Dashboard Penyel KIA Puskesmas

DASHBOARD PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN KIA Pada TINGKAT PUSKESMAS
Nama Puskesmas: Ciparay

Kecamatan: Pacet
Kabupaten: Bandung
Tahun: 2017
This shape represents a slicer.

Slicers are supported in Excel
2010 or later.
If the shape was modified in

an earlier version of Excel, or
if the workbook was saved in
Excel 2003 or earlier, the
slicer cannot be used.
0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 000
KI
A
KI
A gi
n an si gi
n si an an
g in ah isa in i sa uh or
an an iD b n D n
yu
l p
an n- u
ai
u la
l a y Ru nt
a
ha rI
m
nt n
Im
Pen Pe
a a u a . n 1
Pe la
m
n
R .B ed .R m
e
.6 da 4.
g a a . 2 os . 4 j e 3 n
an D
la
t 3 Pr 3 a at
a
Ru pa
n
ra 3. an at
i k a e 3 . M c
is gk .P 5. en
rF l en 3.1 3. .P
u r . 7
kt Pe 3
S tru .0.
0. 2
1.
PUSKESMAS
Grafi k Penyeliaan Fasilitati f Pelayanan KIA

PUSKESMAS :
TAHUN:
000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000
i n si at at is n)
as gi an an an PA PA re re
TB
S ng m m KI
A
in i sa l uh or l at Ob IS IS Ob Dia D ia Klin ua Th r iu riu
iD un yu la
p
er
a n i s n n is an en
M R 5 at
o
at
o
ra
m
a Im en Pe da Kl
in ha da lin ra
n
isi
k –
or or og en
y
a nt n P n 1.P a n r ulu a n K l uh j e m
po F bln
a b a b Pr P
.R
e 6. da 4. h du ny h ur yu a la ur (2 L L
en 14
.
je
m 3. a n . Ba se Pe . Ba s ed Pen an Pe u kt ta i s ik tan 7.
a t 2 ro . 1 o . M n r l i F a m
an ta 4. .P 4.
4 5. Pr 5.
3 1. da St a ur al aj
e
at
.M n ca .3 . 2. 6. a n 7.1 kB kt P er an nc
. 5 e 4 5 t n a ru . M e
3 P a A t 2 . P
7. at n .S 7.
1 13 5.
3. e nc da .11 7. 7 .1
P y i 7
2. Ba
6. a n
at
s eh
Ke
a n
n
ya
e la
.P
10
7.
itati f Pelayanan KIA
MAS :
N:
D
S
S
S
0 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000
n) m m KI
A n an as n g an ba
t al n s a an lt
Th riu riu u ha or ug ti ha uan l at O nat u ku
N if a c an ul e su
5 o to m l p t a R a te D n B R
– ra
t
ra gr
a yu la Pe el er da
n n n re 2 al
ln bo bo ro en Pe a n .P la
m
.P n An raa a na Be i– ot
a a P P n a 7 a 3 a n t y a r T
kL L 14
. da di 7.
1 D 7. h na i la rg Ha
n en 7. se an Ba ya em Pe ua
F i si a ta em t a n
e r p 4 . l a K r l u r 1
ur al aj ta Ke
t ka 7. e am du Ke
kt er an ca 6 ng urP gr o se an Um
2. P M Pe n . 1 rl e
e d r o P r a n a yi
1 . . 7 e s P 7. y B
7. 13 15 2.
P ro 6. 7. la n
7. 7. 7. .P 7. . Pe a ta
5
7. 7.
8
se
h
Ke
an
y an
la
. Pe
9
7.
Data Sum of Sufas I (%)
Sum of Sufas II (%)
Sum of Sufas III (%)
Sum of Sufas IV (%)
0000 0000 0000
na la
n lt
ca su
n Bu e
e 2 lR
– ta
a ri To
H
1
ur
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Tingkat Puskesmas
Nama Puskesmas Perawatan Panca
Alamat
Kab/ Kota Bandung
Kecamatan Pacet
No. Telp/ HP
Nama 1. Penyelia
2. Yang diselia
Berikan penilaian sendiri dengan memberikan angka satu (1) jika sudah dilakukan/ terpe
sesuai dengan periode penyeliaannya. Isi kolom keterangan jika tidak relevan pada fasilitas yang dinila
sudah dilakukan dengan benar. Hitung tingkat kepatuhan dan buat r
PF I
Tgl:
1.0 Struktur Fisik Ruang KIA 27/08/2016
kajian
mandiri
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-
laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik

1.5 Soket listrik minimal 1 (satu) di ruangan
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang)
Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian mandiri 0

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 6
PF I
2.0 Perlengkapan dalam Ruang KIA Tgl:

27/08/2016
kajian
mandiri
2.1 Meja tulis
2.2 Tempat tidur pemeriksaan dengan alas perlak
2.3 Kursi
2.4 Meja ginekologi
2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.6 Meja Instrumen dengan roda
2.7 Tiang Infus
2.8 Lampu Periksa
2.9 Bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja
periksa
2.10 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan
privasi, bersih tidak robek
2.11 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.12 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety
box- terisi kurang dari ¾ dari safety box)
2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.14 Pengering tangan (tissue/ lap atau handuk pribadi)

2.15 Lampu 60 watt dengan tinggi 60 cm untuk penghangat bayi
2.16 Sterilisator - listrik/ kukus mis: Dekontaminasi Tingkat Tinggi

(DTT)
2.17 Kursi Putar - bangku bulat tanpa sandaran
2.18 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan tang)
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

verifikasi
Nilai Harapan 18
3.0. Pelayanan Imunisasi
PF I
3.1. Peralatan Rantai Dingin Tgl:

27/08/2016
kajian
mandiri
3.1.1
Vaccine Carrier (tutup rapat, tidak retak dan bersih)
3.1.2
Ada kotak dingin cair (Cool packs)
3.1.3
Kulkas / refrigerator ( pintu tertutup rapat, penyegel pintu dari karet
utuh, bersih)
3.1.4 Termometer di lemari pendingin
3.1.5 Grafik suhu terisi untuk penilaian pagi dan sore

verifikasi
Nilai Harapan 5
PF I
Tgl:
3.2. Bahan-bahan 27/08/2016
kajian
mandiri
3.2.1 Vaksin Polio Oral (Oral Polio Vaccine)
3.2.2 Vaksin Polio Suntik (Injection Polio Vaccine)

3.2.3 Vaksin MR dan pelarut
3.2.4 Vaksin BCG dan pelarut
3.2.5 Vaksin Hepatitis B (HBV)
3.2.6 Vaksin TT
3.2.7 Auto dysposible syringe (ADS) 0,5 ml
3.2.8 Vaksin Pentavalen (DPT, HiB, Hepatitis B)
3.2.9 Auto dysposible syringe (ADS) 0,05 ml (BCG)
3.2.10 Tabung suntik (habis pakai) 3 cc atau 5 cc
3.2.11 Kapas steril dan air matang-hangat
3.2.12 Anafilaksis Syok Kit (Epinefrin 0,1 %, Dexamethasone inj 0,5
mg/ml, Hidrokortison inj 100 mg/ vial)
3.2.13 Sabun cuci tangan

verifikasi
Nilai Harapan 13
PF I
Tgl:
3.3. Prosedur Imunisasi 27/08/2016
kajian
mandiri
3.3.1 Ada jadual pelayanan imunisasi
3.3.2 Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar

(HB, Polio, BCG, Pentavalen, MR, dan Td)
3.3.3 Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin
3.3.4 Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi

suntikan
3.3.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.
3.3.6 Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box yang isinya tidak
lebih dari ¾
3.3.7 Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator
atau ditimbun)

verifikasi
Nilai Harapan 7
PF I
Tgl:
3.4. Rantai Dingin 27/08/2016
kajian
mandiri
3.4.1. Suhu lemari es dicatat 2 kali : pagi dan sore di kartu suhu
3.4.2. Temperatur lemari es tiap saat 2 s/d 8 derajat celsius
3.4.3. Tidak ada vaksin DT, Td. DPT/HB/HiB & HB yang beku
3.4.4 Tidak Ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan/ kadaluarsa
3.4.5 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D

