Identitas Peserta Puskesmas

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
08-11-2021 P720509020105051965 Tahira 05-05-1965

08-11-2021 P720509020110111965 Yamacino 10-11-1965
08-11-2021 P720509020103071982 Masanti 03-07-1982
08-11-2021 P720509020113061992 Nirmawati 13-06-1992
08-11-2021 P720509020105091982 Erni 05-09-1982
08-11-2021 P720509020109031986 Sri Yuliana 09-03-1986
08-11-2021 P720509020115111979 Mas’at Husain 15-11-1979
08-11-2021 P720509020112021979 Anani 12-02-1979
08-11-2021 P720509020115091971 Irni 15-09-1971
08-11-2021 P720509020101121981 Aspun 01-12-1981
08-11-2021 P720509020110081977 Mida 10-08-1977
08-11-2021 P720509020104061980 Hadija 04-06-1980
08-11-2021 P720509020101071961 Ani 01-07-1961
08-11-2021 P720509020129051964 sihani 29-05-1964
08-11-2021 P720509020101121979 Asnidar 01-12-1979
08-11-2021 P720509020113071984 Mas'ad 13-07-1984
08-11-2021 P720509020101071973 Tanwir 01-07-1973
08-11-2021 P720509020101031974 Nurma 01-03-1974
08-11-2021 P720509020110041967 sukna 10-04-1967
08-11-2021 P720509020121101982 Unding 21-10-1982
08-11-2021 P720509020102021970 Masita 02-02-1970
08-11-2021 P720509020129031997 sufiani 29-03-1997
08-11-2021 P720509020128011980 Rassul Irfan 28-01-1980
08-11-2021 P720509020105022007 Jerryan 05-02-2007
08-11-2021 P720509020123051986 Aswin 23-05-1986
08-11-2021 P720509020112081960 kunu 12-08-1960
08-11-2021 P720509020106051985 Sahlan 06-05-1985
08-11-2021 P720509020105071981 Aswar 05-07-1981
08-11-2021 P720509020129121978 sia 29-12-1978
08-11-2021 P720509020114021986 Nursaicha 14-02-1986
08-11-2021 P720509020114041995 Sulistiawati 14-04-1995
08-11-2021 P720509020116042003 Angga Ferdiansyah 16-04-2003
08-11-2021 P720509020122051991 Sri Nur intan 22-05-1991
08-11-2021 P720509020127021977 Rostin 27-02-1977
08-11-2021 P720509020103061980 Inarwati 03-06-1980
08-11-2021 P720509020105031990 Ahdin 05-03-1990
08-11-2021 P720509020117021986 Fatima 17-02-1986
08-11-2021 P720509020119041995 Fini Agnesia 19-04-1995
08-11-2021 P720509020113111991 Ferdi 13-11-1991
08-11-2021 P720509020103091984 Ihsan 03-09-1984
08-11-2021 P720509020105021980 Masdia 05-02-1980
08-11-2021 P720509020127031986 Iksan 27-03-1986
08-11-2021 P720509020110101974 Akbul Sukarsi 10-10-1974
08-11-2021 P720509020120011984 Nijar 20-01-1984
08-11-2021 P720509020125051983 Indolia 25-05-1983
08-11-2021 P720509020131101983 Rahmawati Ahmad 31-10-1983
08-11-2021 P720509020118041973 Saminda 18-04-1973
08-11-2021 P720509020103031988 Mirna 03-03-1988
08-11-2021 P720509020105051991 Nuria 05-05-1991
08-11-2021 P720509020121091986 Helmi 21-09-1986
08-11-2021 P720509020103071984 Asrun 03-07-1984
08-11-2021 P720509020106111990 Hajria 06-11-1990
08-11-2021 P720509020123011991 Astia 23-01-1991
08-11-2021 P720509020112081989 Heriana 12-08-1989
08-11-2021 P720509020105071982 Ulfayanti 05-07-1982
08-11-2021 P720509020101052003 maspira 01-05-2003
08-11-2021 P720509020109121973 Fahrul 09-12-1973
08-11-2021 P720509020116021980 Moh Raslan 16-02-1980
08-11-2021 P720509020113101988 Badrul Syamsi 13-10-1988
08-11-2021 P720509020103071988 Zabir Galil 03-07-1988
08-11-2021 P720509020115022004 Nur janna 15-02-2004
08-11-2021 P720509020125031994 mariam 25-03-1994
08-11-2021 P720509020103111996 Serniwati 03-11-1996
08-11-2021 P720509020127011994 Anggra Dewi 27-01-1994
08-11-2021 P720509020103051993 Sasmita 03-05-1993
08-11-2021 P720509020109111987 Yuliana 09-11-1987
08-11-2021 P720509020102091980 Erwin 02-09-1980
08-11-2021 P720509020104021989 Eza saputri 04-02-1989
08-11-2021 P720509020103051987 winar 03-05-1987
08-11-2021 P720509020109011995 Sarida 09-01-1995
08-11-2021 P720509020121081998 kiman 21-08-1998
08-11-2021 P720509020116081998 Ridwan 16-08-1998
08-11-2021 P720509020110081994 Nurtin 10-08-1994
08-11-2021 P720509020128091993 Kasman 28-09-1993
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Sulawesi_Tengah Kab. Donggala L. toposo pado
LAKI-LAKI Sulawesi_Tengah Kab. Donggala L. toposo pado
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PELAJAR MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 200 95

