ΔΗΛΩΣΗ / ΕΝΤΥΠΟ ΕΠΙΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

Προς την εταιρεία χορηγό: ALLERGAN ΕΛΛΑΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ Α.Ε. (Eye Care & Specialty Care)

ΤΙΤΛΟΣ:……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………

ΤΟΠΟΣ : ………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : από ..../…./……. έως ..../…./…….

Παρακολούθηση Επιστημονικής Εκδήλωσης:

Παρακολούθηση μέσω διαδικτύου (WEB):
Συμβουλευτική Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΑ ΥΓΕΙΑΣ

Ονοματεπώνυμο : ……………………………………………………………………………………..…….

ΑΜΚΑ : …………………………………………………………………………………………………………...

Ειδικότητα / Ιδιότητα:.……………………………………………………………………………………...

Φορέας Εργασίας : …………………………………………………………………..……………………...

E-mail: ……………………………………………………………………………………………………………….

Εκπαιδευτική Άδεια/Γνωστοποίηση: …………………….. ΔΕΝ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ (Ιδιώτες ΕΥ): ……………………..

ΕΝΕΡΓΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ (ΕΞΑΙΡΕΣΗ) ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΑ ΥΓΕΙΑΣ

Ομιλητής
«Συγγραφέας»*
Πρόεδρος
Μέλος οργανωτικής επιτροπής
Ερευνητής σε διεθνή κλινική μελέτη

* Με αποδεικτικά στοιχεία παρουσίασης εργασίας εξαιρούνται ο 1ος – 2ος και τελευταίος συγγραφέας ή 1ος – 2ος – 3 ος, προτελευταίος και τελευταίος
συγγραφέας εάν είναι προϊόν συνεργασίας παραπάνω της μιας κλινικής ή του ενός εργαστηρίου. Υπόλοιπες εξαιρέσεις, όπως ορίζονται στην ισχύουσα εγκύκλιο
του ΕΟΦ

Ο/Η υπογράφων/ουσα Επαγγελματίας Υγείας ________________________________________ [ονοματεπώνυμο] έχω

ενημερωθεί και δηλώνω ότι:

