Infection control in operative dentistry and prosthodontics

授課日期：2017/12/11 授課教師：陳玫秀 撰稿：宇琪、冠中、名揚、仁和、佑叡、家溥 初審：宇琪 複審：偉浩

一、大綱 宇琪
1. 微生物之傳染途徑（routes of microbial transmission）
2. 牙科感染之風險（exposure risks in dentistry）
3. 病人之準備（patient preparation）
4. 執行的無菌概念（practical asepsis）
5. 操作之無菌概念（operatory asepsis）
6. 器械之滅菌方式（sterilization of instruments）
7. 器械之存放方式（storage of instruments）
8. 牙科材料的感染控制（infection control of dental materials）
9. 環境的感染控制（infection control of environment）
10. 清潔滅菌步驟（sterilization procedures）

二、感染控制演變
1. 1981──美國發現第一例愛滋病病例。
（由此事件開始重視感控以及血液傳染疾病）
2. 1982──
(1) CDC 頒布職業感染控制指導原則，包含牙科從業人員：戴手套、口罩及護目鏡；器械滅菌。
(2) B 型肝炎血清疫苗問世。（在此之前台灣感染率>97%）
3. 1985──ADA Councils 公布第一個詳盡的牙科感染控制指導原則，從選擇性防範轉變成全面
性感染控制預防。
※ 老師說故事時間：1985 年老師正在醫院當 intern，那時候除了見血性的操作可以戴手
套，其他操作都不行。老師在學生時代的時候就常常聽說學長姐去實習造成猛爆性肝炎
就走了…以前醫院很少人在戴面罩，只有在評鑑的時候才會每個人乖乖戴，一直到 SARS
爆發後，才開始重視這件事情。
※ 全面性預防：把每一個人當成可能感染者，保護別人，也保護自己
4. 1986──CDC 公布第一個詳盡的牙科感染控制指導原則，從選擇性防範轉變成全面性感染控
制預防。
5. 1987──
(1) 基因工程 B 型肝炎血清疫苗問世。（在此之前是減毒疫苗）
(2) FDA 許可 AZT 成為第一個治療愛滋病藥物
6. 1991──CDC 發布感染 B 型肝炎及愛滋病醫療從業人員感染控制指導原則，包含全面性防
範、B 型肝炎比愛滋病更容易傳染及醫療機構建立複審小組。（1990 美國有個愛滋病牙醫師
 傳染給自己的六個病人）
7. 1996──ADA councils on scientific affairs and dental practice 公布最新的牙科診所及技工
所的感染控制原則。
8. 2003──CDC 發布牙科醫療照護裝備環境感染控制指導原則，更新感染控制原則及強調標準
預防。

三、牙科技工所感染控制的必要性 冠中
protho 與技工所關係密切，在作業及運送過程中的感控也更顯重要且應更加嚴謹的防護
1. 感染源可經由汙染的印模、牙科贗復物及裝置運送至技工所
2. 微生物可經由汙染的印模轉移至模型（口腔細菌可存活在硬化石膏上達 7 天）
3. 技工所內疾病感染的可能性
4. 全面性預防觀念：為標準作業流程（universal/standard precaution）

四、口腔可能致病源
微生物 來源 21℃ 存活時間 備註
HIV，type 1 血液 幾秒至幾分鐘 但慎防直接接觸
單純性皰疹，type 唾液及分泌物 幾分鐘
1&2
呼吸道病毒 唾液及分泌物 幾小時
金黃色葡萄球菌 滲出液、皮膚及唾液 幾天
結核桿菌 唾液及痰 幾天至幾週 在環境中存活時間
長，可用紫外線殺菌
B肝 唾液及血液 幾週
C肝 唾液及血液 幾週
A肝 唾液、糞便及血液 幾週至幾個月

五、微生物之傳染途徑
1. 直接接觸（direct contact）：自己的傷口或黏膜直接接觸到病人帶菌的血液或體液
2. 間接接觸（indirect contact）：接觸到病人留在物體上或環境中的帶菌物質
3. 吸入/飛沫氣霧（inhalation/aerosol）：為呼吸道感染傳染途徑
六、Exposure risk in dentistry
1. Airborne contamination：空氣傳播感染（包括 direct、indirect、inhaltion）
(1) Aerosol 氣霧：50μm~5μm，invisible particles，in the air for hours
(2) Mist 水霧：>50μm，visible particles，in the air for 5 to 15 min
(3) Spatter 飛濺物：肉眼可見顆粒（>50μm），在距離病人嘴巴 3 英呎的地方會有，包括血液
中的病原體
以上都會噴濺在病人方圓 1~1.5 公尺，且能懸浮幾小時
2. Hand-to-surface contamination（indirect）
(1) 接觸噴濺到病源體的表面
(2) 手上如有傷口一定要包紮好,不然很容易因為直接接觸到病人的血液或體液造成感染
3. Cross-infections（indirect、inhaltion）：
(1) 器械未消毒完全
4. Patient vulnerability 病人的易損性（direct、indirect、inhaltion）
(1) 牙科器材及環境沒有消毒好,造成病人感染
5. Personnel vulnerability 醫師的易損性（direct、indirect、inhaltion）
(1) 針扎
(2) 唾液、血液等

