Nama: Miftahul Jannah Allavi

NIM : E2019025
Mata Kuliah: Fisioterapi Pulmonal

Pengobatan Tuberkulosis
Marcelo Fouad Rabahi1,2, José Laerte Rodrigues da Silva Júnior2, Anna
Carolina Galvão Ferreira1,3, Daniela Graner Schuwartz Tannus-Silva1,
Marcus Barreto Conde4,5

1. Faculdade de Medicina, Universidade ABSTRAK

Federal de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.
2. Centro Universitário de
Anápolis, Anapolis (GO) Brasil.
3. Pontifícia Universidade Católica
de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.
4. Faculdade de Medicina de
Petrópolis, Petropolis (RJ) Brasil.
5. Faculdade de Medicina, Universidade
Federal do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
Dikirim: 21 Desember 2016.
Diterima: 4 Mei 2017.
Pengobatan tuberkulosis tetap menjadi tantangan karena kebutuhan untuk mempertimbangkan,
ketika mendekatinya, konteks kesehatan individu dan kolektif. Selain itu, masalah sosial dan
ekonomi telah terbukti menjadi variabel yang perlu dipertimbangkan dalam hal efektivitas
pengobatan. Kami melakukan tinjauan kritis terhadap literatur nasional dan internasional tentang
pengobatan tuberkulosis dalam beberapa tahun terakhir dengan tujuan memberikan rekomendasi
kepada petugas kesehatan berdasarkan situasi di Brasil dan menginformasikan pengambilan
keputusan yang lebih baik mengenai pasien tuberkulosis untuk meminimalkan morbiditas dan
mengganggu penularan penyakit.
Kata kunci: Tuberkulosis/terapi obat; Tuberkulosis/pencegahan & pengendalian;
Tuberkulosis/ pembedahan; Tuberkulosis/klasifikasi.

Studi dilakukan di Faculdade de

Medicina, Universidade Federal
de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.

PENGANTAR 2. Identifikasi kasus tuberkulosis berdasarkan

Pengobatan tuberkulosis ditujukan untuk menyembuhkan
dan mengurangi penularan penyakit secara cepat. Agar hal ini
terjadi, obat-obatan yang digunakan harus dapat mengurangi
populasi basil dengan cepat (menghentikan penularan);
mencegah seleksi galur yang resisten secara alami
(menghindari munculnya resistensi obat selama terapi); dan
mensterilkan lesi (mencegah kekambuhan penyakit).(1)
pemeriksaan dahak mikroskopis pada
pasien dengan gejala pernapasan
3. Regimen obat antituberkulosis standar yang diberikan
sebagai pengobatan yang diamati secara langsung
(DOT) untuk setidaknya 2 bulan pertama pengobatan
4. Jaminan ketersediaan obat antituberkulosis
secara teratur
5 Sebuah sistem untuk pelaporan dan penilaian hasil

Meskipun rejimen antituberkulosis memiliki
kemanjuran hingga 95%, efektivitas pengobatan (pasien
yang sembuh pada akhir pengobatan dalam kondisi
rutin) sangat bervariasi menurut lokasi, dengan rata-rata
nasional sekitar 70% (50-90%). Salah satu penyebab
rendahnya efektivitas adalah ketidakpatuhan, yang dapat
terjadi pada tiga tingkat(2,3):
• default pengobatan (pasien berhenti menggunakan
semua obat) atau
• penggunaan obat yang salah (pasien menggunakan
beberapa obat yang diresepkan) dan/atau
• penggunaan obat yang tidak teratur (pasien minum obat
beberapa hari dalam seminggu tetapi tidak setiap
hari dalam seminggu)
Masalah kepatuhan pengobatan bertanggung jawab baik untuk
kegagalan pengobatan dan untuk pemilihan organisme resisten
dan penyakit kambuh. Untuk meningkatkan kepatuhan terhadap
pengobatan tuberkulosis dan merestrukturisasi fasilitas
perawatan kesehatan, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sejak
awal 1990-an, merekomendasikan penerapan strategi pengobatan
jangka pendek (DOTS) yang diamati secara langsung. Strategi
DOTS mencakup lima elemen:(4,5):
1. Komitmen politik dan dukungan keuangan untuk
mempertahankan kegiatan pengendalian tuberkulosis
pengobatan untuk setiap pasien dan untuk program
pengendalian tuberkulosis secara keseluruhan
Meskipun penggunaan obat yang diawasi melalui DOT
memungkinkan kontak yang sering antara pasien dan sistem
perawatan kesehatan dan mendukung kepatuhan pengobatan, tinjauan
sistematis telah gagal menunjukkan efektivitas DOT yang lebih besar
dibandingkan dengan pengobatan yang diberikan sendiri. (6-8)
Hal ini mungkin terjadi karena efektivitas pengobatan sebenarnya
berkaitan dengan beberapa faktor (Grafik 1) dan tidak hanya pada
minum obat, yang merupakan variabel yang berhubungan dengan
perawatan pasien.
Namun demikian, DOT tetap menjadi praktik standar dari
sebagian besar program pengendalian tuberkulosis di Amerika
Serikat dan Eropa, karena tampaknya terkait secara signifikan
dengan konversi apusan dahak (dari positif ke negatif) selama
pengobatan. Akibatnya, DOT direkomendasikan di Eropa dan
Amerika Serikat untuk semua bentuk tuberkulosis. Di dalam
1998, itu Programa Nacional de Controle da Tuberculose
(PNCT, Program Pengendalian Tuberkulosis Nasional Brasil)
menerapkan DOT di Brasil, dan, sejak tahun 2000, langkah-langkah
desentralisasi telah diambil, termasuk integrasi pengendalian
tuberkulosis ke dalam perawatan kesehatan primer dan proposal untuk
menyediakan DOT di 100% klinik perawatan kesehatan di kota-kota
prioritas dan sekurang-kurangnya 80% penderita tuberkulosis aktif di
kota-kota tersebut; Namun, ini belum

Korespondensi ke:
Marcelo Rabahi. Avenida B, 483, CEP 74605-220, Goiania, GO, Brasil.
Tel.: 55 62 3521-3333. Email: mfrabahi@gmail.com
Dukungan keuangan: Tidak ada.

472 © 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713

 Rabahi MF, Silva Júnior JLR, Ferreira ACG, Tannus-Silva DGS, Conde MB

Bagan 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi efektivitas pengobatan tuberkulosis.

FAKTOR-FAKTOR TERKAIT PASIEN
Usia, penyakit penyerta, status kekebalan tubuh, status gizi, asupan alkohol yang berlebihan, kepatuhan terhadap pengobatan, dan toleransi obat

Karakteristik genetik yang mempengaruhi penyerapan dan metabolisme obat, dan kerentanan individu terhadap toksisitas
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ORGANISME / PENYAKIT PRESENTASI

Virulensi organisme
Kerentanan strain
Tingkat radiologis penyakit dan adanya rongga
FAKTOR-FAKTOR YANG TERKAIT PERAWATAN

Kapasitas motivasi staf, akses pasien ke sistem perawatan kesehatan, dan pemantauan dan
pengawasan pasien mengenai pengobatan
FAKTOR TERKAIT PENGOBATAN
Jumlah setiap obat yang diberikan, konsentrasi plasma obat yang diberikan; hubungan antara obat yang diberikan
dan protein, pembersihan, metabolisme, dan penyerapan
Bioavailabilitas obat dari presentasi (tablet obat tunggal, tablet kombinasi dosis tetap), dan interaksi
obat dengan obat lain
Rejimen pengobatan yang digunakan (harian atau intermiten), yang mempengaruhi durasi dan frekuensi pemberian obat;
potensi bakterisida dan sterilisasi; dan sinergi obat atau antagonisme

muncul. Harus diingat bahwa sebagian besar negara dan kemungkinan resistensi terhadap obat antituberkulosis
yang menggunakan DOT menawarkan pengobatan harus disingkirkan. Sampai hasil tes kultur dan kerentanan

intermiten (non-harian), seperti halnya di Brasil. (1,2,9,10)
Namun, ada situasi di mana pengobatan yang diberikan
sendiri tidak dapat digunakan, dan, dalam kasus seperti
itu, semua upaya harus dilakukan menuju DOT. Kasus-
kasus tersebut termasuk pasien dengan TB resistan obat
atau berisiko tinggi mengembangkan resistensi obat
(individu tanpa rumah tetap; peminum; pengguna obat-
obatan terlarang; individu yang tidak dapat minum obat
sendiri karena gangguan mental, emosional, atau fisik;
anak-anak dan remaja; individu yang dirampas
kebebasannya; dan individu dengan riwayat
ketidakpatuhan terhadap pengobatan).(11,12)
TUBERKULOSIS DAN SISTEM PELAYANAN
KESEHATAN NASIONAL BRASIL
Pelaporan tuberkulosis adalah wajib di Brasil. Formulir
laporan harus mencatat data identifikasi pasien, tempat asal
kasus, bentuk klinis penyakit, dan penyakit penyerta. Selain itu,
jenis kasus tuberkulosis harus ditunjukkan pada formulir
(bidang 32: jenis penerimaan). Di bawah ini adalah definisi dari
jenis penerimaan untuk kasus tuberkulosis yang digunakan
dalam Database Pendaftaran Kasus Brasil. Kasus baru
didefinisikan sebagai kasus di mana individu tersebut tidak
pernah menerima pengobatan antituberkulosis atau
menerimanya hingga 30 hari. Kasus perawatan ulang atau
kasus penerimaan kembali setelah default didefinisikan sebagai
kasus di mana individu dirawat selama lebih dari 30 hari dan
memerlukan perawatan tambahan karena kambuh setelah
sembuh atau kembali setelah default. Kasus kambuh
didefinisikan dalam manual PNCT (2011) sebagai kasus di mana
individu dengan TB aktif sebelumnya telah diobati dan
disembuhkan, terlepas dari waktu yang telah berlalu sejak
pengobatan sebelumnya. Dalam kasus kekambuhan
tuberkulosis, adalah wajib untuk meminta kultur sputum dan
tes kerentanan obat untuk:Mycobacterium tuberculosis,
obat tersedia, pengobatan dengan rejimen dasar harus dimulai.
Definisi kerja ini tidak termasuk kekambuhan karena kurangnya
sterilisasi lesi reinfeksi eksogen, sepotong informasi yang
mungkin relevan dalam penilaian kemanjuran dan efektivitas
pengobatan dan program pengendalian tuberkulosis. Studi
yang dilakukan di Afrika, Eropa, dan Amerika Serikat
menunjukkan bahwa sebagian besar kasus kekambuhan yang
terjadi dua tahun setelah penyembuhan disebabkan oleh
infeksi ulang dan bukan karena kambuh. Faktanya, diagnosis
pasti dari kekambuhan tuberkulosis akan dibuat terlepas dari
lama keluarnya pasien sebagai sembuh dan akan didasarkan
pada identifikasi yang sama.M.tuberkulosis pengelompokan
dengan teknik biologi molekuler (sidik jari). Namun, di Brasil,
sidik jari hanya tersedia di laboratorium penelitian dan di
beberapa laboratorium swasta. Bidang 32 (jenis penerimaan)
juga mencakup opsi berikut: "transfer"; "pasca kematian"; dan
“tidak diketahui”. Istilah “transfer” digunakan untuk merujuk
pada penerimaan pasien yang datang dari kota lain, dan jenis
penerimaan ini dapat menghasilkan perubahan indikator
tuberkulosis, karena data ini dikeluarkan dari perhitungan
tingkat diagnosis dan hasil pengobatan, seperti standar
pengobatan. Hal yang sama berlaku untuk istilah "tidak
diketahui" dan "pasca-kematian". Oleh karena itu, di Brasil, ada
ketidakpastian mengenai keterwakilan indikator tuberkulosis
yang disajikan oleh PNCT.
Obat antituberkulosis disediakan gratis, ini dijamin oleh
PNCT, dan tidak tersedia secara komersial. Obat-obatan ini
tersedia secara luas dalam sistem perawatan kesehatan
masyarakat, tetapi mereka dibagikan kepada pasien hanya
setelah penyajian formulir laporan yang lengkap.
Tanggung jawab pengisian formulir laporan terletak pada
petugas kesehatan yang membuat diagnosis tuberkulosis
dan meresepkan obat.(1,10,13,14)

