkrila i izdvojila ona dece kod koje će
se ispoljiti simptomatski rizik za smetnje u motornom razvoju. Samo na ovaj naĉin moguće je
rano dijagnostikovati razvojne smetnje i ukljuĉiti decu u blagovremeni (vrlo rani i rani)
habilitacioni tretman.

5
 Simptomatski rizik ne predstavlja definitivno patološko stanje, već njegov predznak, tj.
on predstavlja izvesnu razvojnu abnormalnost koja još uvek nije definitivna i koju je moguće
otkloniti blagovremenim habilitacionim tretmanom. Ako se previdi simptomatski rizik, postoji
mogućnost fiksacije patološke motorike i više nije moguće preobratiti patološku šemu poloţaja i
pokreta u fiziološke obrasce kretanja. Dakle, pojam abnormalni razvoj treba razlikovati od
pojma patološki razvoj.
Za procenu motoricke zrelosti deteta neophodno je dobro poznavati normalan motoricki
razvoj, odnosno vreme pojavljivanja pojedinih motornih funkcija. Kašnjenje ili odstupanje od
normalnog, van granica tolerancije, za odreĊenu motornu funkciju moţe biti znak poremećaja u
motornom razvoju – od diskretnih smetnji funkcionalnog karaktera do cerebralne paralize

Usvajanje motoriĉkih funkcija u zdravog deteta odvija se potpuno spontano. Sve motoriĉke
radnje dete nauĉi i savlada potpuno samo i nije potrebno “uĉiti” dete da sedi, hvata, stoji ili hoda.
“Uĉenje” deteta predstavlja grubo uplitanje u motorni razvoj kojim se ometa i usporava
usvajanje motoriĉkih funkcija.

Tako se ranije smatralo da dete staro 6 ili 7 meseci moţe da sedi i da ga treba stavljati u
sedeći poloţaj uz podupiranje. Doduše, ono se moţe kratko odrţati u sedećem stavu, ali nikako
ne moţe samo da sedne i nema zaštitnu ekstenziju ruku (boĉni parašut). Prerano stavljanje deteta
u sedeći stav niĉemu ne koristi, a moţe izazvati štetne posledice ( sabijanje lumbalnog dela
kiĉme - deformitet; usporavanje razvoja funkcije hvatanja).

Stavljanje deteta u šetalicu (hodalica, dubak) provocira equinus poloţaj stopala i hod na
prstima, u šetalici dete ima potpuno nefiziološki stav i drţanje tela: glava zabaĉena unazad, ruke
podignute gore i abducirane , ramena retrahovana), što ometa razvoj funkcije puzanja.

Za normalan motoriĉki razvoj nisu potrebna nikakva pomagala (ljuljaške, baby-jump,

šetalice i sl.), već stabilna, bezbedna podloga dovoljno velike površine na kojoj će dete moći
slobodno i spontano da se razvija i da potpuno samo savlada sve motoriĉke funkcije od boĉnih
transfera u leţećem stavu, preko hvatanja, puzanja, sedenja do bipedalnog hoda.

Alarmantni znaci u spontanoj motorici koji se mogu registrovati inspekcijom, ili

manipulacijom, a koji ukazuju na postojanje poremećaja motoričkog razvoja su:

A. UZRAST OD 3. DO 4. MESECA

Poloţaj na stomaku

1. NORMALNO: U ovom uzrastu, zdravo dete leţi na stomaku stabilno, odupirući se na

laktove, pri ĉemu karlica naleţe na podlogu, glava je podignuta, kolena savijena, potkolenice
podignute u vazduh.

