Umar Akhsani, S.Kep.

, Ns
Disampaikan pada Webinar
“Implementasi 3S dalam SIM Keperawatan”
RSUD UNDATA PALU

Palu, 12 Maret 2022

Pasal 28 UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

• Praktik keperawatan harus didasarkan pada kode etik,

standar pelayanan, standar profesi, dan standar prosedur
operasional.

Pasal 30 UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

• Dalam menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan

keperawatan, perawat berwenang untuk menegakkan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN.
Surat Edaran DPP PPNI Nomor: 1703/DPP.PPNI/S.1/K.S/VII/2018 tentang Rekomendasi
Hasil Rapat Kerja Nasional (RAKERNAS) II PPNI pada tanggal 13-15 April 2018 di Kota
Pekanbaru
 • CCC was developed empirically
• 40,000 textual phrases representing nursing NANDA
diagnoses/patient problems,
• 72,000 phrases patient care services and/or action
• CCC classified by 21 Care Components CCC HHCC
Clinical Care Classification Home Healt Care Classification
Harriet Werley (1990) –ANA (2007) (Saba, 1991)

Nursing
ICNP-
DC Diagnosis SNOMED
CT Systematized Nomenclature of Medicine
International Classification for Nursing Practice
Diagnosis Classification Term’ Clinical Term
• Computer based Electronic health records
• 1965 Systematized Nomenclature of
Pathology (SNOP)
• Nurse Association of Omaha  Nebraska • IHTSDO (2007)
• Canada, China, The Czech OMAHA
ICF International Classification of Functioning,
Republic, HongKong, Japan, Mexico, New Zealand,
The Netherlands, etc
Syst
Diability & Health
• Registered by Health Level Seven (HL7)
• 2014 Minnesota ANA  electronic health record ZEFP Approved for use by the WHO (2001)
• body functions and structures
Nursing Diagnostic System of the Centre for Nursing • activities
• participation
Development and Research • environmental factors
 SDKI

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Nyeri dan Interaksi Keamanan

Respirasi Kebersihan Diri
Kenyamanan Sosial dan Proteksi

Holistic  wholistik  fisiologis,

Sirkulasi Integritas Ego
Penyuluhan dan psikologis, sosiokultural dan
Pembelajaran
spiritual)
Pertumbuhan
Nutrisi dan Cairan dan Betty Neuman (dalam, Marriner-Tomey, 1994)
Perkembangan

Holistik, memandang semua

Eliminasi
kehidupan organisme sebagai
interaksi.
Aktivitas dan Istirahat Gangguan pada satu bagian akan
mengganggu sistem secara
5 Kategori keseluruhan.
Neurosensori
14 Sub kategori Kozier (1995)

Reproduksi dan International Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s
Seksual Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).
Operational dBase
• database OLTP (On Line Transaction Processing)
 Java Script Object Notation/JSON, Extensible Markup
Language/XML

Warehouse dBase
• Pelaporan dan analisis data Microsoft SQL
server

Distribute dBase
• basis data tidak terpasang pada perangkat
komputer yang sama Microsoft Access

Relational dBase
• Basis data berdasarkan model hubungan
dataMySQL, MariaDB, Oracle Database, SAP
HANA, Firebird

End-User Database
• SQL lite
Komponen Diagnosis Keperawatan SDKI
• Masalah (Problem)
• Indikator Diagnostik
• Penyebab (Etiology)
• Sign & Symptom
• Subyektif, Obyektif
• Mayor (85-100%), Minor (tidak harus ditemukan, dapat
mejadi pendukung penegakkan diagnosis)
• Faktor Risiko
 Mastering daTa
149 Diagnosa
Nursing Diagnosis
Keperawatan

Aktual Risiko Promkes

Three part Two part Two part

Masalah b.d. Penyebab Masalah d.d. Faktor Masalah d.d. tanda/

d.d. Tanda/gejala Risiko Gejala

Ackley, Ladwig&Makic (2017); Berman, Snyder & Frandsen (2015); Potter&Perry (2013)
 Data subjektif
• Mengumpulkan data
secara sistematis • Apa yang dirasakan/ dikeluhkan
pasien/orang terdekat
• Mengklasifikasikan
dan mengatur data DATA DASAR • Diperoleh melalui anamnesa
yang dikumpulkan Data objektif
• Mendokumentasikan • Data
dalam format • Apa yang dapat diobservasi oleh
Subyektif perawat
• Data • Diperoleh melalui pemeriksaan
Obyektif (fisik, laboratorium, diagnostik)
Asessment

Untuk efisiensi dan efektifitas, anamnesa dan pemeriksaan terkadang digabung dalam satu proses interaksi
ASPEK YANG DAPAT DIUKUR,
DIOBERVASI (kondisi, perilaku,
1. Label Meningkat

Komponen
persepsi pasien/keluarga/komunitas)
sebagai respon terhadap intervensi 2. Ekspektasi Menurun
(Germini et al, 2010; ICNP, 2015)

Membaik
Jenis Luaran ada 2 (Dua) Manual menuliskan
1. POSITIF angka atau nilai yang
diharapkan
3. Kriteria Hasil
2. NEGATIF Komputer dengan skor
skala 1 s.d. 5

150 Luaran Keperawatan

(SLKI, 2018)
Dokumentasi dengan Berbasis Komputer
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ….., maka [LUARAN KEPERAWATAN]
[EKSPEKTASI] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (skor)
- Kriteria 3 (skor)
- Dst..

