Exhibit H – General Services Contract

EXHIBIT H
HEALTH, SAFETY, SECURITY AND ENVIRONMENTAL MANAGEMENT PLAN
REQUIREMENT AND STANDARD

(Attached to and Part of Contract No.XXXXXXX)

CONTENTS DAFTAR ISI

1. INTRODUCTION 1. PENDAHULUAN

1.1. Scope 1.1. Ruang Lingkup

1.2. Company Health, Safety and Environmental 1.2. Kebijakan Kesehatan, Keselamatan dan
Policy Lingkungan Perusahaan
1.3. Responsibilities 1.3. Tanggung Jawab
1.4. PT Pertamina Hulu Energi (PHE) / AP PHE 1.4. PT Pertamina Hulu Energi (PHE) / AP
Operational Excellence PHE Operational Excellence
1.5. Rencana Manajemen K3LLP
1.5. HSSE Management Plan 1.6. Persyaratan Lingkup Minimum K3LLP
1.6. PHE / AP PHE HSSE Minimum Scope PHE / AP PHE
Requirement 1.7. Tanggung Jawab untuk Pemenuhan
1.7. Responsibilities for Compliance 1.8. Tujuan & Target K3LLP Proyek
1.8. Project HSSE Objectives & Targets
2. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB
2. ROLES AND RESPONSIBILITIES
2.1. Perusahaan dan Personil Kontraktor
2.1. Company and Contractor Personnel 2.2. Manajemen Atas Perusahaan
2.2. Company Top Management 2.3. Manajer Proyek Perusahaan
2.3. Company Project Manager 2.4. Perwakilan Perusahaan
2.4. Company Representative 2.5. Perwakilan Kontraktor
2.5. Contractor Representative
3. KOMUNIKASI
3. COMMUNICATIONS
3.1 Kick-Off Meetings/Pre Job Activities
Meeting
3.1 Kick-Off Meetings/Pre Job Activities Meeting
3.2 Rencana Kerja K3LL Umum Spesifik
3.2 Regular Site Specific HSE Work Plan Review/ Site/Work In Progress
Work In Progress
3.3 On Site Meeting
3.3 On Site Meeting
3.3.1 – Harian
3.3.1 – Daily
3.3.3 –Pertemuan Bulanan
3.3.3 – Monthly Meeting
3.4 Laporan K3LLP Bulanan
3.4 Monthly HSSE Report
3.5 Umpan Balik dari Personil
3.5 Feedback from Personnel
3.6 Kesadaran Keselamatan
3.6 Safety Awareness
3.7 Penghargaan & Apresiasi
3.7 Recognition & Appreciation

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 1 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

4. TRAINING
4. PELATIHAN
4.1 Basic Training
4.2 Induction 4.1 Pelatihan Dasar
4.3 Training Register 4.2 Induksi
4.4 Certification of Personnel 4.3 Daftar Pelatihan
4.4 Sertifikasi Personil
5. RISK MANAGEMENT
5. MANAJEMEN RISIKO
5.1 Risk Assessment
5.2 Hazard Communication 5.1 Penilaian Risiko
5.3 Environment 5.2 Komunikasi Bahaya
5.4 Security 5.3 Lingkungan
5.5 Emergency Response 5.4 Keamanan
5.6 Health & Medical 5.5 Tanggap Darurat
5.6 Kesehatan & Medik
6. MONITORING PERFORMANCE
6. MEMONITOR KINERJA
6.1 HSSE Inspections
6.2 HSSE Audits 6.1 Inspeksi K3LLP
6.2 Audit K3LLP
7. REPORTING of ACCIDENTS and INCIDENTS
7. MELAPORKAN KEJADIAN dan KECELAKAAN
8. HSSE INSTRUCTIONS TO CONTRACTORS
8. INSTRUKSI K3LLP UNTUK KONTRAKTOR
8.1. Personal Protective Equipment (PPE)
8.2. Sistem Ijin Kerja Aman 8.1 Alat Pelindung Diri (APD)
8.3. Task Based Risk Assessment 8.2 Sistem Ijin Kerja Aman
8.4. Lifting Operations 8.3 Penilaian Resiko Berdasarkan Pekerjaan
8.5. Occupational Health and Industrial Hygiene 8.4 Operasi Pengangkatan
8.6. Marine Safety 8.5 Kesehatan Kerja dan Kebersihan Industri
8.7. Vehicle Safety 8.6 Keselamatan Laut
8.8. Fire Protection 8.7 Keselamatan Kendaraan
8.9. Electrical Safety 8.8 Pencegahan Kebakaran
8.10. Miscellaneous 8.9 Keselamatan Listrik
8.10 Dan Lain-Lain

9. FAILURE TO COMPLY HEALTH, SAFETY AND 9. KEGAGALAN UNTUK MEMENUHI

ENVIRONMENTAL MANAGEMENT PLAN PERSYARATAN DAN STANDAR RENCANA
REQUIREMENT AND STANDARD MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN
DAN LINGKUNGAN

1. INTRODUCTION a. PENDAHULUAN

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 2 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
The following COMPANY standards identify the minimum
expected health, safety and environmental management
system standards and procedures for COMPANY
operations, including its contractor operations.
Therefore, furthermore if it is mentioned the
COMPANY term means PT. Pertamina Hulu Energi
(PHE) along with / including its PHE Subsidiaries,
along with its CONTRACTORS and SUPPLIERS.
CONTRACTOR shall comply with this Independent
CONTRACTOR Health, Safety and Environment
requirements in performing work for COMPANY. These
requirements are to be considered as minimum
standards. CONTRACTOR shall implement additional
measures, as necessary, to assure exemplary workplace
health, safety and environmental protection.
CONTRACTOR's compliance with these guidelines in no
way reduces or restricts CONTRACTOR's status as an
independent CONTRACTOR or CONTRACTOR's liability
and indemnity under this Contract.
Pursuant to the above, CONTRACTOR please note;
This HSSE document covers the complete range of
CONTRACTOR Services and Supplies to COMPANY.
Therefore, all references and requirements in this
document do not necessarily apply to all CONTRACTOR
Services and Supply.
For clarification on which requirements apply to a
particular Service and/or Supply contract, please do not
hesitate to contact the COMPANY for clarification. It is
the CONTRACTOR responsibility to ascertain
clarifications and failure to do so will not be considered
grounds for deficiencies in CONTRACTOR HSSE
Programs.
Not withstanding the above, incident and injury free
HSSE performance remains a prime PHE requirement.
This requirement is fully integrated into PHE’s total
business process, and is equally as important as cost,
schedule and quality in the business strategy.
COMPANY shall have the right to stop work by
CONTRACTOR or Subcontractors at any time if
COMPANY identifies the work environment as hazardous
Standar ini mengatur persyaratan minimum standard dan
prosedur dalam Sistem Manajemen Kesehatan,
Keselamatan Kerja, Lindungan Lingkungan dan
Pengamanan PERUSAHAAN (K3LLP) untuk operasi
PERUSAHAAN, termasuk operasi kontraktor yang
terlibat didalamnya. Oleh karena itu, selanjutnya
apabila disebutkan istilah PERUSAHAAN berarti PT.
Pertamina Hulu Energi (PHE) beserta/termasuk Anak
Perusahaan PHE, beserta KONTRAKTOR dan
SUPPLIER-nya.
KONTRAKTOR memiliki kewajiban untuk mematuhi
persyaratan independen K3LLP dalam melaksanakan
pekerjaan untuk PERUSAHAAN. Persyaratan ini
dipertimbangkan sebagai standar minimum.
KONTRAKTOR memiliki kewajiban untuk menerapkan
parameter lain sesuai kebutuhan untuk memastikan
kinerja K3LLP. Kewajiban KONTRAKTOR di dalam
pedoman ini tidak akan mengurangi atau membatasi
kewajiban dan ganti rugi dalam kontrak.
Sesuai dengan pernyataan diatas, KONTRAKTOR wajib
mengetahui:
Dokumen K3LLP ini meliputi kegiatan-kegiatan
KONTRAKTOR yang berupa Services dan supplies
kepada PERUSAHAAN. Oleh karena itu, seluruh
referensi dan persyaratan dalam dokumen ini tidak
secara penting diaplikasikan kepada seluruh
KONTRAKTOR jasa dan penyedia.
Untuk klarifikasi di mana persyaratan berlaku untuk
suatu kontrak layanan service/supply barang, tolong
jangan ragu-ragu untuk menghubungi PERUSAHAAN
untuk klarifikasi. Ini adalah tanggung jawab
KONTRAKTOR bertanggung jawab untuk melakukan
klarifikasi dan kegagalan untuk melakukannya tidak akan
dipertimbangkan sebagai alasan untuk kekurangan
dalam program K3LLP KONTRAKTOR.
Meskipun disebutkan diatas, kinerja K3LLP terbebas dari
kecelakaan dan cidera tetap menjadi persyaratan K3LLP
PHE yang utama. Persyaratan ini sepenuhnya
diintegrasikan ke dalam bisnis proses PHE secara
menyeluruh dan sama pentingnya dengan biaya,
penjadwalan dan kualitas dalam strategi bisnis.
PERUSAHAAN memiliki hak untuk menghentikan
pekerjaan yang dilakukan KONTRAKTOR atau
subkontraktor kapan saja bila PERUSAHAAN
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 3 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
to persons, property, or the environment. CONTRACTOR
is responsible for cost due to an unsafe work
environment created by the CONTRACTOR or its
Subcontractors that would cause subject work to be
stopped.
PHE implement Contractor HSSE Management System
(CSMS) to all Contractor based on risk of the activities.
CSMS phases are lists below:
a. Risk Assessment
Company define the risk of the activities
b. Pre-Qualification
Contractor submit Pre-Qualification Questionnaire &
its evidence and attend the PQ Assessment that
held by Company
c. Selection
Contractor submit proposed HSSE Plan and
Company evaluated the proposed HSSE Plan
d. Pre- Job Activities
Company and Contractor initial meeting prior
commencing the Job (set HSSE Performance etc.)
and conduct audit relating HSSE Aspect of
Mobilization phase
e. Work In Progress
Inspection during Job commencement
f. Final Evaluation
Final Assessment after Job completed/Contract End.
CSMS implementation refer to latest PHE CSMS
Guideline.
1.1. Scope
This policy applies to COMPANY and CONTRACTOR
personnel in all phases of the project and all work
locations, works or service including, but not limited to,
design, fabrication, construction, installation,
commissioning, start-up, drilling and in support of
achieving an incident and injury free project.
1.2. Company Health, Safety, Environmental, and
Security Policy
PT. Pertamina Hulu Energi operating in Indonesia,
performs its managerial and supporting activities in
mengidentifikasi lingkungan kerja sebagai kondisi
berbahaya bagi pekerja, asset dan lingkungan.
KONTRAKTOR bertanggung jawab untuk biaya yang
dikeluarkan karena lingkungan kerja tidak aman yang
diciptakan oleh KONTRAKTOR atau Subkontraktor yang
menyebabkan pekerjaan harus dihentikan.
PHE mengimplementasikan Sistem Manajemen K3LLP
Kontraktor terhadap semua Kontraktor berdasarkan
risiko aktifitas. Tahapan CSMS sesuai dengan daftar
sebagai berikut:
a. Kajian Risiko
Perusahaan mengidentifikasi risiko dari pekerjaan
b. Pra Kualifikasi
Kontraktor mengirimkan Kuisioner Pra Kualifikasi dan
buktinya serta menghadiri rapat penilaian Pra
Kualifikasi yang diselenggarakan oleh Perusahaan.
c. Seleksi
Kontraktor mengirimkan penawaran Rencana K3LLP
dan Perusahaan melakukan evaluasi terhadap
penawaran Rencana K3LLP.
d. Pre Job Activities
Rapat pembahasan awal antara Perusahaan dan
Kontraktor sebelum pekerjaan di mulai (menetapkan
performa K3LLP dan lain lain) dan melakukan audit
yang berkaitan dengan aspek K3LLP dari tahapan
Mobilisasi
e. Work in Progress
Inspeksi pada saat pekerjaan berlangsung
f. Evaluasi Akhir
Penilaian akhir setelah pekerjaan/kontrak selesai
Pelaksanaan CSMS mengacu kepada Petunjuk CSMS
PHE terbaru.
1.1 Ruang Lingkup
Kebijakan ini berlaku kepada karyawan PERUSAHAAN
dan KONTRAKTOR dalam semua tahapan proyek dan
semua lokasi kerja, jasa pekerjaan termasuk, tetapi tidak
terbatas terhadap rancangan, fabrikasi, konstruksi,
instalasi, commisioning, start-up, drilling dan mendukung
pencapaian proyek yang bebas kecelakaan dan cidera.
1.2 Kebijakan Kesehatan Keselamatan Kerja, Lindungan
Lingkungan dan Pengamanan Perusahaan
PT. Pertamina Hulu Energy beroperasi di Indonesia,
menampilkan manajerialnya dan mendukung aktifitas di
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 4 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
Jakarta, and conducts oil & gas exploration and
exploitation in the contract area of the PHE / AP PHE.
PT. Pertamina Hulu Energi through its Corporate Health,
Safety, Environmental and Security Policy affirms to all
employees, contractors and the public that we execute
our activities with respect and care to the protection of
the environment. Therefore, pollution prevention, energy
conservation, and protection of the health and safety of
employees, contractors, and the community as a whole,
will have equal priority and be integrated with other
business activities.
In order to comply with this statement PHE commits to:
a. Promote continual improvement of HSSES
management system both in Jakarta and in the Oil
& Gas operations on the PHE / AP PHE.
b. Follow the applicable Indonesian legislation, rules,
regulation and other requirements that PHE
subscribes to in the places where it carries out its
activities, without overlooking the possibility of
searching for improved solutions in cooperation with
local authorities. Internal standards will be applied
where local legislation is limited or not available. In
all cases, consideration will be given to good
industry practices and international standards.
c. Hold employees at all level accountable for the
health, safety, environmental and security
performance of the Company as appropriate to their
specific functions. In turn effective health, safety,
environmental and security performance is part of
the Company’s responsibility toward its employees,
shareholders, clients, personnel and the
community.
d. The rational use of resources in order to contribute
to sustainable development.
e. Minimize the generation of waste in its activities,
properly utilize, recycle or dispose of residuals and
take direct action to develop and utilize less
polluting products.
f. Interact with governmental authorities, non-
governmental organizations (NGO’s), national and
international technical bodies, contractors, and
other industry participants, as well as the local
community, in the search for ways to improve the
protection of health, safety and the environment.
g. Maintain active and effective health, safety,
environmental programs in all its activities. These
programs include, at a minimum, performance
monitoring as well as management of change and
the setup of a framework to establish reviews of
health, safety and environmental goals and
Jakarta, dan melaksanakan eksplorasi minyak & gas
bumi dan eksploitasi dalam kontrak area PHE / AP PHE.
PT. Pertamina Hulu Energi Melalui Kebijakan Kesehatan
Keselamatan Kerja, Lindungan Lingkungan dan
Pengamanan Perusahaan menegaskan kepada semua
karyawan, kontraktor dan masyarakat bahwa kita
menjalankan aktifitas dengan hormat dan peduli
terhadap perlindungan lingkungan. Oleh karena itu,
pencegahan pencemaran, konservasi energi dan
perlindungan terhadap kesehatan dan keselamatan
pekerja dari karyawan, kontraktor dan masyarakat
secara keseluruhan, akan memiliki prioritas yang sama
dan akan terintegrasi dengan aktifitas bisnis lainnya.
Dengan tujuan untuk memenuhi pernyataan ini PHE
melakukan sebagai berikut:
a. Mendorong perbaikan yang berkelanjutan dari
Sistem Manajemen K3LLP di Jakarta dan di operasi
minyak dan gas bumi di PHE / AP PHE.
b. Memenuhi perundang-undangan, peraturan, regulasi
dan persyaratan lain dari Negara Republik Indonesia
dilokasi dimana PHE melakukan aktifitas tanpa
mengabaikan kemungkinan untuk mencari
peningkatan solusi bekerjasama dengan pihak lokal
yang berwenang. Standar internal akan diterapkan
ketika regulasi setempat terbatas atau tidak tersedia.
Pada semua hal, pertimbangan akan mengacu
kepada praktik industri yang baik dan standar
internasional.
c. Menjaga karyawan di semua tingkatan tanggung
jawab atas kinerja kesehatan keselamatan kerja,
lindungan lingkungan dan pengamanan Perusahaan
yang sesuai dengan fungsi mereka. Untuk
keseluruhan kinerja kesehatan keselamatan kerja,
lindungan lingkungan dan pengamanan yang efektif
merupakan bagian dari tanggung jawab Perusahaan
kepada karyawan, pemegang saham, klien, personil
dan masyarakat.
d. Penggunaan sumberdaya yang wajar dalam rangka
memberikan kontribusi terhadap pembangunan yang
berkelanjutan.
e. Meminimalkan generasi limbah dalam aktifitasnya,
memanfaatkan dengan benar, mendaur ulang atau
membuang residu dan mengambil langkah langsung
untuk mengembangkan dan memanfaatkan produk
kurang polusi.
f. Berinteraksi dengan autorisasi pemerintah,
organisasi non-pemerintah (NGO’s), badan teknikal
nasional dan internasional, kontraktor, dan peserta
industri lainnya, sama seperti komunitas lokal, dalam
pencarian jalan untuk mengembangkan perlindungan
terhadap kesehatan, keselamatan dan lingkungan.
g. Memelihara dengan aktif dan efektif program
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 5 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
objectives.
h. Provide the appropriate technical, financial, training
and human resources for the development of
health, safety and environmental programs.
i. Encourage its contractors, suppliers and operating
partners to implement effective health, safety and
environmental management systems.
j. Provide information to its employees, shareholders,
contractors, authorities, and to the public, as
appropriate, on health, safety and environmental
performance.
k. Contribute to the shaping of a prestigious image in
the eyes of its employees, contractors and the
community as a whole through the efforts of
appropriate health, safety and environmental
programs.
l. Provide Security Management System
1.3. Responsibilities
COMPANY and CONTRACTOR personnel are
responsible for compliance with all COMPANY policies,
procedures, practices and laws applicable to the
assigned duties and responsibilities. Accordingly,
personnel who are unsure of the legal or regulatory
implications of their actions will be responsible for
seeking management or supervisory guidance from the
COMPANY or CONTRACTOR.
The principle listed below are intended to protect people,
the environment, and equipment based on two common
sense principles:
a. Do it safely or not at all
b. There is always time to do it right
1.4. PT. Pertamina Hulu Energy Principle
Operational Excellence
a. Operate within design or environmental limits.
b. Operate in a safe and controlled condition.
c. Ensure safety devices are in place and
functioning.
d. Follow safe work practices and procedures.
e. Meet or exceed customer’s requirements.
f. Maintain integrity of dedicated systems.
g. Comply with all applicable rules and regulations.
h. Address abnormal conditions.
kesehatan, keselamatan, lingkungan dalam semua
aktifitas. Program tersebut mencakup, setidaknya,
pemantauan kinerja sama seperti perubahan
manajemen dan mempersiapkan rencana kerja untuk
membangun ulasan tujuan dan target kesehatan,
keselamatan dan lingkungan.
h. Menyediakan teknikal, keuangan, pelatihan dan
sumber daya manusia yang tepat untuk
pengembangan program kesehatan, keselamatan
dan lingkungan.
i. Mengajak kontraktor, pemasok dan mitra operasi
untuk menerapkan sistem kesehatan, keselamatan
dan lingkungan yang efektif.
j. Menyediakan informasi kepada karyawan, pemegang
saham, kontraktor, otoritas, dan kepada masyarakat
umum, dengan sewajarnya, tentang kinerja
kesehatan, keselamatan dan lingkungan.
k. Berkontribusi terhadap pembentukan citra prestisius
di mata karyawannya, kontraktor dan masyarakat
secara keseluruhan melalui usaha dari program
kesehatan, keselamatan dan lingkungan yang tepat.
l. Menyediakan Sistem Manajemen Pengamanan
1.3. Tanggung Jawab
PERUSAHAAN dan personil KONTRAKTOR
bertanggung jawab terhadap kepatuhan dengan semua
kebijakan, prosedur, praktek dan hukum PERUSAHAAN
yang berlaku untuk tugas dan tanggung jawab yang
ditugaskan. Oleh karena itu, personil yang memastikan
implikasi hukum atau peraturan dari tindakan mereka
akan bertanggung jawab untuk mencari petunjuk
manajemen atau pengawas dari PERUSAHAAN atau
KONTRAKTOR.
Prinsip yang tercantum di bawah ini dimaksudkan untuk
melindungi orang, lingkungan dan peralatan berdasarkan
pada dua prinsip akal sehat:
a. Melakukannya dengan aman atau tidak sama sekali
b. Selalu ada waktu untuk melakukannya dengan benar
of 1.4. PT. Pertamina Hulu Energy Principle of Operational
Excellence
a. Mengoperasikan dalam batas rancang atau
lingkungan.
b. Mengoperasikan dalam kondisi aman dan
terkendali.
c. Memastikan peralatan pengaman ada ditempat
dan berfungsi.
d. Mengikuti prosedur dan praktek kerja yang
aman.
e. Mencapai atau melampaui persyaratan
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 6 of 40
User SCM Contractor
 Exhibit H – General Services Contract

i. Follow written procedures for high risk or unusual pelanggan.

situations. f. Memelihara integritas dari sistem yang
j. Involve the right people in decisions that affect didedikasikan.
procedures and equipment. g. Memenuhi seluruh aturan dan regulasi yang
berlaku
h. Mengalamatkan kondisi tidak normal.
i. Mengikuti prosedur tertulis untuk resiko tinggi
atau situasi yang tidak biasa.
j. Melibatkan orang yang tepat dalam
pengambilan keputusan yang mempengaruhi
prosedur dan peralatan.

1.5. HSSE Management Plan 1.5. Rencana Manajemen K3LLP

Within two (2) calendar weeks after Contract Award, Dalam dua (2) minggu kalender setelah Contract Award,
CONTRACTOR shall submit a comprehensive project KONTRAKTOR harus menyerahkan sebuah Rencana
specific HSE Management Plan for company review and Manajemen K3LL proyek yang komprehensif untuk tinjau
approval to address all areas included in this exhibit. ulang perusahaan dan persetujuan untuk
mengalamatkan seluruh area tercakup dalam exhibit ini.

Please refer to HSE Plan Procedure for CONTRACTOR Silahkan merujuk pada Prosedur Rencana K3LL untuk
to completed HSSE Management Plan. KONTRAKTOR untuk melengkapi Rencana Manajemen
K3LLP.

It is important to note that the use of the term incident

throughout this plan covers not only safety incidents, but
also those with environmental impacts. In general,
incidents include the following:
a. Health incidents (diseases, exposures to hazardous
substances, near misses, etc.)
b. Environmental incidents (spilages, releases,
contamination, etc.)
c. Other safety incidents (safety equipment failures, loss
of capital equipment)
d. Property damage
Hal ini penting untuk dicatat bahwa penggunaan istilah
insiden dalam seluruh rencana ini mencakup tidak
hanya insiden keselamatan, tetapi juga semua dampak
lingkungan. Secara umum, insiden mencakup hal
berikut:
a. Insiden kesehatan (penyakit, pajanan terhadap
bahan berbahaya, kejadian hampir celaka, dan lain-
lain.)
b. Insiden lingkungan (kebocoran minyak, kebocoran
gas, kontaminasi, dan lain-lain.)
c. Insiden keselamatan lainnya (kegagalan peralatan
pengaman, hilangnya peralatan modal)
d. Kerusakan properti

CONTRACTOR and its Subcontractors are responsible KONTRAKTOR dan Subkontraktornya bertanggung
to implement HSE Management plan that have been jawab untuk menerapkan rencana manajemen K3LL
submitted and approved by COMPANY, and will be yang telah diserahkan dan disetujui oleh PERUSAHAAN,
monitor during work in progress phase dan akan dimonitor selama fase work in progress

1.6. PHE Health, Safety, Environmental and Security 1.6.Persyaratan minimum lingkup K3LLP PHE
Minimum Scope Requirements

These HSSE guidelines cover protection of people and Semua petunjuk K3LLP mencakup perlindungan
the environment during execution of the PHE project. terhadap orang dan lingkungan selama eksekusi proyek
These HSSE guidelines shall apply at CONTRACTOR’s PHE. Petunjuk K3LLP tersebut harus diterapkan di
Office(s), Fabrication Yard(s), Shore Base(s), Onshore

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 7 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
and Offshore transport locations and routes, including
aviation routes, and at the PHE work areas.
Subcontractor’s in the context of this document shall
mean all subcontractor’s working within
CONTRACTOR’s Offices, Fabrication Yard(s), Shore
Base(s), Onshore and Offshore transport locations and
routes, including aviation routes, and at the PHE work
areas.
1.7. Responsibility for Compliance
CONTRACTOR shall provide all of its employees and the
employees of its entire Subcontractor’s with a copy of
these rules, and any other safety and environmental
requirements provided by COMPANY, and shall ensure
that all such employees are made aware of the content of
the rules and any other requirements prior to beginning
work. CONTRACTOR shall maintain written
documentation of its fulfilment of this responsibility.
CONTRACTOR shall comply with all applicable laws,
COMPANY rules, and any other requirements specified
by COMPANY during the performance of work for
COMPANY, except to the extent that such compliance
would be contrary to the laws of The Republic of
Indonesia.
CONTRACTOR shall also require its Subcontractors to
comply with such rules and requirements and shall be
responsible for ensuring such compliance by its
Subcontractors, except to the extent that such
compliance would be contrary to the laws of The
Republic of Indonesia.
CONTRACTOR shall provide COMPANY with the name
and qualifications of its qualified representative(s) and
those of its Subcontractors who will be responsible for
safety and environmental protection at the job site(s).
Contractor responsible to secure their own materials,
tools and documents
1.8. Project HSSES Objectives and Targets
Pursuant to the PHE Policy Statement above, the
kantor KONTRAKTOR, Lapangan Fabrikasi, Shore
Base, lokasi dan rute transportasi Onshore dan Offshore,
mencakup rute penerbangan, dan di area kerja PHE.
Subkontraktor dalam konteks dokumen ini berarti semua
subkontraktor bekerja dalam kantor KONTRAKTOR,
Lapangan Fabrikasi, Shore Base, lokasi dan rute
transportasi Onshore dan Offshore, mencakup rute
penerbangan, dan di area kerja PHE.
1.7. Tanggung Jawab untuk Pemenuhan
KONTRAKTOR harus menyediakan seluruh
karyawannya dan karyawan Subkontraktornya dengan
salinan peraturan-peraturan dan persyaratan
keselamatan dan lingkungan lainnya yang disediakan
oleh PERUSAHAAN, dan harus memastikan bahwa
seluruh karyawan telah memahami isi dari peraturan-
peraturan dan persyaratan lainnya sebelum memulai
pekerjaan. KONTRAKTOR harus memelihara
dokumentasi tertulis dari pemenuhan tanggung jawab ini.
KONTRAKTOR harus memenuhi seluruh hukum yang
berlaku, peraturan-peraturan PERUSAHAAN, dan
persyaratan spesifik lainnya oleh PERUSAHAAN selama
kinerja kerja untuk PERUSAHAAN, kecuali sejauh mana
kepatuhan tersebut akan bertentangan dengan hukum
Republik Indonesia.
KONTRAKTOR juga harus mensyaratkan
Subkontraktornya untuk memenuhi peraturan dan
persyaratan dan harus bertanggung jawab untuk
memastikan kepatuhan dari Subkontraktornya, kecuali
sejauh mana kepatuhan tersebut akan bertentangan
dengan hukum Republik Indonesia.
KONTRAKTOR harus menyediakan PERUSAHAAN
sebuah nama dan kualifikasi dari perwakilannya dan
para perwakilan kontraktor tersebutlah yang akan
bertanggung jawab untuk perlindungan keselamatan dan
lingkungan di lokasi kerja.
Kontraktor bertanggung jawab untuk mengamankan
bahan-bahan, peralatan dan dokumen mereka.
1.8 Tujuan dan Target K3LLP Proyek
Berdasarkan pernyataan kebijakan PHE diatas, prinsip
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 8 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
principal project health, safety, and environmental
objectives are;
a. Health and Safety
Objective: Protect the health and well being of
personnel during work site activities and ensure that
safety is the prime consideration in the project
execution by establishing and maintaining an injury
and incident free culture in the workplace.
Targets: Achieve zero fatalities, zero lost time
injuries, zero restricted work and medical treatment
injury cases, zero fires, zero transport accidents.
b. Environment
Objective: Ensure against contamination and
disruption to the surrounding environment and
worksite.
Targets: Meet or exceed requirements of PHE and
the environmental Regulations of the Republic of
Indonesia.
c. Security
Objective: Create A Workplace Security System by
bringing the involvement of elements of
management, manpower, workplace conditions and
environment which are integrated professionally
and to prevent and minimize loss from threat,
disturbance and/or disaster, to achieve a secure,
safe, efficient and productive workplace.
Targets: Achieve zero theft, intruder, demonstrasi
and sabotage incidents
2. ROLES AND RESPONSIBILITY
2.1. COMPANY & CONTRACTOR Personnel
All COMPANY and CONTRACTOR personnel shall take
personal action to ensure a zero incident performance
record. Individuals shall make every effort to understand
how to safely perform each task, and to perform each
task in a safe manner with due respect to the
proyek tujuan kesehatan, keselamatan, lingkungan dan
pengamanan adalah;
a. Kesehatan dan Keselamatan
Tujuan: Melindungi kesehatan dan kesejahteraan
dari personil selama aktifitas pada lokasi kerja dan
memastikan bahwa keselamatan adalah
pertimbangan utama dalam eksekusi proyek
dengan membangun dan memelihara suatu cidera
dan budaya bebas kecelakaan di tempat kerja.
Target: Mencapai nol fataliti, nol cidera hilang hari
kerja, nol kerja terbatas dan kasus cidera
perawatan medis, nol kebakaran, nol kecelakaan
transportasi.
b. Lingkungan
Tujuan: Memastikan perlawanan kontaminasi dan
gangguan terhadap sekitar lingkungan dan lokasi
kerja.
Target: Memenuhi atau melebihi persyaratan-
persyaratan PHE dan Peraturan lingkungan dari
Republik Indonesia
c. Pengamanan
Tujuan: Menciptakan Sistem Keamanan dengan
membawa keterlibatan dari elemen-elemen
manajemen, manpower, kondisi tempat kerja dan
lingkungan yang terintegrasi secara profesional
dan untuk mencegah dan meminimalkan kerugian
dari ancaman, gangguan dan/atau bencana, untuk
mencapai suatu tempat kerja yang terjamin, aman,
efisien dan produktif.
Target: Mencapai nol pencurian, penyusupan,
demonstrasi dan insiden sabotase
2. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB
2.1 Personil PERUSAHAAN & KONTRAKTOR
Seluruh PERUSAHAAN dan personil KONTRAKTOR
harus mengambil tindakan pribadi untuk memastikan
sebuah rekor kinerja nol kecelakaan. Individu-individu
harus membuat setiap usaha untuk memahami
bagaimana untuk melakukan setiap pekerjaan dengan
aman, dan untuk melakukan setiap pekerjaan dalam
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 9 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
environment. All personnel shall report all HSSE
incidents, near misses, hazardous environments and
safety observations, and participate in incident
investigations, to provide an opportunity for improvement
in HSSE performance.
All CONTRACTOR’s employees are responsible for
compliance with all COMPANY policies, procedures,
practices and laws applicable to their assigned duties
and responsibilities. Accordingly, CONTRACTOR’s
employees who are unsure of the legal or regulatory
implications of their actions will be responsible for
seeking management or supervisory guidance.
CONTRACTOR is responsible for all personnel attending
the recommended training described in this document
and for attending all scheduled project HSSE meetings.
2.2. COMPANY Top Management
Company Top Management should set a personal
example to others. They should be, and seen to be
actively involved in HSSE matters, e.g. attendance at
HSSE meetings, personally participate to HSSE audits
and reviews, etc. They also as accountable to approve
company policies, standards and ensure implemented at
the local level.
2.3. COMPANY Project Manager
The role of the COMPANY Project Manager is to work
with CONTRACTOR to achieve the health, safety and
environmental objectives of the project. Specifically the
COMPANY Project Manager will:
a. Build commitment to the incident and injury free
vision.
b. Monitor health, safety and environmental
performance.
c. See that adequate resources are provided for the
Project in terms of COMPANY personnel, home
office support and advice, planning, and any other
identified aspects that may impact on the overall
cara yang aman dengan menghargai lingkungan.
Seluruh personil harus melaporkan seluruh kecelakaan
K3LLP, kejadian hampir celaka, observasi lingkungan
dan keselamatan yang berbahaya, dan berpartisipasi
dalam investigasi kecelakaan, untuk menyediakan
kesempatan untuk pengembangan dalam kinerja K3LLP.
Seluruh karyawan kontraktor bertanggung jawab untuk
pemenuhan dengan seluruh kebijakan, prosedur, praktek
dan peraturan perusahaan yang diaplikasikan terhadap
tugas dan tanggung jawab yang ditugaskan. Oleh karena
itu, karyawan kontraktor yang tidak yakin dengan
implikasi hukum atau peraturan dari tindakan mereka
akan bertanggung jawab untuk mencari petunjuk
manajemen atau pengawas.
KONTRAKTOR bertanggung jawab untuk seluruh
personil menghadiri rekomendasi pelatihan yang
dijelaskan dalam dokumen ini dan untuk menghadiri
pertemuan K3LLP proyek yang terjadwal.
2.2. Manajemen Atas PERUSAHAAN
Tingkat atas manajemen perusahaan harus menetapkan
contoh pribadi kepada yang lain. Mereka harus, dan
terlihat secara aktif terlibat dalam masalah-masalah
K3LLP, contoh kehadiran pada pertemuan K3LLP,
partisipasi pribadi dalam audit dan tinjau ulang K3LLP,
dan lain-lain. Mereka juga sebagai akuntabel untuk
menyetujui kebijakan, standar dan memastikan
terimplementasi pada tingkat lokal.
2.3. Manajer Proyek PERUSAHAAN
Peran Manajer Proyek PERUSAHAAN adalah bekerja
dengan kontraktor untuk mencapai tujuan kesehatan,
keselamatan dan lingkungan proyek. Secara spesifik
Manajer Proyek PERUSAHAAN akan:
a. Membangun komitmen untuk visi bebas kecelakaan
dan cidera.
b. Memonitor kinerja kesehatan, keselamatan dan
lingkungan.
c. Melihat sumber daya yang memadai disediakan
untuk proyek dalam personel PERUSAHAAN,
pendukung rumah kantror dan saran, perencanaan,
dan setiap aspek lain yang teridentifikasi yang dapat
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 10 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

HSSE Program. berdampak pada Program K3LLP secara

keseluruhan.

