‫اﺳم اﻟﻣﻌﺗﻘل ‪:‬‬ ‫اﻟﺗﺎرﯾﺦ ‪:‬‬

‫اﻟﺳﺟن اﻟﻣﺣﻠﻲ ‪ /‬اﻟﻔﻼﺣﻲ ‪:‬‬

‫رﻗم اﻟﻣﻌﺗﻘل ‪:‬‬ ‫اﺳم اﻟزاﺋر ‪:‬‬

‫اﻟﻣﺟﻣوع‬ ‫اﻟﺛﻣن‬ ‫اﻟﻣواد‬ ‫اﻟﻣﺟﻣوع‬ ‫اﻟﺛﻣن‬ ‫اﻟﻣواد‬ ‫اﻟﻤﺠﻤ ع‬ ‫اﻟﺛﻣن‬ ‫اﻟﻣواد‬

‫ﺑوﺗﺎﺟﻲ‬ ‫ﺑﯾﻣو ﻛﯾك‬ ‫اﻟﺳﻛر‬

‫ھوﺗدوغ ﺑﯾﺑﻲ‬ ‫ﺑﯾﻣو ﺷوطوﻛوم‬ ‫ﺷﺎي اﻟﺷرق ‪ 200‬غ‬

‫ﺳ ﻚ‬ ‫ﺎب ﻛ ﻚ‬ ‫ﺷﺎي اﻟﺷرق ‪100‬غ‬

‫ﺟﻮﻣﺒﻮ‪/‬ﻛ ﺲ ‪ 1,1‬ﻛﻎ‬ ‫ﻠﻴ ﻜﺲ ﻃﻮﻣﺒﻮ‬ ‫ﺷﺎي ﺷﻌرة‬

‫ﻛﻮﻓ ﺎ‬ ‫ﻠﻴ ﻜﺲ ﺑﻮاط ‪ /‬ﺎ ﺟﻴ ﻚ‬ ‫ﻧﺳﻛﺎﻓﻲ ﺳﺎﺷﻲ‬

‫ﻣﺴﻤﻦ‪/‬ﻛﺮواﺻﺔ‬ ‫اﻟﺔ ﺣﻼﻗﺔ رازر‬ ‫ﻗﮭوة ‪ 250‬غ‬

‫ﺧ‬ ‫ﺣﻼﻗﺔ ﺟ ﻠ ﺖ‬ ‫ﻗﮭوة ﻻﻓﺎزا ‪ 250‬غ‬

‫دﻳﻦ‬ ‫ﺷﺎﻣﺒﻮان‬ ‫ﻋﺻﯾر اﻟﻠﯾﻣون ﺑﺎﻟﺑﻲ ‪ 1‬ﻟﺗر‬

‫اﺳﻘﻤﺮي‬ ‫ﺗﺪ‬ ‫ﻧﯾدو ﺳﺎﺷﻲ ‪ 60‬غ‬

‫ﻃﻮن‬ ‫ﺻﺎﺑﻮن‬ ‫زﯾت اﻟﻣﺎﺋدة ‪ 1‬ﻟﺗر‬

‫ﺳﻠﻄﺔ ﻣﻜﺴ ﻜ ﺔ‬ ‫ﻛﺮاﻃﺔ‬ ‫زﯾت اﻟﻣﺎﺋدة ‪ 1/2‬ﻟﺗر‬

‫ﺎ ﻼ ﻔﻮا ﻪ اﻟ ﺤﺮ‬ ‫ﻣﻌﺠﻮن اﻻﺳﻨﺎن ‪ /‬ﺎﻟﻤﻮﻟ ﻒ‬ ‫زﯾت اﻟزﯾﺗون ‪ 1‬ﻟﺗر‬

‫ﺳﻠﻤﻮن‬ ‫ﻣﺸﻂ اﻟﺮاس‬ ‫زﯾت اﻟزﯾﺗون ‪ 1/2‬ﻟﺗر‬

‫ﻗﻄﻊ اﻟﺴﻠﻤﻮن‬ ‫ﻓﺮﺷﺎة اﻻﺳﻨﺎن‬ ‫ﻓرﻣﺎج ‪ 8‬ﻗطﻊ‬

‫ﺗ ﻦ ﺳﻠﻤﻮن‬ ‫ﺳﺎﻧ ﻜﺮوى‬ ‫ﻓﺮﻣﺎج ‪ 24‬ﻗﻄﻌﺔ‬

‫دﻓ ‪ 50‬ورﻗﺔ‬ ‫او‬ ‫ﻓﺮﻣﺎج ﻛ ي ‪8‬‬

