Warszawa, dnia __.__.

202_ roku
_________________________________________
(imię i nazwisko)

_________________________________________
(data urodzenia)

_________________________________________
(paszport)

_________________________________________
(adres)

_________________________________________
(adres)

Urząd Miasta Stołecznego Warszawy

Centrum Obsługi Podatnika
ul. Obozowa 57
01-161 Warszawa

Dotyczy: WSC-II-D.6151.462263.2019

WNIOSEK
o zwrot opłaty skarbowej

Ja, __________________________________, urodzony/-a ___.___.19___r., legitymujący/-a się

paszportem ___________________, na podstawie art. 9 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie
skarbowej (Dz. U. Nr 225 poz. 1635 z późn. zm.) zgodnie z którym zwrot opłaty skarbowej następuje na
wniosek strony w sytuacji, gdy mimo zapłacenia opłaty skarbowej nie dokonano czynności urzędowej,
nie wydano zaświadczenia lub zezwolenia, zwracam sie z uprzejmą prośbą o zwrot pieniędzy w kwocie
440,00 zł – opłaty skarbowej za wydanie decyzji o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, w związku z
odmowną decyzją w sprawie udzielenia zezwolenia na pobyt czasowy WSC-II-D.6151.462263.2019 z
dnia ___ __________________ 2020r. Wojewody Mazowieckiego.

Konto do zwrotu pieniędzy: ___________________________________

Załączniki:
- odmowna decyzja w sprawie udzielenia zezwolenia na pobyt czasowy.
- dowód opłaty skarbowej za wydanie decyzji

___.___.202_ r.
Z poważaniem,
_____________________________