2.4. CONTRACTOR Representatives 2.4. Perwakilan KONTRAKTOR

The CONTRACTOR representative at work area’s, and Perwakilan KONTRAKTOR di wilayah kerja, dan pada
at the PHE work areas, has the responsibility to ensure wilayah kerja PHE, mempunyai tanggung jawab untuk
the practical implementation of the Site Specific HSSE memastikan implementasi praktek dari Rencana Kerja
Work Plan. He / She will specifically: K3LLP Spesifik Lokasi Proyek. Bapak / Ibu akan secara
a. Implement and periodically review the spesifik:
CONTRACTOR Site Specific HSSE work plan. a. Mengimplementasikan dan secara periodik meninjau
ulang Rencana Kerja K3LLP Spesifik Lokasi Proyek.
b. Ensure that all risks and significant environmental b. Memastikan seluruh risiko dan aspek signifikan
aspects are identified during design, fabrication and lingkungan diidentifikasi selama rancangan, fabrikasi
construction. Ensure that these are communicated dan konstruksi. Memastikan seluruh hal tersebut
to the COMPANY, and all appropriate personnel. dikomunikasikan ke PERUSAHAAN, dan semua
personil yang tepat.
c. Champion the creation of an Injury-Free culture and c. Mengunggulkan kreasi dari budaya dan kinerja
performance. bebas cidera.
d. Provide acknowledgement, recognition and d. Memberikan pengakuan, penghargaan dan insentif
incentives for safe behaviors at the site. untuk perilaku aman di lokasi.
e. Obtain from Subcontractors their risk assessments, e. Mengumpulkan penilaian risiko, pernyataan metode
work method statements, and HSSE plans, and kerja, dan rencana K3LLP, dan memastikan bahwa
ensure that they are reviewed and approved by mereka ditinjau ulang dan disetujui oleh
COMPANY. PERUSAHAAN.
f. Ensure that only competent persons who are fit and f. Memastikan bahwa hanya orang kompeten yang fit
capable of doing the work to which they are dan mampu melakukan pekerjaan yang ditugaskan,
assigned, are employed on the Project, and provide adalah bekerja di proyek, dan menyediakan data
evidence of that competency to COMPANY prior to tentang kompetensi untuk PERUSAHAAN sebelum
start of work. memulai pekerjaan.
g. Ensure that all personnel and Subcontractors have g. Memastikan bahwa semua personil dan
been made aware of their roles and responsibilities subkontraktor telah memahami peran dan tanggung
with regard to the Site Specific HSSE Work Plan and jawab mereka terkait dengan Rencana Kerja K3LLP
that all personnel and Subcontractors comply with Spesifik Lokasi dan semua personil dan
the Site Specific HSSE Work Plan. subkontraktor sesuai dengan Rencana Kerja K3LLP
h. Attend a monthly HSSE meeting involving Spesifik Site.
CONTRACTOR Senior Representatives and h. Menghadiri pertemuan bulanan K3LLP yang
COMPANY. melibatkan Perwakilan Senior KONTRAKTOR dan
i. Monitor health, safety and environmental PERUSAHAAN.
performance i. Memantau kinerja kesehatan, keselamatan dan
j. Be visible in the field, speaking often about their lingkungan.
commitment to safety and the health and well being j. Terlihat di lapangan, sering berbicara tentang

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 11 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
of the workers on the project.
k. Participate on all incident investigations at the site.
l. Ensure corrective actions from audits, inspections
and investigations are promptly resolved.
m. Ensure the necessary HSSE resources and/or
expertise are available.
3. COMMUNICATIONS
As a part of CSMS, effective communication raises
HSSE awareness and is vital to the successful
implementation of the Site Specific HSSE Work Plans.
Communications take many forms but their common
objective is to improve understanding of health, safety
and environmental matters and from this, to obtain the
support, co-operation and commitment of all interested
parties.
3.1. Kick-Off Meeting/Pre Job Activities Meeting
Prior to the start of work at each site, and by each
Subcontractor, a kick-off meeting will be held and
attended by COMPANY Representative, and
CONTRACTOR management. Agenda items will include:
a. Review of associated major hazards;
b. Confirmation of HSSE plan to be implemented
including confirmation that roles and responsibilities
have been clearly defined and understood;
c. Confirmation of contractor employees' competence;
d. Confirmation of any HSSE performance objectives
and targets;
e. Distribution and explanation of the PHE HSSE policy
statement, basic HSSE rules and work procedures in
as far as the contractor works under the PHE HSSE
management system;
f. Confirmation of the scope and schedule of HSSE
activities for example; HSSE orientation/induction,
HSSE meetings, HSSE training, audits and reviews;
g. Interaction of PHE and contractor contingency plans
and assure that the emergency response plans is
fully understood by the contractor and PHE;
h. Briefing of sub-contractor on HSSE requirements;
i. Incident investigation reporting procedures;
j. Permit-to-work system and procedures;
k. Commitment from contractor management to perform
the job safely and fulfill the HSSE performance;
l. Approved organizational chart;
komitmen mereka terhadap keselamatan dan
kesehatan dan kesejahteraan dari proyek.
k. Berpartisipasi pada semua investigasi kecelakaan di
lokasi.
l. Memastikan tindakan perbaikan dari audit, inspeksi
dan investigasi terselesaikan dengan baik.
m. Memastikan pentingnya sumber daya dan/atau ahli
K3LLP tersedia.
3. KOMUNIKASI
Sebagai bagian dari CSMS, komunikasi yang efektif
menaikan kesadaran K3LLP dan merupakan vital untuk
suksesnya implementasi dari Rencana Kerja K3LLP
Spesifik Lokasi. Komunikasi mengambil banyak bentuk
tetapi tujuan umumnya adalah meningkatkan
pemahaman tentang hal-hal kesehatan, keselamatan
dan lingkungan, untuk mendapatkan dukungan, kerja
sama dan komitmen dari semua pihak yang tertarik.
3.1 Pertemuan Kick-Off/Pertemuan Pre Job Activities
Sebelum memulai pekerjaan di setiap lokasi dan oleh
setiap subkontraktor, kick-off meeting akan dilaksanakan
dan dihadiri oleh Perwakilan PERUSAHAAN, dan
Manajemen KONTRAKTOR. Agenda akan berisi:
a. Tinjau ulang bahaya besar yang terkait;
b. Konfirmasi dari rencana K3LLP diimplementasikan
memuat konfirmasi peran dan tanggung jawab yang
didefiniskan dengan jelas dan dimengerti;
c. Konfirmasi dari kompetensi pekerja kontraktor;
d. Konfirmasi dari setiap tujuan dan target kinerja
K3LLP;
e. Distribusi dan penjelasan dari pernyataan kebijakan
K3LLP PHE, peraturan dasar K3LLP dan prosedur
kerja terkait selama kontraktor bekerja dibawah
sistem manajemen K3LLP PHE;
f. Konfirmasi dari lingkup dan jadwal aktifitas K3LLP
sebagai contoh; orientasi K3LLP/induksi, pertemuan
K3LLP, pelatihan K3LLP, audit dan tinjau ulang;
g. Interaksi dari PHE dan rencana kontingensi
kontraktor dan memastikan bahwa rencana tanggap
darurat sepenuhnya dimengerti oleh kontraktor dan
PHE;
h. Pengarahan persyaratan K3LLP sub-kontraktor;
i. Prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaan;
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 12 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

m. Equipment list j. Prosedur dan sistem Permit-to-work;

k. Komitmen dari manajemen kontraktor untuk
melakukan pekerjaan secara aman dan memenuhi
kinerja K3LLP;
l. Persetujan struktur organisasi;
m. Daftar peralatan

3.2. Regular Site Specific HSSE Work Plan 3.2 Rencana Kerja K3LLP Umum Spesifik Site/Work In
Review/Work In Progress Progress

The frequency of this meeting may be increased, if
deemed necessary by COMPANY or CONTRACTOR.
The frequency of the meeting/review will be determine
during Kick Off/Pre-Job Activities Meeting. Please refer
to PHE CSMS Guideline.
Attendees will include:
 CONTRACTOR senior representative
 CONTRACTOR HSE Officer
 COMPANY Representative
Frekuensi dari pertemuan ini meningkat, jika dianggap
penting oleh PERUSAHAAN atau KONTRAKTOR.
Frekuensi dari pertemuan/tinjau ulang akan ditentukan
saat Kick Off/Pre-Job Activities Meeting. Silahkan
merujuk ke Petunjuk PHE CSMS.
Peserta akan mencakup:
 Perwakilan senior KONTRAKTOR
 Officer K3LL KONTRAKTOR
 Perwakilan PERUSAHAAN

The agenda for the meeting will be structured around the Agenda untuk pertemuan akan terstruktur sekitar
following guidelines: pedoman berikut:
a. Minutes of the last meeting a. Agenda pertemuan sebelumnya
b. Matters arising b. Masalah-masalah yang diangkat
c. Accidents, incidents and near misses. Including c. Kecelakaan, kejadian dan kejadian hampir
lessons learned celaka. Mencakup pembelajaran
d. Publicity/promotion/initiatives d. Publisitas/promosi/inisiatif
e. Monthly look ahead of drilling and related e. Per bulan melihat kedepan tentang drilling dan
activities aktifitas terkait
f. Job Safety Analyses and other anticipated f. Analisis Keselamatan Pekerjaan dan antisipasi
concerns kepentingan lainnya
g. Feedback from personnel g. Umpan balik dari personil
h. Follow-up on safety action items and h. Tindak lanjut pada tindakan keselamatan dan
audit/inspection results hasil audit/inspeksi
i. Work In Progress Form Review i. Tinjau ulang formulir Work In Progress

3.3. On site meeting 3.3 Pertemuan On Site

The CONTRACTOR at each of the project related work KONTRAKTOR pada setiap proyek terkait dengan lokasi
locations shall conduct the following HSSE meetings: kerja harus melaksanakan pertemuan K3LLP sebagai
berikut:

1.3.1 Daily
3.3.1 Harian

Job Safety Analyses and Daily meeting shall be given at Analisis Keselamatan Pekerjaan dan pertemuan Harian
start of each shift or when there is a major change in harus diberikan pada awal setiap shift atau ketika ada

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 13 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

work activities. These will be conducted by the
CONTRACTOR’s or Sub-contractors line supervision and
HSSE representative, in a language understood by the
workforce and should address the application of HSSE
rules and procedures to the hazards of the current work.
Job Safety Analyses forms will be completed and made
available for inspection by COMPANY Representative.
perubahan besar dalam aktifitas kerja. Hal-hal tesebut
akan dilakukan oleh tingkat pengawas KONTRAKTOR
atau Sub-kontraktor dan perwakilan K3LLP, dalam
bahasa yang dimengerti oleh tenaga kerja dan harus
mengalamatkan aplikasi dari peraturan dan prosedur
K3LLP terhadap bahaya dari pekerjaan yang ada.
Analisis Keselamatan Pekerjaan akan dilengkapi dan
tersedia untuk inspeksi oleh Perwakilan PERUSAHAAN.

3.3.2. Pertemuan Bulanan

1.3.2 Monthly Meeting

The COMPANY HSSE group will hold meetings once Kelompok K3LLP PERUSAHAAN akan mengadakan
each month and the COMPANY representative and pertemuan sebulan sekali dan perwakilan
CONTRACTOR representative are required to attend the PERUSAHAAN dan perwakilan KONTRAKTOR
meeting. Topic to discussion int monthly meeting disyaratkan untuk menghadiri pertemuan. Topik untuk
including: diskusi dalam pertemuan bulanan meliputi:

a. HSSE performance a. Kinerja K3LLP

b. Incident lesson learn b. Pembelajaran Kecelakaan
c. HSSE Training c. Pelatihan K3LLP
d. Behavioral Base Safety d. Perilaku Berbasis Keselamatan
e. Follow up corrective preventive action e. Tindak lanjut tindakan perbaikan pencegahan

3.4. Laporan Bulanan K3LLP

3.4. Monthly HSSE Report

KONTRAKTOR harus mempersiapkan laporan K3LLP

CONTRACTOR shall prepare a monthly HSSE report,
this report shall cover HSSE activities up to the last
Thursday of the month. The report shall be prepared and
submitted to the COMPANY Representative and
COMPANY HSSE Manager by the 2nd Monday of each
month to cover the previous month's activities. The
HSSE report, which forms part of the monthly progress
report shall include a summary of the CONTRACTOR’s
HSSE activities, problem areas and corrective actions,
COMPANY/Government visits (if applicable) and HSSE
audits. In addition, the following monthly data shall be
provided:
bulanan, laporan ini harus berisi aktifitas-aktifitas K3LLP
sampai hari Kamis terakhir setiap bulan. Laporan harus
disiapkan dan diserahkan kepada Perwakilan
PERUSAHAAN dan Manajer K3LLP PERUSAHAAN
pada Senin kedua setiap bulannya untuk melengkapi
aktifitas di bulan sebelumnya. Laporan K3LLP, yang
merupakan bagian format dari laporan pencapaian
bulanan harus berisi sebuah rangkuman dari aktifitas-
aktifitas KONTRAKTOR, area masalah dan tindakan
perbaikan, PERUSAHAAN/Pemerintah mengunjungi (jika
diperlukan) dan audit K3LLP. Sebagain tambahan,
berikut adalah data bulanan yang harus diberikan:

Incident Total hours worked by Kecelak Total jam kerja KONTRAKTOR &
s CONTRACTOR aan subkontraktor:
& subcontractors: Near Misses:
Near Misses: First Aid Cases:
First Aid Cases: Medical Treatment:
Medical Treatment: Lost Time Accidents:
Lost Time Accidents: Fatalities:

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 14 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

Fatalities: loss incidents:

loss incidents: Aviation/Vehicle/Marine transport
Accidents:
Aviation/Vehicle/Marine transport
Accidents: Property Damage
Property Damage Pelatiha Pelatihan yang dipenuhi bulan ini:
n
Training Training completed this month: Lampiran daftar hadir atau pernyataan
lokasi catatan
Attach attendance records or state
location of records Key Laporan Observasi: Kondisi tidak aman,
Perform Jumlah Kartu Observasi yang
Key Observation Report: Unsafe condition, ance diserahkan setiap bulan: (Jumlah kartu
Perform Number of observation Cards Indicator observasi aman dan tidak aman),
ance submitted for the month: (number of s (KPI’s)
Indicator Safe and Unsafe observation Card), Nearmiss;
s (KPI’s)
Nearmiss; Recordable Injury Rate (RIR);
Recordable Injury Rate (RIR); Lost Time Injury Frequency (LTIF)
Lost Time Injury Frequency (LTIF) Theft Incident
Theft Incident Pertemu Jumlah pertemuan K3LLP yang
an dilakukan termasuk JSA/Toolbox talks.
HSSE Number of HSSE Meetings conducted K3LLP
Meeting including JSA/Toolbox talks.
s Audit Jumlah audit dan inspeksi yang
dan dilakukan (termasuk dari Senior
HSSE Number of Audit and Inspections Inspeksi manajemen KONTRAKTOR)
Audit conducted (including from K3LLP
and CONTRACTOR Senior management).
Inspecti Manaje Manifes limbah atau dokumentasi
on men lainnya menjelaskan tipe dari limbah,
Limbah volume, perusahaan transport dan pihak
Waste Waste Manifests or other ke 3 penerima limbah lokasi.
Manage documentation describing the type(s) of
ment waste, volume, transport company and Program Program K3LLP lainnya yang dilakukan
3rd Party receiving site of the waste. K3LLP selama Proyek contoh: Inspeksi
lainnya Kebersihan, Pemetaan Kebisingan dan
Other Other HSSE Programm that conducted lain-lain.
HSSE during Project ex: Hygiene Inspection,
Program Noise Mapping etc.
KONTRAKTOR harus mempersiapkan dan
menyerahkan untuk persetujuan PERUSAHAAN, format
CONTRACTOR shall prepare and submit for COMPANY untuk grafik dan statistik cidera. Tren dan statistik cidera
approval, formats for injury graphs and statistics. Injury harus disiapkan setiap bulannya dan secara kumulatif
trends and statistics shall be prepared on a monthly and menunjukan rate cidera yang tercatat dan rate lost
cumulative basis showing recordable injury rates and lost workday setiap lokasi, berdasarkan definisi US OSHA.
workday injury rates for each site, based on US OSHA
definitions.

3.5. Feedback from Personnel 3.5. Umpan Balik dari Personil

It is important that all COMPANY and CONTRACTOR Hal ini penting bahwa semua personil PERUSAHAAN
personnel form an active part of the health, safety and dan KONTRAKTOR membentuk bagian aktif dari proses
environmental process. Lines of communication need to kesehatan, keselamatan dan lingkungan. Garis
be developed from site personnel through their komunikasi perlu untuk dikembangkan dari personil

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 15 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
supervision and management to COMPANY.
Mechanisms for feedback should include:
a. Suggestion boxes
b. Recording of concerns/recommendations raised at
tool box, or team talks
c. Concerns/recommendations raised with supervision
Any advice on HSSE issues, generated by personnel
should be tabled at the monthly site HSSE review
meeting. The conclusion of these discussions should be
communicated back to the work force.
3.6. HSSES Awareness
Posters and notices shall be posted by the
CONTRACTOR HSSE Officer/Safetyman in key
locations around the sites/vessel/rig to maintain HSSES
awareness. HSSES bulletins shall be issued to inform
employees about particular issues and about progress in
achieving objectives and results.
3.7. Recognition and Appreciation
CONTRACTOR shall implement a well-defined and
communicated HSSE recognition program. It should
recognize individuals and groups that demonstrate
incident and injury free behaviors and decisions.
Recognition should be based on achieving major
milestones such as completion of a drilling package
without an injury or when achieving targeted safe man
hours. The intent of this program is to demonstrate
management’s appreciation for the workers.
4. TRAINING
CONTRACTOR and Subcontractors shall provide
employees who are properly trained and qualified to
perform the work and who can properly use all applicable
safety equipment.
lokasi melalui pengawasan dan pengelolaannya ke
PERUSAHAAN. Mekanisme untuk umpan balik harus
mencakup:
a. Kotak saran
b. Mencatat kekhawatiran/rekomendasi yang diangkat
saat tool box, atau team talks
c. Kekhawatiran/rekomendasi diangkat dengan
pengawasan
Setiap saran dari isu-isu K3LLP, dihasilkan oleh personil
harus diajukan pada pertemuan K3LLP di lokasi setiap
bulan. Kesimpulan dari diskusi-diskusi tersebut harus
dikomunikasikan kembali ke tenaga kerja.
3.6. Kesadaran K3LLP
Poster dan pengumuman harus dipajang oleh Officer
K3LLP/Safetyman KONTRAKTOR di lokasi-lokasi
penting sekitar site/vessel/rig untuk mempertahankan
kesadaran K3LLP. Buletin K3LLP harus diterbitkan untuk
menginformasikan karyawan tentang isu-isu terkait dan
tentang kemajuan dalam mencapai tujuan dan hasil.
3.7. Penghargaan dan Apresiasi
KONTRAKTOR wajib melaksanakan program
penghargaan K3LLP yang didefinisikan dengan baik dan
dikomunikasikan. Hal itu harus mengenalkan individu
dan kelompok yang menunjukan bebas kecelakaan dan
cidera perilaku dan keputusan. Penghargaan harus
didasarkan pada pencapaian tonggak utama seperti
penyempurnaan dari paket pengeboran tanpa sebuah
cidera atau ketika mencapai target jam kerja aman.
Tujuan dari program ini adalah mendemonstrasikan
apresiasi manajemen terhadap karyawan.
2. PELATIHAN
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus menyediakan
karyawan pelatihan yang tepat dan berkualitas untuk
melaksanakan pekerjaan dan siapa yang dengan tepat
dapat menggunakan seluruh peralatan keselamatan
yang berlaku.
KONTRAKTOR bertanggung jawab terhadap pelatihan
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 16 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
CONTRACTOR is responsible for site HSSE awareness
training for all personnel working on the job sites,
including including Office(s), Fabrication Yard(s), Shore
Base(s), Onshore and Offshore transport locations and
routes, including aviation routes, and at the PHE work
areas. CONTRACTOR is also responsible for
identification of any additional training requirements to
maintain required competency levels. Induction training
described in Sections 4.2 shall be repeated at least
annually. CONTRACTOR shall issue certification cards
to all who attend and complete HSSE training.
CONTRACTOR shall produce a matrix for COMPANY
approval clearly identifying the HSSE training
requirements of all disciplines and implement the
program in accordance with the matrix as part of the Site
Specific HSSE Plan described above.
All training shall be given in the language used by the
work force at that site and given before personil assign to
site.
4.1. Basic Training
Contractor shall at its own expense ensure that all
Contractor Group Personnel have been given the
necessary safety and job related training prior to the start
of the Services. This training shall include that required
by law, by Company regulations, and by Contractor’s own
HSSE policy and HSSE management system. Details of
required Training may be found in Table 1 below:
TABLE 1:
BASIC TRAINING & CERTIFICATION REQUIREMENTS
kesadaran K3LLP di lokasi untuk semua personil pekerja
pada lokasi kerja, mencakup kantor, lapangan fabrikasi,
shore base, transportasi lokasi dan rute onshore dan
offshore, mencakup rute penerbangan, dan di area kerja
PHE. KONTRAKTOR juga bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi setiap persyaratan pelatihan tambahan
untuk mempertahankan tingkat kompetensi yang
disyaratkan. Pelatihan induksi dijelaskan pada Section
4.2 harus diulang setidaknya setiap tahun.
KONTRAKTOR harus menerbitkan kartu sertifikat untuk
semua yang menghadiri dan melengkapi pelatihan
K3LLP. KONTRAKTOR harus memproduksi sebuah
matrix untuk persetujuan PERUSAHAAN secara jelas
mengidentifikasi persyaratan pelatihan K3LLP semua
disiplin dan menerapkan program yang terkait dengan
matrik sebagai bagian dari Rencana Kerja K3LLP
Spesifik Lokasi yang dijelaskan di atas.
Semua pelatihan harus diberikan dalam bahasa yang
digunakan oleh tenaga kerja di lokasi dan diberikan
sebelum personil ditugaskan ke lokasi.
4.1. Pelatihan Dasar
Kontraktor harus dengan biaya sendiri memastikan
bahwa semua Personil Grup Kontraktor telah diberikan
pelatihan terkait keselamatan dan pekerjaan sebelum
dimulainya layanan. Pelatihan ini harus mencakup yang
disyaratkan oleh hukum, oleh peraturan perusahaan, dan
kebijakan K3LLP dan sistem menejemen K3LLP milik
kontraktor. Keterangan lengkap pelatihan yang
disyaratkan dapat ditemukan dalam Tabel 1 dibawah:
TABEL 1:
PERSYARATAN PELATIHAN DASAR & SERTIFIKASI
MIN.
JUDUL KELOMPOK DURASI VALIDITA
PELATIHAN HADIR PELATIHA S
N
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 17 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

MIN. Sea Survival Semua

COURSE ATTENDANCE
COURSE VALIDITY personil yang
TITLE GROUP
DURATION menghabiskan
1 Hari 3 Tahun
Sea Survival All personnel 1 malam atau
who spend 1 or lebih di
1 Days 3 years offshore.
more nights
offshore at. First Aid Semua
First Aid All personnel Level 2 personil yang
Level 2 who are ditunjuk 3 Hari 3 Tahun
3 Days 3 Years sebagai First
designated
First Aiders Aiders
AK3 HSSE As required AK3 (Ahli Officer K3LL Seperti
(Occupational Officer/Safetym by Keselamatan /Safetyman yang
Health and an authorized dan dipersyaratk
Safety 3rd party Kesehatan an oleh
Professional) and 3 years Kerja) atau pihak ke 3
or Equivalent Government Sederajat dan 3 Tahun
(Ministry of pemerintah
Manpower/ (kementrian
MIGAS) tenaga
Sistem Ijin All personnel kerja/MIGA
2 or 5 Days S)
Kerja Aman according to
depent on Sistem Ijin Semua 2 atau 5
their position in 3 years
position in Kerja Aman personil sesuai hari
SIKA
SIKA Org dengan posisi bergantung
Organization
mereka dalam pada posisi 1 Tahun
organisasi dalam
SIKA organisasi
SIKA

4.2. HSSE Induction 4.2. Induksi K3LLP

All personnel at Office(s), Fabrication yard(s), Shore
Base(s), Onshore and Offshore transport locations and
routes, including aviation routes, and at the PHE work
areas, shall be required to attend a HSSE induction
briefing before commencing work. Induction training will
be carried out at an agreed venue and given by a
CONTRACTOR HSSE representative. The overall intent
of the induction should be to:
a. Communicate management’s commitment
b. Share important safety practices and programs
c. Communicate care and concern for the employees
The Senior CONTRACTOR Representative shall
participate in the initial portion of this induction. Subjects
covered in all inductions shall include:
a. A focus on people versus HSSE
b. Emphasize taking the time to work safely
Semua personil yang bekerja seharusnya diwajibkan
menghadiri suatu pengarahan induksi K3LLP sebelum
memulai pekerjaan. Induksi pelatihan akan dilakukan di
tempat yang disetujui dan diberikan oleh perwakilan
K3LLP KONTRAKTOR. Tujuan keseluruhan dari induksi
harus untuk:
a. Mengkomunikasikan komitmen manajemen
b. Membagikan praktek dan program keselamatan yang
penting
c. Mengkomunikasikan kepedulian dan perhatian
kepada karyawan
Perwakilan Senior KONTRAKTOR harus berpartisipasi
dalam bagian awal dari induksi ini. Subjek yang
tercakum dalam semua induksi harus berisi:
a. Fokus pada orang dibandingkan K3LLP
b. Tekankan meluangkan waktu untuk bekerja dengan

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 18 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

aman
c. Encourage reporting of all incidents c. Mendorong pelaporan semua kecelakaan
d. Encourage watching out for each other d. Mendorong pengawasan untuk satu sama lain
e. Communicating the project's safety expectations e. Mengkomunikasikan ekspektasi keselamatan proyek
f. Communicate expectations for taking personal f. Mengkomunikasikan ekspektasi untuk mengambil
responsibility tanggung jawab pribadi
g. Creating a culture to identify where the next injury will g. Membuat suatu budaya untuk mengidentifikasi
happen dimana cidera selanjutnya akan terjadi
h. Scope of Work h. Lingkup kerja
i. Overview of Site Specific HSSE Work Plan i. Ikhtisar Rencana Kerja K3LLP Site tertentu
j. Facility alarms, evacuation procedures and muster j. Fasilitas alarm, prosedur evakuasi dan titik kumpul
points k. Kebijakan merokok
k. Smoking Policy l. Pelaporan kecelakaan
l. Reporting of Incidents m. Fasilitas pertolongan pertama
m. First Aid Facilities n. Pencegahan dan Penanggulangan kebakaran
n. Fire Prevention and Suppression o. Kebersihan
o. Housekeeping p. Pengangkatan manual
p. Manual Handling q. Inspeksi lokasi
q. Site Inspections r. Kebijakan obat-obatan dan alkohol
r. Drug and Alcohol Policy
The following additional subjects shall be covered Berikut adalah subjek tambahan yang harus dicakup
dependant upon project work location: bergantung pada lokasi kerja proyek:
a. Issue and Use of ID cards/T-Card system/ a. Isu dan Penggunaan dari kartu ID/sistem T-Card
b. Behavioral Based Safety b. Perilaku berdasarkan keselamatan
c. Motor Vehicle Safety c. Keselamatan kendaraan motor
d. Protective clothing, minimum site requirements d. Pakaian pelindung, persyaratan minimum lokasi
e. Noise and Hearing Protection e. Pelindung Bising dan Pendengaran
f. Radiation sources f. Sumber Radiasi
g. Work Permits g. Ijin Kerja
h. Scaffolding and tagging h. Scaffolding dan tagging
i. Small tool safety i. Keselamatan Peralatan Kecil
j. Electrical Equipment Safety j. Keselamatan Peralatan Listrik
k. Fall Protection k. Pelindung Jatuh
l. Hazard Communication (MSDS sheets for l. Komunikasi Bahaya (Lembar MSDS untuk bahan
Hazardous materials, etc.) berbahaya, dan lain-lain)
m. Lifting and Heavy Lifts m. Pengangkatan dan angkat berat
n. Location Security n. Keamanan lokasi
o. Environmental issues o. Isu-isu lingkungan
p. Local community issues p. Isu-isu komunitas lokal
q. Health and Hygiene issues q. Isu-isu kesehatan dan kebersihan

4.3. Training Register 4.3. Register Pelatihan

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 19 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
The CONTRACTOR HSSE Officer/Safetyman will
maintain a training register of all personnel who have
been inducted, received additional training, or re-training.
This register will include any onsite training carried out by
the Sub-contractors. The training register will be
available for inspection by COMPANY.
4.4. Certification of Personnel
All worker who involved in project should be training as
required in Table 2. However when PHE required other
training to ensure competency personnel are appropriate
and ensure all operation handle with professional people,
CONTRACTOR’s should be follow
TABLE 2:
COMPETENCY TRAINING AND CERTIFICATIONS
MINIMUM REQUIREMENT
Officer K3LLP/Safetyman KONTRAKTOR akan menjaga
register pelatihan seluruh personil yang telah diinduksi,
menerima pelatihan tambahan, atau pelatihan ulang.
Register ini akan mencakup setiap pelatihan di lokasi
yang dibawakan oleh Sub-kontraktor. Register pelatihan
tersedia untuk inspeksi oleh PERUSAHAAN.
4.4. Sertifikat Personil
Semua pekerja yang terlibat dalam proyek harus dilatih
sesuai dengan persyaratan di Tabel 2. Tetapi ketika PHE
mensyaratkan pelatihan lainnya untuk memastikan
kompetensi personil tepat dan memastikan semua
operasi ditangani oleh orang-orang profesional,
KONTRAKTOR harus mengikuti
TABEL 2:
PERSYARATAN MINIMUM PELATIHAN DAN
SERTIFIKASI KOMPETENSI
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 20 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

