LAMPIRAN 18 — TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F006 Rev.0 LEMBAR PENILAIAN SEBELUM BEKERJA (PSB) Tanggal 20 Januari 2022 Periode Proyek — 24 November 2021 — 23 November 2024 Nama Pekerjaan : HVAC Maintenance Services No Kontrak : $443210010B Lokasi Kerja : PHE WMO Nama Kontraktor : PT Eskimo Wieraperdana Alamat Paimerah- Jakarta Selatan Rekomendasi : —_ LANJUT/TIDAK-LANJUT*ke tahap-mobilisasi Wakil Kontraktor Pengguna Nama : Yohanes B Edgarth Jabatan : Project Manager Tanggal : 28 Januari 2022 | Catatan: ‘©: Pilih berdasarkan penilaian ‘+ Background Merah adalah hal yang wajib dipenuhi oleh kontraktor ‘+ N/A Not Applicable (tidak beriaku)CHECKLIST PENILAIAN SEBELUM BEKERJA ere o at eee ar uc jur kerja dan sudah dibahas Seca HSE Plan ‘Apakah kontraktor sudah memahami buku panduan dan sistem ijin kerja perusahaan? eeu Peete ora MoM, Daftar Hadir Pre Kick Off Meeting HSSE Risk Register Apakah semua pekerjaan yang kritkal telah terdefinisi dan dianalisa dengan jelas? HSSE Risk Register ‘Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah dibahas bersama kontraktor sebelum dimulainya pekerjaan? HSSE Risk Register 16 ‘Apakah periengkapan Peralatan ‘Angkat dan prosedumya telah tersedia? Prosedur Alat Angkat dan Angkut sudah ada?(tempat tinggal, gudang, tempat material dan peralatan lapangan, tanggung jawab kontraktor untuk bongkar muat, penyimpanan material milik kontraktor / perusahaan) Dokumentasi Site Office Gresik Peeenenieenemuenca pees eo Pee teen eet Structure Organisasi ey memilik sents Job Description Apakah kontraktor memiliki program keselamatan kerja dan menyediakan mekanisme untuk menjamin pelaksanaannya 1.9.1 Pengetahuan Supervisor akan keselamatan keria Training Matrik, Training Plan, Sertifikat pelatihan ‘SOP, Materi Induksi,Daftar Hadirv HSE Program Evidence 1.9.3 Rapat HSSE ? Rapat, Matriks Komunikasi v HSE Program, Prosedur 1.9.4 Program Inspeksi HSSE inspetal, Evidenee 1.9.5 Promosi HSSE v HSE Program 1.9.6 Apakah ada komunikasi yang | Evidence Safety baik antara supervisor dan Komunikasi, Prosedur bawahan dalam hal HSSE atau keselamatan kerja? v Evidence Simuiasi tanggap 1.9.7 Latihan Tanggap Darurat? Renee 1.9.8 Investigasi / Laporan v Prosedur, Form Kecelakaan 1.9.9 Lain-lain? Lv HSE Program 1.10 | Apakah kontraktor memiliki lv Prosedur Reward and program reward untuk mengurangi Punishment kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja dan pencemaran lingkungan 1.11 | Apakah kontraktor memeiliki v Prosedur Reward and tindakan disipliner terhadap Punishment pelanggaran HSSE? Il, Potensi Bahaya 2.1 | Apakah kontraktor memiliki sistem | Vo | STOP Card untuk mengawasi adanya potensi kecelakaan (perilaku / kondisi tidak aman) dan jaminan | pelaksanaannya? | ‘Apakah kontraktor memiliki sistem | untuk menanggulangi kecelakaan | karena hal-hal berikut, dan cara | memonitor pelaksanaannya? 2.2.1 Kebersihan lingkungan kerja id Prosedur Housekeeping Tartan v Prosedur Perawatan Mesin ta v Prosedur Material B occ v Prosedur Material B3 eer eae yt [¥ Pee nade v Prosedur Waste sk aes Management vt Prosedur Perawatan Mesin Pera | 2.8 Sistem ljin Kerja Amar v ~ Prosedur ijin Kerja ee v Prosedur Alat Pelindung DiriER team, ERP Flow, aa Prosedur pakah eet ER team, ERP Flow, eae Prosedur ‘Apakah mereka sudah mendapat ER team, ERP Flow, intruksi khusus mengenai Prosedur kendaraan yang dipakai pada keadaan darurat? 