 Έχω λάβει, εφόσον απαιτείται, την απαραίτητη εκπαιδευτική άδεια από το φορέα εργασίας μου.
 Θα προσκομίσω στην Allergan Ελλάς Φαρμακευτική Α.Ε.- Eye Care & Specialty Care («Allergan»), αντίγραφο του
πιστοποιητικού συμμετοχής μου στην Επιστημονική Εκδήλωση.
 Θα συμμορφώνομαι με όλους τους νόμους, τους κανόνες, τους κανονισμούς, τις οδηγίες, τις ρυθμιστικές απαιτήσεις και
άδειες, τις γενικές αρχές του Κώδικα Συμπεριφοράς της εταιρείας σας, τους κώδικες των επαγγελματικών ενώσεων, ή με
άλλες νομοθετικές και κανονιστικές απαιτήσεις, συμπεριλαμβανομένων της εγκυκλίου του ΕΟΦ και του Κώδικα
Δεοντολογίας του ΣΦΕΕ, που ισχύουν στο πλαίσιο της παρεχόμενης επιχορήγησης (εφεξής οι «Εφαρμοστέοι Κανονισμοί»)
 Γνωρίζω ότι απαιτείται από την Allergan, σύμφωνα το 66 παρ. 7α του Ν. 4316/2014 καθώς και τον Κώδικα Δεοντολογίας
του ΣΦΕΕ, να καθιστά δημόσια διαθέσιμα και/ή να υποβάλλει στους αρμόδιους ρυθμιστικούς και άλλους κανονιστικούς
και εποπτικούς φορείς, συμπεριλαμβανομένου του Ε.Ο.Φ, τα στοιχεία των παροχών (χρηματικών ή μη) που γίνονται προς
Επαγγελματίες Υγείας σε ετήσια βάση. Επίσης, έχω ενημερωθεί ότι η εταιρεία: 1) δύναται να συλλέγει, καταγράφει,
επεξεργάζεται, χρησιμοποιεί και εν γένει να τηρεί αρχείο με τα παραπάνω προσωπικά μου δεδομένα
συμπεριλαμβανομένων των ποσών και του είδους των παροχών καθώς και των σχετικών ημερομηνιών, και 2) υποχρεούται
να υποβάλλει στους αρμόδιους εποπτικούς φορείς, συμπεριλαμβανομένου του ΕΟΦ, οποιαδήποτε παροχή προκειμένου
να συμμετέχω στην προαναφερθείσα Εκδήλωση/Συμβουλευτική Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων, όπως αυτό προκύπτει από
την Εγκύκλιο υπ’ αριθμ. πρωτ.: 37201/23.03.2020 του ΕΟΦ. Αναγνωρίζω δε ανεπιφύλακτα ότι η δημοσιοποίηση παροχών
κατά τα ανωτέρω πραγματοποιείται σε συμμόρφωση της εταιρίας προς τις υποχρεώσεις της εκ του άρθρου 66 παρ. 7α του
 Ν. 4316/2014 και ως εκ τούτου δεν προϋποθέτει την προηγούμενη συγκατάθεση μου. Συνεπώς, τυχόν ανάκληση της
παρούσας συγκατάθεσής μου ουδόλως επηρεάζει την υποχρέωση δημοσιοποίησης κατά τα ανωτέρω.
 Συμφωνώ οικειοθελώς ρητά και ανεπιφύλακτα προκειμένου, η Allergan, να επεξεργάζεται και να διατηρεί αρχείο με τα
παραπάνω προσωπικά μου δεδομένα καθώς και επαγγελματικούς και ακαδημαϊκούς τίτλους, επιστημονική
δραστηριότητα, στοιχεία επικοινωνίας, τόπο εργασίας, συμμετοχή σε επιστημονικές ομάδες κι εκδηλώσεις με σκοπό την
επικοινωνία μαζί μου, την καλύτερη διαχείριση, κατανόηση και συντονισμού των σχέσεων της εταιρείας μαζί μου, την
παροχή υπηρεσιών και την αξιολόγηση των αμοιβών βάσει των παρεχόμενων υπηρεσιών προς την Allergan, τον
προγραμματισμό πιθανής συνεργασίας, τη δημοσιοποίηση ή/και υποβολή στους εποπτικούς φορείς των οιωνδήποτε
παροχών. Η Allergan μπορεί επίσης να χρησιμοποιήσει τα ανωτέρω προσωπικά δεδομένα, για εσωτερικούς σκοπούς
λογιστικής και ανάλυσης σε σχέση με τα νόμιμα επιχειρηματικά της συμφέροντα και όπως αυτό απαιτείται από την
κείμενη νομοθεσία νόμους κανονισμούς.
 Κατανοώ και αποδέχομαι ρητά ότι τα δεδομένα μου μπορούν να διαβιβασθούν περιστασιακά σε τρίτους, όπως εταιρείες
του ομίλου στον οποίο ανήκει η Allergan, συμβούλους, παρόχους υπηρεσιών κι αγαθών, εντός κι εκτός της Ελλάδας και
της Ε.Ε./ΕΟΧ των οποίων οι ισχύοντες νόμοι δεν προσφέρουν το ίδιο επίπεδο προστασίας δεδομένων προσωπικού
χαρακτήρα με τους νόμους της χώρα καταγωγής σας στην Ε.Ε. όπως π.χ. στις Η.Π.Α κι οι οποίοι ενεργούν για την Allergan ή
εκ μέρους αυτών, για περαιτέρω επεξεργασία σύμφωνα με το σκοπό στον οποίο αποσκοπούσε εξ αρχής η συλλογή των
δεδομένων. Οι εν λόγω τρίτοι έχουν δεσμευτεί συμβατικά με την Allergan και σε περίπτωση διαβίβασης εκτός της Ε.Ε.
έχουν δεσμευτεί μέσω των τυποποιημένων συμβατικών ρητρών της Ε.Ε.. Κατανοώ κι έχω ενημερωθεί ότι, τόσο η Allergan
όσο και τα τρίτα μέρη στα οποία ίσως διαβιβάσει τα δεδομένα μου, λαμβάνουν εύλογα μέτρα σχεδιασμένα για την
προστασία των δεδομένων από απώλεια, εσφαλμένη χρήση, μη εξουσιοδοτημένη πρόσβαση, αποκάλυψη, διαστρέβλωση
ή καταστροφή. Κατανοώ κι έχω ενημερωθεί ότι δεδομένα μου, που τηρούνται στη βάση δεδομένων της εταιρείας, είναι
στη διάθεσή μου και έχω το δικαίωμα, βάσει των όρων και των προϋποθέσεων της κείμενης νομοθεσίας, να ζητήσω
εγγράφως πρόσβαση σε αυτά, τη διόρθωσή, τον περιορισμό της επεξεργασίας τους, την τροποποίηση, τη συμπλήρωση
ελλείψεων ή τη διαγραφή τους, τον περιορισμό της επεξεργασίας τους, να ενημερωθώ σχετικά με τους πιθανούς τρίτους
παραλήπτες τους, να ζητήσω να λάβω τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα που με αφορούν, τα οποία έχω παράσχει στην
Allergan, να τα διαβιβάσω σε άλλον υπεύθυνο επεξεργασίας καθώς και να ανακαλέσω την παρούσα συγκατάθεσή μου.
 Μπορείτε να ασκήσετε τα δικαιώματά σας μέσω υποβολής σχετικής φόρμας στον ιστότοπο
https://allergancore.secure.force.com/gdpr/).
 Απαγορεύεται ρητά η κάλυψη οποιωνδήποτε εξόδων σε πρόσωπα πέραν των επαγγελματιών υγείας, οι οποίοι τηρούν τις
προϋποθέσεις συμμετοχής στην εν λόγω εκδήλωση, και η παρουσία συνοδών μελών σε οποιαδήποτε δραστηριότητα της
Allergan ακόμα και αν υπάρχει ιδία κάλυψη εξόδων.
 Η επιχορήγηση της συμμετοχής μου στην εν λόγω εκδήλωση ή/και αμοιβή, που θα λάβω από την Allergan, δε γίνεται με
αντάλλαγμα οποιαδήποτε άμεση ή έμμεση συμφωνία ή συνεννόηση για αγορά, χρήση, παραγγελία, συνταγογράφηση,
σύσταση ή με οποιοδήποτε άλλο τρόπο προτροπή για την κατά προτίμηση χρήση προϊόντων της εταιρείας και για την
επιχορήγηση της συμμετοχής μου ή/και αμοιβή μου δεν έχει ληφθεί υπόψη, με οποιοδήποτε τρόπο, οποιαδήποτε
ποσοτική ή ποιοτική αξιολόγηση τυχόν επαγγελματικών σχέσεών μου με την εταιρεία.
 Κατανοώ κι αποδέχομαι ότι η Allergan δύναται να ακυρώσει άμεσα την επιχορήγηση της συμμετοχής μου στην εν λόγω
εκδήλωση εάν, η εκδήλωση πληροί τις προϋποθέσεις για αξιολόγηση στην πλατφόρμα e4ethics της Ευρωπαϊκής
Ομοσπονδίας Φαρμακευτικών Βιομηχανιών  και Συνδέσμων («EFPIA»), η οποία φιλοξενείται μαζί με το Σύστημα Ελέγχου
Συνεδρίων (Conference Vetting System - «CVS»), το οποίο διαχειρίζεται από τη MedTech Europe, στην πλατφόρμα
EthicalMedTech (https://www.ethicalmedtech.eu/) και η «Συνολική Κατάσταση του συνεδρίου» («Overall Status of Event»),
όπως καθορίζεται από το Σύστημα Ελέγχου Συνεδρίων, είναι «Μη Συμμορφούμενο» («Not Compliant»). Ο διοργανωτής της
εκδήλωσης είναι αποκλειστικά υπεύθυνος για την υποβολή όλου του απαιτούμενου υλικού στην πλατφόρμα e4ethics ή σε
οποιονδήποτε διάδοχο οργανισμό που εκτελεί παρόμοια λειτουργία Ελέγχου Συνεδρίων.