6
 Alarm: Ako dete u ovom uzrastu i u ovom poloţaju stalno plaĉe, ili se pretura sa stomaka na
leĊa!
2. NORMALNO: Ako dete leţi na stomaku, normalno je da moţe da okrene glavu podjednako
dobro na obe strane, ne dajući prednost ni jednoj strani.
 Alarm: Ako uvek leţi na istom obrazu, tj. ima “omiljenu stranu” (asimetrija)!
3. NORMALNO: Zamišljena linija koja ide od potiljka, preko kiĉmenog stuba i nastavlja se
glutealnim usekom mora da bude prava.
 Alarm: Ako je ova linija kriva, kosa, luĉna (asimetrija)!
4. NORMALNO: U poloţaju na stomaku dlanovi su okrenuti jadan prema drugom, šaka se lako
otvara, palac je okrenut na gore.
 Alarm: Ako su dlanovi okrenuti upolje, a palac je u šaci (addukcija), ĉvrsto stisnute pesnice ili
asimetrija!

Poloţaj na leĊima

NORMALNO: Trup je prav, linija koja ide od brade, preko sternuma i pupka do simfize je
prava, ruke ispred tela, šake otvorene, koordinacija “oko – šaka – usta”, igra “šaka - šaka”

 Alarm: Ako je linija : brada, sternum, pupak, simfiza, kriva, kosa, luĉna!

 Ako su šake stalno zatvorene, palac addukovan!

 Ako se ruke dovedu ispred tela, dete upire glavom u podlogu!

 Ako postoji bilo kakva asimetrija (razlika levo - desno)!

B. UZRAST OD 6. DO 7. MESECA

Poloţaj na stomaku

NORMALNO: oslanja se na šake, karlica je na podlozi, odiţe od podloge glavu i grudni koš.
 Alarm: Oslanja se na pesnice koje su rotirane u polje!
Položaj na leđima
NORMALNO: Igra se šakama i stopalima, stavlja prste stopala u usta, podjednako dobro i levo i
desno. Retko se zadrţava u leţećem poloţaju na leĊima, stalno se okreće na stomak i to sa 6

7
meseci ĉešće preko jedne strane, ali sa 7 meseci, podjednako dobro na obe strane, ne favorizujući
ni jednu stranu.
 Alarm: Ako sa 7 meseci ne pokazuje ţelju niti se okreće sa leĊa na stomak, ili to ĉini
iskljuĉivo preko jedne strane (asimetrija ), nije zainteresovano za predmete, ne hvata.

C. UZRAST OD 9. DO 10. MESECA

NORMALNO: U ovom uzrastu, zdravo dete poĉinje samostalno da se dovodi u

ĉetvoronoţni poloţaj, da se klati napred - nazad i iz ovog stava lako prelazi u kosi sedeći
poloţaj, a kasnije i u pravi sedeći poloţaj iz koga se lako vraća u ĉetvoronoţni. TEK
SADA DETE MOŢE SAMOSTALNO DA SEDNE I TEK SADA TREBA DA SEDI !!!

U ovom uzrastu dete poĉinje da se uspravlja u stojeći stav uz predmete i to se ustajanje odvija
preko polu kleĉećeg stava: jedna pa druga noga.
 Alarm: Ako pri ustajanju povlaĉi obe noge zajedno!
 Alarm: Ako u stojećem stavu, pri pomeranju teţine tela unazad (dete se uhvati rukama
oko struka i nagne unazad) ne podigne prednji deo stopala ili je nestabilno i drhti !

Dakle, svako kašnjenje u usvajanju motornih funkcija van granica za uzrast (standardi koji su
postavljeni na osnovu onoga što 90% dece postigne u datom uzrastu) ili van granica tolerancije,
smatra se rizikom za smetnje u motornom razvoju i zahteva ukljuĉivanje u tretman.

Procena simetrije
U proceni simetrije posmatra se: simetrija poloţaja, simetrija pokretljivosti, simetrija
primitivnih refleksa i simetrija raspodele mišićnog tonusa. Obostrano jednak, simetriĉan
odgovor odlikuje razvoj zdravog deteta – zdravo novoroĊenĉe ima simetriĉnu spontanu
pokretljivost, daje simetriĉne odgovore pri izazivanju primitivnih refleksa i pri proceni
mišićnog tonusa. Dobijeni asimetriĉni odgovori mogu upućivati na razvoj hemisindroma.
Posebnu paţnju treba obratiti na postojanje asimetrije, bilo u spontanom poloţaju – pri
mirovanju, ili pri pokretu. Smatra se da sva deca kod koje će se kasnije razviti
hemiplegija/hemipareza, pokazuju asimetriju u pokretima posebno distalnih delova
ekstremiteta, još u prvim danima i nedeljama ţivota.