3.4.6 Tidak Ditemukan bunga es ketebalan > 0,5 cm di lemari es

verifikasi
Nilai Harapan 6
PF I
Tgl:
3.5. Manajemen Imunisasi 27/08/2016
kajian
mandiri
3.5.1 Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)
3.5.2
Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.5.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.5.4 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Dinkes kabupaten/ kota

verifikasi
Nilai Harapan 4
PF I
Tgl:
3.6. Penyuluhan 27/08/2016
kajian
mandiri
3.6.1 Poster imunisasi tertempel di dinding
3.6.2 Petugas bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien

3.6.3 Petugas menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi pasca
pemberian imunisasi kepada ibu/ keluarga
3.6.4
Ada bukti informed concent pemberian imunisasi

verifikasi
Nilai Harapan 4
PF I
Tgl:
3.7. Pencatatan dan Pelaporan 27/08/2016
kajian
mandiri
3.7.1
Pemberian Imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
3.7.2
Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia buku
cadangan
3.7.3
Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia kartu cadangan.
3.7.4.
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian
vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5).

verifikasi
Nilai Harapan 4
4.0. Pelayanan ISPA
PF I
Tgl:
4.1. Peralatan 27/08/2016
kajian
mandiri
4.1.1
ARI Sound timer atau arloji

4.1.2
Senter
4.1.3
Termometer
4.1.4
Stetoskop
4.1.5
Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi badan

4.1.6
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi

4.1.7
Penekan lidah dengan wadah antiseptik


verifikasi
Nilai Harapan 7
PF I
4.2. Bahan dan Obat Tgl:
27/08/2016
kajian
mandiri
4.2.1.
Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240
mg/5 ml
4.2.2.
Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml

4.2.3.
Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125
mg/5ml
4.2.4.
Kloramfenikol kap 250 mg atau kloramfenikol sirup 125 mg/5
ml
4.2.5.
Ciprofloxacin tablet 500 mg

4.2.6.
Sabun cuci tangan


verifikasi
Nilai Harapan 6
PF I
4.3. Prosedur Klinis ISPA
Tgl:
27/08/2016
kajian
mandiri
4.3.1 Petugas menanyakan umur anak
4.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan
4.3.3 Mengukur suhu badan

4.3.4 Petugas menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
4.3.5 Petugas Memeriksa tanda bahaya umum
4.3.5.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek
4.3.5.2 - Apakah anak mengalami muntah
4.3.5.3 - Apakah anak mengalami kejang

4.3.5.4 - Memeriksa apakah anak letargis dan tingkat kesadarannya
4.3.6 Petugas memeriksa Batuk atau gangguan bernafas
4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas

4.3.6.2 - Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat
atau tidak
4.3.6.3 - Melihat adanya tarikan dinding dada
4.3.6.4 - Mendengar adanya bunyi stridor
4.3.7 Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau
pneumonia atau batuk bukan pneumonia
4.3.8.
Petugas melakukan tindakan/ memberi pengobatan
4.3.8.1
Melakukan rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia
berat atau penyakit sangat berat
4.3.8.2 Memberikan antibiotika untuk pneumonia
4.3.8.3 Obat pelega tenggorokan yg aman untuk anak
4.3.9 Petugas memberikan konseling
4.3.9.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit
4.3.9.2 Nasehat untuk kembali segera pada keadaan tertentu
4.3.9.3 Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu
verifikasi
Nilai Harapan 19
PF I
Tgl:
4.4. Penyuluhan ISPA 27/08/2016
kajian
mandiri
4.4.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.4.2 Ada leaflet ISPA
4.4.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.4.4 Ada buku KIA

verifikasi
Nilai Harapan 4
5.0. Pelayanan Diare
PF I
Tgl:
5.1. Bahan dan Obat 27/08/2016
kajian
mandiri
5.1.1 Oralit bungkus 200 ml
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)
5.1.3 Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol),
kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5
ml
5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl

5.1.5 Wing Needle No 26 G atau IV Cath, Infus set pediatrik

verifikasi
Nilai Harapan 5
PF I
Tgl:
5.2. Prosedur Klinis Diare 27/08/2016
kajian
mandiri
5.2.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
5.2.5 Petugas memeriksa tanda bahaya umum
5.2.5.2 - Apakah anak muntah
5.2.5.4 - Memeriksa keadaan letargis dan tingkat kesadaran
5.2.6 Petugas melakukan Anamnesis dan pemeriksaan Diare
5.2.6.1 - Menanyakan frekuensi dan lamanya diare
5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja

5.2.6.3 - Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung,
anak haus atau minum dengan lahap atau anak malas
minum
5.2.6.4 - Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya
apakah segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Petugas menetapkan klasifikasi diare; apakah dehidrasi berat,
dehidrasi sedang/ ringan, tanpa dehidrasi atau diare persisten
atau disentri
5.2.8 Petugas melakukan tindakan/ pengobatan sesuai prosedur
5.2.8.1 - Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi

5.2.8.2 - Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/
sedang
5.2.8.3 - Terapi C (melakukan stabilisasi pra- rujukan) untuk diare
dengan dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4 - Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera
5.2.8.5 - Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut

dengan dosis sesuai umur
5.2.8.6 - Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan
5.2.9 Petugas memberi konseling

5.2.9.1 - Mengajari ibu/ keluarga cara pemberian oralit di rumah
5.2.9.2 - Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi

tambahan minuman dan makanan
5.2.9.3 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
5.2.9.4 - Nasehat untuk segera kembali
5.2.9.5 - Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu

verifikasi
Nilai Harapan 23
PF I
5.3. Penyuluhan Diare Tgl:
27/08/2016
kajian
mandiri
5.3.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan
5.3.2 Ada leaflet DIARE
5.3.3
Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok)

verifikasi
Nilai Harapan 3
6.0. Manajemen MTBS
PF I
Tgl:
6.1. Manajemen Klinis 27/08/2016
kajian
mandiri
6.1.1. Tersedia algoritme MTBS
6.1.2
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan
DIARE serta MTBS di ruangan
6.1.3.
Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara
periodik
6.1.4.
Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
6.1.5.
Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh dinas kesehatan
kabupaten /kota

verifikasi
Nilai Harapan 5
PF I
Tgl:
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS 27/08/2016
kajian
mandiri
6.2.1.
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
6.2.2.
Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS
yang diisi dengan benar
6.2.3.
Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar
6.2.4.
Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE
6.2.5. Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3
bulan)
6.2.6. Ada pencacatan kasus rujukan ISPA dan DIARE

verifikasi
Nilai Harapan 6
7.0. Pelayanan Antenatal / Nifas/ Anak
PF I
Tgl:
7.1. Struktur Fisik Ruang 27/08/2016
7.1. Struktur Fisik Ruang
kajian
Luas kamar pelayanan minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding mandiri
7.1. 1 dengan cat terang dan dapat dicuci
7.1. 2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
7.1. 3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik
7.1. 4 Ventilasi - sirkulasi udara baik
7.1. 5 1 soket listrik di ruangan
7.1. 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang

verifikasi
Nilai Harapan 6
PF I
Tgl:
7.2. Perlengkapan Dalam Ruang 27/08/2016
kajian
mandiri
7.2.1. Meja tulis
7.2.2. Tempat tidur pemeriksaan
7.2.3. Kursi
7.2.4. Meja ginekologi
7.2.5. Lemari instrumen dan obat dari kaca
7.2.6. Meja Instrumen dengan roda
7.2.7. Tiang Infus
7.2.8. Lampu Periksa
7.2.9. Bangku pijak kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja
periksa
7.2.10. Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan
privasi, bersih tidak bolong / robek
7.2.11. Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
7.2.12.
Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box)
yang terisi kurang dari ¾ .
7.2.13. Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
7.2.14. Pengering tangan (tissu atau lap/ handuk pribadi)
7.2.15. Lampu 60 watt dengan jarak 60 cm untuk penghangat bayi
7.2.16.
Sterilisator - listrik/ kukus mis: Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT)
7.2.17. Kursi Putar bulat tanpa sandaran
verifikasi
Nilai Harapan 17
PF I
Tgl:
7.3. Peralatan 27/08/2016
kajian
mandiri
PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK
7.3.1 Tensimeter air raksa
7.3.2 Termometer bayi dan dewasa
7.3.3 Manset anak
7.3.4 Stetoskop
7.3.5 Stetoskop janin (funanduskup – Leenec- Doppler)
7.3.6 Timbangan dewasa
7.3.7 Pengukur tinggi badan
7.3.8 Pita pengukur LiLA
7.3.9 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
7.3.10 Nampan instrumen
7.3.11 Korentang dan tempatnya
7.3.12 Tampon tang
7.3.13 IUD kit
7.3.14 Implant kit
7.3.15
Met line (Pita pengukur tinggi fundus)
7.3.16 Refleks Hammer
7.3.17 Alat pemeriksaan Hb
7.3.18
Alat pemeriksaan protein urin
7.3.19 Alat pemeriksaan golongan darah
7.3.20 Tes kehamilan
7.3.21 Alat pemeriksaan malaria
7.3.22 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
7.3.23 Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 3 ml ; 5 ml ; 10 ml
7.3.24 Senter

verifikasi
Nilai Harapan 24
PF I
Tgl:
7.4. Bahan dan Obat 27/08/2016
kajian
mandiri
7.4.1 Tablet Tambah Darah
7.4.2 Asam Folat
7.4.3 Tablet kalsium
7.4.4 Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU)
7.4.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat*
7.4.6 Vitamin ( B kompleks, B1, B6, B12, C)
7.4.7 Pil KB
7.4.8 AKDR (IUD)
7.4.9 Suntik KB
7.4.10 Implan
7.4.11 Kondom
kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5
ml
7.4.14 Amoksilin tablet 500 mg atau Amoksilin sirup 125 mg/ 5 ml
7.4.15 Ampisillin kaplet 500 mg
7.4.16 Tablet Klindamisin*

7.4.17 Obat anti malaria (ACT/DHP) *
7.4.18 Kelambu berinsektisida *
7.4.19
Tablet Kina *
7.4.20
Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
7.4.21 Kloramfenikol inj
7.4.22
Gentamisin inj
7.4.23 Penisilin Prokain inj
7.4.24 Ampisilin inj
7.4.25
Kinin hcl inj *
7.4.26 Fenobarbital inj
7.4.27 Tablet Nistatin
7.4.28 Parasetamol tablet 500 mg atau parasetamol sirup 125mg / 5 ml
7.4.29 Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
7.4.30
Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi
0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan)
7.4.31 Tablet Pirantel Pamoat
7.4.32 Aqua Bides untuk pelarut
7.4.33 Oralit bungkus 200 cc
7.4.34
Wing Needle No 26 G atau IV- Cath, Infus set pediatrik dan Cairan
infus : Ringer Laktat, Dextrose 5%, NaCl
7.4.35 Spuit disp 1cc dan 3 cc
7.4.36 Alkohol 70%
7.4.37 Glicerin
7.4.38 Povidone Iodine
7.4.39
Sabun cuci tangan
7.4.40
Sabun deterjen
7.4.41
Kasa dan Kapas

verifikasi
Nilai Harapan 40
PF I
7.5. Prosedur Pelayanan Antenatal Tgl:

27/08/2016
kajian
mandiri
7.5.1 Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama
kehamilan; 1 x pada trimester pertama, 1 x pada trimester kedua ,
dan 2 x pada trimester ketiga ).
7.5.2 Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama :
7.5.2.1 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
7.5.2.2 Melakukan anamnesis faktor resiko

7.5.2.3 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
7.5.2.4 Mengukur tekanan darah
7.5.2.5 Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi
7.5.2.6 Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai serviks, uterus,

adneksa, bartholin, skene dan uretra
7.5.2.7 Melakukan pemeriksaan Inspekum untuk menilai serviks, tanda-

tanda infeksi dan cairan dari ostium uteri
7.5.2.8 Melakukan pemeriksaan gigi
7.5.2.9 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Td bila perlu
7.5.2.10 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat)
7.5.2.11 Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,)
7.5.2.12 Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan
malaria, HIV, Sifilis dll)
7.5.2.13 Temu wicara
7.5.2.14 Tatalaksana kasus
7.5.3 Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan :

7.5.3.1 Memeriksa tekanan darah
7.5.3.2 Menimbang berat badan
7.5.3.3 Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)

7.5.3.4 Memberi imunisasi Td sesuai status imunisasi ibu
7.5.3.5 Memeriksa tinggi fundus uteri
7.5.3.6 Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin
7.5.3.7 Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3
7.5.3.8 Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi

7.5.3.9 Temu wicara
7.5.4 Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil
7.5.5 Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera rujuk bila
diperlukan
7.5.6 Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum
tablet tambah darah secara teratur, penggunaan kelambu
berinsektida, penggunaan KB setelah melahirkan, larangan merokok
dan minum-minuman beralkohol,
7.5.7 Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi

Menular seksual serta kapan harus segera ke petugas kesehatan
7.5.8 Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan

terlatih di fasilitas kesehatan.
7.5.9 Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir (IMD
minimal 1 jam ) dan menyusui bayinya secara eksklusif
7.5.10 Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani
7.5.11 Melaksanakan kelas ibu hamil

7.5.12 Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap
7.5.13 Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode

kontrasepsi jangka panjang dengan menggunakan ABPK

verifikasi
Nilai Harapan 35
PF I
Tgl:
7.6. Program Kemitraan Bidan dan Dukun * 27/08/2016
kajian
mandiri
7.6.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk
mendukung program kemitraan bidan dan dukun
7.6.2. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan

terakhir

verifikasi
Nilai Harapan 2
* untuk wilayah yang mempunyai dukun
PF I
7.7. Prosedur Pelayanan Nifas Tgl:
27/08/2016
kajian
mandiri
7.7.1 Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca
persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali
dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
7.7.2 Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas,

suhu, pemeriksaan payudara, kontraksi rahim, tinggi fundus uteri,
pengeluaran (perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta
oedema tungkai
7.7.3. Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2

kali ( warna merah ) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah
endemis sedang dan berat
7.7.4. Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu
nifas
7.7.5. Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI
secara ekslusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan
tumbuh kembang bayi, imunisasi, serta penjarangan kehamilan dan
KB.

verifikasi
Nilai Harapan 5
PF I
Tgl:
7.8. Pelayanan Keluarga Berencana 27/08/2016
kajian
mandiri
7.8.1 Tersedianya lembar balik ABPK ber- KB
7.8.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB
7.8.3 Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi

7.8.4 Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB
7.8.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar
7.8.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar
kewenangan
7.8.7 Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB
(KIV)
7.8.8 Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk
7.8.9 Ada bukti informed concent tindakan ber- KB

verifikasi
Nilai Harapan 9
PF I
Tgl:
7.9. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2 Bulan 27/08/2016
kajian
mandiri
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali dengan
pendekatan MTBM : umur 1 – 7 hari 1 kali, dan umur 8 – 28 hari
sebanyak 1 kali.
7.9.1
7.9.2 Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi
hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah
dengan menggunakan buku KIA
Petugas menanyakan umur bayi
7.9.3
7.9.4 Menimbang berat badan dan panjang badan
Mengukur suhu badan

7.9.5
7.9.6 Menanyakan gejala sakit
7.9.7 Petugas memeriksa kemungkinan kejang

7.9.7.1 Menanyakan riwayat kejang
7.9.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-
tiba,gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota
gerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau
tanpa rangsangan
7.9.7.3 Menentukan klasifikasi kejang
7.9.8 Petugas memeriksa gangguan nafas
7.9.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
7.9.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
7.9.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
7.9.8.4 Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang
sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
7.9.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas
7.9.9 Petugas memeriksa hipotermia

7.9.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin
7.9.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian

tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
7.9.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang
7.9.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.9.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum
7.9.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung
7.9.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah

keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
7.9.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik,

mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal sedang-
ringan
7.9.11 Petugas memeriksa kemungkinan ikterus

7.9.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
7.9.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
7.9.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih
7.9.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
7.9.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna

