Analisis Insiden

Menggunakan
Analisis Akar
Masalah /
Root Cause Analysis
( RCA )

Dr. Dini Handayani,MARS, FISQua

Anggota Komite Nasional
Keselamatan Pasien ( KNKP )
Kementerian Kesehatan RI
 Curriculum Vitae RIWAYAT PEKERJAAN

RIWAYAT PENDIDIKAN

• Medical Doctor ; FKUI

• S2 Magister Administrasi RS ; FKM UI
• Fellow ISQua
• Member of ACHE ( American College
of Healthcare Society

OTHER ACTIVITIES
• Surveyor Manajemen KARS
( sampai dengan September 2021 )
• International Surveyor for Joint
Commission International ( JCI )
• Kompartemen Mutu PERSI Pusat
• Anggota Komite Nasional
Keselamatan Pasien, Kemenkes RI
• Dosen Tamu dan Penguji Tesis S2
MARS FKM UI
 Definisi

• RCA : Metode evaluasi

terstuktur untuk
mengidentifikasi akar
masalah, mencari tahu
mengapa hal itu terjadi dan
merencanakan tindakan yang
adekuat untuk mencegah ROOT CAUSE :
kejadian yang sama Faktor penyebab yang paling
berulang kembali. mendasar, atau faktor yang
jika dikoreksi atau dihilangkan
akan mencegah terulangnya
kejadian serupa.
 Beberapa Komponen Penting
Dalam Definisi RCA

• A sentinel event is an unexpected occurrence involving death or

serious physical or psychological injury, or the risk thereof.
Serious injury specifically includes loss of limb or function.
Institute of Medicine ( IOM )
• RCA : Proses identifikasi untuk mencari akar masalah yang
menjadi penyebab variasi dalam kinerja ( performance variation).

• Performance Variation ; unexpected & undesired outcome

(unexpected occurrence) ( JCI )
 PENYEBAB INSIDEN
1. IMMEDIATE CAUSE / PROXIMATE CAUSE ( PENYEBAB LANGSUNG )
The first “why” is to identify the proximate causes of the event.
They involve factors lying closest to the origin of an event .
The event (s) that occurred, included any condition (s) that existed immediately before
the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated or modified,
would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s)

Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment,

product defect, problem, close call, mishap, etc

2. INTERMEDIATE CAUSE ( PENYEBAB ANTARA )

One of multiple factors that contributed to the immediate cause / proximate cause

3. UNDERLYING CAUSE ( AKAR MASALAH )

One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed
to or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and,
if eliminated, or modified would have prevented the undesired outcome.
Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.
UNDERLYING CAUSE ALUR TERJADINYA INSIDEN
( AKAR MASALAH )

IMMEDIATE CAUSE / PROXIMATE CAUSE

INTERMEDIATE CAUSE ( PENYEBAB LANGSUNG )
( PENYEBAB ANTARA )
 Type of Cause
Immediate / Proximate / Direct Cause
• Faktor Pasien
• Faktor Individu yang terlibat
(petugas / dokter)
• Faktor tim / tugas
• Faktor Lingkungan kerja
• Alat

Underlying Cause --> ROOT CAUSE

• Faktor Manajemen
• Faktor Institusi / Organisasi
• Faktor Eksternal
Differentiating root cause
and contributing cause
ANALISA PENYEBAB MASALAH

Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?

Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor

Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau dieliminasi?

Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor

Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden serupa?

Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor

If the answer is “No” to each of the three questions, the cause is a ROOT CAUSE.

If the answer is “Yes” to any one of the three questions, the cause is
CONTRIBUTING CAUSE.
 Faktor Fisik
• Pipa air yang bocor
Hal-hal yang
sering disebut Faktor Manusia
sebagai akar • Staf yang harus mengerjakan
masalah ternyata tidak datang karena sakit

Faktor Organisasi
• Saya kira itu bukan pekerjaan saya
 Mitos Yang Keliru Mengenai
Human Error

The Perfection Myth

• If we try hard enough, we will not make any errors
• Apabila kita berusaha keras, maka error / insiden tidak
akan terjadi

The Punishment Myth

• If we punish people when they make errors, they will make
fewer of them
• Apabila kita menghukum staf, maka hal tersebut akan
mengurangi mereka berbuat kesalahan.
 7 Langkah Melakukan Analisis Akar Masalah

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
IDENTIFIKASI Bentuk TIM KUMPULKAN Petakan Identifikasi ANALISIS REKOMEN
INSIDEN INVESTIGASI DATA KRONOLOGI INFORMASI DASI
AKAR
yang akan di ( Observasi, KEJADIAN & RENCANA
MASALAH ( 5 Why’s,
investigasi Dokumentasi, ( Narrative Fish Bone, KERJA
Interview ) Chronology, ( CMP / SDP ) untuk
(Brainstorming,
Analisis
Timeline, Perubahan, memulai
Brainwriting,
Tabular Nominal Group Analisis perbaikan
Timeline, Time Technique ) Penghalang )
Person Grid )
 Langkah 1 : Identifikasi Insiden
Tentukan Insiden : “ what happened atau what nearly happened”
Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada :
what is wrong and focuses on the outcome, NOT why the outcome occurred.

