Republic of the Philippines Republic of the Philippines

Department of Education Department of Education

Region XII – SOCCSKSARGEN Region XII - SOCCSKSARGEN
City Schools Division of Koronadal City Schools Division of Koronadal

=KORONADAL CENTRAL ELEMENTARY SCHOOL 1 KORONADAL CENTRAL ELEMENTARY SCHOOL 1

School I.D No. 131406 School I.D No. 131406

HEALTH DECLARATION FORM/CONTACT TRACING FORM HEALTH DECLARATION FORM/CONTACT TRACING FORM
Baitang/Seksiyon: Buong Pangalan: Baitang/Seksiyon:
Buong Pangalan:

Tirahan: Tirahan:

Body Temperature Body Temperature

Lagyan ng tsek sa angkop na sagot Lagyan ng tsek sa angkop na sagot

PETSA PETSA
SAGOT Oo Hindi SAGOT Oo Hindi
1. Ikaw ba ay may nararanasan/nakararanas ng sintomas sa 1. Ikaw ba ay may nararanasan/nakararanas ng sintomas sa
nakaraang (14) labing apat na araw? nakaraang (14) labing apat na araw?
a. Lagnat? a. Lagnat?
b. Ubo at/o sipon? b. Ubo at/o sipon?
c. Pananakit ng katawan c. Pananakit ng katawan
d. Pananakit o pamamaga ng lalamunan d. Pananakit o pamamaga ng lalamunan
e. Pagkapagod?(May kasamang alinman sa mga sintomas) e. Pagkapagod?(May kasamang alinman sa mga sintomas)
f. Pananakit ng ulo (Obserbahan sa loob ng 7 araw) f. Pananakit ng ulo (Obserbahan sa loob ng 7 araw)
g. Pagtatae (Obserbahan sa loob ng 7 araw) g. Pagtatae (Obserbahan sa loob ng 7 araw)
h. Nawalan ng panlasa at pang-amoy h. Nawalan ng panlasa at pang-amoy
i.Pagkahapo o hirap sa paghinga) i.Pagkahapo o hirap sa paghinga)
2. May nakasalamuha ka ba na maaring o kumpirmadong pasyente 2. May nakasalamuha ka ba na maaring o kumpirmadong pasyente
na may Covid-19 mula sa isang metrong distansiya or mas na may Covid-19 mula sa isang metrong distansiya or mas
malapit pa at tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 malapit pa at tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14
araw?) araw?)
3. Nag-alaga ka ba ng maaring kumprmadong pasyente na may 3. Nag-alaga ka ba ng maaring kumprmadong pasyente na may
Covid-19 ng hindi nakasuot ng tamang PPE (Personal Protective Covid-19 ng hindi nakasuot ng tamang PPE (Personal Protective
Equipment) sa nakalipas na 14 araw? Equipment) sa nakalipas na 14 araw?
4. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakaraang 14 araw? 4. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakaraang 14 araw?
5. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng iyong lungsod/munisipyo? 5. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng iyong lungsod/munisipyo?
Sabihin kung saan. (Sa loob ng 7 araw) Sabihin kung saan. (Sa loob ng 7 araw)
6. Ang kalusugan ng bata ay angkop para pumasok ng 6. Ang kalusugan ng bata ay angkop para pumasok ng
klase/paaralan) klase/paaralan)
LAGDA NG NURSE/BHW/HEALTH WORKER NA MAAARING PUMASOK LAGDA NG NURSE/BHW/HEALTH WORKER NA MAAARING PUMASOK
O DI PAYAGANG PUMASOK ANG BATA SA SILID-ARALAN O DI PAYAGANG PUMASOK ANG BATA SA SILID-ARALAN
 Republic of the Philippines Republic of the Philippines
Department of Education Department of Education
Region XII – SOCCSKSARGEN Region XII - SOCCSKSARGEN
City Schools Division of Koronadal City Schools Division of Koronadal

=KORONADAL CENTRAL ELEMENTARY SCHOOL 1 KORONADAL CENTRAL ELEMENTARY SCHOOL 1

School I.D No. 131406 School I.D No. 131406