7.9.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum
atau berulang atau muntah berwarna hijau
7.9.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau
tegang
7.9.12.3 Memeriksa benjolan di perut
7.9.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
7.9.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan
memeriksa lubang anus menggunakan termometer
7.9.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
7.9.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
7.9.13 Petugas memeriksa diare

7.9.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata
cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat
lambat
7.9.13.2 Menentukan lamanya diare
7.9.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
7.9.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi

ringan sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin
disentri
7.9.14. Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau
7.9.14.1 masalah pemberian
Menentukan ASI bayi menurut umur
berat badan
7.9.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
7.9.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI

7.9.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau
langit -langit
7.9.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
7.9.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau
masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau
masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada
masalah pemberian ASI
7.9.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi
7.9.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.9.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
7.9.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak

7.9.19. lanjutnya
Memberikansesuai klasifikasi
konseling
7.9.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.9.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
7.9.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.9.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.9.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan

7.9.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera )
7.9.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.9.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri

verifikasi
Nilai Harapan 55
PF I
Tgl:
27/08/2016
7.10. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 bln – 5 kajian
Thn) mandiri
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun
pertama ; umur 1-3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9
bulan 1 kali; dan umur 10-11 bulan 1 kali.
7.10.1.
7.10.2. Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali
pertahun: setiap 6 bulan mendapat vitamin A, SDIDTK
7.10.3. Petugas menangani Balita Sakit dengan pendekatan MTBS

7.10.3.1 Petugas menanyakan umur
7.10.3.2. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan
7.10.3.3. Mengukur suhu badan
7.10.3.4. Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
7.10.4.1. - Apakah anak bisa minum atau menetek

7.10.4.2. - Apakah anak mengalami muntah

7.10.4.4 Apakah anak letargis dan ada gangguan kesadaran
7.10.5. Petugas memeriksa adanya Batuk atau gangguan bernafas
7.10.6. Petugas memeriksa kemungkinan Diare
7.10.7. Petugas memeriksa kemungkinan Demam, Jika ada;
7.10.7.1 - Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama

7.10.7.2 - Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala demam malaria
7.10.7.3 - Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari

7.10.7.4 - Memeriksa apakah ada kaku kuduk
7.10.7.5 - Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan
salah satu gejala : batuk, pilek atau mata merah
7.10.7.6 - Menentukan klasifikasi demam
7.10.7.7 - Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata
atau kekeruhan pada kornea
7.10.7.8 - Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat,
campak dengan komplikasi pada mata atau mulut , campak
7.10.7.9 - Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau
hidung
7.10.7.10 - Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah
atau seperti kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna
hitam
7.10.7.11 - Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau
gelisah, perdarahan di gusi, bintik perdarahan atau petekie
7.10.7.12 - Memeriksa tanda-tanda syok
7.10.7.13 Menentukan klasifikasi deman berdarah
7.10.8. Petugas memeriksa masalah telinga
7.10.8.1 - Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah
nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama
7.10.8.2 - Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang
telinga
7.10.8.3 - Menentukan klasifikasi masalah telinga
7.10.9. Petugas memeriksa status Gizi buruk dan anemia
7.10.9.1 - Melihat apakah anak tampak sangat kurus
7.10.9.2 - Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
7.10.9.3 - Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
7.10.9.4 - Menentukan berat badan menurut umur
7.10.9.5 - Menentukan klasifikasi gizi sangat kurus, kurus, normal
menurut berat badan dan panjang atau tinggi badan.
7.10.10 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
7.10.11 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian
vitamin A hari ini
7.10.13. Petugas menilai pemberian makan anak
7.10.13.1 - Menanyakan frekwensi menetek
7.10.13.2 - Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman
lain, apa jenisnya dan frekwensi pemberiannya
7.10.13.3 - Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak
makan secara aktif
7.10.14 Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai
7.10.15 klasifikasi yang ditentukan
Petugas memberikan konseling
7.10.15.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.10.15.2 - Nasehat kapan kembali segera
7.10.15.3 - Nasehat pemberian cairan
7.10.15.4 - Anjuran pemberian makan sesuai umur
7.10.15.5 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar.

verifikasi
Nilai Harapan 45
PF I
7.11. Struktur Fisik Laboratorium
Tgl:
27/08/2016
kajian
mandiri
7.11.1 Luas ruang laboratorium minimal 1,5x2 meter
7.11.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran atau sarang laba-laba)

7.11.3 Prosedur dekontaminasi dilakukan tiap hari
7.11.4 Pencahayaan cukup untuk membaca
7.11.5 Meja tulis dan kursi
7.11.6 1 Soket listrik di ruangan
7.11.7 Ventilasi ruang dengan sirkulasi udara yang baik

verifikasi
Nilai Harapan 7
PF I
Tgl:
7.12. Peralatan Laboratorium
27/08/2016
kajian
mandiri
7.12.1. Pemeriksaan urin protein dan urin reduksi
7.12.2 Analisis feses
7.12.3 Pemeriksaan Hb
7.12.4 Pemeriksaan Golongan darah dan Faktor Rh
7.12.5 Test Kehamilan
7.12.6 Pemeriksaan gula darah
7.12.7 Pemeriksaan HIV
7.12.8 Pemeriksaan Hbs Ag
7.12.9 Pemeriksaan IMS (Sifilis)
7.12.10 Pemeriksaan malaria *

verifikasi
Nilai Harapan 10
Note :
* : Puskesmas di daerah endemis
PF I
Tgl:
7.13. Manajemen Program KIA 27/08/2016
kajian
mandiri
7.13.1 Ada buku– buku pedoman pelayanan kesehatan ANC, nifas,
neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan KB
7.13.2 Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau di
meja periksa
7.13.3 Ada prosedur pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal, bayi, anak
balita dan pelayanan KB
7.13.4 Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir
MTBS, formulir MTBM, formulir surat rujukan, kohor ibu, kohor bayi,
kohor balita, serta register rujukan kasus
7.13.5 Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan
7.13.6 Ada data cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB yang
ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani, Persalinan
Nakes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan
bayi , Anak balita yang di DDTK , cakupan akseptor KB baru dan
akseptor KB aktif )
7.13.7 Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflet, lembar balik

pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal, bayi, balita, anak pra-
sekolah dan pelayanan KB
7.13.8 Ada bukti penyeliaan (SUPERVISI) dilakukan oleh TIM penyeliaan

fasilitatif Kab / kota dalam 3 bulan terakhir

verifikasi
Nilai Harapan 8
PF I
Tgl:
7.14. Penyuluhan 27/08/2016
kajian
mandiri
7.14.1 Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan Ibu dan
Anak ditempel
7.14.2 Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
7.14.3 Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
7.14.4 Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi

verifikasi
Nilai Harapan 4
PF I
Tgl:
7.15. Pencatatan dan Pelaporan 27/08/2016
kajian
mandiri
7.15.1 Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu
Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan
lengkap dan benar
7.15.2 Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
7.15.3. Ada Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah
yang diisi dengan benar dan lengkap
7.15.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk
7.15.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut
penanganan masalah yang ditemukan
7.15.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
7.15.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya

verifikasi
Nilai Harapan 7
PF I
Tgl:
7.16. Ketersediaan Petugas 27/08/2016
kajian
mandiri
7.16.1 Dokter
7.16.2 Bidan
7.16.3. Perawat
7.16.4 Analis kesehatan
7.16.5. Petugas Kebersihan

verifikasi
Nilai Harapan 5
PF I
Tgl:
7.17. Pelatihan 27/08/2016
kajian
mandiri
7.17.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK) Pelatihan merujuk ke
asuhan persalinan
7.17.2 Bidan (telah mengikuti MTBS, MAN, BBLR, SDIDTK, CTU )

