Form Id No. Form Id No.

: HSE/F/012
Revision No. :1
HSE System Issue Date. : 8/04/2020
SMK3 & ISO 45001 Page. : 1 of 1

CSMS Mandatory Requirements Evaluation

Company : PT.TRIJAYA BERKAH MANDIRI Evaluation Date : 07 Desember 2020

Risk Category : HIGH / TINGGI
Contact Person
Name : DUDI HIKMAT, SE Position : DIREKTUR
Evaluator
: Erwan Tricahyono

A. Mandatory Requirements( Pass/Fail) (please attached relevant files as supporting evidence )

No Mandatory Requirements Yes / No Status Notes

Commitment statement of no under age workers
1 Yes √ PP pasal 6, Ayat 2 , halaman 7
(Minimum 18 years old)

Commitment statement of maximum working hours per

individual (40 hours/week; Overtime allowed : 3 hours/day
2 Yes √ PP pasal 14, Ayat 1 , halaman 11
and-or 14 hours/week). ref to Indonesian government
regulation

Commitment statement of minimum wage as per regulated

3 Yes √ PP pasal 25, Ayat 5 , halaman 17
by local government (UMK)

Commitment statement of compliance to national

4 Yes √ PP pasal 33, Ayat 1 , halaman 23
mandatory insurance (BPJS)

5 HSE Policy and Commitments Document Yes √ Ada kebijakan yang

ditandatangni oleh Direktur

Appointed representative for Health, Safety and

6 Yes √ Ada. AK3 terbit 15 Agustus 2018
Environment (HSE)

B.        Additional Notes / Comments:

C.         Reccommendations [please mark/put circle on item selected]

Mandatory Req.
(Pass if all items status Yes)

PASS FAIL

Evaluated by:

( Andi Bayu Yunanto )

HSE SITE (HQ/Mill)
 Form Id No. Form Id No. : HSE/F/007
Revision No. :1
HSE System Issue Date. : 8/04/2020
SMK3 & ISO 45001 Page. : 1 of 3

CSMS PQ Evaluation
Company : PT.TRIJAYA BERKAH MANDIRI Evaluation Date : 07 Desember 2020
Risk Category : HIGH / TINGGI
Contact Person
Name : DUDI HIKMAT, SE Position : DIREKTUR

Address
: JL.Raya Serang Petir - Ds. Cimaung. Kec. Cikeusal, Kab.Serang -BANTEN
Tel & Email : 0254-7932385 & tbm.srg@gmail.com
Evaluator : Erwan Tricahyono
Evaluation Criteria

Category Details Explanation Score

Sistem tidak ada di perusahaan. Kesadaran karyawan yang masih rendah
D 0
No System avalaible, workers awareness still low/poor
Persyaratan yang diminta sudah ditentukan atau sudah ada, rencana program
C sudah ada, akan tetapi pelaksanaanya tidak konsisten. 1
Requirements are fulfilled partially, implementation not consistent

Persyaratan yang diminta sudah ditentukan atau sudah ada, rencana program
B sudah ada, dengan tingkat kepatuhan yang konsisten dengan kualitas baik. 2

Requirements are completely fulfilled, compliance good

Persyaratan yang diminta sudah ditentukan atau sudah ada, rencana program
sudah ada, dengan tingkat kepatuhan yang konsisten dengan kualitas sangat
A baik. 3
Requirements are completely fulfilled, compliance excellent / beyond
expectations

Items Risk Category Status* Score

Section A. Leadership and Commitment - - -
1.     Leadership involvement - - -
a)     Senior Management Involvement in HSE Management L/M /H √ 3
b)    1. Setting HSE annual target L/M /H √ 3
b)    2. Commitment in HSE target achievement L/M /H √ 3
c)     HSE Management System Implementation L/M /H √ 3
d)    Management Visit L/M /H √ 3
e)    Consultation and participation process M/H √ 3
Subtotal 18
Section B. Policy and Strategic Objectives - - -
1.     HSE Policy and Documents - - -
a)     HSE Policy availability L/M /H √ 3
b)    HSE Policy Responsibility and Signage L/M /H √ 3
c)     HSE Policy Communication L/M /H √ 3
Subtotal 9
Section C. Organization, Responsibility, Resources, Standard - - -
and Documentation
 Items Risk Category Status* Score
1.     Organization, Commitments and Communications - - -
a)     Organization chart L/M /H √ 3
b)    HSE Objectives and activities development L/M /H √ 3
c)     HSE Communications and Meetings L/M /H √ 3
2.     HSE Training Program management L/M /H √ 3
3.     Competency and General HSE Training - - -
a)     Workers competencies identification L/M /H √ 3
b)    HSE Policy and Procedures awareness L/M /H √ 2
c)     Workers adaptation management L/M /H √ 1
4.     Specific HSE Training M/H √ 2
5.     Qualified HSE Staff to deliver HSE Training M/H √ 2
6.     Qualified HSE Staff; Ahli K3 Umum or others M/H √ 3
7.     HSE Rules and Standards L/M /H √ 2
8.     Reward and Punishment System M/H √ 3
Subtotal 30
Section D. Hazard Management - - -
1.     Hazard identification procedure L/M /H √ 3
2.     Hazard exposure monitoring L/M /H √ 2
3.     Potential hazard management L/M /H √ 3
4.     Hieriarchy of risk control M/H √ 3
5.     Personal Protective Equipment - - -
a)     PPE management procedure L/M /H √ 2
b)    PPE provision L/M /H √ 2
c)     PPE management training L/M /H √ 2
d)    PPE inspection program L/M /H √ 2
6.     Waste Management - - -
a)     Waste management procedure M/H √ 2
b)    Hazardous waste management license H √ 0
c)     Environment damage mitigation procedure H √ 0
d)    Environment management system and equipments M/H √ 0
7.     Industrial Hygiene - - -
a)     Industrial hygene program L/M /H √ 1
b)    Industrial hygene implementation L/M /H √ 2
c)     Hazardous material purchasing management L/M /H √ 0
8.     Drugs, alcohol and NO SMOKING policy and L/M /H √ 3
implementation
Subtotal 27
Section E. Planning and Procedures - - -
1.     HSE Operation Manual and Procedures L/M /H √ 3
2.     Equipment registration and certification L/M /H √ 2
3.     Equipment performance test M/H √ 2
4.     Critical equipment management M/H √ 2
5.     Management of Change M/H √ 0
6.     Transportation Management L/M /H √ 1
7.     Journey Management Plan M/H √ 2
Subtotal 12
Section F. Implementation and Performance Monitoring - - -
1.     HSE Management and performance monitoring - - -
 Items Risk Category Status* Score

a)     HSE Management and performance monitoring L/M /H √ 3

procedure
b)    HSE Performance Award L/M /H √ 0

2.     Incident reporting, dangerous event, corrective action L/M /H √ 3

request, sanction, etc
3.     HSE Performance Record - - -
a)     Safety performance statistics L/M /H √ 3
b)    Health performance monitoring M/H √ 2
c)     Environment performance monitoring M/H √ 2
4.     Incident Investigation and Reporting - - -
a)     Incident investigation procedure L/M /H √ 3
b)    Incident lesson learn communication L/M /H √ 3
5.     Fatigue management M/H √ 3
6.     Health management, MCU Pre-employment, Routine and M/H √ 3
Pre Retirement
Subtotal 25
Section G. Audit and Review - - -
1.     HSE management system internal audit M/H √ 1
Subtotal 1
Section H. Emergency Response Procedure - - -
1.     Emergency response procedure L/M /H √ 3
2.     Emergency response team H √ 3
3.     Emergency response training H √ 3
4.     Emergency response drill/simulation H √ 3
Subtotal 12
Section I. HSE Management and Association - - -
1.     Association membership L/M /H √ 3
Subtotal 3
Total Score [A + B + C + D + E + F + G + H + I] 137

