Egy fülfolyás, ami nem

csak a betegnek
okozott fejfájást
Benke Péter dr.
DPC-OHII Szt. László Kórház
Gyermekintenzív Osztály
 Eset (17 éves nagyfiú) – 2015
Negatívnak mondott előzményi adatok.
2015. június: bal oldali fülfolyás, halláscsökkenés, hallójárati
polipok miatt műtét - a hallójárat hátsó falát, a mastoid
csontot, és a sinus sigmoideus falát erodáló cholestatoma.
2015. július: tympanoplastica (I.) – cholestatoma eltávolítás
során vérzés a sinus sigmoideusból – izomlebennyel fedés.
A műtétet követő napon bal oldali n. facialis paresis –
kortikoszteroid és szelektív ingeráram kezelés
2015. október: koponya MRI – a műtéti területen gyulladásos
konglomerátum, a sinus sigmoideusban thrombosis
2015. november: ismételt tympanoplastica (II.) – residualis
cholestatoma eltávolítás, radicalis üreg kialakítás
 Eset (17 éves nagyfiú) – 2016-2018

2016. augusztus: ismételten jelentkező fülfolyás –

hátterében az antrumban granulatios, polipoid szövet –
műtéti eltávolítás (III.)
2016. október: hallójáratban ismét polipok – eltávolítás
lokális érzéstelenítésben

2018. június: rendszeres kontrollvizsgálatokat követően

műtéti revisio és hallásjavítás céljából ismételt
tympanoplastica (IV.)

4 tympanoplastica
1 lokális érzéstelenítésben polip eltávolítás
 Eset (17 éves nagyfiú)

2018. szeptember közepe: bal oldali hallójáratból vízszerű

fülfolyás. F-O-G vizsgálaton mastoid üregben granulatio,
serosus váladékozás. Lokális kezelést alkalmaztak.
2018. október 3.: torokfájás, hidegrázás, Dalacin kezelés.
2018. október 8.: erős, diffúz fejfájás, ismétlődő hányás,
vízszerű, átlátszó folyadék ürült a bal hallójáratból.

Kezelő intézetbe irányítva!

Október 8.: Fül-orr-gégészeti osztályra került felvételre.
Labor: Fvs: 14,5 G/l, CRP 1 mg/L
 Mi legyen a továbbiakban?

Negatív gyulladásos értékek,

jó általános állapot – hazabocsájtható.

Osztályos obszerváció.
Antibiotikum nem szükséges.

Osztályos ápolás,
antibiotikum kezelés megkezdése.
 Eset (17 éves nagyfiú)

Felvételét követően osztályos obszerváció mellett

Augmentin antibiotikum kezelést kezdtek.

2019.10.09. Lázas állapot, erős, diffúz fejfájás mellett

tarkókötöttséget észleltek
Infektológiai konzílium:
„…I. fokú mk. irányba jelentkező nystagmus, jelzett
Kernig jel, kötött tarkó – a klinika kép alapján
meningitis lehetősége felmerül, melynek hátterében
feltételezhetően a bal oldali recidív krónikus otitis
media - mastoiditis állhat.”
 Eset (17 éves nagyfiú)
A klinikum alapján az infektológiai konzílium
CT vizsgálatot, lumbálpunkciót indikált.
Koponya CT:
• bal oldalon tympanoplastica utáni állapot
• a műtéti üregben lágyrészképlet
• bal oldalon a pyramis területén a csont
elvékonyodik
Lumbálpunkció: erősen megtört, purulens
liquor ürült normál nyomással.
liquor cukor: 1,76, vércukor: 6,2 mmol/l,
liquor fehérje: 1,84 g/l, Pándy: ++++,
sejtszám: 3300 fvs (72% gran.),
tenyésztés és agglutináció: negatív
 Mi legyen a
következő lépés?
Az alacsony CRP miatt az antibiotikum kezelés
folytatásán, szoros megfigyelésen és fül-orr-
gégészeti kontrollon kívül egyéb teendő nincs.

Azonnali fül-orr-gégészeti műtét, majd a

az antibiotikum kezelés folytatása

Áthelyezés intenzív osztályra, koponyaűri

nyomáscsökkentő kezelés, AB terápia
módosítás. Neurológiai, idegsebészeti kontroll.
 Eset (17 éves nagyfiú)
A klinikum alapján az infektológiai konzílium
CT vizsgálatot, lumbálpunkciót indikált.
Koponya CT:
• bal oldalon tympanoplastica utáni állapot
• a műtéti üregben lágyrészképlet
• bal oldalon a pyramis területén a csont
elvékonyodik
Lumbálpunkció: erősen megtört, purulens
liquor ürült normál nyomással.
liquor cukor: 1,76, vércukor: 6,2 mmol/l,
liquor fehérje: 1,84 g/l, Pándy: ++++,
sejtszám: 3300 fvs (72% gran.),
tenyésztés és agglutináció: negatív
Terápia: mannisol, meropenem, vancomycin

2018.10.10. Áthelyezés Gyermekintenzív Osztályra

 Eset (17 éves nagyfiú) – DPC-OHII GYITO
Átvétel az elesett általános
állapot, éjszakai nyugtalanság,
diffúz fejfájás, meningeális izgalmi
jelek, láz miatt.
Státusz: cserepes ajkak, lobos
garatképletek, légzéssz.:5-8/min.,
b.o-i tympanoplastica műtéti
hege, tachycardia, gynecomastia,
bal oldali perifériás n.facialis
paresis, tarkókötöttség,
pozitív Kernig-jel.
Labor: CRP: 102 mg/l, FVS: 18,7 G/l,
INR: 1,46, Prothrombin: 53,5 % (18,2 s), D-dimer: 0,71 ug/ml, GGT: 79
U/l
Vérgáz: pH: 7,47, pCO2: 29,3 Hgmm, HCO3-: 21,5, laktát: 2,6 mmol/l
Eset (17 éves nagyfiú) – DPC-OHII GYITO
Szemészet: telt szemfenéki vénák

Neurológia: Tarkókötöttség, b.o-i perifériás facialis paresis.