Gunakan Tools brainstorming apabila diperlukan

Contoh Identifikasi Insiden Pada Kejadian Sentinel :

• Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang salah
• Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar mandi
• Pasien meninggal akibat salah pemberian obat
 Langkah 2 : Pembentukan Tim Investigasi
Diperlukan tim expert yang kompeten dan terlatih dgn Analisis Akar Masalah.
Tim minimal terdiri dari 3-4 orang.

Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan memiliki

komitmen terhadap waktu investigasi. Untuk insiden yang serius,
Tim investigasi dapat dibebastugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat
fokus pada investigasi insiden dan analisis yang dilakukan.

Tim yang ideal untuk melakukan investigasi kejadian Sentinel dapat terdiri dari:
• Seseorang yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
• External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar belakang medis)
• Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
• Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
• Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau orang tersebut tidak
langsung terlibat insiden.
Langkah 3 : Lakukan Pengumpulan Data

OBSERVASI DOKUMENTASI INTERVIEW

Langkah 4 : Petakan Informasi Kronologi Insiden
• Akan sangat membantu apabila kronologi insiden dipetakan
dalam sebuah bagan.

• Terdapat beberapa cara untuk memetakan informasi kronologi :

KRONOLOGI NARASI
Berguna bagi informasi lengkap seluruh kejadian insiden.

TABULAR TIMELINE
Sama dengan Timeline namun memiliki informasi yang
lebih detail dan menginformasikan Good practice, Care
Management Problem ( CMP ).

TIME PERSON GRIDS

Memungkinkan melacak gerak / kehadiran orang sebelum
& sesudah insiden.
CONTOH
TABULAR
TIMELINE
 Time Person Grid
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang
( staf, dokter, pengunjung, pasien, dll ) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu Investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian

• Kapan menggunakan Time Person Grid ?

- Apabila di dalam insiden terdapat banyak keterlibatan orang dan
perlu diketahui posisi masing-masing pada suatu waktu tertentu
- Berguna untuk insiden dengan jangka waktu yang pendek
- Dapat dipetakan dalam garis waktu

• Kekurangan dari Time Person Grid :

- Berfokus pada individu
Contoh Time
Person Grid
 Langkah 5 : Identifikasi Akar Masalah
Identifikasi masalah yang terjadi dalam pelayanan baik dalam melakukan tindakan
(commision) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)

Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP

Prinsip dasar CMP

• Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
• Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.
• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Misalnya : - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan Gunakan Brainstorming, Brainwriting
- Kesalahan dalam penggunaan alat atau Nominal Group Technique untuk
- Tidak mengikuti SOP yang berlaku mengumpulkan data, sebelum masuk
- Kesalahan pemberian obat ke langkah 6
CONTOH : Care Management Problem / Care Delivery Problem / Service Delivery Problem

CMP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi 5W

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anestesia Analisa Perubahan

Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya Fishbone

Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Analisa Perubahan

Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa Penghalang

 Langkah 6 : Analisis Informasi
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
• 5 Why’s
• Barrier Analysis
• Change Analysis
• Fish Bone
• Flow Chart
• Cause & Effect Diagram
5 Why’s

Dikenal juga sebagai why-why chart

(Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada
pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari
penyebab insiden keselamatan pasien lebih
mendalam.

TUJUAN :

Secara konstan bertanya mengapa?

Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah

ke akar permasalahan dari problem yang

teridentifikasi.
 5 Why’s
Contoh mencari akar masalah : Kapan menggunakan teknik ini ?
1. Untuk menanyakan setiap
EFFECTS “CAUSED BY” penyebab masalah yang teridentifikasi
1. Cedera Why ? jatuh
2. Untuk mengidentifikasi :
2. Jatuh Why ? Lantai licin - Gejala (Symptom),
3. Lantai licin Why ? Pipa bocor - Proximate cause
Karet penghubung - Faktor-faktor yang berpengaruh
4. Pipa bocor Why ?
rusak - Akar masalah (root cause).

5. Karet Why ? Tidak dimaintanance

penghubung 3. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah
rusak yang sebenarnya, meskipun telah diketahui
kemungkinan penyebab.
 Analisis Perubahan / Change Analysis
Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana ( apa & mengapa berubah )

Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal.
• Analisis komparativ
• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
• Mencari dampak dari perubahan (potensial & actual )

Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat
sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan
 FORM ANALISIS PERUBAHAN
APAKAH PERUBAHAN
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
MENYEBABKAN MASALAH
NORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui SpB tahu kondisi pasien, bahwa -
kondisi pasien kedua lutut bermasalah Tidak

Tandai tungkai bawah kanan, dan

tertutup kaus kaki hingga tidak
Tandai bagian yang akan
terlihat. Dan ini tidak dievaluasi
dioperasi
ulang oleh dokter bedah
Ya Masalah

Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP dan Sudah dilakukan persiapan oleh -
perawat OK ODP & perawat OK Tidak