七、Infection control（universal precautions）

Universal precaution（全面防護）（1985）：基於所有病人的血液及體液皆可能帶有感染源,而
帶有血液感染源疾病的患者可能沒有症狀或自己也沒有察覺感染,因此所有血液及體液皆應被視
為具有感染性
1. Vaccination against hepatitis B：基本上碰病人前能打疫苗就盡量打
2. Barrier techniques：所有可能接觸到病人的體液、唾液、血液的器械都要隔離起來
3. Limiting contamination：減少汙染
4. Hands：我們的手一定會跟病人接觸，也是最容易被感染的途徑，所以看病人一定要戴手套
5. Handling of sharp instruments and needles
6. Clean-up of instruments and surfaces
7. Sterilization and disinfection methods
8. Handle of contaminated disposable material：醫療廢棄物處理
八、標準防護 standard protection
CDC 於 1996 年擴大此觀念而提出標準防護概念，適用於接觸
1. 血液
2. 所有體液及分泌物（不包含汗）
3. 不完整皮膚
4. 黏膜

九、牙科臨床及技工所的感染控制要求
1. 努力建立安全工作環境
2. 減少疾病的傳染可能性：阻斷感染
(1) 施打疫苗（Immunizations）
(2) 屏障技術（Barrier techniques）
(3) 無菌及滅菌技術（Aseptic techniques）
3. 遵循感染控制（Infection control compliance）

十、牙科感染管制措施指引
衛生福利部疾病管制署於 2016 年 6 月 15 日提出
1. 標準防護措施：
(1) 手部衛生
(2) 個人防護裝備
(3) 依執行口腔診療暴露風險之感染措施原則
2. 尖銳器物管理
3. 器械消毒及滅菌
4. 牙科治療椅水路管理與水質監測
5. 牙科醫療廢棄物處理流程
十一、 Patient Preparation（Limiting contamination）
正確感控觀念應將每一個進來的病人都當作可能的感染源，所以應遵循以下流程，盡可能減
少汙染的可能性
1. Take history：詢問病史
現今常做好現成表格讓病人自己勾選，且電子化建檔
2. Treat all patients as potentially infectious：另外有時候病人問診時也會隱瞞某些疾病，每
一位病人都當作是可能的感染源，都需作好標準防護
3. Rinse mouth（↓75%）：只是看診前讓病人漱個口就可以減少口內 75%的細菌
4. Brush teeth（↓90%）：看診前請病人先刷牙可以減少口腔 90%的細菌
5. Rinse with 0.12% chlorhexidine（↓98%）：如果再給病人使用含 0.12% chlorhexidine 的
漱口水，可以減少口腔 98%的細菌（不包括血液中的病毒→無法靠刷牙或漱口清除）
6. Apply rubber dam 使用橡皮障：isolate 起來有利操作，且可減少許多感染源（病人唾液、
血液等）噴濺出來的機會，使工作環境非常乾淨
※ 1012：且如果病人很 talkative 或是嘴巴會一直閉起來的話可以先上 bite block 再上
RD，讓整個治療過程變得很 easy
7. Use high-volume evacuation（↓90%）高速真空抽吸：即 high power suction，進行治
療時旁邊有人用 high-power suction 的話可以降低噴灑的氣霧達 90%
8. Set proper patient positioning 操作者要採用適當的位置與姿勢（與病人保持適當距離）。
家溥