7.17.3 Bidan (telah mengikuti APN, ASFIKSIA )
7.17.4 Perawat yang menangani balita sakit telah dilatih MTBS,

SDIDTK

verifikasi
Nilai Harapan 4
atan Ibu dan Anak
Tanggal Bulan Tahun* 2017
jika sudah dilakukan/ terpenuhi, dan beri angka nol (0) jika belum dilakukan atau tidak terpenuhi, pada kolom PF I - IV
van pada fasilitas yang dinilai dengan TR atau keterangan lainnya. Total nilai aktual akan terisi secara otomatis jika pengis
tingkat kepatuhan dan buat rencana perbaikan dengan menggunakan matriks rencana aksi koreksi.
AKTUAL
PF I PF II PF III PF IV
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
0 0 0
0 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
18 18 18 18 18 18 18
AKTUAL

28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
13 13 13 13 13 13 13
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7
AKTUAL

28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
AKTUAL

28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
19 19 19 19 19 19 19
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
23 23 23 23 23 23 23
AKTUAL

28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
3 3 3 3 3 3 3
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
17 17 17 17 17 17 17
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
24 24 24 24 24 24 24
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
40 40 40 40 40 40 40
AKTUAL

28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
35 35 35 35 35 35 35
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
2 2 2 2 2 2 2
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
55 55 55 55 55 55 55
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
45 45 45 45 45 45 45
AKTUAL

28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
10 10 10 10 10 10 10
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
8 8 8 8 8 8 8
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL
28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016 09/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
harap diisi
enuhi, pada kolom PF I - IV
secara otomatis jika pengisian per item

eksi.
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
TR
Ket
Ket
TR
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS Panca
KECAMATAN Pacet
TAHUN 2017
PF I
Tgl:
27/08/2016
Nilai Nilai Kajian

NO KOMPONEN Harapan Mandiri
1 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 6 0
2 Perlengkapan Dalam Ruang KIA 18 0
3 Pelayanan Imunisasi
3.1. Peralatan Rantai Dingin 5 0
3.2. Bahan-bahan 13 0
3.3. Prosedur Imunisasi 7 0
3.4. Rantai Dingin 6 0
3.5. Manajemen Imunisasi 4 0
3.6. Penyuluhan 4 0
3.7. Pencatatan dan Pelaporan 4 0
4 Pelayanan ISPA
4.1. Peralatan 7 0
4.2. Bahan dan Obat 6 0
4.3. Prosedur Klinis ISPA 19 0
4.4. Penyuluhan ISPA 4 0
5 Pelayanan Diare
5.2. Prosedur Klinis Diare 23 0
5.3. Penyuluhan Diare 3 0
6 Manajemen MTBS
6.1. Manajemen Klinis 5 0
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS 6 0
7 Pelayanan Antenatal / Nifas/ Anak
7.1 Struktur Fisik Ruang 6 0
7.2. Perlengkapan Dalam Ruang 17 0
7.3. Peralatan 24 0
7.5. Prosedur Pelayanan Antenatal 35 0
7.6. Program Kemitraan Bidan dan Dukun 2 0
7.7. Prosedur Pelayanan Nifas 5 0
7.8. Pelayanan Keluarga Berencana 9 0
7.9. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2

Bulan 55 0
7.10. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak
Balita (2 bln – 5 Thn) 45 0
7.11. Struktur Fisik Laboratorium 7 0
7.12. Peralatan Laboratorium 10 0
7.13. Manajemen Program KIA 8 0
7.14. Penyuluhan 4 0
7.15. Pencatatan dan Pelaporan 7 0
7.16 Ketersediaan Petugas 5 0
7.17. Pelatihan 4 0
Total 428 0
Persentase Tingkat Kepatuhan *
· Tingkat Kepatuhan =Total Nilai Aktual/ Nilai Harapan x 100 %

IBU DAN ANAK
Puskesmas I
PF I PF II PF III
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

28/08/2016 25/09/2016 26/09/2016 15/10/2016 20/10/2016
Nilai Aktual Nilai Kajian Nilai Aktual Nilai Kajian Nilai Aktual
Verifikasi % Mandiri Verifikasi % Mandiri Verifikasi %
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
0 - 0 0 - 0 0 -
PF IV
Tgl: Tgl:
09/12/2016 12/12/2016
Nilai Kajian Nilai Aktual

Mandiri Verifikasi %
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -
RANGE KEPATUHAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS Panca
KECAMATAN Pacet
TAHUN 2017
PF I (%)
NO Komponen Tgl: 28/08/2016

1 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 0.0
2 Perlengkapan Dalam Ruang KIA 0.0
3 Pelayanan Imunisasi
3.1. Peralatan Rantai Dingin 0.0
3.2. Bahan-bahan 0.0
3.3. Prosedur Imunisasi 0.0
3.4. Rantai Dingin 0.0
3.5. Manajemen Imunisasi 0.0
3.6. Penyuluhan 0.0
3.7. Pencatatan dan Pelaporan 0.0
4 Pelayanan ISPA
4.1. Peralatan 0.0
4.2. Bahan dan Obat 0.0
4.3. Prosedur Klinis ISPA 0.0
4.4. Penyuluhan ISPA 0.0
5 Pelayanan Diare
5.2. Prosedur Klinis Diare 0.0
5.3. Penyuluhan Diare 0.0
6 Manajemen MTBS
6.1. Manajemen Klinis 0.0
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS 0.0
7 Pelayanan Antenatal / Nifas/ Anak
7.1 Struktur Fisik Ruang 0.0
7.2. Perlengkapan Dalam Ruang 0.0
7.3. Peralatan 0.0
7.5. Prosedur Pelayanan Antenatal 0.0
7.6. Program Kemitraan Dukun 0.0
7.7. Prosedur Pelayanan Nifas 0.0
7.8. Pelayanan Keluarga Berencana 0.0
7.9. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2
Bulan 0.0
7.10. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak
Balita (2 bln – 5 Thn) 0.0
7.11. Struktur Fisik Laboratorium 0.0
7.12. Peralatan Laboratorium 0.0
7.13. Manajemen Program KIA 0.0
7.14. Penyuluhan 0.0
7.15. Pencatatan dan Pelaporan 0.0
7.16 Ketersediaan Petugas 0.0
7.17. Pelatihan 0.0
TOTAL 0.0
· Tingkat Kepatuhan =Total Nilai Aktual/ Nilai Harapan x 100 %
Range
PF II (%) PF III (%) PF IV (%) Kepatuhan
Tgl: 26/09/2016 Tgl: 20/10/2016 Tgl: 12/12/2016

0.0 0.0 0.0 ≤ 50%
0.0 0.0 0.0 51% - 79%
80% - 99%
0.0 0.0 0.0 100%
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
Tahun Kecamatan Puskesmas PF I PF II PF III PF IV
2017 Pacet Panca 0.0 0.0 0.0 0.0
MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI
PUSKESMAS Panca
KECAMATAN Pacet
TAHUN 2017
AKSI
NO
1.0 Struktur Fisik bangunan
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat
terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik
1.5 Soket listrik minimal 1 (satu) di ruangan
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang)
2.0 Perlengkapan Ruangan
2.1 Meja tulis
2.2 Tempat tidur pemeriksaan dengan alas perlak
2.3 Kursi
2.4 Meja ginekologi
2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.6 Meja Instrumen dengan roda
2.7 Tiang Infus
2.8 Lampu Periksa
2.9 Bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa
2.10 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi,
bersih tidak robek
2.11 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.12 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box- terisi
kurang dari ¾ dari safety box)
2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.14 Pengering tangan (tissue/ lap atau handuk pribadi)

2.15 Lampu 60 waTd dengan tinggi 60 cm untuk penghangat bayi
2.16 Sterilisator - listrik/ kukus mis: Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT)
2.17 Kursi Putar - bangku bulat tanpa sandaran

2.18 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan tang)
3.0 Pelayanan Imunisasi

