Lamplran C1

LP/Am 53A
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN TAHUN _

BORANG AKUAN PEMUSNAHAN BAHAN-BAHAN PEPERIKSAAN

UJIAN MENDENGAR
(Dilsi oIeh Petugas Peperiksaan)

Mata Pelajaran : _ Kod Kartas: _

Bil PERKARA TARIKH CATAlAN/BILANGAN

1. Softcopy di delem laptop

2. Softcopy di dalam peranti lain (Nyatakan):

a. .............................. , ...........
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................

Seya mengaku telah memusnahkan bahan-behan peperiksaan seperti yang dinyetakan di atas di hadepan
due orang saksl,

Tandatengan :
Nama Pengawas:
KP:
Tarikh:

Saya mengaku telah menjadi saksi bahan-bahan peperiksaan seperti yang dinyatakan di atas telah
dimusnah di hadapan says.

Dlsahkan oleh Ketua Pengawas: Disahkan oleh Pengetua Pusat Peperiksaan:

Tandatangan : _ Tandatangan : _
Nama: Nama:
KP: KP:
Tarikh: Tarikh: