You are on page 1of 1

FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN DENGAN RESIKO MALNUTRISI PUSKESMAS

RASAU JAYA

PARAMETER SCORE
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak
dikehendaki ?
Tidak 0
Ya/ tidak yakin 2

Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang


1-5 1
6 - 10 2
11 - 15 3
> 15 4
Tidak yakin 2

Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu


makan ?
Ya 0
Tidak 1

TOTAL SCORE

FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN DENGAN RESIKO MALNUTRISI PUSKESMAS


RASAU JAYA

PARAMETER SCORE
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak
dikehendaki ?
Tidak 0
Ya/ tidak yakin 2

Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang


1-5 1
6 - 10 2
11 - 15 3
> 15 4
Tidak yakin 2

Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu


makan ?
Ya 0
Tidak 1

TOTAL SCORE

You might also like