J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486 473

Pengobatan Tuberkulosis

PENGOBATAN TUBERKULOSIS 1-2 mg/kg/hari selama 4 minggu) atau kortikosteroid iv

(dexamethasone, dengan dosis 0,3-0,4 mg/kg/hari
Pengobatan tuberkulosis pada orang dewasa selama 4-8 minggu).(10,15,16) Obat-obatan tersedia dalam
Pada 1940-an, Kampanye Nasional Brasil melawan Tuberkulosis dimulai, dan, selama periode itu, dua obat tablet FDC. Tiap tablet mengandung rifampisin 150
antituberkulosis digunakan: streptomisin dan asam para-aminosalisilat. Pada 1950-an, Brasil memilih untuk mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg, dan
menggunakan rejimen dua kali seminggu dengan isoniazid dan streptomisin. Pada tahun 1960, mengingat resistensi etambutol 275 mg.
bakteri dan peningkatan kematian akibat tuberkulosis, rejimen pengobatan mulai distandarisasi, dan penggunaan

Sebagaimana didefinisikan dalam buku pegangan

PNCT tentang tuberkulosis,(10)

penyakit pada pasien di atas 10 tahun.

isoniazid (H), streptomisin (S), dan pirazinamid (Z) Pengecualian adalah pasien dengan
selama 18 bulan (rejimen HSZ) meningitis karena tuberkulosis, yang,
diimplementasikan. .(15,16) Pada pertengahan dalam fase pemeliharaan, dirawat selama
1970-an, kemoterapi antituberkulosis jangka 7 bulan dan dengan kombinasi
pendek, dengan rifampisin (R), isoniazid (H), dan kortikosteroid oral (prednison, dengan
pirazinamid dosis Regimen dasar yang saat ini
(Z) selama 6 bulan (rejimen RHZ), digunakan di Brazil untuk pengobatan
dikembangkan. Brasil adalah negara pertama di orang dewasa dengan tuberkulosis dan
dunia yang menerapkan rejimen 6 bulan dalam tanpa kecurigaan klinis resistensi obat
sistem perawatan kesehatan masyarakat, dengan disajikan pada Bagan 2. Ini terdiri dari
semua obat diberikan secara po dan fase intensif 2 bulan dengan rejimen FDC
didistribusikan secara gratis. Pada 1980-an, kapsul RHZE, diikuti oleh fase pemeliharaan 4
kombinasi RH diimplementasikan dengan tujuan bulan. dengan rejimen FDC RH, dan
untuk mencegah resistensi bakteri yang didapat. digunakan untuk semua bentuk penyakit
Pada tahun 2009, Brasil memperkenalkan pada pasien di atas 10 tahun.
penggunaan tablet kombinasi dosis tetap (FDC) Pengecualian adalah pasien dengan
dan menambahkan etambutol (E) ke rejimen RHZ, meningitis karena tuberkulosis, yang,
seperti yang didefinisikan oleh PNCT, berdasarkan dalam fase pemeliharaan, dirawat selama
hasil awal Survei Nasional Kedua tentang 7 bulan dan dengan kombinasi
Resistensi Obat Antituberkulosis, yang kortikosteroid oral (prednison, dengan
menunjukkan peningkatan resistensi primer dosis Regimen dasar yang saat ini
terhadap isoniazid (dari 4,4% menjadi 6,0%). Selain digunakan di Brazil untuk pengobatan
itu, selain perubahan presentasi ke FDC, dosis orang dewasa dengan tuberkulosis dan
isoniazid dan pirazinamid dalam tablet dikurangi tanpa kecurigaan klinis resistensi obat
dalam perubahan pengobatan (dari 400 mg menjadi disajikan pada Bagan 2. Ini terdiri dari
300 mg dan dari 2.000 mg menjadi 1.600 mg, fase intensif 2 bulan dengan rejimen FDC
masing-masing), tanpa studi ketersediaan hayati RHZE, diikuti oleh fase pemeliharaan 4
atau bioekivalensi yang dilakukan. Regimen dasar bulan. dengan rejimen FDC RH, dan
yang saat ini digunakan di Brazil untuk pengobatan digunakan untuk semua bentuk penyakit
orang dewasa dengan tuberkulosis dan tanpa pada pasien di atas 10 tahun.
kecurigaan klinis resistensi obat disajikan pada Pengecualian adalah pasien dengan
Bagan 2. Ini terdiri dari fase intensif 2 bulan dengan meningitis karena tuberkulosis, yang,
rejimen FDC RHZE, diikuti oleh fase pemeliharaan 4 dalam fase pemeliharaan, dirawat selama
bulan. dengan rejimen FDC RH, dan digunakan 7 bulan dan dengan kombinasi
untuk semua bentuk penyakit pada pasien di atas kortikosteroid oral (prednison, dengan
10 tahun. Pengecualian adalah pasien dengan dosis
meningitis karena tuberkulosis, yang, dalam fase
pemeliharaan, dirawat selama 7 bulan dan dengan
kombinasi kortikosteroid oral (prednison, dengan
dosis 000 mg sampai 1.600 mg, masing-masing),
tanpa studi bioavailabilitas atau bioekivalensi yang
dilakukan. Regimen dasar yang saat ini digunakan
di Brazil untuk pengobatan orang dewasa dengan
tuberkulosis dan tanpa kecurigaan klinis resistensi
obat disajikan pada Bagan 2. Ini terdiri dari fase
intensif 2 bulan dengan rejimen FDC RHZE, diikuti
oleh fase pemeliharaan 4 bulan. dengan rejimen
FDC RH, dan digunakan untuk semua bentuk
penyakit pada pasien di atas 10 tahun.
Pengecualian adalah pasien dengan meningitis
karena tuberkulosis, yang, dalam fase
pemeliharaan, dirawat selama 7 bulan dan dengan
kombinasi kortikosteroid oral (prednison, dengan
dosis 000 mg sampai 1.600 mg, masing-masing),
tanpa studi bioavailabilitas atau bioekivalensi yang
dilakukan. Regimen dasar yang saat ini digunakan
di Brazil untuk pengobatan orang dewasa dengan
tuberkulosis dan tanpa kecurigaan klinis resistensi
obat disajikan pada Bagan 2. Ini terdiri dari fase
intensif 2 bulan dengan rejimen FDC RHZE, diikuti
oleh fase pemeliharaan 4 bulan. dengan rejimen
FDC RH, dan digunakan untuk semua bentuk
pengobatan tahap kedua dapat diperpanjang selama 7 bulan,
setelah berkonsultasi dengan pusat rujukan, dalam kasus
berikut:
• Penderita HIV/AIDS
• Pasien yang apusan langsungnya menunjukkan sedikit
organisme pada 5 atau 6 bulan pengobatan, sendiri, selama
ada perbaikan klinis dan radiologis—pengobatan dapat
diperpanjang untuk 3 bulan tambahan, di mana periode kasus
harus didefinisikan ulang atau ditutup
• Pasien dengan apusan langsung negatif dan perjalanan klinis dan
radiologis yang tidak memuaskan
• Pasien dengan bentuk kavitas yang tetap BTA-positif
pada akhir bulan kedua pengobatan — dalam kasus
seperti itu, tes kultur dan kerentanan obat adalah wajib
• Pasien dengan monoresistensi terhadap rifampisin atau isoniazid,
diidentifikasi dalam fase pemeliharaan pengobatan — penilaian
yang cermat terhadap perjalanan klinis, bakteriologis, dan
radiologis, serta kepatuhan dan pengobatan tuberkulosis
sebelumnya, harus dilakukan pada atau di bawah
bimbingan klinik tersier. pusat rujukan
Menurut literatur, individu dengan risiko tertinggi
kekambuhan tuberkulosis (karena kurangnya sterilisasi
lesi) termasuk mereka yang berat badannya kurang dari
10% dari berat badan ideal dan yang kenaikan berat
badannya kurang dari atau sama dengan 5% dalam satu
tahun. fase perawatan intensif; perokok; dan pasien
dengan diabetes tergantung insulin, infeksi HIV, atau
kondisi imunosupresif lainnya. Untuk individu tersebut,
perpanjangan fase pemeliharaan pengobatan harus
dipertimbangkan. Selain itu, pada pasien yang memiliki
kavitasi (diameter total 2 cm) pada rontgen dada awal dan
kultur positif untuk M.tuberkulosis pada akhir 8 minggu
pertama pengobatan (penyelesaian pengobatan fase
intensif), fase pemeliharaan pengobatan dapat
diperpanjang untuk tambahan 3 bulan karena peningkatan
risiko kekambuhan. Sayangnya, hanya 15-20% dari kasus

Bagan 2. Regimen pengobatan untuk semua kasus baru dari semua bentuk TB paru dan ekstraparu
(kecuali meningoencephalitis), serta untuk semua kasus kambuh dan kembali setelah default. A
rejimenB Obat-obatan (mg/tablet)C Berat badan, kg Dosis
2RHZE RHZE 20 10/10/35/25 mg/kg/hari
Fase intensif (150/75/400/275) 20- 35 2 tablet
36-50 3 tablet
> 50 4 tablet
4RH RH 20 10/10 mg/kg/hari
Fase pemeliharaan (150/75) 20-35 2 tablet
36-50 3 tablet
> 50 4 tablet
R:rifampisin; H: isoniazid; Z: pirazinamid; dan E: etambutol. AObat diberikan dalam bentuk tablet kombinasi dosis tetap.
BAngka sebelum akronim menunjukkan durasi pengobatan dalam bulan. CDosis setiap obat dalam mg dalam setiap tablet
tercantum di bawah huruf yang sesuai dalam akronim.

474 J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486

 Rabahi MF, Silva Júnior JLR, Ferreira ACG, Tannus-Silva DGS, Conde MB

TB paru di Brazil menjalani kultur sputum dan etambutol harus ditambahkan ke rejimen pada
uji kepekaan obat.(1,17-23) fase induksi.(27,28)
Dalam kasus di mana tidak mungkin untuk menggunakan rejimen dasar karena intoleransi terhadap dua atau lebih obat, penggunaan

Pengobatan tuberkulosis: pendekatan

rejimen untuk tuberkulosis yang resistan terhadap banyak obat (MDR-TB) diindikasikan (Bagan 3). Dalam kasus kegagalan pengobatan

(sebagaimana didefinisikan oleh PNCT: individu yang sputumnya tetap positif pada akhir pengobatan; individu yang BTA ++ atau +++ positif
dalam kasus penghentian pengobatan
dan tetap demikian sampai bulan keempat pengobatan; dan mereka dengan awal BTA-positif diikuti oleh BTA-negatif dan kemudian BTA-positif lagi selama 2 bulan
Kadang-kadang, pasien mengganggu terapi obat selama

berturut-turut, dari bulan keempat pengobatan dan seterusnya), penggunaan rejimen dasar harus diperpanjang sampai hasil tes kultur dan kerentanan obat tersedia.
perawatan. Bagan 4 menyajikan pengelolaan kasus tersebut
Kemungkinan infeksi mikobakteri nontuberkulosis harus dipertimbangkan, seperti kesalahan dosis obat, penggunaan obat yang tidak teratur, dan absorpsi obat di masing-masing dari enam keadaan.(1)
yang tidak adekuat. Bioavailabilitas obat yang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis (kecuali rifapentine) meningkat bila diminum saat perut kosong

