BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB

1 Nama Lengkap
N I L A D E W I R A T N A W A T I
(tanpa gelar)
P R A S E T I O

2 No. KTP 1 4 7 1 0 2 5 3 0 5 7 7 0 0 0 1

3 Nomor NPA PDGI 0 4 0 1 0 0 0 6 7 3

4 Nomor Registrasi STR 3 2 2 2 1 0 0 3 1 6 0 3 3 0 2 0

I. KEGIATAN UTAM A
A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori
Peran
Tgl Kegiatan Serta Jumlah
N Nama Penyelenggara
Tgl/Bln/Thn (Peserta/ SKP
o Kegiatan
Pembicara/
1 28 Mei 2016 2nd RIAU DENTISTRY 2016" BECOME Moderator) PDGI WILAYAH RIAU
Peserta 3.0
A PROFESIONAL DENTIST AND
GLOBALLY COMPETITIVE
BY IMPROVING KNOELEDGE
AND SKILL"

2 13 August 2016 PREDICTABLE INDIRECT Peserta PDGI CAB KAMPAR 2.0

VENEER TREATMENT

3 03 December 2016 SEMINAR NASIONAL Peserta PDGI CABANG PEKANBARU 5.0

"PEKANBARU DENTAL EDUCATION
MEETING"

4 11 November 2017 Seminar The Future of Dental and Peserta PDGI CABANG SUMEDANG 3.0
Oral Esthetic Treatment
SUMEDANG DENTISTRY 2 – 2017

5 17 November 2017 FDI - IDA CONTINUING DENTAL EDUCATION Peserta PDGI WILAYAH RIAU 5.5
2017
6 19 November 2017 RAPAT UMUM ANGGOTA PDGI CABANG Peserta PDGI CABANG PEKANBARU 2.0
PEKANBARU
7 17 Maret 2018 Diskusi Ilmiah dan Pelantikan Pengurus PDGI Peserta PDGI wilayah Riau 2.5
Wilayah serta Cabang Riau

8 21 April 2018 Seminar Utama pada “ PROSTHO Peserta IPROSI YOGYAKARTA 2.0
d’ GAMA GOES TO RIAU 2018” Dan PDGI cab Pekanbaru
A New Spirit Science and Charity
9 28 July 2018 Root To Crown Lecture and Hands On Peserta PDGI cab Pekanbaru 3.0
10 30 September 2018 Lecture & Diskusi Kasus Periodontitis pada Peserta PDGI cab Pekanbaru 1.0
Seminar dan Hand-on “TOOTH
STABILIZATION IN PERIODONTITIS
WITH FIBER SPLINT”

11 01 December 2018 Seminar Utama pada Riau Dental Peserta 4.5

Conference and Exhibition 2018

12 1 Mei 2019 Woerkshop “When Esthetic Meet Function” Peserta PDGI Cab Pekanbaru 2

13 06 October 2019 Perio Consideration for the Success Peserta Docquity SKP-N.E/703/PB 0.5
of Veneer Restoration PDGI/IX/2019

14 14 October 2019 How to Achieve a Natural Looking Peserta Docquity SKP-N.E/702/PB 0.5
Direct Veneer Composite PDGI/IX/2019

15 21 October 2019 Well Planned Step to a Successful Peserta Docquity SKP-N.E/701/PB 0.5
Indirect Porcelain Laminate Veneer Outcome PDGI/IX/2019

16 07 December 2019 Seminar Utama pada Maintaining and Improving Peserta PDGI Riau 5.5
The Quality of Dentist's Expertise Care in HIV
AIDS

17 25 April 2020 Understanding Force Application Peserta Docquity SKP-N.E/813/PB 0.5

in Removable Partial Denture PDGI/III/2020

18 28 June 2020 Xerostomia Peserta Docquity SKP-N.E/848/PB 0.5

PDGI/V/2020

19 18 August 2020 Tips Perawatan Periodontal Estetik dan Peserta IPERI KOMDA BANDUNG 0.5
Periodontal Medisin pada Webinar IPERI
Komisariat Bandung Sesi 1

20 31 August 2020 Cracked Tooth Syndrome: Peserta Docquity SKP-N.E/971/PB 0.5

Diagnosis dan Tata Laksana PDGI/VIII/2020

21 31 August 2020 Emergency Dalam Bidang Kedokteran Gigi Anak Peserta Docquity SKP-N.E/952/PB 0.5
di Tengah Pandemi PDGI/VII/2020

22 02 September 2020 Treatment Planning in Removable Peserta Docquity SKP-N.E/833/PB 0.5

Complete Denture PDGI/V/2020

23 03 September 2020 Modul Preventif Kesehatan Gigi dan Peserta Docquity SKP-N.E/725/PB 0.5
Mulut Lansia Indonesia PDGI/X/2019

24 03 September 2020 Frenectomy Procedure Peserta Docquity SKP-N.E/741/PB 0.5

 PDGI/XI/2019

25 09 February 2021 Webinar 1 IVDEX 2021: Adaptasi dan Transformasi Peserta PB PDGI 0.5
Layanan Kesehatan Gigi Paska Pandemi

26 10 February 2021 Webinar 2 IVDEX 2021: Get to Know the Peserta PB PDGI 0.5
Challenging Patients Satisfaction and Safety

27 11 February 2021 Webinar 3 IVDEX 2021 : Peserta PB PDGI 0.5

Outlook Industri Kesehatan Gigi

28 20 February 2021 Simplicity Webinar Series 1 Peserta PDGI Cab Kabupaten Bandung 0.5

29 27 February 2021 Simplicity Webinar Series 2 Peserta PDGI Cab Kabupaten Bandung 0.5