正確：使用口鏡 錯誤：靠著病人口腔看診

老師說我們現在要開始練習用口鏡看牙，很多人剛去臨床都會幾乎快把頭埋進病人嘴裡，這樣是

很不好的(很危險)，離太近等於是把感染物照單全收了。
十二、 Practical asepsis 個人防護裝備-Barrier techniques 屏障技術
1. Facial protection：臉部要屏障的部位→有黏膜的部位：眼（護目鏡、面罩）、鼻（口罩）、
口（口罩）
。包括 surgical mask 外科口罩、chin-length plastic face shields 面罩、
protective eyewear 護目鏡。
(1) Mask 口罩
A. 可以阻絕氣霧（against aerosol）。配戴時有顏色的防水塗層要朝外。
B. 要摘下來呼吸透氣時其實不應該往下挪到脖子那邊掛著又戴回去→口罩要拿下來基本上就是
要直接丟棄的；要摘下的時候要從耳朵處拿繩子，不拿前面、外面部分（可能有噴濺汙
染）。
C. 最好是一個病人換一個（但不太可能，所以看完一個診次換一個，但若知道被噴濺到就要馬
上換一個）。
※ 老師表示：大家要習慣戴口罩，而且戴的時候鼻子要蓋住，不是只有蓋嘴巴就好。Lab 時
習慣戴手套口罩護目鏡，養成習慣，進入臨床就不會那麼困難了。
2. Eyewear or shield 護目鏡及面罩：
(1) 摘面罩一樣要從耳朵旁邊的支架的部分摘下，不要從前面拿
(2) 看診完要消毒，兩種方法如下：
A. 先將表面清洗或擦拭乾淨（不能有 particle、blood stain 等等）
B. 噴灑消毒液並靜置 5 分鐘→沖洗掉、用肥皂水清洗→再噴灑一次消毒液並靜置 10 分鐘
C. 或是浸泡在稀釋濃度 1:50~1:100 的漂白水中
※老師表示稀釋漂白水很好用~只要不是金屬的都可以用（金屬會被腐蝕）。像是取完印模就把
印模泡進去；灌 cast 的時候直接用稀釋漂白水來調石膏。
(3) 配戴護目鏡要記得側面也要包覆到，像是實驗時戴的那一種
3. Hair and clothing：protective clothing and cap 頭髮和衣服的屏障要靠防護衣&頭罩。
(1) Protective clothing：
A. 防護衣的袖口希望是針織的（有縮口）
B. 老師個人不推薦醫師袍，因為前面開襟防護不夠。穿隔離衣比較好。
C. 換衣服的頻率：
a. 基本上會希望病人每看完就換一件（但臺灣可能不像美國可以一整天只看一位病人，所以
至少看完一個診或看完一天隔離衣就一定要換！）
b. 有沾染到汙染物就一定要換掉！有噴濺到很多也要換掉（比如說修假牙修很多的話）。
c. 防護衣的清洗：基本上以一般洗衣流程即可。要加強清潔效果可以用熱水、烘乾，甚至用
漂白水，洗完後還可以把它燙一燙。
※老師說最好在下診時就衣服、鞋子、面罩整套換掉，不要把受汙染的裝備帶回家。衣服穿
 完醫院直接送洗；鞋子則是準備一雙看診專用鞋。
(2) Cap：
A. 頭的屏障一定要防水的頭罩。
B. 先戴頭罩再戴面罩。
※ 老師提醒大家要天天洗頭，而且洗完澡洗完頭才可以上床。不然
睡覺翻身時會一不小心就眼口鼻接處到被頭髮汙染的枕頭。
4. The hands：gloves, hand washing and care of hands 手部屏障以戴手套、洗手為主
(1) Gloves 名揚
A. 每次看過一位病人就應更換手套
B. 接觸病人前後都要洗手，洗手洗多了要記得擦護手霜保護，否則手上油脂被洗掉容易對乳膠
過敏
(2) Treatment gloves：disposable；notpuncture-resistant
A. 一般進行治療時戴的手套沒辦法抵抗尖銳器械，故以器械拿器械最安全（e.g.用鑷子去夾要
用的器械），盡量不要直接用手去拿
(3) Puncture-resistant utility gloves： 可以抵抗尖銳器械的手套像是 Utility glove（就是打掃
會用到的媽媽手套）， 是用在清洗器械的時候。（注意！它雖然比較厚，但還是要用器械拿器
械才安全噢!）

十三、 洗手
1. 洗手的時機：兩前三後。接觸病人前、執行清潔/無菌操作技術前、暴露病人體液風險後、
接觸病人後、接觸病人周遭環境後
2. 口訣：內外夾弓大立腕
3. Hand cleansers 清潔液：常用較溫和的 3%PCMX（p-chloro,metaxylenole）及 4%
chlorhexidine 或是較不刺激的 non-opaque chlorhexidine 的產品