Hasil pengobatan tuberkulosis

(bioavailabilitas rifapentin meningkat

Pelaporan penyelesaian pengobatan (hasil) wajib

hingga 86% dengan makanan tinggi lemak). Jika obat perlu diminum dengan makanan atau cairan, makanan kaya glukosa atau makanan

dilakukan dengan cara yang sama seperti pelaporan kasus

kaya laktosa harus dihindari, karena glukosa dan laktosa mengurangi penyerapan isoniazid. Beberapa interaksi obat dapat menyebabkan

tuberkulosis untuk inisiasi pengobatan. Di bawah ini

perubahan substansial dalam konsentrasi obat untuk pengobatan tuberkulosis; namun, obat untuk pengobatan tuberkulosis sering

adalah definisi dari hasil pengobatan. Penyembuhan

menyebabkan perubahan yang relevan secara klinis dalam konsentrasi obat lain. Bioavailabilitas obat yang digunakan dalam pengobatan

didefinisikan sebagai hasil sputum negatif atau biakan

tuberkulosis (kecuali rifapentine) meningkat bila diminum saat perut kosong (bioavailabilitas rifapentin meningkat hingga 86% dengan

pada bulan terakhir pengobatan dan setidaknya sekali

makanan tinggi lemak). Jika obat perlu diminum dengan makanan atau cairan, makanan kaya glukosa atau makanan kaya laktosa harus dihindari, karena glukosa

sebelumnya, pada kasus tuberkulosis yang dikonfirmasi

dan laktosa mengurangi penyerapan isoniazid. Beberapa interaksi obat dapat menyebabkan perubahan substansial dalam konsentrasi obat untuk pengobatan

secara bakteriologis pada awal pengobatan. Kegagalan

tuberkulosis; namun, obat untuk pengobatan tuberkulosis sering menyebabkan perubahan yang relevan secara klinis dalam konsentrasi obat lain. Bioavailabilitas

didefinisikan sebagai apusan dahak atau kultur positif

obat yang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis (kecuali rifapentine) meningkat bila diminum saat perut kosong (bioavailabilitas rifapentin meningkat hingga

pada 5 bulan atau lebih selama pengobatan. Default

86% dengan makanan tinggi lemak). Jika obat perlu diminum dengan makanan atau cairan, makanan kaya glukosa atau makanan kaya laktosa harus dihindari,

didefinisikan sebagai penghentian pengobatan

karena

tuberkulosis 30 hari setelah perkiraan tanggal kembali

glukosa dan laktosa mengurangi penyerapan isoniazid. Beberapa interaksi obat dapat menyebabkan perubahan substansial dalam

(pengobatan yang dilakukan sendiri) atau 30 hari setelah

konsentrasi obat untuk pengobatan tuberkulosis; namun, obat untuk pengobatan tuberkulosis sering menyebabkan perubahan yang

asupan obat terakhir (DOT; untuk manajemen penghentian

relevan secara klinis dalam konsentrasi obat lain. karena glukosa dan laktosa mengurangi penyerapan isoniazid. Beberapa interaksi obat

pengobatan, lihat Bagan 4). Kematian akibat tuberkulosis

dapat menyebabkan perubahan substansial dalam konsentrasi obat untuk pengobatan tuberkulosis; namun, obat untuk pengobatan

didefinisikan sebagai kematian yang disebabkan oleh

tuberkulosis sering menyebabkan perubahan yang relevan secara klinis dalam konsentrasi obat lain. karena glukosa dan laktosa

tuberkulosis dan terjadi selama pengobatan.(10,29)

mengurangi penyerapan isoniazid. Beberapa interaksi obat dapat menyebabkan perubahan substansial dalam konsentrasi obat untuk

pengobatan tuberkulosis; namun, obat untuk pengobatan tuberkulosis sering menyebabkan perubahan yang relevan secara klinis

dalam konsentrasi obat lain. (1,10,24,25)

TUBERKULOSIS TAHAN OBAT

Kasus tuberkulosis yang resistan terhadap obat diklasifikasikan
Pengobatan tuberkulosis pada anak
menurut kerentanan M.tuberkulosis untuk obat lini pertama dan kedua
Di Brasil, pasien di bawah 10 tahun diobati dengan tiga
yang digunakan dalam pengobatan farmakologis penyakit ini. Di bawah ini
obat: rifampisin (10 mg/kg), isoniazid (10 mg/kg), dan
adalah definisi dari istilah-istilah utama yang digunakan dalam komunikasi
pirazinamid (35 mg/kg). Keputusan ini didasarkan pada risiko
tentang kasus tuberkulosis yang resistan terhadap obat. Tuberkulosis
resistensi yang lebih rendah terhadap isoniazid pada pasien
yang resistan terhadap satu obat didefinisikan sebagai tuberkulosis yang
dengan jumlah bakteri yang rendah, seperti yang lebih sering disebabkan oleh organisme yang resisten terhadap satu obat
terjadi pada anak-anak dengan tuberkulosis, dan pada risiko antituberkulosis lini pertama. TB yang resistan terhadap obat didefinisikan
gangguan penglihatan terkait etambutol, yang diagnosisnya sebagai tuberkulosis yang disebabkan oleh organisme yang resisten
bisa sulit pada anak-anak.(24,26,27) terhadap lebih dari satu obat antituberkulosis lini pertama (kecuali
Berdasarkan tinjauan sistematis literatur, American Academy isoniazid dan rifampisin, resistensi terhadap keduanya ditandai sebagai
of Pediatrics(27) merekomendasikan perawatan empat obat, resistensi multiobat). MDR-TB didefinisikan sebagai tuberkulosis yang
dengan penambahan etambutol, pada fase perawatan intensif, disebabkan oleh organisme yang resisten terhadap isoniazid dan
bersama dengan pemantauan ketajaman visual dan rifampisin. Tuberkulosis yang resistan terhadap obat secara luas
kemampuan untuk membedakan antara warna merah dan hijau. didefinisikan sebagai tuberkulosis yang disebabkan oleh organisme yang
Dalam kasus anak-anak yang ketajaman visualnya tidak dapat resisten terhadap rifampisin, isoniazid, fluorokuinolon, dan setidaknya
dipantau, rasio risiko-manfaat penggunaan etambutol harus satu dari tiga obat lini kedua yang dapat disuntikkan (amikasin, kanamisin,
dipertimbangkan, mengamati bahwa etambutol dapat atau kapreomisin). Tuberkulosis yang resistan terhadap rifampisin
digunakan secara rutin untuk mengobati tuberkulosis aktif didefinisikan sebagai tuberkulosis yang disebabkan oleh organisme yang
pada bayi dan anak-anak kecuali ada beberapa kontraindikasi diidentifikasi memiliki resistensi terhadap rifampisin melalui uji molekuler
lain.(27) cepat untuk resistensi obat tuberkulosis (dengan kemungkinan bahwa ada
WHO merekomendasikan bahwa anak HIV-negatif dengan TB resistensi lain yang masih belum diketahui, karena sebagian besar kasus
paru yang tinggal di daerah dengan prevalensi infeksi HIV yang diidentifikasi memiliki resistensi terhadap rifampisin juga memiliki
yang rendah dan prevalensi resistensi yang rendah terhadap resistensi terhadap isoniazid).(29,30)
isoniazid dapat diobati dengan tiga obat (rejimen RHZ) pada
fase induksi, tanpa penambahan etambutol. . Dalam kasus Selain klasifikasi tuberkulosis berdasarkan kerentanan
anak-anak yang tinggal di daerah dengan prevalensi infeksi organisme terhadap obat, resistensi mikobakteri dapat
HIV yang tinggi dan/atau prevalensi resistensi yang tinggi diklasifikasikan sebagai primer atau didapat. Resistensi
terhadap isoniazid, primer terjadi pada tuberkulosis yang disebabkan oleh

J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486 475

 Pengobatan Tuberkulosis

Bagan 3. Pengobatan tuberkulosis yang resistan terhadap banyak obat dan resistan terhadap obat secara ekstensif.
Perlawanan Fase Obata, b Tubuh Dosis Durasi pengobatan,
berat, kg bulan
R + H (± S) Intensif cm3 30 15-20 mg/kg/hari 8
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 1.000 mg/hari
> 70 1.000 mg/hari
E 30 15-25 mg/kg/hari
31-45 800 mg/hari
46-55 1.200 mg/hari
56-70 1.200 mg/hari
> 70 1.200 mg/hari
Z 30 20-30 mg/kg/hari
31-45 1.000 mg/hari
46-55 1.500 mg/hari
56-70 1.500 mg/hari
> 70 2.000 mg/hari
Lfx 30 10-15 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 1.000 mg/hari
> 70 1.000 mg/hari
Trd 30 10-20 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 500 mg/hari
56-70 750 mg/hari
> 70 750 mg/hari
Pemeliharaan E 30 15-25 mg/kg/hari 10
31-45 800 mg/hari
46-55 1.200 mg/hari
56-70 1.200 mg/hari
> 70 1.200 mg/hari
Lfx 30 10-15 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 1.000 mg/hari
> 70 1.000 mg/hari
Trd 30 10-20 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 500 mg/hari
56-70 750 mg/hari
> 70 750 mg/hari
R:rifampisin; H: isoniazid; S: streptomisin; Cm: kapreomisin; E: etambutol; Z: pirazinamid; Lfx: levofloxacin; Trd: terizidon; dan
Et: ethionamide.ANomor subskrip setelah singkatan obat menunjukkan jumlah hari per minggu obat akan digunakan; jika tidak
ada nomor langganan, pengobatan dengan obat itu setiap hari. BPada pasien yang telah menggunakan kapreomisin, gunakan
amikasin sebagai alternatif. Pada pasien yang tidak memiliki resistensi terhadap streptomisin sebagaimana ditentukan oleh uji
kepekaan obat dan yang belum menggunakan amikasin, amikasin juga dapat dipertimbangkan untuk digunakan. Dosis amikasin
dan streptomisin: hingga 30 kg, 15-20 mg/kg/hari; dari 31 hingga 45 kg, 500 mg/hari; dari 46 hingga 55 kg, 750 mg/hari; 56 kg,
1.000 mg/hari.

populasi basil yang terutama resisten terhadap obat tidak mungkin, jenis resistensi ini mungkin merupakan hasil
antituberkulosis. Dalam kasus tersebut, individu tidak dari pengobatan yang tidak teratur atau tidak memadai.(1)
pernah menggunakan obat antituberkulosis dan terinfeksi
dengan strain yang sudah resisten, mungkin ditularkan Pengobatan tuberkulosis yang resistan terhadap obat

oleh kasus resistensi yang didapat. Resistensi yang
didapat adalah yang terjadi pada populasi basiler yang
awalnya rentan terhadap obat antituberkulosis dan
kemudian menjadi resisten terhadap beberapa di
antaranya. Karena frekuensi mutasi spontan rendah dan
karena penggunaan kombinasi obat yang tepat dalam
pengobatan farmakologis tuberkulosis membuat terjadinya
resistensi yang signifikan secara klinis.
Pengobatan tuberkulosis yang resistan terhadap obat
tergantung pada jenis resistensi yang diidentifikasi.
Pendekatan dalam kasus monoresistance dan
polyresistance dijelaskan dalam Bagan 5.
Adanya resistensi multiobat (resistensi terhadap RH atau
RH dan obat lini pertama lainnya) merupakan indikasi
penggunaan rejimen pengobatan MDR-TB. Rejimen
pengobatan MDR-TB (Bagan 3) telah diubah oleh:

476 J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486

 Rabahi MF, Silva Júnior JLR, Ferreira ACG, Tannus-Silva DGS, Conde MB

Bagan 3. Lanjutan...
Perlawanan Fase Obata, b Tubuh Dosis Durasi pengobatan,
berat, kg bulan
R + H + E (± S) atau Intensif cm3 30 15-20 mg/kg/hari 8
R + H + E + Z (± S) 31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 1.000 mg/hari
> 70 1.000 mg/hari
dll 30 15-20 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 750 mg/hari
> 70 750 mg/hari
Z 30 20-30 mg/kg/hari
31-45 1.000 mg/hari
46-55 1.500 mg/hari
56-70 1.500 mg/hari
> 70 2.000 mg/hari
Lfx 30 10-15 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 1.000 mg/hari
> 70 1.000 mg/hari
Trd 30 10-20 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 500 mg/hari
56-70 750 mg/hari
> 70 750 mg/hari
Pemeliharaan dll 30 15-20 mg/kg/hari 10
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 750 mg/hari
> 70 750 mg/hari
Lfx 30 10-15 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 1.000 mg/hari
> 70 1.000 mg/hari
Trd 30 10-20 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 500 mg/hari
56-70 750 mg/hari
> 70 750 mg/hari
R: rifampisin; H: isoniazid; S: streptomisin; Cm: kapreomisin; E: etambutol; Z: pirazinamid; Lfx: levofloxacin; Trd: terizidon; dan
Et: ethionamide.ANomor subskrip setelah singkatan obat menunjukkan jumlah hari per minggu obat akan digunakan; jika tidak
ada nomor langganan, pengobatan dengan obat itu setiap hari. BPada pasien yang telah menggunakan kapreomisin, gunakan
amikasin sebagai alternatif. Pada pasien yang tidak memiliki resistensi terhadap streptomisin sebagaimana ditentukan oleh uji
kepekaan obat dan yang belum menggunakan amikasin, amikasin juga dapat dipertimbangkan untuk digunakan. Dosis amikasin
dan streptomisin: hingga 30 kg, 15-20 mg/kg/hari; dari 31 hingga 45 kg, 500 mg/hari; dari 46 hingga 55 kg, 750 mg/hari; 56 kg,
1.000 mg/hari.

termasuk kapreomisin (sebagai obat suntik pilihan karena
menghasilkan efek samping yang lebih sedikit dan resistensi
silang yang lebih sedikit dengan obat suntik lainnya); dengan
mengganti etambutol dengan ethionamide ketika uji kepekaan
obat menunjukkan resistensi terhadap etambutol; dan dengan
menggunakan levofloxacin (sesuai dengan rekomendasi WHO).
Perhatikan bahwa pirazinamid harus selalu digunakan dalam
fase pengobatan intensif, bahkan ketika uji kepekaan obat
menunjukkan resistensi, karena ada batasan untuk menafsirkan
hasil tersebut (jangan gunakan pirazinamid hanya dalam kasus
hepatotoksisitas atau efek samping yang parah).(30)
Dalam kasus tuberkulosis resisten rifampisin sebagaimana
ditentukan oleh uji molekuler cepat untuk resistensi obat
tuberkulosis, mulai pengobatan dengan rejimen yang
direkomendasikan (Bagan 4) dan tunggu sampai hasil tes
kerentanan obat tersedia. Jika uji kerentanan obat menunjukkan
kerentanan terhadap semua obat, nilai risiko resistensi
berdasarkan kasus per kasus. Pada pasien berisiko rendah,
mulai rejimen dasar, yang harus diberikan selama 6 bulan,
terlepas dari durasi penggunaan rejimen MDR-TB. Pada pasien
berisiko tinggi (misalnya, kasus rawat ulang, kontak pasien TB-
MRD, atau pengguna alkohol dan narkoba), pertahankan
rejimen TB-MDR.