8
CEREBRALNA PARALIZA

Definicija

Cerebralna paraliza (CP) je najĉešći uzrok fiziĉke nesposobnosti u detinjstvu. CP se javlja sa

uĉestalošću od 2-3 na 1000 ţivoroĊenih. Uĉestalost raste na 4-100 na 1000 ţivoroĊenih kod
preterminske dece i dece sa vrlo malom poroĊajnom TT.

Sigmund Freud: «Termin cerebralna paraliza nije ništa drugo do izmišljena fraza, tj. produkt
naše nozološke klasifikacije, odnosno etiketa koju smo prikaĉili grupi kliniĉkih sluĉajeva.
Cerebralnu paralizu ne bi ni trebalo definisati, već bi je pre trebalo objasniti opisivanjem
kliniĉkih sluĉajeva».

Za cerebralnu paralizu postoji veliki broj definicija. Nijedna nije apsolutno adekvatna i
sveobuhvatna. U najvećem broju definicija istiĉe se: relativna perzistentnost stanja i preteţno
motoriĉki problemi (smetnje poloţaja i pokreta), a što je posledica ranog (pre-, peri-, post-
natalnog) oštećenja mozga. Ĉesto su, pored motoriĉkih problema, prisutni i brojni pridruţeni
poremećaji (usporen kognitivni razvoj, smetnje vida, sluha, govora, epi...).

CP je dakle «kišobran» termin koji pokriva grupu ne-progresivnih, ali ĉesto promenljivih
motoriĉki deficitnih sindroma, koji nastaju kao posledica lezija ili anomalija mozga u ranim
fazama njegovog razvoja.

Organizacija SCPE (SCPE –Surveillance of Cerebral Palsy in Europe- je mreţa (organizacija)

za nadgledanje, praćenje i registraciju CP u Evropi), predlaţe definiciju koja ukljuĉuje sledeće
elemente:

- CP je grupa poremećaja
- Ukljuĉuje poremećaje pokreta, poloţaja i motoriĉke funkcije;
- To je permanentno stanje, ali ne i nepromenljivo;
- Nastaje zbog neprogresivne smetnje/ lezije/ abnormalnosti;
- Ova smetnja/ lezija/ abnormalnost dešava se u nezrelom mozgu tj. mozgu u razvoju
Ovakva definicija CP bazirana je samo na fenomenologiji (kliniĉkoj slici i anamnezi), ne
na etiologiji.

Etiologija

Sve do 1980-tih godina smatralo se da postoji porast prevalence za CP meĊu prematurusima.

Ovaj porast nastao je na raĉun poboljšanja perinatalne nege i povećanja preţivljavanja.
Prevalenca CP meĊu decom sa i preko 2500 grama poroĊajne telesne teţine (PTT), ostala je
nepromenjena. Istraţivanja (iz 2001. god.) pokazuju da je prisutna tendencija smanjivanja pojave
CP u grupi dece sa malom PTT. Ipak, i dalje se smatra da postoji uska meĊuzavisnost izmeĊu

9
PTT i CP koja je obrnuto proporcionalna. Kada je došlo do poboljšanja kvaliteta opstetrikalne
nege, nije se dogodio oĉekivani pad u broju novih sluĉajeva CP. To ukazuje na ĉinjenicu da
postoji veza izmeĊu CP i abnormalnosti u toku trudnoće, više nego veza izmeĊu CP i samog toka
poroĊaja.