MIN. MIN.
COURSE ATTENDANCE JUDUL
COURSE VALIDITY KELOMPOK DURASI VALIDITA
TITLE GROUP PELATIH
DURATION HADIR PELATIHA S
AN
Scaffolder All personnel N
who involved in Scaffolder Semua personil
scaffolding 4 days - yang terlibat
construction dalam aktifitas 4 hari -
activity konstruksi
scaffolding
Scafflodin For any 8 days -
g scaffolder Scafflodin Untuk setiap 8 hari -
Assessor assessor g penilai scaffolder
Assessor
Rigger & All personnel
Signalma who involved in Rigger & Semua personil
4 days -
n the rigging and Signalma yang terlibat
4 hari -
lifting activity n dalam aktifitas
rigging dan lifting
Painter & All personnel As required
Abrasive who involved in by Painter & Semua personil Seperti
-
Blaster the painting and authorized Abrasive yang terlibat yang
rd
abrasive blasting 3 party Blaster dalam disyaratkan -
pengecatan dan oleh pihak
Crane Who assigned to As required peledakan kasar ke 3
operator operate lifting by
crane including authorized Crane Yang ditunjuk
rd 2 years Seperti
overhead crane, 3 party & operator untuk
yang
boat crane Governmen mengoperasikan
disyaratkan
t pengangkatan 2 Tahun
oleh pihak
crane mencakup
Welder All personnel As required Refer to ke 3 &
overhead crane,
who assigned to by PHE QA- Pemerintah
boat crane
do tack welding authorized QC
rd
and welding job 3 party & relevant Welder Semua personil Seperti Merujuk
Governmen procedure yang ditunjuk yang pada
t & untuk melakukan disyaratkan prosedur
Governme taktik oleh pihak PHE QA-
nt pengelasan dan ke 3 & QC &
Regulation pekerjaan Pemerintah Peraturan
pengelasan Pemerinta
h

5. RISK MANAGEMENT 5. MANAJEMEN RISIKO

5.1. Risk Assessment 5.1. Penilaian Resiko

In accordance with the pro-active approach to HSSE, risk
management techniques shall be adopted so that
potential hazards are identified and evaluated prior to
execution, and mitigation methods applied where
appropriate. All risk register and its mitigation method
applied regarding with all activity of the project shall be
Terkait dengan pendekatan pro-aktif untuk K3LLP, teknik
manajemen risiko harus diadopsi sehingga bahaya
potensial diidentifikasi dan dievaluasi sebelum eksekusi,
dan metode mitigasi diterapkan jika sesuai. Semua
register risiko dan metode mitigasinya yang diterapkan
berdasarkan semua aktifitas proyek harus diserahkan ke

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 21 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
submitted to COMPANY prior to project commence.
Please refer to PHE Task Based Risk Assessment
(TBRA) Procedure for identification of site safety
hazards
5.2. Hazard Communication
If CONTRACTOR or Subcontractors require the use of
explosives in performance of the work, they shall provide
COMPANY with written notification regarding the
proposed use, storage and handling of such explosives
prior to the start of the blasting operations, and shall
ensure that the blaster is properly qualified for the type of
work being done.
CONTRACTOR and Subcontractors shall ensure the
safe and environmentally sound storage, transportation,
identification, security and handling of hazardous
materials used in performance of the work.
CONTRACTOR or Subcontractors shall maintain
Material Safety Data Sheets (MSDS's) for all chemicals
and other hazardous materials used in performance of
the work, and shall perform all work consistent with the
use specifications and other information in such MSDS's.
These data sheets, shall be dispatched to the site prior to
shipment of the material. All MSDS’s together with a
central register of all hazardous substances on site shall
be held by the CONTRACTOR HSSE Officer, and be
freely available for inspection by COMPANY.
The CONTRACTOR shall ensure that any persons
handling such substances have received instructions
regarding the hazards, the system of work to be adopted
and the actions required in the event of spillage.
The introduction of hazardous materials to site, how and
where they are stored requires the approval of the
CONTRACTOR HSSE Representative.
The storage of hazardous materials on site must be kept
to lowest practical levels.
5.3. Environmental
PERUSAHAAN sebelum proyek berjalan. Silahkan
merujuk pada Prosedur Penilaian Risiko Berdasarkan
Tugas (TBRA) PHE untuk identifikasi bahaya
keselamatan lokasi
5.2. Komunikasi Bahaya
Jika KONTRAKTOR atau Subkontraktor mensyaratkan
penggunaan dari peledak dalam kinerja pekerjaan,
mereka harus memberikan PERUSAHAAN notifikasi
tertulis terkait penggunaan yang diusulkan, penyimpanan
dan penanganan ledakan sebelum memulai operasi
peledakan, dan harus memastikan bahwa blaster
dikualifikasi dengan tepat untuk tipe pekerjaan yang
dilakukan.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus menjamin
penyimpanan, transportasi, identifikasi, keamanan dan
penanganan material berbahaya yang digunakan dalam
pelaksanaan pekerjaan.
KONTRAKTOR atau Subkontraktor harus memelihara
Material Safety Data Sheets (MSDS’s) untuk semua
bahan kimia dan material berbahaya lainnya yang
digunakan dalam kinerja pekerjaan, dan harus
menampilkan semua pekerjaan konsisten dengan
spesifikasi penggunaan dan informasi lainnya dalam
MSDS. Lembar data tersebut, harus diberikan ke lokasi
sebelum pengiriman material. Semua MSDS bersama
dengan pusat register semua bahan berbahaya di lokasi
harus diselenggarakan oleh Officer K3LLP
KONTRAKTOR, dan tersedia bebas untuk inspeksi oleh
PERUSAHAAN.
KONTRAKTOR harus menjamin bahwa setiap orang
yang menangani bahan-bahan telah menerima instruksi
terkait bahaya, sistem kerja yang diadopsi dan tindakan
yang disyaratkan dalam kejadian kebocoran.
Pengenalan material berbahaya ke lokasi, bagaimana
dan dimana mereka disimpan mensyaratkan persetujuan
dari Perwakilan K3LLP KONTRAKTOR.
Penyimpanan material berbahaya di lokasi harus
disimpan ke tingkat terendah praktis.
5.3. Lingkungan
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 22 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

CONTRACTOR and Subcontractors shall prevent spills
of oil or chemical substances to land or water. Pollution
prevention shall be a routine part of CONTRACTOR and
Subcontractor business and work activities.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus mencegah
kebocoran oli atau bahan kimia ke tanah atau air.
Pencegahan polusi harus menjadi bagian rutin dari bisnis
KONTRAKTOR dan Subkontraktor serta aktifitas
pekerjaan.

CONTRACTOR and Subcontractors shall exercise all

necessary care to protect and preserve the environment,
including flora, fauna and other natural resources or
assets at any location where the work is performed.
CONTRACTOR and Subcontractors shall minimize and
mitigate unavoidable impacts to the local environment.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus melatih semua
kepedulian penting untuk melindungi dan
mempertahankan lingkungan, mencakup flora, fauna dan
sumber daya natural lainnya atau aset di setiap lokasi
dimana pekerjaan dilaksanakan. KONTRAKTOR dan
Subkontraktor harus meminimalkan dan memitigasi
dampak yang tidak diinginkan terhadap lingkungan lokal.

CONTRACTOR and Subcontractors shall assess the
environmental hazards of materials and supplies used in
conjunction with the contracted service and shall use
substitute materials presenting less risk whenever
possible.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus menilai bahaya
lingkungan dari material dan bahan yang digunakan
dalam hubungannya dengan layanan kontrak dan harus
menggunakan bahan pengganti yang memberikan risiko
kurang dimana memungkinkan.

The Site Specific CONTRACTOR HSE Work Plans for Rencana Kerja K3LL KONTRAKTOR Lokasi Spesifik
the Office(s), Fabrication Yard(s), Shore Base(s), untuk Kantor, Lapangan Fabrikasi, Transportasi lokasi
Onshore and Offshore transport locations and routes, rute Onshore dan Offshore, mencakup rute
including aviation routes, and at the PHE work areas penerbangan, dan di area kerja PHE harus mencakup
shall include the following: berikut:

a. Identification of significant environmental aspects a. Identifikasi dari dampak lingkungan yang signifikan
b. minimizing damage to sensitive habitats
b. meminimalkan kerusakan terhadap habitat yang
c. controlling spillage sensitif
d. management of waste materials c. Mengendalikan kebocoran
e. emission reduction
f. effects of earthwork on ground water, soil erosion, d. Manajemen dari material limbah
and drainage. e. Pengurangan emisi
f. Efek dari earthwork pada air tanah, erosi tanah, dan
A Waste Management Plan shall be developed by pengairan.
CONTRACTOR and approved by COMPANY prior to the
start of work at the PHE Work Areas. CONTRACTOR
shall be solely responsible for the management of all Sebuah Rencana Manajemen Limbah harus
wastes generated at the PHE Work Area. Contractor dikembangkan oleh KONTRAKTOR dan disetujui oleh
shall develop the Environment Management Plan that PERUSAHAAN sebelum memulai pekerjaan pada Area
complied with document Integrated Environment Manual Kerja PHE. KONTRAKTOR harus semata-mata
and Government Requirement (AMDAL or RPL/RKL etc.) bertanggung jawab untuk manajemen dari semua
limbah yang dihasilkan pada Area Kerja PHE. Kontraktor
harus mengembangkan Rencana Manajemen
The Waste Management Plan shall include: Lingkungan yang sesuai dengan dokumen terpadu
Persyaratan Manual Lingkungan dan Pemerintah
(AMDAL atau RPL/RKL dan lain-lain.)
a. Comprehensive identification and estimate of all
liquid, gaseous, and solid waste streams to be

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 23 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
generated during the drilling program.
b. Procedures for collection, handling, labeling, onsite
and offsite transportation, segregation, recycling and
disposal of all waste streams.
c. Identification of all Subcontractors and 3rd parties to
be used for handling, transportation, recycling and
disposal of all waste streams.
d. Inspection reports and certifications of all
Subcontractors and 3rd parties demonstrating waste
management qualifications and appropriate Republic
of Indonesia and all other applicable government
jurisdictions and approvals.
e. Technical specifications, operating procedures and
operator training requirements, for all waste handling
and disposal equipment (e.g. incinerator) to be
provided by CONTRACTOR.
f. Waste manifest system - All waste material
transported offsite shall be detailed on waste
manifests and reported to COMPANY.
5.4. Security
COMPANY will advise CONTRACTOR of security
requirements imposed during travel to COMPANY
facilities and during travel. CONTRACTOR and
Subcontractors shall comply with all security
requirements.
CONTRACTOR must have security risk assessment (risk
and mitigation), and security plan/security strategy (Pre
emptive – Preventive – Law enforcement).
CONTRACTOR must refer with PHE
CONTRACTOR and Subcontractors shall ensure that
only those persons having authorized business in
connection with the contract are allowed on the PHE
Work Areas and must submitt valid SKCK (Surat
Keterangan Catatan Kepolisian) to COMPANY.
Rencana Manajemen Limbah harus mencakup:
a. Identifikasi komprehensif dan estimasi dari semua
cairan, gas, dan aliran limbah padat akan dihasilkan
selama program drilling.
b. Prosedur untuk pengumpulan, penanganan,
pelabelan, transportasi onsite dan offsite, segregasi,
daur ulang dan pembuangan seluruh aliran limbah.
c. Identifikasi dari semua Subkontraktor dan pihak ke
3 digunakan untuk penanganan, transportasi, daur
ulang dan pembuangan oleh seluruh aliran limbah.
d. Laporan inspeksi dan sertifikasi dari semua
Subkontraktor dan pihak ke 3 mendemonstrasikan
kualifikasi manajemen limbah dan tepat Republik
Indonesia dan semua yurisdiksi pemerintah yang
berlaku lainnya dan persetujuan.
e. Spesifikasi teknikal, prosedur operasi dan
persyaratan pelatihan operator, untuk semua
penanganan limbah dan pemusnahan peralatan
(contoh incinerator) harus disediakan oleh
KONTRAKTOR.
f. Sistem manifest limbah – semua material limbah
ditransportasikan dari site harus didetailkan pada
manifes limbah dan dilaporkan ke PERUSAHAAN.
5.4. Pengamanan
PERUSAHAAN akan memberitahukan persyaratan
keamanan KONTRAKTOR dikenakan selama perjalanan
ke fasilitas PERUSAHAAN dan selama perjalanan.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus mematuhi
semua persyaratan keamanan.
KONTRAKTOR harus mempunyai penilaian risiko
keamanan (risiko dan mitigasi), dan rencana
keamanan/strategi keamanan (Pre emptive – Preventive
– Law enforcement). KONTRAKTOR harus merujuk
kepada PHE
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus memastikan
bahwa hanya orang-orang yang memiliki kewenangan
bisnis dalam hubungan dengan kontrak yang diijinkan
pada Area Kerja PHE dan wajib mengirimkan SKCK
(Surat Keterangan Catatan Kepolisian) yang masih
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 24 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
5.5. Emergency Response
The Site Specific CONTRACTOR HSE Work Plan(s)
shall include Emergency Response Plan(s) for each work
location. All personnel shall be advised of the actions to
be followed in the event of fire, medical emergency,
environmental contamination, security incident or any
other emergency situation. Such advice shall be given at
site inductions and subsequent ongoing HSSE training
sessions. CONTRACTOR must refer and align with PHE
Incident Management Plan procedure and PHE
Medivac procedure during development of Project
Emergency Response Plan
CONTRACTOR shall provide all equipment and trained
personnel required for the initial emergency response at
each site.
The Emergency Response Plan shall include:
a. Emergency reporting procedures for all levels of
personnel at the site
b. Alarm signals
c. Procedures to be followed for the initial emergency
response
d. Activation of 3rd party responders should they be
required (e.g. medivac, fire brigade, mutual aid spill
response, security, etc.)
e. Emergency telephone numbers and radio call signs,
where appropriate
The Emergency Response plans shall be clear and
concise. The procedures shall be issued to all employees
and shall also be published on notice boards,
strategically placed around the site. A basic map shall be
provided which shows evacuation routes and assembly
points.
To increase worker awareness of the emergency
response plans, drills are to be conducted each month at
the Office(s), Fabrication Yard(s), Shore Base(s),
Onshore and Offshore transport locations and routes,
including aviation routes, and at the PHE work areas.
Each drill should address a different type of emergency
(e.g. fire, spill, medical, community disturbance) The
CONTRACTOR HSSE officer will initiate the drills. Drills
will be recorded with results including observations and
berlaku kepada PERUSAHAAN.
5.5. Tanggap Darurat
Rencana Kerja K3LL KONTRAKTOR Lokasi Spesifik
harus mencakup Rencana Tanggap Darurat untuk setiap
lokasi kerja. Semua personil harus diberitahu tentang
tindakan yang harus diikuti dalam peristiwa kebakaran,
darurat medis, kontaminasi lingkungan, kecelakaan
keamanan atau situasi darurat lainnya. Saran lainnya
harus diberikan pada induksi lokasi dan sesi pelatihan
K3LLP yang sedang berjalan. KONTRAKTOR harus
merujuk dan beriringan dengan prosedur Rencana
Manajemen Kecelakaan PHE dan prosedur Medivac
PHE selama pengembangan dari Rencana Tanggap
Darurat Proyek
KONTRAKTOR harus menyediakan semua peralatan
dan personil terlatih yang disyaratkan untuk tanggap
darurat awal pada setiap lokasi.
Rencana Tanggap Darurat harus berisi:
a. Prosedur pelaporan darurat untuk semua tingkat
personil di lokasi
b. Sinyal alarm
c. Prosedur diikuti sebagai awal dari respon darurat
d. Aktifasi responder pihak ke 3 harus mereka
disyaratkan (contoh medivac, fire brigade, mutual aid
spill response, security, dan lain-lain.)
e. Nomor telepon darurat dan signal panggilan radio,
mana yang sesuai
Rencana Tanggap Darurat harus jelas dan ringkas.
Prosedur harus diterbitkan kepada seluruh karyawan dan
harus juga dipublikasikan pada papan pengumuman,
secara strategis ditempatkan disekitar lokasi. Peta dasar
harus disediakan yang menunjukan jalur evakuasi dan
tempat berkumpul.
Untuk meningkatkan kesadaran rencana tanggap darurat
pekerja, drill dilakukan setiap bulan di kantor, lapangan
fabrikasi, shore base, lokasi dan rute transportasi
Onshore dan Offshore, mencakup rute penerbangan,
dan di area kerja PHE . Setiap drill harus
mengalamatkan tipe kondisi darurat yang berbeda (e.g.
kebakaran, tumpahan oli, medis, gangguan masyarakat)
Officer K3LLP KONTRAKTOR akan memulai drill. Drill
akan dicatat dengan hasil yang meliputi observasi dan
tindakan perbaikan yang tepat.
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 25 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

corrective actions as appropriate.

5.6. Health & Medical 5.6. Kesehatan & Medik

Rencana Kerja K3LLP Spesifik Lokasi KONTRAKTOR

The CONTRACTOR Site-Specific HSSE Work Plans for
the Office(s), Fabrication Yard(s), Shore Base(s),
Onshore and Offshore transport locations and routes,
including aviation routes, and at the PHE work areas
shall meet or exceed the CONTRACT requirements.
untuk Kantor, Lapangan Fabrikasi, Shore Base, lokasi
dan rute transportasi Onshore dan Offshore, mencakup
rute penerbangan, dan di
area kerja PHE harus memenuhi atau melampaui
persyaratan KONTRAK.

These guidelines include requirements for:

Petunjuk tersebut mencakup persyaratan untuk:
a. Health Risk Assessment
b. Onshore and Offshore facility standards a. Penilaian risiko kesehatan
c. Hazardous animals and plants b. Standar fasilitas Onshore dan Offshore
d. Local diseases c. Hewan dan tumbuhan berbahaya
e. Life style habits d. Penyakit lokal
f. Medical fitness for duty e. Kebiasaan gaya hidup
g. Sexually transmitted diseases f. Kebugaran medis untuk pekerjaan
h. Work and work environment g. Penyakit menular seksual
i. Clinical waste h. Pekerjaan dan lingkungan kerja
j. Evaluation of Local Medical Support Systems i. Limbah klinik
k. Health management system j. Evaluasi sistem dukungan medik lokal
l. Medical & First Aid Equipment, including Medical k. Sistem manajemen kesehatan
Clinic facilities. l. Medikal & Peralatan Pertolongan Pertama,
m. Immunization mencakup fasilitas klinik medikal
n. Quarantine and epidemic control m. Imunisasi
o. First Responder Medical Training Program n. Quaratine dan kontrol epidemik
o. Program Pelatihan First Responder Medical

6. MONITORING PERFORMANCE 6. MEMONITOR KINERJA

Monitoring of the health, safety and environmental
performance is essential to maintaining and improving
the HSSE management system. The key elements are
observations, inspections, audits, reporting and
investigations.
Memonitor kinerja kesehatan, keselamatan dan
lingkungan adalah penting untuk mempertahankan dan
meningkatkan sistem manajemen K3LLP. Elemen kunci
adalah observasi, inspeksi, audit, pelaporan dan
investigasi.

6.1. HSSE Inspections 6.1. Inspeksi K3LLP

COMPANY representatives and CONTRACTOR Perwakilan PERUSAHAAN dan pengawas

supervision, on an informal ongoing basis to establish KONTRAKTOR, pada basis secara berkelanjutan untuk
compliance, and to ensure that working personnel membangun kepatuhan, dan untuk memastikan personil