J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486 477

 Pengobatan Tuberkulosis

Bagan 3. Lanjutan...
Perlawanan Fase Obata, b Tubuh Dosis Durasi pengobatan,
berat, kg bulan
R + H + Z (± S) Intensif cm3 30 15-20 mg/kg/hari 8
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 1.000 mg/hari
> 70 1.000 mg/hari
E 30 15-25 mg/kg/hari
31-45 800 mg/hari
46-55 1.200 mg/hari
56-70 1.200 mg/hari
> 70 1.200 mg/hari
Z 30 20-30 mg/kg/hari
31-45 1.000 mg/hari
46-55 1.500 mg/hari
56-70 1.500 mg/hari
> 70 2.000 mg/hari
Lfx 30 10-15 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 1.000 mg/hari
> 70 1.000 mg/hari
dll 30 15-20 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 750 mg/hari
> 70 750 mg/hari
Trd 30 10-20 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 500 mg/hari
56-70 750 mg/hari
> 70 750 mg/hari
Pemeliharaan E 30 15-25 mg/kg/hari 10
31-45 800 mg/hari
46-55 1.200 mg/hari
56-70 1.200 mg/hari
> 70 1.200 mg/hari
Lfx 30 10-15 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 1.000 mg/hari
> 70 1.000 mg/hari
dll 30 15-20 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 750 mg/hari
56-70 750 mg/hari
> 70 750 mg/hari
Trd 30 10-20 mg/kg/hari
31-45 500 mg/hari
46-55 500 mg/hari
56-70 750 mg/hari
> 70 750 mg/hari
R:rifampisin; H: isoniazid; S: streptomisin; Cm: kapreomisin; E: etambutol; Z: pirazinamid; Lfx: levofloxacin; Trd: terizidon; dan
Et: ethionamide.ANomor subskrip setelah singkatan obat menunjukkan jumlah hari per minggu obat akan digunakan; jika tidak
ada nomor langganan, pengobatan dengan obat itu setiap hari. BPada pasien yang telah menggunakan kapreomisin, gunakan
amikasin sebagai alternatif. Pada pasien yang tidak memiliki resistensi terhadap streptomisin sebagaimana ditentukan oleh uji
kepekaan obat dan yang belum menggunakan amikasin, amikasin juga dapat dipertimbangkan untuk digunakan. Dosis amikasin
dan streptomisin: hingga 30 kg, 15-20 mg/kg/hari; dari 31 hingga 45 kg, 500 mg/hari; dari 46 hingga 55 kg, 750 mg/hari; 56 kg,
1.000 mg/hari.

Pada pasien yang telah menggunakan kapreomisin, gunakan resistensi terhadap streptomisin sebagaimana ditentukan oleh
amikasin sebagai alternatif pada mereka yang tidak memilikinya uji kerentanan obat dan yang belum menggunakan amikasin;

478 J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486

 Rabahi MF, Silva Júnior JLR, Ferreira ACG, Tannus-Silva DGS, Conde MB

Bagan 4. Manajemen gangguan pengobatan.

Titik waktu gangguan Detail gangguan Mendekati

Selama fase intensif Selang waktu <14 hari dalam durasi Lanjutkan pengobatan untuk menyelesaikan
jumlah total dosis yang direncanakan (60 dosis),
selama fase intensif berlangsung paling lama 3
bulan

Lapse adalah 14 hari dalam durasi Mulai ulang perawatan dari awal
Selama fase pemeliharaan Menerima 80% dari dosis dan Lanjutkan pengobatan. Pasien mungkin tidak
noda-negatifB perlu meminum semua dosis
Menerima 80% dari dosis dan Lanjutkan pengobatan sampai semua 120
BTA-positif pada awal dosis selesai
pengobatan
Menerima <80% dari dosis, dan Lanjutkan pengobatan sampai semua 120
selang akumulatif berdurasi <3 dosis selesai, kecuali jika selang berturut-
bulan turut berdurasi > 2 bulan. Dalam kasus
seperti itu, mulai ulang pengobatan. Jika
pengobatan tidak dapat diselesaikan dalam
waktu 9 bulan (dengan fase intensif paling
lama 3 bulan dan fase pemeliharaan paling
lama 6 bulan), ulangi pengobatan dari awal
fase intensif.
Menerima <80% dari dosis, dan Mulai ulang perawatan dari awal
selang akumulatif berdurasi 3 (fase intensif dan pemeliharaan baru)
bulan
APemeriksaan mikroskopis apusan, kultur, dan uji kepekaan harus selalu dilakukan saat pasien melanjutkan pengobatan.
BPasien BTA-negatif: pasien dengan setidaknya dua sampel sputum BTA-negatif (termasuk satu sampel yang dikumpulkan di
pagi hari); Temuan sinar-X yang konsisten dengan tuberkulosis dan/atau tidak ada respons klinis terhadap pengobatan dengan
agen antimikroba spektrum luas (Catatan: fluorokuinolon tidak boleh digunakan karena memiliki aktivitas
melawanMycobacterium tuberculosis kompleks dan dapat menghasilkan perbaikan sementara pada pasien tuberkulosis);
respon yang memuaskan terhadap pengobatan antituberkulosis.

Bagan 5. Pengobatan tuberkulosis yang resistan terhadap obat tunggal dan resistan terhadap obat poli.

Ketahanan terhadap rejimenA

Fase intensif Fase pemeliharaan
H 2RZES 4RE(10)
R 6S3HZELfx 6HELfx(30)
R (diidentifikasi dengan pengujian molekuler cepat) B 8Cm3EZLfxTrd 10ELfxTrd
H + ZC 2RESO 7REO
H + EC 2RZSO 7RO
R+Z 8HCm EZLfxTrd 10HELfxTrd(30)
3

R+E 8Cm3EtZLfxTrd 10HEtLfxTrd(30)

H+Z+E 3RSOTD 12ROT(10)
H: isoniazid; R: rifampisin; Z: pirazinamid; E: etambutol; S: streptomisin; Lfx: levofloxacin; Cm: kapreomisin; Trd: terizidon; O: ofloksasin;
dan Et: ethionamide.AAngka sebelum akronim menunjukkan durasi pengobatan dalam minggu. Nomor subskrip setelah singkatan obat
menunjukkan jumlah hari per minggu obat harus digunakan; jika tidak ada nomor langganan, pengobatan dengan obat itu setiap hari. BJika
ada monoresistensi terhadap R dan pasien telah menggunakan rejimen EZLfxTrd/10ELfxTrd 8Cm selama lebih dari 1 bulan, lanjutkan
rejimen sampai selesai; 3jika pasien telah menggunakan rejimen tersebut selama kurang dari 1 bulan, hentikan dan mulai rejimen 6S
HZELfx/6HELfx. Jika uji kepekaan menunjukkan resistensi multiobat (R + H atau R + H + resistensi
terhadap obat lini pertama lainnya), lihat Bagan 3. Jika pengujian kerentanan menunjukkan poliresistensi (R + resistensi terhadap
3

obat lini pertama selain H), lanjutkan rejimen untuk TB resistan-R dengan penambahan H: 8HCm EZLfxTrd/10 HLfxTrd (Bagan 4). (30) C
Opsional ganti O dengan Lfx.(10) DPerpanjang fase intensif selama 6 bulan dalam kasus ekstensif 3

penyakit bilateral.(10)

amikasin dapat dipertimbangkan untuk digunakan pada
pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya. Kaji setiap
kasus secara individual berdasarkan obat yang digunakan
dan hasil pengujian kerentanan obat.(30)
Pengobatan TB yang resistan terhadap obat secara
ekstensif (Bagan 3) harus dilakukan di fasilitas perawatan
kesehatan tersier, yang mengkhususkan diri dalam
pengobatan TB yang resistan terhadap obat. Regimen
individual dan obat penyelamat digunakan.(24)
Efek samping pengobatan tuberkulosis
Reaksi merugikan yang paling sering terhadap rejimen
RHZE adalah perubahan warna urin (terjadi secara universal),
intoleransi lambung (pada 40% pasien), perubahan kulit (pada
20%), penyakit kuning (pada 15%), dan nyeri sendi ( dalam
4%). Faktor utama yang terkait adalah usia (dari dekade
keempat kehidupan dan seterusnya), ketergantungan alkohol
(asupan alkohol setiap hari > 80 g), malnutrisi (kehilangan
lebih dari 15% dari berat badan), riwayat penyakit hati,

J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486 479

Pengobatan Tuberkulosis

Bagan 6. Reaksi dan pendekatan yang merugikan.A

Reaksi yang merugikan Kemungkinan obat penyebab Mendekati

Minor
Anoreksia, muntah, mual, sakit perut R, H, Z Anjurkan pasien untuk meminum obat
antituberkulosis pada waktu yang tepat,
meresepkan pengobatan simtomatik, dan
menilai kembali kebutuhan untuk meminta
penentuan kadar enzim hati.
Keringat/urin berwarna oranye atau merah R Instruksikan pasien.
Pruritus S, R Meresepkan antihistamin.
Nyeri sendi Z Resepkan aspirin.
Parestesia H (umum) atau E (jarang) Meresepkan piridoksin (50 mg/hari).
Hiperurisemia asimtomatik Z Meresepkan tindak lanjut/diet.

Hiperurisemia dan artralgia E Meresepkan tindak lanjut/diet/pengobatan

simtomatik.

Radang sendi/artralgia H, Z Meresepkan pengobatan simtomatik.

Sakit kepala, cemas, euforia, insomnia H Instruksikan pasien.
Mayor
Eksantema/pruritus S, R Hentikan obat dan perkenalkan kembali satu obat
pada satu waktu.
Demam, oliguria, eksantema (nefritis Z Hentikan Z. Gunakan rejimen 2RHE/7RH.
interstisial, rhabdomyolisis)
Hipoakusis S Ganti S dengan E (pertahankan durasi
rejimen yang direncanakan).
Vertigo/nistagmus S Ganti S dengan E (pertahankan durasi
rejimen yang direncanakan).
Kejang kejang, ensefalopati H Gunakan rejimen 2RZES/7RE.
5
Muntah dan kebingungan mental Obat apa saja (H, R, Z, E, S, Et) Hentikan rejimen dan minta
(ikterus prahepatik?) penentuan kadar enzim hati. Jika
ALT abnormal, ikuti rejimen untuk
mengelola hepatotoksisitas.B
Penyakit kuning (jika penyebab lain telah Obat apa saja (H, R, Z, E, S, Et) Hentikan rejimen dan minta
disingkirkan) penentuan kadar enzim hati. Jika
ALT abnormal, ikuti rejimen untuk
mengelola hepatotoksisitas.B

Neuritis optik (kehilangan penglihatan samping, E (umum) dan H Gunakan rejimen 2RHZ/4RH atau 2RZES/7RE.
5
perubahan penglihatan warna) (jarang)
Syok, purpura R Gunakan rejimen 2HZES/10HE.
5

Diadaptasi dari Conde et al.,(24) Maciel dkk.,(32) dan Ferreira dkk.(33) R: rifampisin; H: isoniazid; Z: pirazinamid; E: etambutol; S:
streptomisin; Et: ethionamide; dan ALT: alanin aminotransferase. AAngka sebelum akronim menunjukkan durasi pengobatan
dalam minggu. Nomor subskrip setelah singkatan obat menunjukkan jumlah hari per minggu obat harus digunakan; jika tidak ada
nomor langganan, pengobatan dengan obat itu
adalah harian. BLihat “Tuberkulosis dan penyakit hati.”

dan koinfeksi HIV. Bagan 6 menyajikan pendekatan yang

disarankan untuk reaksi merugikan utama; penting untuk
480 J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486

dicatat bahwa, ketika reaksi yang merugikan terjadi akibat

reaksi hipersensitivitas (trombositopenia, anemia hemolitik,
atau gagal ginjal), obat yang dicurigai tidak boleh dimulai
kembali setelah penghentian, karena reaksi merugikan pada
pengenalan kembali bahkan lebih intens dan
berat.(10,24,31,32)

Dalam dua studi observasional yang dilakukan di Brasil, (32,33)

frekuensi reaksi merugikan penggunaan rejimen RHZE
ditemukan masing-masing 47,5% dan 83,4%, yang
lebih tinggi dari yang secara historis terlihat dalam
literatur medis; namun, tidak ada reaksi yang parah
atau perlunya penghentian pengobatan. Reaksi
merugikan yang paling umum adalah nyeri sendi dan
reaksi lambung, diikuti oleh reaksi kulit. (32,33)
 TUBERKULOSIS DAN PENYAKIT HATI

Risiko hepatitis yang disebabkan oleh obat yang digunakan dalam

pengobatan tuberkulosis meningkat pada pasien dengan penyakit hati,
terutama pada mereka dengan penyakit hati lanjut, mereka yang menjalani
transplantasi hati, dan mereka dengan hepatitis C, dan oleh karena itu
perlu untuk memantau transaminase-alanine aminotransferase ( ALT) dan
aspartate aminotransferase (AST)—dan bilirubin setiap 1-4 minggu dalam
2-3 bulan pertama.(1)
Pada pasien dengan penyakit hati kronis, stabil, tanpa gejala, tidak
memiliki sirosis, dan memiliki kadar ALT 3 kali batas atas normal
(ULN), rejimen dasar dapat digunakan tidak berubah; pada mereka
dengan tingkat ALT > 3 kali ULN, rejimen RHE harus digunakan
selama 2 bulan pada fase intensif dan RH harus digunakan selama 7
bulan pada fase pemeliharaan. (34,35) Pada penyakit hati kronis
simtomatik dengan
 Rabahi MF, Silva Júnior JLR, Ferreira ACG, Tannus-Silva DGS, Conde MB
Kadar ALT > 3 kali ULN, rejimen berikut dapat digunakan:
HRES selama 2 bulan diikuti HE selama 6 bulan; HRE selama 2
bulan diikuti oleh HE selama 6 bulan; HSE selama 2 bulan
diikuti oleh HE selama 10 bulan; atau SE + ofloxacin (O)
selama 3 bulan diikuti EO selama 9 bulan. Pada pasien dengan
sirosis, rejimen dengan potensi hepatotoksik paling sedikit
digunakan: RE + fluoroquinolone atau ofloxacin atau
cycloserine, selama 12-18 bulan. Dalam kasus hepatitis akut,
upaya harus dilakukan untuk menunda inisiasi pengobatan
tuberkulosis sampai hepatitis sembuh. Jika hal ini tidak
memungkinkan, resepkan rejimen SE selama 3 bulan diikuti
oleh RH selama 6 bulan atau rejimen SEO selama 3 bulan
diikuti oleh RH selama 6 bulan (pada tuberkulosis luas) dan
ofloksasin (400 mg/hari) sekali sehari di pagi hari , tanpa
memedulikan
dari berat badan.(1,10,11,24,27,34-40)
Peningkatan sementara ALT/AST dapat terjadi selama
minggu-minggu pertama pengobatan, karena tidak ada
signifikansi klinis. Pengobatan harus dihentikan hanya jika
ada anoreksia, malaise, dan muntah dan tingkat ALT> 3
kali ULN atau ketika tingkat ALT> 3 kali ULN, bahkan tanpa
gejala, jika ada penyakit kuning. Dalam kasus
hepatotoksisitas yang disebabkan oleh pengobatan
tuberkulosis dan ALT > 5 kali ULN, bahkan tanpa gejala,
pengobatan juga harus dihentikan. (1,10,24)
Setelah penghentian pengobatan tuberkulosis, selidiki
penyalahgunaan alkohol dan penggunaan obat hepatotoksik
lainnya. Setiap pasien dengan riwayat alkoholisme dan sedang
dirawat karena tuberkulosis harus menerima piridoksin (50
mg/hari) untuk mencegah neuritis perifer. Dalam kasus yang
parah, sampai penyebab kelainan diidentifikasi, atau dalam
kasus di mana kadar transaminase dan/atau bilirubin tidak
kembali normal setelah 4 minggu berhenti pengobatan,
gunakan rejimen SEO selama 3 bulan diikuti dengan EO
selama 9 bulan, dengan atau tanpa penambahan isoniazid.
Mengingat kemanjuran isoniazid dan, terutama, rifampisin,
penggunaannya harus selalu dicoba, bahkan dengan adanya
cedera hati yang sudah ada sebelumnya.(1,10,24)
Dalam kasus hepatotoksisitas yang disebabkan oleh
pengobatan tuberkulosis, pengobatan dapat dimulai kembali
ketika tingkat ALT <2 kali ULN. Reintroduksi harus dilakukan
secara bertahap, dengan satu obat pada satu waktu.
Rifampisin pertama, dengan atau tanpa etambutol; setelah 3-7
hari, nilai kembali tingkat ALT: jika tidak ada peningkatan,
mulai kembali penggunaan isoniazid 1 minggu setelah
pemberian rifampisin dan mulai kembali penggunaan
pirazinamid 1 minggu setelah pemberian isoniazid. Jika kadar
ALT meningkat atau jika gejalanya kambuh, hentikan obat
terakhir yang ditambahkan. Pada pasien yang mengalami
hepatotoksisitas yang berkepanjangan atau berat (ALT > 10
kali ULN), jangan gunakan pirazinamid; gunakan rejimen RHE
selama 2 bulan diikuti oleh RH selama 7 bulan.(1,10,24)
TUBERKULOSIS DAN DIABETES
Pada pasien ketergantungan insulin, disarankan agar
rejimen RHZE diperpanjang selama 9 bulan. Pada pasien
yang tidak tergantung insulin, rejimen tetap tidak berubah,
J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486
dengan perhatian diberikan pada penggunaan profilaksis
piridoksin dan kemungkinan kebutuhan penggunaan insulin
selama pengobatan tuberkulosis. (1,10,21,24)
TUBERKULOSIS DAN
IMUNOSUPRESI
Dalam kasus koinfeksi TB/HIV, inisiasi terapi
antiretroviral (ART) harus didasarkan pada tingkat
imunosupresi; pada pasien dengan jumlah CD4 di bawah
50 sel/mm3, ART harus dimulai 2 minggu setelah memulai
pengobatan antituberkulosis, dan, dalam kasus lain, ART
harus dimulai hanya setelah minggu kedelapan
pengobatan. Ketika tuberkulosis didiagnosis pada pasien
yang sudah menerima ART, mungkin perlu mengganti ART
untuk memungkinkan penambahan rifampisin ke terapi,
dan, dalam kasus seperti itu, efavirenz adalah
antiretroviral pilihan. Mengganti rifampisin dengan
rifabutin dianjurkan bila perlu untuk menggabungkan PI
dengan ritonavir dalam rejimen ART. Dosis rifabutin yang
dianjurkan adalah 150 mg/ hari dalam kasus tersebut.
Reaksi merugikan yang paling sering terhadap rifabutin
adalah eksantema (pada 4%), intoleransi gastrointestinal
(pada 3%), dan neutropenia (pada 2%).(1,23)
Sindrom pemulihan kekebalan bukan merupakan
indikasi untuk penghentian pengobatan apapun.
Penatalaksanaannya meliputi penggunaan obat-
obatan untuk mengobati gejala dan kortikosteroid
pada kasus yang lebih parah.
Penerima transplantasi harus dirawat di pusat
rujukan, dengan rejimen RHZE selama 2 bulan
diikuti oleh RH selama 4 bulan, dan pengobatan
dapat diperpanjang hingga 9 bulan. Perhatian harus
diberikan pada kemungkinan interaksi obat dengan
kortikosteroid, siklosporin, dan azatioprin. (1,23,35)
TUBERKULOSIS DAN KEHAMILAN
Selama kehamilan, rejimen RHZE dapat diberikan pada
dosis biasa, dan penggunaan bersamaan piridoksin (50
mg/hari) dianjurkan karena risiko bayi baru lahir
mengalami kejang kejang. Meskipun obat-obatan dalam
rejimen RHZE melintasi penghalang plasenta, mereka
tampaknya tidak teratogen. Mengenai menyusui,
meskipun obat-obatan hadir dalam ASI dalam jumlah
kecil, tidak ada risiko toksisitas pada bayi baru lahir dan
juga tidak ada efek profilaksis.
(10,24,40)
TUBERKULOSIS DAN GAGAL GINJAL
Pasien tuberkulosis dengan gagal ginjal memiliki hasil yang
lebih buruk daripada mereka dengan fungsi ginjal normal dan
harus dinilai lebih sering. Rifampisin dan isoniazid
dimetabolisme di hati dan tidak memerlukan penyesuaian
dosis. Pirazinamid juga dimetabolisme di hati, tetapi
metabolitnya dapat terakumulasi pada pasien dengan gagal
ginjal, seperti halnya etambutol, karena metabolismenya terjadi
terutama (80%) di ginjal; oleh karena itu, untuk
481
 Pengobatan Tuberkulosis
kedua obat ini, penggunaan yang dianjurkan adalah
3 kali seminggu.(41,42)
Rekomendasi lain adalah bahwa obat diberikan setelah
sesi hemodialisis, karena, meskipun sesi hemodialisis
tidak dapat menghilangkan rifampisin, secara efisien
menghilangkan metabolit pirazinamid dan sebagian
menghilangkan isoniazid dan etambutol. Pengaruh
dialisis peritoneal pada konsentrasi obat antituberkulosis
tidak diketahui, dan rekomendasi untuk pasien
hemodialisis tidak boleh diterapkan pada pasien dialisis
peritoneal; namun, perhatian harus diberikan pada
kemungkinan toksisitas.(1)
Regimen paling aman pada gagal ginjal adalah RHZ selama 2
bulan diikuti oleh RH selama 4 bulan (klirens kreatinin antara
30-50 mL/menit). Pengobatan diubah pada pasien gagal ginjal
dengan klirens kreatinin <30 mL/menit atau menjalani dialisis
(diberikan setelah dialisis). Pada pasien tersebut, gunakan
isoniazid dengan dosis 300 mg/ hari atau 900 mg 3 kali
seminggu; rifampisin dengan dosis 600 mg/hari atau 600 mg
per pemberian 3 kali seminggu; pirazinamid dengan dosis 25-
35 mg/kg per pemberian 3 kali seminggu (jangan diberikan
setiap hari); etambutol dengan dosis 20-25 mg/kg per
pemberian 3 kali seminggu (jangan diberikan setiap hari);
levofloxacin dengan dosis 750-1.000 mg/kg per pemberian 3
kali seminggu (jangan diberikan setiap hari); moksifloksasin
dengan dosis 400 mg setiap hari; ethionamide dengan dosis
250-500 mg/kg per pemberian setiap hari; streptomisin dengan
dosis 15 mg/kg per pemberian 2-3 kali seminggu (jangan
diberikan setiap hari); dan amikasin dengan dosis 15 mg/kg per
pemberian 2-3 kali seminggu (jangan diberikan setiap hari).(1)
PERAWATAN BEDAH
TBC
Meskipun tuberkulosis diobati dengan
menggunakan obat-obatan, kadang-kadang bahkan
dapat diobati dengan pembedahan pada kasus
tertentu, terutama pada kasus resistensi obat dan
pada beberapa komplikasi tuberkulosis paru. Biopsi
paru bedah memiliki aplikasi dalam diagnosis banding
tuberkulosis paru dan kanker paru. Indikasi untuk
perawatan bedah terutama meliputi tuberkulosis
endobronkial, serta reaksi merugikan yang parah,
hemoptisis berat, empiema, pneumotoraks, dan fistula
bronkopleural. Pada gejala sisa tuberkulosis,
intervensi bedah mungkin diperlukan dalam kasus
residu paru simtomatik, bola jamur, dan hemoptisis. (24)
INFEKSI TUBERKULOSIS LATEN (LTBI)
LTBI didefinisikan sebagai adanya respon imun spesifik
terhadap M.tuberkulosis tanpa adanya gejala klinis penyakit.
Jumlah organisme yang hidup dalam kasus tersebut tidak
diketahui, tetapi diyakini rendah. Risiko reaktivasi TB seumur
hidup pada individu dengan LTBI yang terdokumentasi
adalah 5-10%, dan sebagian besar berkembang menjadi
penyakit dalam 5 tahun pertama setelah infeksi awal. Namun,
risiko ini tergantung pada beberapa faktor, yang paling
482 J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486
yang penting adalah status kekebalan individu. Di Brasil,
perkiraan jumlah individu yang terinfeksiM.tuberkulosis
adalah 50 juta, yang merupakan tantangan bagi
pengendalian tuberkulosis di negara ini. Salah satu
strategi pengendalian tuberkulosis adalah pengurangan
reservoir besar individu yang terinfeksiM.tuberkulosis
yang berisiko berkembang menjadi aktif
penyakit.(3,43-45)
Penilaian pasien pada terapi anti-TNF-α
dan terapi imunosupresif
TNF-α memainkan peran sentral dalam pembentukan
granuloma, dan, sejak agen anti-TNF-α mulai digunakan, angka
kejadian tuberkulosis yang dilaporkan telah meningkat, banyak
dari kasus tersebut merupakan kasus tuberkulosis
ekstrapulmoner dan biasanya terjadi selama enam bulan
pertama. infus. Oleh karena itu, setiap pasien yang merupakan
kandidat untuk terapi penghambat TNF-α harus dinilai untuk
LTBI (epidemiologi, pencitraan dada, dan kekebalan spesifik
terhadapM.tuberkulosis). Uji kulit tuberkulin (TST) dan uji
pelepasan IFN-γ dipengaruhi secara negatif oleh beberapa obat
imunosupresif yang biasa digunakan oleh kelompok pasien ini,
dan ketidakpastian tetap ada untuk tes skrining pilihan. Sampai
bukti yang lebih baik tersedia, keduanya tampaknya layak
untuk diagnosis. Hasil TST 5 mm(10) atau uji pelepasan IFN-γ
yang positif menunjukkan perlunya pengobatan LTBI, yang
harus dilakukan setidaknya 30 hari sebelum memulai terapi
anti-TNF-α. Jika tidak mungkin untuk melakukan TST,
pertimbangkan risiko epidemiologis dan tes pencitraan secara
khusus dan nilai setiap kasus secara individual dalam hal
risiko/manfaat. CT dada dapat membawa informasi tambahan
karena lebih sensitif daripada rontgen dada dalam mendeteksi
lesi sugestif LTBI.(20,46-51)
Terapi kortikosteroid dengan dosis setara dengan 15 mg/
hari prednison selama lebih dari 1 bulan merupakan indikasi
pengobatan LTBI jika hasil TST 5 mm pada individu di bawah
65 tahun. Pada individu berusia 65 tahun atau lebih,
peningkatan risiko hepatotoksisitas akan menjadi batasan
untuk indikasi ini. Pada pasien dialisis, risiko reaktivasi
tuberkulosis setidaknya 10 kali lebih tinggi daripada populasi
umum. Hasil TST 10 mm tampaknya mengidentifikasi pasien
dengan peningkatan risiko pengembangan penyakit dan
merupakan indikasi untuk pengobatan LTBI. Diperkirakan 25-
30% pasien dengan silikosis akan berkembang menjadi
tuberkulosis. Perawatan LTBI direkomendasikan jika hasil TST
10 mm.(10,52,53)
pengobatan LTBI
LTBI diobati dengan isoniazid dengan dosis 5-10 mg/kg berat
badan hingga maksimum 300 mg/hari selama 6 bulan atau
dengan isoniazid (900 mg) plus rifapentine (900 mg) seminggu
sekali selama 3 bulan, dan kasus LTBI harus dilaporkan
menggunakan formulir khusus. Risiko hepatitis dengan salah
satu rejimen sangat rendah, dan pemantauan kadar
aminotransferase hati selama pengobatan LTBI dianjurkan
hanya pada individu dengan penyakit hati atau dengan faktor
risiko penyakit hati. Pada individu yang tidak mentoleransi
isoniazid, pengobatan alternatif adalah penggunaan rifampisin
selama 4 bulan.(10,43,54)