3.1 Peralatan Rantai Dingin
3.1.1
Vaccine Carrier (tutup rapat, tidak retak dan bersih)
3.1.2
Ada kotak dingin cair (Cool packs)
3.1.3
Kulkas / refrigerator ( pintu tertutup rapat, penyegel pintu dari karet utuh, bersih)
3.1.4
Termometer di lemari pendingin
3.1.5
Grafik suhu terisi untuk penilaian pagi dan sore
3.2 Bahan-Bahan
3.2.1 Vaksin Polio Oral (Oral Polio Vaccine)
3.2.2 Vaksin Polio Suntik (Injection Polio Vaccine)
3.2.3 Vaksin MR dan pelarut
3.2.4 Vaksin BCG dan pelarut
3.2.5 Vaksin Hepatitis B (HBV)
3.2.6 Vaksin TT
3.2.7 Auto dysposible syringe (ADS) 0,5 ml
3.2.8 Vaksin Pentavalen (DPT, HiB, Hepatitis B)
3.2.9 Auto dysposible syringe (ADS) 0,05 ml (BCG)
3.2.10 Tabung suntik (habis pakai) 3 cc atau 5 cc
3.2.11 Kapas steril dan air matang-hangat
3.2.12 Anafilaksis Syok Kit (Epinefrin 0,1 %, Dexamethasone inj 0,5 mg/ml,
Hidrokortison inj 100 mg/ vial)
3.2.13 Sabun cuci tangan
3.3 Prosedur Imunisasi

3.3.1 Ada jadual pelayanan imunisasi
3.3.2 Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar (HB, Polio,
BCG, Pentavalen, MR, dan Td)
3.3.3 Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin
3.3.4 Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi suntikan
3.3.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.
3.3.6 Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box yang isinya tidak lebih dari
¾
3.3.7 Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau
ditimbun)
3.4 Rantai Dingin

3.4.1. Suhu lemari es dicatat 2 kali : pagi dan sore di kartu suhu
3.4.2. Temperatur lemari es tiap saat 2 s/d 8 derajat celsius
3.4.3. Tidak ada vaksin DT, Td, DPT/HB/HiB & HB yang beku
3.4.4 Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan/ kadaluarsa
3.4.5 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D
3.4.6 Tidak ditemukan bunga es ketebalan > 0,5 cm di lemari es
3.5 Manajemen Imunisasi

3.5.1 Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)
3.5.2
Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.5.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.5.4 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Dinkes kabupaten/ kota
3.6 Penyuluhan
3.6.1 Poster imunisasi tertempel di dinding
3.6.2 Petugas bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien
3.6.3
Petugas menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi pasca pemberian
imunisasi kepada ibu/ keluarga
3.6.4
Ada bukti informed concent pemberian imunisasi
3.7 Pencatatan dan Pelaporan
3.7.1
Pemberian Imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
3.7.2
Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia buku cadangan
3.7.3
Kartu Td diisi dengan benar dan tersedia kartu cadangan.
3.7.4.
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta
logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5).
4 Pelayanan ISPA
4.1 Peralatan
4.1.1
ARI Sound timer atau arloji
4.1.2
Senter
4.1.3
Termometer
4.1.4
Stetoskop
4.1.5
Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi badan
4.1.6
4.1.7
Penekan lidah dengan wadah antiseptik
4.2 Bahan dan Obat
4.2.1.
Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 mg/5 ml
4.2.2.
Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3.
Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml
4.2.4.
Kloramfenikol kap 250 mg atau kloramfenikol sirup 125 mg/5 ml
4.2.5.
Ciprofloxacin tablet 500 mg
4.2.6.
Sabun cuci tangan
4.3 Prosedur Klinis ISPA
4.3.4 Petugas menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
4.3.5.2 - Apakah anak mengalami muntah
4.3.5.4 - Memeriksa apakah anak letargis dan tingkat kesadarannya
4.3.6 Petugas memeriksa Batuk atau gangguan bernafas
4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas
4.3.6.2 - Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak
4.3.6.3 - Melihat adanya tarikan dinding dada
4.3.6.4 - Mendengar adanya bunyi stridor
4.3.7 Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau pneumonia
atau batuk bukan pneumonia
4.3.8.
Petugas melakukan tindakan/ memberi pengobatan
4.3.8.1
Melakukan rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia berat atau
penyakit sangat berat
4.3.8.2
Memberikan antibiotika untuk pneumonia
4.3.8.3
Obat pelega tenggorokan yg aman untuk anak
4.3.9.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit
4.3.9.2 Nasehat untuk kembali segera pada keadaan tertentu
4.3.9.3 Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu
4.4 Penyuluhan ISPA
4.4.1
Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.4.2
Ada leaflet ISPA
4.4.3
Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.4.4
Ada buku KIA
5 Pelayanan Diare
5.1 Bahan dan Obat
5.1.1 Oralit bungkus 200 ml

kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl
5.1.5 Wing Needle No 26 G atau IV Cath, Infus set pediatrik

5.2 Prosedur Klinis Diare
5.2.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
5.2.5.2 - Apakah anak muntah
5.2.5.4 - Memeriksa keadaan letargis dan tingkat kesadaran
5.2.6 Petugas melakukan Anamnesis dan pemeriksaan Diare
5.2.6.1 - Menanyakan frekuensi dan lamanya diare
5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
5.2.6.3 - Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung, anak haus atau
minum dengan lahap atau anak malas minum
5.2.6.4 - Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah
segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Petugas menetapkan klasifikasi diare; apakah dehidrasi berat, dehidrasi
sedang/ ringan, tanpa dehidrasi atau diare persisten atau disentri
5.2.8 Petugas melakukan tindakan/ pengobatan sesuai prosedur

5.2.8.1 - Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi
5.2.8.2 - Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ sedang
5.2.8.3 - Terapi C (melakukan stabilisasi pra- rujukan) untuk diare dengan
dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4 - Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera
5.2.8.5 - Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis
sesuai umur
5.2.8.6 - Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan
5.2.9 Petugas memberi konseling

5.2.9.1 - Mengajari ibu/ keluarga cara pemberian oralit di rumah
5.2.9.2 - Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan
minuman dan makanan
5.2.9.3 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
5.2.9.4 - Nasehat untuk segera kembali
5.2.9.5 - Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu
5.3 Penyuluhan Diare

5.3.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan
5.3.2 Ada leaflet DIARE
5.3.3
Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok)
6 Manajemen MTBS
6.1 Manajemen Klinis
6.1.1.
Tersedia algoritme MTBS
6.1.2
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan DIARE
serta MTBS di ruangan
6.1.3.
Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara periodik
6.1.4.
Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
6.1.5.
Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh dinas kesehatan kabupaten /kota

6.2 Pencatatan dan Pelaporan MTBS
6.2.1.
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
6.2.2. Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi
dengan benar
6.2.3.
Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar
6.2.4.
Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE
6.2.5. Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3 bulan)
6.2.6. Ada pencacatan kasus rujukan ISPA dan DIARE
7 Pelayanan Antenatal/ Nifas/ Anak