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 26 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
understand the precautions necessary to perform the
work safely and without harm to health and the
environment, shall inspect PHE Work Areas and permits.
Any non-compliance shall be rectified immediately. An
investigation may be instituted, depending on the nature
and/or frequency of occurrence of the non-compliance.
At the PHE Work Areas, the CONTRACTOR HSSE
officer shall conduct regular inspections and a team
comprised of the COMPANY representative, the Senior
CONTRACTOR representative and the CONTRACTOR
HSSE officer shall conduct weekly site inspections. At all
locations, any concerns identified shall be immediately
brought to the attention of the Senior CONTRACTOR
representative and the COMPANY representative for
appropriate action. All employees and CONTRACTOR
personnel have the authority to suspend work activities, if
inadequate actions have been taken.
Checklists shall support inspections and inspection report
forms. CONTRACTOR to propose inspection forms and
procedures in Site Specific HSSE Plan. The inspection
reports shall be reviewed by the CONTRACTOR HSSE
Officer to determine if any trends are developing. If
adverse trends are identified, these should be
immediately actioned. A root cause analysis program
shall be implemented to identify the visible and
underlying causes of deficiency. The findings shall be
evaluated, and the appropriate remedial action taken. If
the findings point to a failure in the Site Specific HSSE
Work Plan, then the Plan shall be modified to eliminate
the deficiency or shortcoming. Inspection reports shall
be made available to COMPANY.
In CSMS term, Work In Progress Inspection and Final
Evaluation shall be conducted to ensure good
implementation of HSSE Management System
Implementation.
6.2. HSSE Audits
CONTRACTOR will state the frequency of audits in the
Site Specific HSSE Work Plans, which will be no less
frequent than semi-annually. Any audit deficiencies
identified shall be immediately corrected or plans put in
place to correct the system in an expedient manner. A
tracking system shall also be in place to identify
responsibilities and trending measures. Audits of the
yang bekerja memahami pencegahan yang penting
untuk melaksanakan pekerjaan dengan aman dan tanpa
membahayakan kesehatan dan lingkungan, harus
menginspeksi Wilayah Kerja PHE dan ijin kerja. Setiap
ketidakpatuhan harus diperbaiki sesegera mungkin.
Suatu investigasi harus dilembagakan, bergantung pada
sifat dan / atau frekuensi terjadinya ketidakpatuhan.
Di Wilayah Kerja PHE, officer K3LLP kontraktor harus
melakukan inspeksi reguler dan sebuah tim terdiri dari
perwakilan KONTRAKTOR, perwakilan Senior
Kontraktor dan officer K3LLP KONTRAKTOR harus
melaksanakan inspeksi lokasi mingguan. Pada semua
lokasi, setiap perhatian yang teridentifikasi harus
diberikan untuk perhatian perwakilan Senior
KONTRAKTOR dan perwakilan PERUSAHAAN untuk
tindakan yang tepat. Semua karyawan dan personil
KONTRAKTOR mempunyai kewenangan untuk
menghentikan aktifitas pekerjaan, jika tindakan yang
tidak memadai telah diambil.
Checklist harus mendukung inspeksi dan lembar laporan
inspeksi. KONTRAKTOR untuk mengajukan lembar
inspeksi dan prosedur dalam Rencana K3LLP Spesifik
Lokasi. Laporan inspeksi harus ditinjau ulang oleh officer
K3LLP KONTRAKTOR untuk menentukan apakah tren
tersebut berkembang. Jika tren yang merugikan
teridentifikasi, hal tersebut harus sesegera mungkin
ditindak. Program analisis akar penyebab harus
diimplementasikan untuk mengidentifikasi penyebab
yang terlihat dan yang mungkin menyebabkan
pengurangan. Temuan harus dievaluasi, dan tindakan
yang tepat diambil. Jika poin temuan menjadi suatu
kegagalan dalam rencana kerja K3LLP Spesifik Lokasi,
lalu Rencana harus dimodifikasi untuk mengeliminasi
kekurangan atau kelemahan. Laporan inspeksi harus
tersedia untuk PERUSAHAAN.
Dalam masa CSMS, Inspeksi Work In Progress dan
Evaluasi Akhir harus dilaksanakan untuk memastikan
implementasi baik dari Implementasi Sistem Manajemen
K3LLP.
6.2. Audit K3LLP
KONTRAKTOR akan menyatakan frekuensi audit dalam
Rencana Kerja K3LLP Lokasi Tertentu, yang akan ada
kurang sering dari setiap enam bulan. Setiap kekurangan
audit harus segera diperbaiki atau rencana dimasukkan
ke dalam untuk memperbaiki sistem secara bijaksana.
Sebuah sistem pelacakan harus juga di tempat untuk
mengidentifikasi tanggung jawab dan tren tindakan. Audit
dari sistem pengelolaan K3LLP harus diintegrasikan ke
dalam keseluruhan Sistem Pengelolaan Kualitas
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 27 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
HSSE Management System shall be integrated into the
overall CONTRACTOR Quality Management System.
Competent personnel, who are independent of the site
HSSE function, shall conduct the audits. CONTRACTOR
shall facilitate the audits and COMPANY shall participate
in the audits.
The basic purpose of audits is to assess the reliability,
efficiency and effectiveness of the various components of
the HSSE Management System. The key elements to be
audited are refer to WIP Audit checklist
7. REPORTING OF ACCIDENTS & INCIDENTS &
NEARMISS
Contractor should be aware to incident investigation and
reporting according to their work site. All metode to
classification, definitions, incident reporting and incident
investigation refer to PHE Incident Reporting
Investigation Procedure.
8. HSSE INSTRUCTIONS TO CONTRACTORS
The following items summarize key issues to be included
in each of the CONTRACTOR Site Specific HSSE Work
Plans. A complete company approved contractor HSSE
Project Execution Plan must be in place before the start
of any field work.
8.1. Personal Protective Equipment
CONTRACTOR and Subcontractor personnel shall wear
appropriate personal protective equipment as required by
COMPANY in PHE Personal Protective Equipment
Procedure.
8.2. Sistem Ijin Kerja Aman
CONTRACTOR shall include plans for the Sistem Ijin
Kerja Aman/work permits system including personnel
training related to Sistem Ijin Kerja Aman/work permits
system. CONTRACTOR Sistem Ijin Kerja Aman/work
permits system should comply with 12 Element of PHE
KONTRAKTOR. Personil kompeten, yang independen
dari fungsi K3LLP, harus melakukan audit.
KONTRAKTOR harus memfasilitasi audit dan
PERUSAHAAN harus berpartisipasi dalam audit.
Tujuan dasar dari audit adalah untuk menilai
kehandalan, efisiensi dan efektifitas dari berbagai
komponen Sistem Pengelolaan K3LLP. Kunci elemen
yang diaudit mengacu kepada checklist audit WIP.
7. PELAPORAN KEJADIAN & KECELAKAAN &
KEJADIAN HAMPIR CELAKA
Kontraktor harus menyadari investigasi kecelakaan dan
melaporkan berdasarkan lokasi kerja mereka. Semua
metode untuk klasifikasi, definisi, pelaporan kecelakaan
dan investigasi kecelakaan merujuk kepada Prosedur
Pelaporan Investigasi Kecelakaan PHE.
8. INSTRUKSI K3LLP UNTUK KONTRAKTOR
Hal-hal berikut merangkum isu-isu penting yang
tercantum di setiap Rencana Kerja K3LLP
KONTRAKTOR Spesifik Lokasi. Suatu Rencana
Eksekusi Proyek K3LLP yang telah disetujui oleh
perusahaan harus ada di tempat sebelum memulai
pekerjaan lapangan.
8.1 Alat Pelindung Diri
KONTRAKTOR dan personil Subkontraktor harus
mengenakan alat pelindung diri yang tepat sesuai yang
dipersyaratkan oleh PERUSAHAAN dalam Prosedur
Alat Pelindung Diri PHE.
8.2. Sistem Ijin Kerja Aman
KONTRAKTOR harus mencantumkan rencana-rencana
untuk sistem Sistem Ijin Kerja Aman/ijin kerja termasuk
pelatihan personil yang terkait sistem Sistem Ijin Kerja
Aman/ijin kerja. Sistem Sistem Ijin Kerja Aman/ijin kerja
KONTRAKTOR harus memenuhi 12 elemen dari sistem
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 28 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
Sistem Ijin Kerja Aman system, any Gap will be assess
by COMPANY and must be closed before
CONTRACTOR mobilized to PHE area. Please refer to
PHE Sistem Ijin Kerja Aman Guideline.
8.3. Task Based Risk Asssessment
The CONTRACTOR will be required to implement Task
Based Risk Assessment (TBRA) processes for all
activities under their control, which have the potential for
serious HSSE incidents. TBRA shall be conducted with a
team of CONTRACTOR personnel and include the
CONTRACTOR HSSE Officer. TBRA must be reviewed
and approved by the COMPANY Representative prior to
the start of an activity. Please refere to PHE TBRA
procedure.
8.4. Lifting Operations
CONTRACTOR shall develop procedure to ensure lifting
operations including their equipments are safe to work.
All lifting protection devices shall be provided by the
CONTRACTOR or Subcontractor for their employees
and shall not be used for any other purpose than
employee safeguarding. CONTRACTOR lifting personnel
will be assess and approved by COMPANY before they
can start work in PHE area, the requirement of Lifting
Operation must refer to PHE Lifting Operation
Guideline.
8.5. Occupational Health and Industrial Hygiene
The following requirements apply to CONTRACTOR
supplied personnel accommodations, and catering
facilities at all locations.
CONTRACTOR shall provide mess rooms with sufficient
seating and with the following features:
a) Floors shall be concrete or be properly sealed to
prevent ingress of dirt.
b) Wash-hand basins shall be fixed outside mess
halls. The basins shall be provided with soap and
paper towels.
c) All doors, windows and other openings shall be
Sistem Ijin Kerja Aman PHE, setiap Gap akan dinilai oleh
PERUSAHAAN dan harus ditutup sebelum
KONTRAKTOR dimobilisasi ke wilayah PHE. Merujuk
kepada Pedoman Sistem Ijin Kerja Aman PHE.
8.3. Task Based Risk Assessment
KONTRAKTOR akan disyaratkan untuk
mengimplementasikan proses Task Based Risk
Assessment (TBRA) untuk semua aktifitas dibawah
kendali mereka, yang memiliki potensi kecelakaan
K3LLP yang serius. TBRA harus dilakukan dengan tim
personil KONTRAKTOR dan memuat Officer K3LLP
KONTRAKTOR. TBRA harus ditinjau ulang dan disetujui
oleh perwakilan PERUSAHAAN sebelum memulai
aktifitas. Silahkan merujuk kepada prosedur TBRA
PHE.
8.4. Operasi Pengangkatan
KONTRAKTOR harus mengembangkan prosedur untuk
memastikan operasi pengangkatan termasuk peralatan
mereka aman untuk bekerja. Semua perangkat
perlindungan mengangkat harus disediakan oleh
KONTRAKTOR atau Subkontraktor untuk karyawan
mereka dan tidak akan digunakan untuk tujuan lain
selain pengamanan karyawan. Personil lifting
KONTRAKTOR akan menilai dan disetujui oleh
PERUSAHAAN sebelum mereka dapat mulai bekerja di
wilayah PHE, persyaratan Operasi Pengangkatan harus
mengacu kepada Panduan Operasi Pengangkatan
PHE.
8.5. Kesehatan Pekerjaan dan Kebersihan Industri
Persyaratan berikut diaplikasikan kepada
KONTRAKTOR yang menyuplai akomodasi personil dan
fasilitas katering di semua lokasi.
KONTRAKTOR harus menyediakan ruang mess dengan
tempat duduk yang cukup dan dengan kriteria berikut:
a) Lantai harus nyata atau dengan tepat dilapisi untuk
mencegah jalan masuk kotor
b) Tempat cuci tangan harus tetap dan berada diluar
mess halls. Tempat cuci tangan harus menyediakan
sabun dan tisu.
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 29 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
protected with fly screens.
d) Proper ventilation and air conditioning shall be
provided.
e) Suitable lighting shall be provided.
If the CONTRACTOR or subcontractor provides a kitchen
to prepare meals for the workforce, the kitchen shall
contain the following:
a) Floor shall be non absorbent, non slip and with
minimal joints and crevices in which dirt, bacteria
and insects can lodge. Angles and junctions
between floor and wall shall be covered.
b) Walls, floor and ceilings shall be smooth, light in
color and durable from floor to ceiling.
c) All windows shall be fixed with mesh fly screens.
d) The kitchen shall be air conditioned. A hood shall
be fixed over cooking ranges and extractor fan of a
suitable size.
e) The kitchen shall be well lighted. For general
working areas the light shall be of not less than 300
Lux intensity.
f) In premises where foods are stored, racks shall be
provided so that the lower layer of food containers
is at least 30cm above floor level, unless pest-proof
storage bins are provided.
g) Equipment or furnishings, which come into contact
with food, or are likely to come into contact with
food, shall be made of materials to which facilitate
cleansing, to prevent contamination of food.
h) Doors shall be tight fitting and self closing with a fly
mesh. Swing doors shall have sight-panels.
i) Kitchens shall be fitted with an adequate number of
suitable sinks and such sinks shall be provided with
a sufficient supply of hot and cold water for the
requirements of clean catering.
j) In large kitchens a defrosting cold cabinet
(refrigerator) shall be provided for thawing of frozen
meat/chicken. Frozen food, especially meat and
chicken, shall not be defrosted on sinks or at room
temperature.
k) Suitable and adequate cold storage and
refrigerated equipment shall be provided to keep
food stuff as follows:
 Frozen food at -180 (00F)
 Chilled food at -30 to 10C (26.60F to 33.80F)
 Refrigerated food from 10C to 40C (33.80F to
c) Semua pintu, jendela dan bukaan lainnya harus
dilindungi dengan tirai.
d) Ventilasi yang tepat dan AC harus disediakan
e) Pencahayaan yang sesuai harus disediakan
Jika KONTRAKTOR atau subkontraktor menyediakan
sebuah dapur untuk mempersiapkan makanan untuk
tenaga kerja, dapur harus meliputi hal-hal berikut:
a) Lantai harus tidak penyerap, non slip dan
dengan minimal sendi dan celah-celah di mana
kotoran, bakteri dan serangga dapat
mengajukan. Sudut dan persimpangan antara
lantai dan dinding harus ditutupi.
b) Dinding, lantai dan langit-langit harus halus,
berwarna terang dan tahan lama dari lantai
sampai ke langit-langit.
c) Semua jendela harus diperbaiki dengan tirai
mesh.
d) Dapur harus ber-AC. Sebuah hood harus tetap
selama rentang memasak dan kipas extractor
dari ukuran yang cocok.
e) Dapur mendapatkan penerangan yang baik.
Untuk area kerja umum cahaya harus kurang
dari intensitas 300 Lux.
f) Di tempat di mana makanan disimpan, rak
harus disediakan sehingga lapisan bawah
wadah makanan setidaknya 30 cm di atas
permukaan lantai, kecuali tempat penyimpanan
hama disediakan.
g) Peralatan atau perkakas, yang kontak dengan
makanan, atau memungkinkan kontak dengan
makanan, harus dibuat dari material yang
memfasilitasi pembersihan, untuk mencegah
kontaminasi makanan.
h) Pintu harus dikencangkan dan ditutup dengan
sebuah mesh fly. Pintu dorong harus memiliki
panel.
i) Dapur harus dipasang dengan jumlah wastafel
yang cocok dan wastafel harus disediakan
dengan kecukupan pasokan air panas dan
dingin untuk persyaratan katering bersih.
j) Dalam dapur besar kabinet dingin pencairan
(kulkas) harus disediakan untuk pencairan beku
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 30 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
39.20F)
 It is very important that these temperatures are
maintained at all times.
l) Walk-in freezers/chillers shall be provided with
metal shelves and good lighting. A thermometer
gauge shall be fixed outside the unit to give
temperature readings of the equipment.
m) All food items shall be stored in a well lighted and
air conditioned room.
n) Shelves shall have a non-absorbent clean finishing.
Tubular mobile racking made of non-corroding
metal is recommended. Cupboards shall be
avoided.
o) Cleaning chemicals, detergents, mops and brushes
and shall not be kept in food stores.
p) All cooked food shall be kept separate from
uncooked foodstuff to prevent cross-contamination
q) No smoking shall be permitted in the kitchens or
dining halls.
Where the CONTRACTOR or Sub-contractor supplies
living accommodations, the living accommodations shall
meet the requirements of the International Building Code,
2000 and the following:
The accommodation shall be constructed in such a
manner as to provide protection against severe rain and
high wind, and shall be adequately screened against
insects and sealed against sand. The accommodation
shall be provided with a finish that can be cleaned easily
and shall be maintained in a clean condition. The floor
shall be concrete if constructed on ground level.
daging / ayam. Makanan beku, terutama daging
dan ayam, tidak akan dicairkan pada tenggelam
atau pada suhu kamar.
k) Cocok dan memadai cold storage dan peralatan
didinginkan harus disediakan untuk menyimpan
barang-barang makanan sebagai berikut:
 Beku makanan di -180 (00F)
 Chilled makanan di -30 ke 10C (26.60F -
33.80F)
 Refrigerated makanan dari 10C ke 40C
(33.80F - 39.20F)
 Hal ini sangat penting bahwa suhu ini
dipertahankan setiap saat.
l) Walk-in freezer / pendingin harus dilengkapi
dengan rak logam dan pencahayaan yang baik.
Sebuah mengukur termometer harus tetap di
luar unit untuk memberikan pembacaan suhu
peralatan.
m) Semua makanan harus disimpan di ruang
menyala dengan baik dan ber-AC.
n) Rak harus memiliki finishing yang bersih non-
penyerap. Racking ponsel tubular terbuat dari
logam non-korosi dianjurkan. Lemari harus
dihindari.
o) Membersihkan bahan kimia, deterjen, kain pel,
sikat dan tidak harus disimpan di toko makanan.
p) Semua makanan dimasak harus disimpan
terpisah dari bahan makanan mentah untuk
mencegah kontaminasi silang
q) Tidak merokok akan diizinkan di dapur atau
makan ruang.
Dimana KONTRAKTOR atau Sub-kontraktor mensupply
akomodasi tempat tinggal, akomodasi tempat tinggal
harus memenuhi persyaratan Kode Gedung
Internasional, 200 dan berikut ini:
Akomodasi akan dibangun dengan cara untuk
memberikan perlindungan terhadap hujan yang parah
dan angin yang tinggi, dan harus memadai disaring
terhadap serangga dan disegel terhadap pasir.
Akomodasi akan diberikan dengan selesai yang dapat
dibersihkan dengan mudah dan harus dipelihara dalam
kondisi bersih. Lantai harus konkret jika dibangun di
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 31 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
Showers and lavatories shall be provided with an
adequate supply of water, the floor of the shower shall
have adequate drainage and shall be made of material to
prevent fungus infections of the feet. Hot and cold water
shall be provided to all wash basins and showers. Liquid
soap in dispensing containers shall be supplied to all
communal sanitary conveniences.
All waste water including floor washing water shall be
connected to a disposal drain system.
Sufficient natural and artificial lighting and air
conditioning shall be provided in all accommodation
areas.
With prior COMPANY approval, purpose built or supplied
accommodation barges, caravans, porta cabins, etc. may
be used for accommodation.
A minimum distance of 1m shall be maintained between
beds. Beds shall not be stacked more than two high. The
minimum clear space between the lower and upper bunk
shall be not less than 0.6 meters.
There shall be provided for each occupant a cupboard
(locker) for keeping belongings.
Inspection by CONTRACTOR shall be regularly carried
out to prevent parasites becoming established.
CONTRACTOR shall provide for laundering by hot
washing for personnel work clothes, daily. Sheets shall
be changed at least once per week.
Windows shall be provided with a total area at a
minimum of 10% of the floor area. At least one half of
each window shall be so constructed that it can be
opened for purposes of ventilation and emergency
evacuation/rescue, (not required for offshore
accommodations).
Smoke detectors shall be installed in every room used for
sleeping. Sprinklers shall be provided on all living
quarters more than one story in height.
No animals may be kept within the accommodations.
tanah yang datar.
Kamar mandi dan toilet harus dilengkapi dengan
pasokan yang cukup dari air, lantai kamar mandi harus
memiliki drainase yang memadai dan harus terbuat dari
bahan untuk mencegah infeksi jamur kaki. Air panas dan
dingin harus disediakan untuk semua wastafel mencuci
dan mandi. Sabun cair di dispenser kontainer harus
disediakan untuk semua kenyamanan sanitasi komunal.
Semua air limbah termasuk air cuci lantai harus
dihubungkan ke sistem saluran pembuangan.
Pencahayaan alami dan buatan yang cukup dan AC
harus disediakan di semua bidang akomodasi.
Dengan persetujuan PERUSAHAAN, tujuan dibangun
atau tongkang akomodasi yang disediakan, kafilah, kabin
porta, dll dapat digunakan untuk akomodasi.
Sebuah jarak minimal 1m harus dipertahankan antara
tempat tidur. Tidur tidak akan ditumpuk lebih dari dua
tinggi. Ruang yang jelas minimum antara bawah dan
atas tidur harus tidak kurang dari 0,6 meter.
Ada harus disediakan untuk setiap penghuni lemari
(locker) untuk menjaga barang-barang.
Pemeriksaan oleh KONTRAKTOR harus teratur
dilakukan untuk mencegah parasit menjadi didirikan.
KONTRAKTOR wajib menyediakan pencucian dengan
mencuci panas untuk personil pakaian kerja, setiap hari.
Lembar harus diubah setidaknya sekali per minggu.
Jendela harus dilengkapi dengan luas total minimal 10%
dari luas lantai. Setidaknya satu setengah dari setiap
jendela harus dikonstruksi sehingga dapat dibuka untuk
tujuan ventilasi dan evakuasi darurat / penyelamatan,
(tidak wajib untuk akomodasi offshore).
Detektor asap harus dipasang di setiap kamar yang
digunakan untuk tidur. Penyiram harus disediakan pada
semua tempat tinggal lebih dari satu cerita tinggi.
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 32 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
Please refer to PHE Food Safety Procedure for
identification of site safety hazards
8.6. Vehicle Safety
All CONTRACTOR and Subcontractor traffic on
COMPANY property shall observe the posted speed
limit, or if not posted, a safe speed in light of existing
conditions.
CONTRACTOR and Subcontractors shall ensure that all
vehicles, cranes and rigging, vessels, and equipment
they provide are maintained in safe operating condition
and that operators are properly qualified, licensed and/or
certified.
CONTRACTOR- and Subcontractor-provided vehicles
shall be equipped with appropriate seat belts for driver
and passengers. CONTRACTOR and Subcontractors
shall ensure that vehicle seat belts are always used. It is
the driver’s responsibility to make sure that all occupants
are wearing their seat belts before moving the vehicle.
The following requirements shall apply to all mobile
equipment operated by CONTRACTOR and COMPANY
at the PHE Work Areas. Mobile equipment includes all
self-propelled vehicles and equipment operating within
the site, including: cars, trucks, electrical vehicles,
tractors, graders, bulldozers, cranes, loaders, forklifts,
scissors lifts and all similar equipment.
When requested by COMPANY, CONTRACTOR shall
provide all necessary documentation of inspections for
the previous year for any mobile equipment brought to
the site, certifying that the equipment meets applicable
standards and this procedure. When requested by
COMPANY, CONTRACTOR shall provide documentation
of mobile equipment operator training.
CONTRACTOR shall inspect mobile equipment daily and
report any unsafe conditions. Unsafe conditions shall
take the mobile equipment out of service until corrected
by CONTRACTOR.
Tidak ada hewan dapat disimpan dalam kamar.
Silahkan merujuk pada Prosedur Keselamatan
Makanan PHE untuk identifikasi bahaya keselamatan
site
8.6. Keselamatan Berkendara
Semua KONTRAKTOR dan Subkontraktor lalu lintas di
properti PERUSAHAAN wajib memperhatikan batas
kecepatan, atau jika tidak diposting, kecepatan yang
aman di tengah kondisi yang ada.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus memastikan
bahwa semua kendaraan, crane dan rigging, kapal, dan
peralatan mereka menyediakan diselenggarakan dalam
kondisi operasi yang aman dan bahwa operator yang
benar memenuhi syarat, lisensi dan / atau sertifikasi.
CONTRACTOR- dan kendaraan-Subkontraktor yang
tersedia harus dilengkapi dengan sabuk pengaman yang
sesuai untuk pengemudi dan penumpang.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus memastikan
bahwa sabuk pengaman kendaraan selalu digunakan. Ini
adalah tanggung jawab sopir untuk memastikan bahwa
semua penghuni mengenakan sabuk pengaman mereka
sebelum pindah kendaraan.
Persyaratan berikut berlaku untuk semua peralatan
bergerak yang dioperasikan oleh KONTRAKTOR dan
PERUSAHAAN di Wilayah Kerja PHE. Peralatan
bergerak mencakup semua kendaraan self-propelled dan
peralatan operasi dalam site, termasuk: mobil, truk,
kendaraan listrik, traktor, grader, bulldozer, crane,
loader, forklift, gunting Lift dan semua peralatan yang
sama.
Ketika diminta oleh PERUSAHAAN, KONTRAKTOR
wajib menyediakan semua dokumen yang diperlukan
inspeksi untuk tahun sebelumnya untuk peralatan ponsel
dibawa ke site, yang menyatakan bahwa peralatan
tersebut memenuhi standar yang berlaku dan prosedur
ini. Ketika diminta oleh PERUSAHAAN, KONTRAKTOR
wajib menyediakan dokumentasi perangkat mobile
pelatihan operator.
KONTRAKTOR harus memeriksa peralatan bergerak
harian dan melaporkan setiap kondisi yang tidak aman.
Kondisi yang tidak aman akan mengambil peralatan
bergerak keluar dari layanan sampai dikoreksi oleh
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 33 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
Fire extinguishers shall be placed on all mobile
equipment and inspected monthly. Monthly inspection
and service records shall be kept by CONTRACTOR
HSSE Officer.
All safety items on vehicles and equipment shall be
inspected and serviced regularly by a qualified mechanic,
either on or off the project site. These items include:
 Adequate vision (mirrors, windshield, etc.),
windshield wipers, and blades
 Brakes - including emergency brakes
 Fan belts
 Headlights
 Tail lights
 Brake lights
 Signal lights
 Hydraulic lifts
 Power steering
 Tires - including spare
 Adequate jacks and lug wrench
 Horn or warning bell (as required)
 Air equipment
 Seat belts
 Generator, starter, etc.
 Booms, welds, bolts, etc.
 Hydraulic hoses, couplings, pumps
 Fan belts
Personnel shall not be allowed to ride on running boards
or tailgates, or allow parts of body to protrude from
vehicle.
Vehicles used to transport explosives, gasoline, fuel oils,
or other flammable or combustible material shall not haul
passengers.
Please refer to PHE Land Transportation Operational
Procedure for identification of site safety hazards
8.7. Fire Prevention
Smoking is prohibited in all PHE Work Areas containing
crude oil or fuel storage, gas processing and
compression equipment, and separation or treating
equipment. CONTRACTOR shall have a smoking
policy/procedure that identifies designated smoking
areas and times.
KONTRAKTOR.
Pemadam kebakaran harus ditempatkan pada semua
peralatan bergerak dan diperiksa bulanan. Inspeksi dan
layanan catatan bulanan harus disimpan oleh Officer
K3LLP KONTRAKTOR.
Semua item keselamatan pada kendaraan dan peralatan
harus diperiksa dan diservis secara teratur oleh montir
yang memenuhi syarat, baik on atau off lokasi proyek.
Item ini meliputi:
o Visi yang memadai (cermin, kaca, dll), wiper, dan
pisau
o Rem - termasuk rem darurat
o Tali Kipas
o Lampu depan
o Lampu Tail
o Lampu rem
o Lampu Signal
o Hidrolik pengangkatan
o Power steering
o Ban - termasuk cadang
o Jack yang memadai dan lug wrench
o Klakson atau bel peringatan (sesuai kebutuhan)
o Peralatan Udara
o Sabuk pengaman
o Generator, starter, dll
o Booming, pengelasan, baut, dll
o Selang hidrolik, kopling, pompa
o Tali Kipas
Personil tidak akan diizinkan untuk naik di papan
berjalan atau tailgates, atau mengizinkan bagian tubuh
untuk menonjol dari kendaraan.
Kendaraan yang digunakan untuk mengangkut bahan
peledak, bensin, minyak bakar, atau bahan yang mudah
terbakar atau mudah terbakar lainnya tidak akan
mengangkut penumpang.
Silahkan merujuk pada Prosedur Operasional
Transportasi Darat PHE untuk identifikasi keselamatan
bahaya site
8.7. Pencegahan Kebakaran
Merokok dilarang di semua Area Kerja PHE yang
mengandung minyak mentah atau penyimpanan bahan
bakar, pengolahan gas dan peralatan kompresi, dan
pemisahan atau peralatan perbaikan. KONTRAKTOR
harus memiliki kebijakan merokok / prosedur yang
mengidentifikasi tempat merokok dan waktunya.
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 34 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
COMPANY shall have the right to order persons
observed smoking in unauthorized areas to cease, or to
leave such area.
Smoking is prohibited in COMPANY-provided aircraft and
marine or motor vehicles.
“Strike anywhere” matches and plastic disposable
lighters shall not be carried or used in hazardous areas.
Safety matches are preferred, but facility or work site
rules shall apply, and control in case of conflict.
CONTRACTOR and Subcontractors shall take all
reasonable precautions to prevent fires.
CONTRACTOR and Subcontractors shall dispose of
paper, rags, trash, and other combustible materials only
in safe containers.
CONTRACTOR and Subcontractors shall not alter or
tamper with fire protection equipment or render it
inaccessible.
CONTRACTOR and Subcontractors shall not open or
close hydrants or main water valves at PHE Work Areas
except after prior notice to the appropriate COMPANY
representative or in the case of emergency.
CONTRACTOR or Subcontractor shall immediately
report to designated COMPANY personnel any leak or
indication of gas around piping or vessels.
CONTRACTOR and Subcontractors shall assure that all
“hot work” in the area ceases immediately on the
discovery of the hazard.
CONTRACTOR and Subcontractors shall use for
cleaning purposes only cleaning solvents that have a
high flash point (above 140oF, or 60oC) and are non-
toxic.
CONTRACTOR and Subcontractors shall be responsible
for the safety and fire protection training of their
employees.
CONTRACTOR or Subcontractor shall provide its own
fire protection equipment unless otherwise agreed with
PERUSAHAAN berhak untuk memesan orang diamati
merokok di tempat yang tidak sah untuk menghentikan,
atau meninggalkan daerah tersebut.
Merokok dilarang di PERUSAHAAN dimana tersedia
pesawat dan kapal atau kendaraan bermotor.
Korek "Strike anywhere" dan pemantik plastik tidak akan
dibawa atau digunakan di daerah berbahaya. Keamanan
korek lebih disukai, tetapi aturan fasilitas atau tempat
kerja wajib diberlakukan, dan kontrol dalam kasus
konflik.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus mengambil
semua tindakan pencegahan untuk mencegah
kebakaran.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus membuang
kertas, kain, sampah, dan bahan mudah terbakar lainnya
hanya dalam wadah yang aman.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor tidak akan mengubah
atau mengutak-atik peralatan perlindungan kebakaran
atau membuat itu tidak dapat diakses.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor tidak akan membuka
atau hidran dekat atau katup air utama di Wilayah Kerja
PHE kecuali setelah pemberitahuan sebelumnya kepada
perwakilan PERUSAHAAN sesuai atau dalam keadaan
darurat.
KONTRAKTOR atau Subkontraktor harus segera
melaporkan kepada petugas yang ditunjuk
PERUSAHAAN setiap kebocoran atau indikasi gas
sekitar pipa atau kapal. KONTRAKTOR dan
Subkontraktor harus menjamin bahwa semua "pekerjaan
panas" di daerah berhenti segera pada penemuan
bahaya.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor akan digunakan
untuk tujuan pembersihan hanya larutan pembersih yang
memiliki titik nyala yang tinggi (di atas 140oF, atau 60oC)
dan tidak beracun.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor bertanggung jawab
atas keselamatan dan api pelatihan perlindungan
karyawan mereka.
KONTRAKTOR atau Subkontraktor harus menyediakan
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 35 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
the COMPANY in writing.
CONTRACTOR or Subcontractor shall shut down
internal combustion engines before they are refueled.
In case of fire, CONTRACTOR and Subcontractor
personnel in the area shall immediately take all practical
measures to protect the safety of all personnel and to
extinguish the fire. The first priority shall be the safety of
all personnel. CONTRACTOR or Subcontractor shall
notify the COMPANY representative of the fire as soon
as possible.
CONTRACTOR or Subcontractors shall shut down all
equipment and remove it from the fire location if feasible
and shall clear access routes.
Storage and use of flammable and combustible liquids
shall be per NFPA 30, “Flammable and Combustible
Liquids Code”
8.8. Electrical Safety
The following electrical safety requirements shall apply to
all Office(s), Fabrication Yard(s), Shore Base(s), and at
the PHE work areas.
The use of ground fault circuit interrupters (GFCI) does
not always ensure that all temporary power circuits are
adequately grounded. GFCIs shall be used and an
assured grounding program shall be instituted.
Equipment grounding conductors shall be installed as
required by the National Electric Code.
Explosion proof hand lamps, floodlights, and extension
cords (i.e., plug boards) with explosion proof fixtures
shall be required in confined spaces of the site. Hand
lights carried into vessels must not exceed 12 volts,
unless protection is provided by a GFCI.
CONTRACTOR’s shall be aware that each cord set, and
any tools or equipment connected by cords and plug
(except cord sets and receptacles that are fixed and not
exposed to damage) shall be visually inspected by the
user before each day’s use for external defects, such as
deformed or missing pins or insulation damage. Tools or
equipment found damaged or defective shall not be used
peralatan perlindungan kebakaran sendiri kecuali
disepakati dengan PERUSAHAAN secara tertulis.
KONTRAKTOR atau Subkontraktor akan menutup mesin
pembakaran internal sebelum mereka mengisi bahan
bakar.
Dalam kasus kebakaran, KONTRAKTOR dan
Subkontraktor personil di daerah harus segera
mengambil langkah-langkah praktis untuk melindungi
keselamatan semua personil dan untuk memadamkan
api. Prioritas pertama akan keselamatan semua personil.
KONTRAKTOR atau Subkontraktor wajib
memberitahukan perwakilan PERUSAHAAN api
sesegera mungkin.
KONTRAKTOR atau Subkontraktor harus menutup
semua peralatan dan menghapusnya dari lokasi
kebakaran jika memungkinkan dan harus membersihkan
rute akses.
Penyimpanan dan penggunaan cairan yang mudah
terbakar dan mudah terbakar harus per NFPA 30,
"Flammable and Combustible Liquids Code"
8.8. Keselamatan Listrik
Persyaratan keselamatan listrik berikut berlaku untuk
semua Kantor, Lapangan Fabrikasi, Shore Base, dan di
wilayah kerja PHE.
Penggunaan interrupters sirkuit kesalahan tanah (GFCI)
tidak selalu memastikan bahwa semua sirkuit listrik
sementara secara memadai ditanam. GFCIs harus
digunakan dan program landasan terjamin harus
dilembagakan.
Konduktor peralatan grounding harus dipasang seperti
yang dipersyaratkan oleh Kode Listrik Nasional.
Ledakan lampu tangan bukti, lampu sorot, dan kabel
ekstensi (yaitu, papan plug) dengan perlengkapan anti
ledak diwajibkan pada ruang terbatas di site. Lampu
tangan dibawa ke kapal tidak boleh melebihi 12 volt,
kecuali perlindungan disediakan oleh sebuah GFCI.
KONTRAKTOR ini harus menyadari bahwa setiap set
kabel, dan alat atau peralatan yang terhubung dengan
kabel dan plug (kecuali kabel set dan wadah yang tetap
dan tidak terkena kerusakan) harus diperiksa secara
visual oleh pengguna sebelum digunakan setiap hari
untuk cacat eksternal, seperti sebagai cacat atau pin
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 36 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
until repaired by CONTRACTOR.
All equipment grounding conductors shall be tested for
continuity and shall be electrically continuous. Each
receptacle, attachment cap, and plug and receptacle of
cord sets shall be tested for correct attachment of the
equipment grounding conductor. All equipment shall be
labeled with the date of the most recent test. All testing
procedures shall be pre-approved by COMPANY
representative. Receptacles, attachment caps, plugs,
gang-boxes used outside shall be IP rated.
All required tests shall be performed as follows:
a) Before the first use.
b) Before equipment is returned to service following
any repairs.
c) Before equipment is used after any incident
suspected to have caused damage (e.g., when a
cord set is run over).
d) At intervals not to exceed 3 months. Cord sets and
receptacles, which are fixed and not exposed to
damage, shall be tested.
Please refer to PHE General Electrical Safety
Procedure for identification of site safety hazards
8.9. Miscellaneous
CONTRACTOR or Subcontractors shall not test pipes or
pressure vessels using compressed air or gas or service
fluid, except after prior approval from COMPANY.
CONTRACTOR and Subcontractors shall maintain good
housekeeping at all times and shall keep all working
areas clean and free of obstructions. CONTRACTOR
shall have a housekeeping procedure that allows time at
the end of each workday to address housekeeping
activities.
CONTRACTOR and Subcontractors shall keep access to
emergency exits and evacuation routes clear at all times.
atau kerusakan isolasi hilang. Alat atau peralatan
ditemukan rusak atau cacat tidak boleh digunakan
sampai diperbaiki oleh KONTRAKTOR.
Semua konduktor peralatan grounding harus diuji untuk
kelangsungan dan secara elektrik terus menerus. Setiap
wadah, tutup lampiran, dan plug and wadah cabel set
harus diuji untuk lampiran yang benar dari konduktor
peralatan grounding. Semua peralatan harus diberi label
dengan tanggal tes terbaru. Semua prosedur pengujian
harus sebelumnya disetujui oleh perwakilan
PERUSAHAAN. Wadah, attachment cap, plug, gang-box
yang digunakan di luar harus mempunyai rate IP.
Semua tes yang diperlukan harus dilakukan sebagai
berikut:
a) Sebelum penggunaan pertama.
b) Sebelum peralatan dikembalikan ke layanan berikut
perbaikan apapun.
c) Peralatan Sebelum digunakan setelah kejadian
apapun diduga telah menyebabkan kerusakan
(misalnya, ketika satu set kabel dijalankan
berlebihan).
d) Pada interval tidak melebihi 3 bulan. Kabel set dan
wadah, yang tetap dan tidak terkena kerusakan,
harus diuji.
Silahkan merujuk pada Prosedur Keselamatan Elektrik
PHE untuk identifikasi keselamatan bahaya site
8.9.Lain-lain
KONTRAKTOR atau Subkontraktor tidak akan menguji
pipa atau bejana tekan menggunakan kompresi udara
atau gas atau cairan layanan, kecuali setelah mendapat
persetujuan terlebih dahulu dari PERUSAHAAN.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus
mempertahankan rumah tangga yang baik setiap saat
dan akan menyimpan semua wilayah kerja bersih dan
bebas dari penghalang. KONTRAKTOR harus memiliki
prosedur rumah tangga yang memungkinkan waktu pada
akhir setiap hari kerja untuk menjalankan kegiatan rumah
tangga.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus menjaga akses
ke pintu keluar darurat dan rute evakuasi yang jelas
setiap saat.
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 37 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
The use, possession, distribution, or sale of illegal drugs
and controlled substances by any person while on
COMPANY premises or while engaged in performing
services for COMPANY is absolutely prohibited.
However, prescription medication that is obtained by a
valid prescription and that does not impair work
performance or fitness for duty is exempted from this
prohibition. This prohibition also applies to the use,
possession, distribution, or sale of unauthorized alcohol,
firearms, and explosives.
COMPANY specifically reserves the right to carry out
reasonable searches of individuals, their person, effects
and vehicles when entering, on, and leaving, COMPANY
premises. Individuals found in violation shall be removed
from COMPANY premises immediately, and, when
warranted, individuals will be reported to the appropriate
law enforcement agencies. Submission to such a search
is strictly voluntary; however, refusal will be cause for not
allowing that individual to come onto or remain on
COMPANY premises.
CONTRACTOR and Subcontractors shall assure that
compressed gas cylinders are secured in place on a
regular cart or chained to a support in an upright position,
that all cylinders not in use are protected with protective
valve caps, and that compressed oxygen and flammable
gases are not be stored together, or near combustible
materials, but stored in accordance with facility safety
procedures. Carts shall be used to transport cylinders.
No firearms, ammunition, or deadly weapons are
permitted on COMPANY property except as may be
authorized by COMPANY for security purposes to ensure
adequate protection of property and employees.
All CONTRACTOR and Subcontractor-provided safety
equipment shall be properly maintained and operable in
accordance with manufacturer’s instructions and legal
regulations.
The COMPANY representative and CONTRACTOR or
Subcontractor shall review the final/completed work site
to determine that hazards related to the work site have
been removed in accordance with COMPANY
requirements.
CONTRACTOR and Subcontractors shall assure that all
ditches, holes, excavations, overhead work, etc. are
properly barricaded and, where necessary, provided with
Penggunaan, kepemilikan, distribusi, atau penjualan
obat-obatan terlarang dan zat yang dikendalikan oleh
setiap orang sementara di tempat PERUSAHAAN atau
ketika terlibat dalam melakukan pelayanan bagi
PERUSAHAAN mutlak dilarang. Namun, resep obat
yang diperoleh dengan resep yang valid dan yang tidak
mengganggu kinerja kerja atau kebugaran untuk tugas
dikecualikan dari larangan ini. Larangan ini juga berlaku
untuk penggunaan, kepemilikan, distribusi, atau
penjualan alkohol yang tidak sah, senjata api, dan bahan
peledak.
PERUSAHAAN khusus berhak untuk memeriksa
individu-individu, orang mereka, efek dan kendaraan
ketika memasuki, pada, dan meninggalkan, wilayah
PERUSAHAAN. Individu ditemukan melanggar akan
dihapus dari tempat PERUSAHAAN segera, dan, ketika
diperlukan, individu akan dilaporkan kepada penegak
hukum yang sesuai. Pengajuan untuk pencarian tersebut
secara ketat sukarela; Namun, penolakan akan
penyebab tidak mengizinkan individu yang datang ke
atau tetap di tempat PERUSAHAAN.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus menjamin
bahwa dikompresi gas silinder dijamin di tempat pada
keranjang biasa atau dirantai ke sebuah dukungan
dalam posisi tegak, bahwa semua silinder tidak
digunakan dilindungi dengan tutup katup pelindung, dan
bahwa oksigen terkompresi dan mudah terbakar gas
yang tidak disimpan bersama-sama, atau dekat bahan
yang mudah terbakar, tetapi disimpan sesuai dengan
prosedur keselamatan fasilitas. Gerobak akan digunakan
untuk mengangkut silinder.
Tidak ada senjata api, amunisi, atau senjata mematikan
diizinkan di properti PERUSAHAAN kecuali yang
diberikan kewenangan oleh PERUSAHAAN untuk tujuan
keamanan untuk memastikan perlindungan yang
memadai dari properti dan karyawan.
Semua KONTRAKTOR dan peralatan keselamatan-
Subkontraktor tersedia harus dipelihara dengan baik dan
dioperasikan sesuai dengan instruksi pabrik dan
peraturan hukum.
Perwakilan PERUSAHAAN dan KONTRAKTOR atau
Subkontraktor harus meninjau final tempat kerja / selesai
untuk menentukan bahwa bahaya yang terkait dengan
tempat kerja telah dihapus sesuai dengan persyaratan
PERUSAHAAN.
KONTRAKTOR dan Subkontraktor harus menjamin
bahwa semua parit, lubang, penggalian, pekerjaan di
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 38 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract

warning lights. atas kepala, dll barikade benar dan, jika perlu, diberikan
dengan lampu peringatan.

CONTRACTOR shall obtain all required permits and KONTRAKTOR harus mendapatkan semua izin yang
authorizations by Badan Tenaga Atom Nasional for diperlukan dan otorisasi oleh Badan Tenaga Atom
radioactive sources prior to their arrival on site. Nasional untuk sumber radioaktif sebelum kedatangan
CONTRACTOR shall have a radiation procedure that mereka di site. KONTRAKTOR harus memiliki prosedur
identifies transportation and handling requirements. radiasi yang mengidentifikasi transportasi dan
CONTRACTOR should make every effort to schedule penanganan persyaratan. KONTRAKTOR harus
radiography scheduled during off-peak hours. The membuat setiap usaha untuk jadwal radiografi
perimeter area around the radiographic work shall be dijadwalkan selama jam off-peak. Daerah perimeter
properly barricaded and posted with warning signs by sekitar pekerjaan radiografi harus barikade benar dan
CONTRACTOR. diposting dengan tanda-tanda peringatan oleh
KONTRAKTOR.

9. FAILURE TO COMPLY HEALTH, SAFETY AND 9. KEGAGALAN UNTUK MEMENUHI

ENVIRONMENTAL MANAGEMENT PLAN PERSYARATAN DAN STANDAR RENCANA
REQUIREMENT AND STANDARD MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN
DAN LINGKUNGAN

Contractor failure to comply this health, safety and Kegagalan Kontraktor untuk memenuhi persyaratan
environmental management plan requirement and rencana manajemen kesehatan, keselamatan dan
standard shall be categorized as event of default/breach lingkungan dan standar harus dikategorikan sebagai
to the CONTRACT. kejadian kegagalan/pelanggaran terhadap KONTRAK.