Final Score [Total Score / Max Score x 100] 76.11

*Mark "√" if applicable and "NA" if Not Applicable

Additonal notes / comments:
Perusahaan ini bergerak dibidang Konstruksi /Civil

CSMS PQ Status : Pass √ [Total Score ≥ 75] Fail [Total Score < 75] Risk / Class: Tinggi / A

Evaluated by: Acknowledged by:

Erwan Tricahyono Andi Bayu Yunanto

HQ/Mill HSE Officer HQ/Mill HSE Head
 F Form Id No. : HSE/F/007
or Revision No.: HSE/F/007
m
HSE System Issue Date : 8/04/2020
Id 45001
SMK3 & ISO Page. : 1 of 4
N
o.
CSMS PQ EVALUATION

Score
NO PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara

A. Leadership and Commitment

1 Komitmen dengan HSE melalui kepemimpinan [L/M/H]
Manual SMK3 sbb :
HSE Commitment through leadership 1. Kebijakan K3 (hal. 8)
2. 4.4.1 Sumberdaya,peran,
a) Bagaimana senior manager sebagai pimpinan tertinggi di perusahaan Anda tanggung jawab, akuntabilitas & Ada 3
terlibat dalam mengelola HSE? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan wewenang (hal.11 )
1 3. Struktur P2K3 (hal.16)
How are your company’s Directors involved in the management of your
company’s HSE policy? Explain and provide evidence
b) Tunjukkan adanya bukti komitmen semua level jabatan dalam perusahaan
dengan:
Provide relevant commitment evidence at all level: 1. Manual SMK3, 4.3.3 Tujuan dan
Program (hal.11) ( ada)
1 Menyatakan target HSE perusahaan tahun ini. [L/M/H] 2. Tujuan dan Sasaran K3 Ada 3
Tahun 2020( TBM/F/010 ) ( ada)
2 How does your company set its HSE annual target? Explain and
provide evidence

Menjelaskan bahwa perusahaan memahami dan mempunyai

2 komitmen yang tinggi untuk mencapai target HSE perusahaan. Manual SMK3 ,
[L/M/H] Jelaskan dan lampirkan a. 4.3.3. Tujuan dan Program (ada)
3 b. 4.4.1.Sumber Daya, Tanggung Ada 3
Jawab, ,Akuntabilitas dan
Explain how your company understands and commits to achieving Wewenang( hal.11) (ada)
your HSE targets Explain and provide evidence
c) Apakah perusahaan Anda memiliki dan menerapkan sistem manajemen
HSE atau OHSMS? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan Manual K3 ( OHSMS ) diterbitkan di
4
Serang .
Ada 3
Does your company have an HSE Management System? Explain and
provide evidence
d) Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem kunjungan management
1.Prosedur kunjungan manajemen
untuk melihat kinerja HSE di lapangan? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan (TBM/SOP/019) ( ada)
2. Hasil Kunjungan( TBM/F/015)
5
( ada)
Ada 3
Does your company implement Management Visit (walk through) to review 3. Foto (Ada )
and evaluate HSE performance on-site? Explain and provide evidence

e)
Apakah perusahaan Anda mempunyai mekanisme proses konsultasi dan 1.Manual K3, 4.4.3.2.Partisipasi dan
partisipasi yang melibatkan pekerja dari level bawah hingga atas terkait konsultasi, hal 20 ( ada)
implementasi HSE MS/OHSMS? [M/H] Jelaskan dan lampirkan 2. Prosedur partisipasi dan
6 Konsultasi(TBM/SOP/004) ( ada) Ada 3
3.Bukti konsultasi & partisipasi
Does your company implement a consultative and participative process? ( TBM/F/017)(ada)
Explain and provide evidence

B.   Policy and Strategic Objectives

1 Kebijakan HSE dan dokumen
HSE Policy and Documents
a)  Apakah perusahaan Anda mempunyai kebijakan HSE? [L/M/H] Jelaskan 1. Kebijakan K3 , diterbitkan di
Serang, 15 Oktober 2020 ( ada) Ada 3
dan lampirkan
7
Does your company have an HSE Policy? Explain and provide evidence
b)   Siapa yang bertanggung jawab penuh dan menandatangani kebijakan HSE
di perusahaan Anda? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan 1. Ada Kebijakan K3 , diterbitkan di
8 Serang, 15 Oktober 2020 (ada) Ada 3
Who is responsible for the approved HSE Policy in your company? Who 2. Tanda tangan oleh Direktur ( ada)
approved it? Explain and provide evidence
c) Bagaimana cara Anda memastikan kebijakan sudah dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terlibat dengan perusahaan Anda? [L/M/H] 1. Pasang di Papan K3 (foto) ( ada)
Jelaskan dan lampirkan 2. Daftar hadir sosialisasi Kebijakan
9 K3 , tanggal 14 November 2020 Ada 3
How does your company ensure that the company’s HSE Policy has been ( ada)
communicated to all your employees? Explain and provide evidence

C. Organization, Responsibility, Resources, Standards, and Documentation

 Score
NO PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara

1 Organisasi, komitmen dan komunikasi

Organization, Commintments and Communications
Struktur Organisasi ada di Manual
a)  Jelaskan struktur organisasi perusahaan Anda! [L/M/H] Jelaskan dan K3, hal.15, berikut tugas dan Ada 3
lampirkan tanggung jawabnya
10
Explain your Organization Structure related to HSE management. Explain
and attach structure
b) Bagaimana cara management terlibat dalam aktifitas HSE, menentukan
tujuan HSE, dan pemantauannya? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan 1. Tool Box meeting ( ada)
11 2. Meeting Bulanan HSE/P2K3 (ada) Ada 3
Describe Management’s involvement in HSE activities, determination and 3. Inspeksi Tabung bertekanan ( ada)
monitoring of HSE Objectives. Explain and provide evidence
c) Bagaimana ketentuan komunikasi dan pertemuan HSE di perusahaan
Anda? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti contoh pertemuannya Manual SMK3, C3.1. Komunikasi
halaman 12
12 1. Tool Box meeting ( ada) Ada 3
Describe the HSE-related communications and meetings in your company. 2. Meeting Bulanan HSE/P2K3 (ada)
Explain and provide evidence 3. Inspeksi / Audit (ada)

Program training HSE. Apakah Site Manager dan pengawas akan

2 merencanakan, memantau, mengawasi, dan melaksanakan training HSE untuk 1. Program Training K3 th.2020 (ada)
melakukan pekerjaan sesuai dengan persyaratan HSE? [L/M/H] Jelaskan dan
lampirkan rencana pelaksanaannya 2. Training APAR ( 22/2/2020) (ada)
13 3. Training HIRADC (9/11/2020) Ada 3
(ada)
HSE Training Program - Do Site Managers and Supervisors plan, conduct, 4. Training APD (23-11-2020)(ada)
monitor and evaluate particular HSE Training in line with HSE requirements?
Explain and provide evidence
3 Kompetensi karyawan dan training HSE umum
Competency and General HSE Training Melalui Training, baik :
1. Internal /Eksternal (ada Sertifikat)
a) Bagaimana ketentuan di perusahaan Anda untuk memastikan karyawan 2. Matrik kebutuhan Training
mempunyai pengetahuan yang memadai tentang HSE dan memastikan 3. Spanduk /slogan terpasang di area ada 3
pengetahuan mereka up to date? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan kerja
14 4. Papan informasi K3 ( up date )
Describe how your company ensure that all workers have appropriate 5. Tool Box Meeting
competencies related to HSE and ensure their knowledge is up to date
Explain and provide evidence
b) Bagaimana pengaturan di perusahaan Anda untuk memastikan semua
karyawan mempunyai pengetahuan tentang kebijakan dan prosedur HSE Melalui Training/sosialisasi,terkait :
perusahaan? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan 1. Kebijakan ( ada )
15 2. daftar Prosedur K3 ( ada) Ada 2
Describe how your company ensure that all workers are aware and 3. Bukti Sosialisasi Prosedur (ada)
understand the Company HSE Policy and Procedures? Explain and provide
evidence
c) Bagaimana pengaturan di perusahaan Anda untuk memastikan proses
adaptasi untuk pekerja yang masuk ke areal kerja baru? [L/M/H] Jelaskan 1. Manual 4.4.3.1. Komunikasi (ada)
dan lampirkan a.Tool Box Meeting (ada)
16 b.Safety Talk Ada 1
Describe how your company ensure that all workers follow Change
Management process when working at new worksite/jobsite Explain and c. Safety Induction (oleh IK Serang)
provide evidence

Training HSE Khusus. Apakah perusahaan Anda sudah mengidentifikasi area di

perusahaan Anda yang memerlukan training khusus yang diperlukan untuk
4 mengelola potensi bahaya? [M/H] Jelaskan dan lampirkan seperti radioaktif,
asbestos, explosive, dll) 1.Matrik kebutuhan
17 training(TBM/F/005) ( ada ) Ada 2
2. Daftar Kompetensi K3 ( ada)
Specific HSE Training. Does your company have special training to manage
hazardous conditions? (Explain and provide evidence and attach such as
radioactive, asbestos, explosive, etc)
Staff HSE yang qualified. Apakah perusahaan Anda mempunyai petugas HSE
5 yang bisa memberikan training HSE kepada semua karyawan? [M/H] Jelaskan
dan lampirkan curriculum vitae dan bukti terkait
18 Ada Sertifikat AK3 Umum Ada 2
Qualified HSE Staff. Does your company have qualified HSE Staff to deliver
training to all workers? Explain and provide evidence

Staff HSE yang qualified. Apakah perusahaan Anda mempunyai Ahli K3 Umum
6 dan/atau Ahli K3 lainnya yang relevan sesuai dengan peraturan yang berlaku? Ahli K3 yg dikeluarkan oleh
[H] Jelaskan dan lampirkan curriculum vitae dan bukti terkait Dinskertrans . Seperti :
19 1. Sertifikat AK3 Umum ( ada) Ada 3
2. daftar Kompetensi K3 ( ada)
 Ahli K3 yg dikeluarkan oleh Score
NO PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara
Dinskertrans . Seperti :
19 1. Sertifikat AK3 Umum ( ada) Ada 3
Qualified HSE Staff. Does your company have General K3 (Indonesian 2. daftar Kompetensi K3 ( ada)
occupational health and safety certification - Ahli K3 Umum) and/or other
equivalent certification as per government regulation? Explain and provide
evidence

Peraturan HSE dan Standard. Peraturan dan standard HSE apakah yang
7 menjadi acuan perusahaan Anda untuk pekerjaan yang akan di-tenderkan ini? 1. Prosedur Evaluasi Kesesuaian
[L/M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti peraturan dan standar terkait (TBM/SOP/009) ( ada)
20 2. Daftar perundangan Ada 2
Describe your company’s HSE Rules and Standards. Explain and attach relevant K3(TBM/F/008) ( ada)
documents

Reward dan Punishment. Apakah perusahaan anda menerapkan sistem

8 reward dan punishment dalam implementasi HSE? [M/H] Jelaskan dan
lampirkan bukti peraturan dan standar terkait Ada di PP , Pasal 12, Penilaian
21 Prestasi Kerja , halaman 10 ada 3
Describe the HSE incentives system in your company Explain and attach
relevant documents
D. Hazard Management

Pengelolaan Bahaya. Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur untuk

identifikasi, penilaian, dan pengendalian bahaya dan dampaknya? [L/M/H]
1 Jelaskan dan lampirkan prosedur terkait dan bukti dokumen risk assesment
seperti JSA, HIRADC, Hazop, Hazid, QRA, MSDS dll 1.Kebijakan terkait Identifikasi
bahaya sdh ada
22
2.Prosedur Identifikasi bahaya
Ada 3
Hazard Management. Describe your company’s procedure for identifying, 3. Hasil identifikasi bahaya ( Ada )
evaluating and controlling Hazards and their impacts. Explain and provide
evidence of procedure and implementation evidence such as HIARO, HIRADC,
JSA, HAZOP, HAZID, QRA, MSDS etc.

Paparan terhadap pekerja. Sistem apakah yang ada di perusahaan Anda untuk
2 memantau paparan bahaya kepada pekerja (seperti bahan kimia atau agen
fisik)? [L/M/H]
Lampirkan bukti komunikasi (seperti email, safety noticeboard, sign, dll)
bahaya utama yang terpapar kepada para pekerja dan Hasil Dokumen pendukung , seperti
pemantauan/pengukuran bahaya( bahan kimia, fisik, biologi, seperti 1. Papan Pengumuman (ada)
kebisingan, radiasi, suhu, dll) 2. Safety Sign, terpasang di area
23 kerja ( ada) ada 2
3. Laporan Kebisingan, menggerinda
Exposure to Workers. Desribe your company’s system to monitor hazard & Fabrikasi (ada)
exposure to workers (such as chemicals or physical agents). Provide evidence of
communications (emails, safety noticeboard, sign, etc), evidence of
measurement or monitoring procedures including sample of result if any
(chemical, physical, biological like noise, radiation, temperature, etc)

Penanganan bahaya potensial. Bagaimana potensi bahaya tersebut

dikomunikasikan kepada para pekerja? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
3 Hazard communication program (kimia, fisika, biologi, seperti kebisingan, Bukti komunikasi potensi bahaya ,
radiasi, suhu, dll) melalui seperti :
24 1.Tool Box Meeting (ada) Ada 3
2. Training/sosialisasi HIRADC ( ada)
Handling potential hazards. How are potential hazards communicated to your
workers? Explain and provide evidence of hazcomm such as chemical,
physical, biological such as noise, temperature, radiation, etc).

Kontrol terhadap risiko. Apakah perusahaan anda menetapkan hiriarki kontrol

terhadap risiko sesuai dengan urutan kaidah umum? [M/H] Jelaskan dan
4 lampirkan hiriarki kontrol yang telah disusun dan ditetapkan (Eliminasi -
Substitusi - Engineering Control - Administrative Control - PPE) 1. Prosedur IDENTIFIKASI BAHAYA,
PENILAIAN DAN PENGENDALIAN
25
RESIKO"
Ada 3
Risk Management. What is your company’s hierarchy of controls on risk in 2. Bukti penerapan (HIRADC)
accordance with the general rule order? Explain and provide evidence of
hieriarchy of control (Eliminasi - Substitusi - Engineering Control -
Administrative Control - PPE)

5 Alat Pelindung Diri (APD)

Lampirkan :
Personal Protective Equipment (PPE) 1. Prosedur Alat Pelindung Diri (ada)
2. List PPE ( ada)
a) Apakah perusahaan anda memiliki prosedur pengelolaan APD, termasuk 3. Laporan distribusi dan inspeksi
standarisasi, APD khusus, dll? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan prosedur PPE ( ada)
4. Laporan pelatihan penggunaan ada 2
terkait
PPE (ada)
26
What is your company’s PPE Management procedure, including standard as 5. Bukti penyimpanan dan
well as specific PPE for different types of hazards? Explain and attach pemeliharaan PPE ( tidak ada)
relevant procedure including PPE standards

b)       Apakah perusahaan Anda menyediakan APD yang sesuai untuk

semua karyawan? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan daftar APD yang
diperlukan untuk pekerjaan tender ini 1. Matrik Kebutuhan APD( ada)
27
2. Distribusi APD (Ada)
ada 2
 Score
NO PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara
1. Matrik Kebutuhan APD( ada)
27 2. Distribusi APD (Ada) ada 2
Does your company provide appropriate PPE to all workers? Explain and
provide evidence list of PPE for this job/project

c)        Apakah ada program training bagaimana cara penggunaan APD?

[L/M/H] Jelaskan rincian training dan lampirkan bukti materi training yang
terkait 1.Program Training pemakaian APD (
ada)
28 2. Absensi training APD (tdk ada) Ada 2
3. Materi Training APD ( tdk ada)
Describe your PPE Management training include PPE Usage and
Maintenance? Explain and provide training material

d) Apakah ada program untuk memastikan APD diinspeksi dan dirawat?

[L/M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti jika ada
1. Formulir /Checklist APD
29 Ada 2
Does your company’s program ensure PPEs are inspected and maintained? 2. Hasil Inspeksi APD
Explain and provide evidence
6 Waste Management.
a)  Apakah perusahaan anda memiliki prosedur pengelolaan sampah baik itu 1. Prosedur Penanganan limbah
sampah domestik maupun sampah B3? [M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti ( ada)
terkait 2. Hasil penerapannya (ada) ada 2
30
Does your company have a waste management policy and procedure (for
domestic and hazardous waste)? Explain and provide evidence
b)   Apakah perusahaan anda memiliki ijin pengelolaan sampah B3 dan
bagaimana perusahaan anda mengelola sampah B3? [H] Jelaskan dan
lampirkan bukti terkait
31 Tidak ada dokumen terkait Tidak ada 0
Does your company have a permit for hazardous waste management (to
produce, store and transport)? What is your company’s management
system for hazardous waste? Explain and provide evidence

c)   Apakah ada prosedur untuk mitigasi kerusakan lingkungan seperti

tumpahan hidrokarbon dll? [H] Jelaskan dan lampirkan bukti terkait 1. Prosedur membatasi kerusakan
32 lingkungan kerja (ada) Tidak ada 0
Does your company have procedures, such as spillage of hydrocarbon and 2.
others, to reduce environmental impact? Explain and provide evidence

d) Jelaskan sistem pengelolaan lingkungan termasuk jenis peralatan akan

digunakan untuk pekerjaan atau proyek yang ditenderkan? [M/H] Jelaskan
dan lampirkan detail informasi berikut spesifikasinya termasuk data
kalibrasi jika ada
33 Tidak ada 0
Describe the environment management system, including tools and
equipment that your company will use if awarded this job/project tender?
Explain and provide evidence (including register, details of specifications
and callibration data if any)

7 Industrial Hygiene
a) Apakah ada program industrial hygiene di perusahaan Anda? [L/M/H] Program industrial hygiene (ada)
1. House keeping (ada)
Jelaskan dan lampirkan bukti implementasi programnya
2. Ergonomi ada 1
34
Does your company have an industrial hygiene program? Explain and 3.
provide evidence
b)  Bagaimana cara di perusahaan Anda mengidentifikasi health/hygiene
industry? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti identifikasi yang telah Bukti Identifikasi bahaya kesehatan .
dilakukan dan mekanisme pengendalianya (PPE, tools for manual handling, Seperti
pengaturan durasi shift, dll) 1. Laporan hasil MCU (ada)
35 2. Pengukuran Pencahayaan (tdk Ada 2
How will your company identify health / industrial hygiene if awarded this ada)
job/project tender? Explain and provide evidence of identification 3. Pengukuran kebisingan (ada)
conducted, operational control and result monitoring (PPE, tools for 3. Penyediaaan APD(ada)
manual handling, shift management, etc)

c)  Bagaimana perusahaan anda mengelola, melakukan proses dokumentasi

dan pengawasan untuk pembelian bahan berbahaya? [M/H] Jelaskan dan
lampirkan bukti implementasi pengawasannya
36 Prosedur pembelian tidak ada Tidak ada 0
How does your company manage, record, supervise and monitor the
purchase of hazardous materials? Explain and provide evidence
8
Obat-obatan terlarang dan Alkohol. Apakah ada kebijakan terkait drugs dan
alcohol di perusahaan Anda dan apakah juga memiliki larangan merokok di
lokasi kerja ?[L/M/H] Jelaskan dan lampirkan kebijkan tersebut dan bukti
implementasi kebijakan (bisa melalui komunikasi, inspeksi, program alkohol 1. Kebijakan Obat-obatan terlarang
dan drugs, pemeriksaan kesehatan rutin dll) dan Alkohol ( ada)
37 2. Bukti sosialisasi(TBM/F/011), ada 3
tgl.13/11/2020 (ada)
3. Papan pengumuman (ada)
 8

1. Kebijakan Obat-obatan terlarang Score

NO PERTANYAAN dan Alkohol
Dokumen
( ada)pendukung status sementara
37 2. Bukti sosialisasi(TBM/F/011), ada 3
tgl.13/11/2020 (ada)
Does your company have a Drugs and Alcohol (also called Substance Abuse) 3. Papan pengumuman (ada)
policy? Do you also have a NO SMOKING ON SITE policy? Explain and provide
evidence of policy implementation (communication, inspection, program,
routine medical check up, etc)
E.         Planning and Procedures
1 HSE Operation Manual and Procedures. Apakah di perusahaan Anda
mempunyai prosedur dan manual HSE? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan 1.Manual K3 ( OHSMS ) (ada)
38 Ada 3
Does your company have an HSE manual and procedures? Explain and provide 2. Daftar Prosedur (ada)
evidence

Equipment registration and certification. Bagaimana Anda memastikan bahwa

alat dan peralatan yang akan digunakan adalah alat yang sudah terdaftar,
2 disertifikasi sesuai peraturan? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan program 1.Data sarana dan Prasarana
Inspeksi/sertifikasi alat dan peralatan, bukti sertifikasi/inspeksi ( TBM/F/007 ) ( ada) Ada, tidak
39 2. Sertifikat BOO LIFT (ada) lengkap 2
How does your company ensure that all tools and equipment are registered, 3. Sertifikat Crane ( tdk ada )
certified, inspected and maintained? Explain and provide evidence of
inspections, certifications, etc
Equipment performance test. Apakah setiap alat dan peralatan yang akan
3 digunakan telah dilakukan pengujian kelayakan? [M/H] Jelaskan dan 1.Data sarana dan Prasarana
lampirkan hasil pengujian kelayakan ( TBM/F/007 ) ( ada) Ada, tidak
40 2. Inspeksi Mesin Gerinda (ada) lengkap 2
Equipment Performance Test. Describe the performance tests conducted on
each tool and equipment? Explain and provide evidence of performance test,
etc