Bagan 7. Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention/American Thoracic Society
rekomendasi bersama, berdasarkan PICO (akronim berdasarkan pertanyaan tentang Pasien yang diminati, Intervensi yang
dipelajari, Perbandingan intervensi, dan Hasil yang diminati) pertanyaan dan pada pendekatan Penilaian, Pengembangan, dan
Evaluasi Penilaian Rekomendasi dan didukung oleh European Respiratory Society.
Pertanyaan
1. Apakah menambahkan intervensi
manajemen kasus ke terapi kuratif
meningkatkan hasil dibandingkan
dengan terapi kuratif saja di antara
pasien dengan tuberkulosis?
(Manajemen kasus didefinisikan
sebagai pendidikan/konseling pasien,
kunjungan rumah, integrasi/koordinasi
perawatan dengan spesialis dan dokter
umum, pengingat pasien, dan
penggunaan insentif/pemungkin)
2. Apakah terapi yang dilakukan sendiri
memiliki hasil yang sama dibandingkan dengan
terapi yang diamati secara langsung pada
pasien dengan berbagai bentuk tuberkulosis?
3. Apakah pemberian dosis
intermiten pada fase intensif
memiliki hasil yang serupa
dibandingkan dengan dosis harian
pada fase intensif untuk pengobatan
TB paru yang rentan terhadap obat?
4. Apakah pemberian dosis intermiten pada
fase pemeliharaan memiliki hasil yang serupa
dibandingkan dengan pemberian dosis harian
pada fase pemeliharaan pada pasien TB paru
yang rentan terhadap obat?
5. Apakah memperpanjang
pengobatan lebih dari 6 bulan
meningkatkan hasil dibandingkan
dengan rejimen pengobatan standar
6 bulan di antara pasien TB paru
koinfeksi HIV?
Diadaptasi dari Sotgiu et al.(1) dan Nahid dkk.(2)
Rabahi MF, Silva Júnior JLR, Ferreira ACG, Tannus-Silva DGS, Conde MB
Rekomendasi
1. Kami menyarankan menggunakan intervensi manajemen kasus selama pengobatan
pasien dengan tuberkulosis. (Rekomendasi bersyarat; kepastian yang sangat rendah
dalam bukti)
2. Kami menyarankan untuk menggunakan terapi yang diamati secara langsung
daripada terapi yang dilakukan sendiri untuk pengobatan rutin semua bentuk
tuberkulosis. (Rekomendasi bersyarat; kepastian rendah dalam bukti)
3a. Kami merekomendasikan penggunaan dosis harian daripada dosis
intermiten dalam fase intensif terapi untuk TB paru yang rentan
terhadap obat. (Rekomendasi kuat; kepastian moderat dalam bukti))
3b. Penggunaan terapi tiga kali seminggu yang diamati secara langsung dalam
fase intensif (dengan atau tanpa terapi harian awal 2 minggu) dapat
dipertimbangkan pada pasien yang tidak terinfeksi HIV dan berisiko rendah
kambuh (TB paru yang disebabkan oleh kerentanan terhadap obat). organisme,
yang pada awal pengobatan non-kavitas dan/atau BTA negatif). (Rekomendasi
bersyarat; kepastian rendah dalam bukti)
3c. Dalam situasi di mana terapi yang diamati secara langsung setiap hari atau tiga kali
seminggu sulit dicapai, penggunaan terapi dua kali seminggu setelah 2 minggu awal terapi
harian dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak terinfeksi HIV dan berisiko rendah
untuk kambuh ( tuberkulosis paru yang disebabkan oleh organisme yang peka terhadap
obat, yang pada awal pengobatan tidak bersifat kavitas dan/atau BTA negatif).
(Rekomendasi bersyarat; kepastian sangat rendah dalam bukti) Catatan: Jika dosis
terlewatkan dalam rejimen menggunakan dosis dua kali seminggu, maka terapi setara
dengan sekali seminggu, yang lebih rendah (Lihat Pertanyaan 4).
4a. Kami merekomendasikan penggunaan dosis harian atau tiga kali
seminggu dalam fase pemeliharaan terapi untuk tuberkulosis paru yang
rentan terhadap obat. (Rekomendasi kuat; kepastian moderat dalam bukti)
4b. Jika terapi intermiten akan diberikan pada fase pemeliharaan, kami
menyarankan penggunaan terapi tiga kali seminggu daripada terapi dua kali
seminggu. (Rekomendasi bersyarat; kepastian rendah dalam bukti)
Rekomendasi ini memungkinkan kemungkinan bahwa jika beberapa dosis terlewatkan,
pengobatan masih memadai. Sebaliknya, dengan terapi dua kali seminggu, jika dosis
terlewatkan, maka terapi setara dengan sekali seminggu, yang lebih rendah.
4c. Kami merekomendasikan penggunaan terapi sekali seminggu dengan
isoniazid 900 mg dan rifapentin 600 mg pada fase pemeliharaan. (Rekomendasi
kuat; kepastian tinggi dalam bukti)
Dalam situasi yang tidak biasa di mana terapi yang diamati secara langsung lebih dari
sekali seminggu sulit dicapai, terapi fase pemeliharaan sekali seminggu dengan isoniazid
900 mg dan rifapentin 600 mg dapat dipertimbangkan untuk digunakan hanya pada orang
yang tidak terinfeksi HIV tanpa kavitasi pada rontgen dada .
5a. Untuk orang terinfeksi HIV yang menerima terapi antiretroviral, kami
merekomendasikan penggunaan rejimen harian standar 6 bulan yang terdiri
dari fase intensif 2 bulan isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol
diikuti dengan fase pemeliharaan 4 bulan rifampisin dan isoniazid untuk
pengobatan tuberkulosis paru yang rentan terhadap obat. (Rekomendasi
bersyarat; kepastian yang sangat rendah dalam bukti)
5b. Dalam situasi yang tidak biasa di mana orang yang terinfeksi HIV tidak menerima
terapi antiretroviral selama pengobatan tuberkulosis, kami merekomendasikan untuk
memperpanjang fase pemeliharaan dengan isoniazid dan rifampisin selama 3 bulan
tambahan (yaitu, fase pemeliharaan yang sesuai dengan total 9 bulan pengobatan) untuk
pengobatan tuberkulosis paru yang rentan terhadap obat. (Rekomendasi bersyarat;
kepastian yang sangat rendah dalam bukti)
J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486 483
 Pengobatan Tuberkulosis