7.1 Struktur Fisik Ruang
7.1. 1
Luas kamar pelayanan minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat
terang dan dapat dicuci
7.1. 2
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
7.1. 3
Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik
7.1. 4
Ventilasi - sirkulasi udara baik
7.1. 5
1 soket listrik di ruangan
7.1. 6
Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang)
7.2 Perlengkapan dalam Ruangan
7.2.1.
Meja tulis
7.2.2.
Tempat tidur pemeriksaan
7.2.3.
Kursi
7.2.4.
Meja ginekologi
7.2.5.
Lemari instrumen dan obat dari kaca
7.2.6.
Meja Instrumen dengan roda
7.2.7.
Tiang Infus
7.2.8.
Lampu Periksa
7.2.9.
Bangku pijak kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa
7.2.10.
Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih
tidak bolong / robek
7.2.11.
Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
7.2.12.
Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box) yang terisi
kurang dari ¾ .
7.2.13.
Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
7.2.14.
Pengering tangan (tissu atau lap/ handuk pribadi)
7.2.15.
Lampu 60 waTd dengan jarak 60 cm untuk penghangat bayi
7.2.16.
Sterilisator - listrik/ kukus mis: Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTd)
7.2.17.
Kursi Putar bulat tanpa sandaran
7.3 Peralatan
Pelayanan Antenatal/ Nifas/ Anak
7.3.1
Tensimeter air raksa
7.3.2
Termometer bayi dan dewasa
7.3.3
Manset anak
7.3.4
Stetoskop
7.3.5
Stetoskop janin (funanduskup – Leenec- Doppler)
7.3.6
Timbangan dewasa
7.3.7
Pengukur tinggi badan
7.3.8
Pita pengukur LiLA
7.3.9
7.3.10
Nampan instrumen
7.3.11
Korentang dan tempatnya
7.3.12
Tampon tang
7.3.13
IUD kit
7.3.14
Implant kit
7.3.15
Met line (Pita pengukur tinggi fundus)
7.3.16
Refleks Hammer
7.3.17
Alat pemeriksaan Hb
7.3.18
Alat pemeriksaan protein urin
7.3.19
Alat pemeriksaan golongan darah
7.3.20
Tes kehamilan
7.3.21
Alat pemeriksaan malaria
7.3.22
Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
7.3.23
Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 2.5 ml ; 5 ml ; 10 ml
7.3.24
Senter
7.4 Bahan dan Obat
7.4.1 Tablet Tambah Darah
7.4.2 Asam Folat
7.4.3 Tablet kalsium
7.4.4 Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU)
7.4.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat*
7.4.6 Vitamin ( B kompleks, B1, B6, B12, C)
7.4.7 Pil KB
7.4.8 AKDR (IUD)
7.4.9 Suntik KB
7.4.10 Implan
7.4.11 Kondom
kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
7.4.14 Amoksilin tablet 500 mg atau Amoksilin sirup 125 mg/ 5 ml
7.4.15 Ampisillin kaplet 500 mg
7.4.16
Tablet Klindamisin*
7.4.17
Obat anti malaria (ACT/DHP) *
7.4.18
Kelambu berinsektisida *
7.4.19
Tablet Kina *
7.4.20
Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
7.4.21
Kloramfenikol inj
7.4.22
Gentamisin inj
7.4.23
Penisilin Prokain inj
7.4.24
Ampisilin inj
7.4.25
Kinin hcl inj *
7.4.26
Fenobarbital inj
7.4.27
Tablet Nistatin
7.4.28
Parasetamol tablet 500 mg atau parasetamol sirup 125mg / 5 ml
7.4.29
Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
7.4.30
Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau
0.5% sesuai kebutuhan)
7.4.31
Tablet Pirantel Pamoat
7.4.32
Aqua Bides untuk pelarut
7.4.33
Oralit bungkus 200 cc
7.4.34
Wing Needle No 26 G atau IV- Cath, Infus set pediatrik dan Cairan infus : Ringer
Laktat, Dextrose 5%, NaCl
7.4.35 Spuit disp 1cc dan 2.5 cc
7.4.36
Alkohol 70%
7.4.37
Glicerin
7.4.38
Povidone Iodine
7.4.39
Sabun cuci tangan
7.4.40
Sabun deterjen
7.4.41
Kasa dan Kapas
7.5 Prosedur Pelayanan Antenatal
7.5.1 Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama kehamilan; 1 x
pada trimester pertama, 1 x pada trimester kedua , dan 2 x pada trimester
ketiga ).
7.5.2 Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama :

7.5.2.1 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
7.5.2.2 Melakukan anamnesis faktor resiko
7.5.2.3 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
7.5.2.4 Mengukur tekanan darah
7.5.2.5 Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi
7.5.2.6 Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai serviks, uterus, adneksa,

bartholin, skene dan uretra
7.5.2.7 Melakukan pemeriksaan Inspekum untuk menilai serviks, tanda-tanda infeksi
dan cairan dari ostium uteri
7.5.2.8 Melakukan pemeriksaan gigi
7.5.2.9 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Td bila perlu
7.5.2.10 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat)
7.5.2.11 Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,)
7.5.2.12 Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan malaria, HIV,
Sifilis dll)
7.5.2.13 Temu wicara
7.5.3 Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan :

7.5.3.1 Memeriksa tekanan darah
7.5.3.2 Menimbang berat badan
7.5.3.3 Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)
7.5.3.4 Memberi imunisasi Td sesuai status imunisasi ibu
7.5.3.5 Memeriksa tinggi fundus uteri
7.5.3.6 Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin
7.5.3.7 Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3
7.5.3.8 Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi

7.5.3.9 Temu wicara
7.5.4 Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil
7.5.5 Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera rujuk bila diperlukan
7.5.6 Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum tablet tambah
darah secara teratur, penggunaan kelambu berinsektida, penggunaan KB
setelah melahirkan, larangan merokok dan minum-minuman beralkohol,
7.5.7 Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi Menular seksual
serta kapan harus segera ke petugas kesehatan
7.5.8 Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan terlatih di
fasilitas kesehatan.
7.5.9 Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir (IMD minimal 1 jam )
dan menyusui bayinya secara eksklusif
7.5.10 Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani
7.5.11 Melaksanakan kelas ibu hamil
7.5.12 Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap
7.5.13 Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi jangka
panjang dengan menggunakan ABPK
7.6 Program Kemitraan Bidan dan Dukun
7.6.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program
kemitraan bidan dan dukun
7.6.2. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir
7.7 Prosedur Pelayanan Nifas

7.7.1 Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca persalinan s/d
7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari
minimal 1 kali
7.7.2 Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu,
pemeriksaan payudara, kontraksi rahim, tinggi fundus uteri, pengeluaran
(perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta oedema tungkai
7.7.3. Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna
merah ) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
7.7.4. Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas
7.7.5. Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI secara
ekslusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi,
imunisasi, serta penjarangan kehamilan dan KB.
7.8 Pelayanan Keluarga Berencana

7.8.1 Tersedianya lembar balik ABPK ber- KB
7.8.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB

7.8.3 Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi
7.8.4 Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB
7.8.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar
7.8.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar kewenangan
7.8.7 Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (F4)
7.8.8 Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk
7.8.9 Ada bukti informed concent tindakan ber- KB
7.9 Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan

Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali dengan
pendekatan MTBM : umur 1 – 7 hari 1 kali, dan umur 8 – 28 hari sebanyak 1
kali.
7.9.1
7.9.2 Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi hepatitis, dan
penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku
KIA
Petugas menanyakan umur bayi

7.9.3
7.9.4 Menimbang berat badan dan panjang badan
Mengukur suhu badan

7.9.5
7.9.6 Menanyakan gejala sakit
7.9.7 Petugas memeriksa kemungkinan kejang

7.9.7.1 Menanyakan riwayat kejang
7.9.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba,gerakan
yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau
kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan
7.9.7.3 Menentukan klasifikasi kejang
7.9.8 Petugas memeriksa gangguan nafas

7.9.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
7.9.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
7.9.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
7.9.8.4 Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat,
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
7.9.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas
7.9.9 Petugas memeriksa hipotermia

7.9.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin
7.9.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi
yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
7.9.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang
7.9.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.9.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum
7.9.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung
7.9.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar dari
telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
7.9.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi

bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal sedang- ringan
7.9.11 Petugas memeriksa kemungkinan ikterus
7.9.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
7.9.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
7.9.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih
7.9.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
7.9.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna

7.9.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang
atau muntah berwarna hijau
7.9.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang
7.9.12.3 Memeriksa benjolan di perut
7.9.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
7.9.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa
lubang anus menggunakan termometer
7.9.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
7.9.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
7.9.13 Petugas memeriksa diare

7.9.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung,
cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat
7.9.13.2 Menentukan lamanya diare
7.9.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
7.9.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang
atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri
7.9.14. Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah
pemberian ASI
7.9.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
7.9.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
7.9.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI

7.9.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit -langit
7.9.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
7.9.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah
pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI,
Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
7.9.15 Mananyakan dan menentukan status imunisasi
7.9.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
7.9.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya
sesuai klasifikasi
7.9.19. Memberikan konseling

7.9.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.9.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
7.9.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.9.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.9.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
7.9.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera )
7.9.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.9.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
7.10 Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 Bulan - 5 Tahun)

Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun pertama ;
umur 1-3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9 bulan 1 kali; dan umur 10-
11 bulan 1 kali.
7.10.1.
7.10.2. Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali pertahun:
setiap 6 bulan mendapat vitamin A, SDIDTK
7.10.3. Petugas menangani Balita Sakit dengan pendekatan MTBS

