PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT Page: 1/1

DINAS KESEHATAN
Rev./Terb.:
BALAI LABORATORIUM KESEHATAN, PENGUJIAN DAN KALIBRASI 4/3

EVALUASI PEMASOK JASA

JASA KALIBRASI ALAT

Nama Perusahaan :
Periode (Tahun) :
Alamat :
No. Tlp/fax :
Personil yang dihubungi (PIC) :
Laboratorium :

Evaluasi :
No Kriteria Penilaian Point
1 Kredibilitas penyedia jasa kalibrasi
Baik 3 Terakreditasi, dibuktikan dengan sertifikat yang masih berlaku
Cukup 2 Terakreditasi, sertifkat kadaluarsa, tetapi dalam masa Re-Akreditasi
Kurang 1 Belum terakreditasi
2 Kualifikasi personil kalibrasi yang kompeten
Baik 3 Personil memiliki Surat Tugas & STR yang masih berlaku
Cukup 2 Personil memiliki Surat Tugas, STR kadaluarsa
Kurang 1 Personil memiliki Surat Tugas, tidak memiliki STR
3 Ketepatan waktu penerimaan sertifikat kalibrasi
Baik 3 Sertifikat kalibrasi diterima ≤ 1 bulan
Cukup 2 Sertifikat kalibrasi diterima ≥ 1 s/d ≤ 3 bulan
Kurang 1 Sertifikat kalibrasi diterima ≥ 3 bulan
4 Kesesuaian sertifikat kalibrasi
Baik 3 Identitas alat yang dikalibrasi sesuai dengan sertifikat, tercantum nilai ketidakpastian pengukuran, nilai
toleransi alat, dan kesimpulan kelaikan
Cukup 2 Identitas alat yang dikalibrasi sesuai dengan sertifikat, tercantum nilai ketidakpastian pengukuran / nilai
toleransi / kesimpulan kelaikan
Kurang 1 Identitas alat yang dikalibrasi tidak sesuai dengan sertifikat
Total Point

KESIMPULAN:
Berdasarkan hasil evaluasi di atas, maka disimpulkan bahwa jasa pemasok kalibrasi :
*)
KOMPETEN / CUKUP KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN dan Dapat / Dengan
*)
Catatan / Tidak Direkomendasikan sebagai jasa pemasok kalibrasi selanjutnya.
Catatan : *) coret yang tidak perlu
≥ 10 Point Kompeten
8 - 9 Point Cukup Kompeten
≤ 7 point Tidak Kompeten

Mataram, .................................
Mengetahui,
Kasi Pelayanan Penanggung Jawab Ruangan/Laboratorium
Laboratorium Kesehatan .......................................................

_______________________________ _______________________________

Tgl. terbit: 6 Januari 2022 No. :F/6.6.8/BLKPK