Bagan 7. Lanjutan...
Pertanyaan
6. Apakah memulai terapi antiretroviral
selama pengobatan tuberkulosis
dibandingkan dengan pada akhir
pengobatan tuberkulosis meningkatkan
hasil di antara pasien tuberkulosis
koinfeksi dengan HIV?
7. Apakah penggunaan
kortikosteroid ajuvan pada
perikarditis tuberkulosis memberikan
manfaat mortalitas dan morbiditas?
8. Apakah penggunaan
kortikosteroid ajuvan pada
meningitis tuberkulosis memberikan
manfaat mortalitas dan morbiditas?
9. Apakah durasi pengobatan yang lebih
pendek memiliki hasil yang serupa
dibandingkan dengan durasi pengobatan
standar 6 bulan di antara orang yang
tidak terinfeksi HIV dengan tuberkulosis
paucibacillary (yaitu, sputum BTA negatif,
kultur negatif)?
Rekomendasi
6. Kami merekomendasikan untuk memulai terapi antiretroviral selama
pengobatan tuberkulosis. Terapi antiretroviral idealnya harus dimulai dalam 2
minggu pertama pengobatan TB untuk individu dengan jumlah CD4 <50 sel/L dan
8-12 minggu memulai pengobatan TB untuk individu dengan jumlah CD4
50 sel/µL. (Rekomendasi kuat; kepastian tinggi dalam bukti)
Catatan: Pengecualian adalah individu dengan infeksi HIV dan meningitis
tuberkulosis, di mana terapi antiretroviral tidak dimulai dalam 8 minggu pertama
pengobatan tuberkulosis.
7. Kami merekomendasikan bahwa terapi kortikosteroid tambahan
tidak digunakan secara rutin pada individu dengan perikarditis
tuberkulosis. (Rekomendasi bersyarat; sangat rendah dalam bukti)
8. Kami merekomendasikan terapi tambahan kortikosteroid dengan deksametason
atau prednisolon yang diturunkan selama 6-8 minggu untuk individu dengan
meningitis tuberkulosis. (Rekomendasi kuat; kepastian moderat dalam bukti)
9. Kami menyarankan bahwa rejimen pengobatan 4 bulan cukup untuk
pengobatan orang dewasa tidak terinfeksi HIV dengan TB paru BTA-
negatif, kultur negatif. (Rekomendasi bersyarat; sangat rendah tentunya
dalam bukti)

Diadaptasi dari Sotgiu et al.(1) dan Nahid dkk.(2)

Belum ada bukti yang jelas untuk memandu pilihan
obat untuk pengobatan LTBI pada kontak kasus
indeks yang diketahui resisten terhadap obat. Logika
menunjukkan bahwa kontak kasus MDR-TB harus
diobati dengan obat yang rentan terhadap organisme.
Keputusan mengenai pengobatan yang optimal harus
dibuat di pusat rujukan di mana kasus indeks diikuti.
WHO menyarankan bahwa kontak harus dipantau
secara hati-hati untuk perkembangan TB aktif selama
2 tahun daripada diobati untuk LTBI. (10,44)
Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa
pemberian kombinasi isoniazid dan rifapentin selama 3
bulan, sekali seminggu untuk pengobatan LTBI aman dan
memiliki kemanjuran yang serupa dengan monoterapi
dengan isoniazid pada anak usia 2-17 tahun. Namun,
sejumlah kecil anak di bawah usia 5 tahun dan anak yang
terinfeksi HIV membatasi generalisasi hasil penelitian
pada kelompok risiko penting ini. (55,56)
PENGOBATAN BARU UNTUK TUBERKULOSIS
RENTAN OBAT DAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
Obat baru dan kombinasi baru dari obat yang sudah dikenal
telah diuji dalam pengobatan tuberkulosis dengan tujuan
untuk mengurangi durasi pengobatan dan meningkatkan
efektivitas pengobatan pada kasus tuberkulosis yang rentan
Sejak 2009, studi klinis telah menunjukkan bahwa
penggunaan fluoroquinolones, terutama moksifloksasin,
dalam kombinasi dengan obat antituberkulosis lainnya,
RHZ dan rifapentine, secara signifikan meningkatkan
tingkat M.tuberkulosis konversi kultur pada minggu
kedelapan pengobatan, menunjukkan kemungkinan
pemendekan pengobatan. Dalam tinjauan sistematis uji
klinis fluoroquinolones versus etambutol, yang diterbitkan
pada tahun 2016, hasilnya menunjukkan bahwa adalah
mungkin untuk mengurangi pengobatan hingga 4 bulan,
sambil mempertahankan efektivitas yang sama pada
pasien dengan TB paru non-kavitas dan kultur positif;
namun, hasil dalam praktik klinis tetap kontroversial. (57-59)
Bukti ilmiah baru
Sebuah publikasi bersama baru-baru ini oleh Infectious
Diseases Society of America, Centers for Disease Control and
Prevention, dan American Thoracic Society(2) menyajikan
rekomendasi pengobatan tuberkulosis berdasarkan bukti ilmiah
yang diperoleh dengan menggunakan pendekatan Grading of
Recommendations, Assessment, Development and Evaluation
(GRADE; Bagan 7),
(60) yang semuanya telah disahkan oleh European
Respiratory Society.(1) GRADE adalah pendekatan
sistematis yang menilai kualitas bukti dan kekuatan

terhadap obat dan pada kasus MDR-TB. Setelah lima dekade rekomendasi ilmiah. Pendekatan GRADE telah

tanpa obat baru untuk pengobatan tuberkulosis, bedaquiline dikembangkan oleh kelompok kerja GRADE dan

(TMC-207) dan delamanid (OPC-67683) telah disetujui oleh dipandang sebagai metode yang paling efektif untuk
Food and Drug Administration AS untuk digunakan dalam menilai kualitas bukti dan rekomendasi klinis.
praktik klinis. Kedua obat ini pada dasarnya diindikasikan Dalam membandingkan rekomendasi PNCT dengan
untuk MDR-TB. bukti ilmiah baru, kita dapat melihat bahwa beberapa