7.10.3.1 Petugas menanyakan umur
7.10.3.2. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan
7.10.3.3. Mengukur suhu badan
7.10.3.4. Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak

7.10.4.1. - Apakah anak bisa minum atau menetek
7.10.4.2. - Apakah anak mengalami muntah

7.10.4.4 Apakah anak letargis dan ada gangguan kesadaran
7.10.5. Petugas memeriksa adanya Batuk atau gangguan bernafas
7.10.6. Petugas memeriksa kemungkinan Diare
7.10.7. Petugas memeriksa kemungkinan Demam, Jika ada;
7.10.7.1 - Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
7.10.7.2 - Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala demam malaria
7.10.7.3 - Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
7.10.7.4 - Memeriksa apakah ada kaku kuduk
7.10.7.5 - Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu
gejala : batuk, pilek atau mata merah
7.10.7.6 - Menentukan klasifikasi demam
7.10.7.7 - Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata atau
kekeruhan pada kornea
7.10.7.8 - Menentukan klasifikasi MR dengan komplikasi berat, MR dengan
komplikasi pada mata atau mulut , MR
7.10.7.9 - Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
7.10.7.10 - Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seperti
kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna hitam
7.10.7.11 - Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah, perdarahan
di gusi, bintik perdarahan atau petekie
7.10.7.12 - Memeriksa tanda-tanda syok
7.10.7.13 Menentukan klasifikasi deman berdarah
7.10.8. Petugas memeriksa masalah telinga

7.10.8.1 - Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar dari
telinga dan sudah berapa lama
7.10.8.2 - Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga
7.10.8.3 - Menentukan klasifikasi masalah telinga
7.10.9. Petugas memeriksa status Gizi buruk dan anemia

7.10.9.1 - Melihat apakah anak tampak sangat kurus
7.10.9.2 - Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
7.10.9.3 - Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
7.10.9.4 - Menentukan berat badan menurut umur
7.10.9.5 - Menentukan klasifikasi gizi sangat kurus, kurus, normal menurut berat badan
dan panjang atau tinggi badan.
7.10.10 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
7.10.11 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari ini
7.10.13. Petugas menilai pemberian makan anak

7.10.13.1 - Menanyakan frekwensi menetek
7.10.13.2 - Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa
jenisnya dan frekwensi pemberiannya
7.10.13.3 - Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan
secara aktif
7.10.14 Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
yang ditentukan

7.10.15.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.10.15.2 - Nasehat kapan kembali segera
7.10.15.3 - Nasehat pemberian cairan
7.10.15.4 - Anjuran pemberian makan sesuai umur
7.10.15.5 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar.
7.11 Struktur Fisik Laboratorium

7.11.1 Luas ruang laboratorium minimal 1,5x2 meter
7.11.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran atau sarang laba-laba)
7.11.3 Prosedur dekontaminasi dilakukan tiap hari
7.11.4 Pencahayaan cukup untuk membaca
7.11.5 Meja tulis dan kursi
7.11.6 1 Soket listrik di ruangan
7.11.7 Ventilasi ruang dengan sirkulasi udara yang baik
7.12 Peralatan Laboratorium

7.12.1. Pemeriksaan urin protein dan urin reduksi
7.12.2 Analisis feses
7.12.3 Pemeriksaan Hb (Sahli)
7.12.4 Pemeriksaan Golongan darah dan Faktor Rh
7.12.5 Test Kehamilan
7.12.6 Pemeriksaan gula darah
7.12.7 Pemeriksaan HIV
7.12.8 Pemeriksaan Hbs Ag

7.12.9 Pemeriksaan IMS (Sifilis)
7.12.10 Pemeriksaan malaria *
7.13 Manajemen Program KIA

7.13.1 Ada buku– buku pedoman pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal, bayi,
anak balita dan pelayanan KB
7.13.2 Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau di meja periksa
7.13.3 Ada prosedur pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan
pelayanan KB
7.13.4 Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS,
formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ), formulir surat rujukan, kohor ibu,
kohor bayi, kohor balita, serta register rujukan kasus
7.13.5 Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan
7.13.6 Ada data cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB yang ditempel
dan mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan
Nifas, KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita yang di DDTK ,
cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif )
7.13.7 Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflet, lembar balik pelayanan
kesehatan ANC, nifas, neonatal, bayi, balita, anak pra-sekolah dan pelayanan
KB
7.13.8 Ada bukti penyeliaan (SUPERVISI) dilakukan oleh TIM penyeliaan fasilitatif
Kab / kota dalam 3 bulan terakhir
7.14 Penyuluhan
7.14.1 Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan Ibu dan Anak
ditempel
7.14.2 Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
7.14.3 Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
7.14.4 Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi
7.15 Pencatatan dan Pelaporan

7.15.1 Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu Anak ( DDTK ),
formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar
7.15.2 Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
7.15.3. Ada Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang diisi
dengan benar dan lengkap
7.15.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk
7.15.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut
penanganan masalah yang ditemukan
7.15.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
7.15.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya
7.16 Ketersediaan Petugas

7.16.1 Dokter
7.16.2 Bidan
7.16.3. Perawat
7.16.4 Analis kesehatan
7.16.5. Petugas Kebersihan
7.17 Pelatihan
7.17.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK) Pelatihan merujuk ke asuhan
persalinan
7.17.2 Bidan (telah mengikuti MTBS, MAN, BBLR, SDIDTK, CTU )
7.17.3 Bidan (telah mengikuti APN, ASFIKSIA )
7.17.4 Perawat yang menangani balita sakit telah dilatih MTBS, SDIDTK
PF I
RENCANA BLN ________________
Tanggal:
Hasil
Verifikasi SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB
PF I Bidan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PF II
RENCANA BLN ________________
Tanggal:
Hasil
PENANGGUNG JAWAB Verifikasi SOLUSI
Puskesmas Dinkes PF II
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
TR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PF II
RENCANA BLN ________________
Tanggal:
Hasil
KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB Verifikasi
Bidan Puskesmas Dinkes PF III
0
0
0
v 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PF III
RENCANA BLN _____________________
anggal:
SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

Bidan Puskesmas
0
0
0
0
0 v
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PF IV
RENCANA BLN ________________
Tanggal:
Hasil
GGUNG JAWAB Verifikasi SOLUSI KETERANGAN
Dinkes PF IV
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
TR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
_
PENANGGUNG JAWAB
Bidan Puskesmas Dinkes

Dashboard Penyel KIA Puskesmas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dashboard Penyel KIA Puskesmas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DASHBOARD PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN KIA Pada TINGKAT PUSKESMAS

Nama Puskesmas: Ciparay

This shape represents a slicer.

If the shape was modified in

0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 000

Grafi k Penyeliaan Fasilitati f Pelayanan KIA

Nama Puskesmas Perawatan Panca

Kab/ Kota Bandung

1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik

1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian mandiri 0

2.0 Perlengkapan dalam Ruang KIA Tgl:

2.11 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.14 Pengering tangan (tissue/ lap atau handuk pribadi)

2.16 Sterilisator - listrik/ kukus mis: Dekontaminasi Tingkat Tinggi

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

3.0. Pelayanan Imunisasi

3.1. Peralatan Rantai Dingin Tgl:

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

3.2.2 Vaksin Polio Suntik (Injection Polio Vaccine)

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

3.3.2 Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar

3.3.4 Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi

3.3.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian mandiri 0

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

3.4.5 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

3.5.4 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Dinkes kabupaten/ kota

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian mandiri 0

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

3.6.2 Petugas bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

4.0. Pelayanan ISPA

ARI Sound timer atau arloji

Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi badan

Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi

Penekan lidah dengan wadah antiseptik

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml

Ciprofloxacin tablet 500 mg

Sabun cuci tangan

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

4.3.3 Mengukur suhu badan

4.3.5.3 - Apakah anak mengalami kejang

4.3.6 Petugas memeriksa Batuk atau gangguan bernafas

4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

5.0. Pelayanan Diare

5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian mandiri 0

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja

5.2.8.1 - Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi

5.2.8.4 - Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera

5.2.8.5 - Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut

5.2.9 Petugas memberi konseling

5.2.9.2 - Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian mandiri 0

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil