‫نموذج تعهد ولي األمر‬

‫‪........................................‬‬ ‫رقم البطاقة الشخصية‬ ‫‪........................................‬‬ ‫اسم الطالب‬

‫‪....................../ ...............‬‬ ‫الصف ‪ /‬الشعبة‬ ‫‪........................................‬‬ ‫اسم املدرسة‬

‫‪2022/ ........../ ...........‬‬ ‫التاريخ (الشهر اليومي)‬ ‫‪........................................‬‬ ‫اليوم‬ ‫وقت الفحص‬

‫نتيجة الفحص‬

‫موجب‬ ‫سالب‬

‫أتعهد أنا املوقع أدناه‪ ،‬أني أجريت اختبار املستضد السريع في املنزل للطالب املذكور أعاله‪ ،‬وفقا للقواعد واللوائح التي تفرضها‬
‫وزارة الصحة العامة في دولة قطر‪ .‬وأؤكد بموجب هذا أن املعلومات الواردة صحيحة وكاملة‪.‬‬

‫‪........................................‬‬ ‫درجة القرابة للطالب‬ ‫‪........................................‬‬ ‫اسم ولي األمر‬

‫‪........................................‬‬ ‫توقيع ولي األمر‬ ‫‪2022/ ........../ ...........‬‬ ‫التاريخ (اليوم‪-‬الشهر)‬

‫تعليمات نتيجة الفحص‬
‫يذهب الطالب إلى املدرسة‪ ،‬ويتوجب عليه احضار نموذج تعهد ولي األمر وتسليمه فور وصوله إلى مبنى‬
‫سلبي‬
‫املدرسة‪.‬‬
‫يجب على الطالب عدم الذهاب إلى املدرسة‪ .‬ويتوجب على ولي األمر اصطحاب الطالب إلى املركز الصحي‬
‫املسجل عليه للتأكد من نتيجة اإلصابة وااللتزام بالقواعد واللوائح التي تفرضها وزارة الصحة العامة‪ ،‬وعلي‬ ‫ايجابي‬
‫ولي األمر ً‬
‫أيضا ابالغ املشرف اإلداري املكلف من ادارة املدرسة بإصابة الطالب‪.‬‬
‫يجب على ولي األمر اصطحاب الطالب إلى املركز الصحي املسجل عليه إلعادة الفحص واعتماد النتيجة‪.‬‬ ‫تشير النتيجة إلى أن‬
‫اذا كانت النتيجة ايجابية‪ :‬يجب اتباع التعليمات الواردة أعاله‪.‬‬ ‫هناك عيب في نتيجة‬
‫اذا كانت النتيجة سلبية‪ :‬يذهب الطالب إلى املدرسة مع احضار شهادة تبين نتيجة الفحص من املركز الصحي‪.‬‬ ‫االختبار‪ /‬غير صالح‬
‫صفحة ‪ 1‬من ‪1‬‬