Any default/breach by CONTRACTOR identified by Setiap kegagalan/pelanggaran oleh KONTRAKTOR

COMPANY will be sanction/penalized. Sanction that diidentifikasi oleh PERUSAHAAN akan
applied are: disanksi/dihukum. Sanksi yang diaplikasikan adalah:

Administration Sanction: Sanksi Administrasi:

HSSE Performance Kinerja K3LLP

Final Nilai
Evaluation Evaluasi
Score Below On Exceeding Akhir Dibawah Sesuai Melebihi
Target Target Target Target Target Target

>80 – 100 >80 – 100

>60 – 80 >60 – 80

≥ 50 – 60 ≥ 50 – 60

< 50 < 50
Recomendation: Rekomendasi:
1. Excellent Vendor (Green):
1. Vendor Terbaik (Hijau):
 Award to certificate Excellent Contractor
 Diberikan sertifikat Kontraktor Terbaik
 Direct passed to selection phase on next tender

Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 39 of 40
User SCM Contractor
Exhibit H – General Services Contract
 Extension of PQ certificate active period up to 2
(two) years
2. Met Expectation Vendor (Orange):
 Award to certificate Good Contractor
 Have to follow PQ phase on next tender
3. Below Expectation Vendor (Yellow):
 Award to certificate Adequate Contractor
 Must pass management approval/specific
requirements
4. Red Vendor (Red):
 6 (six) month not allowed to follow any tender
 When contractor wants to get back it has to be
improve and verified
Please refer to PHE Contractor HSSE Management
System Guideline
Payment Sanction:
Cut off maximum 5% from payment (refer to PTK 007)
will applied when the CONTRACTOR unfinished all non
conformities from PJA (pre-Job Activity), WIP (Work in
Progress) Phase and/or any infringements of the above
laws, regulations and PHE safe operating standards.
- End of Exhibit H -
 Lolos langsung pada fase seleksi untuk tender
berikutnya
 Perpanjangan masa aktif sertifikat PQ hingga 2
(dua) tahun
2. Memenuhi Ekspektasi Vendor (Orange):
 Diberikan sertifikat Kontraktor Baik
 Diperbolehkan mengikuti fase PQ pada tender
berikutnya
3. Dibawah Ekspektasi Vendor (Kuning):
 Diberikan sertifikat Kontraktor yang Memadai
 Harus melalui persetujuan
manajemen/persyaratan spesifik
4. Vendor Merah (Merah):
 6 (enam) bulan tidak diperbolehkan untuk
mengikuti setiap tender
 Ketika kontraktor ingin mendapatkan kesempatan
kembali maka harus meningkat dan diverifikasi
Silahkan merujuk ke Petunjuk Sistem Manajemen
Kontraktor K3LLP PHE Contractor HSSE Management
System
Sanksi Pembayaran:
Pemotongan maksimum 5% dari pembayaran (merujuk
ke PTK 007) akan diaplikasikan ketika KONTRAKTOR
tidak menyelesaikan semua ketidaksesuaian dari PJA
(pre-Job Activity), Fase WIP (Work in Progress) dan/atau
setiap pelanggaran dari hukum diatas, peraturan dan
standar operasi yang aman PHE.
- End of Exhibit H -
Exhibit H
Contract No.XXXXXXX
Page 40 of 40
User SCM Contractor
 Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2

MINIMUM EKSPETASI UNTUK HSE PLAN PEKERJAAN RESIKO SEDANG & TINGGI

ELEMEN 1 KOMITMEN MANAJEMEN

Komitmen Manajemen
Minimum Ekspetasi
Komitmen terhadap 1. HSE menjadi agenda yang pertama dibahas bagi setiap pertemuan dan
aspek HSE personal.
diperlihatkan oleh 2. Semua manajer senior harus memberikan contoh kepada yang lain. aktif
pimpinan/pekerja terlibat dalam urusan HSE, misalnya : menghadiri pertemuan HSE,
senior berpartisipasi dalam HSE audit dan review, dll
3. Harus mempromosikan budaya positif di setiap tingkatan pekerja
4. Kebijakan dan standar harus dilaksanakan dan didukung oleh semua
tingkatan
ELEMEN 2 TUJUAN KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI

Pernyataan Kebijakan HSE

Minimum Ekspetasi
1. Kebijakan HSE harus tertulis
2. Mempunyai tanggal dan ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
3. Pernyataan dalam Kebijakan harus mencakup :
 Spesifik sesuai tiap bagian dalam kontrak (misal: lokasi/ lapangan/
Umum
fasilitas)
 Konsisten dengan panduan perusahaan
 Jelas, ringkas dan memotivasi
 Patuh pada persyaratan undang-undang yang berlaku
1. Aspek HSE termasuk sebagai tujuan dalam kontrak
2. Insiden dan cidera adalah hal yang tidak dapat diterima
Konten 3. HSE dibuat sebagai tanggungjawab manajemen lini
4. Setiap orang bertanggungjawab atas aspek HSE baik untuk diri sendiri dan
rekan kerja ditempat kerja
Kebijakan HSE didistribusikan kepada semua yang terkait, yaitu:
1. Diberikan kepada tiap karyawan oleh manajer lini mereka
Distribusi/ 2. Semua karyawan baru menerima salinan dari manajer lini mereka
Ketersediaan 3. Diperlihatkan di papan pengumuman disetiap perusahaan dalam kontrak
(termasuk sub kontraktor, penyuplai dan agen)
4. Tersedia untuk perusahaan dan karyawan kontraktor dalam bahasa pekerja
Kebijakan dan implementasinya ketika dikeluarkan didiskusikan oleh para
Pengenalan manajer lini dengan tiap karyawan.
 Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2

ELEMEN 3 ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

HSE Organisasi
Minimum Ekspetasi
1. Personil yang bertanggungjawab kepada implementasi tujuan HSE secara
jelas digambarkan dalam struktur organisasi
2. Bertanggungjawab secara menyeluruh setiap tahapan kontrak
Personal Inti
3. Deskripsi pekerjaan semua anggota grup tentang kompetensi HSE,
tanggungjawab serta fungsinya harus terlihat.
4. Organisasi secara jelas menunjukkan posisi dari profesional HSE
1. HSE Organisasi ditetapkan untuk memenuhi tujuan HSE, target waktu,
biaya dan kualitas pekerjaan.
2. Akuntabilitas dari kesuksesan dan kegagalan HSE dinyatakan secara jelas
3. Penanggungjawab pekerjaan dan tim harus memastikan bahwa semua
Tujuan Kontrak/
aspek HSE telah diidentifikasi
akuntabilitas
4. Menunjuk Team leader untuk membuat tujuan, tugas dan target HSE untuk
kontrak
5. Target dan lainnya harus realistis dan konsisten
6. Membuat prosedur HSE untuk didistribusikan, dilaporkan dan ditinjau
Profesional HSE
1. Peran dari HSE Advisor kontraktor harus dinyatakan dengan jelas
Definisi Pekerjaan
2. Definisi Pekerjaan telah disusun
Pelaporan/ Tindak 1. HSE Profesional melapor langsung ke manajemen lini
lanjut 2. Mempunyai akses langsung ke pimpinan tertinggi
3. Manajemen lini harus menindaklanjuti nasihat HSE yang telah diberikan
HSE Departemen Departemen HSE terlibat dalam:
1. Persiapan dan pemantauan rencana tindakan perbaikan
2. Perumusan dan penyesuaian aturan HSE
3. Perencanaan inspeksi dan audit bersama dengan manajemen lini
4. Mempromosikan materi HSE
5. Pelatihan HSE
6. Penilaian sub kontraktor
7. Pelatihan dan Audit
8. Penilaian Resiko HSE
9. Pemantauan dan pengawasan Kinerja HSE
10. Pemantauan aspek lingkungan
11. Mendukung insiden investigasi oleh manajemen lini
Petunjuk atau pedoman diberikan oleh manajemen HSE kontraktor terkait
persiapan dan implementasi:
1. Panduan rencana operasi dan keadaan darurat
2. Pelatihan untuk tim pemadam kebakaran, pertolongan pertama, dll.
3. Latihan keadaan darurat
4. Perlindungan peralatan dan penyelamatan
 Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2
Sub Kontraktor
Manajemen 1. Terintegrasi dan diidentifikasi dengan baik dalam rencana HSE kontrak
2. Memiliki rencana HSE sendiri jika melaksanakan pekerjaan dalam porsi
besar
3. Rencana HSE harus diperiksa untuk kesesuaian oleh kontraktor utama
4. Kontraktor utama mengkomunikasikan bahwa subkontraktor sama ketatnya
dengan standar HSE kontraktor utama
Identifikasi 1. Sub kontraktor harus diidentifikasi sesuai proyek
2. Memelihara daftar subkontraktor yang disetujui yang sudah
mempertimbangkan aspek HSE
Komunikasi HSE
Cakupan 1. Mengatur jalur komunikasi untuk menangani permasalahan HSE, misalnya:
 Akses langsung untuk pelayanan keadaan darurat
 Rumah sakit terdekat
 Ketersediaan Helikopter
 Ambulan, dll.
 Komunikasi terhadap personal yang sudah diotorisasi atau yang
bertanggung jawab dan implementasi prosedur harus dipahami
sepenuhnya.
2. Kontraktor membuat schedule rutin untuk HSE Meeting
3. Meeting secara konsisten didokumentasikan
Komunikasi Eksternal 1. Membuat jalur komunikasi secara eksternal untuk mengkomunikasikan
insiden yang dapat membahayakan orang-orang dilapangan.
2. Kontraktor mampu berkomunikasi dengan semua karyawannya dalam
keadaan darurat
3. Mempunyai kemampuan untuk memobilisasi dalam keadaan darurat,
misalnya dokter, fasilitas rumah sakit
Promosi dan kepedulian HSE
Teknik Mempunyai teknik komunikasi kepada setiap personil agar menyadari masalah
HSE. Misalnya :
1. Personal Contact
2. Video interaktif
3. Papan pemberitahuan
4. Surat Kabar (cocok untuk lapangan yang besar)
5. Buletin
6. Poster, dll
Kinerja Mempunyai media untuk mengkomunikasikan kinerja HSE
Pemeriksaan Kesehatan (Fitness To Work)
Kesehatan Personil Mempunyai data status kesehatan dari fasilitas medis atau RS yang diakui dan
disetujui oleh perusahaan untuk semua karyawan yang akan diusulkan
kontraktor dalam kontrak
Program Orientasi Karyawan
Pendekatan 1. Penyediaan buku pegangan yang komprehensif untuk semua karyawan baru
 Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2
2. Orientasi kerja bagi staf pengawas
Karyawan Baru 1. Cukup terlatih dan yakin akan kemampuan mereka sendiri
2. Dilatih untuk meningkatkan praktek kerja mereka daripada menyalahkan atas
kesalahan yang diperbuat dalam bekerja.
Akuntabilitas 1. Karyawan tahu bahwa mereka bertanggung jawab untuk kinerja HSE
2. Menyadari bahwa kinerja HSE mereka sebagai bagian dari penilaian
kontraktor dan sistem penghargaan
Prosedur Disyaratkan agar orientasi karyawan baru konsisten dengan panduan
perusahaan
HSE Training
Standar Kontrak Pernyataan dalam standar saat ini bahwa pekerja dan persyaratan pelatihan
memenuhi standar yang tertulis dalam kontrak
Program pelatihan Termasuk, diantaranya :
yang dibuat 1. Sistem Manajemen HSE
2. Prosedur Kerja
3. Manajemen keselamatan perjalanan (Journey Risk Management)
4. Pelatihan Kesehatan (bahaya kesehatan, pertolongan pertama pada
kesehatan, pelayanan medis, alcohol dan obat-obatan, promosi kesehatan,
penggunaan APD)
5. Audit
6. Investigasi insiden dan Pelaporan
7. Pengembangan Pengawasan
8. Perlindungan lingkungan
Program Formal 1. Program Orientasi HSE untuk karyawan yang bekerja di lapangan
2. Catatan tertulis karyawan yang telah melalui program tersebut
3. Karyawan dilatih sebelum mulai bekerja
4. Pelatihan sesuai dengan kontrak yang sedang dilaksanakan
Peraturan HSE
Cakupan Dalam Rencana HSE harus mencakup :
1. Daftar lengkap undang-undang yang berlaku
2. Pemerintah, aturan standar nasional dan internasional
3. Peraturan Perusahaan, aturan dan standar
4. Identifikasi peraturan kontraktor, aturan dan standar lainnya yang berlaku
Standar HSE
Ketersediaan 1. Kontraktor memiliki panduan HSE / standar HSE
2. Mengidentifikasi kriteria minimum untuk pencapaian kinerja HSE selama
pelaksanaan kontrak
3. Tersedia dan tertulis untuk semua pengguna dalam bentuk yang konsisten,
ringkas dan jelas
4. Pengguna yang terlibat dalam pengembangan HSE standar
5. Standar sejalan dengan kebutuhan perusahaan
Kontrol/Otorisasi 1. Setiap Dokumen harus terkontrol dan terdokumentasi dengan baik.
2. Diperbaharui secara teratur
3. Mempunyai tingkatan persetujuan
 Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2
4. Mempunyai prosedur jika terjadi deviasi dari standar
5. Mempunyai tanggungjawab dan personil yang di otorisasi terkait deviasi
tersebut.
6. Standar sesuai dengan persyaratan perusahaan.
Cakupan 1. Mempunyai Referensi jelas terhadap standar nasional dan internasional
2. Menyusun persyaratan minimal mengenai aspek HSE
ELEMEN 4 MANAJEMEN BAHAYA DAN DAMPAK

Minimum Ekspetasi
Metode dan Prosedur Manajemen Bahaya dan Dampak
1. Identifikasi Bahaya dan Resiko digunakan sebagai titik awal sebelum kontrak
dilaksanakan.
Cakupan 2. Mekanisme untuk identifikasi bahaya dan Resiko dilakukan sesuai dengan
metode formal dan prosedur yang ada.
3. Identifikasi Bahaya dan Resiko mencakup semua ruang lingkup kontrak dan
lokasi sesuai kontrak
Penilaian paparan bahaya/resiko dan dampak terhadap tenaga kerja
Kontraktor membuat dan mengembangkan penilaian terhadap derajat paparan
Cakupan bahaya/resiko dan dampak proses terhadap tenaga kerja sesuai lingkup
pekerjaan
Material dan Data Sheet dan penanganan bahan kimia
Kontraktor dapat menunjukkan ketersediaan dan distribusi mengenai petunjuk
dan informasi tentang penanganan bahan kimia, yang mungkin digunakan atau
Cakupan
dipersyaratkan dalam kontrak guna kepatuhan terhadap petunjuk penanganan
selama pelaksanaan kontrak.
Alat Pelindung Diri (APD)
1. Semua proses kerja yang membutuhkan APD harus diidentifikasi.
2. Prosedur APD harus tersedia ditempat termasuk persyaratan pemeriksaaan
Penilaian Bahaya /
bersama-sama beserta tindak lanjut dan penggantian / re-sertifikasi
Persyaratan APD
3. Tempat dan Prosedur Penyimpanan APD yang memadai dan aman serta
memastikan kecukupan stok.
1. Identifikasi Persyaratan untuk semua personil
Petunjuk APD dan
2. Instruksi penggunaaan dan pelatihan tersedia jika diperlukan
Pelatihannya
3. Prosedur untuk pemeriksaan APD harus ditetapkan dan diimplementasikan
Pembaharuan dan
Mempunyai schedule dan kriteria untuk pembaharuan APD
Penggantian
ELEMEN 5 PERENCANAAN DAN PROSEDUR

Minimum Ekspetasi

Prosedur HSE untuk pelaksanaan pekerjaan

1. Prosedur harus tersedia dan tertulis mencakup seluruh operasi yang
berbahaya terhadap aspek HSE
Ketersediaan / Kontrol
2. Termasuk tindakan pencegahan terhadap bahaya dan resiko aspek HSE
3. Konsisten dengan panduan perusahaan
 Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2
4. Mempunyai pengontrolan dokumen
5. Mempunyai tingkatan yang tepat
6. Cakupan: termasuk kesehatan dan lingkungan
7. Prosedur tertulis:
 Difamilirisasi dan disosialisasikan kepada semua karyawan termasuk sub
kontraktor
 Tersedia dalam bahasa yang sesuai dengan pemahaman pekerja
 Konten berhubungan dengan deskripsi pekerjaan secara individual
1. Mempunyai Prosedur untuk mendapatkan persetujuan jika terjadi deviasi dari
Deviasi / prosedur
Penyimpangan 2. Mempunyai Tanggung jawab dan tingkatan orang yang menyetujui
3. Terdapat orang yang sudah diotorisasi untuk merekam setiap penyimpangan
1. Kontraktor harus mempunyai Sistem Ijin Kerja
Ijin Kerja (Permit To
2. Jika sistem kontraktor sendiri yang digunakan, harus konsisten dengan
Work - PTW)
norma-norma industri dan sesuai dengan pedoman perusahaan
Inspeksi Peralatan dan HSE
1. Menyusun dan mendaftar semua peralatan yang akan digunakan.
2. Identifikasi sesuai jenis, kapasitas dan mengacu pada standar.
3. Identifikasi semua persyaratan peralatan, termasuk:
• Register
Peralatan • Klasifikasi
• Lisensi
• Inspeksi
• Sertifikasi
4. Mempunyai preventive maintenance
1. Daftar yang disusun dari item penting peralatan yang harus menjadi subyek
untuk inspeksi HSE.
Bagian kritikal untuk
2. Mempunyai Prosedur yang ditetapkan untuk melaksanakan inspeksi
Inspeksi HSE
peralatan dan HSE (meliputi kesehatan, keselamatan dan aspek lingkungan).

1. Jadwal inspeksi peralatan harus ada selama durasi proyek

Jadwal / Schedule 2. Frekuensi Inspeksi jelas diidentifikasi untuk peralatan yang kritis

General Inspeksi HSE

1. Fasilitas yang tersedia
 Fasilitas didefinisikan sebagai bagian dari kontrak
- Identifikasi bahaya dan resiko kesehatan
- Menilai bahaya dan resiko kesehatan tersebut
Kesehatan Kerja - Mengendalikan bahaya dan resiko tersebut, misalnya engineering
(Occupational Health) kontrol, kontrol prosedural, APD, vaksinasi, dll.
- Membuat dan melaksanakan prosedur keadaan darurat
 Sesuai untuk kondisi lokasi proyek
 Evaluasi Fasilitas kesehatan lokal yang ada secara rinci untuk menilai:
- Jangkauan dan kualitas peralatan dan perlengkapan
 Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2
- Standar higienis
- Aministrasi prosedur dan standar
- transportasi dan komunikasi
 Cukup untuk kebutuhan sehari-hari dan konsisten, relevan dengan
program kesehatan.
 Persediaan yang memadai untuk pasokan obat-obatan dan termasuk
pembuangannya
 Industrial Hygine
2. Ketersediaan staff yang terlatih dan bersertifikat
3. Akomodasi dan fasilitas katering
 Fasilitas yang disediakan memenuhi persyaratan normal kebersihan
 Fasilitas yang akan dioperasikan sesuai dengan regulasi atau peraturan
kesehatan oleh pemerintah dan memnuhi pedoman perusahaan
 Memberlakukan aturan untuk menjaga kebersihan lokasi dan fasilitas
lainnya.

1. Identifikasi bahaya lingkungan yang berpotensi.

2. Mengembangkan prosedur untuk penanganan dan penyimpanan bahan
serta operasi yang dapat membahayakan lingkungan.
Manajemen 3. Menyiapkan rencana kontingensi.
Lingkungan dan 4. Kontrol Lingkungan (penilaian aspek lingkungan, dampak, kontrol limbah)
Pengelolaan limbah 5. Perusahaan memiliki sistem yang tepat untuk mengolah limbah (termasuk
identifikasi, minimisasi, dan klasifikasi) dan secara aktif mencoba untuk
mengurangi dampak lingkungan

Manajemen Perjalanan (Darat, Laut dan Udara) – Journey Management

1. Menilai kemampuan fisik, mental dan psikologis
Kompetensi dan 2. Latar Belakang (pengalaman, pendidikan, pelatihan, dll)
Pemilihan 3. Pemeriksaan medis, sertifikat yang sah
Keterampilan khusus seperti mengetahui medan dan pengalaman iklim serta
Driver/Pilot/Captain memiliki pengetahuan pertolongan pertama.

Ijin Mengemudi /
Harus merekam semua ijin mengemudi / license personal
License
Pilihan kendaraan / 1. Pastikan jenis yang tepat, kapasitas dan ukuran untuk fasilitas
kapal / pesawat 2. Mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku
terbang. 3. Memiliki izin yang sah
Pengangkutan /
Memenuhi desain kendaraan / kapal / pesawat dan batas beban yang diijinkan
Kargo
Pemeliharaan /
Dilakukan secara teratur
Maintenance
Pastikan prosedur pengelolaan rencana perjalanan tersedia untuk semua jenis
Prosedur operasi transportasi

Kesiapan keadaan Harus tersedia dan di uji coba

darurat
 Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2

ELEMEN 6 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA

Minimum Ekspetasi

Kinerja HSE - Umum

Rencana yang diusulkan untuk mengukur kinerja HSE yaitu :
1. HSE Leading dan Lagging Indikator
2. Progres Pencapaian dibandingkan dengan target kinerja

Leading Indikator seperti :

1. Behaviour Based Safety
2. HSE Inisiatif
3. Pencapaian Milestone
4. Jumlah dan Jenis Pelatihan
Pengukuran 5. Jumlah dan Jenis Audit
6. Tindak Lanjut Perbaikan

Lagging Indikator seperti :

1. Lost Time Injury Frequency / Total Recordable Incident Rate
2. Jumlah kejadian kecelakaan Firts Aid dan Kecelakaan Minor
3. Jumlah Kehilangan Material
4. Jumlah kejadian kecelakaan kendaraan
5. Jumlah Tumpahan
6. Jumlah penyakit akibat kerja
7. Jumlah ijin karena sakit
1. Ketersediaan analisa dan catatan kinerja HSE selalu direkam.
Umpan Balik / Analisa 2. Feedback / review / diskusi pada pertemuan HSE.
3. Presentasi dan distribusi kepada karyawan.
Perbandingan dengan Kinerja :
1. Dengan Kontrak lain yang serupa
Perbandingan Kinerja
2. Frekuensi pekerjaan
3. Keterlibatan personal perusahaan
Insiden Investigasi dan Pelaporan
1. Tersedia Prosedur Pelaporan Insiden untuk Kontrak
2. Meliputi tidak hanya cedera dan kehilangan waktu kerja tetapi juga:
- Insiden Kesehatan (penyakit, eksposur zat berbahaya, nearmiss, dll)
Cakupan - Insiden Lingkungan (tumpahan, pelepasan, kontaminasi, dll)
- insiden keselamatan lainnya (kegagalan peralatan keselamatan,
hilangnya peralatan)
- Kerusakan Properti
1. Mempunyai metode investigasi Insiden untuk menentukan akar penyebab
2. Insiden pertama kali dilaporkan ke atasan langsung.
3. Mempunyai metode yang akan digunakan untuk mengumpulkan statistik
Metode insiden.
 Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2

ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN

Minimum Ekspetasi

Ketersediaan Mempunyai prosedur mengenai audit HSE yang menguraikan tanggung jawab,
frekuensi, metode dan tindak lanjut
1. Jadwal Audit untuk durasi kontrak penuh.
Cakupan 2. Keterlibatan personil dalam tim audit yang dari luar lokasi.
3. Dilakukan oleh lintas fungsi termasuk perusahaan dan personil subkontraktor.
1. Keterlibatan manajemen korporasi kontraktor dalam meninjau temuan audit
Keefektifan 2. Temuan Audit di sampaikan
3. Diskusi dengan personil dalam kontrak dan rapat HSE
4. Pelajaran digunakan untuk meningkatkan operasional
1. Pengolahan temuan audit di buat secara numerik .
Tindak Lanjut 2. Mempunyai Frekuensi tinjauan progress pelaksanan tindak lanjut.
3. Penolakan dari temuan audit diotorisasi dan didokumentasikan.

ELEMEN 8 PROSEDUR TANGGAP DARURAT - EMERGENCY RESPONSE

Minimum Ekspetasi
1. Menyediakan Prosedur Tanggap Darurat
2. Identifikasi potensi skenario keadaan darurat utama, dan prosedur digunakan
dalam skenario, seperti :
• Fire / Ledakan
• Bencana alam
• Tumpahan minyak / kimia / limbah B3
• Insiden transportasi darat/laut/udara
• Ledakan
Cakupan • Gas Release (Mudah Terbakar, Beracun, Berbahaya)
• Keadaan darurat laut
• Terorisme / ancaman bom / sabotase
• Tabrakan
• Kerusuhan sipil
• Pandemi / Wabah

3. Berpotensi menggunakan pedoman perusahaan / sejalan dengan pedoman

perusahaan
1. Orientasi
2. Jadwal latihan
Pengetahuan / 3. Termasuk Rencana kontingensi jika kejadian medis
Kesadaran 4. Review frekuensi latihan
5. Tugas dan Tanggung jawab karyawan untuk sendiri dan rekan-rekan 'HSE
6. Mekanisme Pemantauan
1. Rencana kontingensi yang diperbolehkan untuk dalam situasi darurat.
Rencana 2. Prosedur Pemulihan keadaan darurat harus tersedia dan digunakan jika
keadaan darurat sebenarnya atau saat latihan
 Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2
MATRIKS PENILAIAN HSE PLAN PADA TAHAPAN SELEKSI

A B C D
(Tidak memenuhi (Dibawah persyaratan (Memenuhi harapan (Melebihi persyaratan
persyaratan minimum) minimum) minimum) minimum)

Kontraktor Tidak Kontraktor Kontraktor Kontraktor memberikan

mencantumkan bukti mencantumkan bukti, mencantumkan bukti bukti yang
sesuai dengan tetapi masih bersifat secara detail untuk komprehensif untuk
permintaan persyaratan umum tidak detail kepentingan projek dan kepentingan projek dan
minimum sesuai dengan sesuai dengan diatas persyaratan
persyaratan minimum persyaratan minimum minimum
 Lampiran 10 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2

LEMBAR PENILAIAN SELEKSI

Kontraktor : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Tanggal : ____________________________________________
Nama Pekerjaan : ____________________________________________
No. Kontrak : ___________________________________________
Telepon : ____________________________________________

Lingkari nomor yang paling mewakili

A B C D Subtotal Factor Total

ELEMEN 1 – KOMITMEN MANAJEMEN
0 4 8 12
SUBTOTAL X1
ELEMEN 2 – TUJUAN KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI
2 .1 Pernyataan Kebijakan HSE 0 4 8 12
SUBTOTAL X1
ELEMEN 3 – ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB,
SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
3 .1 HSE Organisasi 0 4 8 12
3 .2 Profesional HSE 0 4 8 12
3.3 Sub Kontraktor 0 4 8 12
3 .4 Komunikasi HSE 0 4 8 12
3.5 Promosi dan Kepdulian HSE 0 4 8 12
3.6 Pemeriksaan Kesehatan (Fitness To Work) 0 4 8 12
3.7 Program Orientasi Karyawan 0 4 8 12
3.8 HSE Training 0 4 8 12
3.9 Peraturan HSE 0 4 8 12
3.10 Standar HSE 0 4 8 12
SUBTOTAL X1/10
ELEMEN 4 – MANAJEMEN BAHAYA DAN DAMPAK
4 .1 Metode dan Prosedur Manajemen Bahaya dan
0 4 8 12
Dampak
4 .2 Penilaian Resiko 0 4 8 12
4 .3 MSDS dan Penanganan Bahan Kimia 0 4 8 12
4 .4 Alat Pelindung Diri (APD) 0 4 8 12
SUBTOTAL X1/4
TOTAL (ELEMEN 1- ELEMEN 4)
 Lampiran 10 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2

SUBTOTAL (ELEMEN 1 – ELEMEN 4)

A B C D Subtotal Factor Total
ELEMEN 5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5 .1 Prosedur HSE untuk pelaksanaan pekerjaan 0 4 8 12
5 .2 Inspeksi Peralatan dan HSE 0 4 8 12
5 .3 General Inspeksi HSE 0 4 8 12
5.4 Manajemen Perjalanan - Journey Management 0 4 8 12
SUBTOTAL X1/4
ELEMEN 6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN
KINERJA
6 .1 Kinerja HSE - Umum 0 4 8 12
6 .2 Insiden Investigasi dan Pelaporan 0 4 8 12
SUBTOTAL X1/2
ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN
0 3 11 14
SUBTOTAL X1
ELEMEN 8 – PROSEDUR TANGGAP DARURAT
0 3 11 14
SUBTOTAL X1
TOTAL RATING (ELEMEN 1 – ELEMEN 8)

IKHTISAR

Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan matrik penilaian
Seleksi. Total merupakan skor keseluruhan untuk Kontraktor.