30 06 March 2021 Simplicity Webinar Series 3 Peserta PDGI Cab Kabupaten Bandung 0.5

Jumlah SKP 49.5

 B. Publikasi Karya Tulis
Publikasi
Peran
Tgl (Buku /
(Penyuluh
Publikasi Majalah / Jumlah
No Judul Artikel /Anggota
Tgl / Bln / Media Cetak / SKP
Tim /
Thn Media
Editor)
Elektronik)

Jumlah SKP

C. Pengabdian Masyarakat / Keterampilan (Hands-on, Table Clinic, Workshop, dll)*

Tgl Kegiatan Peran Penyuluh /
Tgl / Bln / Relawan Jum
No Nama Kegiatan Penyelenggara
Thn (Operator) SKP

1 28 May 2016 HANDS ON INTRODUCING LASER Peserta Hands-on PDGI WILAYAH RIAU 2.0
IN TO DENTAL PRACTICE

2 25 August 2016
BAKTI SOSIAL PENYULUHAN DAN Peserta Bakti Sosial PDGI CAB KUATAN 3.0
PEMERIKSAAN GIGI dengan Tindakan SINGINGI
MENYEMARAKKAN
FESTIVAL PACU JALUR 2016
TELUK KUANTAN RIAU

3 13 October 2016 BAKTI SOSIAL BULAN KESEHATAN Peserta Bakti Sosial PDGI CAB INDRAGIRI 2.0
GIGI
NASIONAL TAHUN 2016 PDGI dengan Tindakan HULU
CAB INDRAGIRI HULU

4 25 February 2017 BAKTI SOSIAL PDGI KAMPAR-RIAU Peserta Bakti Sosial PDGI CAB KAMPAR 2.0
HUT KAB KAMPAR KE 67 dengan Tindakan

5 03 March 2018 Choose your endo solution ; rotation or Peserta Hands-on PDGI cab Pekanbaru 3.0
recprocating pada One Day Endodontic
Lecture and Hands On

6 28 July 2018 The Art of Direct Veneer Step by Step Pessrta Hands-on PDGI cab Pekanbaru 3.0

7 30 September 2018 Hand - On Periodontitis with Fiber Splint Peserta Hands-on PDGI cab Pekanbaru 3.0
pada Seminar dan Hand-on “TOOTH
STABILIZATION IN PERIODONTITIS
WITH FIBER SPLINT”

8 01 December 2018 HO5- Essential Way In Class II Managemen Peserta Hands-on PDGI wilayahRIAU 2.5
Riau Dental Conference and Exhibition 2018
9 22 February 2019 HO1-Simply Application of Composite Resin Peserta Hands-on 4.0
as Pre and Post Endodontic Direct Restoration
pada Pekanbaru Annual Scientific Session
2019
10 1 Mei 2019 “When Esthetic Meet Function” peserta Peserta Hands-on PDGI cab Pekanbaru 4
kegiatan
ketrampilan

11 17 November 2019 Baksos HKN 2019 pada Baksos HKN 2019 Peserta Bakti Sosial 1.0
Dengan Tindakan

Jumlah SKP 27.5

*Sesuai dengan kompetensi

II. KEGIATAN PENUNJANG

A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori Bukan Kedokteran Gigi
Peran Serta
Tgl Kegiatan (Peserta/
Jumlah
N Tgl / Bln / Nama Kegiatan Pembicara/ Penyelenggara
SKP
o Thn Moderator/
Panitia)
1 01 May 2016 SEMINAR ON MANAGING THYRIOD DISORDER PESERTA LAB PRODIA 1
"GOOD DOCTOR FOR THE GREAT FAMILY" DAN IDI

2 23 March 2017 SIANG KLINIK " PERKENBANGAN DAN PESERTA IDI 1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA
PENYAKIT AUTOIMUN"

3 21 October 2017 SEMINAR ON DM WELLNESS TESTING PESERTA LAB PRODIA 1

"GOOD DOCTOR FOR THE GREAT FAMILY" DAN IDI

4 12 November 2017BAKTI SOSIAL HARI KESEHATAN NASIONAL PESERTA PDGI WILAYAH 1

RIAU

5 26 August 2018 Good doctor for Better Autoimmune Treatments PESERTA LABORATORIUM 1
PRODIA

6 28 November 2018Best Practice for Clinicians and Microbiologist in PESERTA IDI 1

Management of infections disease in Hospital
Jumlah SKP 6
B. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi
Jumlah
No Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi
SKP
1 2017-2022 PDGI CABANG ANGGOTA 1
PEKANBARU

Jumlah SKP
*Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per Periode Kepengurusan (3 tahun)

C. Pengabdian Masyarakat*
Tgl Peran
Kegiatan Penyuluh / Jumlah
No Nama Kegiatan Penyelenggara
Tgl / Bln / Relawan SKP
Thn (Operator)

Jumlah SKP
*Bukan Kompetensinya
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN
MENTAL UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN
PRAKTIK KEDOKTERAN

Saya yang bertandatangan di bawah

ini :

Nama : dr Weldawira Gusnita

NPA IDI : 0403143081
SIP : NO.31/05.05/DPMPTSP/I/2018
Jabatan : Dokter pemeriksa kesehatan di IDI Cabang PEKANBARU
(Surat Keputusan PERMENKES RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

• Nama :drg. Nila Dewi Ratnawati Prasetio
• Umur :44th
• Alamat :Jl.Sudirman No.294 Pekanbaru

• Hasil Pemeriksaan :
- Dapat melakukan praktik
- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat: Pekanbaru
Tanggal: Mei 2021

Tanda tangan
di atas materai

…………………………………………………………………
.
(Nama / tanda tangan)
NPA IDI 0403143081 / No. SIP 31/05.05/DPMPTSP/I/2018