PoroĊajna asfiksija je uzrok u oko 10% svih sluĉajeva CP, ali je samo vrlo mali broj sluĉajeva
iz ove grupe nastao zbog loše opstetrikalne nege. Istraţivanja raĊena pomoću IC zraka i MRI
dokazala su da normalno-zdravo dete u toku akta raĊanja pretrpi znaĉajnu hipoksiju, ali bez
ikakvih patoloških posledica. To bi znaĉilo da dete koje doţivi oštećenje, verovatno ima neko
«pred-stanje» koje ga ĉini vulnerabilnim na ovu «fiziološku» hipoksiju.

Dve studije koje su trajale gotovo 25 godina pokazale su porast incidence za CP meĊu decom
sa niskom i vrlo niskom PTT. Takva deca (prematurusi) na kraju studije ĉinila su 50% svih
sluĉajeva CP, za razliku od 32% na poĉetku studije. U prematurusa je 30 puta veći rizik za CP
nego u donesene dece.

Mozak fetusa koji se razvija je vulnerabilni organ, a njegovo oštećenje pre roĊenja ĉesto zavisi
od vremena i tipa inzulta kao i od mesta i vrste inzulta (hipoksija, vaskularni akcidenti, infekcija,
toksemija).

Kao etiološki faktori mogu doći u obzir i faktori koji su prisutni pre i posle zaĉeća, ukljuĉujući
i nasledne i genetske uticaje, kao i teratogene kao što su virusne infekcije (rubeola, citomegalo,
herpes simplex) i toksoplazmoza, ali i fetalne malformacione sindrome, deficit joda i
konsangvinitet.

Veća uĉestalost CP registruje se kod dece iz multiplih trudnoća. Rizik raste na 4,5 puta kod
blizanaca, a kod trojki na 18,2 u poreĊenju sa normalnom trudnoćom (1 plod). Razlozi su
malformacije placente, manja PTT i fetalni rast, intrapartalni uzroci i ko-fetalna smrt.

CP se javlja i nakon roĊenja u znaĉajnom broju sluĉajeva, posebno u prvoj godini ţivota, a
osnovni uzroci su cerebralna infekcija, steĉena povreda mozga i infantilni spazmi.

Klasifikacija

Najĉešće se koristi tradicionalna klasifikacija koja je sasvim kliniĉki upotrebljiva. CP se

klasifikuje prema tipu, distribuciji motoriĉkog deficita i prema stepenu teţine.

Prema tipu oštećenja, CP se deli na spastiĉki, diskinetiĉki i ataksiĉni oblik. Kada se kod jednog
istog deteta uoĉi postojanje elemenata više tipova, klasifikaciju treba zasnovati na
predominantnom tipu. Oko 70% dece sa CP ima spasticitet, 20-25% ima diskinezije, a 5-10%
ima ataksiju.

10
 Prema distribuciji deficita, postoji: hemiplegija (prvenstveno zahvaćena jedna strana tela),
diplegija – paraplegija (prvenstveno zahvaćena donja polovina tela) i kvadriplegija (zahvaćeno
celo telo).

Najĉešće kombinacije su:

- Spastiĉna quadriplegia. Sva ĉetiri ekstremiteta zahvaćena, prisutan je spasticitet i

diskinezije. Kod ove dece postoji ozbiljan motoriĉki deficit, ne mogu samostalno da sede
i hodaju, nedostaju koordinisani pokreti ruke i šake.
- Spastiĉna diplegija (paraplegija). Postoji povišen tonus na nogama, dok ruke nisu
zahvaćene. Deca iz ove grupe obiĉno hodaju sa ili bez asistencije, hod je karakteristiĉan,
a u sedenju i ĉuĉanju na kolenima imaju tendenciju ka «W» poloţaju.
- Spastiĉna hemiplegija. Prisutan spasticitet u ruci, nozi i trupu na levoj ili desnoj strani
tela. Većina dece hoda samostalno, ali postoji širok spektar varijacija u funkciji
zahvaćene ruke i šake.
Organizacija SCPE, predlaţe sledeću klasifikaciju:

SPASTIĈNA CP (90% sluĉajeva)

-bilateralna spastiĉna - (60% sluĉajeva)

-unilateralna spastiĉna (hemiplegija) - (30% sluĉajeva)

DISKINETIĈNA CP (6% sluĉajeva)

-distoniĉna

-horeo-atetotiĉna

ATAKSIĈNA CP (4% sluĉajeva)

Dalja podela spastiĉne CP, nakon podele na bilateralnu i unilateralnu nije adekvatna,npr.

