KARTU IBU HAMIL
POLINDES/POSKESDES DESA ……………………………
Nama Ibu: ………….……….. GPA: ………….………..
Umur: ………….……….. HPHT: ………….………..
Nama Suami: ………….……….. HPL: ………….………..
TB: ………….……….. Tgl. Partus: ………….………..
LILA: ………….………..
KARTU IBU HAMIL
POLINDES/POSKESDES DESA ……………………………
Nama Ibu: ………….……….. GPA: ………….………..
Umur: ………….……….. HPHT: ………….………..
Nama Suami: ………….……….. HPL: ………….………..
TB: ………….……….. Tgl. Partus: ………….………..
LILA: ………….………..
KARTU IBU HAMIL
POLINDES/POSKESDES DESA ……………………………
Nama Ibu: ………….……….. GPA: ………….………..
Umur: ………….……….. HPHT: ………….………..
Nama Suami: ………….……….. HPL: ………….………..
TB: ………….……….. Tgl. Partus: ………….………..
LILA: ………….………..
KARTU IBU HAMIL
POLINDES/POSKESDES DESA ……………………………
Nama Ibu: ………….……….. GPA: ………….………..
Umur: ………….……….. HPHT: ………….………..
Nama Suami: ………….……….. HPL: ………….………..
TB: ………….……….. Tgl. Partus: ………….………..
LILA: ………….………..
KARTU IBU HAMIL
POLINDES/POSKESDES DESA ……………………………
Nama Ibu: ………….……….. GPA: ………….………..
Umur: ………….……….. HPHT: ………….………..
Nama Suami: ………….……….. HPL: ………….………..
TB: ………….……….. Tgl. Partus: ………….………..
LILA: ………….………..
KARTU IBU HAMIL
POLINDES/POSKESDES DESA ……………………………
Nama Ibu: ………….……….. GPA: ………….………..
Umur: ………….……….. HPHT: ………….………..
Nama Suami: ………….……….. HPL: ………….………..
TB: ………….……….. Tgl. Partus: ………….………..
LILA: ………….………..
KARTU IBU HAMIL
POLINDES/POSKESDES DESA ……………………………
Nama Ibu: ………….……….. GPA: ………….………..
Umur: ………….……….. HPHT: ………….………..
Nama Suami: ………….……….. HPL: ………….………..
TB: ………….……….. Tgl. Partus: ………….………..
LILA: ………….………..
KARTU IBU HAMIL
POLINDES/POSKESDES DESA ……………………………
Nama Ibu: ………….……….. GPA: ………….………..
Umur: ………….……….. HPHT: ………….………..
Nama Suami: ………….……….. HPL: ………….………..
TB: ………….……….. Tgl. Partus: ………….………..
LILA: ………….………..
NAMA ANAK
NAMA ANAK :: …………………………………………………………
…………………………………………………………
UMUR
UMUR :: …………………………………………………………
…………………………………………………………
JENIS KELAMIN
JENIS KELAMIN :: LAKI
LAKI –– LAKI
LAKI // PEREMPUAN
PEREMPUAN

IMUNISASI
IMUNISASI

NO
NO JENIS IMUNISASI
JENIS IMUNISASI II IIII III
III IV
IV

1.
1. HB << 77 HARI
HB HARI

2.
2. POLIO
POLIO

3.
3. BCG
BCG

4.
4. DPT HB
DPT HB

5.
5. CAMPAK
CAMPAK

PETUGAS FASYANKES
PETUGAS FASYANKES PENANGGUNG JAWAB
PENANGGUNG JAWAB
DESA ……………………………..,
DESA …………………………….., PROGRAM IMUNISASI,
PROGRAM IMUNISASI,

NAMA ANAK : …………………………………………………………

UMUR : …………………………………………………………
JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI / PEREMPUAN

IMUNISASI

NO JENIS IMUNISASI I II III IV

1. HB < 7 HARI

2. POLIO

3. BCG

4. DPT HB

5. CAMPAK

PETUGAS FASYANKES PENANGGUNG JAWAB

DESA …………………………….., PROGRAM IMUNISASI,

NAMA ANAK : …………………………………………………………

UMUR : …………………………………………………………
JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI / PEREMPUAN

IMUNISASI

NO JENIS IMUNISASI I II III IV

1. HB < 7 HARI

2. POLIO

3. BCG

4. DPT HB

5. CAMPAK

PETUGAS FASYANKES PENANGGUNG JAWAB

DESA …………………………….., PROGRAM IMUNISASI,

NAMA
NAMA ANAK
ANAK :: …………………………………………………………
…………………………………………………………
UMUR
UMUR :: …………………………………………………………
…………………………………………………………
JENIS
JENIS KELAMIN
KELAMIN :: LAKI
LAKI –– LAKI
LAKI // PEREMPUAN
PEREMPUAN

IMUNISASI
IMUNISASI

NO
NO JENIS
JENIS IMUNISASI
IMUNISASI II IIII III
III IV
IV

1.
1. HB
HB << 77 HARI
HARI

2.
2. POLIO
POLIO

3.
3. BCG
BCG

4.
4. DPT
DPT HB
HB

5.
5. CAMPAK
CAMPAK

PETUGAS
PETUGAS FASYANKES
FASYANKES PENANGGUNG
PENANGGUNG JAWAB
JAWAB
DESA
DESA ……………………………..,
…………………………….., PROGRAM
PROGRAM IMUNISASI,
IMUNISASI,