Critical equipment management. Bagaimana perusahaan ada mengelola

4 setiap alat dan peralatan kritikal sesuai dengan tipikal pekerjaan di 1.Data sarana dan Prasarana
worksite/jobsite seperti diinspeksi, dan dirawat dan lainnya yang relevan?
[M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti implementasi ( TBM/F/007 ) ( ada) Ada, tidak
41
2. Inspeksi Mesin Gerinda (ada) lengkap 2
Critical Equipment Management. How does your company manage critical 3. Maintenance alat ( tdk ada)
tools and equipment in accordance to the requirements of each
worksite/jobsite? Explain and provide evidence
Management of Change. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur untuk
5 mengelola perubahan? [M/H] Jelaskan dan lampirkan prosedur terkait dan 1. Prosedur mengelolahan
42 bukti implementasi perubahan (tdk ada) Tidak ada 0
2. Hasil pelaksanaan ( tdk ada )
Management of Change. Does your company have a Change Management
procedure? Explain and provide evidence

Transportation Management. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur

untuk pencegahan kecelakaan transportasi? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
6 prosedur terkait transportasi dan bukti implementasi seperti (driver training,
1. Prosedur transportasi (ada)
inspeksi kendaraan, program pencegahan kecelakaan transportasi) 2. Pelatihan Driver (SIM)(ada)
3. Inspeksi Kendaraan(TBM/F/031)
43 (ada) ada 1
Transportation Management. Does your company have a transportation safety 4. Maintenance kendaraan
management system (such as defensive driving, safety riding, workers
transportation management, etc)? Explain and provide evidence including
driver training, vehicle inspection, incident prevention program, etc

Journey Management Plan. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur

Journey Management Plan terkait mobilisasi personel, alat dan peralatan yang
7 digunakan di lokasi kerja? [M/H] Jelaskan dan lampirkan prosedur terkait dan
1. Prosedur Journey Management
44 bukti implementasi Plan( TBM/SOP/013) ( ada) ada 2
2. Hasil penerapannya (ada)
Journey Management Plan. Does your company have a Journey Management
Plan procedure for personnel, tools and equipment mobilization to
worksite/jobsite? Explain and provide evidence
F. Implementation and Performance Monitoring
1 Pengelolaan HSE dan Pemantauan performa

HSE Management and performance monitoring

a)
Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur untuk pemantauan, evaluasi
dan analisa kinerja HSE? [L/M/H] Jelaskan kriteria dan Sistem pemantauan 1. Prosedur untuk pemantauan,
performa HSE perusahaan baik itu prosedur hingga bukti record jam kerja, evaluasi dan analisa kinerja HSE Ada 3
perhitungan analisa kecelakaan, reward program, dll) ( Ada)
2. Statistik kecelakaan (ada)
45
Does your company employ any procedure to monitor, evaluate and
analyse HSE performance? Explain and provide evidence of HSE
performance monitoring such as working hours, incident statistics (lagging
and leading indicators), reward program, etc
 Score
NO PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara

b)  Apakah perusahaan Anda pernah menerima penghargaan pencapaian

performa HSE? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti penghargaan kinerja
baik dari klien dan/atau dari pemerintah Tidak ada penghargaan yang
46 Tidak ada 0
diterima oleh perusahaan
Has your company ever received awards or have been nominated for HSE
Performance by government, client or other institution? Explain and
provide evidence
Kejadian/kecelakaan harus yang dilaporkan, kejadian berbahaya, permohonan
2 perbaikan dan larangan dari suatu badan pemerintah.

Incident reporting, dangerous event, corrective action request, sanction, etc.

Apakah perusahaan Anda pernah menerima surat permintaan perbaikan

47 (surat teguran) atau larangan karena adanya suatu kecelakaan/kejadian Tidak ada kasus Tidak ada 3
berbahaya dari suatu badan pemerintah dalam lima tahun terahir? [L/M/H]
Jelaskan dan lampirkan bukti berapa kali dan berikan penjelasan singkat

Has your company ever received, been issued or notified of any corrective
action requests or sanctions as a result of fatal incident(s) or dangerous
incidents occured within the last 5 years? Explain and provide evidence
3 Record performa HSE.
HSE Performance Record
a) Mohon sediakan data statistik performa HSE perusahaan Anda selama 3
tahun terakhir. [L/M/H] Lampirkan data total tenaga kerja, Incident Safety Statistics selama 3 ( tiga )
tahun
Ada 3
statistic, Incident Frequency Rate, Severity Rate
48
Please provide HSE Performance Statistics of your company for the last 3
years. Provide evidence of total workers, statistics, Incident Frequency Rate,
Severity Rate and other calculations available
b) Bagaimana pemantauan health performance dilakukan? [M/H] Jelaskan Bukti implementasi dapat berupa :
dan lampirkan 1. Jadwal MCU (ada)
49 2. Hasil MCU (ada) Ada 2
How does your company measures and monitors its health performance?
Explain and provide evidence
c)  Bagaimana pemantauan performa lingkungan dilakukan? [M/H] Jelaskan
dan lampirkan Dokumen pendukung, seperti :
1. Jadwal Kebersihan
50 2. Peta/ pemetaan Lokasi kerja ada 2
How does your company measures and monitors its environmental
performance? Explain and provide evidence 3. Inspeksi area kerja

4 Incident Investigation and Reporting

a)  
Apakah di perusahaan Anda punya prosedur untuk investigasi, pelaporan,
dan follow up kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja? [L/M/H] Jelaskan
dan lampirkan 1. Prosedur Penyelidikan Insiden
(TBM/SOP/010) (ada ) Ada 3
51
Describe your company’s Incident Investigation procedure (report, analyze
and follow-up procedures inclusive of work-related illnesses)? Explain and
provide evidence

b) Apakah temuan dari hasil investigasi dan lesson learn dikomunikasikan ke

1. Hasil Investigasi kasus
karyawan? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan kecelakaan(TBM/F/001) (ada)
52 2. Bukti sosialisasi ke karyawan Ada 3
Does your company share with your company workers, the lessons-learnt (TBM/F/011), tgl.10/11/2020 (ada)
from incident investigations? Explain and provide evidence
5
Fatigue management. Apakah perusahaan anda memiliki prosedur Fatigue
Management? [M/H] Jelaskan dan lampirkan 1. Prosedur Fatigue Management
(TBM/SOP/020) (ada)
53 2. Hasil pemeriksaan(TBM/F/023) Ada 3
Fatigue Management. Does your company have a procedure for Fatigue (ada)
Management? Explain and provide evidence

Health management. Apakah perusahaan anda memiliki prosedur

6 pemeriksaan kesehatan yang mencakup sebelum bekerja, rutin dan sebelum 1. Prosedur pemeriksaan kesehatan
pensiun? [M/H] Jelaskan dan lampirkan berkala(TBM/SOP/021) (ada )
2. Jadwal Tahunan MCU
54
(TBM/F/022) (ada)
Ada 3
Health Management. Does your company have a procedure for health 3. Bukti pemeriksaan MCU ( ada 5
management where medical check up requirements (pre-employment, orang )
routine and pre-retirement) are regulated? Explain and provide evidence
G. Audit and Review
 Score
NO PERTANYAAN Dokumen pendukung status sementara