TOTAL PENILAIAN _____________*)

DIEVALUASI OLEH:

NAMA : NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
 PT. PERTAMINA HULU ENERGI WEST MADURA OFFSHORE
QHSSE DEPARTMENT
STANDING ORDER
Document PHEWMO- LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN Revision 0
Number QHSSE-SO-01 PENYEBARAN COVID-19
Edition 01 SAAT CREW CHANGE ATAU Revision Date
Issue Date 01 April 2020 MEMASUKI WILAYAH KERJA Page Page 1 of 7
PT. PHE WMO

STANDING ORDER NO. 01

LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN PENYEBARAN

COVID-19 SAAT CREW CHANGE ATAU MEMASUKI
WILAYAH KERJA PT. PHE WMO

DOCUMENT STATUS : ✓ MASTER COPY NO:

PREPARED BY: REVIEWED BY: APPROVED BY:

Andy Kurniawan Muhamad Arifin Ani Surakhman

QHSSE Operations Manager Operations Sr. Manager General Manager
Date: 31 Maret 2020 Date: 31 Maret 2020 Date: 01 April 2020
 PT. PERTAMINA HULU ENERGI WEST MADURA OFFSHORE
QHSSE DEPARTMENT
STANDING ORDER
Document PHEWMO- LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN Revision 0
Number QHSSE-SO-01 PENYEBARAN COVID-19
Edition 01 SAAT CREW CHANGE ATAU Revision Date
Issue Date 01 April 2020 MEMASUKI WILAYAH KERJA Page Page 2 of 7
PT. PHE WMO

Standing Order ini dibuat untuk ditaati seluruh pekerja saat crew change atau memasuki wilayah kerja
PHE WMO, termasuk Anjungan Lepas Pantai Produksi, Jack up Rigs, Shore Base, FSO Marine Terminal,
Barges/Vessels dan ORF. Standing Order ini adalah:

I. Peraturan yang berisi langkah-langkah pencegahan penyebaran Covid-19 saat crew change
dan memasuki wilayah kerja PHE WMO
II. Standing Order dibuat untuk:
1. Pekerja yang akan memasuki lokasi kerja (in-coming crew)
2. Pekerja yang akan meninggalkan lokasi kerja (out-going crew)
3. Petugas crew change di embarkasi & persiapan ruang embarkasi serta Crew Kapal
Pengantar / Penjemput (Dispatcher/Fleet Control, OHIH, Safety, Security, Driver, dan
Crew Kapal)
III. Langkah-langkah pencegahan penyebaran COVID-19 yang harus dilakukan oleh pekerja saat
crew change atau memasuki wilayah kerja:

A. Bagi Pekerja yang Akan Memasuki Lokasi Kerja (In-coming Crew)

1. Bagi pekerja yang sudah menjalani off duty telah dihimbau untuk melaksanakan isolasi
mandiri di rumah selama 14 hari oleh atasannya dan menuliskan kegiatan selama 14 hari
di rumah pada formulir yang telah disediakan serta melakukan pemeriksaan suhu badan
di rumah dan dicatat pada formulir , sesuai dengan TKI PHE Penanganan Suspek COVID-
19 Rev.1 Lampiran 2 Formulir Kewaspadaan COVID-19 (2 lembar)
2. Formulir Kewaspadaan COVID-19 yang sudah diisi dan ditanda tangani tersebut dan juga
formulir khusus dari WMO Gresik yang telah dibagikan harus dikirimkan kepada Tim
OHIH ORF Clinic (orf.clinic@pertamina.com) 3-4 hari sebelum berangkat untuk
diverifikasi oleh Tim OHIH
3. Bagi pekerja yang berdomisili di luar wilayah Jawa Timur atau menggunakan transportasi
publik untuk menuju lokasi embarkasi pemberangkatan ke offshore akan
diinapkan/isolasi selama 2 hari di hotel yang telah disediakan perusahaan sebelum hari
crew change (PHE WMO) dimana pekerja tetap harus mengikuti arahan perusahaan
selama masa karantina di hotel dan menjalani observasi oleh tim OHIH secara berkala
4. Bagi Personnel on duty yang berdomisili Di Wilayah Jawa Timur:
 PT. PERTAMINA HULU ENERGI WEST MADURA OFFSHORE
QHSSE DEPARTMENT
STANDING ORDER
Document PHEWMO- LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN Revision 0
Number QHSSE-SO-01 PENYEBARAN COVID-19
Edition 01 SAAT CREW CHANGE ATAU Revision Date
Issue Date 01 April 2020 MEMASUKI WILAYAH KERJA Page Page 3 of 7
PT. PHE WMO

a. Disediakan transportasi penjemputan di rumahnya masing-masing dan

berkoordinasi dengan Land Transport Gresik
b. Dapat menggunakan kendaraan pribadi/perusahaan menuju embarkasi di hari H
c. Tidak dilakukan karantina terpadu
5. Bagi Personnel on duty yang berdomisili Di Luar Wilayah Jawa Timur:
a. Disediakan transportasi penjemputan di pick up point dan berkordinasi dengan
Land Transport Gresik
b. Dapat menggunakan kendaraan pribadi/perusahaan menuju embarkasi di hari
H (tidak perlu karantina)
c. Apabila menggunakan kendaraan umum akan dikarantina terpadu selama 2
hari sebelum keberangkatan
d. Bagi yang sudah membeli tiket perjalanan (pesawat/kereta api) akan dijemput
di bandara/stasiun dan berkoordinasi dengan land transport
6. Bagi Personnel off duty yang berdomisili Di Wilayah Jawa Timur:
a. Disediakan transportasi menuju rumahnya masing-masing dan berkoordinasi
dengan Land Transport Gresik
b. Dapat menggunakan kendaraan pribadi/perusahaan menuju rumah masing-
masing
c. Melakukan karantina sendiri dirumah masing-masing dan menjaga pola hidup
sehat selama off duty
7. Bagi Personnel off duty yang berdomisili Di Luar Wilayah Jawa Timur:
a. Disediakan transportasi pengantaran ke titik terdekat dari domisili (drop off
point) yang telah ditentukan perusahaan
b. Dapat menggunakan kendaraan pribadi/perusahaan menuju rumah masing-
masing
c. Melakukan karantina sendiri dirumah masing-masing dan menjaga pola hidup
sehat selama off duty
8. Seluruh pekerja yang akan tergabung dalam crew change ini WAJIB menaati seluruh
arahan perusahaan dan mempunyai tanggung jawab bersama untuk meminimalkan
risiko kontak baik dengan orang lain dan benda/material/fasilitas umum di sekitar
 PT. PERTAMINA HULU ENERGI WEST MADURA OFFSHORE
QHSSE DEPARTMENT
STANDING ORDER
Document PHEWMO- LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN Revision 0
Number QHSSE-SO-01 PENYEBARAN COVID-19
Edition 01 SAAT CREW CHANGE ATAU Revision Date
Issue Date 01 April 2020 MEMASUKI WILAYAH KERJA Page Page 4 of 7
PT. PHE WMO

9. Sebelum mobilisasi juga diinformasikan kepada pekerja yang akan berangkat sebisanya
telah membawa masker dan hand sanitizer pribadi dan menggunakannya
10. Saat tiba di lokasi embarkasi maka semua pekerja wajib mencuci tangan dengan sabun
atau menggunakan hand sanitizer yang sudah disiapkan oleh tim petugas di embarkasi,
sedangkan tas bawaan di letakkan terpisah untuk dilakukan penyemprotan oleh petugas
11. Tidak dianjurkan untuk berjabat tangan dengan orang lain, cukup dengan menyapa dan
tetap menjaga jarak aman untuk berkomunikasi > 1 meter
12. Melakukan pengecekan suhu dan tekanan darah pada saat di embarkasi dan mengisi
kembali formulir pernyataan medis kemudian dilanjutkan pemeriksaan Rapid Test
pertama (sesuai dengan ketersediaan dan rekomendasi oleh Dokter). Jika dinyatakan
lolos, maka dilanjutkan dengan proses crew change yang telah berjalan selama ini, yaitu
scanning tas bawaan dan seterusnya
13. Setiap pekerja yang teridentifikasi suhu badan >37.5oC dan ditemukan gejala seperti
demam/flu/pilek/sakit tenggorokan atau mendapatkan hasil Rapid Test positif maka
pekerja tersebut akan dibatalkan pemberangkatannya dan diantarkan oleh mobil
perusahaan ke rumah sakit terdekat untuk pemeriksaan dan pengobatan
14. Untuk Rapid Test ke-2 saat di fasilitas offshore 7 hari setelah crew change, dilakukan jika
dibutuhkan serta sesuai dengan ketersediaan alat Rapid Test. Jika didapatkan hasil
positif COVID-19 maka pekerja tersebut diturunkan dan diantar ke rumah sakit rujukan
penanganan COVID-19 terdekat. Rekan pekerja yang tinggal sekamar akan dikarantina
dan menjalani masa observasi 7 hari berikutnya oleh DOD
15. Saat di ruang tunggu embarkasi , Tim OHIH melakukan sosialisasi kembali mengenai TKI
Penanganan Suspek COVID-19 (PHE) serta sosialisasi physical distancing berupa
pengaturan jarak selama di embarkasi sampai offshore
16. Seluruh pekerja wajib melaksanakan Pola Hidup Bersih Sehat (PHBS) selama di wilayah
kerja perusahaan dan mematuhi arahan/instruksi yang ada di tempat kerja

B. Bagi Pekerja yang Akan Meninggalkan Lokasi Kerja (Out-going Crew)

1. Semua pekerja yang akan off duty sebelumnya akan diberikan penjelasan di kapal tentang
bagaimana mencegah penyebaran COVID-19 termasuk hal apa yang boleh dan tidak
 PT. PERTAMINA HULU ENERGI WEST MADURA OFFSHORE
QHSSE DEPARTMENT
STANDING ORDER
Document PHEWMO- LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN Revision 0
Number QHSSE-SO-01 PENYEBARAN COVID-19
Edition 01 SAAT CREW CHANGE ATAU Revision Date
Issue Date 01 April 2020 MEMASUKI WILAYAH KERJA Page Page 5 of 7
PT. PHE WMO

dilakukan selama dalam perjalanan pulang sampai ke rumah (Sosialisasi COVID-19 di

masing area oleh Safety & OHIH Medic)
2. Setibanya di Jetty Gresik atau yang melalui WOMD Lamongan Shore Base, bagi karyawan
yang berdomisili disekitar wilayah Jawa Timur akan diantar langsung ke rumah dengan
menggunakan transportasi perusahaan (PHE WMO) dan bagi pekerja dengan domisili di
luar wilayah Jawa Timur akan diantar langsung sampai ke terminal, stasiun, bandar udara,
dan lainnya dengan menggunakan transportasi yang disediakan oleh perusahaan (PHE
WMO)
3. Bagi pekerja yang akan pulang menuju rumah menggunakan trasnportasi umum maka
akan dibagikan masker dan hand sanitizer masing masing 1 ea serta booklet sosialisasi
pencegahan penularan COVID-19 untuk selalu dipergunakan selama perjalanan. Serta
disarankan sebisa mungkin untuk melakukan physical distancing
4. Selama menjalani off duty selama 14 hari, karyawan harus melakukan isolasi mandiri di
rumah beserta keluarga dan mengisi formulir kewaspadaan COVID-19 setiap harinya dan
formulir yang sudah diisi tersebut akan diminta untuk dikirimkan kembali melalui email
dalam 3-4 hari sebelum kembali on duty
5. Selama off duty wajib gunakan waktu istirahat di rumah, mengkonsumsi makanan dengan
gizi yang seimbang, olah raga teratur, dan wajib melakukan Pola Hidup Bersih Sehat
(PHBS) termasuk untuk semua anggota keluarga
6. Apabila mendapati gejala suspek COVID-19 atau bila ada riwayat kontak dengan pasien
COVID-19 maka dihimbau untuk segera laporkan dan konsultasi ke dokter yang bertugas
di ORF Clinic

C. Bagi Petugas Crew Change di Embarkasi & Persiapan Ruang Embarkasi Serta Crew Kapal
Pengantar/Penjemput (Dispatcher/Fleet Control, OHIH, Safety, Security, Driver, dan Crew
Kapal)
1. Tim Safety & OHIH memastikan ruangan embarkasi telah dilakukan disemprot disinfektan
sebelum hari H crew change dilaksanakan
2. Tim Safety & OHIH memastikan ruang embarkasi dilengkapi hand sanitizer dan tempat
mencuci tangan (wastafel dilengkapi dengan sabun) di area embarkasi
 PT. PERTAMINA HULU ENERGI WEST MADURA OFFSHORE
QHSSE DEPARTMENT
STANDING ORDER
Document PHEWMO- LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN Revision 0
Number QHSSE-SO-01 PENYEBARAN COVID-19
Edition 01 SAAT CREW CHANGE ATAU Revision Date
Issue Date 01 April 2020 MEMASUKI WILAYAH KERJA Page Page 6 of 7
PT. PHE WMO

3. Seluruh petugas crew change yang terlibat selama proses crew change wajib mengenakan
masker dan rubber glove serta mencuci tangan sesering mungkin selama melakukan
proses crew change (support) dan atau menggunakan hand sanitizer yang tersedia
4. Tidak dianjurkan untuk berjabat tangan dengan orang lain, cukup dengan menyapa dan
tetap menjaga jarak komunikasi > 1 meter
5. Tim OHIH wajib melakukan verifikasi formulir Kewaspadaan COVID-19 yang telah
diserahkan oleh setiap pekerja dan benar benar mengimplementasikan TKI Penanganan
Suspek COVID-19 (PHE)
6. Tim OHIH benar benar melakukan health surveillance dan memastikan surat pernyataan
kesehatan/medis dilengkapi oleh pekerja
7. Petugas security membantu memastikan seluruh barang bawaan pekerja seperti tas,
jaket, dan lainnya dilakukan penyemprotan disinfektan
8. Petugas FEP selalu berkoordinasi dengan tim OHIH untuk pemeriksaan Field Permit dari
setiap pekerja
9. Petugas mengingatkan bagi pekerja yang telah memiliki masker untuk selalu dipakai
10. Petugas Medis/OHIH melakukan sosialisasi TKI COVID-19 dan sekaligus edukasi
pencegahan bagi pekerja yang sudah lolos menjalani pemeeriksaan di ruang tunggu
embarkasi
11. Dispatcher berkoordinasi dengan Tim petugas OHIH, petugas FEP, dan petugas keamanan
untuk memastikan hanya pekerja yang telah memenuhi persyaratan yang akan difasilitasi
boarding pass untuk dapat berangkat
12. Sesampai di Jetty, Dispatcher dan Security memastikan tidak ada pekerja yang masuk ke
kapal tanpa melalui proses di ruang embarkasi
13. Sebelum pekerja yang lolos pemeriksaan kesehatan dan FEP memasuki kapal crew change
atau untuk kapal penjemput sebelum berangkat menjemput karyawan di fasilitas offshore
yang akan pulang maka harus dipastikan terlebih dahulu bahwa kapal crew change telah
mendapatkan penyemprotan disinfectant secara proper, dan crew kapal juga sudah
menjalani dan lolos pemeriksaan medis serta Rapid Test
14. Selama proses pengangkutan karyawan dan penghantaran ke fasilitas offshore, semua
crew kapal harus mengenakan APD lengkap dengan masker dan sarung tangan steril
 PT. PERTAMINA HULU ENERGI WEST MADURA OFFSHORE
QHSSE DEPARTMENT
STANDING ORDER
Document PHEWMO- LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN Revision 0
Number QHSSE-SO-01 PENYEBARAN COVID-19
Edition 01 SAAT CREW CHANGE ATAU Revision Date
Issue Date 01 April 2020 MEMASUKI WILAYAH KERJA Page Page 7 of 7
PT. PHE WMO

15. Setiap kapal yang membawa penumpang baik in-coming crew dan out-going crew, setelah
melakukan penjemputan ataupun pengantaran harus dilakukan penyemprotan kembali
untuk meminimalisasi risiko pada penggunaan selanjutnya. Selama penyemprotan
dilakukan, semua wadah makanan dan minuman di dalam kapal harus di simpan dalam
lemari atau harus dalam kondisi tertutup rapi
16. Disarankan agar penggunaan kapal yang membawa pekerja dari darat menuju offshore
(in-coming crew) berbeda dengan kapal yang akan membawa pekerja dari offshore
menuju Jetty Gresik (out-going crew)
17. Setelah pemberangkatan dan penerimaan crew maka ruangan embarkasi dikosongkan
untuk kemudian segera dilakukan disinfektan kembali termasuk semua pegangan/handle
pintu yang ada
18. Ketentuan dan protokol di atas juga berlaku untuk crew bus yang support crew change
dan unit bus yang digunakan. Bus dapat dipersiapkan untuk diberikan disinfektan kembali
sampai menunggu out-going crew tiba dari offshore.
 TATA KERJA INDIVIDU
PENANGANAN SUSPEK
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)
No. C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

REVISI KE - 0 1 2
3 4

PERTAMINA HULU ENERGI

QUALITY HEALTH SAFETY SECURITY ENVIRONMENT
 LEMBAR PERSETUJUAN STK

PROSES PERSETUJUAN DOKUMEN STK DARI PEJABAT TERKAIT

NO. STK : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9 Rev.3
PERIHAL : TKI PENANGANAN SUSPEK CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Dokumen STK terlampir telah diperiksa, disepakati dan ditandatangani oleh para
pejabat terjait yang bertanggung jawab di bawah ini:

No NAMA & JABATAN DITERIMA DITERUSKAN TANDA

TANGGAL TANGGAL TANGAN

1. Rio Dasmanto 27 Mei 2020 28 Mei 2020

VP QHSSE
2 Dr. Anton Ojong 19 Mei 2020 19 Mei 2020
OH-IH Manager

3. Mirza 25 Mei 2020 26 Mei 2020

QMS Manager

4. Siti Nurjanah 24 Mei 2020 25 Mei 2020

DCRMS
5. Dr. Sapta Wibowo 19 Mei 2020 19 Mei 2020
East Area OH/IH Sr. Analyst
6. Farrah 15 Mei 2020 15 Mei 2020
East Area IH Analyst
7. Erwin Tampubolon 15 Mei 2020 15 Mei 2020
West Area IH Analyst
Catatan:
1. Lembar penerus ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan STK tersebut, serta
juga merupakan kesepakatan dan persetujuan atas materi STK tersebut

DISCLAIMER:
Sehubungan dengan kondisi WFH saat ini, maka lembar persetujuan dokumen STK ini akan
ditandatangani kemudian dengan tanggal yang sama dengan tanggal persetujuan pejabat
pendatangan yang telah disebutkan dalam email persetujuan.
CATATAN PERUBAHAN DOKUMEN
TKI Penanganan Suspek Coronavirus Disease (COVID-19)
No. C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9 Rev.3

Hal.1/1

Revisi Diubah Diketahui

Alasan Perubahan Item yang dirubah Ke oleh*): oleh**):
No. Tanggal Perubahan
(Semula – Menjadi)
Initial Paraf Initial Paraf
1. Metode/Tekhnik/Alat Penambahan : 19 Mei 2020 3 SW
Halaman ke 1 II.Metode/Teknik/Alat
Penambahan isi A.Metode penanganan suspek coronavirus disease adalah
wawancara, pengisian formulir, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
rapid test dan pengelolaan limbah medis.
B.Sarana dan prasarana yang digunakan adalah formulir
pemeriksaan suhu, tanda dan gejala, formulir kewaspadaan
COVID-19, formulir personil dalam pengawasan coronavirus
disease (COVID-19), alat rapid test, kapas steril, alkohol 70%,
pipet, lancet, cairan buffer/reagen, tempat sampah medis, meja,
kursi, timer, masker N95 atau masker bedah, sarung tangan,
penutup kepala, pelindung mata (google), pelindung wajah
(face shield), gown/isolation coverall/tyvex, pelindung sepatu,
boots, termometer suhu tubuh, tensimeter, stetoskop, senter,
ruang khusus dan transportasi rujukan.

2. Pengertian 19 Mei 2020 3 SW AO

Penambahan :
Halaman ke 1, 2, 3, 4
2.Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah zat, energi,
Penambahan isi
dan/atau komponen lain yang karena sifat, konsentrasi dan/atau
jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat
mencemarkan dan/atau merusak lingkungan hidup, dan/atau
membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, serta
kelangsungan hidup manusia dan makhluk hidup lain.

8.Kapasitas Kerja merupakan kemungkinan fungsional

tertinggi berupa kekuatan, fleksibilitas dan ketahanan yang
terdapat pada seseorang pada waktu dan lingkungan tertentu
terhadap pekerjaannya dan atau aktivitasnya. Indikasi kapasitas
mengacu pada kesiapan pekerja secara maksimal untuk
melakukan kembali pekerjaannya. Kemampuan setelah
mengalami gangguan kesehatan/perawatan dapat mengalami
peningkatan ataupun dapat menurun karena terbatasnya
aktivitas dilakukan selama dalam masa sakit dan atau
perawatan di rumah sakit.

9.Limbah adalah sisa dari suatu usaha dan/atau kegiatan.

10.Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah sisa

suatu usaha dan/atau kegiatan yang mengandung B3.

11.Limbah Infeksius adalah limbah yang terkontaminasi

organisme patogen yang tidak secara rutin ada di lingkungan
dan organisme tersebut dalam jumlah dan virulensi yang cukup
untuk menularkan penyakit pada manusia rentan.

16.Physical Distancing adalah menjaga jarak fisik antara

manusia sekitar 1-2 meter dan mengurangi jumlah orang
bersentuhan dengan satu sama lain.

17.Penatalaksanaan kembali kerja adalah suatu upaya

terencana agar pekerja yang mengalami cedera atau sakit
dapat segera kembali bekerja secara aman dan berkelanjutan
di dalam lingkungan area kerjanya yang dilakukan oleh dokter
dan dokter spesialis yang berkompeten di bidang kedokteran
kerja.

18.Risiko merupakan keadaan yang berpotensi untuk

menimbulkan bahaya atau ancaman bagi diri sendiri (pekerja)
ataupun bagi orang lain (teman sekerja, atasan, klien dan atau
tamu). Risiko bagi diri sendiri terdiri dari kesehatan diri sendiri
 dan keselamatan diri sendiri Risiko bagi orang lain terdiri dari
kesehatan orang lain dan keselamatan orang lain.

22.Toleransi merupakan konsep psikopsikologi sebagai

kemampuan untuk memiliki toleransi terhadap jenis pekerjaan
yang diberikan. Toleransi misalnya terhadap keluhan nyeri atau
kelelahan atau gangguan kesehatan yang dapat membatasi
aktivitas saat bekerja, dalam hal ini pekerja dapat memiliki
kemampuan untuk melakukan pekerjaan tanpa pembatasan
tetapi perlu dilakukan penilaian apakah pekerja merasa nyaman
dan aman saat melakukan pekerjaan tersebut.

3. Instruksi Kerja Penambahan : 19 Mei 2020 3 SW AO

Halaman 6, 7 dan 11 VI.Instruksi Kerja
Penambahan Isi A. Persiapan
2.Petugas medis dan atau personil HSSE/OH-IH memastikan
alat pelindung diri yaitu masker N95 atau masker bedah, sarung
tangan, penutup kepala, pelindung mata (google), pelindung
wajah (face shield), gown/isolation coverall/tyvex, pelindung
sepatu, boots, termometer suhu tubuh, tensimeter, stetoskop,
timer dan senter tersedia dan dapat digunakan.

B. Pelaksanaan
1.Petugas medis dan atau personil HSSE/OH-IH yang ditunjuk
dan sudah mendapatkan pelatihan pengukuran suhu tubuh dan
atau pemeriksaan rapid test dan menggunakan alat pelindung
diri. Pemeriksaan suhu tubuh dilakukan 1 sampai 3 kali sehari
yang disesuaikan dengan pelaksanaan di tempat kerja dan
menanyakan tanda dan gejala klinis bagi personil yang datang
di embarkasi dan fasilitas kerja operasi PHE dan AP PHE (pada
lampiran 1) dengan hasil :
a.Jika didapatkan hasil pengukuran suhu tubuh personil
<37,50C :
2) Bila tidak memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di
negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal dan tidak ada
tanda dan gejala klinis, tetapi terdapat kontak dengan pasien
konfirmasi COVID-19, maka dapat menghubungi petugas medis
dan dilakukan pemeriksaan medis dan pengambilan spesimen
untuk pemeriksaan RT PCR hari ke 1 dan ke 14 atau dilakukan
 pemeriksaan rapid test apabila tidak tersedia pemeriksaan RT
PCR di rumah sakit rujukan atau fasilitas pelayanan kesehatan
dan dilakukan karantina di rumah selama 14 hari disebut orang
tanpa gejala (OTG).

Kriteria sembuh berdasarkan tes yaitu

1) Tidak ada demam tanpa penggunaan obat-obatan pereda
demam dan
2) Perbaikan gejala pernapasan (misalnya batuk, sesak nafas)
dan
3) Hasil laboratorium yaitu
i. Swab nasofaring RT PCR hasilnya negatif yang diambil
2 kali berturut turut, dalam waktu terpisah minimal 24 jam
atau
ii. Tidak ada leukopenia dan tidak ada limfositopenia.

Kriteria sembuh tidak berdasarkan tes yaitu

Paling sedikitnya 3 hari (72 jam) telah lewat sejak gejala
sembuh seperti
1) Tidak ada demam tanpa penggunaan obat- obatan pereda
demam dan
2) Perbaikan gejala pernapasan dan 14 hari setelah tidak ada
gejala.

4. Lampiran Penambahan : 19 Mei 2020 3 S AO

Halaman 12 Lampiran 2 - Formulir Kewaspadaan COVID-19
Penambahan Isi Lampiran 7 - Jenis APD Berdasarkan Lokasi, Petugas, Jenis
Aktivitas
Lampiran 12 - Evakuasi Pasien Suspek COVID-19
Menggunakan Transportasi Kapal
Lampiran 13 - Pengelolaan Limbah Medis Dalam Penanganan
Pasien Suspek COVID-19
Lampiran 14 – Penilaian Kembali Kerja
Lampiran 15 – Pelacakan Kontak Erat/ Orang Tanpa Gejala
Note: *) Pimpinan Fungsi Penanggung Jawab STK
**) Pimpinan Fungsi Pengendali STK
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 1 dari 12

I. TUJUAN
Sebagai panduan penanganan suspek coronavirus disease (COVID-19) bagi PT.
Pertamina Hulu Energi (PHE) dan Anak Perusahaan (AP) PHE.

II. METODE/TEKNIK/ALAT
A. Metode penanganan suspek coronavirus disease adalah wawancara,
pengisian formulir, pemeriksaan fisik, pemeriksaan rapid test dan pengelolaan
limbah medis.

B. Sarana dan prasarana yang digunakan adalah formulir pemeriksaan suhu,

tanda dan gejala, formulir kewaspadaan COVID-19, formulir personil dalam
pengawasan coronavirus disease (COVID-19), alat rapid test, kapas steril,
alkohol 70%, pipet, lancet, cairan buffer/reagen, tempat sampah medis, meja,
kursi, timer, masker N95 atau masker bedah, sarung tangan, penutup kepala,
pelindung mata (google), pelindung wajah (face shield), gown/isolation
coverall/tyvex, pelindung sepatu, boots, termometer suhu tubuh, tensimeter,
stetoskop, senter, ruang khusus dan transportasi rujukan.

III. PENGERTIAN
1. Alat Pelindung Diri adalah pakaian khusus atau peralatan yang dipakai untuk
melindungi diri dari bahaya fisik, kimia, biologi/bahan infeksius dengan tujuan
untuk melindungi kulit dan membran mukosa dari risiko pajanan darah, cairan
tubuh, sekret, eksreta, kulit yang tidak utuh dan selaput lender dari personil ke
petugas dan sebaliknya.
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah zat, energi, dan/atau komponen
lain yang karena sifat, konsentrasi dan/atau jumlahnya, baik secara langsung
maupun tidak langsung, dapat mencemarkan dan/atau merusak lingkungan
hidup, dan/atau membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, serta
kelangsungan hidup manusia dan makhluk hidup lain.
3. Coronavirus (CoV) adalah keluarga besar virus yang menyebabkan penyakit
mulai dari gejala ringan sampai berat.
4. Coronavirus Disease (COVID-19) adalah penyakit jenis baru yang belum
pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia.
5. Isolasi adalah salah satu tindakan yang diambil untuk menerapkan
pengendalian infeksi dan penyebaran penyakit menular.
6. Kasus Konfirmasi adalah seseorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil
pemeriksaan tes positif melalui pemeriksaan PCR.
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 2 dari 12

7. Kontak Erat adalah seseorang yang melakukan kontak fisik atau berada dalam
ruangan atau berkunjung (dalam radius 1 meter dengan kasus pasien dalam
pengawasan atau konfirmasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan
hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala.
8. Kapasitas Kerja merupakan kemungkinan fungsional tertinggi berupa kekuatan,
fleksibilitas dan ketahanan yang terdapat pada seseorang pada waktu dan
lingkungan tertentu terhadap pekerjaannya dan atau aktivitasnya. Indikasi
kapasitas mengacu pada kesiapan pekerja secara maksimal untuk melakukan
kembali pekerjaannya. Kemampuan setelah mengalami gangguan
kesehatan/perawatan dapat mengalami peningkatan ataupun dapat menurun
karena terbatasnya aktivitas dilakukan selama dalam masa sakit dan atau
perawatan di rumah sakit.
9. Limbah adalah sisa dari suatu usaha dan/atau kegiatan.
10. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah sisa suatu usaha
dan/atau kegiatan yang mengandung B3.
11. Limbah Infeksius adalah limbah yang terkontaminasi organisme patogen yang
tidak secara rutin ada di lingkungan dan organisme tersebut dalam jumlah dan
virulensi yang cukup untuk menularkan penyakit pada manusia rentan.
12. Orang Tanpa Gejala (OTG) adalah seseorang yang tidak bergejala dan
memiliki risiko tertular dari orang konfirmasi COVID-19.
13. Orang Dalam Pemantauan (ODP) adalah seseorang yang bergejala dan
memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang melaporkan
transmisi lokal dan memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19.
14. Pasien Dalam Pengawasan (PDP) adalah seseorang yang bergejala dan
memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang melaporkan
transmisi lokal dan memiliki riwayat kontak dengan pasien konfirmasi COVID-19
dan memiliki infeksi saluran pernapasan akut berat dan atau pneumonia berat.
15. Petugas Medis adalah tenaga kesehatan, dokter ataupun perawat yang
bertugas di fasilitas kerja operasi perusahaan.
16. Physical Distancing adalah menjaga jarak fisik antara manusia sekitar 1-2
meter dan mengurangi jumlah orang bersentuhan dengan satu sama lain.
17. Penatalaksanaan kembali kerja adalah suatu upaya terencana agar pekerja
yang mengalami cedera atau sakit dapat segera kembali bekerja secara aman
dan berkelanjutan di dalam lingkungan area kerjanya yang dilakukan oleh dokter
dan dokter spesialis yang berkompeten di bidang kedokteran kerja.
18. Risiko merupakan keadaan yang berpotensi untuk menimbulkan bahaya atau
ancaman bagi diri sendiri (pekerja) ataupun bagi orang lain (teman sekerja,
atasan, klien dan atau tamu). Risiko bagi diri sendiri terdiri dari kesehatan diri
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 3 dari 12

sendiri dan keselamatan diri sendiri. Risiko bagi orang lain terdiri dari kesehatan
orang lain dan keselamatan orang lain.
19. SARS-CoV-2 adalah virus penyebab COVID-19.
20. Self Quarantine adalah pembatasan pergerakan seseorang secara mandiri
yang dimaksudkan untuk mencegah penyebaran penyakit atau terpapar penyakit
menular.
21. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
22. Toleransi merupakan konsep psikopsikologi sebagai kemampuan untuk
memiliki toleransi terhadap jenis pekerjaan yang diberikan. Toleransi misalnya
terhadap keluhan nyeri atau kelelahan atau gangguan kesehatan yang dapat
membatasi aktivitas saat bekerja, dalam hal ini pekerja dapat memiliki
kemampuan untuk melakukan pekerjaan tanpa pembatasan tetapi perlu
dilakukan penilaian apakah pekerja merasa nyaman dan aman saat melakukan
pekerjaan tersebut.

IV. REFERENSI
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular.
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No.40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah
Penyakit Menular.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.82 Tahun 2014 tentang
Penanggulangan Penyakit Menular.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik Indonesia No.
P.56/Menlhk-Setjen/2015 tentang Tata Cara Dan Persyaratan Teknis
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/169/2020 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan
Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging Tertentu.
8. Surat Edaran Dirjen Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia No.PM.04.02111114312020 tanggal 3 Januari
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 4 dari 12

2020 tentang Kesiapsiagaan Dan Antisipasi Penyebaran Penyakit Pneumonia

Berat yang Belum Diketahui Etiologinya.
9. Surat Edaran Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia
No.M/3/HK.04/III/2020 tanggal 17 Maret 2020 tentang Perlindungan
Pekerja/Buruh Dan Kelangsunhan Usaha Dalam Rangka Pencegahan Dan
Penanggulangan COVID-19.
10. Pedoman Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 27 Maret 2020 tentang
Kesiapsiagaan Menghadapi Coronavirus Disease (COVID-19).
11. Surat Direktur Utama Pertamina Persero No.101/C00000/2020-S8 tanggal 15
Maret 2020 perihal Pencegahan Pentebaran Corona Virus Disease (COVID19)
Bagi Pekerja, Mitra Kerja Dan Keluarga.
12. Surat Direktur Utama PHE No.049/PHE000/2020-SO tanggal 11 Februari 2020
perihal Travel Advice Dan Pencegahan Penularan Corona Virus.
13. Memorandum Direktur Utama PHE No.074/PHE000/2020-SO tanggal 5 Maret
2020 perihal Tindaklanjut Travel Advice Dan Peningkatan Kewaspadaan
Pencegahan Corona Virus Disease (COVID-19).
14. Fax Direktur SDM Pertamina Persero No.009/K00000/2020-SO tanggal 5
Februari 2020 perihal Travel Advise Dan Pencegahan Penularan Corona Virus.
15. Fax Direktur SDM Pertamina Persero No.022/K00000/2020-SO tanggal 2 Maret
2020 perihal Peningkatan Kewaspadaan Pencegahan Corona Virus Disease
(COVID 2019) Bagi Pekerja Mitra Kerja dan Keluarganya.
16. Kemenkes, Pedoman Pengelolaan Limbah Di Puskesmas, Rumah Sakit, Rumah
Sakit Rujukan Dan Rumah Sakit Darurat Yang Menangani Pasien COVID-19.
17. Panduan Perlindungan Bagi Pekerja Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dalam
Masa Pandemi COVID-19, PERDOKI, April 2020.
18. Standar Alat Pelindung Diri Untuk Penanganan COVID-19 di Indonesia Rev 1,
Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19, April 2020.
19. Fit To Work, Hasil Pra Kongres PERDOKI 2019, (Astrid, Dewi, 2019).
20. Penilaian Kelaikan Kembali Bekerja Pekerja dengan COVID-19, (Suryo, 2020).

V. KUALIFIKASI PELAKSANA
Penanganan suspek coronavirus disease (COVID-19) dilakukan oleh petugas
medis dan atau personil Health Safety Security Environment (HSSE) dan atau
Occupational Health-Industrial Hygiene (OH-IH) PHE dan AP PHE sesuai dengan
kompetensinya masing-masing.
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 5 dari 12

VI. INSTRUKSI KERJA

A. Persiapan
1. Petugas medis dan atau personil HSSE/OH-IH menyiapkan formulir
pemeriksaan suhu, tanda dan gejala, formulir kewaspadaan COVID-19,
formulir personil dalam pengawasan coronavirus disease (COVID-19), alat
rapid test, kapas steril, alkohol 70%, pipet, lancet, cairan buffer/reagen,
tempat sampah medis, meja dan kursi.
2. Petugas medis dan atau personil HSSE/OH-IH memastikan alat pelindung
diri yaitu masker N95 atau masker bedah, sarung tangan, penutup kepala,
pelindung mata (google), pelindung wajah (face shield), gown/isolation
coverall/tyvex, pelindung sepatu, boots, termometer suhu tubuh,
tensimeter, stetoskop, timer dan senter tersedia dan dapat digunakan.
3. Petugas medis dan atau personil HSSE/OH-IH memastikan ruang khusus
yang dikondisikan sebagai ruang isolasi untuk personil dalam pengawasan
coronavirus disease tersedia.
4. Petugas medis dan atau personil HSSE/OH-IH memastikan transportasi
rujukan tersedia.