3.4 | Apakah kontraktor memiliki Sertifikat personil yang terlatih untuk Pertolongan Pertama dan CPR (Pacu Jantung)? L_ 3.5 | Apakah perlengkapan Pertolongan Regeiee Sree Pertama cukup tersedia? uae 3.6 | Apakah periengkapan Petolongan v Pertama sudah ditelti oleh yang berwenang (seperti: Dokter) ‘Apakah pengaturan masalah ambulans, rumah sakit, penanganan medis lain untuk pertolongan pertama sampai luka- luka dan penyakit serius sudah diselesaikan? ea MOU Rumah Sakit ER team, ERP Flow, Hipeiet oae Prosedur 3.9 | Apakah Kontraktor memiliki Dokter v —_ IV. Pre-Job Safety Meeting ee ey MoM, Daftar Hadir Pre Kick ene Off Meeting dijadwalkan sebelum dimulainya rot Apakat ete akil kontraktor yang er MoM, Daftar Hadir Pre Kick Off Meeting V. _ Orientasi Lapangan 5.1 | Kondisi Lapangan dimana ‘MoM, Daftar Hadir Induksi pekerjaan akan dilaksanakan: PHE WMO. 5.1.1 Apakah jalan menuju proyek MoM, Daftar Hadir Induksi dan lokasi kerja sudah siap? PHE WMO, 5.1.2 Apakah kontraktor memi MoM, Daftar Hadir Induksi area kerja yang memadai? PHE WMOuntuk dalam maupun di luar kerja tersedia? 5.1.3 Apakah sarana komunikas MoM, Daftar Hadir Induksi PHE WMO 5.1.4 Apakah lokasi untuk daerah | sampah untuk semua | kontraktor tersedia? MoM, Daftar Hadir Induksi PHE WMO 5.2 | Apakah ada sistem alarm dan apakah karyawan kontraktor memahaminya? MoM, Daftar Hadir Induksi PHE WMO 5.3 ‘Apakah rute keselamatan dan ‘tempat berkumpul untuk perhitungan personil disaat darurat telah ditentukan? | MoM, Daftar Hadir Induksi PHE WMO 54 Tersedianya perlengkapan untuk | melaporkan keadaan darurat : 5.4.1 Sistem Paging? 5.4.2 Sistem Radio? | 5.4.3 Sistem Telepon? Flow Proses ERP. 5.4.4 Lain- 55 ‘Apakah nomor telepon darurat cukup terpampang dilokasi proyek Flow Proses ERP Pemecahan masalah-masalah HSSE 61 ‘Apakah semua persyaratan HSSE (ynag diminta peraturan pemerintah) dan masalah yang | ‘mungkin timbul dalam | pelaksanaan sudah didiskusikan | dan dipecahkan bersama | perusahaan? HSE Plan 6.2 Apakah semua bagian yang berhungungan dengan perubahan persyaratan HSSE telah diberitahu? HSE Plan Sertifikat ‘Apakah kontraktor memiliki pelatihan untuk manajer dan supervisor demi menjamin kernampuan mereka dalam menangani masalah program HSSE Sertifikat AK3UTraining Matrik, Training Plan ‘Training Matrik, Trainir 7-4 Fapakah rencana pelatihan meliputi See ea oe 7.4.4 Keselamatan Kerja dan Training Matrik, Training Kesehatan Plan 7.4.2 Lembar data safety dan Program komunikasi tentang potensi bahaya? 7.4.3 Orientasi HSSE Training Matrik, Training Plan 7.4.4 Pertolongan pertama dan Pacu jantung (CPR) 7.4.5 Cara memadamkan api? Training Matrik, Training Plan 7.4.6 Mengawasi pekerjaan pengelasan 7.4.7 Menyolamatkan dir di air Training Mark, Tr (Sea survival) Plan 7.4.8 Tentang H2S? 7.4.9 Transportasi dan penyimpanan bahan berbahaya? Training Matrik, Training Plan 7.4.40 Transportasi dan penyimpanan benda radio aktif? 7.4.11 Transportasi dan Training Matrik, Training penyimpanan material Plan mudah meledak? L 7.4.12 Proteksi terhadap keadaan Training Matrik, Training darurat? Plan 7.4.13 Miniman keras dan obat Training Matrik, Training terlarang? Plan 7.4.44 Operasi Forklift dan Crane 7.4.15 Kerapihan tempat kerja? Training Matrik, Training Plan 7.4.16 Persyaratan memasuki daerha tertutup dan personil yang mengawasinya? 7.4.17 Sistem Perijinan 7.4.18 Abrasive blasting dan hydroblasting? 7.4.19 Alat PernapasanTraining Matrik, Training 7.4.20 Pemakaian APD Plan 7.4.21 Pengawasan terhadap | sumber energi (Isolation v Energy) - 7.4.22 Excavating, shoring dan v trenching? 7.4.23 Prosedur Keadaan darurat v Training Matrik, Tr Plan 7.5 | Tersedianya sistem dokumentasi | yang menunjukan terselenggaranya aktifitas pelatihan? 7.6 | Apakah ada metode untuk menguji | ¥ pengetahuan karyawan kontraktor akan materi pelatihan (secara lisan Form SSE atau tertulis, bentuk demostrasi, atau evaluasi di tempat kerja)? Vill Komitmen Manajemen Kontraktor eee v Evidence | Prosedur, Risalah Management review