Otogén meningitis valószínű, hátterében liquorrhea merül fel.

EEG: életkorának megfelelő tevékenység

Intenzív osztályos ellátás:

• antibiotikum kezelés (meropenem, vancomycin) folytatása
• centrális véna biztosítás (v.scl.l.d.)
• fájdalomcsillapítás: nalbuphin, metamizol
• dehidráló kezelés: mannitol, NaCl 2%
 Eset (17 éves nagyfiú) – DPC-OHII GYITO
10.11. Koponya MRI vizsgálat:
• A pyramisban cholesteatomanak megfelelő
képlet, mellette csontállományi destrukció.
• A csonthiány mentén a meninx kissé vaskosabb,
és fokozottabb kontrasztanyaghalmozást mutat.
• A bal temporális lebenyben kezdődő
encephalitisre utaló duzzadt szürkeállomány.
• A pyramis, mastoid rendszer területén
gyulladásos jellegű folyadékszaporulat és
abscessusra gyanús letokolt folyadék.

17:30-19:30 Anisocoria (j.o.: 5mm, b.o.: 2mm)

Idegsebészet konzílium: Dura sérülés
gyógyulásának
• az anisocoria hátterében n. oculomotorius elősegítése
gyulladás okozta irritációja állhat érdekében
• lumbális drain behelyezés, folyamatos tehermentesítés
liquordrainage
 A lázmenet és a CRP értékek változása a kezelés alatt

120 39,5
CRP
102 LÁZ
100 101 39
38,9

80 38,5

TESTHŐMÉRSÉKLET (°C)
38,5
CRP (MG/L)

67
60 38
37,8 37,8
43
40 37,5
37,4

26
20 22
16 16 14 13 14 37

0 1 36,5
 A liquor fehérje tartalom és sejtszám változása

1,2 Liquor sejtszám 800

732
10.11.: átmeneti Liquor fehérje
anisocoria, lumbális 700
1
0,98 drain behelyezés
600

0,8 0,81
LIQUOR FEHÉRJE (G/L)

500

LIQUOR SEJTSZÁM
460 10.21.: Lumbális
0,82
drain lezárás 24 órára
0,6 400
0,52
0,47 300
0,4 0,39
224 200
0,29 0,28
0,2
65 130 100

15
0 0
10.13. 10.14. 10.15. 10.16. 10.17. 10.18. 10.19. 10.20. 10.21. 10.22. 10.23. 10.24.
 Eset (17 éves nagyfiú) – OKITI

10.24. Áthelyzés az OKITI-be a liquorcsorgás miatti basis

plastica szükségességének elbírálása céljából
• Agresszív liquor drainage mellett valamint a lumbáldrain
eltávolítása után sem észleltek liquorrhoeát
• 11.05-én (5 nappal a drain kihúzása után) otthonába
bocsájtották.

11.06.: Otthonában ismételten liquorcsorgás.

Visszavétel az OKITI-be, sürgősséggel lumbaldrain behelyezés.
11.10-én dura zárás, petrosectomia, pyramidectomia.
Műtét után a facialis paresis komplettálódott.
11.16-án lumbális drain eltávolítás.
11.23.: a liquor csorgás nem tért vissza, otthonába bocsájtották.
 Eset (17 éves nagyfiú) – Kimenetel
• OKITI-ben rendszeres ambuláns
fül-orr-gégészeti utánkövetés
• Kontroll MRI műtét utáni
állapotot véleményezett.
• Nervus facialis paresis miatt
fizioterápiás valamint elekromos
ingerlés kezelések: a paresis
javult, de a m. frontalisban teljes
denervatio.
• A középfül rekonstrukciójára
nincs már lehetőség, cochlea
implantátum lehetősége merült
fel.
Összegzés:
OKITI napok száma: 30
GyITO napok száma: 14
F-O-G ellátások:
• 2 alkalommal polip eltávolítás
• 4 tympanoplastica
• 1 duraplastica
• 10 konzíllium
• 50+ ambuláns ellátás
Képalkotó: 1 db CT, 3 db MRI
Konzíliumok: F-O-G,
idegsebészet, infektológia,
neurológia, szemészet,
radiológia, rehabilitáció…
 Otogén meningitis
• Az akut és chronikus középfül gyulladás intracranialis
szövődméneeyei életveszélyesek, magas halálozási ráta
• Alacsony CRP értéknél már súlyos meningitis látható
• Minden populációban magas incidencia
• A széleskörű AB használat csökkentette az otitis media
számát, de növelte az intracranialis szövődmények számát
• A felnőttek 50%-ban, a gyerekek 25%-ban a meningitis
kiváltó oka az otitis media
• Leggyakoribb intracranialis szövődmény: meningitis, tályog
(főként a temporalis lebenyben)
Leggyakoribb csontdefektus
• • Meghatározó fontosságú avagy csontot érintő
gégészettel történő
szövődmény: meningomyelokele, mastoid erózió, tegmen
hatékony, jól szervezett együttműködés.
tympani repedése
• Keressük az otogén gócot!
• NEM a műtét, hanem a gyermek intenzív ellátása az első
teendő!