Kriteria Hasil Standar Luaran Keperawatan Indonesia

1 2 3 4 5
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat

1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ………….,
maka [Label] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
 Kriteria 1 (hasil)
 Kriteria 2 (hasil)
 Kriteria 3 (hasil)
 dst

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam,
MANUAL
maka Kestabilan Kadar Glukosa Darah Meningkat , dengan kriteria hasil:
Kesadaran compos mentis, GCS 15
Glukosa darah prepandial kapiler: 80-130 mg/dl
Keluhan pusing berkurang
Tidak ada palpitasi
Jumlah urine 0,5-1 cc/KgBB/Jam
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ………….,
maka [Label] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
 Kriteria 1 (skor)
 Kriteria 2 (skor)
 Kriteria 3 (skor)
 dst

Contoh: Computer-based
Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam,
maka Kestabilan Kadar Glukosa Darah Meningkat , dengan kriteria hasil:
Tingkat Kesadaran :4
Glukosa darah prepandial kapiler : 4
Keluhan pusing :5
Palpitasi :5
Jumlah urine :4
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Luaran Utama Kestabilan kadar glukosa darah
Luaran Tambahan Kontrol risiko
Perilaku memertahankan berat badan
Perilaku menurunkan berat badan
Status nutrisi
Tingkat pengetahuan
Status antepartum
Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan
Luaran Utama Integritas Kulit dan Jaringan
Luaran Tambahan Pemulihan Pasca Bedah
Penyembuhan Luka
Perfusi Purifier
Respon Alergi Local
Status Nutrisi
Status Sirkulasi
Termoregulasi
Segala Treatment dalam Keilmuan
Keperawatan untuk mencapai

Komponen
outcome yang diharapkan
1. Label
Klasifikasi, Taksonomi, Coding untuk Observasi
penggunaan berbasis komputer
2. Definisi
Terapeautik
Terdiri atas 5 kategori dan 14 3. Tindakan
SubKategori Edukasi
Terdapat sekitar 448 Standar
Intervensi
Kolaborasi

(SIKI, 2018)
 Level 2
(Intervensi Pendukung)
Level 1
(Intervensi Utama) Efektivitas intervensi tidak/belum banyak
diungkapkan dalam
riset/referensi/praktik klinis
Efektivitas intervensi banyak diungkapkan
dalam riset/referensi/praktik klinis Hanya dapat mengatasi etiologi
diagnosis dan setting tertentu saja
Dapat digunakan pada berbagai setting
Tidak bersifat resolutif namun dapat
menunjang resolusi masalah
Kesesuaian terbaik dgn
diagnosis/etiologi diagnosis keperawatan
Bukan merupakan intervensi prioritas
Merupakan intervensi prioritas (the
intervention of choice)  Resolutif
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Intervensi Utama Manajemen Hiperglikemia
Manajemen Hipoglikemia
Intervensi Pendukung Pemantauan nutrisi
Edukasi diet
Pemberian obat subcutan
Edukasi latihan fisik
Yoga
Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan
Intervensi Utama Perawtaan integritas kulit
Perawatan luka
Intervensi Tambahan Teknik latihan kekuatan otot
Perawatan luka tekan
Manajemen nyeri
Latihan rentang gerak
Penjahitan luka
Terapi lintah
Melaksanakan rencana keperawatan ke dalam tindakan
(aktivitas)

Sebelum mengimplementasikan intervensi:

• Pahami alasan melakukan intervensi, efek yang diharapkan dan bahaya

yang mungkin muncul
• Menyediakan lingkungan yang kondusif
• Mempertimbangkan intervensi yang pelaksanaannya dapat digabung

Mengumpulkan data yang terus menerus

• Dokumentasi (tulisan)
• Komunikasi verbal (lisan)
Menentukan apakah hasil yang diharapkan telah
dicapai

Terdiri atas:

• Continue -- Melanjutkan rencana keperawatan

• Modify -- Modifikasi rencana keperawatan
• Terminate -- Menghentikan rencana keperawatan

Kegiatan mengevaluasi hasil:

• Mengumpulkan data terkait outcome melalui 1) Observasi

langsung, 2) Wawancara pasien, 3) Melihat catatan
• Membandingkan data dengan outcome
• Mengaitkan intervensi dengan outcome
 • Subjective: Pernyataan dari pasien/orang lain
S

• Objective: data yang dapat diukur

O

• Analysis: interpretasi/kesimpulan berdasarkan

A DS & DO

• Plan: Apa yg dilakukan atas masalah yg

P diidentifikasi
 Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-
Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier
 Berman, A., Snyder, S., & Frandsen, G. (2015). Kozier & Erbs’s Fundamentals of Nursing: Concept,
Process, and Practice. 10th Ed. USA: Pearson Education Inc.
 Brunner, L. S., Suddarth, D. S., Smeltzer, S. C. O. C., & Bare, B. G. (2004). Brunner & Suddarth's
textbook of medical-surgical nursing: Lippincott Williams & Wilkins.
 Doenges, M. & Moorhouse, M. (2013). Application of Nursing Process and Nursing Diagnosis: An
Interactive Text for Diagnostic Reasoning. 6th Ed. Philadelpia: F.A. Davis Company
 Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2006). Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: Elsevier Saunders.
 Herdman, T. H. and S. Kamitsuru (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions &
Classification 2018–2020. Oxford, Willey Blackwell.
 International Diabetes Federation (IDF) (2013). IDF Diabetes Atlas Sixth Edition, International
Diabetes Federation (IDF).
 Long, B. C., Phipps, W. J., & Cassmeyer, V. L. (1993). Medical-Surgical Nursing: Mosby.
 Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (2015). Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes
Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI
 Potter & Perry. (2013). Fundamentals of Nursing. 8th Ed. St. Louis, Missouri : Mosby Elsevier
 PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP-PPNI
 PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi
I. Jakarta: DPP-PPNI
 PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi
I. Jakarta: DPP-PPNI