- ruka/ noga domonantna ili

- diplegija/ kvadriplegija,
- 2 ekstremiteta/ 3 ekstremiteta/ 4 ekstremiteta dominantna...,
jer postoji velika varijabilnost u tumaĉenju termina , ako se ne koriste validni funkcionalni
skorovi za donje i za gornje ekstremitete.

Umesto opisa treba koristiti funkcionalno razvrstavanje na osnovu validnih funkcionalnih

nivoa npr.

GMFCS (Gross Motor Function Classification System) .

MACS (Manual Ability Classification System)

11
 To su petostepeni sistemi (5 nivoa, gde je I nivo najmanje, a V nivo najveće oštećenje),
pomoću kojih se deca rangiraju na odreĊeni nivo prema ozbiljnosti motoriĉkog deficita, a u
odnosu na uzrast. Sistemi su korisni kako za lekare i terapeute, tako i za porodicu, u smislu
odreĊivanja prognoze. Oni omogućuju bliţe odreĊivanje realnih oĉekivanja u vezi sa
funkcionalnim statusom i usmeravaju terapijski pristup.

Dijagnoza

Ne postoji konsenzus o tome u kom uzrastu se moţe postaviti sigurna dijagnoza CP. CP retko
moţe biti sa sigurnošću dijagnostikovana u prvim nedeljama i mesecima ţivota. CP se obiĉno
dijagnostikuje onda kada dete ne postiţe normalan razvojni nivo motoriĉkih funkcija za odreĊeni
uzrast i kada uz to pokazuje abnormalnosti mišićnog tonusa i kvalitativne izmene u obrascima
poloţaja i pokreta. Najĉešće je potrebno vreme do 2. godine da bi kliniĉka simptomatologija
postala sasvim jasna. Studija iz 1987. godine koja je dizajnirana tako da utvrdi preciznost
dijagnoze CP postavljene u uzrastu od 2 godine, pokazala je da je samo kod 55% dece kod koje
je postavljena dijagnoza CP u uzrastu od 2 godine, ista dijagnoza potvrĊena i u uzrastu od 5
godina.

Najĉešće korišćene metode u dijagnostici su neurološki pregled, evaluacija motoriškog

funkcijskog statusa, procena primitivnih refleksa i posturalnih reakcija i drugo. U vrlo ranom
uzrastu od koristi je i procena spontane motoriĉke aktivnosti (Prechtl metod), gde se prisustvo
abnormalnih spontanih pokreta u prvim nedeljama ţivota, smatra visoko prediktivnim za kasniju
pojavu CP. Potrebno je sistematsko praćenje razvoja dece sa rizikom (anamnestiĉkim i
simptomatskim) za cerebroparetiĉni razvoj.

U svakodnevnoj kliniĉkoj praksi dijagnoza se postavlja na osnovu:

- detaljne anamneze,

- kliniĉkog pregleda-posmatranje spontane aktivnosti deteta i posturalnih reakcija (potrebno je

dobro poznavanje normalnog posturalnog, odnosno psiho-motoriĉkog razvoja deteta u prvoj
godini ţivota),

- dopunskih dijagnostiĉkih metoda (MR, CT i UZ mozga),

- brojnih testova i skala za procenu motoriĉkog statusa deteta (MAI – Movement Assessment
Infants, Bayley motor scale, AIMS- Alberta Infant Motor Scale, TIMP- Test of Infant Motor
Performance.