Υπογράφοντας παρακάτω, βεβαιώνω ότι έχω διαβάσει και κατανοήσει τις πληροφορίες που μου παρέχονται από την Allergan
σε σχέση με τη συλλογή, τη χρήση, την επεξεργασία, την κοινοποίηση των προσωπικών μου δεδομένων και επίσης τα
δικαιώματά μου και παρέχω ρητά, ελεύθερα και με τη θέλησή μου τη συγκατάθεσή μου στην Allergan ώστε να επεξεργαστεί τα
προσωπικά δεδομένα που με αφορούν καθώς και να τα καθιστά δημόσια διαθέσιμα και/ή να υποβάλλει στους αρμόδιους
ρυθμιστικούς και άλλους κανονιστικούς και εποπτικούς φορείς.

Λόγω των ειδικών συνθηκών που έχουν διαμορφωθεί εξαιτίας του SARS-CoV-2 ή λόγω συνθηκών που ενδέχεται να
διαμορφωθούν κατά τον χρόνο και στον τόπο διεξαγωγής της ανωτέρω εκδήλωσης λόγω του προαναφερθέντος λόγου
κατανοώ και δηλώνω υπεύθυνα, με την υπογραφή της παρούσας, ότι: 1) επιθυμώ να συμμετάσχω στην ανωτέρω εκδήλωση, 2)
είμαι αποκλειστικά υπεύθυνος για τη συμμετοχή μου, και 3) έχω λάβει υπόψιν μου τους πιθανούς κινδύνους για την υγεία
μου, λόγω του SARS-CoV-2. Δηλώνω δε ρητά ότι η χορηγός εταιρεία Allergan δε φέρει οιαδήποτε ευθύνη.

_________________________________ ____________________________
Σφραγίδα & Υπογραφή (Ε.Υ.) Ημερομηνία

Σελίδα 2 από 2