B. Pelaksanaan
1. Petugas medis dan atau personil HSSE/OH-IH yang ditunjuk dan sudah
mendapatkan pelatihan pengukuran suhu tubuh dan atau pemeriksaan
rapid test dan menggunakan alat pelindung diri. Pemeriksaan suhu tubuh
dilakukan 1 sampai 3 kali sehari yang disesuaikan dengan pelaksanaan
di tempat kerja dan menanyakan tanda dan gejala klinis bagi personil yang
datang di embarkasi dan fasilitas kerja operasi PHE dan AP PHE (pada
lampiran 1) dengan hasil :
a. Jika didapatkan hasil pengukuran suhu tubuh personil <37,50C :
1) Bila tidak memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah
yang melaporkan transmisi lokal dan tidak ada tanda dan gejala
klinis dan tidak terdapat kontak dengan pasien dalam pengawasan
dan atau dengan pasien konfirmasi COVID-19 maka dapat bekerja
biasa.
2) Bila tidak memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah
yang melaporkan transmisi lokal dan tidak ada tanda dan gejala
klinis, tetapi terdapat kontak dengan pasien konfirmasi COVID-19,
maka dapat menghubungi petugas medis dan dilakukan
pemeriksaan medis dan pengambilan spesimen untuk
pemeriksaan RT PCR hari ke 1 dan ke 14 atau dilakukan
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 6 dari 12

pemeriksaan rapid test apabila tidak tersedia pemeriksaan RT PCR

di rumah sakit rujukan atau fasilitas pelayanan kesehatan dan
dilakukan karantina di rumah selama 14 hari disebut orang tanpa
gejala (OTG).
a) Hasil pemeriksaan negatif, maka lakukan karantina mandiri
dengan menerapkan perilaku hidup bersih sehat dan physical
distancing, pemeriksaan ulang pada 10 hari berikutnya. Jika
hasil pemeriksaan ulang positif, maka dilanjutkan dengan
pemeriksaan RT PCR sebanyak 2 kali selama 2 hari berturut-
turut di laboratorium pemeriksa yang mampu melakukan
pemeriksaan RT PCR. (lampiran 10.2)
b) Hasil pemeriksaan positif, maka lakukan karantina mandiri
dengan menerapkan perilaku hidup bersih sehat dan physical
distancing, maka dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR
sebanyak 2 kali selama 2 hari berturut-turut di laboratorium
pemeriksa yang mampu melakukan pemeriksaan RT PCR.
(lampiran 10.2)

Apabila OTG yang terkonfirmasi positif menunjukkan gejala

demam atau batuk/pilek/sakit tenggorokan selama masa
karantina jika memiliki gejala ringan dapat dilakukan isolasi diri
di rumah, gejala sedang dapat dilakukan isolasi di RS darurat,
gejala berat dapat dilakukan isolasi di RS rujukan. Untuk
kembali bekerja maka diperlukan medical statement yang
menyatakan pekerja sehat oleh dokter perusahaan dan atau
dokter tempat penyedia jasa medis yang ditunjuk sesuai
kompetensinya.

3) Bila memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang

melaporkan transmisi lokal maka
a) Jika tidak ada tanda dan gejala klinis, maka lakukan medical
screening di provider perusahaan, work from home dan
dilakukan monitoring di rumah selama 14 hari (pada lampiran 2).
Jika dalam monitoring 14 hari terdapat tanda dan gejala klinis,
maka dapat menghubungi petugas medis dan dilakukan
pemeriksaan medis di rumah sakit rujukan. Bila pengisian self
quarantine kurang dari 14 hari atau ada kecurigaan maka dapat
di rujuk ke rumah sakit rujukan dan minimal pemeriksaan
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 7 dari 12

penunjang yang dilakukan yaitu darah perifer lengkap dan foto

thoraks. Untuk kembali bekerja maka diperlukan medical
statement yang menyatakan pekerja sehat oleh dokter
perusahaan dan atau dokter tempat penyedia jasa medis yang
ditunjuk sesuai kompetensinya.
b) Jika ada tanda dan gejala klinis, maka lakukan pemeriksaan
medis di rumah sakit rujukan yang ditunjuk perusahaan.
i. Orang dalam pemantauan (ODP) yaitu
Orang yang mengalami demam ≥ 37,50C atau riwayat
demam atau gejala gangguan sistem pernapasan seperti
batuk/pilek/sakit tenggorokan dan tidak ada penyebab lain
berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan dan pada 14
hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat
perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang melaporkan
transmisi lokal.
Orang yang mengalami gejala gangguan sistem pernapasan
seperti seperti batuk/pilek/sakit tenggorokan dan pada 14 hari
terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak
dengan kasus konfirmasi COVID-19, maka dapat
menghubungi petugas medis kemudian dilakukan
pemeriksaan medis dan pemeriksaan spesimen untuk
pemeriksaan RT PCR pada hari ke 1 dan ke 2. Jika tidak
tersedia fasilitas pemeriksaan RT PCR, maka dilakukan
pemeriksaan rapid test.
(a). Hasil pemeriksaan negatif, maka lakukan isolasi di
rumah, pemeriksaan ulang pada 10 hari berikutnya. Jika
hasil pemeriksaan ulang positif, maka dilanjutkan
dengan pemeriksaan RT PCR sebanyak 2 kali selama 2
hari berturut-turut di rumah sakit rujukan yang mampu
melakukan pemeriksaan RT PCR. (lampiran 10.3)
(b). Hasil pemeriksaan positif, maka lakukan isolasi di rumah,
maka dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR
sebanyak 2 kali selama 2 hari berturut-turut di rumah
sakit rujukan yang mampu melakukan pemeriksaan RT
PCR. (lampiran 10.3)

Apabila ODP yang terkonfirmasi menunjukkan gejala

perburukan maka jika gejala sedang dapat dilakukan isolasi di
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 8 dari 12

rumah sakit darurat, gejala berat dapat dilakukan isolasi di

rumah sakit rujukan. Untuk kembali bekerja maka diperlukan
medical statement yang menyatakan pekerja sehat oleh dokter
perusahaan dan atau dokter tempat penyedia jasa medis yang
ditunjuk sesuai kompetensinya.

ii. Pasien dalam pengawasan (PDP) yaitu

Orang dengan infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) yaitu
demam ≥ 37,50C atau riwayat demam; disertai salah satu
tanda atau gejala penyakit pernapasan seperti batuk / pilek
/ sakit tenggorokan / sesak nafas / pneumonia ringan hingga
berat. Dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran
klinis yang meyakinkan. Dan pada 14 hari terakhir sebelum
timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di
negara /wilayah yang melaporkan transmisi lokal.

Demam ≥ 37,50C atau riwayat demam atau ISPA dan pada

14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat
kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19.

ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan

di rumah sakit dan tidak ada penyebab lain berdasarkan
gambaran klinis yang menyakinkan.

Maka segera rujuk ke rumah sakit rujukan (pada lampiran 4)

dan dilakukan pemeriksaan medis, pemeriksaan spesimen
untuk pemeriksaan RT PCR pada hari 1 dan 2. Jika tidak
tersedia fasilitas pemeriksaan RT PCR, maka dilakukan
pemeriksaan rapid test.
(a). Hasil pemeriksaan negatif, jika kondisi ringan maka
isolasi diri di rumah selama 14 hari dilakukan
pemeriksaan suhu tubuh dan skrining gejala harian,
kondisi sedang maka rujuk ke rumah sakit darurat,
kondisi berat maka rujuk ke rumah sakit rujukan.
(lampiran 4), pemeriksaan ulang pada 10 hari
berikutnya. Jika hasil pemeriksaan ulang positif, maka
dilanjutkan dengan pemeriksaan RT PCR sebanyak 2
kali selama 2 hari berturut-turut di laboratorium
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 9 dari 12

pemeriksa yang mampu melakukan pemeriksaan RT

PCR. (lampiran 10.3)
(b). Hasil pemeriksaan positif, maka lakukan karantina
mandiri dengan menerapkan perilaku hidup bersih sehat
dan physical distancing, maka dikonfirmasi dengan
pemeriksaan RT PCR sebanyak 2 kali selama 2 hari
berturut-turut di laboratorium pemeriksa yang mampu
melakukan pemeriksaan RT PCR. (lampiran 10.3)

Apabila PDP yang terkonfirmasi menunjukkan gejala

perburukan jika gejala ringan berubah menjadi sedang, maka
lakukan isolasi di rumah sakit darurat, gejala sedang berubah
menjadi berat, maka lakukan isolasi di rumah sakit rujukan.
Untuk kembali bekerja maka diperlukan medical statement
yang menyatakan pekerja sehat oleh dokter perusahaan dan
atau dokter tempat penyedia jasa medis yang ditunjuk sesuai
kompetensinya.

Kriteria sembuh berdasarkan tes yaitu

1) Tidak ada demam tanpa penggunaan obat-obatan pereda demam dan
2) Perbaikan gejala pernapasan (misalnya batuk, sesak nafas) dan
3) Hasil laboratorium yaitu:
i. Swab nasofaring RT PCR hasilnya negatif yang diambil 2 kali
berturut-turut, dalam waktu terpisah minimal 24 jam atau
ii. Tidak ada leukopenia dan tidak ada limfositopenia.

Kriteria sembuh tidak berdasarkan tes yaitu

Paling sedikitnya 3 hari (72 jam) telah lewat sejak gejala sembuh seperti
1) Tidak ada demam tanpa penggunaan obat- obatan pereda demam dan
2) Perbaikan gejala pernapasan dan 14 hari setelah tidak ada gejala.

b. Jika didapatkan hasil pengukuran suhu tubuh personil ≥ 37,50C dan

atau memiliki tanda dan gejala klinis maka tidak boleh memasuki
fasilitas area kerja operasi.
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 10 dari 12

2. Petugas medis dan atau personil HSSE/OH-IH

a. Menggunakan alat pelindung diri. (lampiran 7)
b. Melaporkan kepada atasan atau supervisor atau field manager atau
VP atau GM apabila ditemukan personil dalam pengawasan
coronavirus disease (COVID-19) di wilayah kerja PHE dan AP PHE.
c. Menyiapkan transportasi rujukan helicopter atau boat transportation
dan koordinasi dengan ambulans (menelfon kontak 119 atau 112) dan
rumah sakit rujukan penanggulangan penyakit infeksi emerging. (pada
lampiran 4)
d. Bila menggunakan helicopter atau boat transportation maka crew
helicopter dan atau boat transportation harus menggunakan alat
pelindung diri. (pada lampiran 7)
e. Menempatkan sementara personil dalam pengawasan coronavirus
disease (COVID-19) di ruang khusus klinik atau tempat penyedia jasa
medis yang ditunjuk selanjutnya dilaporkan kepada atasan atau
supervisor atau field manager atau VP atau GM.
f. Mengisi formulir dalam pengawasan coronavirus disease (COVID-19)
sesuai dengan identitas personil sesuai dengan kartu tanda pengenal
dan kartu tanda penduduk. (pada lampiran 3)
g. Merujuk personil dalam pengawasan coronavirus disease (COVID-19)
dan melaporkan ke kontak 135.

3. Rekan kerja, teman sekamar atau kontak erat dengan personil dalam
pengawasan coronavirus disease (COVID-19) perlu mengenakan masker
bedah dalam 14 hari dan akan diperiksa oleh petugas medis dan atau on
site doctor setiap hari atau sampai terbukti tidak menderita coronavirus
disease. (COVID-19).

4. Setelah personil dilakukan evakuasi, selanjutnya dilakukan penerapan

desinfeksi pada area kerja, kamar personil dalam pengawasan
coronavirus disease, helicopter dan boat transportation.

C. Promosi Perilaku Hidup Bersih Sehat Dan Disinfeksi diberlakukan seluruh

pekerja
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir bila tangan kotor dan
terkena cairan tubuh dapat juga menggunakan alkohol 75% bila tangan
tidak tampak kotor.
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 11 dari 12

2. Mencakup hidung dan mulut saat batuk atau bersin dengan menggunakan
tissue.
3. Menggunakan masker saat sedang batuk, pilek dan flu.
4. Buang tissue dan masker yang sudah dipakai di tempat sampah tertutup.
5. Menghindari menyentuh wajah dengan tangan kotor.
6. Menghindari kontak erat dengan personil sakit saluran pernapasan (seperti
demam, batuk, sesak nafas).
7. Makan dengan gizi seimbang, makan makanan yang dimasak sempurna,
minum air putih 8 gelas/hari.
8. Rajin olahraga dan istirahat cukup.
9. Jaga kebersihan lingkungan.
10. Pembersihan area umum, toilet, wastafel, permukaan meja dan lain-lain
dengan desinfektan yang sesuai, misalnya larutan klorin 1:100.
11. Sterilisasi peralatan kecil yang memerlukan perendaman dengan
dipanaskan 100℃.

D. Monitoring Dan Evaluasi

1. Personil dalam pengawasan coronavirus disease (COVID-19) yang dirujuk
ke rumah sakit rujukan penanggulangan penyakit infeksi emerging dan
mendapatkan perawatan di rumah sakit tersebut, jika dinyatakan sembuh
dan akan kembali bekerja maka di lakukan penilaian laik kerja oleh dokter
perusahaan dan atau dokter tempat penyedia jasa medis yang ditunjuk
sesuai kompetensinya. (pada Lampiran 14)
2. Orang yang kontak erat dengan personil dalam pengawasan coronavirus
disease (COVID-19) dilakukan monitoring dalam 14 hari.

VII. INDIKATOR & UKURAN KEBERHASILAN

A. Personil dalam pengawasan COVID-19 dapat ditangani dengan baik dan
dapat dicegah penyebarannya.
B. Terdapat data nama personil dalam pengawasan COVID-19 yang telah
ditangani, dirujuk ke rumah sakit rujukan penanggulangan penyakit infeksi
emerging dan dilakukan monitoring dan evaluasi.
TATA KERJA INDIVIDU

FUNGSI : QHSSE NOMOR : C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

JUDUL :PENANGANAN SUSPEK

REVISI KE : 0
BERLAKU TMT : 28 Mei 2020
1 2
 3 4

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-

19) HALAMAN : 12 dari 12

VIII. LAMPIRAN
Lampiran 1 - Formulir Pemeriksaan Suhu, Tanda dan Gejala
Lampiran 2 - Formulir Kewaspadaan COVID-19
Lampiran 3 - Formulir Personil Dalam Pengawasan COVID-19
Lampiran 4 - Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging
Lampiran 5 - Cara Mencuci Tangan Dengan Sabun Dan Air
Lampiran 6 - Cara Mencuci Tangan Dengan Antiseptik Berbasis Alkohol
Lampiran 7 - Jenis APD Berdasarkan Lokasi, Petugas, Jenis Aktivitas
Lampiran 8 - Cara Memakai Masker, N95
Lampiran 9 - Cara Pemakaian Dan Pelepasan Alat Pelindung Diri (APD)
Lampiran 10 - Cara Pemeriksaan Rapid Test
Lampiran 11 - Diagram Alir Pelaksanaan Penanganan COVID-19
Lampiran 12 - Evakuasi Pasien Suspek COVID-19 Menggunakan Transportasi
Kapal
Lampiran 13 - Pengelolaan Limbah Medis Dalam Penanganan Pasien
Suspek COVID-19
Lampiran 14 - Penilaian Kembali Kerja
Lampiran 15 – Pelacakan Kontak Erat/Orang Tanpa Gejala

Disiapkan oleh: Disetujui oleh:

Manajer Quality Manajer OH IH VP QHSSE

Mirza Anton Ojong Rio Dasmanto

Tgl.: 26 Mei 2020 Tgl.: 19 Mei 2020 Tgl.: 28 Mei 2020
CATATAN:
TKI ini sudah direview oleh fungsi pengendali dokumen STK PHE, dan telah disetujui oleh pejabat terkait
lewat teams dan email perihal persetujuan TKI Penanganan Suspek Coronavirus Disease (COVID-19)
Rev.3
Sehubungan dengan kondisi WFH saat ini, maka dokumen STK ini akan ditandatangani kemudian
dengan tanggal yang sama dengan tanggal persetujuan pejabat pendatangan yang telah disebutkan
dalam email persetujuan.
Lampiran 1 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9-F001

Formulir Pemeriksaan Suhu, Tanda dan Gejala

Tanggal :
Tempat :
Pemeriksa :
Lingkari jawaban yang benar dibawah ini
No Nama Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah
(0C) Tenggorokan Nafas

1 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk

2 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
3 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
4 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
5 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
6 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
7 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
8 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
9 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
10 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
11 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
12 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
13 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
14 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
15 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
16 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
17 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
18 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
19 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
20 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
21 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
22 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
23 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
24 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
25 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
26 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
27 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
28 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
29 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
30 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
31 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
32 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
33 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
34 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
35 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
36 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
37 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
38 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
39 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
40 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk

*Jika ditemukan Pekerja/Tamu dengan suhu tubuh ≥37,50C maka dapat melaporkan ke Tim OHIH PHE
Lampiran 2 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9-F002

Formulir Kewaspadaan COVID-19

1. Identitas Diri
Nama :
Nomor Tanda Pengenal :
Departemen :
Bagian :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita. Bila wanita, apakah sedang hamil atau
pasca melahirkan ? Ya / Tidak
Alamat :
Nama Kepala Keluarga :

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 37,5 0 C : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Batuk : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Pilek : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Sakit Tenggorokan : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Sesak Nafas : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Diare : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Mual : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Muntah : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di
negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal? Ya / Tidak
Jika Ya, Sebutkan
Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernapasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak
Jika Ya, Sebutkan
Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Pertama Terakhir

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala ( pada poin 2) ? Ya/ Tidak
Jika Ya, Sebutkan

4. Apakah anda menderita penyakit seperti di bawah ini:

Penyakit Kardiovaskular : Ya / Tidak

Hipertensi : Ya / Tidak
Diabetes Mellitus : Ya / Tidak
Penyakit Liver : Ya / Tidak
Penyakit Ginjal : Ya / Tidak
Penyakit Paru Kronik : Ya / Tidak
Immunodefisiensi/HIV : Ya / Tidak
Penyakit Neurologi/ Neuromuskular : Ya / Tidak
 Lampiran 2 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9-F002

Formulir Pemeriksaan Suhu, Tanda dan Gejala Selama 14 Hari Mandiri

Nama : …………………
A. Lingkari keluhan yang dialami dan tuliskan obat yang dikonsumsi
Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah Obat Yang
No (0C) Tenggorokan Nafas Dikonsumsi

1 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk

2 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
3 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
4 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
5 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
6 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
7 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
8 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
9 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
10 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
11 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
12 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
13 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk
14 Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk Ya/Tdk

B. Apakah anda telah melakukan pemeriksaan screening COVID-19 sebelumnya ? Ya/Tidak

Jika Ya Sebutkan
Tanggal Rapid Test Swab PCR Hasil Keterangan
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Saya memahami jika saya memberikan data yang tidak benar atau tidak lengkap, maka hal
tersebut dapat berakibat dikenakannya sanksi oleh perusahaan (PT.PHE dan/AP PHE)

Tanggal Pernyataan Nama Petugas

Lampiran 3 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9-F003

Formulir Personil Dalam Pengawasan COVID-19

1. Identitas Diri
Nama :
Nomor Tanda Pengenal :
Departemen :
Bagian :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita. Bila wanita, apakah sedang hamil atau
pasca melahirkan ? Ya / Tidak
Alamat :
Nama Kepala Keluarga :

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 37,5 0 C : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Batuk : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Pilek : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Sakit Tenggorokan : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Sesak Nafas : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Diare : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Mual : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Muntah : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah suspek memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di
negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal? Ya / Tidak
Jika Ya, Sebutkan
Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah suspek memiliki riwayat dengan kasus konfirmasi COVID-
19 ? Ya / Tidak
Jika Ya, Sebutkan
Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Pertama Terakhir

4. Apakah ada anggota keluarga dari suspek yang memiliki tanda dan gejala klinis ( pada poin 2) ?
Ya/ Tidak

5. Apakah suspek menderita penyakit seperti di bawah ini:

Penyakit Kardiovaskular : Ya / Tidak

Hipertensi : Ya / Tidak
Diabetes Mellitus : Ya / Tidak
Penyakit Liver : Ya / Tidak
Penyakit Ginjal : Ya / Tidak
Penyakit Paru Kronik : Ya / Tidak
Immunodefisiensi/HIV : Ya / Tidak
Penyakit Neurologi/ Neuromuskular : Ya / Tidak
Lampiran 3 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9-F003
Lampiran 3 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9-F003
Lampiran 4 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging

No Nama Rumah Sakit Alamat Nomor Kontak

at
Aceh

1 RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Jl. Tgk. Daud Beureuh No. 108 B, Banda 0651 34562,
Aceh Fax: 0651 34566
2 RSUD Cut Meutia Lhokseumawe Jl. Banda Aceh Medan KM 6 Buket 0645 46334,
Rata, Lhokseumawe Fax: 0645 46222

Sumatera Utara

3 RSUP H. Adam Malik Medan Jl. Bunga Lau No. 17 061 836 0051
Fax: 061 836 0255
4 RSUD Kabanjahe Jl. Kapten Selamat Ketaren 8, Kabanjahe 0628 20012
5 RSUD Dr. Djasamen Saragih Jl. Sutomo No. 230, Pematang Siantar 0622 22959
6 RSUD Tarutung Jl. Agus Salim No.1 Tarutung 0633 21303
0633 20450
7 RSUD Kota Padang Sidimpuan Jl. Dr. Ferdinan Lumban Tobing, Padang 0634 21780
Sidimpuan Fax: 0634 21251

Sumatera Barat

8 RSUP Dr. M. Djamil Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 0751 32371

9 RSU Dr. Achmad Mochtar Jl. Dr. A. Rivai Bukittinggi 0752 21720
Fax: 0752 21321

Riau

10 RSUD Arifin Achmad Jl. Diponegoro No. 2, Pekanbaru 0761 23418

0761 21618
0761 21657
Fax: 0761 20253
11 RSUD Kota Dumai Jl. Tanjung Jati No.4 Dumai 0765 440992
12 RSUD Puri Husada Tembilahan Jl. Veteran N0.52 Tembilahan 0768 24563
Fax: 0768 22121

Kepulauan Riau

13 RSUD Embung Fatimah Jl. R Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji Batam 0778 364446
Fax: 0778 361363
14 RSUD Batam Jl. Dr.Ciptomangunkusumo No.1 0778 322046
Sekupang Batam 0778 322121
Fax: 0778 327818
15 RSUD Muhammad Sani (Kab. Karimun) Jl. Soekarno-Hatta No.1 0777 327808
Tanjung Balai Karimun Fax:0777 327818
16 RSUD Provinsi Kep Riau Tanjungpinang Jl. W.R Supratman No.100 KM.8 0771 7335203
Tanjungpinang Kepulauan Riau Fax: 0771 7335203
Lampiran 4 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Jambi

17 RSUD Raden Mattaher Jambi Jl. Letjen. Soeprapto No. 31, 0741 61692
Telanaipura, Jambi 0741 61694
0741 63394
Fax: 0741 60014

Sumatera Selatan

18 RSUP Dr. Mohammad Hoesin Jl. Jend. Soedirman KM. 3,5 Palembang 0711 354088
0711 315444 (IGD)
Fax:0711 351318
19 RS Dr Rivai Abdullah Jl. Sungai Kundur 0711 7537201
Kel.Mariana Kec.Banyuasin Fax: 0711 7537204
20 RSUD Lahat Jl. Mayjend Harun Sohar II N0.28 Lahat 0731 323080
Fax: 0731 321785
21 RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Jl. Kol.H. Burlian KM. 6 Kel Sukabangun 0711 5178883
Selatan Kec. Sukarami Palembang 0711 5718889
Fax: 0711 7421333
22 RSUD Kayuagung Jl. Letjen Yusuf Singadekane Kel.Jua-Jua 0712 323889
Kec.Kayuagung Kab.Ogan Komering Ilir

Bangka Belitung

23 RSUD Dr.H. Marsidi Judono Jl. Jend. Sudirman Aik Rayak KM. 5,5 0719 22190
Tanjungpandan Kab.Belitung
24 RSUD Depati Hamzah Jl. Soekarno Hatta, Bukit Besar, Girimaya 0717 438660
Kota Pangkalpinang

Bengkulu

25 RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu Jl. Bhayangkar, Sidomulyo, Gading 0736 52004
Cempaka, Bengkulu Fax: 0736 52007
26 RSUD Arga Makmur Jl. Siti Khadijah No.8, Arga Makmur, 0737 521118
Bengkulu Utara
27 RSUD Hasanuddin Damrah Manna Jl. Raya Padang Panjang, Manna, 085381637684
Bengkulu Selatan

Lampung

28 RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Jl. Dr. Rivai No. 6, Bandar Lampung 0721 703312
0721 702455
29 RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Jl. Lettu Rohani No. 14B, Kalianda, 0727 322159
Lampung Selatan
30 RSUD Jend. Ahmad Yani Metro Jl. Jend. A Yani No 13, Metro Lampung 0725 41820
Fax: 0725 48423
31 RSD May Jen HM Ryacudu Jl. Jend. Sudirman No.2 Kotabumi 0724 22095
Lampung Utara
Lampiran 4 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

DKI Jakarta

32 RSPI Dr. Sulianti Saroso Jl. Baru Sunter Permai Raya, Jakarta Utara 021 6506559,
Fax: 021 6401411
33 RSU Persahabatan Jl. Persahabatan Raya No.1 Jakarta Timur 021 489 1708
Fax: 021 4711222
34 RSIP Fatmawati Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta Selatan 021 7501524
Fax: 021 7690123
35 RSPAD Gatot Soebroto Jl. Dr.Abdul Rahman Saleh No. 24, Senen, 021 3440693
Jakarta Pusat
36 RSUD Cengkareng Jl. Kamal Raya Bumi Cengkareng Indah 021 54372874
Cengkareng Timur Fax: 021 5442693
37 RSUD Pasar Minggu Jl. TB. Simatupang No. 1 Ragunan, Pasar 021 29059999
Minggu Jakarta Selatan Fax: 021 29407035
38 RSU Bhayangkara TK.I R Said Sukanto Jl. Raya Bogor Kramat Jati, Jakarta Timur 021 8093288
Fax: 021 8094005
39 RSAL Mintoharjo Jl. Bendungan Hilir 17 Jakarta Pusat 021 5703081
Fax: 021 5711997

Jawa Barat

40 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Jl. Pasteur No. 38, Bandung 022 2034953
022 2034955
Fax: 022 2032216
41 RS Paru Dr. H.A. Rotinsulu Jl. Bukit Jarian No. 40, Bandung 022 3034446
42 RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Jl. Raya Puncak KM. 83 Cisarua Bogor 0251 8253630
Fax: 0251 8257662
43 RSUD Dr. Slamet Garut JL. Rumah Sakit No. 12 Tarogong Kidul 0262 232720
Garut Fax: 0262 541327
44 RSUD R. Syamsudin SH Sukabumi Jl. Rumah Sakit No. 1 Kota Sukabumi 0266 225180
0266 225181
Fax: 0266 212988
45 RSUD Indramayu Jl. Murah Nara N0. 7 Sindang Indramayu 0234 272655
Fax: 0234 275330
46 RSD Gunung Jati Cirebon Jl. Kosambi No. 56 Cirebon 0231 206330
Fax: 0231 203336
47 Rumkit TK.II 03.05.01 Dustira Jl. Dustira No. 1 Cimahi, Jawa Barat 022 6652207
Fax: 022 6552170

Banten

48 RSU Kabupaten Tangerang Jl. Ahmad Yani No.9, Tangerang 021 5512946
021 5513709
021 5523507
49 RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Jl. Rumah Sakit No. 1 Serang 200528
Fax: 200787

Jawa Tengah

50 RSU Dr. Kariadi Jl. Dr.Soetomo No. 16, Semarang 024 841 3476
Fax: 024 8318617
51 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Jl. KRT Dr. Soeradji Tirtonegoro No. 1 0272 321020
Klaten Jawa Tengah Fax: 0272 321104
52 RS Paru Dr. Ario Wirawan Jl. Hasanudin No. 806 Salatiga 0298 326130
Lampiran 4 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

53 RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan Jl. Veteran No. 31 Pekalongan 0285 423225
0285 423523
Fax: 0285 423225
54 RSUD Dr Soeselo Slawi Tegal Jl. Dr. Sutomo No. 63 Slawi Tegal 0283 491016
Fax: 0283 401016
55 RSUD Dr H Soewondo Kendal Jl. Laut No. 21 Kendal 0294 381433
Fax: 0294 381573
56 RSUD Tidar Kota Magelang Jl. Tidar No. 30A Magelang Jawa Tengah 0293 362260
0293 362463
Fax: 0293 3868354
57 RSUD Dr. Moewardi Jl. Kol. Sutarto 132 Jebres Surakarta 0271 637415
Fax: 0271 637412
58 RSUD Banyumas Jl. Rumah Sakit No. 1 Banyumas 0281 796031
Fax: 0281 796182
59 RSUD Dr. Loekmonohadi Kudus Jl. Dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 0291 444001
Fax: 0291 438195
60 RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Jl. Dr. Gumbreg No. 1 Purwokerto 0281 632708
Fax: 0281 631015
61 RSUD K.R.M.T Wonsonegoro Jl. Fatmawati No. 1 Semarang 0264 6711500
Fax: 0264 6717755
62 RSUD Kardinah Jl. KS Tubun No. 2 Tegal 0283 350377
0283 350477
Fax: 0283 353131

DI Yogyakarta

63 RSUP Dr. Sardjito Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Sinduadi 0274 631190
Sleman Yogyakarta 0274 587333
Fax: 0274 565639
64 RSUD Panembahan Senopati Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo Bantul 0274 367381
Yogyakarta 0274 367386
0274 367508
Fax: 0274 367506
65 RSUD Kota Yogyakarta Jl. Wirosaban No. 1 Yogyakarta 0274 371195
0274 386691
0274 386692
Fax: 0274 385769
66 RSUD Wates Jl. Tentara Pelajar KM. 1 No. 5 Wates 0274 773169
Kulon Progo Yogyakarta Fax: 0274 773092

Jawa Timur

67 RSD Dr. Soebandi Jl. Dr. Soebandi No. 124 Kel.Patrang Kab. 0331 487441
Jember Jawa Timur Fax: 0331 487564
68 RSUD Kabupaten Kediri Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare 0354 391718
Kediri
69 RSUD Dr. Soetomo Jl. Mayjend. Prof. Dr Moestopo No. 6-8 031 5501001
Surabaya Jawa Timur 031 5501239 (IGD)
Fax: 031 55022068
70 RSUD Dr. Soedono Madiun Jl. Dr. Soetomo 59 Madiun 0351 464325
0351 464326
Fax: 0351 458054
Lampiran 4 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

71 RSUD Dr. Saiful Anwar Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Malang 0341 362101
Fax: 0341 369384

72 RSUD Dr. R Koesma Jl. Wahidin Sudirohusodo No. 800 Tuban 0356 321010
Jawa Timur 0356 325696
0356 323266
Fax: 0356 322569
73 RSUD Blambangan Jl. Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 0333 421118
0333 421071
Fax: 0333-421072
74 RSUD Dr. R Sosodoro Djatikoesomo Jl. Veteran No. 36 Bojonegoro 0353 3412133
Fax: 0353 3412133
75 RSUD Dr. Iskak Tulungagung Jl. Wahidin Sudirohusodo Tulungagung 0355 322609
Fax: 0355 322165
76 RSUD Sidoarjo Jl. Mojopahit No. 667 Sidowayah Celep 031 8961649
Sidoarjo Jawa Timur Fax: 031 8943237
77 RS Universitas Airlangga Kampus C Universitas Airlangga Mulyorejo 0351 5916290
Surabaya 0351 5916287
0351 58208280
Fax: 0351 5916291

Bali

78 RSUP Sanglah Jl. Diponegoro Denpasar, Bali 0361 227911-15

Fax: 0361 224206
79 RSUD Sanjiwani Gianyar Jl. Ciung Wenara No. 2 Gianyar 0361 943049
Fax: 0361 943049
80 RSU Tabanan Jl. Pahlawan No. 14 Tabanan Bali 0361 811027
0361 819810
Fax: 0361 811202
81 RSUD Kabupaten Buleleng Jl. Ngurah Rai 30 singaraja 0362 22046
0362 3307744

Nusa Tenggara Barat

82 RSUD Provinsi NTB Jl. Prabu Rangkasari Dasan Cermen 0370 7502424
0370 7504288 (IGD)
Fax: 0370 621345
83 RSU Bima Jl. Langsat No. 1 Rabangodu Sel Bima 0374 43142
84 RSUD Dr. R Soedjono Selong Jl. Prof M Yamin No. 55 Selong 01-123-223-4567
(IGD)
85 RSU H.L Manambai Abdulkadir Jl Lintas Sumbawa Bima KM. 5 Sumbawa 0371 2628078
Besar Fax: 0371 2628099

Nusa Tenggara Timur

86 RSU Prof. Dr. WZ Johanes Jl. Dr. Moch. Hatta No. 19, Kupang 0380 833614
Fax: 0380 832892
87 RSU Dr. TC Hillers Jl. Wairklau, Maumere, Sikka 081261153944
88 RSUD Komodo Jl. Raya Labuan Bajo, Desa Golo Bilas 081337055250
Manggarai Barat
Lampiran 4 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Kalimantan Barat