十四、 消毒等級（老師跳過，附上 ppt 內容）

1. Sterilization：破壞或除去所有生命形式特別是微生物，其中必須包括耐熱細菌及霉菌孢子，
使用 在 critical 及 semicritical items
2. High-level disinfectant：FDA 註冊殺菌劑使用於 critical 及 semicritical 裝備及器械可殺
死細菌 胞子（spores），如 ethylene oxide gas 及 glutaraldehyde ，使用在
semicritical items
3. Intermediate-level disinfectant：EPA 註冊醫院消毒劑具有殺死結核桿菌能力，雖對大部分
的細 菌、黴菌及有些病毒有效，但對具抗藥性的微生物如分枝桿菌（mycobacteria）及細
 菌胞子（spores）無效，如漂白水（chlorine）、碘化合物（iodophors）、很多的酚類
（phenolics）及酒精（alcohols）， 使用在 noncritical items
4. Low-level disinfectant：EPA 註冊醫院消毒劑，OSHA 要求須具有殺死 HIV 及 HBV 能
力，雖對大 部分的細菌、黴菌及有些病毒有效，但對具抗藥性的微生物如結核桿菌、分枝桿
菌（mycobacteria）及細菌胞子（spores）無效，如簡單四級胺合物（quaternary
ammonium compounds）、簡單酚及清 潔劑，使用在 noncritical items

十五、 操作之無菌概念
1. 滅菌物品分類
(1) Critical items 絕對滅菌物品
A. 會直接穿透組織或接觸破損組織的器械，為必要滅菌，如 bur、排齦刀、探針等會放入口內
的器械
B. 處理方式：清潔及滅菌，如 autoclave
(2) Semicritical items 應該滅菌物品
A. 會接觸黏膜，或是有可能，如 syringe tip、three-way tip、suction tip、handpieces 等
可能會接觸 到病人；或是支撐及接觸到汙染源的所有物品如 syringe handle、suction
hose ends、lamp handle、 switches 等
B. 處理方式：覆蓋和清潔再滅菌或者用過即丟，EX：學長姊會用一種自黏性的紙貼在各種不方
便用 autoclave 的器具
(3) Noncritical items 消毒物品
A. Supporting or environmental items，如工作檯面、工作椅、地板、牆面 處理方式：只需
要清潔並消毒就好
B. 通常用酒精或稀釋的漂白水
2. Coverings：可用 paper 紙、plastic 塑膠、foil 鋁箔，但現在市面上有各式各樣的 barrier
如 rubber， 甚至可用保鮮膜
3. Disinfections
(1) 70~79%的酒精（記住表面要清潔乾淨才有消毒作用!!!）
(2) 1:10 到 1:100 的 5%hypochlorite 漂白水，對環境較無破壞，環境保護局 EPA 推薦
(3) 消毒物品表面必須乾淨且消毒液要停留至少五分鐘
(4) 只能消滅部分致病性微生物，並非滅菌！
十六、 滅菌法
1. Autoclave（steam pressure）sterilization 高溫高壓滅菌法
(1) 利用水蒸氣在高溫高壓之下滅菌（121-134℃，13-30lb，15-20 or 3-5mins），溫度壓力越
高， 所需時間越短
(2) 器械需包裝，用薄紗布、棉布、紙、尼龍、鋁箔或 steam-permeable plastic
(3) 非不鏽鋼則要浸泡到還原劑或 emulsion dip（1~2%硝酸鈉溶液），防止高溫高壓時遇水氣
生鏽
2. 乾熱滅菌法 Dry heat sterilization 仁和
(1) More time（160℃/60-120min, 190℃/6-12min）
(2) Large volume capacity
(3) Low cast
(4) No rusting or dulling of instruments
(5) 滅菌物品：耐熱易繡器械，如矯正鉗等。
3. 化學蒸氣滅菌法 Chemical vapor（chemiclave） sterilization
(1) Mixture of formaldehyde, alcohol, ketone, water, and acetone heated under pressure
（131℃, 20lb, 30min）
(2) Instruments packed bare or in muslin, paper, steam-permeable plastic, or nylon
(3) Rapid
(4) Efficient cycle time
(5) Lack of rust and corrosion
(6) Need good ventilation
(7) 滅菌物品：耐熱易繡器械，如矯正鉗等。
4. 氧化乙烯滅菌法 Ethylene oxide sterilization
(1) 30-60℃, 15-85% humidity, 8-12 hrs
(2) Easy to monitor
(3) Low heat and low pressure（good for heat-sensitive items）
(4) Lack of rust and corrosion
(5) Toxic and explosive gas
(6) Need good ventilation and proper operation
(7) Expensive
(8) 滅菌物品：所有易繡及不耐高溫物品。
5. 化學藥劑滅菌法 Glutaraldehyde sterilization
(1) 6.75 to 10 hours for sterilization at room temperature
 (2) Heat-sensitive plastics, rubbers, and fiber optics can be sterilized
(3) Low cast
(4) Skin and mucous membrane toxicity
(5) Hard to monitor sterilization
(6) 缺點是需要長時間浸泡，藥水的半衰期約 2 周就必須換掉，浸泡過後在換下一批器械浸泡時
不能準確得知浸泡效果如，所以無法 monitor。

十七、 Instrument storage

1. The safest, more efficient handling of storage is to use separate packs of instruments
for each procedure 每個器械以個別包裝的方式最合適。
2. Obtaining and handling of loose instruments requires sterile pick-up forceps or
2”x2” gauge sponge or towel.

