‫ أفـراد‬- KYC - ‫منــــــوذج اعــــرف زبـــــــونك‬

Customer Welcome Form (Individual)

Branch Name* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫الفرع‬

SECTION I - CUSTOMER INFORMATION ‫ معلومات الزبون‬- ‫القسم األول‬

Customer Photo

Selected CIF Number

------------------------

Personal Information ‫معلومات شخصية‬

Title*: Mr. ‫السيد‬ Mrs. ‫السيدة‬ Miss ‫األنسة‬ *:‫اللقب‬
First Name* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫االسم األول‬
Family Name* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫اسم العائلة‬
Father's Name* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫اسم األب‬
Mother's Name* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫اسم األم‬
Short Name --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫االسم املخترص‬
Marital Status* Single ‫ أعزب‬Married ‫ متزوج‬Divorced ‫ مطلق‬Widow ‫أرملة‬ *‫الحالة اإلجتامعية‬
Nationality* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫الجنسية‬
Gender* Male ‫ذكر‬ Female ‫أنثى‬ *‫الجنس‬
Residency --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫بلد اإلقامة‬
Place of Birth* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫مكان الوالدة‬
Date of Birth* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫تاريخ امليالد‬
Language English ‫اللغة االنجلزية‬ Arabic ‫اللغة العربية‬ Other ‫لغة أخرى‬ ‫اللغة‬
Address --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫العنوان‬
Area* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫املنطقة‬
Street* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫الشارع‬
House/ Apartment Number* --------------------------------------------- *‫البيت\ الشقة‬
Town/ City* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫املدينة‬
PO Box* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫صندوق الربيد‬
Country* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫البلد‬
Residence Phone Number* --------------------------------------------- *‫رقم هاتف املنزل‬
Office Phone Number --------------------------------------------- ‫رقم هاتف العمل‬
Mobile Phone Number --------------------------------------------- ‫رقم الهاتف املحمول‬
Fax Number --------------------------------------------- ‫رقم الفاكس‬
E-mail --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫الربيد االلكرتوين‬

* fields are mandatory ‫* خانات مطلوبة‬

 ‫ أفـراد‬- KYC - ‫منــــــوذج اعــــرف زبـــــــونك‬
Customer Welcome Form (Individual)

ID Document ‫وثيقة التعريف‬

Legal ID Type (e.g. ID card, passport, resident ID)* *)‫ إلخ‬،‫ بطاقات إقامة‬،‫ جواز سفر‬،‫ بطاقات شخصية‬،‫نوع وثيقة التعريف (الرقم الوطني‬
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
National ID* --------------------------------------------------------------------------------------------- * ‫الرقم الوطني‬
Passport No* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫رقم جواز السفر‬
Date of Issue* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫تاريخ اإلصدار‬
Expiry Date* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫تاريخ االنتهاء‬
Issuing Authority* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫جهة اإلصدار‬
Place of Issue* --------------------------------------------------------------------------------------------- *‫مكان اإلصدار‬
Relation to Other LIB Customers --------------------------------------------- ‫اسم زبون العالقة‬
Relation Type --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫نوع العالقة‬
Role Notes --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫مالحظات عن الدور‬
More Role Information --------------------------------------------------------------------- ‫معلومات أخرى عن الدور‬
Further Details --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫تفاصيل أخرى‬
Previous Name --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫االسم السابق‬
Change Reason --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫سبب التغيري‬
Change Date --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫تاريخ تغيري االسم‬
Customer Since --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫زبون من‬
Number of Dependents --------------------------------------------------------------------- ‫عدد املعتمدين‬
Other Nationalities --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫جنسيات أخرى‬
Interests --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫الهوايات‬
Further Details --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫تفاصيل أخرى‬
Financial Information ‫معلومات مالية‬
Employment Status ‫وضع العمل‬
Unemployed ‫غري موظف‬ Employed ‫موظف‬ Self Employed ‫عمل خاص‬ Student ‫طالب‬ Other ‫آخر‬
Occupation --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫املهنة‬
Job Title --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫املسمى الوظيفي‬
Employer's Name --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫اسم صاحب العمل‬
Employer's Business --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫نوع عمل صاحب العمل‬
Employer's Address --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫عنوان صاحب العمل‬
Employment Start Date --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫تاريخ بداية املهنة الحالية‬
* fields are mandatory ‫* خانات مطلوبة‬
 ‫ أفـراد‬- KYC - ‫منــــــوذج اعــــرف زبـــــــونك‬
Customer Welcome Form (Individual)

Previous Employers --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫أصحاب العمل السابقني‬

Currency LYD USD GBP etc ------------- ‫العملة‬
Annual Salary --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫الدخل السنوي للزبون‬
Annual Bonus --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫الزودة السنوية‬
Salary Date & Frequency --------------------------------------------- ‫تاريخ دفع الراتب وتواتره‬
Net Monthly In --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫الدخل الشهري الصايف‬
Net Monthly Out --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫الدفعات الشهرية الصافية‬
Number of Credits / Month --------------------------------------------- Arabic Translation
Cash Deposits / Month --------------------------------------------- Arabic Translation
Residential Information ‫معلومات سكنية‬

Residence Status (e.g. householder, renter) --------------------------------------------- )‫ مستأجر‬،‫الحالة السكنية (مالك‬

Residence Type --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫نوع السكن‬

Residence Since --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫مسكن منذ‬

Value --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫قيمة السكن‬

Communication Information ‫نوع اإلتصال‬

Proposals ‫ اقرتاحات‬Campaign ‫ الحمالت‬Statements ‫بيانات‬ Alerts ‫تنبيهات‬ New Product ‫اإلعالن عن منتج‬
Preferred Channel Telephone ‫بالهاتف‬ SMS ‫رسائل قصرية‬ E-mail ‫امييل‬ Fax ‫فاكس‬ ‫الوسيلة املفضلة‬
Confidential? yes ‫نعم‬ no ‫ال‬ ‫ســـــري؟‬
Internet Banking yes ‫نعم‬ no ‫ال‬ ‫الخدمة املرصفية عرب االنرتنت‬
Mobile Banking yes ‫نعم‬ no ‫ال‬ ‫الخدمة املرصفية عرب الجوال‬

Other Information ‫معلومات أخرى‬

Bulk Payment Required? yes ‫نعم‬ no ‫ال‬ ‫الدفع باملبالغ الكبرية مطلوب‬
Issue Cheque? yes ‫نعم‬ no ‫ال‬ ‫إصدار صك‬
Tax ID --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫هوية الرضيبة‬
 ‫ أفـراد‬- KYC - ‫منــــــوذج اعــــرف زبـــــــونك‬
Customer Welcome Form (Individual)

Other Accounts at LIB and Local Banks ‫حسابات أخرى لدى املرصف االسالمي الليبي واملصارف املحلية األخرى‬
Open Accounts --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫الحسابات املفتوحة‬

Bank Name / Branch --------------------------------------------------------------------- ‫اسم املرصف والفرع‬

Account Type --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫نوع الحساب‬

Account Number --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫رقم الحساب‬

Acc'nt Opening Date --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫تاريخ فتح الحساب‬

Currency LYD USD GBP etc ------------- ‫العملة‬

Comments --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫مالحظات‬

Closed Accounts --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫الحسابات املقفلة‬

Bank Name / Branch --------------------------------------------------------------------- ‫اسم املرصف والفرع‬

Account Type --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫نوع الحساب‬

Account Number --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫رقم الحساب‬

Acc'nt Opening Date --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫تاريخ فتح الحساب‬

Currency LYD USD GBP etc ------------- ‫العملة‬

Comments --------------------------------------------------------------------------------------------- ‫مالحظات‬

SECTION II -PRODUCTS OF INTEREST TO CUSTOMER ‫القسم الثاين – املنتجات املهتم بها الزبون‬