‫ﻗﻠﻢ ﺣ‬ ‫ﺟﺎل دوش‬ ‫ﻓﺮﻣﺎج ﺣﻤﺮ ‪ 900‬غ‬

‫ﺣﻠ ﺐ ﻣﻌﻘﻢ ‪ 1/2‬ل ﻣﺴﻮس‬ ‫ﻛ ﺲ ﺣﻤﺎم‬ ‫ﺷﻌ ﺔ اﻧﺪو‬

‫ﺣﻠ ﺐ ﻣﻌﻘﻢ ‪ 1/2‬ل‬ ‫اﺑﺰار ‪100‬غ‬ ‫ﺳﺎﻴ‬

‫راﻳ ‪ /‬داﻧﻮن‬ ‫ﺎﻣﻮن ‪ 100‬غ‬ ‫ﻣﻌﺠﻨﺎت ‪ 1/2‬غ‬

‫داﻧﺎب‬ ‫‪ 100‬غ‬ ‫ﺳﻜﻴﻨﺠﺒ‬ ‫ﻛ ﺸﻮب‬

‫‪/‬ﻛ ﻚ‬ ‫ﺑ‬ ‫ﺛﻮم ‪ 100‬غ‬ ‫ﻣﺎﻳﻮﻧ‬

‫ﻋﺼ ي‬ ‫ﺗﺤﻤﺮة ‪ 100‬غ‬ ‫ﺴﺔ‬

‫ﻣﻮرﺗﺪ ﻼ ‪ /‬ﺎﺷ‬ ‫ﺎو ﺎو‬ ‫ﺻﻮﻟ ﺺ‬

‫‪ 1/2‬ل‬ ‫ﻟ‬ ‫ﻟﻮز ﻋﺎدي‬ ‫ﺷﻜﻮﻻط ﻣﺎروﺧﺎ ‪1‬‬

‫اﻟ ﺼﻞ‬ ‫ﻟﻮز ﻣﻘ‬ ‫ﻋﺴﻞ اﻟﺰﻣﺰ ‪250‬غ‬

‫ﻃﻤﺎﻃﻢ‬ ‫ﻛﺮ ﺎع‬ ‫ﻋﺴﻞ ﻋﺎدي ‪ 1‬ﻛﻎ‬

‫ﺧ ﺎر‬ ‫ﺴﺘﺎش‬ ‫ﻛﻮﻓﺘ ‪ 450‬غ‬

‫ﻣﻮز‬ ‫اﻟﺸﻮﻓﺎن‬ ‫‪ 450‬غ‬ ‫اﻣﻠﻮ اﻓﻮﻟ‬

‫ﺗﻔﺎح‬ ‫اﻟﻠ ﺰة‬ ‫ز ﺪة ﻣﺎر ﺎر ﻦ ‪ 250‬غ‬

‫ﻟ ﻤﻮن‬ ‫اﻟﺰﻋ‬ ‫ﺷ ﻼط ﻣﺪوب ‪ 250‬غ‬

‫اﻟﺒ ﺾ‬ ‫ﻄﺎﻃﺔ ﻏ ة‬ ‫ﻣﻮﻧﺎدا ‪ 1‬ل‬

‫ﻣﺎﻟﺒﻮرو‬ ‫ﻓﻼن‬ ‫ﻣﻮﻧﺎدا ‪ 1/2‬ل‬

‫و ﺴﻄﻮن‬ ‫ﻛ ﻞ‬ ‫‪1,5‬ل ‪ /‬اوﻟﻤﺎس‬ ‫ﺳ ﺪي ﻋ‬

‫ﻠﻮاز‬ ‫ﻛﻮﻧﻔﻠ ﻜﺲ‬ ‫ﻣﺎء ﺳﺎ ﺲ ‪1,5‬ل‬

‫ﻣﺎرﻛ‬ ‫ﻟﺒﺘﻮن‬ ‫ﻣﺎء ﺳﺎ ﺲ ‪ 0,5‬ل‬

‫اﻟﻤﻐﺮب‬ ‫ﺗﻤﺮ‬ ‫ﻣﺎء ﺳﺎ ﺲ ‪ 5‬ل‬

‫ﺎزا‬ ‫ﺷﻴ ﺲ‬ ‫ﺑ ﻤﻮ ‪ 1‬در ﻢ‬

‫ﺎرﻟﻮ‬ ‫ﻣﻮﻧ‬ ‫أ ﺎس ا ﻜﻮﻟﻮﺟ ﺔ‬ ‫ﻋﻠﻚ ﻠﻮر ﺲ‬