TIDAK TIDAK 149 80
TIDAK TIDAK 159 83
TIDAK TIDAK 177 102
TIDAK TIDAK 171 101
TIDAK TIDAK 148 105
TIDAK TIDAK 154 73
TIDAK TIDAK 141 78
TIDAK TIDAK 120 85
TIDAK TIDAK 161 101
TIDAK TIDAK 207 108
TIDAK TIDAK 150 77
TIDAK TIDAK 155 89
TIDAK TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK 175 95
TIDAK TIDAK 155 90
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 145 85
TIDAK TIDAK 170 87
TIDAK TIDAK 165 90
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 145 91
TIDAK TIDAK 141 95
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 142 89
TIDAK TIDAK 140 70
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 159 96
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 130 73
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 145 70
TIDAK TIDAK 130 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 106 68
TIDAK TIDAK 120 77
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 155 80
TIDAK TIDAK 145 90
TIDAK TIDAK 150 83
TIDAK TIDAK 170 80
TIDAK TIDAK 156 59
TIDAK TIDAK 145 77
TIDAK TIDAK 155 54
TIDAK TIDAK 99 68
TIDAK TIDAK 165 75
TIDAK TIDAK 154 70
TIDAK TIDAK 147 80
TIDAK TIDAK 125 66
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 150 85
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 116 77
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 115 83
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 160 81
TIDAK TIDAK 135 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 91 61
TIDAK TIDAK 121 71
TIDAK TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK 155 80
TIDAK TIDAK 145 90
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
147.00 67.00 105 195

143.00 47.00 74 147
149.00 51.00 70 154
147.00 60.00 95 144
151.00 62.00 94 107
145.00 50.00 89 165
145.00 50.00 86 170
147.00 45.00 72 124
147.00 63.00 103 368
150.00 58.00 94 163
147.00 67.00 105 195
143.00 47.00 74 147
149.00 51.00 70 154
147.00 60.00 95 144
151.00 62.00 94 107
145.00 50.00 89 165
145.00 50.00 86 170
147.00 45.00 72 124
147.00 63.00 103 350
150.00 58.00 94 163
150.00 65.00 105 142
148.00 49.00 93 126
147.00 49.00 66 146
145.00 45.00 70 136
156.00 61.00 90 99
150.00 57.00 79 100
152.00 71.00 83 101
153.00 50.00 73 124
153.00 71.00 90 115
150.00 56.00 85 157
145.00 57.00 87 153
145.00 56.00 94 170
150.00 52.00 91 111
145.00 48.00 97 179
158.00 45.00 97 166
157.00 63.00 86 105
147.00 61.00 92 117
157.00 55.00 86 105
165.00 65.00 89 141
150.00 57.00 85 171
150.00 55.00 87 150
145.00 47.00 81 155
145.00 45.00 80 116
143.00 48.00 81 115
143.00 42.00 79 121
155.00 51.00 78 120
151.00 60.00 91 125
150.00 57.00 80 121
153.00 60.00 91 115
145.00 47.00 80 106
147.00 49.00 81 100
145.00 37.00 80 99
151.00 55.00 85 89
150.00 56.00 79 111
143.00 39.00 69 117
150.00 42.00 75 121
147.00 51.00 80 125
150.00 56.00 85 98
145.00 46.00 79 100
151.00 59.00 80 112
147.00 40.00 67 100
150.00 61.00 80 112
145.00 43.00 81 100
145.00 46.00 79 99
147.00 45.00 80 113
173.00 75.00 85 103
150.00 45.00 80 105
149.00 57.00 80 113
150.00 43.00 79 112
145.00 46.00 78 105
147.00 47.00 79 116
140.00 45.00 80 101
150.00 43.00 81 90
145.00 46.00 79 100
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Tidak Diberikan Obat Gizi





GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Identitas Peserta Puskesmas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Identitas Peserta Puskesmas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

08-11-2021 P720509020105051965 Tahira 05-05-1965

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK 200 95

147.00 67.00 105 195

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like