Nijedna od ovih procedura ne moţe da prognozira u kom će pravcu ići razvoj deteta.

12
Dijagnozu nije lako postaviti u prvim nedeljama i mesecima ţivota odojĉeta. Dok se ne
iskristališe simptomatologija i ne izvrše sve potrebne dijagnostiĉke pretrage, stavlja se jedna od
"preddijagnoza":

Simptomatski rizičan razvoj

Ovde spadaju deca koja u porodiĉnoj anamnezi, anamnezi trudnoće majke, anamnezi poroĊaja
i prvih nedelja po roĊenju imaju prisutne faktore rizika sa uoĉljivim abnormalnim poremećajima
posture i kretanja za dati uzrast.

Distoničan motorički razvoj

Ovde se javlja abnormalna postura (moţe odavati utisak hipokinezije), hipertonija, mišićni
tonus koji je u osnovi varijabilan, lako ekscitabilan, a javljaju se i nevoljni pokreti uz pojavu
abnormalne posture u toku mišićne kontrakcije (spora rotacija, ekstenzija, fleksija delova tela).
Neka od ovih stanja mogu da "prerastu" u deĉju cerebralnu paralizu, a neka uz odgovarajuću
terapiju završavaju poboljšanjem, odnosno, ozdravljenjem.

Rano oštećenje mozga nije (još) cerebralna paraliza. Faktori koji utiĉu na plastiĉnost mozga su:
vreme, veliĉina i lokacija oštećenja, zrelost nervog sistema, pojava epilepsije i efekti
antikonvulzivnih lekova. Konaĉna dijagnoza deĉje cerebralne paralize postavlja se oko 18.
meseca, a po nekim autorima i do 3. godine, kada je kliniĉka slika potpuno jasna.

Prema SCPE, definitivna dijagnoza «Cerebralana paraliza» postavlja se najranije u uzrastu od

3 godine, a optimalno u uzrastu od 5 godina.

Dijagnozu CP ne bi trebalo postavljati dok motoriĉki poremećaj ne postane oĉigledan (u

odnosu na primer na kašnjenje u motoriĉkom razvoju). Tako će se iskljuĉiti deca sa motoriĉkom
nespretnošću, sa teškoćama u uĉenju, kao i sa blagim oblicima hiper i hipotonije.

Kriterijumi za dijagnozu CP -ukljuĉivanje i iskljuĉivanje

Neurološki nalaz mora biti potpuno jasno definisan.

Iskljuĉuju se:

- sva progresivna stanja koja rezultiraju gubitkom već steĉenih motoriĉkih sposobnosti
- spinalna stanja
- sluĉajevi sa hipotonijom, gde je izolovana hipotonija jedini neurološki nalaz
Dopunska dijagnostiĉka ispitivanja (snimanja MRI, UZ, CT, laboratorijske analize i sl.) NISU
kriterijumi za ukljuĉivanje.

13
FIZIKALNA TERAPIJA CP - HABILITACIJA

Za terapiju CP karakteristiĉan je timski pristup. Ĉlanovi tima (stalni) su: fizijatar, neurolog,
pedijatar, psiholog, logoped, kineziterapeut, fizioterapeut, radni terapeut i medicinska sestra. Po
potrebi: socijalni radnik, defektolog, pedagog, konsultatnti ( ortoped, oftalmolog, ORL,
neurohirurg, genetiĉar i protetiĉar). OBAVEZNI ĉlanovi tima su RODITELJI.

Cilj habilitacije je uĉiniti dete što nezavisnijim, a socijalno i profesionalno što sposobnijim
unutar granica njegovog oštećenja. To znaĉi da dete mora biti što nezavisnije u svim
aktivnostima svakodnevnog ţivota, da mora steći odgovarajuću edukaciju i konaĉno radno
osposobljavanje kako bi moglo biti maksimalno društveno prihvaćeno. Da bi ovo moglo da se
ostvari neophodna je rana Dg i rani tretman kao bitni faktori u habilitaciji dece sa CP. Napredak
u oblasti neurofiziologije doprineo je napretku ispitivanja novorodjenĉeta i praćenja njegovog
razvoja, a time je pomerena granica postavljanja rane Dg i ranog leĉenja u prva tri tromeseĉja
ţivota.