Pemasangan tourniket Tourniket dipasang oleh dokter

oleh ODP bedah ya Masalah

Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasi harus diisi
sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah
 Analisis Penghalang / Barrier Analysis
Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

• Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden

• Mengapa penghalang gagal ?
• Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali

““Barrier” dapat dibagi berdasarkan jenis, lokasi dan fungsi , contohnya :

1. Physical barier : mis. Bar Code
2. Natural barrier : Diagnosa MBO oleh 2 dokter dan menunggu selama 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan pada hari yg sama dan oleh orang yg sama
3. Human action barrier : pengecekan “ site marking”
4. Administrative barrier : SOP, supervisi & training, penegecekan obat oleh 2 perawat /
2 farmasi yang ditandai dengan pemberian paraf.
Analisis Fish Bone / Faktor Kontribusi

• Setiap masalah (CMP/ SDP) dapat

berkaitan dengan beberapa faktor
yang dapat memberikan dampak pada
timbulnya insiden.

• Misalnya : kurangnya motivasi staff,

kurangnya supervisi tim, kebijakan
pelatihan yang tidak adekuat.

• Berbagai metode dapat digunakan

untuk mencatat faktor kontribusi yang
berkaitan dengan CMP / SDP, salah
satunya dengan menggunakan analisis
fish bone.
 Contoh
Fishbone
 Matrix Instrumen Analisis Informasi
INSTRUMEN KAPAN DIGUNAKAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
Untuk Identifikasi gejala Pertanyaan mendalam Sederhana & efektif Akar masalah bisa > 5,
(5) / faktor yang untuk mengidentifikasi Dapat digunakan atau < 5 tapi umumnya,
mempengaruhi pada akar masalah untuk individu / dengan 5 x bertanya sudah
Mengapa dapat menemukan akar
suatu penyebab yang kelompok
(5 Why) masalah.
sederhana.
Diagram yg digunakan Tidak semua orang merasa
Diagram Untuk mengetahui faktor untuk menemukan Mudah dilaksanakan nyaman dengan perangkat ini
Tulang Ikan kontributor dari suatu faktor penyebab Memiliki display visual
masalah. masalah multifactorial dari proses analisis Memerlukan waktu dan
(Fishbone ketrampilan agar familiar
Pada masalah multi
Diagram) dengan prosesnya
disiplin yang luas atau
rantai penyebab yang Memerlukan pandangan yang
kompleks luas dari kejadian yang di
identifikasi dan kadang tidak
berhubungan dengan masalah.
 Matrix Instrumen Analisis Informasi
INSTRUMEN KAPAN DIGUNAKAN
Jika sistem, prosedur &
peralatan yg awalnya berjalan
Analisis Perubahan baik, terjadi perubahan /
(Change Analisis) error
Pada penyebab yg tdk jelas,
khususnya berguna untuk
evaluasi kegagalan alat
Dapat digunakan secara
prospektif & retrospektif
Analisis Penghalang
(Barrier Analysis)
Untuk mengidentifikasi
adanya penghalang
Utk mengidentifikasi
penghalang & kegagalan alat
serta prosedur atau masalah
administrasi.
DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
Menimbulkan
Metode untuk Dapat digunakan pada pertanyaan mengenai
membandingkan insiden yg sederhana prosedur yg normal atau
proses yg terjadi maupun yang kompleks proses pada pasien sehingga
dgn proses yg memerlukan penelitian yg
seharusnya lebih mendalam
Nilainya terbatas
Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt diketahui
Analisa kritis Dapat
mengidentifikasi Dapat menyebabkan stress
Pengawasan utk bagi staf
mengidentifikasi
kontrol tambahan utk Memerlukan proses dan
gagalnya
mencegah insiden
pertahanan ketrampilan agar lebih
familiar
Pendekatan sistematik
 Langkah 7 : Rekomendasi & Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Rekomendasi Langkah untuk PIC Target Waktu Tempat
mencapai (Whom ) Penyelesaian Pelaksanaan
rekomendasi ( When ) ( Where )
( How )

Waktu Sumber Daya Bukti Rencana Tanda Tangan Tanggal

Penyelesaian Finansial Penyelesaian Monitoring & Persetujuan Persetujuan
( Time ) (Money ) Evaluasi Akhir Akhir
( Approval ) ( Final Date )
 Take Home Message
RCA tidak dilakukan hanya Diperlukan pelatihan agar
untuk kejadian di mana terampil mengerjakan RCA
pasien meninggal / & menggunakan tools yang
sentinel. tepat untuk mendapatkan
akar masalah.

RCA dilakukan bukan untuk Kumpulkan semua data dan

mencari kesalahan orang
Umpan balik harus
lain, namun untuk
diberikan kepada semua
meningkatkan budaya staff yang berkontribusi di
keselamatan pasien dalam RCA dan siapa saja
yang terkena dampak atas
insiden yang terjadi.
rekomendasi untuk
mendapatkan akar masalah
yang sebenarnya .
Pastikan setelah melakukan
RCA, kejadian yang sama
tidak terulang kembali.