十八、 Dental materials

1. Unit dose：每個病人用單一分量後即可丟棄
2. Four hands technique：這裡老師提到很多時候有助手幫忙的重要性以及方便性，舉例來
說，治療到一半需要調拌 IRM 時，如果只有醫生自己一個人，正確的步驟是：脫手套，洗
手，調拌，穿上手套前再次洗手，然後才能再進入病人口清理進行治療，等到要將 IRM 放進
牙齒時可能已經 setting 了。
3. Disinfection of impression materials
(1) Irreversible hydrocolloid, alginate 藻膠
A. 1：213 iodophors
B. 1：10 chlorine compounds（2-10 mins）
C. （PPT 內文）Imbibition distortion results from prolonged immersion. Alternatively, dip
in glutaraldehyde, rinse, dip, again, and delay pouring for 10 minutes; or spray with
chlorine compounds, rinse, spray again, and delay pouring for 10 minutes.
D. 消毒方式：
a. 浸泡在 Glutaraldehyde 後，用清水潤洗在靜置 10 分鐘才能灌模。
b. 噴灑用含有 Chlorine 的消毒液，潤洗一次後再噴灑一次消毒液，靜置 10 分鐘才能灌模。
(2) Reversible hydrocolloid, Agar 瓊膠
A. 1：213 iodophors
B. 1：10 chlorine compounds
C. Phenolic glutaraldehyde
 D. （PPT 內文）Imbibition distortion results from prolonged immersion. Alternatively, dip
in glutaraldehyde, rinse, dip, again, and delay pouring for 10 minutes; or spray with
chlorine compounds, rinse, spray again, and delay pouring for 10 minutes.
E. 和 Alginate 類似，一般來說可以浸泡 2-10 分鐘，但是還是以噴灑的方式消毒比較多。
(3) Polysulfide 多硫化物
A. 2% glutaraldehyde 10 minutes soaking
B. 1：213 iodophors
C. 1：10 chlorine compounds
D. Complex phenolics
E. Phenolic glutaralhyde
F. Polysulfide 不容易受到液體影響，幾乎所有消毒液都可以使用
(4) Silicones 縮合式矽膠或加成式矽膠
A. 2% glutaraldehyde 10 minutes soaking
B. 1：213 iodophors
C. 1：10 chlorine compounds
D. Complex phenolics
E. Phenolic glutaralhyde
(5) Polyether 聚乙醚
A. 1：10 chlorine compounds
B. （PPT 內文）Imbibition distortion results from prolonged immersion. Alternatively, dip
in glutaraldehyde, rinse, dip, again, and delay pouring for 10 minutes; or spray with
chlorine compounds, rinse, spray again, and delay pouring for 10 minutes.
C. 雖然是 additional type，但是因為親水性，所以消毒方式與 Agar 及 Alginate 一樣
(6) Zoe impression paste
A. 2% glutaraldehyde
B. 1：213 iodophors
(7) Impression plaster 印模石膏
A. 2 % ID 210 solution
B. 稀釋漂白水
(8) Impression compound
A. 1:10 Chlorine
4. Disinfection impressions
(1) Clean and rinse impression in dental operatory
(2) Sprinkle dental stone into impression before rinsing to aid in cleaning
(3) Clean and rinsiong
(4) 印模材的消毒最好的時機是在從病人嘴裡取出來的時候，在病人血液與唾液乾掉前用清水沖
洗乾淨，或者可以撒上 dental stone 強化清潔的效果；如果不幸都乾掉了，也可以使用漂白
水幫助清潔。
(5) Spraying：將印模放入夾鏈袋後噴入消毒液並密封（應該 spray 一次，用清水沖乾淨後，
spray 一次）
(6) dipping：使用 short exposure time 的消毒液防止印模材變形
(7) immersing（浸泡）：not for polyether（不怕變形的可以長時間浸泡如 polysulfide、
silicone）