Kako se kod CP radi o višestrukom oštećenju i kako su oštećenja kompleksna u pogledu

etiologije i kliniĉkih manifestacija, potreban je i timski pristup sa većim brojem odgovarajućih
struĉnjaka. Najvaţniji ĉlanovi tima su roditelji. Naš zadatak je savetovanje roditelja i njihova
stalna edukacija. Oni treba da shvate suštinu bolesti, ciljeve i tehnike habilitacije.

Znaĉaj ranog tretmana leţi u sledećem: plastiĉnost infantilnog mozga u prvih 9 meseci dopušta
stimulaciju razvoja normalnih posturalnih refleksnih mehanizama i suzbijanje izgradnje pogrešne
odnosno patološke šeme drţanja tela i pokreta. Na ovoj ĉinjenici zasniva se veliki broj metoda
koje se koriste u okviru fizikalne terapije i habilitacije dece sa CP. Najpoznatije metode su:
Phelps-ova, Temple-Fay-a, Kabat-ova, Bobath-ova, Peto-a, Vojtina, Tardieu- ova.
Kombinovanje ovih metoda u okviru kineziterapije, zatim korišćenje ostalih procedura fizikalne
TH: termo, hidro, elektro (IFS, FES), radna, ortotskih i ortopedskih pomagala, medikamenata
(sedativi, vitamini, lekovi za poboljšanje biohemizma i metabolizma mozga,lekovi za smanjenje
spasticiteta), muzikoterapije, adaptiranog nameštaja, primena ortopedskih i neurohir.
Intervencija, edukacija i saradnja roditelja uz timski pristup struĉnjaka raznih profila, osnova su
u procesu habilitacije obolelih od CP.

Ne postoji savršena i najbolja metoda. Najbolja je ona koja detetu najviše pomaţe. Dominantne
metode danas su Bobath-ova i Vojtina i ako nema ĉvrstih dokaza o efikasnosti.

Bobath (Karel i Bertha) Dva znaĉajna aspekta koncepcije terapije po Bobatu su: inhibicija
abnormalnih tonusnih refleksa, što rezultira stabilizacijom tonusa i facilitacija normalnih
posturalnih reakcija uspravljanja i reakcija ravnoteţe.

14
Osnova terapije po Vojti (Vaclav Vojta) je refleksno kretanje koje podrazumeva refleksno
puzanje i refleksno okretanje. U ovim refleksnim kretanjma Vojta je otkrio takve terapijske
mogućnosti pomoću kojih uspeva da patološke reakcije prevede u fiziološke oblike kretanja.
Inicijativa za takvo kretanje dolazi od spolja, a potrebno je da se odredjene taĉke podvrgnu
nadraţaju u cilju aktiviranja proprioceptivnih receptora. refleksno kretanje obuhvata aktiviranje
celokupne prugaste i glatke muskulature, te se primenom ove metode ne popravlja samo
lokomocija, već i disanje, gutanje, varenje, strabizam i dr.

U stručnoj literaturi nema ubedljivih dokaza o efikasnosti autorizovanih metoda.

Potrebno je izabrati individualni tretman za svako dete sa CP koji će se bazirati na edukaciji

roditelja, porodice i okruţenja za maksimalno moguću optimizaciju detetovog funkcionisanja
kod kuće, u školi, u igri.

CP je trajno stanje, pa je samim tim i tretman dugotrajan. Cilj tretmana nije „izleĉenje“
pre/peri/post natalne lezije CNS i njenih neuromotoriĉkih posledica, već maksimalno oĉuvanje
pokretljivosti i postizanje maksimalnog psihološkog i socijalnog nivoa funkcionisanja deteta i
njegove porodice.

15