1
Apakah ada program internal audit terkait HSE management system dan Lampirkan :
performance di perusahaan Anda? [M/H] Jika ya, lampirkan prosedur internal 1. Prosedur audit internal
audit dan implementasi program audit (jadwal, area, audit team, report, 2. Program audit yang meliputi :
follow up action, dll) a) jadwal audit,
b) lingkup audit,
55
c) tim audit,
ada 1
Audit and Review. Does your company have an Internal Audit program on HSE d) laporan audit dan
Management System and Performance? Explain and provide evidence such as e) follow up laporan audit.
internal audit procedure, audit program, audit team member, report sample, 3. Bukti pelaksanaan audit
etc.
H.     Emergency Response Procedure

Apakah perusahaan Anda punya emergency response plan/procedure? 1. ProsedurTanggap darurat (

[L/M/H] Jika ya, lampirkan emergency response plan/procedure. TBM/SOP/010) (ada)
56 1.  ada 3
Does your company have an Emergency Response Procedure and Plan?
Explain and provide evidence of emergency response procedure.
Apakah perusahaan Anda memiliki tim tanggap darurat? [H] Jika ya, lampirkan
2 emergency response plan/procedure, ERT organization chart dll.
Struktur Tanggap darurat (
57 Ada 3
Does your company have an Emergency Response Team? Explain and provide TBM/F/007 ) ( ada)
evidence of emergency response team organization chart
3 Apakah perusahaan Anda melakukan pelatihan untuk tim tanggap darurat? 1. Jadwal training 2020 ( ada)
[H] Jika ya, lampirkan emergency response training, exercice program, dll. 2. Training APAR/Hydrant (Ada)
3. Foto dokumentasi (ada)
58 Does your company conduct Emergency Response training? Explain and Ada 3
provide evidence of emergency response team training, exercice program, dll.

Apakah perusahaan Anda melakukan simulasi rutin untuk menguji prosedur

4 tanggap darurat? [H] Jika ya, lampirkan skenario drill/simulasi, laporan dan 1. Skenario Simulasi Tanggap darurat
hasil review (jika ada) dll. ( ada)
59 Ada 3
Does your company conduct routine emergency procedure simulation/drills? 2. Daftar hadir ( ada)
Explain and provide evidence of emergency response simulation/drill scenario, 3. Foto dokumentasi (ada)
report and review (if available).
I.  HSE Management and Association

Apakah perusahaan Anda menjadi anggota suatu asosiasi? [L/M/H] Jika ya,
1 sebutkan nama asosiasinya.
Sertifikat keanggotaan AKKI
60 ( assosiasi Kontraktor Konstruksi ada 3
Is your company listed as a member of any particular association related to Indonesia)( ada)
HSE? Explain and provide evidence
Keterangan : 137
Standard Nilai PASS ( 75 ) Nilai 76.11
 HAZARD IDENTIFICATION, ASSESSMENT OF RISK AND OP
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN

Inherent OHS Risk

Hazardous Events (Risiko K3 yang Melekat)
Activity Hazards Consequences
No (Kejadian
(Kegiatan) (Bahaya) (Konsekuensi)
Berbahaya)
LP SI T
Pengoperasian Cleaning Scrap yang Tersayat Scrap Luka Robek
Mesin Bubut tajam menggunakan 5 3 15
Manual 1,5M, kuas
2M, 4 M, 12 M
dan OM

1
Scrap panas Tangan Terkena Luka Bakar
Scrap 5 3 15

Pengoperasian Cleaning Scrap yang Tersayat Scrap Luka Robek

Mesin Milling dan tajam menggunakan 5 2 10
CNC Milling kuas

2
Scrap panas TanganTerkena Luka Bakar
Scrap 5 3 15
 Pengoperasian Operator tidak barang jatuh Patah tulang
Over Head Crane kopetensi menimpa orang 5 3 15
untuk
mengangkat/
menurunkan
3 barang

Penanganan Material yg terbakar Terpapar asap Ispa 5 3 15

keadadan darurat menimbulkan asap
kebakaran di ruangan

11
Memadamkan Terkena material Luka bakar 5 3 15
material yg terbakar yg panas

Melakukan Lingkungan kerja Terpapar Asap las Ispa 5 3 15

pengelasan berasap

Proses pengelasan Tersentuh material Luka bakar 5 3 15

menghaialkan panas
material yg panas

12

Proses pengelasan Terpapar sinar Iritasi mata

menghasilkan sinar pengelasan 5 3 15
ultraviolet
 Pengoperasian Setting material Tersayat Chip Luka Robek 5 3 15
Mesin Drill benda kerja yg tajam
Manual

9
Pentalan scrap panas TanganTerkena Luka Bakar 5 3 15
saat proses drill scrap

Melakukan Pentalan gram saat Kena percikan Cidera mata

finishing benda menggerinda gram gerinda 5 3 15
kerja
menggunakan
gerinda tangan

15
Proses gerinda Terpapar debu Ispa
menghasilkan debu 5 3 15
yg bertebaran

11 Pengoprasian Menggunakan Tersengat Listrik Fatality

Mesin Las Listrik Sumber Energy 3 4 12
Listrik

18 Pekerjaan Pekerjaan di Jatuh dari Fatality

Pemasangan ketinggian 6 m ketinggian 4 4 16
Atap Baja
 Pemasangan
Atap Baja

Menggunakan Mata terkena Cidera pada

5 3 15
Gerinda gram mata

Pemotongan
23
pipa/besi

Cutting
mengeluarkan sinar Radiasi sinar
Iritasi mata 5 2 10
pada saat digunakan cutting
memotong

Menggunakan Terpapar sinar

Iritasi 5 2 10
Blender Blender.

24 Pemotongan
pipa/besi
Tangan terpapar
Kondisi pipa panas luka bakar 5 3 15
panas
 Pemotongan
24
pipa/besi

Bekerja depan Posisi kerja tidak kejang otot /kram kelelahan

ergonomi 5 2 10
Computer

8
Area kerja dengan Terpapar sinar Mata menjadi
layar monitor dari layar monitor pedih 5 2 10
komputer

Penjelasan
A. RESIKO (RISK)
1. Kemungkinan (Likelihood / Probability (LP)) 2. Kemungkinan Keparahan

Lvl Kategori Deskripsi Kemungkinan Lvl Kategori

1 hampi Tidak Tenaga kerja terpapar bahaya sekali dalam setahun 1 Tidak
Mungkin berarti

Agak
2 Sangat jarang Tenaga kerja terpapar bahaya sekali dalam 6 bulan 2
parah

3 Jarang Tenaga kerja terpapar bahaya sekali dalam sebulan 3 Parah

Sangat
4 Sering Tenaga kerja terpapar bahaya sekali dalam seminggu 4
parah

Tenaga kerja terpapar bahaya lebih dari satu kali dalam

5 Sangat Sering 5 Fatal
seminggu

Severity
1 2 3 4 5
5 5 10 15 20 25
 Severity
1 2 3 4 5
5 5 10 15 20 25
4 4 8 12 16 20
3 3 6 9 12 15

o
lyhod
2 2 4 6 8 10
e
Lik
1 1 2 3 4 5
ENT OF RISK AND OPPORTUNITIES (HIARO)
ENILAIAN RISIKO DAN PELUANG

Existing OHS Risk Applicable

(Risiko Saat Ini) Regulations / Relevant
Existing Control to Address Risk Documents
(Perundangan /
LP SI T Dokumen terkait)