十九、 假牙與設備消毒 佑叡
1. Stone model：可以利用 1：213 的 iodophors，或 1：10 的漂白水滅菌。再次提到如果
有傳染病， 灌模時可利用 1：100 的漂白水取代水來灌模。
2. Fixed Prosthesis：浸泡 2% Glutaraldehyde 滅菌。例如放置病人口中之前和送交技工所之
前，都要 消毒甚至於滅菌。
3. Removable prosthesis：浸泡 1：213 的 iodophors，或浸泡 1：10 的漂白水兩分鐘
（不能太久因為 有金屬，可能被漂白水腐蝕，即使是噴灑也不能停留太久）滅菌。
4. Wax ring/ Check bite：浸泡 1：213 的 iodophors 滅菌。
※ 小總結：①印模材一從病人口中拿出來的時候是最佳的消毒時機，馬上用水把口水血水
沖掉，然後 馬上噴灑或浸泡消毒液。②酒精、漂白水、優碘（iodophor）是被認可的
good disinfectants！
二十、 贋復物清潔滅菌步驟
1. 最佳時機：剛從病人口中取出的時候。
2. 步驟：
(1) Impression 印模 → Clean/Disinfect → 送模 → Cast/Crown prosthesis 製作 → 送回
→ Disinfect 後再置入病人口中。
(2) 模型 → Clean/Disinfect → 送模 → Cast/Crown prothesis 製作 → 送回 →
Disinfect。
(3) 待修復之贋復物 → Clean/Disinfect → 修復 → 送回 → Disinfect。
※ 其實三個都差不多，就是從病人口中拿出的模或贋復物都先沖乾淨、消毒後再送去技工
室，做好 修好之後送回也要先消毒一下再給病人戴。

二十一、 工作環境感染控制
1. 環境要求
(1) 通風良好：非常重要。
(2) 空氣清淨機和過濾器（包括 high efficiency particulate air, or HEPA filter, or UV system）：
密閉 空間必備。結核病病人走後就會用 UV 照射消毒。HEPA filter 則是高效率過濾，所謂高
效率的標準 就是 0.3μm 的顆粒必須可以濾過 99.97%以上。
(3) 桌面與把手可以用東西覆蓋就蓋起來，換病人時一起換掉。
(4) 地板：定期用稀釋漂白水或酒精消毒。老師說有些醫院的 unit 上面有生鏽痕跡常常是因為被
漂白 水侵蝕，所以金屬物品要擦拭時不要用漂白水，改用酒精。
2. 消毒步驟（Sterilization procedure）
(1) Presoaking or precleaning：剛使用過的器械馬上先用 2% Glutaraldehyde 浸泡 10 分鐘。
(2) Cleaning：
對於尖銳的器械，適合用超音波清潔（Ultrasonic cleaning），液體中可以加入酵素 分解蛋
白質。拿器械時記得「用器械去拿器械」，例如用鑷子夾，不要直接用手。
(3) Rinsing 沖水
(4) Drying 乾燥
(5) Packaging 包裝
(6) Arranging 分類
(7) Sterilization：以上步驟結束後才放進高溫高壓消毒鍋消毒。
3. 衣服
(1) 治療 AIDS 病人後：使用一般洗衣過程、乾洗、蒸氣皆可，因為愛滋病毒在體外存活時間很
短。
(2) 沾到病人血液或體液：高溫水洗（60~70℃）、正常漂白劑濃度加上烘乾（>100℃）。
※ 最後提問：被尖銳器械刺到該怎麼辦？ 答：先重複擠出來並沖洗、消毒（ex.碘酒）、包
紮、呈報感染控制室（可能需要抽血檢驗）。不要都不敢說自己很害怕喔～
 Infection Control in Oral and Maxillofacial Surgery
授課日期：2018/1/3 授課教師：吳家佑 撰稿：張育翔、蔡昀晉、歐懷恩 初審：張育翔 複審：李威橙

※根據主授老師、組頭以及考古等資訊顯示，期末考範圍即小考題+補充資料，故本章節請斟酌服用。
一、Introduction
1. Oral and Maxillofacial Surgery Practice
(1) The environment of OMS practice

Outpatient department Ward Operation room

2. 需要感染控制相關治療

Third Molar Odontectomy：拔智齒後，很多人會有感染，所以與感染控制相關

Mesiodens Odontectomy Cyst Marsupialization Benign Tumor Excision

牙中牙 造袋術 腫瘤切除

Oral Cancer Surgery 口腔癌，包含頭頸部、取 flap Soft Tissue Trauma 外傷等

二、What is infection?
1. The term infection refers to a state in which parasitic organisms attach themselves to the
body, or to the inside of the body, of another organism, causing contamination and disease
in the host organism.
即有微生物在體表或體內，造成疾病的發生，才是感染，所以如果細菌進到傷口內，但沒有造成疾
病，則不是感染
三、How infection occurs?