89 RSU Dr. Soedarso Jl. Dr Soedarso No. 1, Pontianak 0561 737701

Fax: 0561 732077
90 RSUD Dr. Abdul Azis Singkawang Jl. Dr. soetomo No.28 Pasiran Singkawang 0562 631798

91 RSUD Ade Mohammad Djoen Sintang Jl. YC Oevang Oeray No. 1 Sintang 0565 21001

92 RSUD Dr. Agoesdjam Ketapang Jl. D.I Panjaitan No. 51 Sampit Delta 0534 3037239
Pawan Ketapang

Kalimantan Tengah

93 RSUD Dr.Doris Sylvanus Jl. Tambun Bungai No. 4, Palangkaraya 0536 3224695
Fax: 0536 32229194
94 RSU Dr. Murjani Sampit Jl. H M Arsyad No. 65, Sampit 0531 21010
95 RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Jl. Sultan Syahrir 17 Pangkalan Bun 0532 21404
Fax: 0532 23580

Kalimantan Selatan

96 RSUD Ulin Jl. Jend. A. Yani KM. 2,5 Banjarmasin 0511 3252180
Fax: 0511 3252229
97 RSUD H. Boejasin Pelaihari Jl. Hadji Boejasin No. 68A Angsau Tanah 0512 21083
Laut 0512 22009 (IGD)
Fax: 0512 21082

Kalimantan Timur

98 RSUD Panglima Sebaya Jl. Kusuma Bangsa KM. 5 Tanah Grogot 0543 24563
Paser Fax: 0543 23294
99 RSU Taman Husada Bontang Jl. S. Parman No. 01 Belimbing Bontang 0548 22111
0548 23000 (IGD)
Fax: 0548 29111
100 RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Jl. M.T Haryono Ring Road Balikpapan 0542 873901
0542 887955
0542 887966
Fax: 0542 873836
101 RSUD Abdul Wahab Sjahranie Jl. Palang Merah Indonesia No. 1 0541 738118
Samarinda Fax: 0541 741793
102 RSUD Aji Muhammad Parikesit Jl. Ratu Agung No. 1 Tenggarong Seberang 0541 661015
Kutai Kertanegara Fax: 0541 661013

Kalimantan Utara

103 RSU RSUD Tanjung Selor Jl. Cendrawasih Tanjung Selor Hilir 0552 21118
Bulungan Fax: 0552 22667
104 RSUD Tarakan Jl. Pulau Irian No. 1 Satu Skip Tarakan 0551 21166
Tengah Fax: 0551 212720
Lampiran 4 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Sulawesi Utara

105 RSUP Prof Dr. R D Kandou Jl. Raya Tanawangko No. 56 Manado 0431 8383058
Fax: 0431 838204
106 RSU Ratotok Buyat Jl. J.W Lasut Ratotok II 0431 3177610
Fax: 0431 3177610
107 RSUD Dr. Sam Ratulangi Jl. Suprapto Luaan Tondano Timur 0431 321171
Fax: 0431 321172
108 RSUD Kota Kotamobagu Kelurahan Pobundayan Kotamobagu 0434 822816
Selatan Fax: 0434 8222354

Gorontalo

109 RSUD Prof Dr. H Aloei Saboe Jl. Prof. Dr. H. Aloei Saboe Gorontalo 08124315555

Sulawesi Barat

110 RSUD Provinsi Sulawesi Barat Jl. RE Martadinata Simboro Mamuju 0426 2703260
0426 2703204

Sulawesi Tengah

111 RSUD Undata Palu Jl. RE Martadinata Tondo Mantikulore 0451 4908020
Fax: 0451 421370
112 RSUD Banggai Luwuk Jl. Imam Bonjol KM. 3 No. 14 Luwuk 0461 21820
Fax: 0461 21820
113 RSU Mokopido Toli-Toli Jl. Lanoni No.37 Baru Baolan Toli-Toli 0453 21301
Fax: 0453 21301

114 RSUD Kolonedale Jl. W Monginsidi 2 Kolonedale 0465 21010

Fax; 0465 21010
115 RSU Anutapura Palu Jl. Kangkung No. 1 Palu 0451 460570
Fax: 0465 461567

Sulawesi Selatan

116 RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 11 Makassar 0411 584677
Fax: 0411 587676
117 RS Dr. Tadjuddin Chalid, MPH Jl. Paccerakkang No. 67 Makassar 0411 512902
Fax: 0411 511011
118 RSU Lakipadada Toraja Jl. Pongtiku Mandetek Tana Toraja 0423 22264
Fax: 0423 22881
119 RSUD Kab Sinjai Jl. Jend Sudirman No.47 Sinjai 0482 21132
Fax: 0482 21133
120 RSUD Labuang Baji Jl. Dr. Ratulangi No.81 Makassar 0411 872120
Fax: 0411 830454
121 RS TK II Pelamonia Jl. Jend Sudirman No. 27 Makassar 0411 7402332
Fax: 0411 3623434
122 RSU Andi Makkasau Parepare Jl. Nurussamawati No. 9 Parepare 0421 21823
Fax: 0421 27643
Lampiran 4 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Sulawesi Tenggara

123 RS Bahtera Mas Provinsi Sultra Jl. Kapten Piere Tendean No. 50 Baruga 0401 3195611
Fax: 0401 321432

Maluku

124 RSU Dr. M. Haulussy Ambon Jl. Dr. Kayadoe Ambon 0911 344871
Fax: 0911 353595
125 RSUP Dr. J. Leimena Desa Rumah 3 Teluk Ambon

126 RSUD Dr. P.P Magretti Saumlaki Jl. Ir Soekarno Poros Utama Saumlaki 0918 21113
Tanimbar Sel Fax: 0918 21114

Maluku Utara

127 RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Jl. Cempaka Tanah Tinggi Ternate 0921 3121281
Fax: 0921 3121777

Papua

128 RSU Jayapura Jl. Kesehatan I No. 01 Dok II Jayapura 0967 533616
Fax: 0967 533781
129 RSU Nabire Jl. R.E Martadinata Nabire Papua 0984 21845
Fax: 0984 23272
130 RSU Merauke Jl. Sukarjo Wiryopranoto No. 1 Merauke 0971 321124

Papua Barat

131 RSUD Manokwari Jl. Bhayangkara No. 1 Manokwari 0986 211440

Fax: 0967 533781
132 RSUD Kabupaten Sorong Jl. Kesehatan no. 36 Sorong 0951 321851
Fax: 0951 321763
Lampiran 45 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Cara Mencuci Tangan Dengan Sabun Dan Air

Lampiran 6 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Cara Mencuci Tangan Dengan Antiseptik Berbasis Alkohol

Lampiran 147 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Jenis APD Berdasarkan Lokasi, Petugas, Jenis Aktivitas

Lokasi Target Petugas Aktivitas Tipe APD dan Prosedur

Ruang konsultasi Petugas kesehatan Konsultasi Menjaga jarak ± 1 meter
Sekat pembatas fisik/barrier
Masker bedah 3 ply
Gown
Sarung tangan medis
Pelindung mata (google)
Sepatu tertutup
Petugas kebersihan Setelah atau saat ada Masker bedah 3 ply
konsultasi dengan Gown
pasien gangguan Sarung tangan dobel
pernapasan (sarung tangan medis dan
kimia)
Pelindung mata (google) dan
pelindung wajah (face
shield) (jika berisiko terkena
percikan bahan organik atau
bahan kimia, menangani
limbah medis)
Sepatu tertutup atau sepatu
boots
Ruang pasien Petugas kesehatan Memberikan Masker bedah 3 ply atau
pelayanan kesehatan masker N95
secara langsung pada Gown
pasien Sarung tangan medis
Pelindung mata (google)
Sepatu tertutup
Menerapkan Masker N95
prosedur/tindakan Gown
yang menimbulkan Sarung tangan sesuai
aerosol pada pasien tindakan medis
Pelindung mata (google)
Pelindung wajah (face
shield)
Apron
Sepatu tertutup
Ruang tunggu Pasien dengan Semua kegiatan Masker bedah 3 ply jika
gangguan pernapasan pasien berkenan. Segera
pindahkan pasien ke ruang
isolasi atau pisahkan dari
yang lain, jika ini tidak
memungkinkan pastikan
jarak minimal 1 meter dari
pasien lain
Pasien tanpa Semua kegiatan Menggunakan masker
gangguan pernapasan bedah 3 ply
Area administrasi Petugas administrasi Kegiatan administrasi Masker bedah 3 ply
kesehatan
Area isolasi Pekerja Masuk ke ruang Menjaga jarak ± 1 meter
sementara isolasi, tetapi tidak Masker bedah 3 ply
kontak langsung Sarung tangan medis
dengan pasien Pelindung mata (google)
Petugas kesehatan Memberikan Masker N95
pelayanan kesehatan Gown
secara langsung pada Sarung tangan medis
pasien Pelindung mata (google)
Sepatu tertutup
Lampiran 14 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Lokasi Target Petugas Aktivitas Tipe APD dan Prosedur

Ambulans atau Petugas kesehatan Mobilisasi pasien Masker bedah atau masker
kendaraan suspek atau pasien N95
mobilisasi dalam pengawasan Gown/Tyvex
COVID-19 ke RS Sarung tangan medis
rujukan Pelindung mata (google)
Sepatu tertutup
Supir Mengemudi kendaraan Masker bedah 3 ply
yang digunakan Sarung tangan medis
pasien dan tidak
kontak langsung
dengan pasien (tidak
dalam aktivitas
menaikan dan
menurunkan pasien)
Membantu Masker bedah atau masker
memindahkan pasien, N95
dalam aktivitas Gown/Tyvex
menaikan dan Sarung tangan medis
menurunkan pasien Pelindung mata (google)
Sepatu tertutup
Pasien dalam Transportasi menuju Masker bedah 3 ply jika
pengawasan COVID- RS rujukan pasien berkenan
19
Petugas kebersihan Membersihkan Masker bedah 3 ply
sebelum dan sesudah Gown
pasien suspek atau Sarung tangan dobel
pasien dalam (sarung tangan medis dan
pengawasan COVID- kimia)
19 dibawa ke RS Pelindung mata (google) dan
rujukan pelindung wajah (face
shield) (jika berisiko terkena
percikan bahan organik atau
bahan kimia, menangani
limbah medis)
Sepatu tertutup atau sepatu
boots
Lampiran 14
8 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Cara Memakai Masker

Cara Memakai Masker N95

Lampiran 14
9 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Cara Pemakaian Dan Pelepasan Alat Pelindung Diri

Lampiran 14 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9
Lampiran 14 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9
Lampiran 14 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9
Lampiran 14
10 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

CARA PEMERIKSAAN RAPID TEST

Tujuan : Melakukan skrining atas antibodi terhadap COVID-19 pada populasi yang memiliki
risiko penularan atau yang bertugas pada posisi berdampak operasional tinggi

Pemeriksaan kesehatan menggunakan Rapid Test Antibodi diprioritaskan kepada:

1. Crew Change yang akan on duty
2. Crew Change kapal
3. Orang Tanpa Gejala (OTG)
4. Orang Dalam Pemantauan (ODP)

Pemeriksaan Rapid Test Antibodi

I. Persiapan
1. Subyek yang akan diperiksa sudah sesuai dengan prioritas peruntukan
2. Tenaga kesehatan mengatur jadwal, menginfokan waktu dan tempat pemeriksaan
kepada subyek
3. Subyek dihimbau untuk tidak menggunakan alat transportasi massal ketika menuju ke
tempat pemeriksaan
4. Tempat pemeriksaan dipersiapkan sesuai dengan pembagian area minimal sebagai
berikut:
a. Area pendaftaran
b. Area tunggu pemeriksaan
c. Area pemeriksaan (area pengambilan sampel)
d. Area tunggu hasil pemeriksaan
e. Untuk area pendaftaran dan area tunggu pemeriksaan dan hasil pemeriksaan agar
diberi penanda khusus dengan jarak minimal 1 meter antar subyek. Area pemeriksaan
agar diperhatikan memiliki ventilasi yang baik dan tidak bercampur dengan lokasi
publik, arah angin masuk dan keluar dan penempatan posisi meja pemeriksaan dan
kursi terhadap petugas medis, petugas pendaftaran dan subyek yang melakukan
pendaftaran. Dianjurkan ada pemisahan antara jalur masuk dengan jalur keluar area
pemeriksaan
f. Sebelum masuk area pemeriksaan, subyek wajib mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir dan menggunakan masker. Di setiap area agar disiapkan handsanitizer
yang cukup
g. Petugas medis wajib mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan
menggunakan APD berupa masker N95, sarung tangan medis, google atau face
shield dan jas laboratorium/apron
h. Untuk petugas administrasi dan petugas pendukung cukup menggunakan APD
berupa masker bedah dan sarung tangan, serta selalu menjaga jarak minimal 1 meter
dari subyek yang akan diperiksa

Berikut ini adalah hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan pemeriksaan:
a. Kebutuhan alat medis
1) Alat rapid test
2) Kapas steril
3) Alkohol 70%
4) Pipet
5) Lancet
6) Cairan buffer/reagen (1 botol utk 1 box alat rapid test/20 buah)
7) Tempat sampah medis

b. Kebutuhan alat non medis

1) Meja
2) Timer / Jam
3) Kursi
4) Lampu penerangan
Lampiran 14
10 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

5) Spray untuk penyemprotan disinfeksi, lap kering dan spill kit (darah, cairan kimia)
6) Rambu-rambu peringatan untuk Alat Pelindung Diri dan Perilaku Hidup Bersih Sehat

c. Kebutuhan personil
1) Pendaftaran dan penyerahan rapid test kit
2) Pengambil sampel darah
3) Pembaca dan pencatat hasil rapid test
4) Petugas pendukung lainnya

II.Pelaksanaan
1. Alur pemeriksaan
a. Subyek yang diundang melakukan pendaftaran di area pendaftaran
b. Petugas pendaftaran melakukan skrining tanda dan gejala klinis yang dirasakan
subyek
c. Petugas pendaftaran memberi kode di strip rapid test dan diberikan ke subyek untuk
dibawa ke area pemeriksaan
d. Subyek membawa strip rapid test ke area pemeriksaan dan menyerahkan strip ke
petugas medis
e. Petugas medis mengambil sampel darah subyek, meletakkan sampel ke strip rapid
test dan menuliskan waktu pengambilan sampel
f. Subyek kemudian menyerahkan strip rapid tes ke meja pembacaan hasil untuk
dibaca oleh petugas medis setelah 15 menit.
g. Subyek keluar dari area pemeriksaan dan menunggu pemberitahuan hasil test
h. Petugas medis membaca hasil rapid test setelah 15 menit dan menuliskan waktu
pembacaan di strip rapid test
i. Petugas medis menyampaikan hasil pembacaan ke petugas administrasi untuk
direkap dan disampaikan kepada subyek

2. Cara menggunakan rapid test

a. Sebelum menggunakan rapid test, petugas medis diwajibkan membaca terlebih
dahulu instruksi pengunaan yang tersedia dalam alat rapid test dan memeriksa
tanggal kadaluarsa masing-masing box. Adapun langkah penggunaan rapid test
adalah sebagai berikut
b. Ambil kapas alkohol steril
c. Bersihkan jari tangan subyek dengan kapas alkohol
d. Pastikan lokasi yang akan ditusuk sudah kering. Tusuk jari tangan subyek dengan
lancet dan tekan sampai keluar darah yang cukup untuk kebutuhan pemeriksaan
e. Sampel darah diambil dengan pipet yang telah disediakan sebanyak 1 tetes (10 μl)
f. Teteskan 1 tetes sampel darah kedalam port yang sudah disediakan
g. Teteskan 2-3 tetes larutan buffer (80 µL) di port untuk buffer
h. Catat waktu awal pemeriksaan saat buffer sudah diteteskan dan terlihat ada
pergerakan cairan di strip rapid test
i. Setelah 15 menit periksa strip rapid test, interpretasikan hasil dan catat kembali
waktu akhir pemeriksaan
j. Pembacaan hasil agar tidak di atas 20 menit karena dapat mempengaruhi
interpretasi
Lampiran 10
14 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

3. Pengelolaan limbah medis

Seluruh material yang telah digunakan dalam pemeriksaan seperti lancet, kapas
alkohol, strip rapid test, pipet, dan lain-lain dikelola sesuai standar pengelolaan limbah
medis fasilitas kesehatan.

Interpretasi Hasil dan Tindak Lanjut

I. Interpretasi Hasil
1. Positif : dua garis berwarna merah di C dan T berarti hasil positif utk SARS CoV2 antibodi
2. Negatif : garis merah hanya di C
3. Invalid : garis merah muncul di T atau tidak ada garis yang muncul, harap diulangi sesuai
4. prosedur pemeriksaan

II.Tindak lanjut
Pemeriksaan menggunakan rapid test dimana pada prinsipnya tidak menggantikan
pemeriksaan definitif yaitu Real Time PCR (RT PCR)

1. Alur Pemeriksaan Rapid Test Antibodi

Lampiran 10
14 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

2. Alur Pemeriksaan Rapid Test Antibodi Tanpa Gejala ISPA

3. Alur Pemeriksaan Rapid Test Antibodi Dengan Gejala ISPA

Lampiran 14
11 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Diagram Alir Pelaksanaan Penanganan Suspek COVID-19

Pengukuran suhu pekerja

Suhu <37,50C Kontak Suhu ≥37,50C

dengan
pasien
konfirmasi
Memiliki riwayat COVID-19 Memiliki riwayat
Tidak perjalanan atau tinggal
perjalanan atau tinggal
di negara/wilayah yang Tanda dan di negara/wilayah yang
Ya
Gejala Klinis melaporkan transmisi
melaporkan transmisi Medical
lokal Ya lokal
Screening,
Ya Work From
Home,
Tidak Monitoring Tidak Ya
di rumah14 Bekerja,
hari Hubungi
Tanda dan petugas
Tanda dan
Gejala Klinis medis,
Gejala Klinis
pem.medis,
pem.rapid
test, RT
Tidak
PCR

Kontak Hubungi Hasil Negatif

dengan PDP petugas (Lamp. 10)
dan atau medis, Isolasi di rumah
Ya pem.medis,
pasien
konfirmasi pem.rapid Hasil Positif
COVID-19 test, RT (Lamp. 10)
PCR

Tidak
Rujuk RS

Bekerja
Sembuh

Medical statement yang

menyatakan pekerja sehat

Kembali bekerja
Lampiran 14
12 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Evakuasi Pasien Suspek COVID-19 Menggunakan Transportasi Kapal

Penanganan keadaan darurat dan evakuasi pasien suspek COVID-19 menggunakan

transportasi kapal
1. Petugas medis dan crew kapal melakukan hand hygiene yang benar yaitu
mencuci tangan dengan sabun atau menggunakan antiseptik berbasis alkohol,
sebelum memakai APD dan melepas APD, sebelum dan sesudah menangani
pasien suspek COVID-19 dan sesudah melakukan pembersihan dan disinfeksi
ruang isolasi. (lihat lampiran 5 dan 6)
2. Petugas medis dan crew kapal yang menangani pasien suspek COVID-19
menggunakan alat pelindung diri (APD). (lihat lampiran 9)
a. Baju kerja
b. Masker N95
c. Sarung tangan medis
d. Google
e. Tyvek/gaun (bila memang diperlukan mendekat atau kontak langsung)
f. Sepatu tertutup
3. Petugas medis dan crew kapal menjaga jarak fisik 1-2 meter, kecuali bila
memang diperlukan untuk mendekat atau kontak langsung. Pasien suspek
COVID-19 menggunakan masker medis.
4. Petugas medis dan crew kapal tidak menggunakan handphone atau
makan/minum selama bekerja.
5. Pendampingan (escort) pasien yang dirujuk bila kasus mengancam nyawa
ditentukan oleh OHIH dan bila tidak ada escort pada kasus yang tidak
mengancam nyawa, harap memberikan do and don’t pada crew kapal.
6. Penempatan pasien yang dirujuk di kapal harap memperhatikan aspek
keamanan pada crew kapal dan pasien yang dirujuk hanya menempati tempat
yang telah ditentukan.
7. Melakukan pembersihan dan disinfeksi bagian dalam ruangan yang dijadikan
ruang isolasi bagi pasien suspek COVID-19, mulai dari bagian yang paling bersih
hingga bagian yang paling kotor, utamakan bagian yang sering disentuh seperti

handle pintu, saklar lampu, peralatan medis dll, setiap selesai mengantar pasien.
Disinfeksi dapat menggunakan larutan alkohol 70% atau bayclean.
8. Limbah infeksius dan APD yang hanya dipakai sekali dipisahkan kemudian
dimasukkan ke dalam kantong plastik warna kuning, diikat erat dan diserahkan
kepada pihak pengelolaan limbah medis.
Lampiran 14
13 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Pengelolaan Limbah Medis Dalam Penanganan Pasien Suspek COVID-19

Tujuan pengelolaan limbah medis adalah melindungi petugas dari penularan virus atau
mikroorganisme pada saat membuang limbah medis. Limbah medis COVID-19 adalah
limbah yang terkontaminasi virus SARS-CoV-2 melalui cairan tubuh pasien suspek atau
konfirmasi COVID-19.

Tahapan pengelolaan limbah medis di tempat kerja sebagai berikut

1. Identifikasi limbah, misalnya : padat domestik, padat Bahan Berbahaya Beracun
(B3) medis, dan lain-lain
2. Pemisahan
3. Pelabelan
4. Pengemasan
5. Pengangkutan

Pengelolaan Limbah B3 Medis

Limbah B3 medis adalah barang atau bahan sisa hasil kegiatan yang tidak digunakan
kembali yang berpotensi terkontaminasi oleh zat yang bersifat infeksius atau kontak
dengan pasien suspek dan atau konfirmasi COVID-19, meliputi masker, sarung tangan,
perban, tisu, alat pelindung diri, dan lain-lain.

Langkah-langkah pengelolaan limbah B3 medis :

1. Petugas kebersihan melakukan hand hygiene yang benar yaitu mencuci tangan
dengan sabun atau menggunakan antiseptik berbasis alkohol, sebelum
memakai APD dan melepas APD dan sesudah melakukan pengelolaan
limbah.(lihat lampiran 5 dan 6)
2. Petugas kebersihan menggunakan alat pelindung diri (APD) (lihat lampiran 9)
a. Baju kerja
b. Masker N95
c. Sarung tangan double (sarung tangan medis non steril dan sarung tangan
kimia)
d. Penutup kepala
e. Gown/apron
f. Google (bila mengandung cairan)
g. Face Shield (bila mengandung cairan)
h. Boots
3. Limbah padat B3 medis dimasukkan kedalam wadah yang dilapisi kantong
plastik berwarna kuning yang bersimbol “biohazard”. Jika memungkinkan benda-
benda APD digunting untuk menghindari penyalahgunaan.
4. Bila didalamnya terdapat cairan, maka cairan harus dibuang ke tempat
penampungan air limbah yang disediakan atau lubang yang mengalir ke dalam
IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah) atau tempat yang sudah ditentukan
(dirigen).
Lampiran 14
13 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

5. Pengumpulan limbah dari wadah limbah padat B3 medis dilakukan sekurang-

kurangnya sekali dalam 6 jam atau paling lama 12 jam atau bila sudah ¾ wadah
penuh.
6. Kantong plastik limbah padat B3 medis diikat dengan membuat satu simpul.
Masukkan kantong plastik yang telah diikat ke wadah/kardus dengan ukuran
maksimal 50 x 50 cm dan diisolasi rapat (wrapping) atau dilapisi plastik seluruh
kemasan. Pastikan kemasan tidak terdapat kebocoran.
7. Berikan simbol infeksius dan label, serta keterangan “Limbah Sangat Infeksius”

8. Setiap 24 jam limbah padat B3 medis harus diangkut, dicatat dan disimpan pada
tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3. Pada remote area (field) baik
yang di onshore maupun di offshore yang tidak memiliki TPS, pengangkutan bisa
disesuaikan dengan jadwal yang ada dengan terus melakukan pengelolaan
limbah padat B3 medis secara konsisten melalui penyemprotan disinfektan.
9. Pengumpulan limbah padat B3 medis ke TPS limbah B3 dilakukan dengan
menggunakan alat transportasi yang berizin dalam mengangkut limbah B3
termasuk limbah infeksius.
10. Lakukan disinfeksi pada wadah yang telah selesai digunakan dan gunting yang
digunakan untuk menggunting benda-benda APD dengan disinfektan seperti
lysol, karbol, klorin 0,5%, dan lain-lain.
11. Pengangkutan dilakukan dengan menggunakan alat transportasi khusus limbah
ke tempat pengolahan.
12. Melakukan disinfeksi dengan disinfektan klorin 0,5% pada TPS limbah B3 secara
menyeluruh, sekurang-kurangnya sekali dalam sehari.
Lampiran 14 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

PENILAIAN KEMBALI KERJA

Pekerja yang telah selesai melakukan isolasi mandiri dan atau telah dinyatakan sembuh dalam
perawatan di rumah sakit dalam masa pandemi COVID-19 ini dengan status PDP, ODP dan
OTG, maka untuk kembali bekerja agar di lakukan penilaian laik kerja oleh dokter perusahaan
dan atau dokter tempat penyedia jasa medis yang ditunjuk sesuai kompetensinya. Penilaian
kelaikan kerja bertujuan untuk memastikan bahwa seorang pekerja dapat melakukan tugas
dalam pekerjannya secara efektif tanpa menimbulkan risiko bagi dirinya sendiri maupun pekerja
lainnya.

Tujuh langkah sistematis yang diadaptasi dari American Medical Association dalam penilaian
kelaikan kerja yaitu
1. Uraian Tugas (Job Description)
2. Tuntutan Pekerjaan (Job Demand)
3. Status Kesehatan (Medical Status)
4. Kecacatan (Impairment)
5. Risiko Bagi Dirinya dan atau Orang Lain (Risk)
6. Toleransi
7. Status Laik Kerja

Penatalaksanaan kembali kerja terdiri dari :

1. Penilaian laik kerja
2. Identifikasi penyesuaian
3. Kesepakatan pihak terkait
4. Identifikasi pendukung dan hambatan
5. Implementasi penyesuaian
6. Monitoring dan evaluasi

Kategori fitness terdiri atas

1. Fit (Fit 1)
2. Fit dengan catatan (Fit 2)
3. Tidak fit untuk sementara waktu, sampai dilakukan penilaian kembali (Fit 3)
4. Tidak fit permanen/unfit (Fit 4)

Program kembali kerja adalah suatu program yang dilakukan terhadap pekerja untuk membantu
pekerja
1. Melakukan penyesuaian pada pekerjaan semula sesegera mungkin atau secara
bertahap.
2. Menemukan pekerjaan lain yang sesuai kemampuan fisik.
3. Mengatasi keterbatasan yang dimiiliki untuk melakukan pekerjaannya.

Program kembali kerja membutuhkan peran serta dari berbagai pihak seperti perusahaan
tempat kerja, asuransi, pekerja yang mengalami sakit atau cedera, dokter dan dokter spesialis
kedokteran kerja, dan tim dokter dari berbagai spesialisasi. Pembuatan program kembali kerja
diberikan pada pekerja dengan status
1. Tidak fit untuk sementara waktu (Fit 3)
2. Tidak fit untuk pekerjan ini (Fit 3)

Program kembali kerja setelah dibuat selanjutnya dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi
apakah berhasil atau tidak berhasil. Jika evaluasi program kembali kerja berhasil maka
lanjutkan hingga tuntas, tetapi jika program kembali kerja tidak berhasil maka perlu lakukan
evaluasi medis kelaikan kerja.
Lampiran 14 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Alur Penilaian Kembali Kerja

Penilaian Kembali Kerja

Peroleh Informasi Uraian Tugas Tuntutan Pekerjaan Status Kesehatan Kecacatan

Lakukan Penilaian Risiko

Penilaian Kapasitas

Buat Keputusan Kapasitas Risiko

Kerja Tidak Diterima ?
Diterima ?

Buat Keputusan Tidak Ditingkatkan Ya

/ Dimitigasi

Ya
Lakukan Bila Ada
Indikasi
Penilaian
Toleransi

Buat Kesimpulan Fit (Fit 1) Fit Dengan

Tidak Fit
Catatan (Fit 2)
Permanen/ Tidak Fit Untuk
UNFIT Sementara
(Fit 4) Waktu/Pekerjaan
Saat Ini
(Fit 3)
Lampiran 14 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Risiko bagi orang lain

Kesehatan orang lain Keselamatan orang lain

Uraian Tuntutan Status Uraian Tuntutan Status Kecacatan

Tugas Pekerjaan Kesehatan Tugas Pekerjaan Kesehatan

 Penyakit dapat menimbulkan inkapasiti

 Agen/Penyakit/Sumber mendadak
o Penyakit infeksi menular atau tidak o Stroke
o Virulensi agen rendah atau tinggi o Serangan jantung
o Status kesehatan carrier atau o Kejang-kejang
bukan o Pingsan
o Sumber penularan dapat o Dan lain-lain
dikendalikan atau tidak
 Gangguan jiwa dapat membahayakan
o Pengendalian penyakit efektif atau
keselamatan teman sekerja, atasan,
tidak
klien dan atau tamu
 Lingkungan Kerja/Transmisi o Depesi
o Bekerja dalam ruangan terbuka o Schizophrenia
atau tertutup o Perilaku agresif, marah,
o Jumlah orang yang dapat tertular; permusuhan, kekerasan
sedikit atau banyak o Dan lain-lain
o Berhubungan dengan orang dalam
 Obat-obatan
perusahaan atau luar perusahaan
o Obat apakah masih diminum atau
o Bekerja dalam tim atau sendiri
tidak
o Kontak erat ada atau tidak
o Obat apakah diminum teratur atau
o Pengendalian transmisi dapat
tidak
dilakukan atau tidak, efektif atau
o Obat yang diminum apakah
tidak
membuat kondisi penyakit stabil
 Target atau tidak
o Jumlah orang yang dapat tertular; o Obat yang diminum apakah
sedikit atau banyak mempengaruhi tingkat
o Teman sekerja, atasan, klien dan kewaspadaan, kesadaran atau
atau tamu termasuk kelompok tidak
rentan mengalami komplikasi jika
 Pekerjaannya bersifat safety crisis
tertular
atau tidak
o Pengendalian target efektif atau
 Saat melakukan pekerjaan apakah
tidak
ada pendamping atau tidak
Lampiran 14
15 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Pelacakan Kontak Erat/Orang Tanpa Gejala

Tahapan pelacakan kontak erat terdiri 3 komponen utama yaitu

1. Identifikasi kontak (contact identification)
2. Pencatatan detil kontak (contact listing)
3. Tindak lanjut kontak (contact follow up)

Identifikasi Kontak
Identifkasi kontak erat berasal dari kasus yang masih hidup ataupun yang sudah meninggal
terutama untuk mencari penyebab kematian yang mungkin ada kaitannya dengan COVID-19.
Informasi yang perlu dikumpulkan pada fase identifikasi kontak adalah orang yang mempunyai
kontak dengan kasus dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah
kasus timbul gejala, yaitu :
a. Semua orang yang berada di lingkungan tertutup yang sama dengan kasus (rekan kerja,
satu rumah, kantor, pertemuan, field).
b. Semua orang yang mengunjungi rumah kasus baik saat di rumah ataupun saat berada
di fasilitas layanan kesehatan.
c. Semua tempat dan orang yang dikunjungi oleh kasus.
d. Semua fasilitas layanan kesehatan yang dikunjungi kasus termasuk seluruh petugas
kesehatan yang berkontak dengan kasus tanpa menggunakan APD yang standar.
e. Semua orang yang berkontak dengan jenazah dari hari kematian sampai dengan
penguburan.
f. Semua orang yang bepergian bersama dengan segala jenis alat angkut /kendaraan

Pendataan Kontak Erat

Semua kontak erat yang telah diidentifikasi selanjutnya dilakukan pendataan yang berisi
a. Nama
b. Status Pekerja
c. Nomor Pekerja
d. Jenis Kelamin
e. Tanggal Lahir
f. Perusahaan
g. Direktorat
h. Lokasi Kerja
i. Email
j. Nomot Telepon
k. Alamat
l. Tanggal Mulai Observasi
m. Tanggal Selesai Observasi
n. Kriteria Kasus Awal
o. Status Hari Ini
p. Kriteria Kasus Akhir
Lampiran 14
15 - C(6.2.1.1)-015/PHE020/2020-S9

Alur Pelacakan Kontak Erat