Eliminasi: n/a
Substitusi: n/a 5 2 10
Engineering Control: Pakai alat bantu
( gancu )
Administrative Control: SOP, Safety talk
PPE: Helm, Kaca mata, Masker, Sepatu
safety, baju rapi dan tidak longgar

Eliminasi: n/a
Substitusi: n/a 5 2 10
Engineering Control: cover glass
Administrative Control: SOP, Safety talk
PPE: Helm, Kaca mata, Masker, Sepatu
safety, baju rapi dan tidak longgar

Eliminasi: n/a
Substitusi: n/a 5 1 5
Engineering Control: Pakai alat bantu
( gancu )
Administrative Control: SOP, Safety talk
PPE: Helm, Kaca mata, Masker, Sepatu
safety, baju rapi

Eliminasi: n/a
Substitusi: n/a 5 2 10
Engineering Control: Pakai alat bantu
( gancu )
Administrative Control: SOP, Safety talk
PPE: Helm, Kaca mata, Masker, Sepatu
safety, baju rapi
Eliminasi: n/a
Substitusi: n/a 5 2 10
Engineering Control:
Administrative Control: Sio Crane, Sosialisasi
, Safty talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, masker,

Eliminasi: n/a 5 2 10
Substitusi: n/a
Engineering Control:
Administrative Control: SOP , Sosialisasi ,
Safty talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kaca mata
masker, Apar

Eliminasi: n/a 5 2 10
Substitusi: n/a
Engineering Control:
Administrative Control: SOP , Sosialisasi ,
Safty talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kaca mata
masker, Apar

Eliminasi: n/a 5 2 10
Substitusi: n/a
Engineering Control:
Administrative Control: Sertifikat las ,
Sosialisasi , Safty talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kedok las,
masker, sarung tangan las , jaket las

Eliminasi: n/a 5 2 10
Substitusi: n/a
Engineering Control:
Administrative Control: Sertifikat las ,
Sosialisasi , Safty talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kedok las,
masker, sarung tangan las , jaket las

Eliminasi: n/a
Substitusi: n/a 5 2 10
Engineering Control:
Administrative Control: Sertifikat las ,
Sosialisasi , Safty talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kedok las,
masker, sarung tangan las , jaket las
Engineering Control:
Administrative Control: Sertifikat las ,
Sosialisasi , Safty talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kedok las,
masker, sarung tangan las , jaket las

Eliminasi: n/a 5 2 10
Substitusi: n/a
Engineering Control:
Administrative Control: WI, Sosialisasi , Safty
talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kaca mata
masker,

Eliminasi: n/a 5 2 10
Substitusi: n/a
Engineering Control:
Administrative Control: WI, Sosialisasi , Safty
talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kaca mata
masker,

Eliminasi: n/a
Substitusi: n/a 5 2 10
Engineering Control:
Administrative Control: SOP, Sosialisasi ,
Safty talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kacamata,
masker,

Eliminasi: n/a
Substitusi: n/a 5 2 10
Engineering Control:
Administrative Control: SOP, Sosialisasi ,
Safty talk,
PPE: Pakai helm, sepatu safety, kacamata,
masker,

Eleminasi : N/A
Susbtitusi : N/A 3 2 6
Eng. Control : N/A
Adm Control :
1. Inspeksi Alat kerja Listrik.
APD :
1. Menggunakan Sarung tangan Las.
2. Menggunakan Sepatu Safety.

Eleminasi : N/A
Susbtitusi : N/A 4 3 12
Eng. Control :
1. Gunakan tangga akses dengan extension
ladder atau fixed ladder
Adm Control :
1. Sosialisasi SOP bekerja diketinggian.
2. Dibuat Ijin kerja naik ketinggian.
3. Training bekerja diketinggian.
APD :
1. Full Body Harness.
2. Menggunakan Sepatu Safety.
Susbtitusi : N/A
Eng. Control :
1. Gunakan tangga akses dengan extension
ladder atau fixed ladder
Adm Control :
1. Sosialisasi SOP bekerja diketinggian.
2. Dibuat Ijin kerja naik ketinggian.
3. Training bekerja diketinggian.
APD :
1. Full Body Harness.
2. Menggunakan Sepatu Safety.
3. Menggunakan Helm.

Eleminasi : n/a
Susbtitusi : n/a 5 2 10
Eng. Control :
a. Pemasangan Cover pada mata Gerinda.

Adm Control :
a. Sosialisasi identifikasi
sumber bahaya ke semua karyawan.
b.
Sosialisasi ke karyawan

APD :
a. Memakaian kacamata grinda & masker

Eleminasi : n/a Risk Reduction Plan

Susbtitusi : n/a 5 1 5
Eng. Control : n/a

Adm Control :

a. Safety Induction ke karyawan

APD :
a. Pemakaian kacamata grinda & masker

Eleminasi : n/a
Susbtitusi : n/a 5 1 5
Eng. Control :
a.Pemasangan Flash back Arrester

Adm Control :
a. Membuat Prosedur kerja /
WI
b. Sosialisasi ke karyawan

APD :
a. Pemakaian kaca mata
b. Memakai sarung tangan
Eleminasi : n/a
Susbtitusi : n/a 5 2 10
Eng. Control :
a.Pemasangan Fash back Arrester

Adm Control :

b. Safety Induction ke karyawan

 Eleminasi : n/a
Susbtitusi : n/a
Eng. Control :
a.Pemasangan Fash back Arrester

Adm Control :

b. Safety Induction ke karyawan

APD :
1. Eleminasi sarung
a. Memakai = N/A tangan
2. Susbtitusi = N/A 5 1 5
3. Enginering Kontrol : = N/A
4. Administrasi Kontrol =
'- Safety talk
5. APD :
- Pakai kaca mata

1. Eleminasi = N/A
2. Susbtitusi = N/A 5 1 5
3. Enginering Kontrol : = N/A
4. Administrasi Kontrol =
'- Safety talk
5. APD :
- Pakai kaca mata

enjelasan

Kemungkinan Keparahan (Impact atau Severity (SV)) 3. Tingkat Resiko

Deskripsi Nilai Tingkat Resiko

Tidak mengalamikerugian berarti 15 - 25 Intolerable Risk

Kehilangan waktukerja < 48 Jam atau,

kerugian harta benda dan gungguanbisnis 8 - 12 Subtansial Risk
Rp.1. 000.000 - Rp.10.000.000

Kehilangan waktukerja > 48 Jam atau,

kerugian harta benda dan gungguanbisnis 4-6 Negligible Rik
Rp.10. 000.000 - Rp.50.000.000

Kematian tunggal, cidera permanen,

kerugian harta benda dan gungguanbisnis 1-3 Negligible Rik
50. 000.000 - Rp.100.000.000

Lebih dari satu kematian, cidera permanen,

kerugian harta benda dan gungguanbisnis
Rp.100. 000.000
 Safety Officer Supervisi Manager

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 Form Id No. :
Revision No.:
Issue Date :
LOGO PERUSAHAAN Page. : of 4
STATISTIK PERFORMANCE HSE (K3)
TAHUN 2020
Tanggal :