1. Outline
(1) Susceptible host：可以免疫有間題的宿主
(2) Environment：例如拔牙後的傷口，就是一個環境
A. 老師在此解釋拔牙後傷口縫不縫合對感染的影響，如果不縫合，傷口內的生物，來來去去的不容易產
生感染，但如果因 GBR 等因素縫合，則此傷口是一個 Dead space，可能有較高的機會造成感染
(3) Pathogen：頭頸部造成感染的病種通常不是單一病菌，所以我們比較著重於前面兩點
2. Susceptible host
(1) Compromised Host Defenses
A. Uncontrolled metabolic diseases：有未控制的代謝性疾病
B. Immune system-suppressive diseases：有造成免疫力低下的疾病，例如 AIDS
C. Immunosuppressive therapies：有造免疫力低下的治療，例如化療等
(2) Uncontrolled Metabolic Diseases
A. Poorly controlled diabetes 控制不良的糖尿病病患
a. 最常見
b. 可能免疫力低下、傷口不易癒合
c. 但若是出現緊急的狀況，如傷口化膿等，不能因為是控制不良的糖尿病病患，而不去治療
 B. Alcoholism 酗酒：可能肝功能不好、疫力低下
C. Malnutrition 營養不良：BMI<18.5
D. End-staged renal disease (kidney dialysis) 先腎病人：可能營養不良
(3) Immune System-Suppressing Diseases
A. Human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome 愛滋
B. Lymphomas 淋巴癌 and leukemias 白血病
C. Other malignancies 其他癌症
D. Congenital and acquired immunologic diseases 先天、後天免疫疾病
(4) Immunosuppressive therapies
A. Cancer chemotherapy 化療藥
B. Corticosteroids 類固醇
C. Organ transplantation 器官移植
3. Environment
(1) Wound Classification
A. Clean wounds
B. Clean-Contaminated wounds
C. Contaminated wounds
D. Dirty or infected wounds
(2) Clean Wounds

A. An uninfected operative wound in which no inflammation is encountered and the respiratory,

alimentary, genital, or uninfected urinary tracts are not entered.
B. 例如皮膚，可以用強力的消毒劑，如酒精，來消毒
C. 但呼吸、消化、生殖、泌尿則不屬此類
(3) Clean-Contaminated Wounds

A. Operative wounds in which the respiratory, alimentary, genital, or urinary tracts are entered
under controlled conditions and without unusual contamination.
呼吸、消化、生殖、泌尿屬此類
B. Most wounds in elective oral and maxillofacial surgery
例如口腔黏膜切開，看到骨頭
(4) Contaminated Wounds
A. Includes open, fresh, accidental wounds.
有接觸到外界，但還沒有感染
B. Trauma
(5) Dirty or Infected Wounds
A. Includes old traumatic wounds with retained or devitalized tissue and those that involve
existing clinical infection or perforated viscera.

Abscess Sequestrum 塞食物

 (6) Wound Classification and Infection Rate
A. The wound class has been shown to be independently predictive of wound infection in
several large studies using multivariate analysis.可以預測感染機會

Wound Class Infection Rate

Clean 1.5 %

Clean-Contaminated 7.7 %

Contaminated 15.2 %

Dirty 40%

4. Pathogen
(1) Communicable Pathogenic Organisms
A. Bacteria
B. Viral organisms
本堂著重
C. Mycobacterial organisms
(2) Bacteria in Oral and Maxillofacial Region
口內原本就有，不用擔心會傳染，是病人免疫有問題或有傷口才會造成感染
A. Aerobic, gram-positive cocci
B. Actinomycetes
C. Anaerobic bacteria
D. Candidal species
E. Staphylococcus epidermidis
(3) Viral Organisms
A. Hepatitis Viruses：A、B、C、D 肝
a. 尤其 B 肝，造成感染的病毒量不高，約 105~107 Virons/mL blood，比愛滋還容易
(4) Mycobacterial Organisms
懷恩
A. Mycobacterium tuberculosis

B. 結核菌不一定只有在肺部內，有時候會在頸部或甚至是其他組織，形成不明的腫塊
四、Practice of oral and maxillofacial surgery
Prevent
1. 感染控制期望能達成以下三件事 wound
infection
(1) Prevent wound infection 防止病患傷口感染
(2) Protect medical team 保護醫療團隊（包括自己） Protect
Protect
medical
(3) Protect patients 保護其他病人（此點最容易忽視） team
patients

2. 有兩種手段來達成以上的期望
(1) Universal precaution：把每一個人都當成有傳染病的帶原者，用這樣的警戒心去做任何事情
A. 在燈把上包上鋁箔紙等 barrier，或是摸燈把的時候都不要戴手套
B. 附醫電梯按鈕也會貼上警語提醒不要戴手套按電梯，就算是乾淨的也不行！因為是原則問題
C. 病歷滑鼠等都規定不可以用手套直接拿
D. 控制面板貼 barrier 或者是改用腳踏，手機的管路包上套膜
E. 雖然這些原則似乎很浪費資源，但就是這樣才可以達到感控成效