484 J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486

 Rabahi MF, Silva Júnior JLR, Ferreira ACG, Tannus-Silva DGS, Conde MB
poin dapat dinilai dengan tujuan untuk merevisi rekomendasi
PNCT di masa mendatang, seperti mengadopsi pengawasan
REFERENSI
1. Sotgiu G, Nahid P, Loddenkemper R, Abubakar I, Miravitlles M, Migliori GB. Pedoman
praktik klinis resmi ATS/CDC/IDSA yang disahkan oleh ERS tentang
pengobatan tuberkulosis yang rentan terhadap obat. Pernafasan Eur
J. 2016;48(4):963-71. https://doi.org/10.1183/1399303.01356-2016
2. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL,
Cattamanchi A, dkk. Ringkasan Eksekutif: Official American
Thoracic Society/ Centers for Disease Control and
Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice
Guidelines: Treatment of Drug-Suceptible Tuberculosis. Clin
Menginfeksi Dis. 2016;63(7):853-67. https://doi.org/ 10.1093/cid/ciw566
3. TB CARE I. Standar Internasional untuk Perawatan Tuberkulosis Edisi
3. Den Haag: TB CARE I; 2014.
4. Parida A, Bairy KL, Chogtu B, Majalah R, Vidyasagar S. Perbandingan
Perbandingan Kursus Singkat Perawatan yang Diamati Secara Langsung
(DOTS) dengan Terapi yang Dikelola Sendiri pada Tuberkulosis Paru di
Distrik Udupi, India Selatan. J Clin Diagnosis Res. 2014;8(8):HC29-31.
5. Lienhardt C, Ogden JA. Pengendalian tuberkulosis di negara-negara miskin
sumber daya: apakah kita telah mencapai batas paradigma universal?
Kesehatan Trop Med Int. 2004;9(7):833-41. https://doi.org/10.1111/
j.1365-3156.2004.01273.x
6. Seaworth BJ, Armitige LY, Griffith DE. Pertama tidak membahayakan-- efek samping,
intoleransi obat, dan hepatotoksisitas: bagaimana kita tidak dapat membenarkan
terapi yang diamati secara langsung untuk mengobati tuberkulosis? Clin Menginfeksi
Dis. 2013;57(7):1063-4. https://doi.org/10.1093/cid/cit432
7. Pasipanodya JG, Gumbo T. Sebuah meta-analisis dari efek terapi yang diberikan
sendiri vs yang diamati secara langsung pada kegagalan mikrobiologis,
kekambuhan, dan resistensi obat yang didapat pada pasien tuberkulosis. Clin
Menginfeksi Dis. 2013;57(1):21-31. https://doi.org/10.1093/cid/cit167
8. Karumbi J, Garner P. Langsung mengamati terapi untuk mengobati
tuberkulosis. Sistem Basis Data Cochrane Rev. 2015;(5):CD003343.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003343.pub4
9. Cruz MM, Cardoso GC, Abreu DM, Decotelli PV, Chrispim PP,
Borenstein JS, dkk. Informasi tambahan untuk diretamente
observado da tuberculose – o sentido atribuído pelos usuários e
profissionais de saúde em duas regiões administrativas do
município do Rio de Janeiro. Cad Saude Colet. 2012;20(2),217-24.
10. Brasil. Ministrio da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de
recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil.
Brasilia: Ministério da Saúde; 2011.
11. Munro SA, Lewin SA, Smith HJ, Engel ME, Fretheim A, Volmink J.
Kepatuhan pasien terhadap pengobatan tuberkulosis: tinjauan
sistematis penelitian kualitatif. PLoS Med. 2007;4(7):e238.
https://doi. org/10.1371/journal.pmed.0040238
12. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Mengelola pasien
tuberkulosis dan meningkatkan kepatuhan. Atlanta, GA: CDC; 2014.
13. Verver S, Warren RM, Beyers N, Richardson M, van der Spuy GD,
Borgdorff MW, dkk. Tingkat infeksi ulang tuberkulosis setelah
pengobatan berhasil lebih tinggi daripada tingkat tuberkulosis baru.
Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(12):1430-5.
https://doi.org/10.1164/ rccm.200409-1200OC
14. Interrante JD, Haddad MB, Kim L, Gandhi NR. Reinfeksi Eksogen
sebagai Penyebab Tuberkulosis Berulang Akhir di Amerika Serikat.
Ann Am Thorac Soc. 2015;12(11):1619-26.
15. Ruffino Netto A. Impacto da reforma do setor saúde sobre os
serviços de tuberculose no Brasil. Bol Pneumol Sanit.
1999;7(1):7-18. https://doi.org/105123/S0103-460X1999000100002
16. Hijjar MA, Gerhardt G, Teixeira GM, Procópio MJ. Retrospeksi pengendalian
tuberkulosis di Brasil. Pdt Saude Publica. 2007;41(Pemasok
1):50-8. https://doi.org/10.1590/S0034-89102007000800008
17. Brasil. Ministrio da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de
Notificação [beranda di Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde [dikutip
1 Oktober 2016]. Tersedia dari: http://www2.datasus.gov.
br/DATASUS/index.php?area=0203&id=31009407&VObj=http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/tuberc
18. Jo KW, Yoo JW, Hong Y, Lee JS, Lee SD, Kim WS, dkk. Faktor
risiko untuk kekambuhan 1 tahun TB paru diobati dengan
rejimen harian 6 bulan. Respir Med. 2014;108(4):654-9.
https://doi. org/ 10.1016/j.rmed.2014.01.010
19. Chang KC, Leung CC, Yew WW, Ho SC, Tam CM. Kasus bersarang-
J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486
pengobatan intermiten pada pengobatan fase kedua dan tidak
menggunakan kortikosteroid pada perikarditis tuberkulosis. (1)
studi kontrol tentang faktor risiko terkait pengobatan untuk
kekambuhan dini tuberkulosis. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170(10):1124-30. https://doi.org/10.1164/rccm.200407-905OC
20. Horne DJ, Royce SE, Gooze L, Narita M, Hopewell PC, Nahid P, dkk.
Pemantauan dahak selama pengobatan tuberkulosis untuk memprediksi hasil:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Lancet Menginfeksi Dis. 2010;10(6):387-
94. https:// doi.org/10.1016/S1473-3099(10)70071-2
21. Baker MA, Harries AD, Jeon CY, Hart JE, Kapur A, Lönnroth
K, dkk. Dampak diabetes pada hasil pengobatan
tuberkulosis: tinjauan sistematis. BMC Med.
2011;9:81. https://doi. org/10.1186/1741-7015-9-81
22. Leung CC, Yew WW, Chan CK, Chang KC, Hukum WS, Lee SN, dkk.
Merokok mempengaruhi respon pengobatan, hasil dan kekambuhan
pada tuberkulosis. Eur Respir J. 2015;45(3):738-45. https://doi. org/
10.1183/09031936.00114214
23. Ahmad Khan F, Minion J, Al-Motairi A, Benedetti A, Harries AD, Menzies D.
Tinjauan sistematis yang diperbarui dan meta-analisis pada pengobatan TB
aktif pada pasien dengan infeksi HIV. Clin Menginfeksi Dis. 2012;55(8):1154-
63. https://doi.org/10.1093/cid/cis630
24. Conde MB, Melo FA, Marques AM, Cardoso NC, Pinheiro VG,
Dalcin Pde T, dkk. III Pedoman Asosiasi Toraks Brasil tentang
tuberkulosis. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-48. https://doi.
org/10.1590/S1806-371320009001000011
25. Zvada SP, Van Der Walt JS, Smith PJ, Fourie PB, Roscigno G,
Mitchison D, dkk. Efek dari empat jenis makanan yang berbeda
pada farmakokinetik populasi rifapentin dosis tunggal pada
sukarelawan pria sehat. Kemoterapi Agen Antimikroba.
2010;54(8):3390-4. https://doi.org/10.1128/AAC.00345-10
26. Sant'Anna CC. Tuberkulosis anak. J Pediatr (Rio J). 1998;74 Suppl
1:S69-75. https://doi.org/10.2223/JPED.488
27. Akademi Pediatri Amerika. Komite Penyakit Menular. Buku
Merah 2015: Laporan Komite Penyakit Menular. edisi ke-
30. Desa Elk Grove, IL: AAP; 2015.
28. Organisasi Kesehatan Dunia [beranda di Internet]. Jenewa: WHO
[diperbarui 2014; dikutip 2016 Oktober 1]. Pedoman program
tuberkulosis nasional tentang pengelolaan tuberkulosis pada anak.
edisi ke-2 [Dokumen Adobe Acrobat, 146p.]. Tersedia dari:
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/ s21535en.
pdf
29. Organisasi Kesehatan Dunia [beranda di Internet]. Jenewa: WHO
[diperbarui Desember 2014; dikutip 2016 Oktober 1]. Definisi dan
kerangka pelaporan untuk tuberkulosis—revisi 2013. [Dokumen
Adobe Acrobat, 47p.]. Tersedia dari: http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/79199/1/9789241505345_eng.pdf
30. Brasil. Ministrio da Saúde. Departamento de Vigilância em Doenças
Transmissíveis. Novas recomendases para tratamento da tuberculose
multidrogarresistente dan com resistência rifampicina diagnostik ada untuk
melakukan Teste Rápido Molecular untuk Tuberculose no Brasil. Nota
informativa 8. Brasilia: Ministério da Saúde; 2016.
31. Conde MB, Souza MG. Pneumologia dan tisiologia: uma
abordagem pratica. Sao Paulo: Athena; 2009.
32. Maciel EL, Guidoni LM, Favero JL, Hadad DJ, Molino LP,
Jonhson JL, dkk. Efek samping dari rejimen pengobatan
tuberkulosis baru yang direkomendasikan oleh Kementerian
Kesehatan Brasil. J Bras Pneumol. 2010;36(2):232-8.
https://doi.org/10.1590/ S1806-37132010000200012
33. Ferreira AC, Silva Júnior JL, Conde MB, Rabahi MF. Hasil pengobatan
klinis tuberkulosis yang diobati dengan rejimen dasar yang
direkomendasikan oleh Kementerian Kesehatan Nasional Brasil
menggunakan tablet kombinasi dosis tetap di wilayah metropolitan
Goiânia, Brasil. J Bras Pneumol. 2013;39(1):76-83. https://doi. org/
10.1590/S1806-37132013000100011
34. Sun HY, Chen YJ, Gau CS, Chang SC, Luh KT. Sebuah studi prospektif
hepatitis selama pengobatan antituberkulosis pada pasien Taiwan
dan tinjauan literatur. J Formos Med Assoc. 2009;108(2):102-11.
https:// doi.org/10.1016/S0929-6646(09)60040-1
35. Singh N, Paterson DL. Infeksi Mycobacterium tuberculosis pada penerima
transplantasi organ padat: dampak dan implikasi untuk manajemen.
Clin Menginfeksi Dis. 1998;27(5):1266-77. https://doi.org/10.1086/514993
36. Chien JY, Huang RM, Wang JY, Ruan SY, Chien YJ, Yu CJ, dkk.
485
 Pengobatan Tuberkulosis
Infeksi virus hepatitis C meningkatkan risiko hepatitis selama pengobatan
antituberkulosis. Int J Tuberc Paru Dis. 2010;14(5):616-21.
37. Lomtadze N, Kupreishvili L, Salakaia A, Vashakidze S, Sharvadze L,
Kempker RR, dkk. Koinfeksi virus hepatitis C meningkatkan risiko
hepatotoksisitas yang diinduksi obat anti-TB di antara pasien
dengan tuberkulosis paru. PLoS Satu. 2013;8(12):e83892.
https://doi. org/ 10.1371/journal.pone.0083892
38. Combs DL, O'Brien RJ, Geiter LJ. Uji Kemoterapi Kursus Singkat
USPHS Tuberkulosis 21: efektivitas, toksisitas, dan penerimaan.
Laporan hasil akhir. Ann Intern Med; 1990;112(6):397-406.
https:// doi.org/10.7326/0003-4819-76-3-112-6-397
39. Uji coba terkontrol kemoterapi 6 bulan pada tuberkulosis paru.
Laporan akhir: hasil selama 36 bulan setelah akhir kemoterapi
dan seterusnya. Masyarakat Thoracic Inggris. Sdr J Dis Dada
1984;78(4):330-6. https://doi.org/10.1016/0007-0971(84)90165-7
40. Czeizel AE, Rockenbauer M, Olsen J, Sørensen HT. Sebuah studi kasus-
kontrol berbasis populasi tentang keamanan pengobatan obat anti-
tuberkulosis oral selama kehamilan. Int J Tuberc Paru Dis. 2001;5(6)::564-8.
41. Baghaei P, Marjani M, Tabarsi P, Moniri A, Rashidfarrokhi F, Ahmadi
F, dkk. Dampak gagal ginjal kronis pada hasil pengobatan
anti-tuberkulosis. Int J Tuberc Paru Dis. 2014;18(3):352-6.
https://doi. org/10.5588/ijtld.13.0726
42. Malone RS, Ikan DN, Spiegel DM, Childs JM, Peloquin CA.
Efek hemodialisis pada isoniazid, rifampisin, pirazinamid,
dan etambutol. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(5 Pt
1):1580-4. https://doi.org/10.1164/ajrccm.159.5.9810034
43. Mack U, Migliori GB, Sester M, Rieder HL, Ehlers S, Goletti D, dkk. LTBI:
infeksi tuberkulosis laten atau respons imun yang bertahan lama terhadap
M. tuberculosis? Pernyataan konsensus TBNET. Eur Respir J.
2009;33(5):956-73. https://doi.org/10.1183/09031936.00120908
44. Getahun H, Matteelli A, Abubakar I, Aziz MA, Baddeley A, Barreira D,
dkk. Manajemen infeksi Mycobacterium tuberculosis laten: Pedoman
WHO untuk negara dengan beban tuberkulosis rendah. Eur Respir J.
2015;46(6):1563-76. https://doi.org/10.1183/1399303.01245-2015
45. Brasil. Ministrio da Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas.
Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Plano
Estratégico para o Controle da Tuberculose, Brasil 2007-2015.
Brasilia: Ministério da Saúde; 2006.
46. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J,
Schwieterman WD, dkk. Tuberkulosis terkait dengan infliximab,
agen penetral alfa faktor nekrosis tumor. N Engl J Med.
2001;345(15):1098-104. https://doi.org/10.1056/NEJMoa011110
47. Mota LM, Cruz BA, Brenol CV, Pollak DF, Pinheiro Gda R, Laurindo
IM, dkk. Penggunaan terapi biologis yang aman untuk pengobatan
rheumatoid arthritis dan spondyloarthritides [Artikel dalam bahasa
Portugis]. Rev Bras Reumatol. 2015;55(3):281-309. https://doi.org/
10.1016/j. rbr.2014.06.006
48. Wong SH, Gao Q, Tsoi KK, Wu WK, Tam LS, Lee N, dkk. Pengaruh
terapi imunosupresif pada uji pelepasan interferon untuk skrining
tuberkulosis laten pada pasien dengan penyakit autoimun: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. dada. 2016;71(1):64-72.
486 J Bras Pneumol. 2017;43(5):472-486
https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-207811
49. Sester M, Kampmann B. Apa yang mendefinisikan infeksi laten
dengan Mycobacterium tuberculosis pada pasien dengan
penyakit autoimun? dada. 2016;71(1):3-4. https://doi.org/10.1136/
thoraxjnl-2015-207991
50. Brasil. Ministrio da Saúde. Departamento de Vigilância em
Doenças Transmissíveis. Direkomendasikan untuk kontrol
terhadap infeksi dan infeksi latente da tuberculose dan
indisponibilidade transitória do Derivado Proteico Purificado.
Nota informativa 8. Brasilia: Ministério da Saúde; 2014.
51. Piccazzo R, Paparo F, Garlaschi G. Akurasi diagnostik radiografi
dada untuk diagnosis tuberkulosis (TB) dan perannya dalam
deteksi infeksi TB laten: tinjauan sistematis. J Rheumatol Suppl.
2014;91:32-40. https://doi.org/10.3899/jrheum.140100
52. Campbell J, Krot J, Marra F. Tes diagnostik tuberkulosis laten untuk
memprediksi tuberkulosis longitudinal selama dialisis: meta-analisis.
Int J Tuberc Paru Dis. 2016;20(6):764-70. https://doi.org/10.5588/
ijtld.15.0825
53. Ai JW, Ruan QL, Liu QH, Zhang WH. Pembaruan pada faktor
risiko reaktivasi TB laten dan manajemennya. Muncul Mikroba
Menginfeksi. 2016;5:e10. https://doi.org/10.1038/emi.2016.10
54. Sterling TR, Villarino ME, Borisov AS, Shang N, Gordin F, Bliven-
Sizemore E, dkk. Tiga bulan rifapentine dan isoniazid untuk
infeksi tuberkulosis laten. N Engl J Med. 2011;365(23):2155-66.
https:// doi.org/10.1056/NEJMoa1104875
55. Villarino ME, Scott NA, Weis SE, Weiner M, Conde MB,
Jones B, dkk. Pengobatan untuk mencegah tuberkulosis pada
anak-anak dan remaja: uji klinis acak dari rejimen kombinasi
rifapentin dan isoniazid selama 3 bulan, 12 dosis. JAMA Pediatri.
2015;169(3):247-55. Erratum dalam: JAMA Pediatr.
2015;169(9):878. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2014.3158
56. Marais BJ. Regimen obat dua belas dosis kini juga menjadi
pilihan untuk mencegah tuberkulosis pada anak dan
remaja. JAMA Pediatri. 2015;169(3):208-10.
https://doi.org/10.1001/ jamapediatrics.2014.3157
57. Conde MB, Efron A, Loredo C, De Souza GR, Graça NP, Cezar
MC, dkk. Moksifloksasin versus etambutol dalam pengobatan
awal tuberkulosis: uji coba fase II tersamar ganda, acak,
terkontrol. Lanset. 2009;373(9670):1183-9.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60333-0
58. Conde MB, Mello FC, Duarte RS, Cavalcante SC, Rolla V, Dalcolmo M,
dkk. Uji Coba Acak Fase 2 dari Rejimen Berbasis Rifapentin plus
Moksifloksasin untuk Pengobatan Tuberkulosis Paru. PLoS Satu.
2016;11(5):e0154778. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0154778
59. Alipanah N, Cattamanchi A, Menzies R, Hopewell PC, Chaisson
RE, Nahid P. Pengobatan TB paru non-kavitas dengan rejimen
berbasis fluoroquinolone yang diperpendek: meta-analisis. Int J
Tuberc Paru Dis. 2016;20(11):1522-1528. https://doi.org/10.5588/
ijtld.16.0217
60. Kelompok kerja GRADE [beranda di Internet]. c2004-2017 [dikutip
1 Oktober 2016]. Tersedia dari: http://www.gradeworkinggroup.
organisasi/
 RALAT

Naskah: Pengobatan Tuberkulosis

Publikasi: J Bras Pneumol. 2017;43(6):472-486.

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562016000000388

Pada halaman 479, Bagan 5, dimana tertulis:

“AAngka sebelum akronim menunjukkan durasi pengobatan dalam beberapa minggu.”

Ini harus dibaca:

“AAngka sebelum akronim menunjukkan durasi pengobatan dalam beberapa bulan.”

© 2018 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713