Current Account Investment Account ‫حساب إستثامر‬ ‫حساب جاري‬

SECTION III -SERVICES OF INTEREST TO CUSTOMER ‫القسم الثاين – الخدمات املهتم بها الزبون‬

‫بطاقة الرصاف اآليل‬ Debit Card ‫خدمات االنرتنت‬ Internet Banking ‫خدمات عرب الهاتف‬ Phone Banking

‫خدمات الرسائل القصرية‬ SMS Services ‫دفرت صكوك‬ Cheque Book

 ‫منــــــوذج اعــــرف زبـــــــونك ‪ - KYC -‬أفـراد‬
‫)‪Customer Welcome Form (Individual‬‬

‫‪5‬‬

‫‪AMERICAN NATIONALITY DETAILS‬‬ ‫بيانات خاصة بالجنسية األمريكية‬

‫يف حالة حيازتك للجنسية االمريكية أو بطاقة األقامة الدامئة (الجرين كارد) أو تأشرية عمل امريكية أو أي من املؤرشات التالية ‪ .‬الرجاء األجابة عىل‬
‫هذا الجزء من النموذج‬
‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ االصدار‬ ‫مكان االصدار‬ ‫رقم الوثيقة‬ ‫تاريخ ومكان امليالد نوع الوثيقة‬ ‫الجنسية‬

‫مكان امليالد يف الواليات املتحدة االمريكية‪ ---------------------------------------------- :‬رقم التعريف الرضيبي‪---------------------------- :‬‬
‫تعريف صاحب الحساب أو املستفيد الحقيقي أو املفوض عن الحساب كمواطن امرييك أو مقيم دائم يف الواليات املتحدة االمريكية‬

‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫نعم‪ ،‬رقم الهاتف هو‪------------------------------------------------- :‬‬ ‫ال‬ ‫هل لديك رقم هاتف بالواليات املتحدة االمريكية‪:‬‬
‫هل لديك أمر (حرصي وساري املفعول ) للدفع عنك (من حساب يف مرصف أجنبي ) اىل حساب مرصيف بالواليات املتحدة االمريكية‬

‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫هل لديك توكيل (حرصي وساري املفعول) عن حساب مرصيف أو حق التوقيع املخول عن أي حساب لشخص لديه عنوان يف الواليات املتحدة االمريكية‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫هل لديك (الزبون) عنوان مستعمل من ‪ /‬عن طريق شخص آخر بالواليات املتحدة االمريكية‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫كم قضيت من الوقت يف الواليات املتحدة االمريكية خالل الثامنية عرش شهر املاضية‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫اعضاء مجلس االدارة و املساهمني الذين تزيد مساهمتهم عن ‪% 10‬‬
‫الصفة‬ ‫االسم‬

‫بيانات املنصب السيايس (اعضاء مجلس االدارة – مستفيد حقيقي – املساهمني – اداريني – املفوضيني بالحساب) (ان وجد) اذا كان احد اقاربك‬
‫املبارشين( الدرجة االوىل) أو املتعاونني معك (رشيك‪ -‬مستشار) ذو منصب سيايس‬
‫طبيعة الصلة أو العالقة‬ ‫االسم‬ ‫املنصب السيايس يرجى تحديد‬
‫عضو برملان‬
‫مسؤوول سيايس‬
‫مسؤول حكومي‬
‫مسؤول قضايئ‬
‫مسؤول عسكري‬
‫مسؤول حزب سيايس‬
 ‫منــــــوذج اعــــرف زبـــــــونك ‪ - KYC -‬أفـراد‬
‫)‪Customer Welcome Form (Individual‬‬

‫‪6‬‬

‫‪SECTION IV - CUSTOMER SIGNATURE‬‬ ‫القسم الرابع ‪ -‬توقيع الزبائن‬

‫‪I/ we agree that the information given above is true‬‬ ‫أنا ‪ /‬نحن متفقون عىل أن املعلومات الواردة أعاله صحيح‬