(2) Sterile technique：手術的時候採用無菌的技術，例如帶拋棄式手套或消毒過的器械等，來阻止病菌

傳播到下一個病人上，由外科的原則而來（大哉問：阿口腔裡面一堆細菌無菌是在做辛酸的嗎？ 答：
非也，儘管口內是有細菌，但我們也不能讓把其他人的細菌帶到他們的身體裡）
A. Brushing 刷手
B. Glowing 戴手套
C. Gowning 穿無菌衣
D. Surgical area preparation
Brushing 為了避免手套破裂，骯髒的雙手直接接觸病人
刷手 的內臟，因此要刷手，有兩種刷手的方式
a、 溼式：使用水龍頭及刷子
b、 消毒液：用消毒液，方法較新且成效不差

Gloving 無菌手套，有特定戴的方式，以下為右撇子霸
戴手套 權戴法

外面反摺的那一面是要讓我們的手可以抓的地
方，另外一面手不可以碰到！右手伸進去，而
左手抓住反摺面幫忙拉緊

戴好的那隻右手要幫還沒戴的那隻左手戴上手
套，把它另一手套的內面並幫忙左手戴上

左手指手掌戴好之後可以用右手把手套戴到左
手手腕，而一開始戴好的那隻右手袖口是還沒
戴到手腕的

所以左手再幫另外一隻右手戴到手腕，大功告
成
E. Antiseptic procedure：因消毒不是無菌，也因此是有不同標準的，一般來說分為低中高
a. 附醫的口外在拔智齒時，是不做口外消毒的，只有口內含漱口水減少細菌的量。因為曾有資料統計
不管戴什麼手套，或者是是否有作口外消毒，對於拔智齒等手術之術後影響無關。然而有些機構仍
然會在拔 impaction 的時候做口外消毒，所以打給到不同地方的時候要問清楚喔
消毒的方式：
最乾淨的地方往外消，也因此就是從嘴唇畫圓
往外

Draping：
當初消毒的範圍應當要比洞巾的開口還要大，
大約 2 cm

Gowning：
老師表示無法現場示範 XD，但是手不要舉高
於肩膀，也不要低於腰，因為那就不是無菌區

Operative room setting：

有一定的規則，比如麻醉區跟手術區需用一塊
布隔開；每個人的背後都是非無菌的，所以不
能在背後傳遞器械
 授課日期：2018/1/3 授課教師：吳家佑 撰稿：林天中、張軒碩、林庭暘 初審：張軒碩 複審：李威橙

五、抗生素的運用

1. 臨床運用抗生素，以在感染前後給予分為兩種：
預防性抗生素(Prophylactic antibiotics)和治療性抗生素(Therapeutic antibiotics)這兩者用法完全
不一樣
2. 預防性抗生素：目的是希望在進行手術時，流出來的每一滴血都具有高濃度的抗生素，術後不用再給
予（家佑：細菌跑上去還會死掉）
3. 治療性抗生素則是依據感染的菌種調整投藥劑量和天數
4. 老師引用這篇論文，說明其實大部分的牙醫臨床治療都是不需要使用預防
性抗生素的（這裡指的臨床應該是指開刀當下而不是整個療程）
，在手術前
半小時給予 IV 或一小時口服讓手術進行時血液具有抑菌效果，手術縫完傷
口後就不可以再開預防性抗生素了，因為抗生素跑不進你癒合的血塊或是
填好的骨粉裡了，所以預防性抗生素在術後給予是沒有用的

5. 治療性抗生素不一樣，依照藥物治療的週期決定天數跟劑量，術後給予就是得吃滿這一段時間，但臨
床上很多時候開的術後抗生素其實是沒用的（家佑：阿你術前不給抗生素就代表覺得不需要
prophylatic，而且感染也沒發生，why 還需要抗生素？理論上不用）
，就是冤枉開的而已，而且低劑
量的抗生素還可能會產生抗藥性，改變細菌的菌落，長久來使用是對病患不利的
6. 結論：如果擔心術中感染會造成術後結果失敗（例如 GBR、sinus lift）則給予足量的預防性抗生素，
若像拔智齒這種 open wound 感染機率低的通常就不太會給予抗生素。要知道哪些病人是免疫力低
下的，那些情況會造成感染，哪一種等級的傷口，那些病原體要注意（B 肝、結核菌），Universal
precaution 的意義及操作方法