KATEGORI KECELAKAAN ∑ LOSS DAY (

∑ TENAGA ∑ FREKUENSI SAVERITY
NO BULAN ∑ JAM KERJA HARI KETERANGAN
KERJA KECELAKAAN RATE ( FR) RATE ( SV )
HILANG )
RINGAN SEDANG BERAT FATAL
1 JANUARI 26 4576 1 1 1 218.5 218.5
2 FEBRUARI 27 4752 1 1 1 210.4 210.4
3 MARET 29 5104 1 1 1 195.9 195.9
4 APRIL 30 5280 1 1 1 189.4 189.4
5 MEI 30 5280 2 2 1 378.8 189.4
6 JUNI 32 5632 1 1 1 177.6 177.6
7 JULI 32 5632 2 1 3 1 532.7 177.6
8 AGUSTUS 33 5808 1 1 1 172.2 172.2
9 SEPTEMBER 26 4576 1 1 1 218.5 218.5
10 OKTOBER 26 4576 1 1 1 218.5 218.5
11 NOVEMBER 26 4576 1 1 1 218.5 218.5
12 DESEMBER 26 4576 1 1 1 218.5 218.5
KETERANGAN
1 ∑ Jam Kerja = ∑ Karyawan x ∑jam /hari x ∑ hari /bulan
2 Loss Day = ∑ hari hilang karena kecelakaan kerja

3 Frekwensi Rate ( FR) = ∑ kecelakaan x 1000.000

(Tingkat Keseringan) ∑ Jam Kerja

4 SAVERITY RATE ( SV ) = ∑ Loss Day x 1000.000

(Tingkat Keparahan) ∑ Jam Kerja

DIBUAT OLEH DISETUJUI MENGETAHUI

HSE ( SUPERVISI ) ( MANAJER)

 Form Id No. :
Revision No.:
Issue Date :
LOGO PERUSAHAAN Page. : of
MATRIK KEBUTUHAN TRAINING K3
TAHUN 2020
Tanggal :

LEVEL /JABATAN
NO MATERI TRAINING
OPERATOR OPERATOR
OPERATOR STAFF SUPERVISI MANAJER DIREKTUR HSE TIM TD
CRANE WELDER

1 K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 APD √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 Kebijakan K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √

4 Risk Assessment √ √ √ √ √ √ √ √

5 Safety Talk √ √ √ √ √ √ √ √ √

6 Tool Box √ √ √ √ √ √ √ √

7 Prosedur K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √

8 P3K √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengoperasikan OHC
9 √
( Crane )

10 Pengelasaan √

11 AK3 Umum √

12 pemakaian APAR √ √

13 Pemakaian Hydrant √ √
KETERANGAN

DIBUAT OLEH DISETUJUI MENGETAHUI

( ) ( )
HSE SUPERVISI MANAJER
 PBE/F/V/001
0
12/5/2020
Page. : of
BUTUHAN TRAINING K3
TAHUN 2020

KETERANGAN
 Form Id No. : PBE/F/V/001
Revision No.: 0
Issue Date : 12/5/2020
LOGO PERUSAHAAN Page. : of
SASARAN DAN PROGRAM K3
TAHUN 2020
Tanggal :
BULAN PELASANAAN
PIC ( nama
NO SASARAN KEGIATAN KETERANGAN
orang )
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES

Merekrut Ahli K3 Umum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tidak ada kecelakaan Membentuk Panitia Pembina Keselamatan dan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kerja yang Kesehatan Kerja (P2K3)
menghilangkan waktu
kerja tenga kerja Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
melebihi 2x24 jam dan penerapan Sistem Manajemen K3
atau terhentinya proses
melebihi shift
berikutnya Membuat Risk Assessment √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

melakukan Meeting K3 bulanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Ikut serta dalam program BPJS Kesehatan dan BPJS

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ketenagakerjaan Pemerintah

Melaksanakan kerjasama dengan rumah sakit

terdekat sebagai rujukan penanganan kecelakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kerja ataupun keadan darurat di tempat kerja
Meningkatkan derajat
2 kesehatan kerja tenaga
kerja
Menyediakan kantin tenaga kerja dan bekerja sama
dengan jasa katering penyedia makanan sehat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dengan harga yang terjangkau oleh tenaga kerja

Distribusi APD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Melaksanakan pendidikan dan pelatihan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja sesuai dengan
kebutuhan, keahlian dan kompetensi tenaga kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
secara rutin baik dilaksanakan sendiri maupun pihak
luar
Meningkatkan
pengetahuan tenaga
kerja mengenai
3 Menjalin kerjasama dengan dinas-dinas terkait yang
Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di memiliki kewenangan khusus untuk memberikan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tempat kerja pelatihan/pendidikan K3 di tempat kerja

Membuat & melaksaanakan Training K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Melaksanakan audit internal Sistem Manajemen

Keselamatan Kerja minimal setiap satu tahun sekali
ataupun jika ada kondisi yang memerlukan tindakan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
audit Sistem Manajemen Keselamatan dan
Meningkatkan dan Kesehatan Kerja baik secata internal maupun
4 memelihara kinerja K3 eksternal
Perusahaan

Melaksanakana Internal Audit K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Melaksanakan Manajemen Review √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Sossialisasi Kebijakan K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemasangan slogan/poster √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meningkatkan Budaya
5 Tool Box √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
K3

Melaksanakan Safety Talk √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Melaksanakan Inspeksi K3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Meningkatkan kesiap
6 Melaksanakan Simulasi Tanggap Darurat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
siagaan darurat
KETERANGAN

DIBUAT OLEH DISETUJUI MENGETAHUI

HSE ( SUPERVISI) ( MANAJER )

 Ketua
ACENG

Wakil
BUDI

Koordinator Regu
Koordinator Regu Koordinator Regu Koordinator Regu Koordinator Regu
Pemadam
P3K Evakuasi Komunikasi Transportasi
Kebakaran

CECEP DEDE EMAN FIRGO GATOT

Anggota : Anggota : Anggota : Anggota : Anggota :
1. adi 1. budi 1. carli 1. adi 1. adi
2. Ali 2. buat 2. Cucu 2. Ali 2. Ali
Koordinator Regu Koordinator Regu
Kemanan Logistik

HILAM JEJEN
Anggota : Anggota :
1. adi 1. adi
2. Ali 2. Ali
 Form Id No. : PBE/F/V/001
Revision No.: 0
Issue Date : 12/5/2020
LOGO PERUSAHAAN Page. : o

MATRIK KEBUTUHAN ALAT PELINDUNG DIRI

TAHUN 2020
Tanggal :
JENIS ALAT PELINDUNG DIRI

NO KEGIATAN SARUNG SARUNG JUMLAH KETERANGAN

HELM KACAMATA KACAMATA KEDOK MASKER EAR TANGAN TANGAN FULL BODY SEPATU SEPATU
KIMIA GERINDA LAS PLUG KAIN LAS HARDNESS SAFETY BOOT

1 Mengoperasikan Mesin √ √ √ √ √
Bubut

Mengoperasikan Mesin
2 Las √ √ √ √ √ √

3 Mengoperasikan OHC √ √ √
( Crane )

4 Bekerja di Ketinggian √ √ √ √ √

5 Menggerinda Material √ √ √ √ √

6 Mengecat √ √ √
Bahan/Material

House keeping tempat

7 √ √ √ √ √ √
kerja

KETERANGAN

DIBUAT OLEH DISETUJUI MENGETAHUI

HSE ( ) ( )