‫‪Acc'nt Holder Name ---------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫اسم صاحب الحساب‬

‫التاريخ‪ Date: ------------------------------------------------------ :‬التوقيع‪Signature: ------------------------------------------------- :‬‬

‫‪SECTION V - BANK USE ONLY‬‬ ‫القسم الخامس ‪ -‬إستعامل املرصف فقط‬

‫‪Basic Details‬‬ ‫بيانات اساسية‬
‫*‪Account Officer‬‬ ‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫ضابط الحساب*‬
‫*‪Second Officer‬‬ ‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫الضابط الثاين*‬
‫*‪Industry Code‬‬ ‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫رمز الصناعة*‬
‫‪KYC Details‬‬ ‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫بيانات اعرف زبونك‬
‫‪KYC Relationship ID‬‬ ‫‪---------------------------------------------------------------------‬‬ ‫رقم عالقة الزبون‬
‫?‪KYC Complete‬‬ ‫‪yes‬‬ ‫نعم‬ ‫‪no‬‬ ‫ال‬ ‫أعرف زبونك مكتمل؟‬
‫?‪AML Check‬‬ ‫‪yes‬‬ ‫نعم‬ ‫‪no‬‬ ‫ال‬ ‫مكافحة غسل االموال‬
‫‪Negative‬‬ ‫‪Null‬‬ ‫‪Positive‬‬ ‫‪Result Awaited‬‬
‫?‪AML Result‬‬ ‫نتيجة مكافحة غسل االموال‬
‫سلبي‬ ‫ال يشء‬ ‫ايجايب‬ ‫النتيجة قيد االنتظار‬
‫‪Other Details‬‬ ‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫تفاصيل أخرى‬
‫?‪CRM Update‬‬ ‫تحديث إدارة عالقة الزبائن ‪---------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪Segmentation‬‬ ‫التصنيف‬
‫‪Business Owner‬‬ ‫‪Senior Government Official‬‬ ‫‪Senior Management‬‬
‫مالك العمل‬ ‫مسئول حكومي رفيع املستوي‬ ‫مسئول رفيع املستوي‬
‫‪Professionals‬‬ ‫‪Other Wealthy Individuals‬‬ ‫‪LIB Staff‬‬
‫املهنيني‬ ‫األفراد األغنياء اآلخرين‬ ‫موظفي املرصف االسالمي الليبي‬
‫‪Other Wealthy Non-Residents‬‬ ‫‪Self-Employed‬‬ ‫‪Government Employee‬‬
‫غريها من األغنياء غري املقيمني‬ ‫العاملون لحسابهم الخاص‬ ‫موظف حكومي‬
‫‪Salaried Employee‬‬ ‫‪Non-Salaried Employee‬‬ ‫‪Children‬‬
‫موظف بأجر‬ ‫غري موظف‬ ‫االطفال‬
‫‪Retiree‬‬ ‫‪Students‬‬ ‫‪Housewife‬‬
‫متقاعد‬ ‫طالب‬ ‫ربه منزل‬
‫‪Other Non-Residents‬‬ ‫غري املقيمني اآلخرين‬ ‫‪Unemployed‬‬ ‫عاطلني عن العمل‬
 ‫منــــــوذج اعــــرف زبـــــــونك ‪ - KYC -‬أفـراد‬
‫)‪Customer Welcome Form (Individual‬‬

‫‪7‬‬

‫‪Authorization‬‬ ‫التخويل‬
‫‪Application Verified By‬‬ ‫دققت املعاملة من قبل‬

‫االسم‪Name: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- :‬‬

‫التاريخ‪ Date: ------------------------------------------------------ :‬التوقيع‪Signature: ------------------------------------------------- :‬‬

‫‪Authorized By‬‬ ‫متت املوافقة من قبل‬

‫االسم‪Name: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- :‬‬

‫التاريخ‪ Date: ------------------------------------------------------ :‬التوقيع‪Signature: ------------------------------------------------- :‬‬